Hemorragias del 1er Trimestre

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Aborto
10-15% embarazos diagnosticados. 50% no diagnosticados. 65% se dan antes de las 16 semanas. 
Amenaza de aborto
Hemorragia vaginal antes de las 20 semanas sin dilatación cervical. Metrorragia escasa acompañada o no de dolor en hipogastrio tipo cólico.
Aborto Inevitable
Metrorragia. Orificios abiertos; el canal cervical está permeable. Existe pérdida de líquido amniótico en forma de hidrorrea clara o mezclado con la emisión de sangre y/o de componentes ovulares
Aborto Diferido
Muerte fetal intrauterina antes de las 20s sin expulsión del producto de la gestación. Puede o no presentarse con hemorragia vaginal. USG: Embrión sin actividad cardíaca
Aborto Incompleto
Hemorragia vaginal con expulsión parcial del producto de la concepción antes de las 20s de gestación. USG coágulos sanguíneos y tejido trofoblástico residual en la actividad endometrial.
Aborto Completo
Hemorragia vaginal con expulsión completa del producto de la concepción antes de las 20s de gestación.
Aborto
La mayoría viene de anomalías genéticas o razones no identificadas. Es la interrupción expontánea o inducida del embarazo. OMS: interrupción o pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de gestación o con un feto expulsado con un peso <500 g. 
Aborto Espontáneo en el Primer Trimestre
Patogénesis
80% de los abortos espontáneos ocurren dentro de las primeras 12 semanas de gestación. La muerte suele ir acompañada de hemorragia en la decidua basal. Esto seguido a una necrosis tisular que estimula las contracciones uterinas y la expulsión.
Incidencia
En embarazos de 5 a 20 semanas de gestación la incidencia varía en 11 a 22% y es más alta en las semanas anteriores
Factores fetales
La mitad son euploides. No se recomienda el uso de rutina de microarray cromosómico de tejidos fetales del primer trimestre. El aborto y las anomalías cromosómicas disminuyen con el avance de la edad gestacional. Aprox 75% de los abortos con cromosomas anormales ocurrieron a las 8 semanas de gestación. 95% son causadas por errores de gametogénesis materna. Son comunes la trisomía, monosomía y triploidía.
Factores Maternos
· Infecciones: Poca frecuencia de aborto. Toxoplasma, Listeria, Clamidia, Mycoplasma, Herpes, Treponema, Neisseria gonorrhoeae 
· Trastornos médicos: Diabetes mal controlada, obesidad, enfermedad tiroidea y lupus.
· Cáncer: Radiación y quimioterapia es abortiva. Metotrexato.
· Procedimientos Quirúrgico: Poco probable que induzca embarazo. Traumatismo rara vez. Los traumatismos abdominales logran causar pérdida fetal, pero es más probable a medida que avanza el embarazo
Nutrición
Aún en casos de hiperémesis gravídica el aborto es raro. Se puede reducir en pacientes que consumen frutas, verduras, granos, aceites vegetales y pescado. Obesidad aumenta tasas de pérdida de embarazo
Factores sociales
Está relacionado al consumo de sustancias legales, como el alcohol. Se observa en uso regular o excesivo. Cigarrillos, consumo excesivo de cafeína se ha asociado a mayor riesgo de aborto (casi 5 tazas al día, 500mg de cafeína) está en discusión
Factores ocupacionales y ambientales
Riesgo mayor en enfermeras expuestas a agentes esterilizantes, rayos X y fármacos antineoplásicos. Asistentes dentales expuestas a más de 3 horas de óxido nitroso por día si no existiera equipo de eliminación de gases.
Clasificación clínica del aborto espontáneo
Amenaza de aborto
Se presume cuando el flujo vaginal sangriento o el sangrado aparecen a través de un orificio cervical cerrado durante las primeras 20 semanas. Debe diferenciarse de la implantación, que algunas pacientes tienen al momento de la menstruación esperada. Puede ir acompañado de molestias suprapúbicas, calambres leves, el sangrado es con diferencia el factor de riesgo más predictivo para la pérdida del embarazo.
Toda paciente con sangrado, dolor y embarazo temprano deben ser evaluadas para diagnosticar embarazo ectópico, los niveles séricos cuantitativas de HCG y ecografía transvaginal son herramientas integrales.
La ecografía transvaginal se usa para localizar el embarazo y localizar la viabilidad. 
