Venodisección de vena cefálica

Vista previa del material en texto

E
di
to
ria
lA
lfi
l.
F
ot
oc
op
ia
r
si
n
au
to
riz
ac
ió
n
es
un
de
lit
o.
E
Venodisección de vena cefálica
INTRODUCCIÓN
En la formación de un médico cirujano es indispensable el conocimiento de la
técnica de venodisección, pues resulta ser un fácil acceso en circunstancias en las
que no es posible una punción venosa subclavia o que es indispensable una vía
de acceso venoso central.
Tener acceso a la circulación venosa es un aspecto crucial en el tratamiento efi-
caz del paciente con lesiones o enfermedades graves. Cuando hay éxito se facilita
la administración de medicamentos, soluciones cristaloides, coloides, nutrición
parenteral y sangre o sus derivados, así como la valoración del paciente, ya que
se puede medir la presión venosa central.
En este capítulo se exponen las indicaciones, técnicas y posibles complicacio-
nes del acceso al aparato circulatorio, en especial durante el abordaje por la vena
cefálica.
La anatomía normal tiene abundantes venas periféricas, por lo general de fácil
acceso en las extremidades superiores.
El cateterismode las venas yugular interna, yugular externa, subclavia o femo-
ral, se emprende cuando resulta imposible el acceso periférico o se requieremedir
la presión venosa central, siendo accesos venosos para ser utilizados por especia-
listas.
Las venas cefálica y basílica de la extremidad superior son de gran calibre,
constantes, rectas y de fácil cateterismo, demodo que constituyen lasmejores op-
ciones para el acceso periférico. Con frecuencia también son accesibles las venas
229
230 (Capítulo 18)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
de la mano, incluso en pacientes obesos, pero son de poca longitud, tortuosas, de
difícil estabilización y, por tanto, poco confiables.
La vena cefálica se encuentra en la porción anteroexterna del miembro supe-
rior, siendo más superficial en el antebrazo y, conforme asciende, va profundi-
zándose.
En el brazo se puede acceder a ella mediante venodisección, y se puede elegir
el sitio de incisión por arriba del pliegue del codo o el surco deltopectoral.
Necesidad de la venodisección
El procedimiento de la venodisección nace de la necesidad de tener una cateteri-
zación venosa percutánea, sobre todo en pacientes graves o que, por causa de su
enfermedad, permanecen hospitalizados por periodos prolongados, con uso sub-
secuente de todos los sitios venosos periféricos disponibles, los que se han ido
agotando.
La venodisección es la intervención quirúrgica que consiste en la disección de
una vena superficial, tanto de alguna extremidad como del cuello, para introducir
en su luz un catéter, el cual puede ser corto o llegar hasta la vena cava.
Antecedentes históricos
Una descripción temprana de la técnica de disección venosa fue hecha en 1831
por Thomas Latta y O’Shaughnessy, quienes reconocieron la necesidad de reem-
plazar líquidos y electrólitos perdidos en el paciente que padecía cólera, utili-
zando para ello la vía intravenosa.
Keeley, en 1940, propuso este procedimiento como una alternativa a la pun-
ción venosa en pacientes en choque o en los que tenían venas pequeñas y delga-
das. Kirkham desarrolló la primera descripción detallada de una venodisección
en 1945; la técnica no ha cambiado mucho desde entonces.
Es innegable el beneficio de la antisepsia y la asepsia previa a la punción de
cualquier vena, siendo adecuados el buen lavado de manos, el uso de guantes y
de yodopovidona a 10% como antiséptico para la preparación de la piel previa
a una punción.
Pearson, con el Comité para el Control de las Infecciones Adquiridas por la
Práctica, en 1996, recomienda una antisepsia que dure por lomenos 30 segundos
y una inserción inmediata de la aguja o catéter para disminuir el riesgo de infec-
ción; por supuesto, esto incluye la inserción por medio de la venodisección.
Lasmodificacionesmás importantes en las últimas cuatro décadas no se refie-
ren tanto a la técnica, sinomás bien a los catéteres empleados. Keeley yKirkham
231Venodisección de vena cefálica
E
di
to
ria
lA
lfi
l.
F
ot
oc
op
ia
r
si
n
au
to
riz
ac
ió
n
es
un
de
lit
o.
