Manejo inicial de quemaduras por calor

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Manejo inicial de quemaduras por calor
INTRODUCCIÓN
Las quemaduras pueden ser producidas por factores químicos, físicos y biológi-
cos. En este capítulo sólo se revisarán las que se producen por factores físicos,
como el calor, ya que constituyen una causamuy importante demorbilidad, mor-
talidad e incapacidad. La atención inmediata disminuye en forma trascendental
estos parámetros. Lo anterior genera la necesidad que tiene el médico de conocer
las medidas básicas iniciales de manejo para el paciente quemado.
De las quemaduras producidas por calor, la causa más frecuente es el líquido
caliente (escaldaduras), sobre todo en niños pequeños y ancianos; siguen en fre-
cuencia las ocasionadas por llamas directas, luego los flamazos por explosiones
de gas natural, propano y gasolina, y por último las de contacto producidas con
metal, vidrio, plástico o madera (brasas) calientes.
Definición: lesión de la piel y otros tejidos producida por calor en sus diversas
formas.
Antecedentes históricos: en 400 a. C., Hipócrates recomendó tratar las quema-
duras aplicandomanteca de cerdomezclada con colofonia y betún calientes sobre
la herida y posterior a esto vendarla. Surgió el uso de apósitos empapados envina-
gre caliente o solución de corteza de roble como analgésicos.
Razés y Avicena emplearon sustancias refrigerantes para aliviar el dolor. En
1596, Clows publicó un libro describiendo un método propuesto por Paré en el
que enlistaba cinco preparaciones diferentes, según la parte afectada por la que-
madura. Fue hasta 1799 cuando se reconoció el empleo de hielo y agua helada
153
154 (Capítulo 13)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
como parte del tratamiento de las quemaduras; este método fue propuesto por
Earle, quien sostenía que el hielo era buen analgésico y prevenía el edema local.
Durante 1832, el barón Guillaume Dupuytren clasificó las quemaduras en seis
grados, de acuerdo a su profundidad. Para 1833, Syme propuso el empleo de la
aplicación de un apósito de algodón seco sobre la herida,mientras que SirGeorge
Vallingal, de Edimburgo, describió la historia natural de las lesiones por quema-
dura. En 1835, Liz Frank inició la aplicación de apósitos con cloruro de sodio y
calcio sobre las lesiones. Curling, en 1842, señaló la aparición de úlcera gastro-
duodenal como complicación de quemadura grave. En 1877 se publicó en EUA
el primer artículo con referencia al método de mantener descubiertas las quema-
duras. En 1901, Parascandolo, de Nápoles, utilizó solución salina, iniciando la
fluidoterapia; más tarde, Frank P. Underhill resaltó la importancia de la pérdida
de líquidos en las quemaduras, y además refutó la teoría de la toxina liberada por
la piel quemada, que fue postulada por Parascandolo. Durante el sigloXX, el áci-
do tánico y la violeta de genciana se emplearon como productores de escara. Para
1942, Allen y Koch emplearon gasas vaselinadas, apósitos voluminosos e inmo-
vilización estricta. Durante el mismo año, Cope yMore determinaron que la pér-
dida de líquidos en el quemado ocurre hacia el tercer espacio y no sólo al exterior.
En 1947,Cope subrayó la importancia de eliminar la escara lomás pronto posible
y cubrir la quemadura.
INDICACIONES
El procedimiento deberá utilizarse en cualquier paciente quemado, adecuando el
manejo según lo requiera la gravedad de las lesiones.
EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
Debido a que las quemaduras pueden ser consideradas como una situación de
emergencia, ya que enmuchas ocasiones la vida del afectado se encuentra en ries-
go, se debe:
1. El algoritmo de manejo de cualquier paciente de urgencia es el ABCDE
o revisión primaria: verificar la integridad y la permeabilidad de la vía
aérea; considerar la intubación si se sospecha de lesión por inhalación de
humo o bien quemaduras faciales, depósitos carbonáceos y cambios infla-
matorios en la orofaringe, esputo carbonáceo, confusión y/o encierro en
un lugar en llamas, historia de explosión.
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2. Ventilación, evaluar la frecuencia respiratoria y, si es posible, medir la
saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso. De no tenerlo con facili-
dad no deberán detenerse las maniobras de reanimación.
