Venodisección de vena basílica

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Venodisección de vena basílica
INTRODUCCIÓN
Contar con una vía de infusión endovenosa para administrar sueros, soluciones
especiales, sangre y medicamentos puede ser de importancia vital en algún mo-
mento de un sinnúmero de enfermedades. Por fortuna, existen múltiples venas
superficiales enmano y brazo que son las de elección lamayor parte de las veces;
sin embargo, cuando dichas venas no se distinguen a simple vista, inclusive al
ligar la parte distal de su exposición, o ya han sidomultipuncionadas, se requiere
del abordaje venoso a través deunavenodisección, o sea quepormedios quirúrgi-
cos se corte la piel para ir a disecar una vena, pudiendo instalar catéteres cortos e
inclusive largos paramedir la presión venosa central. En este capítulo se exponen
las indicaciones, técnicas y posibles complicaciones del acceso al aparato circu-
latorio, en especial durante el abordaje por venodisección de la vena basílica. No
sobra insistir en que este procedimiento se debe realizar cuando ya se han agotado
las venas superficiales o cuando es indispensable un acceso venoso central, y
quien lo realice debe tener experiencia en el procedimiento. La vena basílica a
nivel del borde interno del brazo es de buen calibre, constante, recta y de fácil
cateterismo, de modo que constituye una buena opción para el acceso periférico.
Antecedentes históricos
En el siglo XVII, en Francia y Roma se realizaban flebotomías, cuya finalidad
era limpiar la sangre. Fue hasta 1831 que Latta y O’Shaughnessy describieron el
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220 (Capítulo 17)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
procedimiento de venodisección, indicando su realización con la única utilidad
de permeabilizar un vaso difícil de acceder por vía percutánea. En 1940, Keeley
enfatizó la eficacia de la disección de los vasos en pacientes en estado crítico. A
la par, se desarrollaba el polietileno (Segunda Guerra Mundial), iniciando la fa-
bricación de catéteres de dichomaterial para la administración de fluidos, fárma-
cos y nutrimentos. Sin embargo, los beneficios fueron limitados, debido a las
reacciones alérgicas de los tejidos a estematerial. Posteriormente aparecieron ca-
téteres de poliuretano y silicón, que ofrecen mejor tolerancia.
En 1945, Kirkham desarrolló la primera descripción detallada de venodisec-
ción; desde entonces, la técnica no ha cambiadomucho. Las modificacionesmás
importantes en las últimas décadas son más bien en el tipo de catéteres emplea-
dos, el abordaje a nivel central y los estrictos cuidados de asepsia y antisepsia que
la deben acompañar.
Definición
La venodisección basílica es el procedimiento que permite visualizar, permeabi-
lizar y cateterizar la vena basílica por medio de una incisión quirúrgica.
INDICACIONES
Las indicaciones de este procedimiento se resumen en la necesidad de una vía
permeable periférica:
S Cuando fue imposible la canulación percutánea, como es en:
1. Colapso venoso general.
2. Paciente multipuncionado.
3. Trauma o quemadura de manos y antebrazos.
S Cuando la canulación percutánea no cumple con las necesidades requeri-
das:
1. Administración de soluciones hipertónicas.
2. Administración de nutrición parenteral total.
3. Necesidad de vía permeable por largo tiempo (más de 10 días).
4. Medicación intravenosa prolongada.
5. Medición de presión venosa central.
6. Administración de quimioterapia.
7. Paciente que requiere hemodiálisis.
8. Necesidad de colocación de catéter de Swann--Ganz.
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CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones son relativas, y deben ser valoradas por el médico tratan-
te, dado que existe la posibilidad de otros sitios anatómicos para la disección de
una vena o su colocación por vía percutánea.
1. Cuando se cuenta con sitios alternativos para punción venosa en pacientes
que requieren únicamente reposición de líquidos a corto plazo.
2. Celulitis sobre el sitio elegido para la disección.
3. Flebitis de la vena basílica.
4. Obstrucción venosa.
5. Traumatismo de la porción proximal de la extremidad propuesta para la
venodisección.