E
describen sus procedimientos utilizando agujas metálicas; sin embargo, con el
advenimiento de las cánulas de plástico en los últimos años de la década de 1940,
la venodisección comenzó a cobrar popularidad. Posteriormente, el empleo de la
venodisección como un medio para la inserción de catéter de extensión intrave-
nosa fue popularizado durante la guerra de Vietnam.
INDICACIONES
Es importante señalar que no existe una indicación absoluta para este procedi-
miento, y sus indicaciones son relativas y dependen mucho de la experiencia del
clínico; así, sus aplicaciones son las que se exponen a continuación.
S Imposibilidad de instalar un catéter por punción percutánea, ya sea en pa-
cientes obesos, pediátricos o con venas demasiado delgadas, así como en
aquéllos en quienes ya se han utilizado todos los sitios periféricos de pun-
ción venosa.
S Aporte hidroelectrolítico.
S Reposición de volumen circulante.
S Alimentación parenteral.
S Administración endovenosa de fármacos.
S Medición de PVC cuando se instala catéter central.
S Realización de estudios radiográficos (angiografía).
S Cirugía de alto riesgo.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones son relativas, y deben ser valoradas por el médico tratan-
te, dado que existe la posibilidad de otros sitios anatómicos para la disección de
una vena.
S Cuando se cuenta con sitios alternativos para punción venosa en pacientes
que requieren únicamente reposición de líquidos a corto plazo.
S Celulitis sobre el sitio elegido para la disección.
S Flebitis.
S Obstrucción venosa.
S Traumatismo de la porción proximal de la extremidad propuesta para la
venodisección.
232 (Capítulo 18)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
S Lesiones vasculares mayores en el sistema venoso en el lado propuesto de
venodisección.
Alteraciones de la coagulación, pacientes en terapia trombolítica o anticoagulan-
te, defectos en la inmunidad y problemas de cicatrización serán tomados como
contraindicaciones relativas, y dependerá de la experiencia y el juicio delmédico
que la lleve a cabo valorar si los riesgos rebasan a los beneficios que se puedan
ofrecer, teniendo en cuenta las ventajas y desventajas que el procedimiento ofrece.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA VENODISECCIÓN
Las ventajas y desventajas de la venodisección se presentan en el cuadro 18--1.
La venodisección de la vena cefálica en el surco deltopectoral proporciona una
vía amplia y segura para la administración de líquidos y para la medición de la
PVC, sin los riesgos que se presentan con la inserción de un catéter venoso en la
vena subclavia o en la yugular interna. Vale la pena hacer hincapié en que se
sugiere realizar la venodisección a nivel del surco deltopectoral, ya que con esto
se evita el riesgo de lesión arterial que se puede presentar en el acceso a la vena
cefálica en la fosa antecubital.
PROCEDIMIENTO
Consideraciones anatómicas
Esta vena está situada en la fascia superficial, comienza en la cara radial del ante-
brazo a nivel de la muñeca y asciende hacia la fosa antecubital.
Cuadro 18--1. Ventajas y desventajas de la venodisección
Ventajas Desventajas
Seguridad para el paciente que requiere una
vía de acceso por tiempo prolongado
Debe ser realizada por una persona experta
en la técnica
Bajo índice de complicaciones Mayor tiempo para el acceso venoso
Posibilidad de utilización de cualquier tipo de
catéter (largo o corto)
Necesidad de instrumental quirúrgico ade-
cuado y estéril
Registro de PVC Inutilización de la vena
Índice de infección mayor comparado con un
catéter corto
Dificultad para la disección en obesos
233Venodisección de vena cefálica
E
di
to
ria
lA
lfi
l.
F
ot
oc
op
ia
r
si
n
au
to
riz
ac
ió
n
es
un
de
lit
o.
E
En el antebrazo se encuentra íntimamente asociada al nervio cutáneo lateral.
En la fosa antecubital se ubica en el tejido subcutáneo, inmediatamente al lado
de la líneamedia, y luego asciende en el brazo por encima de la cara anterolateraldel bíceps; suele verse a través de la piel.
