CAPITULO_3_Perspectiva_general_de_la_anatomia_del_sistema_nervioso

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Neurología clínica y neuroanatomía. Un enfoque basado en la localización, 2e
CAPÍTULO 3: Perspectiva general de la anatomía del sistema nervioso
INTRODUCCIÓN
El sistema nervioso desempeña tres funciones principales: percepción, cognición y acción. La percepción es la traducción del mundo externo
hacia señales electroquímicas que el cerebro puede interpretar. Por ejemplo, la retina convierte la información lumínica y después la envía al cerebro
mediante los nervios ópticos (par craneal 2); el aparato del oído interno transforma el sonido y lo transmite al cerebro por medio de los nervios
auditivos (par craneal 8). Acción es la manera en que el cerebro permite al organismo interactuar con el ambiente al mover el cuerpo (y en el caso de
las personas y algunos animales, al usar movimientos del aparato vocal para comunicarse). La cognición comprende todas las operaciones que
interpretan las aferencias perceptivas para entender el ambiente externo, y planean la interacción con el ambiente por medio de acción.
En términos neuroanatómicos, la percepción se lleva a cabo mediante las entradas hacia el sistema nervioso (vías aferentes), la acción es la salida
(vías eferentes), y la cognición surge a partir de interconexiones dentro y entre las modalidades perceptivas, así como entre la percepción y la acción.
La percepción comienza con los órganos de los sentidos (piel, ojos, oídos, nariz, lengua) y viaja en nervios periféricos (incluso pares craneales para las
estructuras de la cabeza), y finalmente transmite información hacia las cortezas sensoriales de los hemisferios cerebrales (p. ej., corteza
somatosensitiva, corteza visual, corteza auditiva). Las eferencias motoras están controladas por la corteza motora, cuyas señales viajan por medio de
las vías motoras para después alcanzar los nervios periféricos que ordenarán a los músculos moverse (véase Fascículos corticobulbares, en el capítulo
4). La corteza motora colabora con estructuras adyacentes (cortezas premotora y motora suplementaria) y participa en circuitos que comprenden los
ganglios basales (véase Estructuras subcorticales: tálamo y ganglios basales, en el capítulo 7) y el cerebelo (véase Anatomía y función del cerebelo, en
el capítulo 8), todos los cuales trabajan para coordinar movimientos y ejecutarlos.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
El sistema nervioso central (CNS, central nervous system) consta del cerebro, el tallo encefálico, el cerebelo y la médula espinal (figura 3–1). El sistema
nervioso periférico (PNS, peripheral nervous system) incluye las raíces nerviosas dorsales y ventrales que entran a la médula espinal (raíces dorsales) y
salen de ella (raíces ventrales), y continúan hacia los nervios periféricos. Antes de dedicar el resto de este capítulo a las estructuras internas y externas
del cerebro, se proporciona una breve introducción al tallo encefálico, la médula espinal y el cerebelo. El tallo encefálico se divide en tres niveles de la
parte superior a la inferior: mesencéfalo, protuberancia anular (puente de Varolio) y bulbo raquídeo (véase Perspectiva general de la
anatomía del tallo encefálico, en el capítulo 9). El bulbo raquídeo tiene una transición ininterrumpida inferior hacia la médula espinal, que se divide en
sí en cuatro niveles: cervical, torácico, lumbar y sacro (véase Perspectiva general de la anatomía de la médula espinal, en el capítulo 5). El cerebelo yace
en posición posterior al tallo encefálico, e inferior a las caras posteriores de los hemisferios cerebrales, y está conectado al tallo encefálico por medio
de los tres pedúnculos cerebelosos (véase Anatomía y función del cerebelo, en el capítulo 8).
Figura 3–1
Neuroeje. A. Esquema de una vista posterior del neuroeje. B. Esquema de una vista lateral del sistema nervioso central. C. Esquema de una vista
lateral del cerebro y el tallo encefálico. El sistema nervioso central incluye el cerebro, el tallo encefálico, el cerebelo y la médula espinal. El sistema
nervioso periférico incluye las raíces nerviosas y los nervios (que se muestran en amarillo en [A]). El tallo encefálico está compuesto del mesencéfalo,
la protuberancia anular (puente de Varolio) y el bulbo raquídeo (C). Reproducida con autorización de Martin J: Neuroanatomy Text and Atlas, 4th ed.
New York: McGraw Hill Education; 2012.
HEMISFERIOS Y LÓBULOS DEL CEREBRO
El cerebro se divide en dos hemisferios (izquierdo y derecho), cada uno se divide a su vez en cuatro lóbulos (frontal, temporal, parietal y occipital)
(figura 3–2). A fin de maximizar la proporción entre superficie y volumen del cerebro en el cráneo, la superficie cortical se pliega durante el desarrollo.
Los pliegues se llaman giros y los espacios entre ellos se conocen como surcos. Las divisiones grandes entre los hemisferios o lóbulos reciben el
nombre de f isuras o cisuras.
Figura 3–2
Hemisferios cerebrales. A. Esquema de la vista lateral izquierda. B. Esquema de una vista mediosagital. Reproducida con autorización de Waxman
S: Clinical Neuroanatomy, 27th ed. New York: McGraw Hill Education; 2013.
Los hemisferios izquierdo y derecho están separados por la fisura longitudinal (interhemisférica). El lóbulo frontal está en la parte delantera, el
lóbulo occipital se ubica en la parte trasera (en el occipucio) y el lóbulo parietal está localizado entre los lóbulos occipital y frontal. El lóbulo temporal
se encuentra en posición inferior a estos tres lóbulos. El lóbulo frontal está separado del lóbulo parietal por el surco central. El lóbulo frontal está
separado del lóbulo temporal por la cisura de Silvio. El lóbulo parietal y el lóbulo occipital no tienen una frontera clara en la superficie lateral del
cerebro, pero están separados por el surco parietooccipital en la superficie medial del cerebro.
SUSTANCIA GRIS Y SUSTANCIA BLANCA DEL CEREBRO Y LA MÉDULA ESPINAL
El sistema nervioso está compuesto de neuronas y células de apoyo (glía) (figura 3–3). Los cuerpos celulares de las neuronas comprenden la
sustancia gris y los axones mielinizados forman la sustancia blanca. En el cerebro, los cuerpos celulares se encuentran en la corteza en la
superficie externa del cerebro, y los axones de esos cuerpos celulares viajan en la sustancia gris subcortical. También hay “islas” de estructuras de
sustancia gris subcorticales dentro de la sustancia blanca subcortical, como los ganglios basales y el tálamo, que forman nódulos en diversas redes, la
mayor parte de las cuales empieza o termina en la corteza (véase Estructuras subcorticales: tálamo y ganglios basales, en el capítulo 7).
Figura 3–3
Sustancia gris y sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y la médula espinal. A. Esquema de un corte axial de los hemisferios
cerebrales. B. Esquema de un corte axial de la médula espinal. Reproducida con autorización de Waxman S: Clinical Neuroanatomy, 27th ed. New York:
McGraw Hill Education; 2013.
En la médula espinal, la sustancia gris está en el interior, y la sustancia blanca, en el exterior.
MENINGES: COBERTURAS DEL CEREBRO Y LA MÉDULA ESPINAL
El cerebro y la médula espinal están cubiertos por varias capas protectoras llamadas meninges, mismas que tienen tres capas (figura 3–4). De la parte
externa a la interna son: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La duramadre (literalmente “madre dura”) es una “piel” externa resistente que
cubre todo el cerebro, con pliegues que se extienden entre los hemisferios (hoz del cerebro) y entre los hemisferios cerebrales y el cerebelo (tienda
del cerebelo). La duramadre rodea el cerebro, pero no se invagina hacia los surcos. La superficie externa de la duramadre está firmemente adherida
al cráneo.
Figura 3–4
Meninges. A. Esquema de un corte coronal de los hemisferios cerebrales, que muestra la duramadre circundante. B. Esquema de una vista detallada
de las meninges. C. Esquema de la relación de los pliegues durales y los senos venosos cerebrales. Reproducida con autorización de Waxman S:
Clinical Neuroanatomy, 27th ed. New York: McGraw Hill Education; 2013.
La aracnoideses una membrana delgada por debajo de la duramadre, y al igual que la duramadre, la aracnoides tampoco se invagina hacia los surcos.
La duramadre puede considerarse similar a la cáscara gruesa de una naranja, y la aracnoides, similar a la piel delgada por debajo de la cáscara de una
naranja que también se puede mondar.
La piamadre es la única de las tres capas meníngeas que se invagina hacia los surcos y, por consiguiente, está en contacto con toda el área de la
superficie del cerebro.
La piamadre y la aracnoides se denominan en conjunto las leptomeninges, y la duramadre recibe el nombre de paquimeninges (paqui significa
“grueso”, como se usa en el término paquidermo, que se refiere a los animales de piel muy gruesa y dura, como el elefante). En general, la meningitis
infecciosa afecta predominantemente las leptomeninges, y la meningitis inflamatoria afecta sobre todo las paquimeninges, aunque hay excepciones
(p. ej., la neurosarcoidosis puede afectar las leptomeninges, y la tuberculosis y las micosis las paquimeninges). El cáncer metastásico afecta las
leptomeninges o las paquimeninges.
El espacio entre el hueso y la duramadre se llama epidural, el espacio entre la duramadre y la aracnoides es el subdural, y el que existe entre la
aracnoides y la piamadre es el espacio subaracnoideo. Los procesos patológicos pueden provocar sangrado o infección en cualquiera de estos
espacios: hematoma epidural, hematoma subdural y hemorragia subaracnoidea (véase Hematoma subdural, y Hematoma epidural, en el capítulo 19);
absceso epidural, empiema subdural y meningitis (la meningitis infecciosa afecta predominantemente las leptomeninges y el espacio subaracnoideo)
(véase Meningitis, en el capítulo 20).
