Manejo de lipomas, quistes y verrugas

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Manejo de lipomas, quistes y verrugas
INTRODUCCIÓN
Los lipomas, quistes y verrugas son los tumores cutáneos benignos más frecuen-
tes que pueden ameritar manejo quirúrgico. Por lo general, el paciente acude al
médico por estas lesiones por razones de estética, por irritación de la piel con el
roce de la ropa o porque teme cursar con un tumor maligno, ya que la mayoría
de estos tumores son asintomáticos. El objetivo de este capítulo es reconocer es-
tos tumores cutáneos por sus características clínicas y efectuar el manejo quirúr-
gico.
Definiciones
Lipoma
Se define como una tumoración benigna constituida por células adiposas con lo-
calización en el tejido celular subcutáneo, de tamaño variable, con frecuencia en-
tre 2 y 5 cm. Estos tumores pueden ser localizados en cualquier parte del cuerpo,
pero tienden a aparecer en el cuello, la espalda, los brazos y losmuslos. Lamayo-
ría de los lipomas son asintomáticos, pueden ser diagnosticados al realizar exa-
men físico del paciente y no requieren tratamiento. Los lipomas han sido identifi-
cados en todos los grupos etáreos, pero son más frecuentes entre los 40 y los 60
años de edad; los lipomas congénitos han sido observados en niños. En algunos
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casos se ha pensado que los lipomas se desarrollan secundarios a un traumatismo
contuso. Mientras los lipomas solitarios son más comunes en las mujeres, los tu-
mores múltiples (lipomatosis) son más frecuentes en los hombres.
Existen diferentes variedades de lipomas, de acuerdo a la coexistencia de otro
tejido:
S Angiolipoma: es una variedad con proliferación vascular que en ocasio-
nes puede ser dolorosa; se presenta en la pubertad.
S Lipomas pleomórficos: esta variedad contiene tejido bizarro; se presenta
predominantemente en hombres de 50 a 70 años.
S Adenolipoma: se caracteriza por la presencia de glándulas sudoríparas en
el tumor de grasa; se localiza en las porciones proximales de las extremida-
des.
Lamalignidad es rara, pero puede ser encontrada como una lesión con apariencia
clínica de lipoma. El liposarcomapuede localizarsemás frecuente en el retroperi-
toneo, en los hombros y en las extremidades inferiores. Si el crecimiento es rápi-
do, se deberá realizar una excisión completa.
Evaluación clínica: el lipoma se presenta como una masa redonda, no doloro-
sa, de consistencia ahulada, móvil, de crecimiento gradual. Ocasionalmente, un
lipoma no encapsulado infiltra el músculo; en tal caso se refiere como un lipoma
infiltrante.
Quiste
Se define el quiste como un saco cerrado de epitelio derivado de anexos de epi-
dermis y relleno de unmaterial líquido semisólido derivado del epitelio; se comu-
nica con la superficie a través de poros obstruidos, con una sustancia blanquecina
en su interior, de aspecto caseoso y mal olor; los quistes aparecen con más fre-
cuencia en la cara, la piel cabelluda, el cuello y la espalda; se presentan conmayor
frecuencia en el adulto joven, y afectan más al hombre. Su tamaño varía de 0.5
a 5 cm. Los quistes son resistentes a la palpación, y tienen la consistencia del glo-
bo ocular. Histológicamente, las paredes están compuestas por una capa de epi-
dermis orientada con la capa basal superficial y las capas más maduras hacia la
profundidad. Las células descamadas se reúnen en el centro y forman la sustancia
cremosa del quiste.
Los quistes cutáneos pueden ser:
S Quiste epidermoide (quiste sebáceo, esteatoma): es un quiste adquiri-
do, de localización en la oreja, el cuello, la mejillas o la espalda.
S Quiste dermoide: es congénito; la mayoría ocurren en la infancia, y la lo-
calización más común es la región supraorbital, en el tercio externo de la
ceja (esta lesión la deberá manejar el especialista).
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Verruga
Las verrugas son neoplasias o tumores cutáneos causadas por virus del papiloma
humano (VPH). Se aceptan cinco tipos clínicos de verrugas: vulgares, planas,
plantares, acuminadas y filiformes de los pliegues; cada una de ellas tiene un de-
terminado tipo de VPH. Son neoformaciones epiteliales de superficie rugosa y
coloración pardo grisácea, de varios tamaños, formas y localizaciones, de donde
derivan las diferentes designaciones: plana, vulgar, subungueal y genital o vené-
rea. Son comunes en manos y pies, y pueden semejar callosidades.