La vena cefálica asciende entre losmúsculos deltoides y pectoralmayor y atra-
viesa el triángulo deltopectoral, desembocando en la vena axilar. Éste resulta ser
el sitio ideal para la disección, debido a que no se encuentran arterias o nervios
que puedan resultar lesionados.
Material y equipo
S Material general:
S Gorro.
S Cubrebocas.
S Bata y guantes estériles.
S Lámpara quirúrgica o de chicote.
S Solución estéril
S Yodopovidona.
S 2 jeringas de 5 mL con aguja.
S 20 mL de lidocaína simple a 1 o 2%, con o sin epinefrina.
S 10 mL de heparina.
S Campos quirúrgicos estériles (4).
S Sábana hendida.
S Catéter largo de polietileno o silastic, o catéter corto.
S Cinta adhesiva plástica porosa.
S Gasas estériles de 10 x 10 cm.
S Instrumental quirúrgico:
S Bisturí No. 3 con hoja 15.
S Bisturí No. 4 con hoja 22.
S Tijeras de Mayo curvas o rectas.
S 5 pinzas curvas de mosquito.
S Pinzas de disección Adson, con y sin dientes.
S 2 separadores Farabeuf o Volkmann.
S Pinzas de anillos.
S Material de sutura:
S Portaagujas Hegar--Mayo.
S Nylon 3 o 4--0.
S Material complementario:
S Flanera.
S Bandeja de Mayo.
234 (Capítulo 18)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 18--1.A. Localización de vena cefálica a nivel del surco deltopectoral. B. Locali-
zación de vena media cefálica a nivel de la cara anteroexterna del brazo.
A
B
Técnica
Se requiere un ayudante y un circulante.
1. Se elige el sitio de incisión dependiendo de las características del paciente
(cara anteroexterna del brazo o surco deltopectoral) (figura 18--1).
2. El paciente deberá permanecer en posición supina, con el brazo seleccio-
nado extendido sobre la bracera, que estará cubierta por un campo. Debe
fijarse el brazo (figura 18--2A).
3. Iluminar la región.
4. Se realiza limpieza de la región con agua y jabón.
5. El médico se debe vestir utilizando técnica estéril.
235Venodisección de vena cefálica
E
di
to
ria
lA
lfi
l.
F
ot
oc
op
ia
r
si
n
au
to
riz
ac
ió
n
es
un
de
lit
o.
E
Figura18--2.A.Sitio de incisiónpara localizar la vena cefálica a nivel del surcodeltopec-
toral. B. Identificación de la vena cefálica y aislamiento del tejido circundante. C. Refe-
rencia de cabo proximal y ligadura de cabo distal de la vena cefálica. D. Incisión en la
vena en forma transversal. E. Introducción del catéter por contraabertura a la piel y pos-
teriormente a la vena.
A
B
C
D
E
6. Si la disección es en la fosa antecubital, aplicar torniquete proximal a la
fosa antecubital.
7. Se realiza antisepsia con yodopovidona (IsodineR).
8. Colocar los campos y/o sabana hendida.
236 (Capítulo 18)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
9. Medir el catéter, seleccionándolo al tamaño requerido, de la siguiente ma-
nera:
S Fosa antecubital. Colocar el extremo de entrada del catéter en la fosa
antecubital del brazo extendido del paciente, y dirigir el catéter hacia
la escotadura supraesternal.
S Surco deltopectoral. Colocar el extremo de entrada del catéter en el sur-
co deltopectoral, y dirigir el catéter hacia la escotadura supraesternal.
Esto asegura que el catéter sea lo suficientemente largo como para alcan-
zar el sistema venoso central (vena cava superior) sin entrar en la aurícula
derecha del corazón.
10. Aplicar anestesia local por infiltración con lidocaína a 1 o 2% en un área
de aproximadamente 3 x 2 cm (este paso se puede omitir en pacientes en
coma).
11. Se realiza una incisión cutánea de aproximadamente 1 a 2 cm de longitud;
el sentido de la incisión depende de la experiencia del cirujano, y puede
ser transversal o longitudinal respecto al eje longitudinal de la vena.