SENOS VENOSOS CEREBRALES
Si bien el riego sanguíneo arterial hacia el sistema nervioso central se comentará con mayor detalle en relación con regiones específicas del cerebro y
el tallo encefálico (véase Riego arterial de los hemisferios cerebrales, en el capítulo 7), el drenaje venoso del cerebro se comenta aquí porque está
relacionado anatómicamente con las meninges (figura 3–5). El drenaje venoso desde el cerebro termina en las venas yugulares internas que viajan
hacia la vena cava superior por medio de las venas subclavias. Para llegar a las venas yugulares, la sangre viaja en senos venosos formados por
pliegues de duramadre.
Figura 3–5
Senos venosos cerebrales. A. Vista lateral esquemática de los senos venosos cerebrales. Reproducida con autorización de List CF, Burge CH,
Hodges FJ: Intracranial angiography, Radiology 1945;45(1):1–14. B­C. Venografía por resonancia magnética (MRV, magnetic resonance venogram) en
proyección lateral (B) y proyección coronal posterior (C).
El seno sagital superior viaja a lo largo de la superficie superior del cerebro en la línea media, y desciende en dirección posterior para vaciarse hacia
los senos transversos bilaterales. Los senos transversos viajan lateralmente a través de pliegues en la tienda del cerebelo, y pasan hacia los senos
sigmoideos, que se vacían hacia las venas yugulares. Las estructuras profundas del cerebro son drenadas por las venas cerebrales internas y
las venas basales de Rosenthal, las cuales se vacían hacia la gran vena de Galeno, que se vacía hacia el seno recto. El seno recto se une a los
senos transversos y el seno sagital superior en la confluencia de los senos (también llamada la tórcula).
Los hemisferios laterales son drenados por venas corticales superficiales. Las más grandes de éstas son las venas de Trolard y Labbé. Fórmula
nemotécnica: Trolard está en la parte superior (top) y Labbé tiene posición más baja (lower) y más lateral.
Cuando el drenaje venoso está alterado (p. ej., debido a trombosis del seno venoso), la presión intracraneal aumenta, lo cual puede causar cefalea,
alteraciones visuales y finalmente coma. Si la presión en el sistema venoso aumenta hasta una cifra suficiente, en ocasiones ocurre hemorragia
intracerebral o subaracnoidea, lo cual causa déficits focales (véase Trombosis de seno venoso cerebral y trombosis de vena cortical, en el capítulo 19).
SISTEMA VENTRICULAR Y FLUJO DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
El cerebro y la médula espinal están bañados en líquido cefalorraquídeo (CSF, cerebrospinal fluid) para proporcionar flotabilidad, de modo que se
cree un absorbedor de choque en caso de traumatismo (figuras 3–6 y 3–7). El líquido cefalorraquídeo se produce en el plexo coroideo, que reviste
los ventrículos. Los dos ventrículos laterales drenan hacia el tercer ventrículo por medio del agujero de Monro (uno para cada ventrículo
lateral). El líquido cefalorraquídeo enseguida fluye desde el tercer ventrículo hacia el cuarto ventrículo (entre el tallo encefálico y el cerebelo) por
medio del acueducto cerebral en el mesencéfalo. El cuarto ventrículo es contiguo con el canal central de la médula espinal. Desde el cuarto
ventrículo, el líquido cefalorraquídeo sale del sistema ventricular hacia el espacio subaracnoideo por medio del agujero de Magendie (línea media) y el
agujero de Luschka (lateral) para bañar la superficie externa del cerebro y la médula espinal. El líquido cefalorraquídeo a continuación se resorbe por
medio de las granulaciones aracnoideas hacia los senos venosos. El líquido cefalorraquídeo se produce a una tasa de aproximadamente medio litro
por día (alrededor de 20 mL/hora).
Figura 3–6
Sistema ventricular y flujo del líquido cefalorraquídeo. A. Esquema del sistema ventricular en relación con el cerebro. Reproducida con
autorización de Martin J: Neuroanatomy Text and Atlas, 4th ed. New York: McGraw Hill Education; 2012. B­D. Imágenes de tomografía computarizada
con los ventrículos marcados (B. Imagen axial, C. Imagen coronal, D . Imagen sagital).
Figura 3–7
Esquema del flujo del líquido cefalorraquídeo. Reproducida con autorización de Aminoff M, Greenberg D, Simon R: Clinical Neurology, 9th ed.
New York: McGraw Hill Education; 2015.
La alteración del flujo del líquido cefalorraquídeo debido a obstrucción en cualquier sitio a lo largo de esta vía puede originar hidrocefalia, misma
que se clasifica en comunicante o no comunicante. La “comunicación” en cuestión se refiere a la capacidad de los ventrículos para comunicarse
entre sí. Hidrocefalia no comunicante significa un bloqueo del sistema ventricular como tal (p. ej., por un tumor, efecto de masa por un evento
vascular cerebral grande con edema, hemorragia intraventricular), de modo que los ventrículos proximales a la obstrucción se dilatan. La
hidrocefalia comunicante ocurre cuando hay falla de la resorción de líquido cefalorraquídeo en las granulaciones aracnoideas, de modo que los
ventrículos aún pueden comunicarse entre sí, pero ocurre hidrocefalia porque el líquido cefalorraquídeo no se puede absorber. En la hidrocefalia
comunicante todos los ventrículos se dilatan.
La distinción entre hidrocefalia comunicante y no comunicante es importante porque en la hidrocefalia comunicante crónica, la punción lumbar
puede aliviar la presión desde el sistema ventricular (p. ej., en la meningitis criptocócica [véase Meningitis criptocócica, en el capítulo 20], y en la
hidrocefalia con presión normal [véase Hidrocefalia con presión normal, en el capítulo 22]), mientras que en la hidrocefalia no comunicante, la
presión intracraneal alta en posición proximal a la obstrucción puede provocar hernia si se extrae líquido desde abajo mediante punción lumbar
(véase Presión intracraneal aumentada [hipertensión intracraneal], en el capítulo 25).
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INTRODUCCIÓN
El sistema nervioso desempeña tres funciones principales: percepción, cognición y acción. La percepción es la traducción del mundo externo
hacia señales electroquímicas que el cerebro puede interpretar. Por ejemplo, la retina convierte la información lumínica y después la envía al cerebro
mediante los nervios ópticos (par craneal 2); el aparato del oído interno transforma el sonido y lo transmite al cerebro por medio de los nervios
auditivos (par craneal 8). Acción es la manera en que el cerebro permite al organismo interactuar con el ambiente al mover el cuerpo (y en el caso de
las personas y algunos animales, al usar movimientos del aparato vocal para comunicarse). La cognición comprende todas las operaciones que
interpretan las aferencias perceptivas para entender el ambiente externo, y planean la interacción con el ambiente por medio de acción.
En términos neuroanatómicos, la percepción se lleva a cabo mediante las entradas hacia el sistema nervioso (vías aferentes), la acción es la salida
(vías eferentes), y la cognición surge a partir de interconexiones dentro y entre las modalidades perceptivas, así como entre la percepción y la acción.
La percepción comienza con los órganos de los sentidos (piel, ojos, oídos, nariz, lengua) y viaja en nervios periféricos (incluso pares craneales para las
estructuras de la cabeza), y finalmente transmite información hacia las cortezas sensoriales de los hemisferios cerebrales (p. ej., corteza
somatosensitiva, corteza visual, corteza auditiva). Las eferencias motoras están controladas por la corteza motora, cuyas señales viajan por medio de
las vías motoras para después alcanzar los nervios periféricos que ordenarán a los músculos moverse (véase Fascículos corticobulbares, en el capítulo
4). La corteza motora colabora con estructuras adyacentes (cortezas premotora y motora suplementaria) y participa en circuitos que comprenden los
ganglios basales (véase Estructuras subcorticales: tálamo y ganglios basales, en el capítulo 7) y el cerebelo (véase Anatomía y función del cerebelo, en
el capítulo 8), todos los cuales trabajan para coordinar movimientos y ejecutarlos.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
El sistema nervioso central (CNS, central nervous system) consta del cerebro, el tallo encefálico, el cerebelo y la médula espinal (figura 3–1). El sistema
nervioso periférico (PNS, peripheral nervous system) incluye las raíces nerviosas dorsales y ventrales que entran a la médula espinal (raíces dorsales) y
salen de ella (raíces ventrales), y continúan hacia los nervios periféricos. Antes de dedicar el resto de este capítulo a las estructuras internas y externas
del cerebro, se proporciona una breve introducción al tallo encefálico, la médula espinal y el cerebelo. El tallo encefálico se divide en tres niveles de la
parte superior a la inferior: mesencéfalo, protuberancia anular (puente de Varolio) y bulbo raquídeo (véase Perspectiva general de la
anatomía del tallo encefálico, en el capítulo 9). El bulbo raquídeo tiene una transición ininterrumpida inferior hacia la médula espinal, que se divide en
sí en cuatro niveles: cervical, torácico, lumbar y sacro (véase Perspectiva general de la anatomía de la médula espinal, en el capítulo 5). El cerebelo yace
en posición posterior al tallo encefálico, e inferior a las caras posteriores de los hemisferios cerebrales, y está conectado al tallo encefálico por medio
de los tres pedúnculos cerebelosos (véase Anatomía y función del cerebelo, en el capítulo 8).