Para el manejo de amenaza de parto la observación es la norma. La analgesia basada en paracetamol ayudará a aliviar la incomodidad de los calambres, el reposo se recomienda, pero no mejora los resultados. Se determina el hematocrito y el tipo de sangre. Si la anemia o hipovolemia son importantes, está indicada la evacuación del embarazo.
Aborto Incompleto
Durante el aborto, el sangrado sigue a la separación placentaria parcial o completa y la dilatación del orificio cervical. Antes de las 10 semanas el feto y la placenta son frecuentemente expulsados juntos, pero luego de las 10 semanas de expulsan por separado. Los productos que se encuentran sueltos dentro del canal cervical se logran extraer con mucha facilidad con pinza de anillo. En expulsión incompleta las opciones son curetaje, manejo expectante o misoprostol (VO: 600mcg, Vaginal 800mcg, sublingual 400mcg) que es PGE1, los dos últimos se difieren en pacientes clínicamente inestables o con infección uterina.
Misoprostol y expectante están asociados con hemorragias impredecibles y algunas pacientes se someterán a un legrado no programado. Estas dos tienen tazas de fracaso del 25%. El legrado tiene éxito del 95 al 100% pero es invasivo y no necesario para todas las pacientes.
Aborto Completo
Cuando se produce la expulsión completa de todo el embarazo y el orificio cervical se cierra posteriormente. Sangrado abundante, calambres y expulsión de tejido. Se debe extraer y llevar el tejido expulsado para distinguir una gestación completa de los coágulos de la sangre o un molde decidual. Esta última es la capa del endometrio en forma de cavidad uterina que cuando se desprende puede aparecer como un saco colapsado.
Si no se identifica el saco gestacional, se puede realizar un eco transvaginal para diferenciar un aborto completo de un aborto en peligro o embarazo ectópico. Los hallazgos característicos de un aborto completo incluyen un endometrio con mínimo grosor sin saco gestacional
Sólo se puede diagnosticar un aborto completo si: Los verdaderos productos de la concepción se vean con grosor o a menos de que la ecografía documente con seguridad primero un embarazo intrauterino y luego una cavidad vacía
Aborto Diferido
Describe los productos muertos de la concepción que se han conservado durante días o semanas en el útero con un orificio cervical cerrado. El diagnostico es imprescindible antes de la intervención, el eco transvaginal es la herramienta principal.
Muerte fetal antes de las 20s sin expulsión del producto de gestación. USG: Embrión intrauterino sin actividad cardíaca.
Algunos otros parámetros: diámetro >6mm en embarazos <10 semanas de gestación son sospechosos de fracaso durante el embarazo. Frecuencia cardíaca fetal menor a 110-130 (6 semanas) a 160-170 (8 semanas) en el primer trimestre es desfavorable, en especial <85. MSD pequeño, o una diferencia < 5mm con el CRL. Hematoma subcoriónico (entre corión y pared uterina)
Opciones: Evacuación quirúrgica o médica. Misoprostol 800mcg por vía vaginal, que se puede repetir de 1 a 2 días.
Aborto Inevitable
Ruptura prematura de membrana en embarazo pretérmino. Puede ser espontánea o por procedimientos como amniocentesis. Confirma el diagnóstico un chorro de líquido vaginal que se ve acumulado durante el examen de espéculo estéril. En casos sospechosos se analiza el líquido amniótico y tendrá un pH >7, o se verá oligohidramnios en la ecografía.
Casi siempre es seguida por contracciones uterinas o infección y la terminación es típica. Solo el 20% sobreviven y de ellos entre 50 a 80% sufren secuelas a largo plazo. 
Se está estudiando la amniotransfusión. Lo antibióticos se consideran y se administran durante 7 días. Otros temas pude incluir corticosteroides de maduración pulmonar, neuroprofilaxis con sulfato de magnesio, profilaxis antibiótica del grupo B, tocolíticos y esfuerzos de reanimación neonatal. En embarazos posteriores el riesgo de parto pretérmino es grande, aprox 50%
Metrorragia.Orificios abiertos; el canal cervical está permeable
Pérdida de líquido amniótico en form de hidrorrea clara o mezclado con la emisión de sangre y/o de componente ovulares
Aborto Séptico
Es menos común. Con el aborto espontáneo o provocado los organismos pueden invadir tejidos del miometrio y extenderse para causar parametritis, peritonitis y septicemia. La mayoría son parte de la flora vaginal normal. Se maneja con antibióticos de amplio espectro durante 1 a 2 días para recibir el alta si están afebriles, si hay productos retenidos también se realiza legrado de succión. Laparatomía si las imágenes muestran aire o aire libre dentro de la pared uterina. Histerectomía si el útero está necrótico
Infección uterina asociada con cualquier tipo de aborto. Consecuencia de la infección si microorganismos ascienden del tracto genital inferior. USG: endometrio grueso e irregular, con líquido libre en la cavidad endometrial.