Las verrugas venéreas (condiloma acuminado) crecen en áreas húmedas, alre-
dedor de la vulva, del ano, del escroto y de las regiones mucosas. Estas lesiones
deben ser manejas en forma integral por los diferentes especialistas, de acuerdo
a su localización.
Las verrugas plantares u ojos de pescado, como se les conoce vulgarmente, se
localizan en la planta del pie y en ocasiones en la cara interna de los dedos. La
presión del peso del cuerpo las hunde en la gruesa capa córnea de las plantas, por
lo que sólo se observa la base de la pirámide; son de color café amarillento y dolo-
rosas a la palpación; pueden ameritar tratamiento quirúrgico.
INDICACIONES
La mayoría de los pacientes acuden al médico por razones de estética, por irrita-
ción de la piel con el roce de la ropa o porque temen su malignización. Por lo
general, estas lesiones son asintomáticas.
CONTRAINDICACIONES
Sólo existe contraindicación de excisión del quiste sebáceo cuando se inflama o
se abre al exterior, ya que si se trata de realizar la excisión en estas condiciones
se provocará una infecciónmás extensa. El área afectada formaun absceso, el que
requiere tratamiento a base de drenaje y la administración de antibióticos. Una
vez que se resuelve el absceso, es necesario extirpar la pared del quiste para evitar
la recurrencia.
EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
La historia clínica es indispensable para realizar cualquier procedimiento quirúr-
gico y tener el control de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, coagu-
lopatías, hipertensión arterial y VIH, entre otras.
350 (Capítulo 30)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
También es imprescindible conocer si el paciente ingiere ácido acetilsalicílico
en forma continua, en cuyo caso se debe suspender su ingesta una semana antes
del procedimiento quirúrgico, para evitar el sangrado. Otro dato importante de
la historia clínica es conocer si el paciente cursa con alergias a los diferentes anal-
gésicos o antibióticos.
PROCEDIMIENTO
S Manejo de los lipomas:
S Inyecciones de esteroides que llevan a la atrofia local de grasa; están in-
dicadas en lipomas de menos de 2.5 cm de diámetro.
S Liposucción: puede ser usada para remover crecimientos pequeños o
grandes, particularmente estos últimos, en los que la cicatriz esmuy ex-
tensa y puede evitarse (este procedimiento lo deberá realizar el especia-
lista).
S Enucleación: los lipomas pequeños pueden ser extirpados por enuclea-
ción. Se realiza una incisión de 3 a 4 mm en la piel sobre el lipoma, se
corta el tejido alrededor y se libera el lipoma, enucleándolo. Por lo gene-
ral no se requieren suturas en la piel. Se coloca un parche compresivo
para evitar el hematoma.
S Excisión
S Manejo de los quistes:
S Excisión.
S Manejo de las verrugas:
S Involución espontánea.
S Placebos.
S Agentes queratolíticos.
S Electrofulguración (manejo por el especialista).
S Crioterapia (manejo por el especialista).
S Excisión.
Instrumental y material
S Bata y guantes estériles.
S Gorro, cubrebocas.
S Campos estériles.
S Jabón quirúrgico (yodopovidona o clorhexidina).
S Solución salina o bidestilada (para irrigar).
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S Gasas estériles de 5 cm.
S Drenaje tipo Penrose de 1/8.
S Jeringa hipodérmica de 10 mL con aguja 22.
S Lidocaína simple a 1%.
S Mesa de Mayo.
S Mango de bisturí 3 o 4.
S Hojas de bisturí 10 o 15.
S Tijeras curvas de Metzenbaum.
S Tijeras de Mayo rectas.S Pinzas de disección con y sin dientes.
S 4 pinzas de mosquito.
S 2 pinzas de Allis.
S Portaagujas.
S Catgut simple 3--0.
S Vicryl 3--0 y 4--0.
S Nylon 3--0 y 5--0.
S Riñón de acero inoxidable.
Técnica quirúrgica
S Técnica de excisión del lipoma (figura 30--1):
S Antes de iniciar la cirugía, es de gran utilidad delimitar el lipoma para
planear la excisión de la piel.
S Antisepsia y colocación de campos estériles.
S Se infiltra con lidocaína el área subcutánea alrededor del campo opera-
torio.
S Se incide la piel con el bisturí en forma de huso previamente marcado.
S El lipoma es pinzado con pinzas de Allis, y se hace tracción para liberar
tejido de alrededor del lipoma.
S La disección se realiza con bisturí Nº 15 o con tijeras hasta llegar al
tejido celular subcutáneo, y se identifica el borde del lipoma.
S Es importante que todo corte de los tejidos se realice bajo visualización
directa. Se debe tener cuidado para evitar lesiones de nervios o vasos
que puedan estar cercanos al lipoma.