6. Lesiones vasculares mayores en el sistema venoso en el lado propuesto de
venodisección.
7. Alteraciones de la coagulación, pacientes en terapia trombolítica o anti-
coagulante.
8. Defectos en la inmunidad y problemas de cicatrización serán tomados
como contraindicaciones relativas, y dependerá de la experiencia y el jui-
cio del médico que lleve a cabo la venodisección valorar si los riesgos re-
basan a los beneficios que ésta pueda ofrecer, teniendo en cuenta las venta-
jas y desventajas que este procedimiento ofrece.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA VENODISECCIÓN
Ventajas: seguridad para el paciente que requiere una vía de acceso por tiempo
prolongado, bajo índice de complicaciones, posibilidad de utilización de cual-
quier tipo de catéter (largo o corto), registro de presión venosa central (PVC).
Desventajas: debe ser realizada por una persona experta en la técnica, mayor
tiempo para el acceso venoso, necesidad de instrumental quirúrgico adecuado y
estéril, inutilización de la vena, índice de infección mayor comparado con un ca-
téter corto, dificultad para la disección en pacientes obesos.
PROCEDIMIENTO
Consideraciones anatómicas
La vena basílica procede de la vena mediana del antebrazo, la cual, al llegar a la
flexura del codo, se divide en dos ramas: una externa, la mediana cefálica, que,
junto con la radial superficial, forma la mediana cefálica, y otra interna, la me-
222 (Capítulo 17)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 17--1. La vena basílica se forma por arriba de la flexión del codo y sobre el borde
interno del mismo.
Vena cefálica
Vena basílica
diana basílica, que se une a la vena cubital superficial para forma la vena basílica.
A nivel del brazo, por arriba de la flexión del codo y sobre el borde interno del
mismo, avanza la vena basílica, en un principio superficial y siguiendo el borde
interno del bíceps, sitio en el que se realiza la incisión para la venodisección (dos
centímetros por arriba y un centímetro hacia delante de la epitróclea), luego se
profundiza perforando la aponeurosis braquial y desemboca en una de las venas
humerales o en la vena axilar. Se acompaña del nervio braquial cutáneo interno
(figura 17--1).
Material y equipo
1. Material general:
S Gorro, cubrebocas, bata y guantes estériles.
S Lámpara quirúrgica o de chicote.
S Solución estéril.
S Antiséptico tipo yodopovidona. Anestésico local tipo lidocaína simple
a 1 o 2%, con o sin epinefrina.
S 2 jeringas de 5 mL con aguja.
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S Campos quirúrgicos estériles (4) y sábana hendida.
S Catéter largo de poliuretano o silastic o catéter corto.
S Cinta adhesiva plástica porosa.
S Gasas estériles de 10 x 10 cm.
2. Instrumental quirúrgico:
S Bisturí No. 3 con hoja 15.
S Bisturí No. 4 con hoja 22.
S Tijeras de Mayo curvas o rectas.
S 5 pinzas curvas de mosquito.
S Pinzas de disección Adson, con y sin dientes.
S 2 separadores Farabeuf o Volkmann.
S Pinzas de anillos.
S Portaagujas Hegar--Mayo.
3. Material de sutura:
S Nylon 3 o 4--0.
S Catgut simple 3--0.
4. Material complementario:
S Flanera.
S Bandeja de Mayo.
Técnica
1. Siempre se debe explicar al paciente el procedimiento, su utilidad, los ries-
gos, las molestias y, sobre todo, los cuidados que se deban tener.
2. Se requiere un ayudante y un circulante.
3. Colocar al paciente en decúbito dorsal con el brazo elegido extendido en
abducción y ligera rotación externa (figura 17--2A).
4. Iluminar la región.
5. El médico se debe vestir utilizando técnica estéril.
6. Realizar asepsia y antisepsia en la región a incidir.
7. Colocar los campos y/o sábana hendida.
8. En ocasiones es adecuado colocar una ligadura en el tercio superior del
brazo, para favorecer la ingurgitación de la venay su identificación, poste-
riormente se puede retirar la ligadura.