Embarazo Ectópico
Implantación del blastocisto en otro lugar que no sea el revestimiento endometrial de la cavidad uterina. Representa 0,5 a 1,5% de todos los embarazos del primer trimestre. 3% de todas las muertes relacionadas con el embarazo. Se diagnostica gracias a la HGC en orina y suero y ecografía transvaginal
Ampolla (70%) istmo (12%) fimbriales 11% y tubáricos intersticiales 2%
Embarazo Tubárico
95%-98% de los embarazos ectópicos se implantan en las trompas de Falopio.
Riesgos
· Embarazo ectópico anterior
· Defecto congénito en las trompas de Falopio
· Endometriosis
· Edad de la madre mayor a 35 años
· Quedar en embarazo durante el uso de DIU
· Promiscuidad
· Tratamiento para la fertilidad
· Cirugías para la esterilización: Ligadura de trompas (más probable dos o más años luego del procedimiento)
· ITS anterior u otra infección tubárica (salpingitis)
· Adherencias posteriores a salpingitis, endometriosis o apendicitis
Evolución y resultados potenciales
Debido a que la trompa de Falopio carece de una capa submucosa, el óvulo fertilizado se abre paso rápidamente a través del epitelio. El cigoto llega hasta la musculatura que está invadida por el trofoblasto que prolifera rápidamente. El embrión o feto en un embarazo ectópico a menudo está ausente o atrofiado
Los resultados incluyen rotura tubárica (el embrión invasor expandido y la hemorragia asociada pueden desgarrar las vías de las trompas de Falopio), aborto tubárico. Pueden estallar de manera espontánea o romperse después del coito o examen bimanual. 
Embarazo ectópico agudo: falla espontáneamente y se reabsorben. Tienen elevado nivel sérico de HCG y un crecimiento rápido
Embarazo ectópico crónico: El trofoblasto anormal muere temprano y se encuentran niveles de HCG negativos o bajos.
Manifestaciones Clínicas
Suelen ser sutiles o ausentes
Tríada
1. Menstruación atrasada (amenorrea)
2. Dolor abdominal bajo y pélvico intenso punzante
3. Sangrado Vaginal
El movimiento cervical causa dolor delicado. Fórnix vaginal posterior puede abultarse por la sangre en el saco de Douglas. El útero también puede estar agrandado. Síntomas de irritación diafragmática (dolor en cuello u hombro durante la inspiración) en hemoperitoneo
Puede causar hemorragia abdominal difusa. Causa disminución de la PA y aumento del pulso. Descenso de hemoglobina o hematocrito. 50% cursan con leucocitosis hasta 30.000
Diagnóstico
Clínica. Hormona gonadotropina coriónica no está elevada. En un embarazo normal aumenta 53% en dos días
Ecosonograma transvaginal
Zona discriminatoria de HCG >3.510 mIU/ml (1.500-2.00). Si excede este y no se observan pruebas en el eco transvaginal entonces se sospecha el embarazo ectópico. Se verifica 48 horas después. Si su incremento es normal se puede hacer el ecosonograma transvaginal cuando aumente más allá de la zona discriminatoria para diagnosticar embarazo ectópico
Progesterona Sérica: Un valor superior a 25 ng/mL excluye embarazo ectópico
Dilatación y Curetaje: Vellosidades Coriónicas ausentes = embarazo ectópico
Tratamiento
Metotrexato (se une con fuerza al dihidrofolato reductasa, bloqueando la reducción de dihidrofolato a tetrahidrofolato que es la forma activa del ácido fólico. Detiene la síntesis de purina y pirimidina, lo que conduce a detención de ADN, ARN y la síntesis de proteínas. Por tanto frena los tejidos que proliferan aceleradamente como el trofoblasto.
