Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-1031

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NeuRociRugíA / Basso1030
N
er
vi
os
del túnel del carpo). Mucho más rara es la compre-
sión a nivel del húmero o la extremidad proximal del 
antebrazo. (Figura 98.3)
Síndrome del túnel del carpo
El túnel carpiano es un espacio formado por los hue-
sos del carpo y el ligamento que transforma el canal 
carpiano en un túnel. Por este espacio trascurren el 
nervio mediano, ocho tendones de los flexores de los 
dedos y el tendón del flexor largo del pulgar. (Figura 
99.4) El nervio mediano brinda cinco ramas en la 
mano: cuatro sensitivas (1º, 2º, 3º y mitad radial del 4º 
dedo) y una motora para los músculos tenares. Dado 
que el síndrome es muy frecuente y está bien defini-
do clínicamente, no suele representar un problema 
diagnóstico. 26
Si bien en la mayor parte de los casos la etiología 
del síndrome es idiopática, se puede asociar a un gran 
número de estados y entidades, como la gravidez, ar-
tritis reumatoidea, gota, depósito de pirifosfato de cal-
cio, acromegalia, hipotiroidismo, amiloidosis, tumor, 
quiste ganglionar, trombosis de arteria mediana, fibro-
sis de tendones, anomalías esqueléticas, hemorragia, 
trauma, etc. 17 Asimismo, existe una clara asociación 
entre diversos factores laborales y el síndrome del 
túnel carpiano. En trabajadores (sobre todo mujeres) 
que realizan durante el día movimientos continuos 
de flexión y extensión de la muñeca, se produce una 
sinovitis o tendinitis crónica que genera aumento 
del volumen del contenido del túnel carpiano, y por 
ende compresión nerviosa. Cuando ocurre un proceso 
inflamatorio en los tendones que transcurren por el 
túnel carpiano, se produce un conflicto continente-
contenido, por lo que el espacio existente para el nervio 
mediano disminuye. Esto provoca isquemia y edema 
epi y perineural, lo que genera alteraciones axonales 
y de la vaina mielínica. Si la isquemia es prolongada 
ocurre fibrosis irreversible del nervio mediano.
Los síntomas son parestesias, hipoestesia y dolor 
que involucran el pulgar, 2º y 3º dedos y mitad radial 
del 4º dedo. (Figura 98.5 A) Dado que la distribución 
sensitiva de los nervios mediano y cubital en la mano 
no es constante, variantes de la afectación descrita 
son frecuentes. Es característico que los síntomas se 
incrementen durante la noche, interrumpan el sueño y 
provoquen que el paciente sacuda la mano buscando 
mejorar la sintomatología sensitiva. 19, 26 El signo de 
Tinel es positivo, existe disminución de la discrimi-
nación de dos puntos (mayor a seis milímetros), y el 
test de Phalen (dolor u hormigueo que se producen 
al mantener la articulación de la muñeca flexionada 
o extendida durante un minuto) suele ser positivo. 
4 El territorio de inervación motora del nervio me-
diano distal al túnel carpiano corresponde sólo a la 
oposición del pulgar. (Figura 99.5 b, c y d) Como 
característica, los estudios neurofisiológicos eviden-
cian enlentecimiento del impulso en su pasaje por el 
carpo, potenciales de denervación en la musculatura 
tenar y alteraciones en los potenciales evocados so-
matosensitivos.
El tratamiento es en un principio conservador (fi-
sioterapia, uso de inmovilización, infiltración con 
corticoides, etc.; y luego quirúrgico. En un estudio 
danés, la cirugía fue realizada en alrededor de 31% de 
los casos nuevos, mientras que en los Estados Unidos, 
esta cifra puede llegar de forma estimativa a 40%. 31
Existen diferentes opciones para el tratamiento 
quirúrgico del túnel carpiano, que podemos dividir 
en dos grandes grupos, la cirugía a cielo abierto y la 
endoscopia. En ambas, el objetivo es la sección del 
ligamento anular anterior del carpo, con la consecuente 
descompresión del nervio mediano. A su vez, existen 
numerosas variantes, sobre todo en lo que respecta 
a la incisión utilizada en la vía abierta. La falta del 
ligamento no produce trastornos de envergadura, aun-
que en ocasiones genera dolor de unas semanas de 
duración en la zona de la muñeca, a consecuencia de 
la reacomodación de los huesos del carpo a la nueva 
arquitectura de la zona.
En una revisión del año 2007, Scholten et al. 31 
analizaron treinta y tres trabajos publicados, com-
parando las dos opciones quirúrgicas más utilizadas 
(liberación abierta versus endoscópica) para el trata-
miento de este síndrome. Los autores concluyeron 
que no existe opción terapéutica mejor para el alivio 
sintomático a corto y largo plazo que la cirugía a cie-
lo abierto. (Figura 99.9) No obstante, la endoscopia 
posee ventajas, y es probable que la más importante 
de ellas sea un más rápido retorno a las activida-
des diarias o laborales (con un promedio de 7 días). 
Existen complicaciones en ambas técnicas, muchas 
compartidas, y si bien aparentarían mayor frecuencia 
Figura 99.4: Corte axial del túnel carpiano, donde se 
observa la estructura cuneiforme que forman los huesos 
del carpo, unidos superficialmente por el ligamento anular 
anterior del carpo.