12. Hemostasia de los vasos cutáneos.
13. Con la punta de unas pinzas de mosquito se diseca en forma roma el tejido
subcutáneo paralelo al eje largo del brazo para localizar la vena. Se tiene
que tener cuidado en este paso para no lesionar estructuras vasculonerviosas
en la fosa antecubital. En surco deltoideo se encuentra la vena cefálica sola.
14. Efectuar este paso descuidadamente puede condicionar algunas de las
complicaciones que se mencionarán posteriormente.
15. Una vez que se identifica el vaso, se aísla del tejido circundante en toda
su circunferencia. Se pasa por debajo de la vena una pinza demosquito (fi-
gura 18--2B), cuidando de no traccionar demasiado para evitar desgarro o
ruptura del vaso. Esta maniobra deberá permitir separar la vena de las es-
tructuras circundantes y del tejido conjuntivo. Deben utilizarse separado-
res para que la vena permanezca expuesta.
16. Se pasan por debajo de la vena dos ligaduras de nylon (figura 18--2C), una
proximal y otra distal al sitio de la venodisección.
17. Se comprueba que el vaso aislado efectivamente sea una vena. Esto se pue-
de llevar a cabo de distintas maneras:
S La consistencia de la vena tiende a sermenos firme que la de una arteria.
S La coloración de la vena es más oscura que la de una arteria.
S La vena no tiene pulso.
S Si se tracciona la ligadura proximal, la vena se ingurgita; después se
tracciona la ligadura distal y se suelta la proximal, y entonces la vena
se vacía.
18. Una vez corroborado esto, se procede a anudar la ligadura distal; la proxi-
mal se ligará hasta que se encuentre el catéter dentro de la vena; por lo tan-
237Venodisección de vena cefálica
E
di
to
ria
lA
lfi
l.
F
ot
oc
op
ia
r
si
n
au
to
riz
ac
ió
n
es
un
de
lit
o.
E
to, sólo se traccionará con suavidad, con lo cual se impedirá pérdida san-
guínea.
19. Se incide la vena seleccionada con la hoja de bisturí número 11 (figura
18--2D) en sentido transversal (perpendicular al eje longitudinal de la
vena), cuidando que no excedamás de un tercio de su circunferencia y que
el corte sólo abarque el espesor total de la pared anterior del vaso.
20. Insertar unas pinzas de mosquito en la venotomía y abrir suavemente para
dilatar la vena.
21. Con el bisel hacia arriba por contraabertura, se inserta el catéter en la piel
(figura 18--2E) a un centímetro de la disección, y después se introduce en
la vena. Se corrobora su situación permitiendo que se llene el catéter o por
medio de aspiración de sangre; además, la permeabilidad se verifica cuan-
do se permite el paso libre de solución salina a través del catéter y no se
infiltra en los tejidos vecinos.
22. Se asegura el catéter anudando la rienda proximal por arriba de la entrada
del catéter (figura 18--2E), cuidando que no se apriete demasiado, para evi-
tar necrosis del vaso.
23. Se asegura el catéter a la piel con un punto.
24. La incisión se cubre con apósito estéril, y se debe aislar el catéter de la piel
con gasa estéril (figura 18--3).
25. Obtener radiografía de control.
CUIDADOS GENERALES
Puesto que el personal de salud tiene mucho que ver en la sepsis por catéter, se
deben mantener las reglas de asepsia y antisepsia para reducir la posibilidad de
infección.
Hay que evitar maniobras que puedan ocasionar la salida del catéter del vaso,
por el peligro de las complicaciones y la necesidad de volver a realizar el procedi-
miento en otro sitio.
Hay que limpiar adecuadamente con yodopovidona el sitio de la venodisec-
ción cada 36 a 72 horas, y mantenerlo cubierto con gasa estéril. Es opcional el
uso de pomadas antibióticas; sin embargo, esto puede generar complicación al
ser colonizado el sitio por hongos. Por supuesto, hay que buscar intencionada-
mente signos de salida del catéter o de infección local (hipersensibilidad, dolor,
hematoma, secreción, hipertermia), con el fin de prevenir complicaciones gra-
ves. Se debe vigilar la permeabilidad.
El tiempo en que puede permanecer un catéter es indefinido, y sólo se cambia
cuando ya no es permeable, o en caso de infección del catéter.