Figura 3–1
Neuroeje. A. Esquema de una vista posterior del neuroeje. B. Esquema de una vista lateral del sistema nervioso central. C. Esquema de una vista
lateral del cerebro y el tallo encefálico. El sistema nervioso central incluye el cerebro, el tallo encefálico, el cerebelo y la médula espinal. El sistema
nervioso periférico incluye las raíces nerviosas y los nervios (que se muestran en amarillo en [A]). El tallo encefálico está compuesto del mesencéfalo,
la protuberancia anular (puente de Varolio) y el bulbo raquídeo (C). Reproducida con autorización de Martin J: Neuroanatomy Text and Atlas, 4th ed.
New York: McGraw Hill Education; 2012.
HEMISFERIOS Y LÓBULOS DEL CEREBRO
El cerebro se divide en dos hemisferios (izquierdo y derecho), cada uno se divide a su vez en cuatro lóbulos (frontal, temporal, parietal y occipital)
(figura 3–2). A fin de maximizar la proporción entre superficie y volumen del cerebro en el cráneo, la superficie cortical se pliega durante el desarrollo.
Los pliegues se llaman giros y los espacios entre ellos se conocen como surcos. Las divisiones grandes entre los hemisferios o lóbulos reciben el
nombre de f isuras o cisuras.
Figura 3–2
Hemisferios cerebrales. A. Esquema de la vista lateral izquierda. B. Esquema de una vista mediosagital. Reproducida con autorización de Waxman
S: Clinical Neuroanatomy, 27th ed. New York: McGraw Hill Education; 2013.
Los hemisferios izquierdo y derecho están separados por la fisura longitudinal (interhemisférica). El lóbulo frontal está en la parte delantera, el
lóbulo occipital se ubica en la parte trasera (en el occipucio) y el lóbulo parietal está localizado entre los lóbulos occipital y frontal. El lóbulo temporal
se encuentra en posición inferior a estos tres lóbulos. El lóbulo frontal está separado del lóbulo parietal por el surco central. El lóbulo frontal está
separado del lóbulo temporal por la cisura de Silvio. El lóbulo parietal y el lóbulo occipital no tienen una frontera clara en la superficie lateral del
cerebro, pero están separados por el surco parietooccipital en la superficie medial del cerebro.
SUSTANCIA GRIS Y SUSTANCIA BLANCA DEL CEREBRO Y LA MÉDULA ESPINAL
El sistema nervioso está compuesto de neuronas y células de apoyo (glía) (figura 3–3). Los cuerpos celulares de las neuronas comprenden la
sustancia gris y los axones mielinizados forman la sustancia blanca. En el cerebro, los cuerpos celulares se encuentran en la corteza en la
superficie externa del cerebro, y los axones de esos cuerpos celulares viajan en la sustancia gris subcortical. También hay “islas” de estructuras de
sustancia gris subcorticales dentro de la sustancia blanca subcortical, como los ganglios basales y el tálamo, que forman nódulos en diversas redes, la
mayor parte de las cuales empieza o termina en la corteza (véase Estructuras subcorticales: tálamo y ganglios basales, en el capítulo 7).
Figura 3–3
Sustancia gris y sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y la médula espinal. A. Esquema de un corte axial de los hemisferios
cerebrales. B. Esquema de un corte axial de la médula espinal. Reproducida con autorización de Waxman S: Clinical Neuroanatomy, 27th ed. New York:
McGraw Hill Education; 2013.
En la médula espinal, la sustancia gris está en el interior, y la sustancia blanca, en el exterior.
MENINGES: COBERTURASDEL CEREBRO Y LA MÉDULA ESPINAL
El cerebro y la médula espinal están cubiertos por varias capas protectoras llamadas meninges, mismas que tienen tres capas (figura 3–4). De la parte
externa a la interna son: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La duramadre (literalmente “madre dura”) es una “piel” externa resistente que
cubre todo el cerebro, con pliegues que se extienden entre los hemisferios (hoz del cerebro) y entre los hemisferios cerebrales y el cerebelo (tienda
del cerebelo). La duramadre rodea el cerebro, pero no se invagina hacia los surcos. La superficie externa de la duramadre está firmemente adherida
al cráneo.
Figura 3–4
Meninges. A. Esquema de un corte coronal de los hemisferios cerebrales, que muestra la duramadre circundante. B. Esquema de una vista detallada
de las meninges. C. Esquema de la relación de los pliegues durales y los senos venosos cerebrales. Reproducida con autorización de Waxman S:
Clinical Neuroanatomy, 27th ed. New York: McGraw Hill Education; 2013.
La aracnoides es una membrana delgada por debajo de la duramadre, y al igual que la duramadre, la aracnoides tampoco se invagina hacia los surcos.
La duramadre puede considerarse similar a la cáscara gruesa de una naranja, y la aracnoides, similar a la piel delgada por debajo de la cáscara de una
naranja que también se puede mondar.
La piamadre es la única de las tres capas meníngeas que se invagina hacia los surcos y, por consiguiente, está en contacto con toda el área de la
superficie del cerebro.
La piamadre y la aracnoides se denominan en conjunto las leptomeninges, y la duramadre recibe el nombre de paquimeninges (paqui significa
“grueso”, como se usa en el término paquidermo, que se refiere a los animales de piel muy gruesa y dura, como el elefante). En general, la meningitis
infecciosa afecta predominantemente las leptomeninges, y la meningitis inflamatoria afecta sobre todo las paquimeninges, aunque hay excepciones
(p. ej., la neurosarcoidosis puede afectar las leptomeninges, y la tuberculosis y las micosis las paquimeninges). El cáncer metastásico afecta las
leptomeninges o las paquimeninges.
El espacio entre el hueso y la duramadre se llama epidural, el espacio entre la duramadre y la aracnoides es el subdural, y el que existe entre la
aracnoides y la piamadre es el espacio subaracnoideo. Los procesos patológicos pueden provocar sangrado o infección en cualquiera de estos
espacios: hematoma epidural, hematoma subdural y hemorragia subaracnoidea (véase Hematoma subdural, y Hematoma epidural, en el capítulo 19);
absceso epidural, empiema subdural y meningitis (la meningitis infecciosa afecta predominantemente las leptomeninges y el espacio subaracnoideo)
(véase Meningitis, en el capítulo 20).
SENOS VENOSOS CEREBRALES
Si bien el riego sanguíneo arterial hacia el sistema nervioso central se comentará con mayor detalle en relación con regiones específicas del cerebro y
el tallo encefálico (véase Riego arterial de los hemisferios cerebrales, en el capítulo 7), el drenaje venoso del cerebro se comenta aquí porque está
relacionado anatómicamente con las meninges (figura 3–5). El drenaje venoso desde el cerebro termina en las venas yugulares internas que viajan
hacia la vena cava superior por medio de las venas subclavias. Para llegar a las venas yugulares, la sangre viaja en senos venosos formados por
pliegues de duramadre.
Figura 3–5
Senos venosos cerebrales. A. Vista lateral esquemática de los senos venosos cerebrales. Reproducida con autorización de List CF, Burge CH,
Hodges FJ: Intracranial angiography, Radiology 1945;45(1):1–14. B­C. Venografía por resonancia magnética (MRV, magnetic resonance venogram) en
proyección lateral (B) y proyección coronal posterior (C).
El seno sagital superior viaja a lo largo de la superficie superior del cerebro en la línea media, y desciende en dirección posterior para vaciarse hacia
los senos transversos bilaterales. Los senos transversos viajan lateralmente a través de pliegues en la tienda del cerebelo, y pasan hacia los senos
sigmoideos, que se vacían hacia las venas yugulares. Las estructuras profundas del cerebro son drenadas por las venas cerebrales internas y
las venas basales de Rosenthal, las cuales se vacían hacia la gran vena de Galeno, que se vacía hacia el seno recto. El seno recto se une a los
senos transversos y el seno sagital superior en la confluencia de los senos (también llamada la tórcula).
Los hemisferios laterales son drenados por venas corticales superficiales. Las más grandes de éstas son las venas de Trolard y Labbé. Fórmula
nemotécnica: Trolard está en la parte superior (top) y Labbé tiene posición más baja (lower) y más lateral.
Cuando el drenaje venoso está alterado (p. ej., debido a trombosis del seno venoso), la presión intracraneal aumenta, lo cual puede causar cefalea,
alteraciones visuales y finalmente coma. Si la presión en el sistema venoso aumenta hasta una cifra suficiente, en ocasiones ocurre hemorragia
intracerebral o subaracnoidea, lo cual causa déficits focales (véase Trombosis de seno venoso cerebral y trombosis de vena cortical, en el capítulo 19).
SISTEMA VENTRICULAR Y FLUJO DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
El cerebro y la médula espinal están bañados en líquido cefalorraquídeo (CSF, cerebrospinal fluid) para proporcionar flotabilidad, de modo que se
cree un absorbedor de choque en caso de traumatismo (figuras 3–6 y 3–7). El líquido cefalorraquídeo se produce en el plexo coroideo, que reviste
los ventrículos. Los dos ventrículos laterales drenan hacia el tercer ventrículo por medio del agujero de Monro (uno para cada ventrículo
lateral). El líquido cefalorraquídeo enseguida fluye desde el tercer ventrículo hacia el cuarto ventrículo (entre el tallo encefálico y el cerebelo) por
medio del acueducto cerebral en el mesencéfalo. El cuarto ventrículo es contiguo con el canal central de la médula espinal. Desde el cuarto
ventrículo, el líquido cefalorraquídeo sale del sistema ventricular hacia el espacio subaracnoideo por medio del agujero de Magendie (línea media) y el
agujero de Luschka (lateral) para bañar la superficie externa del cerebro y la médula espinal. El líquido cefalorraquídeo a continuación se resorbe por
medio de las granulaciones aracnoideas hacia los senos venosos. El líquido cefalorraquídeo se produce a una tasa de aproximadamente medio litro
por día (alrededor de 20 mL/hora).
