Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-995

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NeuRociRugíA / Basso994
N
er
vi
os
superiores del plexo braquial. La disección del nervio 
frénico, que se observa también en la cara anterior del 
músculo escaleno anterior y en el mismo sentido de 
sus fibras, facilita la identificación de la raíz C5, que 
tiene origen en las cercanías de dicho nervio, donde 
este alcanza el borde lateral del músculo. En aquellos 
casos en los que las raíces superiores del plexo se 
lesionan en las proximidades del foramen vertebral, 
la identificación de los elementos puede aún ser más 
trabajosa, con elementos musculares lesionados que se 
confunden con las estructuras neurales. La raíz C5 es 
por lo común más delgada que la raíz C6, que puede 
ser disecada de inmediato posterior e inferior a la 
primera. Con frecuencia, la raíz C7 está íntimamente 
relacionada con la arteria escapular transversa, que 
puede cursar sobre esta raíz o sobre el tronco primario 
medio. La raíz C8 se origina inmediatamente inferior y 
posterior a C7, a la misma altura o un poco por arriba 
de la clavícula. La raíz T1 se ubica por detrás de la 
arteria subclavia. Para una correcta visualización de 
las raíces inferiores y el tronco primario inferior, por 
lo general dificultosa por la clavícula, se puede optar 
por traccionarla hacia abajo mediante un apósito o 
gasa desenrollado, que la envuelva luego de liberar-
la de los tejidos blandos que la cubren, mediante la 
tracción inferior de toda la cintura escapular desde 
el codo flexionado en sentido caudal, o con ambas 
maniobras, realizadas por un asistente.
Para exponer los elementos infraclaviculares del 
plexo –divisiones, troncos secundarios, cordones y 
ramos terminales– se realiza una incisión que se ex-
tiende, como ya se ha mencionado, desde el nivel 
del proceso coracoide hasta el pliegue axilar anterior, 
sobre el surco deltopectoral. En caso de ser necesario, 
la incisión se prolonga hasta la axila y el borde medial 
del brazo, en el surco entre los músculos bíceps y trí-
ceps. La vena cefálica, que cursa sobre dicho surco, se 
diseca y reclina superiormente y los músculos pectoral 
mayor y deltoides son separados, exponiendo la fascia 
clavipectoral. Esta fascia es dividida y el espacio es 
ampliado mediante un retractor autoestático, lo que 
permite la visualización del músculo pectoral menor y 
su inserción coracoidea. El músculo se secciona cerca 
de dicha inserción y se reclina medialmente. El primer 
elemento del plexo infraclavicular en ser disecado es, 
por lo general, el cordón lateral y, a continuación, la 
transición entre arteria subclavia y arteria axilar. La 
disección medial a la arteria, o inmediatamente detrás 
de la misma, permitirá la exposición de los cordones 
medial y posterior, respectivamente. A partir de ese 
punto, la disección se extiende todo lo distal que sea 
necesario, inclusive hasta la axila y el brazo. En los 
casos de intensa fibrosis cicatricial que envuelva al 
plexo infraclavicular, se puede iniciar la disección más 
distalmente, exponiendo primero los nervios termi-
nales (mediano, cubital), en un área anatómicamente 
más preservada, para luego continuar la disección 
hacia proximal.
Cuando sea necesaria una exposición completa del 
plexo braquial, los dos accesos quirúrgicos descritos se 
combinan. Algunos autores preconizan la realización 
de una osteotomía de clavícula para mejorar la exposi-
ción en estos casos. La utilización moderna de técnicas 
de transferencia nerviosa más distales (p. ej., Oberlin 
I y II) que no requieren exposición infraclavicular y 
la alta incidencia de pseudoartrosis contraindican la 
realización de rutina de dicho procedimiento.
Identificación de la lesión
La división en lesiones supra, retro e infraclaviculares 
ayuda en la elección de una estrategia quirúrgica, pese 
a que dicha distinción sea artificial y a que el 10% 
de ellas son tanto supra como infraclaviculares. 1, 48 
Las primeras pueden hallarse en continuidad o no, 
pueden ser distales a la raíz dorsal o preganglionares, 
con la forma de avulsiones radiculares. Las lesiones 
retroclaviculares aisladas, que afectan sobre todo a 
las divisiones del plexo braquial, son muy raras, y las 
infraclaviculares, en general, son de variadas formas, 
todas ellas muy complejas. La mayoría de las lesio-
nes preganglionares ocurre como parte de una lesión 
completa del plexo, pero solo en 10 a 15% de ellas 
se verifica una avulsión completa de todas las raíces. 
61 La mayoría de las lesiones por avulsión involucra 
a las raíces C8 y T1, mientras que las raíces C5 y C6 
son lesionadas con mayor frecuencia en forma distal 
al ganglio de la raíz dorsal. 22, 49 En un gran número 
de casos, luego de completar la exposición, el ciruja-
no identifica la presencia de un neuroma, ya sea en 
continuidad o en el extremo de un elemento seccio-
nado. En los neuromas en continuidad, la existencia 
o no de axones viables en cantidad suficiente como 
para restablecer la función puede ser determinada 
mediante la monitorización de potenciales de acción 
Figura 96.3: Incisión para el acceso anterior infraclavicular 
al plexo braquial