S Una vez que se ha disecado el lipoma, se colocan las pinzas demosquito
para realizar la hemostasia en el tejido celular subcutáneo y se extrae
el lipoma.
S El espacio muerto es afrontado con Vicryl 3--0 o 4--0.
S La piel es cerrada con nylon 3--0 o 5--0.
S Se coloca un parche compresivo para reducir la incidencia de formación
de hematomas.
352 (Capítulo 30)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 30--1. Técnica de exéresis de lipoma. A. Se palpan los bordes del lipoma y se
marca en forma de huso dónde se realizará la incisión. Se infiltra alrededor de este huso
a nivel subcutáneo. B. Se sostiene la lesión con pinzas de Allis y, con la otra mano, se
corta la base con tijeras de Metzenbaum. C. Una vez liberado el lipoma se efectúa la
hemostasia y se extrae el lipoma. D. Se afronta la piel con puntos separados.
A
B
C D
S El espécimen debe ser enviado a estudio histopatológico.
S Técnica de excisión del quiste sebáceo (figura 30--2):
S La técnica quirúrgica es similar a la excisión del lipoma; sin embargo,
se debe tener cuidado de no abrir la cápsula del quiste, para no contami-
nar el campo operatorio y evitar la recidiva.
S Técnica de excisión de las verrugas plantares con disección roma (figura
30--3):
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Figura 30--2. La incisión es en forma de huso en dirección de los pliegues de la piel.
S Previa asepsia de la región y colocación de campos estériles.
S Se infiltra con lidocaína en el área subcutánea alrededor del campo ope-
ratorio.
S Se elimina la verruga con una cucharilla de curetaje.
S Se diseca con tijeras de iris curvas en posición prona, o se rasura de la
base con un bisturí.
Figura 30--3. Exéresis de verruga de la planta del pie.
354 (Capítulo 30)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
S Se colocan puntos para afrontar la piel, con nylon monofilamento.
S Se cubre con un gasa y se coloca un vendaje suave.
Cuidados posoperatorios
S Para el control del dolor se utilizan los analgésicos orales del tipo de para-
cetamol (TempraR), ibuprofeno (AdvilR) o ketorolaco (DolacR).
S Durante las primeras 24 a 48 horas se debe evitar lavar la herida quirúrgica,
para permitir su epitelización.
S Después de este periodo de epitelización, se indica al paciente baño diario
con el jabón que utilice normalmente; la herida quirúrgica se seca y se
cubre con una gasa, para evitar irritar esta área por los puntos.
S La suturas son retiradas después de 7 a 21 días, dependiendo de la localiza-
ción de la herida quirúrgica en el cuerpo.
COMPLICACIONES
La complicación principal de la exéresis de las lesiones cutáneas es el sangrado;
se debe a una hemostasia incompleta. Si el sangrado esmínimo, se puede resolver
por compresión. Si el sangrado no cede, se deberá reoperar siguiendo los pasos
del procedimiento tal y como se describieron anteriormente; se retiraran los pun-
tos y se localiza el vaso sangrante, el cual se pinza y se liga. Si el sangrado es en
capa o se drenó un hematoma, está indicada la colocación de un drenaje tipo Pen-
rose y parche compresivo.
Otras complicaciones de la excisión de las lesiones cutáneas son las siguientes:
1. Infección quirúrgica, celulitis, fascitis.
2. Equimosis.
3. Formación de hematoma.
4. Lesión de nervios cercanos con parestesia permanente/anestesia.
5. Lesión de vasos cercanos con compromiso vascular.
6. Deformidad permanente secundaria a la resección de lesiones extensas.
7. Cicatriz excesiva con deformidad cosmética o contractura.
8. Lesión muscular.
9. Periostitis, osteomielitis.
10. Seroma.
CONCLUSIONES
S Los lipomas, quistes y verrugas son los tumores cutáneos benignos más
frecuentes que ameritan manejo quirúrgico.
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S El diagnóstico clínico de estas tumoraciones permitirá al médico decidir
o no el tratamiento quirúrgico.
S Sedeberán seguir los pasos quirúrgicos adecuados para realizar la excisión
y obtener buenos resultados.
REFERENCIAS
1. Fitzpatrick T: Dermatología clínica. 2ª ed. México, Interamericana McGraw Hill, 1994:
62,180.
2. MagañaM: Introducción a la dermatología. 3ª. ed. México,Méndez Oteo, 1991:239--245.
3. Vargas A: Cirugía menor. 3ª ed. México, Interamericana McGraw Hill, 1992:41--53.
4. Schwartz S: Principios de cirugía. 7ª ed. México, Interamericana McGraw--Hill, 1999:565--
568.
5. Salam GA: Lipoma excision. Am Fam Physician 2002;65:901--904.