3. Circulación. Pulso, frecuencia cardiaca, canalizar y tensión arterial.
4. Déficit neurológico. Se realizamediante el AVDI (alerta, verbal, dolor, in-
consciente). La evaluación de la escala de comadeGlasgow se realiza has-
ta la revisión secundaria; en este momento no se valora por la premura de
tiempo.
5. Exposición. Se quitan las prendas que puedan perpetuar el mecanismo de
quemadura y se explora; se puede realizar un lavado mecánico con solu-
ción salina y cubrir con gasas húmedas en caso de quemaduras localizadas.
En caso de quemaduras extensas, posterior al lavado mecánico breve se
cubre con sábanas estériles secas o ligeramente húmedas, no mojadas,
pues se ha perdido la barrera aislante de la piel y los pacientes caen fácil-
mente en hipotermia.
6. La decisión de canalizar a un paciente quemado se deberá basar en el es-
tado circulatorio prevalente del paciente y del conocimiento de la cinemá-
tica de trauma.Existen lesiones asociadas que pueden causar hipovolemia,
incluso antes que la quemadura misma, como heridas extensas, fracturas,
trauma cerrado de tórax y abdomen. Es correcto canalizar en pacientes con
extensiones quemadas mayores a 20%, pero éstas deberán ser de segundo
grado, hasta ser interconsultado por el servicio de cirugía plástica.
Existen muchos métodos para reanimar a un paciente quemado.
La American Burn Association y el Colegio Americano de Cirujanos,
en el ATLS, aceptan la Fórmula de Parkland como estándar de oro para la
reanimación de estos pacientes (4 mL/kg/SCTQ con solución Hartmann
oRinger lactado intravenoso), sin importar el grado o profundidad. La pri-
mera mitad debe administrarse en las primeras 8 h posquemadura, toman-
do en cuenta desde la hora exacta de la quemadura (y no desde la hora a
la que se presenta en el servicio de urgencias) y la segunda mitad de los
líquidos calculados en las siguientes 16 h.
Ejemplo: paciente de 80 kg con 30%SCTQ (superficie corporal total que-
mada). 4 mL x 80 kg x 30% SCTQ = 9 600 mL en 24 h.
S La mitad = 4 800 mL para pasar IV en las primeras 8 h desde el mo-
mento de la quemadura.
S La segunda mitad = 4 800 mL para pasar IV en las restantes 16 h.
S La quemadura, cualquiera que ésta sea, no es impedimento para canalizar.
7. Historia clínica completa y exploración física detallada, con énfasis en el
peso del paciente, las enfermedades persistentes, alergias y estado de va-
cunación antitetánica. Asimismo, se deben evaluar posibles lesiones aso-
ciadas, como fracturas, contusiones, etc.
156 (Capítulo 13)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
8. Evaluación de la gravedad de las quemaduras; se debe tomar en cuenta su
profundidad, extensión (área de superficie corporal total que ocupan) y la
zona del cuerpo en la que se encuentran.
Por su profundidad, las quemaduras pueden ser:
S De primer grado: lesionan únicamente la epidermis. Presentan eritema,
dolor y ausencia de ampollas. Ponen en peligro la vida, dependiendo de
la edad del paciente y de la extensión de la quemadura. Generalmente
no requieren reemplazo hidroelectrolítico. El dolor desaparece en dos
a tres días, y la piel dañada se descama en cuatro días (figura 13--1).
S De segundo grado: se dividen en superficiales y profundas (figura 13--2);
las primeras afectan la epidermis hasta la capa capilar de la dermis, for-
man flictenas sobre un fondo eritematoso y al romperse se tornan exu-
dativas y presentan hipersensibilidad dolorosa. Las flictenas pueden
aparecer inmediatamente o tardar de 2 a 24 horas. Las lesiones se blan-
quean al ser comprimidas. El tiempo de curación oscila de 10 a 15 días.
Las quemaduras de segundo grado profundas llegan hasta la capa reticu-lar de la dermis, tienen aspecto blanquecino, no son exudativas, pero sí
dolorosas; al aplicar presión sobre la quemadura, el llenado capilar es
lento o no ocurre; el tiempo de curación fluctúa, según la localización de
la quemadura, entre tres y cuatro semanas (figura 13--3). Las quemadu-
ras de segundo grado profundo sí duelen; en muchas ocasiones se en-
Figura 13--1. Quemadura solar de primer grado.