Figura 3–6
Sistema ventricular y flujo del líquido cefalorraquídeo. A. Esquema del sistema ventricular en relación con el cerebro. Reproducida con
autorización de Martin J: Neuroanatomy Text and Atlas, 4th ed. New York: McGraw Hill Education; 2012. B­D. Imágenes de tomografía computarizada
con los ventrículos marcados (B. Imagen axial, C. Imagen coronal, D . Imagen sagital).
Figura 3–7
Esquema del flujo del líquido cefalorraquídeo. Reproducida con autorización de Aminoff M, Greenberg D, Simon R: Clinical Neurology, 9th ed.
New York: McGraw Hill Education; 2015.
La alteración del flujo del líquido cefalorraquídeo debido a obstrucción en cualquier sitio a lo largo de esta vía puede originar hidrocefalia, misma
que se clasifica en comunicante o no comunicante. La “comunicación” en cuestión se refiere a la capacidad de los ventrículos para comunicarse
entre sí. Hidrocefalia no comunicante significa un bloqueo del sistema ventricular como tal (p. ej., por un tumor, efecto de masa por un evento
vascular cerebral grande con edema, hemorragia intraventricular), de modo que los ventrículos proximales a la obstrucción se dilatan. La
hidrocefalia comunicante ocurre cuando hay falla de la resorción de líquido cefalorraquídeo en las granulaciones aracnoideas, de modo que los
ventrículos aún pueden comunicarse entre sí, pero ocurre hidrocefalia porque el líquido cefalorraquídeo no se puede absorber. En la hidrocefalia
comunicante todos los ventrículos se dilatan.
La distinción entre hidrocefalia comunicante y no comunicante es importante porque en la hidrocefalia comunicante crónica, la punción lumbar
puede aliviar la presión desde el sistemaventricular (p. ej., en la meningitis criptocócica [véase Meningitis criptocócica, en el capítulo 20], y en la
hidrocefalia con presión normal [véase Hidrocefalia con presión normal, en el capítulo 22]), mientras que en la hidrocefalia no comunicante, la
presión intracraneal alta en posición proximal a la obstrucción puede provocar hernia si se extrae líquido desde abajo mediante punción lumbar
(véase Presión intracraneal aumentada [hipertensión intracraneal], en el capítulo 25).
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CAPÍTULO 3: Perspectiva general de la anatomía del sistema nervioso,
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Neurología clínica y neuroanatomía. Un enfoque basado en la localización, 2e
CAPÍTULO 3: Perspectiva general de la anatomía del sistema nervioso
INTRODUCCIÓN
El sistema nervioso desempeña tres funciones principales: percepción, cognición y acción. La percepción es la traducción del mundo externo
hacia señales electroquímicas que el cerebro puede interpretar. Por ejemplo, la retina convierte la información lumínica y después la envía al cerebro
mediante los nervios ópticos (par craneal 2); el aparato del oído interno transforma el sonido y lo transmite al cerebro por medio de los nervios
auditivos (par craneal 8). Acción es la manera en que el cerebro permite al organismo interactuar con el ambiente al mover el cuerpo (y en el caso de
las personas y algunos animales, al usar movimientos del aparato vocal para comunicarse). La cognición comprende todas las operaciones que
interpretan las aferencias perceptivas para entender el ambiente externo, y planean la interacción con el ambiente por medio de acción.
En términos neuroanatómicos, la percepción se lleva a cabo mediante las entradas hacia el sistema nervioso (vías aferentes), la acción es la salida
(vías eferentes), y la cognición surge a partir de interconexiones dentro y entre las modalidades perceptivas, así como entre la percepción y la acción.
La percepción comienza con los órganos de los sentidos (piel, ojos, oídos, nariz, lengua) y viaja en nervios periféricos (incluso pares craneales para las
estructuras de la cabeza), y finalmente transmite información hacia las cortezas sensoriales de los hemisferios cerebrales (p. ej., corteza
somatosensitiva, corteza visual, corteza auditiva). Las eferencias motoras están controladas por la corteza motora, cuyas señales viajan por medio de
las vías motoras para después alcanzar los nervios periféricos que ordenarán a los músculos moverse (véase Fascículos corticobulbares, en el capítulo
4). La corteza motora colabora con estructuras adyacentes (cortezas premotora y motora suplementaria) y participa en circuitos que comprenden los
ganglios basales (véase Estructuras subcorticales: tálamo y ganglios basales, en el capítulo 7) y el cerebelo (véase Anatomía y función del cerebelo, en
el capítulo 8), todos los cuales trabajan para coordinar movimientos y ejecutarlos.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
El sistema nervioso central (CNS, central nervous system) consta del cerebro, el tallo encefálico, el cerebelo y la médula espinal (figura 3–1). El sistema
nervioso periférico (PNS, peripheral nervous system) incluye las raíces nerviosas dorsales y ventrales que entran a la médula espinal (raíces dorsales) y
salen de ella (raíces ventrales), y continúan hacia los nervios periféricos. Antes de dedicar el resto de este capítulo a las estructuras internas y externas
del cerebro, se proporciona una breve introducción al tallo encefálico, la médula espinal y el cerebelo. El tallo encefálico se divide en tres niveles de la
parte superior a la inferior: mesencéfalo, protuberancia anular (puente de Varolio) y bulbo raquídeo (véase Perspectiva general de la
anatomía del tallo encefálico, en el capítulo 9). El bulbo raquídeo tiene una transición ininterrumpida inferior hacia la médula espinal, que se divide en
sí en cuatro niveles: cervical, torácico, lumbar y sacro (véase Perspectiva general de la anatomía de la médula espinal, en el capítulo 5). El cerebelo yace
en posición posterior al tallo encefálico, e inferior a las caras posteriores de los hemisferios cerebrales, y está conectado al tallo encefálico por medio
de los tres pedúnculos cerebelosos (véase Anatomía y función del cerebelo, en el capítulo 8).
Figura 3–1
Neuroeje. A. Esquema de una vista posterior del neuroeje. B. Esquema de una vista lateral del sistema nervioso central. C. Esquema de una vista
lateral del cerebro y el tallo encefálico. El sistema nervioso central incluye el cerebro, el tallo encefálico, el cerebelo y la médula espinal. El sistema
nervioso periférico incluye las raíces nerviosas y los nervios (que se muestran en amarillo en [A]). El tallo encefálico está compuesto del mesencéfalo,
la protuberancia anular (puente de Varolio) y el bulbo raquídeo (C). Reproducida con autorización de Martin J: Neuroanatomy Text and Atlas, 4th ed.
New York: McGraw Hill Education; 2012.
HEMISFERIOS Y LÓBULOS DEL CEREBRO
El cerebro se divide en dos hemisferios (izquierdo y derecho), cada uno se divide a su vez en cuatro lóbulos (frontal, temporal, parietal y occipital)
(figura 3–2). A fin de maximizar la proporción entre superficie y volumen del cerebro en el cráneo, la superficie cortical se pliega durante el desarrollo.
Los pliegues se llaman giros y los espacios entre ellos se conocen como surcos. Las divisiones grandes entre los hemisferios o lóbulos reciben el
nombre de f isuras o cisuras.
Figura 3–2
Hemisferios cerebrales. A. Esquema de la vista lateral izquierda. B. Esquema de una vista mediosagital. Reproducida con autorización de Waxman
S: Clinical Neuroanatomy, 27th ed. New York: McGraw Hill Education; 2013.
Los hemisferios izquierdo y derecho están separados por la fisura longitudinal (interhemisférica). El lóbulo frontal está en la parte delantera, el
lóbulo occipital se ubica en la parte trasera (en el occipucio) y el lóbulo parietal está localizado entre los lóbulos occipital y frontal. El lóbulo temporal
se encuentra en posición inferior a estos tres lóbulos. El lóbulo frontal está separado del lóbulo parietal por el surco central. El lóbulo frontal está
separado del lóbulo temporal por la cisura de Silvio. El lóbulo parietal y el lóbulo occipital no tienen una frontera clara en la superficie lateral del
cerebro, pero están separados por el surco parietooccipital en la superficie medial del cerebro.
SUSTANCIA GRIS Y SUSTANCIA BLANCA DEL CEREBRO Y LA MÉDULA ESPINAL
El sistema nervioso está compuesto de neuronas y células de apoyo (glía) (figura 3–3). Los cuerpos celulares de las neuronas comprenden la
sustancia gris y los axones mielinizados forman la sustancia blanca. En el cerebro, los cuerpos celulares se encuentran en la corteza en la
superficie externa del cerebro, y los axones de esos cuerpos celulares viajan en la sustancia gris subcortical. También hay “islas” de estructuras de
sustancia gris subcorticales dentro de la sustancia blanca subcortical, como los ganglios basales y el tálamo, que forman nódulos en diversas redes, la
mayor parte de las cuales empieza o termina en la corteza (véase Estructuras subcorticales: tálamo y ganglios basales, en el capítulo 7).
Figura 3–3
Sustancia gris y sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y la médula espinal. A. Esquema de un corte axial de los hemisferios
cerebrales. B. Esquema de un corte axial de la médula espinal. Reproducida con autorización de Waxman S: Clinical Neuroanatomy, 27th ed. New York:
McGraw Hill Education; 2013.
En la médula espinal, la sustancia gris está en el interior, y la sustanciablanca, en el exterior.
MENINGES: COBERTURAS DEL CEREBRO Y LA MÉDULA ESPINAL
El cerebro y la médula espinal están cubiertos por varias capas protectoras llamadas meninges, mismas que tienen tres capas (figura 3–4). De la parte
externa a la interna son: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La duramadre (literalmente “madre dura”) es una “piel” externa resistente que
cubre todo el cerebro, con pliegues que se extienden entre los hemisferios (hoz del cerebro) y entre los hemisferios cerebrales y el cerebelo (tienda
del cerebelo). La duramadre rodea el cerebro, pero no se invagina hacia los surcos. La superficie externa de la duramadre está firmemente adherida
al cráneo.