9. Aplicar anestesia local por infiltración con lidocaína a 1 o 2% en un área
de aproximadamente 3 x 2 cm. Como ya se mencionó, el sitio ideal es el
espacio existente 2 cm por arriba y por delante de la epitróclea.
10. Se realiza una incisión cutánea de aproximadamente 2.5 a 3 cm de longi-
tud; el sentido de la incisión depende de la experiencia del cirujano, puede
ser transversal o longitudinal respecto al eje longitudinal de la vena.
224 (Capítulo 17)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 17--2. Se muestra el sitio, disección, ligadura, venotomía y colocación de un ca-
téter en vena basílica exteriorizado por contraabertura.
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11. Hemostasia de los vasos cutáneos.
12. Se realiza disección roma con la punta de unas pinzas de mosquito para
encontrar el vaso, y se separa de los tejidos pasando una pinza por debajo
(figura 17--2B).
13. Se pasan por debajo de la vena dos ligaduras de nylon, una proximal y otra
distal al sitio de la venodisección.
14. Se comprueba que el vaso aislado efectivamente sea una vena. Esto se pue-
de llevar a cabo de distintas maneras:
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S La vena no late.
S La coloración de la vena es más oscura que la de una arteria.
S La consistencia de la vena tiende a sermenos firme que la de una arteria.
S Si se tracciona la ligadura proximal, la vena se ingurgita; después se
tracciona la ligadura distal y se suelta la proximal, y entonces la vena
se vacía.
15. Se procede a anudar la ligadura distal; la proximal se ligará hasta que se
encuentre el catéter dentro de la vena; por lo tanto, sólo se traccionará con
suavidad, con lo cual se impide pérdida sanguínea (figura 17--2C).
16. Medir el catéter, seleccionándolo al tamaño requerido, ya sea que se nece-
site corto o largo y central.
17. Se incide la vena transversalmente con la hoja de bisturí número 11, 1/3
de su circunferencia, teniendo cuidado deque el corte sólo abarque el espe-
sor total de la pared anterior del vaso (figura 17--2D).
18. Insertar unas pinzas de mosquito en la venotomía y abrir suavemente para
dilatar la vena.
19. Previo a la introducción del catéter en la vena, es deseable que se haya in-
troducido por una contraabertura en la periferia de la incisión, para evitar
la salida del catéter por la misma herida, lo que puede favorecer infección.
20. El catéter se introduce por la contraabertura y a la vena basílica. Se debe
ir avanzando el catéter con suavidad y con discretos movimientos de rota-
ción para que avance.
21. Se comprueba la permeabilidad del catéter aspirando sangre.
22. Se liga la sutura proximal y se ajusta al grosor del catéter (figura 17--2E).
23. En estemomento ya se puede conectar con las líneas de infusión de los sue-
ros indicados.
24. Se revisa la hemostasia y se sutura la piel con nylon 4--0 (figura 17--3).
25. El catéter se fija con un punto de sutura en su salida de la piel.
26. La incisión se cubre con apósito estéril y se debe aislar el catéter de la piel
con gasa estéril. La cubierta de tela adhesiva superior debe estar rotulada
con la fecha de colocación y quién realizó el procedimiento.
27. Es recomendable verificar la posición del catéter con una radiografía de
control.
CUIDADOS GENERALES
1. La curación que cubre el catéter debe ser revisada todos los días paraman-
tenerla limpia y seca.
2. Se deben evitar maniobras que puedan ocasionar la salida del catéter al
movilizar al paciente.
226 (Capítulo 17)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 17--3.Venodisección de vena basílica con catéter por contraabertura. Los cuida-
dos del personal de salud y del mismo paciente son indispensables para su permanen-
cia y evitar posibles complicaciones.
3. Se debe hacer curación del sitio de la venodisección cada tercer día, reali-
zando antisepsia de la región y cubriéndola nuevamente con gasas estériles
y tela adhesiva.Deben buscarse intencionadamente signos de infección lo-
cal (hipersensibilidad, dolor, hematoma, secreción, hipertermia); que el
catéter no se haya movido o exteriorizado y que se mantenga permeable.
