Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-1006

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Lesiones obstétricas del plexo braquial 1005
estudios 29, 77, que se citan indiscriminadamente sin 
tener en cuenta sus aspectos metodológicos.
En una reseña bibliográfica sistemática, analiza-
mos las falencias metodológicas que hallamos en los 
estudios sobre la evolución natural de esta lesión. 61 
Encontramos que ningún estudio empleó un método 
apropiado para clasificar las lesiones de la cohorte 
demográfica prospectiva ni sometió a los sujetos a 
seguimiento durante un período suficiente. En otras 
palabras, no hay ninguna prueba científica contun-
dente que sustente la idea generalizada de que la re-
cuperación espontánea de estas lesiones es completa, 
de modo que el excelente pronóstico que mencionan 
muchos autores quizá sea demasiado optimista.
El análisis de la mayor parte de los estudios que 
evidencian solidez metodológica nos llevó a calcu-
lar que el porcentaje de niños que quedan con algún 
déficit residual asciende a 20-30%.
Fisiopatología
En los niños que presentan una lesión obstétrica del 
plexo braquial, por lo general los nervios dañados 
no están seccionados íntegramente, es decir, no hay 
un espacio entre dos muñones nerviosos, lesión que 
suele ser secundaria a fuerzas de tracción gradual de 
corta distancia ejercidas durante un período bastante 
prolongado. Por el contrario, la verdadera ruptura 
nerviosa es propia de las lesiones traumáticas del 
plexo braquial adulto secundarias a un alto impacto 
instantáneo de energía cinética. Se distinguen tres tipos 
de lesión nerviosa desde el punto de vista clínico. La 
lesión es axonotmética cuando están interrumpidos 
por completo los axones pero están conservados el 
endoneuro, el perineuro y el epineuro. 68 Desaparecen 
los axones distales a la lesión, es decir, se observa 
el proceso denominado degeneración walleriana. La 
regeneración axónica se produce a una velocidad de ± 
1 milímetro por día. La buena recuperación funcional 
depende de dos factores fundamentales: el número de 
axones dañados que trascienden el sitio lesionado y la 
dirección o el curso de la regeneración. La regeneración 
axónica y la restitución de las conexiones nerviosas 
con los órganos motores o sensitivos originales sólo 
puede producirse cuando está conservado el endo-
neuro que rodea a los axones que, en este contexto, 
constituye la estructura anatómica fundamental. La 
distancia desde el sitio lesionado –las lesiones obs-
tétricas del plexo braquial casi siempre se producen 
en las raíces o los troncos nerviosos– hasta el órgano 
inervado determina el lapso necesario para la recu-
peración. Por lo tanto, los músculos proximales se 
recuperan mucho antes que los distales. Los órganos 
de ubicación distal pueden sufrir atrofia durante el 
tiempo que los axones tardan en reconectarse. Por 
ende, pese a que esté conservado el endoneuro, es 
probable observar una recuperación más incompleta de 
la movilidad del brazo y la mano que de los músculos 
proximales. La recuperación de las lesiones obstétricas 
del plexo braquial con predominio axonotmético suele 
producirse entre los tres y los cuatro meses de edad. 
Cuando la lesión por tracción es más grave, también 
está interrumpido el endoneuro, pero el perineuro y 
el epineuro están más o menos conservados. En este 
último caso, en el que los axones regenerados no que-
dan contenidos en ningún tubo endoneural, la lesión 
se considera neurotmética. Lo habitual es que el nervio 
estirado y lesionado forme un neuroma en continui-
dad, es decir, una masa irregular de tejido conjuntivo 
cicatrizal y axones en regeneración. El entorno local 
que encuentra el cono de crecimiento axónico puede 
impedir la regeneración y terminar obstaculizando la 
restitución de la continuidad axónica.
Incluso en los casos más graves de lesiones de C5 
ó C6, al menos algunos axones pasan por el neuroma 
en continuidad y llegan hasta sectores distales a la 
lesión. El número de axones que no trasciende la lesión 
depende de la gravedad, que está determinada por la 
magnitud y el ángulo de las fuerzas de tracción que 
ocasionaron la lesión. Para recuperar la movilidad, 
es preciso que se reconecten con el órgano inervado 
un mínimo de axones. Suponemos que los axones 
que pasan por el neuroma en continuidad tienen una 
predisposición particular a generar ramificaciones 
anómalas y desviarse de su curso original. Debido a 
que el curso de la regeneración axónica tras lesiones 
graves es, en esencia, azaroso 30, es probable que los 
axones que se regeneren a través de un neuroma en 
continuidad adopten un curso erróneo. Cada lesión 
obstétrica del plexo braquial es única en términos de 
compromiso axónico, en cuanto a que el número de 
axones y endoneuro que se interrumpen difiere en cada 
uno de los elementos intraplexuales comprometidos, 
lo que a su vez se traduce en la gran variabilidad de 
la recuperación funcional que se observa en cada caso 
particular.
Las ramificaciones y el desvío del curso original 
también pueden explicar las sinquinesias (contractura 
simultánea de dos músculos antagonistas) 64, caracte-
rística habitual de las lesiones obstétricas del plexo 
braquial que se observan en niños mayores, en la que 
hay una conexión irreversible entre la abducción del 
hombro y la flexión del codo, o bien la flexión y ex-
tensión del codo.
El tipo de lesión más grave, en particular relacio-
nada con la tracción de los nervios raquídeos que 
conforman el plexo braquial, es la avulsión radicular, 
que deriva en una discontinuidad total de las conexio-
nes nerviosas entre el sistema nervioso central y el 
periférico. En los casos de avulsión radicular, no se 
observa regeneración de axones y, por ende, tampoco 
formación de neuromas ni desviación de los axones.