Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-1008

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Lesiones obstétricas del plexo braquial 1007
peración espontánea de la movilidad, es decir, cuan-
do la lesión es neurotmética o producto de avulsión 
radicular. 68 He aquí el quid de la cuestión, ya que 
la mayoría de los lactantes que presentan una lesión 
obstétrica del plexo braquial debutan con parálisis, con 
independencia de la gravedad de la lesión nerviosa.
En la actualidad, el consenso indica que el primer 
indicio de la gravedad de la lesión no puede obtenerse 
antes de los tres meses de edad. La parálisis bicipital 
a los tres meses de edad está asociada a un pronós-
tico poco auspicioso 69, por lo que algunos autores 
la consideran una indicación clara para instituir un 
tratamiento quirúrgico. 9, 18, 26, 36, 78
Sin embargo, la parálisis bicipital no descarta la 
posibilidad de que haya una recuperación espontánea 
satisfactoria. 22, 53, 67, 79 Por otra parte, la evaluación 
del bíceps de los lactantes probablemente no sea con-
fiable 13, 19, 22, pero los demás estudios 10, 13, 78 son 
complejos o no se efectúan a tal edad. Estas dificultades 
en el proceso de diagnóstico también pueden generar 
malestar en los padres. 7 Por nuestra parte, considera-
mos que lo mejor es que los casos graves de lesiones 
obstétricas del plexo braquial reciban tratamiento en 
centros especializados. El diagnóstico a tiempo de las 
lesiones graves y el ingreso a dichos centros ofrece 
la oportunidad de iniciar un tratamiento intensivo 
adecuado con un fisioterapeuta infantil o una cirugía 
en el momento oportuno, de ser necesaria.
Electromiografía y pronóstico
Los estudios complementarios, en particular la elec-
tromiografía (EMG), no se consideran de fiabilidad 
suficiente como para definir el pronóstico de las le-
siones obstétricas del plexo braquial. 72, 74
La EMG con agujas puede ser un método de uti-
lidad a este respecto, pero su papel aún continúa en 
discusión. El principal motivo de debate es que los 
hallazgos electromiográficos pueden diferir de los ha-
llazgos clínicos a los tres meses de edad, momento 
en que se evalúa el bíceps. 26 Cuando hay parálisis 
del músculo bíceps braquial, es de esperar que no 
haya potenciales de unidades motoras (PUM) pero sí 
ondas a gudas positivas o potenciales de fibrilación 
(denominados actividad de denervación). Sin embar-
go, en los casos típicos, las PUM están presentes pero 
no hay parálisis por denervación del bíceps a los tres 
meses de edad.
Este hallazgo confuso ya ha sido consignado por 
otros autores 75, 81 y quizá se basen en este fenómeno 
las opiniones de que la EMG no es de utilidad como 
método de diagnóstico funcional en los casos de le-
siones obstétricas del plexo braquial. 32, 65 Ya hemos 
analizado en otra publicación distintas causas posibles 
de los PUM inactivos, es decir, PUM provenientes de 
un músculo paralizado 74, entre las que destacamos 
la probabilidad de que la presencia de PUM inactivos 
dependa del lapso transcurrido desde la lesión, puesto 
que reflejan una regeneración incompleta de los axones 
dañados y la formación de programas motores en el 
sistema nervioso central.
En un estudio, 20 de 28 lactantes que no tenían mo-
vilidad bicipital a los tres meses de edad presentaron 
contracción bicipital tres meses después. 67 Asimismo, 
este estudio consigna una recuperación espontánea de 
la movilidad útil del miembro en un subgrupo elegido 
con cuidado, que no tenía flexión del codo a los tres 
meses de edad. 22 Al igual que nuestros hallazgos 48 
de que el bíceps casi siempre presenta PUM a los tres 
meses de edad, estas observaciones prácticamente 
confirman que a esa edad no es posible determinar con 
certeza la evolución final de una lesión obstétrica del 
plexo braquial. De hecho, es probable que los axones 
en regeneración apenas hayan llegado a los distintos 
músculos y que el sistema nervioso central aún no 
haya podido acostumbrarse a la nueva situación. En 
los adultos, cabría esperar que todos los programas 
motores estén preparados y a la espera de que se resti-
tuyan las conexiones periféricas, pero en los lactantes, 
la regeneración axónica quizá apenas constituya el 
puntapié inicial de la restitución de la movilidad, ya 
que la formación de programas motores en el sistema 
nervioso central no puede comenzar hasta tanto hayan 
llegado suficientes axones. Asimismo, la formación 
de programas motores centrales puede resultar más 
dificultosa y, por ende, quizá tome más tiempo que 
en los niños sanos, dado que de algún modo el siste-
ma nervioso central tiene en cuenta la regeneración 
aberrante y la retroacción confusa que genera. Frente 
a un grado ineludible de sinquinesias, no debe de 
ser posible programar adecuadamente la flexión, la 
abducción o la rotación del codo. Según esta visión 
hipotética, la edad de tres meses bien podría ser el peor 
de todos los períodos para comparar los resultados 
de la EMG con los signos clínicos: es oportuna para 
hallar signos de regeneración axónica pero demasiado 
temprana para que el cerebro tenga un control eficaz 
de la contracción. Por ello, el papel de la EMG como 
indicador del pronóstico es indeterminado a la edad 
de tres meses en la actualidad; hemos demostrado que 
es posible diagnosticar con certeza los casos graves 
de lesiones obstétricas del plexo braquial al mes de 
edad a partir del cuadro clínico y la EMG bicipital. 48
Estos hallazgos serán informados en su totalidad 
una vez que sean validados por investigadores inde-
pendientes, proceso que está en curso. En los casos 
menos extremos, que son mayoría, la dificultad sigue 
siendo predecir si el niño recuperará mejor movilidad 
tras la regeneración espontánea a través de un neuroma 
en continuidad, que derivará en reinervación por vías 
irregulares, o si conviene colocar un injerto nervioso, 
que actúe como vía directa hacia el objetivo deseado (el 
órgano inervado). Según consignan las publicaciones,