Figura 3–4
Meninges. A. Esquema de un corte coronal de los hemisferios cerebrales, que muestra la duramadre circundante. B. Esquema de una vista detallada
de las meninges. C. Esquema de la relación de los pliegues durales y los senos venosos cerebrales. Reproducida con autorización de Waxman S:
Clinical Neuroanatomy, 27th ed. New York: McGraw Hill Education; 2013.
La aracnoides es una membrana delgada por debajo de la duramadre, y al igual que la duramadre, la aracnoides tampoco se invagina hacia los surcos.
La duramadre puede considerarse similar a la cáscara gruesa de una naranja, y la aracnoides, similar a la piel delgada por debajo de la cáscara de una
naranja que también se puede mondar.
La piamadre es la única de las tres capas meníngeas que se invagina hacia los surcos y, por consiguiente, está en contacto con toda el área de la
superficie del cerebro.
La piamadre y la aracnoides se denominan en conjunto las leptomeninges, y la duramadre recibe el nombre de paquimeninges (paqui significa
“grueso”, como se usa en el término paquidermo, que se refiere a los animales de piel muy gruesa y dura, como el elefante). En general, la meningitis
infecciosa afecta predominantemente las leptomeninges, y la meningitis inflamatoria afecta sobre todo las paquimeninges, aunque hay excepciones
(p. ej., la neurosarcoidosis puede afectar las leptomeninges, y la tuberculosis y las micosis las paquimeninges). El cáncer metastásico afecta las
leptomeninges o las paquimeninges.
El espacio entre el hueso y la duramadre se llama epidural, el espacio entre la duramadre y la aracnoides es el subdural, y el que existe entre la
aracnoides y la piamadre es el espacio subaracnoideo. Los procesos patológicos pueden provocar sangrado o infección en cualquiera de estos
espacios: hematoma epidural, hematoma subdural y hemorragia subaracnoidea (véase Hematoma subdural, y Hematoma epidural, en el capítulo 19);
absceso epidural, empiema subdural y meningitis (la meningitis infecciosa afecta predominantemente las leptomeninges y el espacio subaracnoideo)
(véase Meningitis, en el capítulo 20).
SENOS VENOSOS CEREBRALES
Si bien el riego sanguíneo arterial hacia el sistema nervioso central se comentará con mayor detalle en relación con regiones específicas del cerebro y
el tallo encefálico (véase Riego arterial de los hemisferios cerebrales, en el capítulo 7), el drenaje venoso del cerebro se comenta aquí porque está
relacionado anatómicamente con las meninges (figura 3–5). El drenaje venoso desde el cerebro termina en las venas yugulares internas que viajan
hacia la vena cava superior por medio de las venas subclavias. Para llegar a las venas yugulares, la sangre viaja en senos venosos formados por
pliegues de duramadre.
Figura 3–5
Senos venosos cerebrales. A. Vista lateral esquemática de los senos venosos cerebrales. Reproducida con autorización de List CF, Burge CH,
Hodges FJ: Intracranial angiography, Radiology 1945;45(1):1–14. B­C. Venografía por resonancia magnética (MRV, magnetic resonance venogram) en
proyección lateral (B) y proyección coronal posterior (C).
El seno sagital superior viaja a lo largo de la superficie superior del cerebro en la línea media, y desciende en dirección posterior para vaciarse hacia
los senos transversos bilaterales. Los senos transversos viajan lateralmente a través de pliegues en la tienda del cerebelo, y pasan hacia los senos
sigmoideos, que se vacían hacia las venas yugulares. Las estructuras profundas del cerebro son drenadas por las venas cerebrales internas y
las venas basales de Rosenthal, las cuales se vacían hacia la gran vena de Galeno, que se vacía hacia el seno recto. El seno recto se une a los
senos transversos y el seno sagital superior en la confluencia de los senos (también llamada la tórcula).
Los hemisferios laterales son drenados por venas corticales superficiales. Las más grandes de éstas son las venas de Trolard y Labbé. Fórmula
nemotécnica: Trolard está en la parte superior (top) y Labbé tiene posición más baja (lower) y más lateral.
Cuando el drenaje venoso está alterado (p. ej., debido a trombosis del seno venoso), la presión intracraneal aumenta, lo cual puede causar cefalea,
alteraciones visuales y finalmente coma. Si la presión en el sistema venoso aumenta hasta una cifra suficiente, en ocasiones ocurre hemorragia
intracerebral o subaracnoidea, lo cual causa déficits focales (véase Trombosis de seno venoso cerebral y trombosis de vena cortical, en el capítulo 19).
SISTEMA VENTRICULAR Y FLUJO DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
El cerebro y la médula espinal están bañados en líquido cefalorraquídeo (CSF, cerebrospinal fluid) para proporcionar flotabilidad, de modo que se
cree un absorbedor de choque en caso de traumatismo (figuras 3–6 y 3–7). El líquido cefalorraquídeo se produce en el plexo coroideo, que reviste
los ventrículos. Los dos ventrículos laterales drenan hacia el tercer ventrículo por medio del agujero de Monro (uno para cada ventrículo
lateral). El líquido cefalorraquídeo enseguida fluye desde el tercer ventrículo hacia el cuarto ventrículo (entre el tallo encefálico y el cerebelo) por
medio del acueducto cerebral en el mesencéfalo. El cuarto ventrículo es contiguo con el canal central de la médula espinal. Desde el cuarto
ventrículo, el líquido cefalorraquídeo sale del sistema ventricular hacia el espacio subaracnoideo por medio del agujero de Magendie (línea media) y el
agujero de Luschka (lateral) para bañar la superficie externa del cerebro y la médula espinal. El líquido cefalorraquídeo a continuación se resorbe por
medio de las granulaciones aracnoideas hacia los senos venosos. El líquido cefalorraquídeo se produce a una tasa de aproximadamente medio litro
por día (alrededor de 20 mL/hora).
Figura 3–6
Sistema ventricular y flujo del líquido cefalorraquídeo. A. Esquema del sistema ventricular en relación con el cerebro. Reproducida con
autorización de Martin J: Neuroanatomy Text and Atlas, 4th ed. New York: McGraw Hill Education; 2012. B­D. Imágenes de tomografía computarizada
con los ventrículos marcados (B. Imagen axial, C. Imagen coronal, D . Imagen sagital).
Figura 3–7
Esquema del flujo del líquido cefalorraquídeo. Reproducida con autorización de Aminoff M, Greenberg D, Simon R: Clinical Neurology, 9th ed.
New York: McGraw Hill Education; 2015.
La alteración del flujo del líquido cefalorraquídeo debido a obstrucción en cualquier sitio a lo largo de esta vía puede originar hidrocefalia, misma
que se clasifica en comunicante o no comunicante. La “comunicación” en cuestión se refiere a la capacidad de los ventrículos para comunicarse
entre sí. Hidrocefalia no comunicante significa un bloqueo del sistema ventricular como tal (p. ej., por un tumor, efecto de masa por un evento
vascular cerebral grande con edema, hemorragia intraventricular), de modo que los ventrículos proximales a la obstrucción se dilatan. La
hidrocefalia comunicante ocurre cuando hay falla de la resorción de líquido cefalorraquídeo en las granulaciones aracnoideas, de modo que los
ventrículos aún pueden comunicarse entre sí, pero ocurre hidrocefalia porque el líquido cefalorraquídeo no se puede absorber. En la hidrocefalia
comunicante todos los ventrículos se dilatan.
La distinción entre hidrocefalia comunicante y no comunicante es importante porque en la hidrocefalia comunicante crónica, la punciónlumbar
puede aliviar la presión desde el sistema ventricular (p. ej., en la meningitis criptocócica [véase Meningitis criptocócica, en el capítulo 20], y en la
hidrocefalia con presión normal [véase Hidrocefalia con presión normal, en el capítulo 22]), mientras que en la hidrocefalia no comunicante, la
presión intracraneal alta en posición proximal a la obstrucción puede provocar hernia si se extrae líquido desde abajo mediante punción lumbar
(véase Presión intracraneal aumentada [hipertensión intracraneal], en el capítulo 25).
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CAPÍTULO 3: Perspectiva general de la anatomía del sistema nervioso,
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Neurología clínica y neuroanatomía. Un enfoque basado en la localización, 2e
CAPÍTULO 3: Perspectiva general de la anatomía del sistema nervioso
INTRODUCCIÓN
El sistema nervioso desempeña tres funciones principales: percepción, cognición y acción. La percepción es la traducción del mundo externo
hacia señales electroquímicas que el cerebro puede interpretar. Por ejemplo, la retina convierte la información lumínica y después la envía al cerebro
mediante los nervios ópticos (par craneal 2); el aparato del oído interno transforma el sonido y lo transmite al cerebro por medio de los nervios
auditivos (par craneal 8). Acción es la manera en que el cerebro permite al organismo interactuar con el ambiente al mover el cuerpo (y en el caso de
las personas y algunos animales, al usar movimientos del aparato vocal para comunicarse). La cognición comprende todas las operaciones que
interpretan las aferencias perceptivas para entender el ambiente externo, y planean la interacción con el ambiente por medio de acción.
En términos neuroanatómicos, la percepción se lleva a cabo mediante las entradas hacia el sistema nervioso (vías aferentes), la acción es la salida
(vías eferentes), y la cognición surge a partir de interconexiones dentro y entre las modalidades perceptivas, así como entre la percepción y la acción.