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Figura 13--2. Quemadura de segundo grado, formando flictenas.
cuentran dentro de su espesor quemaduras de tercer grado que sí son
anestésicas. No confundir. Es importante remarcar que una quemadura,
independientemente del gradoquepresente, puede evolucionar al grado
superior con unmalmanejo primario o como resultado del daño intenso
recibido.
S De tercer grado: lesionan todas las capas de la piel hasta el tejido celular
subcutáneo, y pueden llegar hasta el hueso. Forman escaras, que pueden
ser blancas, grises o negras; la superficie se torna dura y rígida o traslú-
cida, se observan los vasos sanguíneos superficiales trombosados y no
presentan dolor. Pueden llegar a la calcinación.
Por su distribución, las quemaduras son:
S Menores: abarcan menos de 15% del área total de superficie corporal
(ATSC) las de segundo grado, o menos de 2% de ATSC las de tercer
grado.
S Moderadas: abarcan de 15 a 25% de ATSC en adultos y de 10 a 20% en
niños, cuando no afectan ojos, cara, manos, pies o periné y sean hasta
de segundo grado, o 2 a 10% de ATSC las de tercer grado.
S Graves: abarcan más de 25% de ATSC en adultos y más de 20% de
ATSC de segundo grado en niños, o más de 10%ATSC de tercer grado,
Figura 13--3. Quemadura de tercer grado.
158 (Capítulo 13)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
además de todas las de segundo y tercer grados que abarquen cara, ma-
nos, pies o genitales, las producidas por electricidad y las que compro-
metan la vía aérea y se asocien a lesión de tejidos blandos.
Para determinar el porcentaje deATSC se utiliza la regla de los nueve
(figuras 13--4 y 13--5):
S 9% ATSC corresponde a la cabeza. Hasta los preescolares es 18%.
S 9% ATSC corresponde a cada extremidad superior.
S 18% ATSC corresponde a cada extremidad inferior.
S 36% ATSC corresponde al tronco (tórax y abdomen).
S 1% ATSC corresponde a la región genital.
9. La necesidad de calmar el dolor y la ansiedad a la que se encuentra some-
tido un paciente quemado es de vital importancia; por ello se deben admi-
nistrar analgésicos potentes (morfina, meperidina).
Su administración debe ser limitada y por vía intravenosa para evitar po-
sibles adicciones a futuro.
10. Es de gran utilidad realizar exámenes de laboratorio en el paciente quema-
do: biometría hemática, pruebas cruzadas, química sanguínea, electrólitos
séricos y gasometría arterial.
Figura 13--4. Regla de los nueve. Tomado de la hoja universal para valoración inicial
de gravedad en el quemado.
1%
4.5%
9%
18%
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Figura 13--5.Esquema de Lund y Browder. Tomado de la hoja universal para valoración
inicial de gravedad el quemado.
1%
13%
2%
1.5%
1.25%
1.75%
1%
13%
2%
1.5%
1.25%
2.5%
A
B
C
Área
A. Toda la cabeza
B. Todo un muslo
C. Toda una pierna
19%
5.5%
5%
0 a 1
17%
6.5%
5%
1 a 4
13%
8%
5%
5 a 9
11%
8.5%
5%
10 a 15
PROCEDIMIENTO
Material e instrumental
S Guantes estériles.
S Cubreboca y bata estéril.
S Campos estériles.
S Cánula de intubación traqueal.
S Laringoscopio.
S Ambú.
S Oxígeno.
S Catéter calibre 16.
S Solución Ringer lactato o Hartmann.
S Solución glucosada.
S Solución salina.
S Jabón neutro.
S Yodopovidona.
S Hexaclorofeno.
160 (Capítulo 13)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
S Esponja.
S Navaja de afeitar.
S Gasas de 10 x 10 o de 10 x 20 cm.
S Vaselina.
S Malla elástica.
S Vendaje semielástico.
S Microporer.
S Tijeras.
S Sulfadiazina.
S Sonda nasogástrica.
S Sonda de Foley.
Técnica
Los principios básicos del tratamiento primario de las quemaduras son el aseo,
debridación de tejido desvitalizado, flictenólisis, antibióticos locales, cubrirlas
con apósitos estériles y la colocación de férulas en sitios de flexión en posición
anatómica.
