Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-1010

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Lesiones obstétricas del plexo braquial 1009
plexo braquial y sus vasos están ubicados en el borde 
inferior del músculo pectoral menor. A fin de facilitar 
la exposición retroclavicular, si es factible, se puede 
ampliar el espacio retroclavicular para explorarlo, 
tirando de una cinta adherida a una barra fijada a la 
camilla que pase debajo de la clavícula. Alternar la 
inspección del campo quirúrgico entre la región su-
pra e infraclavicular permite disecar y reparar, según 
corresponda, los haces nerviosos retroclaviculares. 
(Figura 97.3)
En su trayecto infraclavicular superior, el tronco 
secundario posterior tiene un curso lateral y posterior 
más que medial y posterior al tronco externo; dicho 
trayecto suele estar mal representado en los diagramas 
anatómicos. El nervio circunflejo pasa por el espacio 
cuadrilátero ubicado sobre los tendones del dorsal 
ancho y el redondo mayor. Resulta más fácil reconocer 
este nervio rotando el húmero hacia afuera.
Cuando se emplean transferencias nerviosas se 
extraen las porciones de los nervios donantes, por lo 
que estos deben funcionar normalmente. Es posible 
identificarlos y evaluar su funcionamiento mediante 
estimulación eléctrica directa. El par craneal XI (nervio 
espinal o accesorio) está ubicado sobre la superficie 
medioanterior del músculo trapecio. Este nervio da 
origen a una rama que inerva la porción superior del 
músculo trapecio que es necesario mantener intacta. 
Se procede a disecar el nervio espinal hacia distal 
lo más ampliamente posible y se lo corta. Luego se 
pasa el muñón proximal por la fascia cervical profunda 
media. De este modo, casi siempre es posible realizar 
una coaptación directa con el nervio supraescapular. 
A continuación, se observan los nervios pectorales 
internos, que tienen un trayecto inferior a los mús-
culos pectorales menor y mayor. Puesto que el nervio 
pectoral interno nace del tronco interno 5, su fun-
cionamiento está conservado cuando hay lesión de 
C5-C6 ó de C5, C6 ó C7. Un paso indispensable para 
identificar el nervio pectoral interno es la estimula-
ción nerviosa, ya que los vasos pequeños en ocasiones 
tienen un aspecto y trayecto muy similares. Por lo 
general, el nervio pectoral interno da origen a dos 
ramas separadas, que es necesario cortar en el sector 
más distal que sea posible y transferir hacia el nervio 
musculocutáneo, que se encuentra en un sector más 
externo. El corte completo o sólo parcial del nervio 
musculocutáneo depende de la dimensión de la región 
transversal de las ramas del nervio pectoral interno. 
En términos técnicos, siempre es posible coaptar los 
nervios musculocutaneo y pectoral.
Para la transferencia de los nervios intercostales 
49, se disecan tres nervios mediante una incisión cu-
tánea ondulante desde el borde inferior del múscu-
lo pectoral mayor hasta la unión costoesternal. Se 
seccionan lo más cerca posible del esternón a fin de 
obtener una longitud suficiente para llevarlos hacia la 
axila y efectuar una coaptación directa con el nervio 
musculocutaneo.
Evaluación intraoperatoria 
de la gravedad de la lesión
Se opera con anestesia general pero sin bloqueantes 
neuromusculares. La exposición del plexo braquial en 
el triángulo externo del cuello se efectúa mediante una 
incisión paralela a la clavícula. Según la extensión de 
la lesión, también se expone la porción infraclavicular 
del plexo. A continuación, es necesario evaluar la 
gravedad de la afectación de cada nervio que clíni-
camente se encuentre lesionado y hacer la distinción 
entre los que presentan axonotmesis, neurotmesis o 
avulsión raquídea a partir de lo siguiente: 1. Deter-
minar la continuidad nerviosa dentro del agujero de 
conjunción y la presencia o ausencia de filamentos 
raquídeos mediante mielografía con TC; 2. Confirmar 
la ubicación y extensión del neuroma que se haya 
formado; 3. Aplicar estimulación eléctrica selectiva 
a todos los nervios raquídeos mediante pinzas bipo-
lares y un generador de pulso de 2,5 Hz aumentando 
la tensión (hasta un máximo de 6 voltios).
Se considera avulsión de la raíz de un nervio 
raquídeo a la ausencia de raíces nerviosas intra y 
yuxtaforaminales, la visibilidad del ganglio de la raíz 
posterior, la ausencia de formación de un neuroma 
y la ausencia de contracciones musculares tras la 
estimulación directa. En la mayor parte de los ner-
vios raquídeos, estos signos se corresponden con 
la ausencia de raíces en la mielografía con TC. Es 
preciso seccionar las raíces que hayan sufrido avul-
Figura 97.2: Mielo TC. a: Estudio normal. b: Raíz avulsionada a la derecha, notar los ramilletes faltantes y el pequeño 
pseudomeningocele. c: Reconstrucción sagital del mismo paciente
a b c