La percepción comienza con los órganos de los sentidos (piel, ojos, oídos, nariz, lengua) y viaja en nervios periféricos (incluso pares craneales para las
estructuras de la cabeza), y finalmente transmite información hacia las cortezas sensoriales de los hemisferios cerebrales (p. ej., corteza
somatosensitiva, corteza visual, corteza auditiva). Las eferencias motoras están controladas por la corteza motora, cuyas señales viajan por medio de
las vías motoras para después alcanzar los nervios periféricos que ordenarán a los músculos moverse (véase Fascículos corticobulbares, en el capítulo
4). La corteza motora colabora con estructuras adyacentes (cortezas premotora y motora suplementaria) y participa en circuitos que comprenden los
ganglios basales (véase Estructuras subcorticales: tálamo y ganglios basales, en el capítulo 7) y el cerebelo (véase Anatomía y función del cerebelo, en
el capítulo 8), todos los cuales trabajan para coordinar movimientos y ejecutarlos.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
El sistema nervioso central (CNS, central nervous system) consta del cerebro, el tallo encefálico, el cerebelo y la médula espinal (figura 3–1). El sistema
nervioso periférico (PNS, peripheral nervous system) incluye las raíces nerviosas dorsales y ventrales que entran a la médula espinal (raíces dorsales) y
salen de ella (raíces ventrales), y continúan hacia los nervios periféricos. Antes de dedicar el resto de este capítulo a las estructuras internas y externas
del cerebro, se proporciona una breve introducción al tallo encefálico, la médula espinal y el cerebelo. El tallo encefálico se divide en tres niveles de la
parte superior a la inferior: mesencéfalo, protuberancia anular (puente de Varolio) y bulbo raquídeo (véase Perspectiva general de la
anatomía del tallo encefálico, en el capítulo 9). El bulbo raquídeo tiene una transición ininterrumpida inferior hacia la médula espinal, que se divide en
sí en cuatro niveles: cervical, torácico, lumbar y sacro (véase Perspectiva general de la anatomía de la médula espinal, en el capítulo 5). El cerebelo yace
en posición posterior al tallo encefálico, e inferior a las caras posteriores de los hemisferios cerebrales, y está conectado al tallo encefálico por medio
de los tres pedúnculos cerebelosos (véase Anatomía y función del cerebelo, en el capítulo 8).
Figura 3–1
Neuroeje. A. Esquema de una vista posterior del neuroeje. B. Esquema de una vista lateral del sistema nervioso central. C. Esquema de una vista
lateral del cerebro y el tallo encefálico. El sistema nervioso central incluye el cerebro, el tallo encefálico, el cerebelo y la médula espinal. El sistema
nervioso periférico incluye las raíces nerviosas y los nervios (que se muestran en amarillo en [A]). El tallo encefálico está compuesto del mesencéfalo,
la protuberancia anular (puente de Varolio) y el bulbo raquídeo (C). Reproducida con autorización de Martin J: Neuroanatomy Text and Atlas, 4th ed.
New York: McGraw Hill Education; 2012.
HEMISFERIOS Y LÓBULOS DEL CEREBRO
El cerebro se divide en dos hemisferios (izquierdo y derecho), cada uno se divide a su vez en cuatro lóbulos (frontal, temporal, parietal y occipital)
(figura 3–2). A fin de maximizar la proporción entre superficie y volumen del cerebro en el cráneo, la superficie cortical se pliega durante el desarrollo.
Los pliegues se llaman giros y los espacios entre ellos se conocen como surcos. Las divisiones grandes entre los hemisferios o lóbulos reciben el
nombre de f isuras o cisuras.
Figura 3–2
Hemisferios cerebrales. A. Esquema de la vista lateral izquierda. B. Esquema de una vista mediosagital. Reproducida con autorización de Waxman
S: Clinical Neuroanatomy, 27th ed. New York: McGraw Hill Education; 2013.
Los hemisferios izquierdo y derecho están separados por la fisura longitudinal (interhemisférica). El lóbulo frontal está en la parte delantera, el
lóbulo occipital se ubica en la parte trasera (en el occipucio) y el lóbulo parietal está localizado entre los lóbulos occipital y frontal. El lóbulo temporal
se encuentra en posición inferior a estos tres lóbulos. El lóbulo frontal está separado del lóbulo parietal por el surco central. El lóbulo frontal está
separado del lóbulo temporal por la cisura de Silvio. El lóbulo parietal y el lóbulo occipital no tienen una frontera clara en la superficie lateral del
cerebro, pero están separados por el surco parietooccipital en la superficie medial del cerebro.
SUSTANCIA GRIS Y SUSTANCIA BLANCA DEL CEREBRO Y LA MÉDULA ESPINAL
El sistema nervioso está compuesto de neuronas y células de apoyo (glía) (figura 3–3). Los cuerpos celulares de las neuronas comprenden la
sustancia gris y los axones mielinizados forman la sustancia blanca. En el cerebro, los cuerpos celulares se encuentran en la corteza en la
superficie externa del cerebro, y los axones de esos cuerpos celulares viajan en la sustancia gris subcortical. También hay “islas” de estructuras de
sustancia gris subcorticales dentro de la sustancia blanca subcortical, como los ganglios basales y el tálamo, que forman nódulos en diversas redes, la
mayor parte de las cuales empieza o termina en la corteza (véase Estructuras subcorticales: tálamo y ganglios basales, en el capítulo 7).
Figura 3–3
Sustancia gris y sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y la médula espinal. A. Esquema de un corte axial de los hemisferios
cerebrales. B. Esquema de un corteaxial de la médula espinal. Reproducida con autorización de Waxman S: Clinical Neuroanatomy, 27th ed. New York:
McGraw Hill Education; 2013.
En la médula espinal, la sustancia gris está en el interior, y la sustancia blanca, en el exterior.
MENINGES: COBERTURAS DEL CEREBRO Y LA MÉDULA ESPINAL
El cerebro y la médula espinal están cubiertos por varias capas protectoras llamadas meninges, mismas que tienen tres capas (figura 3–4). De la parte
externa a la interna son: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La duramadre (literalmente “madre dura”) es una “piel” externa resistente que
cubre todo el cerebro, con pliegues que se extienden entre los hemisferios (hoz del cerebro) y entre los hemisferios cerebrales y el cerebelo (tienda
del cerebelo). La duramadre rodea el cerebro, pero no se invagina hacia los surcos. La superficie externa de la duramadre está firmemente adherida
al cráneo.
Figura 3–4
Meninges. A. Esquema de un corte coronal de los hemisferios cerebrales, que muestra la duramadre circundante. B. Esquema de una vista detallada
de las meninges. C. Esquema de la relación de los pliegues durales y los senos venosos cerebrales. Reproducida con autorización de Waxman S:
Clinical Neuroanatomy, 27th ed. New York: McGraw Hill Education; 2013.
La aracnoides es una membrana delgada por debajo de la duramadre, y al igual que la duramadre, la aracnoides tampoco se invagina hacia los surcos.
La duramadre puede considerarse similar a la cáscara gruesa de una naranja, y la aracnoides, similar a la piel delgada por debajo de la cáscara de una
naranja que también se puede mondar.
La piamadre es la única de las tres capas meníngeas que se invagina hacia los surcos y, por consiguiente, está en contacto con toda el área de la
superficie del cerebro.
La piamadre y la aracnoides se denominan en conjunto las leptomeninges, y la duramadre recibe el nombre de paquimeninges (paqui significa
“grueso”, como se usa en el término paquidermo, que se refiere a los animales de piel muy gruesa y dura, como el elefante). En general, la meningitis
infecciosa afecta predominantemente las leptomeninges, y la meningitis inflamatoria afecta sobre todo las paquimeninges, aunque hay excepciones
(p. ej., la neurosarcoidosis puede afectar las leptomeninges, y la tuberculosis y las micosis las paquimeninges). El cáncer metastásico afecta las
leptomeninges o las paquimeninges.
El espacio entre el hueso y la duramadre se llama epidural, el espacio entre la duramadre y la aracnoides es el subdural, y el que existe entre la
aracnoides y la piamadre es el espacio subaracnoideo. Los procesos patológicos pueden provocar sangrado o infección en cualquiera de estos
espacios: hematoma epidural, hematoma subdural y hemorragia subaracnoidea (véase Hematoma subdural, y Hematoma epidural, en el capítulo 19);
absceso epidural, empiema subdural y meningitis (la meningitis infecciosa afecta predominantemente las leptomeninges y el espacio subaracnoideo)
(véase Meningitis, en el capítulo 20).
SENOS VENOSOS CEREBRALES
Si bien el riego sanguíneo arterial hacia el sistema nervioso central se comentará con mayor detalle en relación con regiones específicas del cerebro y
el tallo encefálico (véase Riego arterial de los hemisferios cerebrales, en el capítulo 7), el drenaje venoso del cerebro se comenta aquí porque está
relacionado anatómicamente con las meninges (figura 3–5). El drenaje venoso desde el cerebro termina en las venas yugulares internas que viajan
hacia la vena cava superior por medio de las venas subclavias. Para llegar a las venas yugulares, la sangre viaja en senos venosos formados por
pliegues de duramadre.
Figura 3–5
Senos venosos cerebrales. A. Vista lateral esquemática de los senos venosos cerebrales. Reproducida con autorización de List CF, Burge CH,
Hodges FJ: Intracranial angiography, Radiology 1945;45(1):1–14. B­C. Venografía por resonancia magnética (MRV, magnetic resonance venogram) en
proyección lateral (B) y proyección coronal posterior (C).
El seno sagital superior viaja a lo largo de la superficie superior del cerebro en la línea media, y desciende en dirección posterior para vaciarse hacia
los senos transversos bilaterales. Los senos transversos viajan lateralmente a través de pliegues en la tienda del cerebelo, y pasan hacia los senos
sigmoideos, que se vacían hacia las venas yugulares. Las estructuras profundas del cerebro son drenadas por las venas cerebrales internas y
las venas basales de Rosenthal, las cuales se vacían hacia la gran vena de Galeno, que se vacía hacia el seno recto. El seno recto se une a los
senos transversos y el seno sagital superior en la confluencia de los senos (también llamada la tórcula).