4. Recordar que el catéter puede mantenerse por tiempo indeterminado, y
será mayor el tiempo de acuerdo a los cuidados que el personal de salud
y el paciente le dediquen.
CRITERIOS PARA EL RETIRO
1. Cuando ya cumplió su objetivo; no debe estar mayor tiempo que el indis-
pensable.
2. Cuando existe infección en los tejidos involucrados en la venodisección.
3. Cuando existe sospecha fundada de ser causa de sepsis por catéter.
4. Cuando el catéter se obstruye o presenta perforación o sección.
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Forma de retiro
1. Se cierran las llaves de las líneas de infusión.
2. Se retiran los apósitos que lo cubren.
3. Se corta el punto que lo fija a la piel.
4. Se tracciona con suavidad y firmeza hasta que se exterioriza.
5. En catéteres largos es deseable que se mande su punta a cultivo.
6. Se realiza antisepsia de la región.
7. Se cubre con apósito estéril y se sujeta con tela adhesiva.
8. Los puntos se retiraran entre los 7 y los 10 días posteriores a la colocación.
COMPLICACIONES
Transoperatorias
1. Lesión de los tejidos adyacentes, en especial estructuras vasculonerviosas
periféricas a la vena.
2. Ruptura de la vena canalizada por corte demasiado profundo, por anudar
con fuerza extrema la rienda proximal o por insistir en el paso agresivo de
un catéter rígido.
3. Ligadura e inclusive sección arterial, debida a confundir vena con arteria;
esto último requiere del apoyo de un especialista en angiología.
4. Dificultad para pasar el catéter y su colocación en el sitio adecuado, lo cual
puede evitarse teniendo en extensión el brazo del paciente y permitiendo
el paso de solución salina de manera lenta y continua mientras se va intro-
duciendo el catéter.
5. Hematoma por hemostasia inadecuada o por no anudar las riendas proxi-
mal y distal al momento de hacer la incisión en la vena.
6. Cuando se colocan catéteres largos, estar pendientes de no avanzar hasta
las cavidades cardiacas, ya que se pueden generar estímulos al nodo seno-
auricular e inclusive perforar la pared cardiaca.
Posoperatorias
1. Complicaciones infecciosas locales incluso con formación de absceso,
que requiere de desbridación.
2. Flebitis y hasta tromboflebitis supurada, que requiere el retiro del catéter,
uso de antibióticos y en ocasiones hasta la resección de la vena.
228 (Capítulo 17)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
3. Extravasación de sustancias irritantes que pueden producir desde dolor e
inflamación hasta esfacelo de todo el espesor de la piel.
4. Sepsis por catéter, que tiene una mortalidad de 3%, y si es central puede
producir endocarditis bacteriana.
5. Tromboembolia pulmonar, producida en lamayoría de los casos por la for-
mación de un coágulo en la vena incidida.
6. Pérdida de la permeabilidad del catéter.
7. Retiro accidental del catéter.
CONCLUSIONES
La venodisección de vena basílica, bien indicada y realizada por gente con expe-
riencia, logra una vía de infusión endovenosa muy útil en pacientes en los que se
ha fracasado en la venopunción; su técnica es relativamente fácil, el sacrificio de
la vena no debe condicionar problemas y su duración y eficacia dependerán de
los cuidados que el personal de salud le brinde al paciente, con lo cual sus compli-
caciones se minimizan.
REFERENCIAS
1. Willson S: Vascular access techniques: current status. Surg Clin North Am 1982;62:531--
551.
2. Andrews, Marx: The upper arm approach for placement of peripherally inserted central
catheter for protacter venous access. Am J Roent 1992;158:427.
3. Webre: Use of cephalic and basilica veins. Anesthesiology 1973;38:389.
4. Donerty:Washington, Manual de cirugía.Department of Surgery, Washington University.
Madrid, Marbán, 1998.
5. Moore K: Anatomíacon orientación clínica. 3ª ed. España, Panamericana, 1996.
6. Shoemacker: Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. 3ª ed. México, Panamerica-
na, 1996.
7. Keeley JL: Intravenous injections and infusions. Am J Surg 1940;50:485.