Se irriga con solución salina hasta dejar completamente limpio de excedente.
Se realiza flictenólisis (se punciona el ámpula y se retira su capa epidérmica
superficial); si se forman otras durante los días subsecuentes se realiza el mismo
procedimiento. Posteriormente se cubre la herida con sulfadiazina de plata (silva-
dene) en caso de escara, y en caso de ampolla con nitrofurazona, que son los bac-
teriostáticos más utilizados; tienen pobre penetración sobre escaras y pobres
efectos adversos a corto plazo, y mantienen la quemadura hidratada y protegida,
favoreciendo su cicatrización. Nunca se debe utilizar crema de cacao, ya que no
hay normas de control adecuadas para esta crema y puede causar sepsis de la he-
rida. El nitrato de plata ya no se usa. En caso de presentar quemaduras en sitios
de flexión se deben colocar férulas en posición anatómica para evitar contractu-
ras cicatriciales, y deberán ser evaluadas por el cirujano plástico; se debe iniciar
rehabilitación temprana. Los apósitos para cubrir las quemaduras deberán ser lo
bastante voluminosos como para inmovilizar la zona y permitir la colocación de
una capa fina de vendaje con compresión uniforme.
Para cubrir manos y pies, el mejor vendaje es una media elástica, sobre todo
para cubrir las plantas, en las cuales se debe hacer un reborde ancho invertido para
que no se desprenda el apósito (figura 13--6). En las manos se aplica un apósito
especial: la primera capa es de gasa, en la palma se coloca gasa esponjada de tal
manera que permita la dorsiflexión de la muñeca. Los dedos se separan con gasa,
procurando conservar el espacio interdigital, en especial entre el índice y el pul-
gar (figura 13--7).
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Figura 13--6. Vendaje de pies con media elástica.
Cuidados generales
Manejo preoperatorio
Una vez que se estabiliza al paciente y se puede valorar conmás certeza la grave-
dad de la quemadura, se modifica el régimen de administración de los líquidos,
para posteriormente dedicarse al cuidado de la herida.
La reanimación con líquidos en el paciente quemado se inicia lo más rápido
posible con los objetivos finales de corregir la volemia, mantener el volumen
vascular, prevenir alteraciones hidroelectrolíticas, acidobásicas y de las proteí-
nas; como consecuencia de esto disminuye el edema.
Figura 13--7. Posición adecuada para vendar mano con quemaduras.
Separación
de los dedos
Muñeca en dorsiflexión
Ensanchamiento de
espacio interdigital
162 (Capítulo 13)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
A la cantidad calculada por la fórmula a partir del segundo día se suman los
requerimientos diarios del paciente; los requerimientos basales fluctúan entre
1 500 y 2 000mL, volumen que puede ser cubierto con solución glucosada a 5%.
La diuresis debe evaluarsemediante su recolección con sonda deFoley. Es im-
portante recalcar que en pacientes que presenten anemia por hemólisis o quema-
duras mayores de 20% SCTQ se recomienda la administración de albúmina.
En la reanimación inicial no se suman los requerimientos hídricos. Esto no es
sino hasta el segundo día.
En la fórmula de Parkland, la administración de albúmina se realiza al segundo
día, a razón de 0.1 cc/kg/% SCTQ de albúmina a 25%.
En niños se utilizan estas fórmulas:
S Graves
3 mL/kg/%SCTQ solución Hartmann + requerimientos calculados de so-
lución mixta.
S Cincinnati
4 mL/kg/% SCTQ + 1 500 mL/m2 SCT (solución Hartmann + 50 mEq
NaHCO3para 8 h) y posteriormente solución Hartmann + 12.5 g de albú-
mina.
S Galveston
5 000 mL/m2 SCTQ + 2 000 mL/m2 SCT (solución Hartmann + 12.5 g dealbúmina).
En pacientes con náusea, vómito, distensión abdominal o más de 20% de SCTQ
está indicado colocar sonda nasogástrica para evitar complicaciones.
Anestesia
La anestesia sólo se aplicará una vez que el paciente se encuentre estable, y sólo
para llevar a cabo la limpieza y desbridación de la herida.
En quemaduras leves se puede utilizar lidocaína, y en quemaduras moderadas
o graves el anestesiólogo decidirá el fármaco que sea más conveniente, ya que se
requiere anestesia general.