Los hemisferios laterales son drenados por venas corticales superficiales. Las más grandes de éstas son las venas de Trolard y Labbé. Fórmula
nemotécnica: Trolard está en la parte superior (top) y Labbé tiene posición más baja (lower) y más lateral.
Cuando el drenaje venoso está alterado (p. ej., debido a trombosis del seno venoso), la presión intracraneal aumenta, lo cual puede causar cefalea,
alteraciones visuales y finalmente coma. Si la presión en el sistema venoso aumenta hasta una cifra suficiente, en ocasiones ocurre hemorragia
intracerebral o subaracnoidea, lo cual causa déficits focales (véase Trombosis de seno venoso cerebral y trombosis de vena cortical, en el capítulo 19).
SISTEMA VENTRICULAR Y FLUJO DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
El cerebro y la médula espinal están bañados en líquido cefalorraquídeo (CSF, cerebrospinal fluid) para proporcionar flotabilidad, de modo que se
cree un absorbedor de choque en caso de traumatismo (figuras 3–6 y 3–7). El líquido cefalorraquídeo se produce en el plexo coroideo, que reviste
los ventrículos. Los dos ventrículos laterales drenan hacia el tercer ventrículo por medio del agujero de Monro (uno para cada ventrículo
lateral). El líquido cefalorraquídeo enseguida fluye desde el tercer ventrículo hacia el cuarto ventrículo (entre el tallo encefálico y el cerebelo) por
medio del acueducto cerebral en el mesencéfalo. El cuarto ventrículo es contiguo con el canal central de la médula espinal. Desde el cuarto
ventrículo, el líquido cefalorraquídeo sale del sistema ventricular hacia el espacio subaracnoideo por medio del agujero de Magendie (línea media) y el
agujero de Luschka (lateral) para bañar la superficie externa del cerebro y la médula espinal. El líquido cefalorraquídeo a continuación se resorbe por
medio de las granulaciones aracnoideas hacia los senos venosos. El líquido cefalorraquídeo se produce a una tasa de aproximadamente medio litro
por día (alrededor de 20 mL/hora).
Figura 3–6
Sistema ventricular y flujo del líquido cefalorraquídeo. A. Esquema del sistema ventricular en relación con el cerebro. Reproducida con
autorización de Martin J: Neuroanatomy Text and Atlas, 4th ed. New York: McGraw Hill Education; 2012. B­D. Imágenes de tomografía computarizada
con los ventrículos marcados (B. Imagen axial, C. Imagen coronal, D . Imagen sagital).
Figura 3–7
Esquema del flujo del líquido cefalorraquídeo. Reproducida con autorización de Aminoff M, Greenberg D, Simon R: Clinical Neurology, 9th ed.
New York: McGraw Hill Education; 2015.
La alteración del flujo del líquido cefalorraquídeo debido a obstrucción en cualquier sitio a lo largo de esta vía puede originar hidrocefalia, misma
que se clasifica en comunicante o no comunicante. La “comunicación” en cuestión se refiere a la capacidad de los ventrículos para comunicarse
entre sí. Hidrocefalia no comunicante significa un bloqueo del sistema ventricular como tal (p. ej., por un tumor, efecto de masa por un evento
vascular cerebral grande con edema, hemorragia intraventricular), de modo que los ventrículos proximales a la obstrucción se dilatan. La
hidrocefalia comunicante ocurre cuando hay falla de la resorción de líquido cefalorraquídeo en las granulaciones aracnoideas, de modo que los
ventrículos aún pueden comunicarse entre sí, pero ocurre hidrocefalia porque el líquido cefalorraquídeo nose puede absorber. En la hidrocefalia
comunicante todos los ventrículos se dilatan.
La distinción entre hidrocefalia comunicante y no comunicante es importante porque en la hidrocefalia comunicante crónica, la punción lumbar
puede aliviar la presión desde el sistema ventricular (p. ej., en la meningitis criptocócica [véase Meningitis criptocócica, en el capítulo 20], y en la
hidrocefalia con presión normal [véase Hidrocefalia con presión normal, en el capítulo 22]), mientras que en la hidrocefalia no comunicante, la
presión intracraneal alta en posición proximal a la obstrucción puede provocar hernia si se extrae líquido desde abajo mediante punción lumbar
(véase Presión intracraneal aumentada [hipertensión intracraneal], en el capítulo 25).
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CAPÍTULO 3: Perspectiva general de la anatomía del sistema nervioso,
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Neurología clínica y neuroanatomía. Un enfoque basado en la localización, 2e
CAPÍTULO 3: Perspectiva general de la anatomía del sistema nervioso
INTRODUCCIÓN
El sistema nervioso desempeña tres funciones principales: percepción, cognición y acción. La percepción es la traducción del mundo externo
hacia señales electroquímicas que el cerebro puede interpretar. Por ejemplo, la retina convierte la información lumínica y después la envía al cerebro
mediante los nervios ópticos (par craneal 2); el aparato del oído interno transforma el sonido y lo transmite al cerebro por medio de los nervios
auditivos (par craneal 8). Acción es la manera en que el cerebro permite al organismo interactuar con el ambiente al mover el cuerpo (y en el caso de
las personas y algunos animales, al usar movimientos del aparato vocal para comunicarse). La cognición comprende todas las operaciones que
interpretan las aferencias perceptivas para entender el ambiente externo, y planean la interacción con el ambiente por medio de acción.
En términos neuroanatómicos, la percepción se lleva a cabo mediante las entradas hacia el sistema nervioso (vías aferentes), la acción es la salida
(vías eferentes), y la cognición surge a partir de interconexiones dentro y entre las modalidades perceptivas, así como entre la percepción y la acción.
La percepción comienza con los órganos de los sentidos (piel, ojos, oídos, nariz, lengua) y viaja en nervios periféricos (incluso pares craneales para las
estructuras de la cabeza), y finalmente transmite información hacia las cortezas sensoriales de los hemisferios cerebrales (p. ej., corteza
somatosensitiva, corteza visual, corteza auditiva). Las eferencias motoras están controladas por la corteza motora, cuyas señales viajan por medio de
las vías motoras para después alcanzar los nervios periféricos que ordenarán a los músculos moverse (véase Fascículos corticobulbares, en el capítulo
4). La corteza motora colabora con estructuras adyacentes (cortezas premotora y motora suplementaria) y participa en circuitos que comprenden los
ganglios basales (véase Estructuras subcorticales: tálamo y ganglios basales, en el capítulo 7) y el cerebelo (véase Anatomía y función del cerebelo, en
el capítulo 8), todos los cuales trabajan para coordinar movimientos y ejecutarlos.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
El sistema nervioso central (CNS, central nervous system) consta del cerebro, el tallo encefálico, el cerebelo y la médula espinal (figura 3–1). El sistema
nervioso periférico (PNS, peripheral nervous system) incluye las raíces nerviosas dorsales y ventrales que entran a la médula espinal (raíces dorsales) y
salen de ella (raíces ventrales), y continúan hacia los nervios periféricos. Antes de dedicar el resto de este capítulo a las estructuras internas y externas
del cerebro, se proporciona una breve introducción al tallo encefálico, la médula espinal y el cerebelo. El tallo encefálico se divide en tres niveles de la
parte superior a la inferior: mesencéfalo, protuberancia anular (puente de Varolio) y bulbo raquídeo (véase Perspectiva general de la
anatomía del tallo encefálico, en el capítulo 9). El bulbo raquídeo tiene una transición ininterrumpida inferior hacia la médula espinal, que se divide en
sí en cuatro niveles: cervical, torácico, lumbar y sacro (véase Perspectiva general de la anatomía de la médula espinal, en el capítulo 5). El cerebelo yace
en posición posterior al tallo encefálico, e inferior a las caras posteriores de los hemisferios cerebrales, y está conectado al tallo encefálico por medio
de los tres pedúnculos cerebelosos (véase Anatomía y función del cerebelo, en el capítulo 8).
Figura 3–1
Neuroeje. A. Esquema de una vista posterior del neuroeje. B. Esquema de una vista lateral del sistema nervioso central. C. Esquema de una vista
lateral del cerebro y el tallo encefálico. El sistema nervioso central incluye el cerebro, el tallo encefálico, el cerebelo y la médula espinal. El sistema
nervioso periférico incluye las raíces nerviosas y los nervios (que se muestran en amarillo en [A]). El tallo encefálico está compuesto del mesencéfalo,
la protuberancia anular (puente de Varolio) y el bulbo raquídeo (C). Reproducida con autorización de Martin J: Neuroanatomy Text and Atlas, 4th ed.
New York: McGraw Hill Education; 2012.
HEMISFERIOS Y LÓBULOS DEL CEREBRO
El cerebro se divide en dos hemisferios (izquierdo y derecho), cada uno se divide a su vez en cuatro lóbulos (frontal, temporal, parietal y occipital)
(figura 3–2). A fin de maximizar la proporción entre superficie y volumen del cerebro en el cráneo, la superficie cortical se pliega durante el desarrollo.
Los pliegues se llaman giros y los espacios entre ellos se conocen como surcos. Las divisiones grandes entre los hemisferios o lóbulos reciben el
nombre de f isuras o cisuras.
Figura 3–2
Hemisferios cerebrales. A. Esquema de la vista lateral izquierda. B. Esquema de una vista mediosagital. Reproducida con autorización de Waxman
S: Clinical Neuroanatomy, 27th ed. New York: McGraw Hill Education; 2013.
