Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-1007

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NeuRociRugíA / Basso1006
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Otro factor que puede generar un número insufi-
ciente de axones y su desviación, lo que puede afectar 
la funcionalidad de la reinervación, es la inadecua-
da programación cortical motora posregeneración. 15 
Son diversos los motivos por los que puede fallar la 
formación de programas motores en estos casos. En 
primer lugar, las lesiones obstétricas del plexo braquial 
provocan desaferentación sensitiva además del déficit 
motor; muchas funciones del sistema nervioso central 
dependen de la formación de aferentes nerviosos en un 
lapso específico o, de lo contrario, no se forman correc-
tamente. En segundo lugar, la regeneración aberrante 
de axones motores puede proporcionar información 
discordante al sistema nervioso central. Por ejemplo, 
la orden motora de abducir el hombro puede provocar 
flexión del codo además de la abducción del hombro, 
debido a que los axones motores regenerados se des-
viaron de su curso original. La retroacción resultante 
bien puede obstaculizar la formación de un programa 
selectivo de abducción, dado que es probable que el 
sistema nervioso central no tenga forma de identificar 
esta mala conducta de las unidades motoras. 73, 74 
En tercer lugar, los axones sensitivos también pue-
den tener tendencia a desviarse de su curso, lo que 
complica aún más la cuestión. Por último, el sistema 
nervioso central puede encontrar otra dificultad: la 
gravedad de la paresia. En esos casos, la única forma 
que encuentran los enfermos de efectuar determinados 
movimientos es a través de trampas (por ejemplo, 
rotación escapular en lugar de glenohumeral), que 
representan una adaptación funcional.
A diferencia de la programación cortical motora 
inadecuada, algunos estudios describen una recupera-
ción sensitiva normal o casi normal tras la reconexión 
de las raíces avulsionadas con las raíces vecinas 4, lo 
que significa que, por ejemplo, después de realizar una 
transferencia de C6 a C8 ó colocar un injerto de C6 en 
C8, los axones que se regeneran desde C6 y terminan 
en el meñique provocan una sensación en el meñique 
pero no en el dermatoma al que pertenecía original-
mente el axón, que en este ejemplo correspondería 
al pulgar. Este fenómeno puede ser producto de la 
plasticidad de los cambios sensitivos, característica 
del sistema nervioso central de los lactantes. Según 
algunas hipótesis, esta plasticidad sería responsable 
de la ausencia de síndromes de dolor crónico secun-
darios a las lesiones obstétricas del plexo braquial, 
a diferencia de lo que se observa en los adultos con 
lesiones del plexo braquial por avulsión radicular, que 
presentan síndromes dolorosos por desaferenciación. 4
Además de la supuesta presencia de una plastici-
dad mayor del cerebro del lactante, que redundaría 
en una capacidad de adaptación mayor, un modelo 
animal reveló que la plasticidad de la médula espinal 
es mayor en los animales jóvenes que en los adultos. 
42 Es probable que, además de la mejor regeneración 
del sistema nervioso periférico propia de los lactantes, 
la plasticidad medular explique la supuesta mejor 
recuperación que se observa en ellos, en comparación 
con los adultos, tras la reconstrucción de las lesiones 
nerviosas. 60
Tratamiento conservador en los primeros 
meses de vida
El tratamiento habitual consistía en inmovilizar el 
brazo poco después del nacimiento a fin de prevenir el 
daño secundario de los elementos nerviosos del plexo 
braquial ya lesionados. No obstante, es muy improba-
ble que provoquen daño secundario del plexo braquial 
los movimientos pasivos del brazo en la amplitud 
fisiológica que pueden tener los movimientos habi-
tuales de los lactantes, tanto los espontáneos como los 
pasivos. Consideramos que no plantea ningún riesgo 
nuestra recomendación de movilizar con frecuencia 
las articulaciones desde el principio, con el propósito 
de prevenir la formación de contracturas articulares. 
Además, no hay ninguna prueba científica de que la 
inmovilización represente algún beneficio para ace-
lerar o mejorar el proceso de regeneración nerviosa.
Por otra parte, la rigidez articular puede ser perju-
dicial para la evolución funcional final cuando limita 
la contracción efectiva de los músculos reinervados. 
Además, puede generar una reestructuración articular 
inadecuada, que suele afectar con mayor frecuencia a la 
glenohumeral. 57 La aparición de rigideces articulares 
puede iniciarse apenas dos o tres semanas después del 
nacimiento. Los tipos más frecuentes, según nuestra ex-
periencia, son los secundarios a rotación interna, flexión 
y pronación fija del miembro superior. Los ejercicios, 
que se centran en prevenir este tipo de contractura y en 
optimizar la movilidad articular, comprenden la rotación 
externa pasiva en aducción y supinación, con el codo 
flexionado a noventa grados hasta el punto en que se 
perciba cierta tensión. Es preciso dejar el brazo en esa 
posición durante algunos segundos y luego soltarlo. Una 
sesión de ejercicios debe repetir este movimiento pasivo 
varias veces. Recomendamos a los padres movilizar el 
brazo afectado con la mayor frecuencia posible duran-
te el día, al menos cada vez que le cambien el pañal 
al niño. Asimismo, recomendamos movilizar los dos 
brazos en simetría para que puedan utilizar la amplitud 
de movimiento del brazo no afectado como referencia 
del tratamiento del brazo afectado. Por último, es con-
veniente que un fisioterapeuta infantil evalúe una vez 
por semana la movilidad articular.
Tratamiento quirúrgico
Indicación
El tratamiento quirúrgico debe quedar reservado para 
los casos graves en los que ya no puede haber recu-