Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-1040

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Compresiones crónicas del miembro inferior 1039
fisioterapéutico es efectivo en la mayoría de los casos. 
Otra opción consiste en la inyección del músculo pi-
riforme con un anestésico local y esteroides, o con 
toxina botulínica. 20, 1, 5 Algunos autores también in-
yectan el área del nervio ciático. Estas técnicas deben 
realizarse bajo guía fluoroscópica o electromiográfica.
La descompresión quirúrgica se reserva para aque-
llos casos refractarios al manejo conservador. Consiste 
en la resección del músculo piriforme o la sección 
de su tendón cerca de la inserción en el aspecto su-
perior del trocánter mayor del fémur. Se ha descrito 
que los síntomas persisten en algunos casos, pese a 
la descompresión quirúrgica. 11, 8, 13, 9, 36
Nervio tibial posterior
Thompson y Kopell describieron por primera vez la 
compresión de nervio tibial posterior en 1960. En 
1962, Keck y Lam comenzaron a utilizar el término 
túnel tarsiano. Históricamente, el síndrome del túnel 
tarsal se define como el atrapamiento de nervio tibial 
posterior en el túnel fibroóseo detrás del maléolo me-
dial, siendo la compresión nerviosa más común del 
pie y tobillo, con un ligero predominio femenino. 19
El nervio tibial posterior (L4-S3) es rama del nervio 
ciático. Comienza en el anillo del Sóleo, siguiendo 
una dirección casi vertical, ligeramente oblicua ha-
cia abajo y hacia dentro hasta el canal del calcáneo, 
donde el nervio se divide en sus ramas terminales: 
los nervios plantares medial y lateral. En su recorri-
do transcurre por el denominado túnel tarsiano que 
se extiende desde el maleolo medial hasta la cara 
plantar del escafoides tarsiano. Presenta un piso óseo 
formado por el maleolo medial, la cara medial del 
astrágalo y el calcáneo y un techo constituido por 
el retináculo flexor, extendido a modo de abanico 
desde la superficie medial del maleolo tibial hasta 
la superficie medial del calcáneo. Las estructuras 
contenidas en el túnel son de medial a lateral y de 
anterior a posterior: el tendón del músculo tibial pos-
terior, el tendón del flexor largo común de los dedos, 
el paquete vasculonervioso tibial posterior (venas, 
arteria y nervio) y el tendón del flexor largo propio 
del hallux. (Figura 100.4)
La compresión del nervio tibial posterior o una 
de sus ramas pueden ocurrir a causa de patologías 
neurales intrínsecas o puede ser el resultado de com-
presión externa. Algunas etiologías de compresión 
externa, además de la estenosis anatómica del túnel 
tarsiano, incluyen fibrosis, quistes, lipomas, osteo-
condromas, várices, tumores benignos y malignos, 
hipertrofia del abductor hallucis, arterias anómalas, y 
anomalías musculares como el flexor digitorum acces-
sorius largo, tenosinovitis de los tendones adyacentes, 
obesidad, espondilitis anquilosante y acromegalia. 
Así, por ejemplo, la sinovitis proliferativa en condi-
ciones tales como la artritis reumatoide, causa edema 
y compresión del nervio tibial en el túnel del tarso. 
Otra causa es la tracción nerviosa como consecuencia 
de talón varus o valgus.
Los pacientes con túnel tarsal proximal suelen 
presentarse con difuso malestar, dolor vago, ardor 
o sensación de hormigueo en la planta del pie, con 
irradiación proximal del dolor a media pierna. Aunque 
una historia de trauma puede ser referida, la mayoría 
de los pacientes presenta un inicio insidioso y unilate-
ral. Muchos pacientes también se presentan con dolor 
nocturno que mejora con masaje o con movimiento. 
Pueden referir dolor de tobillo a la dorsiflexión extrema 
del pie 41 secundaria a la tensión nerviosa, así como 
también por estadías prolongadas de pie o caminando, 
que exacerba los síntomas, mientras que el descanso 
los mejora. La estadía prolongada de pie puede ser un 
factor agravante. La mayoría de los pacientes siguen 
teniendo dolor o quemazón durante 30 minutos a va-
rias horas después de que comienzan el reposo. Este 
síndrome es más frecuente en mujeres en su quinta 
y sexta décadas de la vida. Algunos pacientes con 
síndrome del túnel tarsal poseen en forma concomi-
tante neuropatía periférica o radiculopatía, y ciertas 
enfermedades sistémicas, como diabetes mellitus, al-
coholismo, enfermedad de tiroides, y deficiencias de 
vitamina que presentan un mayor riesgo de neuropatía 
por atrapamiento.
Para diagnosticar una compresión del tibial pos-
terior en el tarso, la palpación es importante, ya que 
algunas patologías como ganglios, tenosinovitis, u otras 
lesiones palpables ocupantes de espacio pueden ser 
diagnosticadas. Los reflejos tendinosos profundos y 
demás pruebas específicas se evalúan a fin de descartar 
una radiculopatía concomitante. Es característico el 
signo de Tinel positivo a nivel retromaleolar interno. 
Radiografías de tobillo permiten descartar osteofitos, 
y RNM de la región permite diagnosticar síndromes 
secundarios a tumores u otras lesiones ocupantes de 
espacio. Las pruebas bioeléctricas están indicadas en 
Figura 100.4: Esquema anatómico del nervio tibial posterior 
y su relación con el retináculo flexor