Los hemisferios izquierdo y derecho están separados por la fisura longitudinal (interhemisférica). El lóbulo frontal está en la parte delantera, el
lóbulo occipital se ubica en la parte trasera (en el occipucio) y el lóbulo parietal está localizado entre los lóbulos occipital y frontal. El lóbulo temporal
se encuentra en posición inferior a estos tres lóbulos. El lóbulo frontal está separado del lóbulo parietal por el surco central. El lóbulo frontal está
separado del lóbulo temporal por la cisura de Silvio. El lóbulo parietal y el lóbulo occipital no tienen una frontera clara en la superficie lateral del
cerebro, pero están separados por el surco parietooccipital en la superficie medial del cerebro.
SUSTANCIA GRIS Y SUSTANCIA BLANCA DEL CEREBRO Y LA MÉDULA ESPINAL
El sistema nervioso está compuesto de neuronas y células de apoyo (glía) (figura 3–3). Los cuerpos celulares de las neuronas comprenden la
sustancia gris y los axones mielinizados forman la sustancia blanca. En el cerebro, los cuerpos celulares se encuentran en la corteza en la
superficie externa del cerebro, y los axones de esos cuerpos celulares viajan en la sustancia gris subcortical. También hay “islas” de estructuras de
sustancia gris subcorticales dentro de la sustancia blanca subcortical, como los ganglios basales y el tálamo, que forman nódulos en diversas redes, la
mayor parte de las cuales empieza o termina en la corteza (véase Estructuras subcorticales: tálamo y ganglios basales, en el capítulo 7).
Figura 3–3
Sustancia gris y sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y la médula espinal. A. Esquema de un corte axialde los hemisferios
cerebrales. B. Esquema de un corte axial de la médula espinal. Reproducida con autorización de Waxman S: Clinical Neuroanatomy, 27th ed. New York:
McGraw Hill Education; 2013.
En la médula espinal, la sustancia gris está en el interior, y la sustancia blanca, en el exterior.
MENINGES: COBERTURAS DEL CEREBRO Y LA MÉDULA ESPINAL
El cerebro y la médula espinal están cubiertos por varias capas protectoras llamadas meninges, mismas que tienen tres capas (figura 3–4). De la parte
externa a la interna son: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La duramadre (literalmente “madre dura”) es una “piel” externa resistente que
cubre todo el cerebro, con pliegues que se extienden entre los hemisferios (hoz del cerebro) y entre los hemisferios cerebrales y el cerebelo (tienda
del cerebelo). La duramadre rodea el cerebro, pero no se invagina hacia los surcos. La superficie externa de la duramadre está firmemente adherida
al cráneo.
Figura 3–4
Meninges. A. Esquema de un corte coronal de los hemisferios cerebrales, que muestra la duramadre circundante. B. Esquema de una vista detallada
de las meninges. C. Esquema de la relación de los pliegues durales y los senos venosos cerebrales. Reproducida con autorización de Waxman S:
Clinical Neuroanatomy, 27th ed. New York: McGraw Hill Education; 2013.
La aracnoides es una membrana delgada por debajo de la duramadre, y al igual que la duramadre, la aracnoides tampoco se invagina hacia los surcos.
La duramadre puede considerarse similar a la cáscara gruesa de una naranja, y la aracnoides, similar a la piel delgada por debajo de la cáscara de una
naranja que también se puede mondar.
La piamadre es la única de las tres capas meníngeas que se invagina hacia los surcos y, por consiguiente, está en contacto con toda el área de la
superficie del cerebro.
La piamadre y la aracnoides se denominan en conjunto las leptomeninges, y la duramadre recibe el nombre de paquimeninges (paqui significa
“grueso”, como se usa en el término paquidermo, que se refiere a los animales de piel muy gruesa y dura, como el elefante). En general, la meningitis
infecciosa afecta predominantemente las leptomeninges, y la meningitis inflamatoria afecta sobre todo las paquimeninges, aunque hay excepciones
(p. ej., la neurosarcoidosis puede afectar las leptomeninges, y la tuberculosis y las micosis las paquimeninges). El cáncer metastásico afecta las
leptomeninges o las paquimeninges.
El espacio entre el hueso y la duramadre se llama epidural, el espacio entre la duramadre y la aracnoides es el subdural, y el que existe entre la
aracnoides y la piamadre es el espacio subaracnoideo. Los procesos patológicos pueden provocar sangrado o infección en cualquiera de estos
espacios: hematoma epidural, hematoma subdural y hemorragia subaracnoidea (véase Hematoma subdural, y Hematoma epidural, en el capítulo 19);
absceso epidural, empiema subdural y meningitis (la meningitis infecciosa afecta predominantemente las leptomeninges y el espacio subaracnoideo)
(véase Meningitis, en el capítulo 20).
SENOS VENOSOS CEREBRALES
Si bien el riego sanguíneo arterial hacia el sistema nervioso central se comentará con mayor detalle en relación con regiones específicas del cerebro y
el tallo encefálico (véase Riego arterial de los hemisferios cerebrales, en el capítulo 7), el drenaje venoso del cerebro se comenta aquí porque está
relacionado anatómicamente con las meninges (figura 3–5). El drenaje venoso desde el cerebro termina en las venas yugulares internas que viajan
hacia la vena cava superior por medio de las venas subclavias. Para llegar a las venas yugulares, la sangre viaja en senos venosos formados por
pliegues de duramadre.
Figura 3–5
Senos venosos cerebrales. A. Vista lateral esquemática de los senos venosos cerebrales. Reproducida con autorización de List CF, Burge CH,
Hodges FJ: Intracranial angiography, Radiology 1945;45(1):1–14. B­C. Venografía por resonancia magnética (MRV, magnetic resonance venogram) en
proyección lateral (B) y proyección coronal posterior (C).
El seno sagital superior viaja a lo largo de la superficie superior del cerebro en la línea media, y desciende en dirección posterior para vaciarse hacia
los senos transversos bilaterales. Los senos transversos viajan lateralmente a través de pliegues en la tienda del cerebelo, y pasan hacia los senos
sigmoideos, que se vacían hacia las venas yugulares. Las estructuras profundas del cerebro son drenadas por las venas cerebrales internas y
las venas basales de Rosenthal, las cuales se vacían hacia la gran vena de Galeno, que se vacía hacia el seno recto. El seno recto se une a los
senos transversos y el seno sagital superior en la confluencia de los senos (también llamada la tórcula).
Los hemisferios laterales son drenados por venas corticales superficiales. Las más grandes de éstas son las venas de Trolard y Labbé. Fórmula
nemotécnica: Trolard está en la parte superior (top) y Labbé tiene posición más baja (lower) y más lateral.
Cuando el drenaje venoso está alterado (p. ej., debido a trombosis del seno venoso), la presión intracraneal aumenta, lo cual puede causar cefalea,
alteraciones visuales y finalmente coma. Si la presión en el sistema venoso aumenta hasta una cifra suficiente, en ocasiones ocurre hemorragia
intracerebral o subaracnoidea, lo cual causa déficits focales (véase Trombosis de seno venoso cerebral y trombosis de vena cortical, en el capítulo 19).
SISTEMA VENTRICULAR Y FLUJO DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
El cerebro y la médula espinal están bañados en líquido cefalorraquídeo (CSF, cerebrospinal fluid) para proporcionar flotabilidad, de modo que se
cree un absorbedor de choque en caso de traumatismo (figuras 3–6 y 3–7). El líquido cefalorraquídeo se produce en el plexo coroideo, que reviste
los ventrículos. Los dos ventrículos laterales drenan hacia el tercer ventrículo por medio del agujero de Monro (uno para cada ventrículo
lateral). El líquido cefalorraquídeo enseguida fluye desde el tercer ventrículo hacia el cuarto ventrículo (entre el tallo encefálico y el cerebelo) por
medio del acueducto cerebral en el mesencéfalo. El cuarto ventrículo es contiguo con el canal central de la médula espinal. Desde el cuarto
ventrículo, el líquido cefalorraquídeo sale del sistema ventricular hacia el espacio subaracnoideo por medio del agujero de Magendie (línea media) y el
agujero de Luschka (lateral) para bañar la superficie externa del cerebro y la médula espinal. El líquido cefalorraquídeo a continuación se resorbe por
medio de las granulaciones aracnoideas hacia los senos venosos. El líquido cefalorraquídeo se produce a una tasa de aproximadamente medio litro
por día (alrededor de 20 mL/hora).
Figura 3–6
Sistema ventricular y flujo del líquido cefalorraquídeo. A. Esquema del sistema ventricular en relación con el cerebro. Reproducida con
autorización de Martin J: Neuroanatomy Text and Atlas, 4th ed. New York: McGraw Hill Education; 2012. B­D. Imágenes de tomografía computarizada
con los ventrículos marcados (B. Imagen axial, C. Imagen coronal, D . Imagen sagital).
Figura 3–7
Esquema del flujo del líquido cefalorraquídeo. Reproducida con autorización de Aminoff M, Greenberg D, Simon R: Clinical Neurology, 9th ed.
New York: McGraw Hill Education; 2015.
La alteración del flujo del líquido cefalorraquídeo debido a obstrucción en cualquier sitio a lo largo de esta vía puede originar hidrocefalia, misma
que se clasifica en comunicante o no comunicante. La “comunicación” en cuestión se refiere a la capacidad de los ventrículos para comunicarse
entre sí. Hidrocefalia no comunicante significa un bloqueo del sistema ventricular como tal (p. ej., por un tumor, efecto de masa por un evento
vascular cerebral grande con edema, hemorragia intraventricular), de modo que los ventrículos proximales a la obstrucción se dilatan. La
hidrocefalia comunicante ocurre cuando hay falla de la resorción de líquido cefalorraquídeo en las granulaciones aracnoideas, de modo que los
ventrículos aún pueden comunicarse entre sí, pero ocurre