238 (Capítulo 18)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 18--3. Situación final en la colocación de catéter vía cefálica, exteriorizada por
contraabertura. A. A nivel del surco deltopectoral. B. A nivel de la cara anteroexterna
del brazo.
A B
COMPLICACIONES
Transoperatorias
S Lesión de los tejidos adyacentes (en especialestructuras vasculonerviosas
en la fosa antecubital, no así en el surco deltopectoral) durante la disección
realizada sin el debido cuidado.
S Ruptura de la vena canalizada, por corte demasiado profundo o por anudar
con fuerza extrema la rienda proximal.
S Ligadura, e inclusive sección arterial, debida a confundir vena con arteria;
evidentemente, el ligar o seccionar la arteria lleva a isquemia de la zona
irrigada por dicha arteria.
S Dificultad para pasar el catéter o en su acomodamiento, lo cual puede evi-
tarse teniendo en extensión el brazo del paciente y permitiendo el paso de
solución salina de manera lenta y continua mientras se va introduciendo
el catéter.
S Hematoma por hemostasia inadecuada o por no anudar las riendas proxi-
mal y distal al momento de hacer la incisión en la vena.
239Venodisección de vena cefálica
E
di
to
ria
lA
lfi
l.
F
ot
oc
op
ia
r
si
n
au
to
riz
ac
ió
n
es
un
de
lit
o.
E
Posoperatorias
S Complicaciones infecciosas locales hasta en 33%. Se produce sobre todo
por S. aureus.
S Flebitis hasta en 75% de los pacientes hospitalizados. Ésta se presenta
cuando no se ha llevado a cabo una técnica aséptica adecuada durante la
intervención. En otras ocasiones puede ser consecuencia de la contamina-
ción a través de la incisión cutánea. Por tanto, es importante aplicar anti-
sépticos en las heridas quirúrgicas y cubrirlas con gasas estériles.
S Tromboflebitis supurada.
S Extravasación de sustancias irritantes que pueden producir desde dolor e
inflamación hasta esfacelación de todo el espesor de la piel.
S Absceso, producido sobre todo por contaminación en el posoperatorio, de-
bido a malos cuidados o a técnica aséptica defectuosa en el transoperato-
rio.
S Septicemia.
S Tromboembolia pulmonar, producida en lamayoría de los casos por la for-
mación de un coágulo en la vena incidida. Enmuy raras ocasiones se puede
presentar embolia aérea por la penetración de cantidades considerables de
aire al vaso mientras se encuentra abierto.
S La vena debe ser considerada como sacrificada.
CONCLUSIONES
La venodisección es una técnica relativamente fácil de llevar a cabo, y vale la
pena tomarla en cuenta en el tratamiento de pacientes con dificultades para la
inserción de catéteres por punción y pacientes graves. La vena cefálica propor-
ciona ventajas inherentes a su localización anatómica y, dada la gran irrigación
venosa de la extremidad superior, el sacrificio de la vena no debe condicionar
problemas.
No hay que perder de vista la posibilidad de complicaciones, y se debe tener
presente cada una de ellas con el fin de prevenirlas o detectarlas de manera tem-
prana.
REFERENCIAS
1. Moore K: Anatomía con orientación clínica. 3ª ed. España, Panamericana, 1996.
2. Francis C: The anatomy of the cephalic vein. Am Surg 1989;55:10.
3. Gallichio M: Placement of a double lumen silastic catheter for hemodialysis accessed
through the cephalic vein. J Am Coll Surg 1994:178.
240 (Capítulo 18)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
4. Keeley JL: Intravenous injections and infusions. Am J Surg 1940;50:485.
5. Kirkham JH: Infusions into the internal saphenous vein at the ankle. Lancet 1945;2:285.
6. OngL:Cephalic vein guidewire technique for implantation of permanent pacemarkers.Am
Heart J 1987.
7. RayD:Use of cephalic and basilic veins for introduction of central venous catheters.Anes-
thesiology 1973;38:4.
8. Robie G: Accessory cephalic vein: intravenous infusions in infants. Am J Dis Child 1999:
33.
9. Espinosa de los Monteros P: Accesos vasculares. En: Sigler, Castañeda, Rish: Lesiones
vasculares por iatrogenia. 1ª ed. México, El Manual Moderno, 2004:101--116.