Manejo posoperatorio
Quemaduras de primer grado: se recomienda usar ropa de algodón, de preferen-
cia blanca, usar jabón neutro de glicerina y evitar exposición al sol.
Quemadura de segundo grado superficial: se le informa al paciente los datos
que puede presentar en caso de infección, y se le cita una o dos veces por semana
para verificar el curso de la quemadura.
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COMPLICACIONES
En general, dentro de las primeras 24 horas la principal causa de muerte en pa-
cientes quemados es el desequilibrio hidroelectrolítico.Una de las primeras com-
plicaciones es la mala evaluación de la quemadura y la no referencia o retardo en
la misma a servicios especializados. Siempre que sea posible, las quemaduras de
segundo y tercer grados deberán ser evaluadas por el cirujano plástico, sobre todo
cuando se involucren zonas especiales o pliegues de flexión, ya que muchas de
ellas requerirán de escisiones tangenciales de escaras y tomas y aplicaciones de
injertos o procedimientos reconstructivos mayores.
Las complicaciones se pueden dividir en tempranas (desde el momento de la
quemadura hasta las primeras 48 horas) y tardías (a partir de 48 horas en adelan-
te), con la anotación de que secuelas como cicatrices hipertróficas o queloides,
retracciones de la piel y polineuropatía no se consideran como complicaciones,
sino que son parte de la historia natural de las quemaduras.
Entre las complicaciones tempranas se encuentran:
S Alteraciones del volumen circulante (hipovolemia), que pueden producir
afecciones renales como insuficiencia renal aguda y necrosis tubular agu-
da, que se puede evaluar con la presencia de mioglobina o hemoglobina
en la orina.
Esta situación se corrige administrando de inmediato las soluciones
de reposición, evitando un estado de hipotensión prolongada; la adminis-
tración de dieta con alto contenido de proteínas es de gran utilidad, ya que
disminuye el estrés catabólico.
S Afecciones pulmonares: el daño pulmonar que produce la inhalación de
humo y la afección tras inhalar CO2 se tratan con la administración de O2
a 100%; puede disminuir el edemapulmonar y, de igual forma, la corrección
adecuada de los requerimientos hidroelectrolíticos mejora esta situación.
S Afecciones producidas por el estrés catabólico, úlcera de Curling, disfun-
ción hepática, íleo adinámico por afección del sistema nervioso autónomo
simpático o parasimpático y coagulación intravascular diseminada.
S Falla orgánica múltiple.
Las complicaciones tardías y posteriores (secuelas) son debidas al manejo de la
herida por quemadura y a la idiosincrasia del paciente. La complicación más fre-
cuente de múltiples quemaduras de primer grado producidas por el sol es el cán-
cer de la piel. En las quemaduras de segundo y tercer grado, las complicaciones
más comunes son las infecciones; los principales agentes son Pseudomonas, S.
aureus y Streptococcus B hemolítico; esta situación mejora con la aplicación de
un agente antimicrobiano, comomafedina o nitrofurazona, y la excisión tempra-
164 (Capítulo 13)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
na de la escara; sin embargo, si las infecciones se tornande difícil control o produ-
cen septicemia, deben tratarse de forma sistémica con el antibiótico apropiado
para el germen que resulte en el cultivo.
CONCLUSIONES
Múltiples han sido los remedios utilizados para elmanejo de las quemaduras. Las
quemaduras producidas por factores físicos son la principal causa demorbilidad;
entre ellas están las quemaduras producidas por calor, siendo las más frecuentes
las producidas por líquido caliente (escaldaduras), sobre todo en niños pequeños
y ancianos; siguen en frecuencia las ocasionadas por llama directa, luego los fla-
mazos por explosiones de gas natural, propano y gasolina, y por último las de
contacto, producidas por metal, vidrio, plástico o madera (brasas) calientes.
Lo anterior genera la necesidad delmédico de conocer lasmedidas básicas ini-
ciales de manejo para el paciente quemado, lo que además es fundamental para
el pronóstico y la forma más eficaz para evitar complicaciones y, de una u otra
manera, aminorar las secuelas. El reconocimiento del tipo y gravedad de la que-
madura es fundamental en su evolución, debiendo las de segundo y tercer grados
ser vistas preferentemente por el especialista.
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