MTX + Leucovorina. Dosis única o hasta 4 dosis hasta que la HCG disminuya 15%. 1mg/kg días 1, 3, 5 y 7
Efectos secundarios: Estomatitis, gastroenteritis. Hepatotóxico, teratógeno, embriopatías craneofaciales y esqueléticas, restricción del crecimiento fetal. Interfiere con metabolismo celular neonatal
Quirúrgico: Laparoscopia en pacientes hemodinámicamente estables. Mujeres que desean esterilización permanente: ligar o extraer tubo al mismo tiempo que la salpingectomía de la trompa de Falopio afectada.
Salpingostomía (incisión lineal de 10-15mm en el borde antimesentérico de la trompa de Falopio durante el embarazo) o salpingectomía. 
· Embarazo Intersticial: Se implanta dentro del segmento tubárico próximo que se encuentra dentro de la pared muscular uterina.
· Embarazo con Cicatriz de Cesárea: Dentro del miometro de una cicatriz previa por cesárea.
· Embarazo Cervical: Se define por las glándulas cervicales que se observan histológicamente opuestas al sitio de unión placentaria y por toda o parte de la placenta que se encuentra debajo de la entrada de los vasos uterinos
· Embarazo Abdominal: Implantación en cavidad peritoneal. Se creen que siguen a la rotura tubárica temprana
· Embarazo Ovárico
NOTA: Si se rompe puede causar sangrado y shock. Transfusión, líquidos IV, oxigenoterapia, elevar MI. Cirugía para detener la pérdida de sangre y extraer el producto de la concepción
Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Es un término utilizado para abarcar un grupo de tumores tipificados por la proliferación anormal del trofoblasto. El trofoblasto produce HCG. Histológicamente se divide en molas hidatidiformes (con presencia de vellosidades, son placentas inmaduras excesivamente edematosas) y neoplasias malignas trofoblásticas no molares (no tienen vellosidades)
Mola Hidatidiforme 
Proliferación de trofoblastos y vellosidades con edema estromal. La mola completa tiene vellosidades coriónicas anormales que aparecen como una masa de vesículas claras. La mola parcial tiene cambios hidatidiformes focales y menos avanzados y contiene algo de tejido fetal.
Factores de Riesgo
· Edad (ambos extremos de edad reproductiva) mayores de 40 años 10 veces más
· Mola hidatidiforme previa
Patogénesis
Surgen de fertilizaciones cromosomas anormales. Las molas completas a menudo tienen una composición cromosómica diploide usualmente son 46, XX. Los cromosomas del óvulo están ausentes o inactivados, cuando lo fertiliza el espermatozoide duplica sus propios cromosomas después de la meiosis. En la incompleta fertilizan dos espermatozoides el mismo óvulo, produciendo 69 cromosomas
Hallazgos Clínicos
1-2 meses de amenorrea
A medida que avanza la gestación. 
Sangrado uterino (que puede anteceder a un aborto molar espontáneo). Crecimiento uterino más rápido de lo esperado, útero agrandado y más suave. Movimiento del corazón fetal está ausente en mola completa. En mola completa es común ovarios llenos y quísticos. Embarazos molares avanzados: Preeclamsia grave y eclampsia, pero se ve raro por el diagnóstico precoz.
Diagnóstico
B-hCG 
Primero tienen metrorragia, lo que las lleva a pruebas de embarazo y ecografía. Valores de B-hCG elevados (sobre todo en mola completa). Puede dar un falso negativo en la prueba de embarazo en orina.
Ecografía: Es el pilar. 
Completa; Masa uterina ecogénica con numerosos espacios anecoicos pero sin feto o saco amniótico. “tormenta de nieve” 
Parcial: Placenta multiquística engrosada junto con un feto o tejido fetal.
Manejo
Terminación del embarazo molar es el tratamiento preferido. Legrado por succión. Se dilata primero el cervix con dilatador osmótico. Después del legrado se administra anti-D
Neoplasia Trofoblástica Gestacional
Mola invasiva, coriocarcinoma,tumor trofoblástico del sitio placentario y tumor trofoblástico epitelioide. La mitad sigue a una mola hidatidiforme, un cuarto a aborto espontáneo o embarazo ectópico y otro cuarto luego de un embarazo prematuro o atérmino.
Hallazgos Clínicos
Invasión agresiva en el miometrio. Sangrado irregular con subinvolución uterina luego del embarazo. B-hCG y considerar curetaje diagnóstico
Mola invasiva: Más común luego de mola hidatidiforme