Urgencias pulmonares - enfermedad de las vias respiratorias inferiores

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Neumonía
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La neumonía se define como una infección del parénquima pulmonar y se clasifica
como neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o neumonía asociada a la atención
sanitaria o nosocomial (NN).
• La NN se define como la neumonía en un paciente que ha sido hospitalizado durante
más de 48 h, más de 2 días en los últimos 3 meses, que vive en un asilo o en un centro
de atención prolongada, que ha recibido antibióticos en los últimos 3 meses, que se
somete a hemodiálisis ambulatoria, que ha recibido tratamiento por heridas o que ha
estado en contacto con organismos resistentes a múltiples fármacos1.
Epidemiología/etiología
• El patógeno más habitual asociado a NAC continúa siendo Streptococcus pneumoniae.
La NN puede asociarse a Staphylococcus aureus resistente a meticilina y
Pseudomonas.
• Los factores de riesgo de neumonía son la edad avanzada (> 65), pacientes que viven
en instituciones, alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, insuficiencia renal, infección viral
reciente, aspiración, tratamiento reciente con antibióticos e inmunosupresión2.
Fisiopatología
• La neumonía ocurre cuando los microorganismos acceden a las vías respiratorias
inferiores y a que la capacidad del huésped para combatir los patógenos microbianos
invasores se ve comprometida.
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DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Los pacientes a menudo se quejan de fiebre, disnea, tos, dolor pleurítico, aumento de la
producción de secreciones o alteración del estado mental en los ancianos.
• La historia debe enfocarse en los factores de riesgo y a las posibles exposiciones, que
les confieren riesgo de infecciones por organismos resistentes a múltiples fármacos.
Exploración física
• La exploración pulmonar puede revelar estertores o roncus. En áreas muy consolidadas
puede haber matidez a la percusión. También puede haber ruidos respiratorios
bronquiales.
Diagnóstico diferencial
• Neumonitis por aspiración, bronquitis, edema pulmonar, embolismo pulmonar,
bronquiolitis obliterante, neoplasias, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda,
hemorragia alveolar o vasculitis.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Se debe obtener una biometría hemática completa y un perfil metabólico básico.
• La gasometría arterial debe realizarse en pacientes seleccionados para descartar
hipoxemia y acidosis.
• Los hemocultivos previos al tratamiento deben solicitarse en cualquier paciente con
lesión cavitaria, leucopenia, alcoholismo, enfermedad hepática crónica, asplenia,
derrame pleural o aquellos ingresados en la UCI3,4. No se recomiendan los cultivos de
esputo.
Pruebas de imagen
• Se prefiere una radiografía de tórax PA en bipedestación y una lateral.
• La TC torácica puede ser útil para determinar la extensión de la consolidación
pulmonar, así como cualquier patología pulmonar asociada.
TRATAMIENTO
• Los pacientes deben recibir antibióticos en las primeras 4 h de su llegada.
Medicamentos
• Para la NAC, el paciente puede ser dado de alta con macrólidos como azitromicina 500
mg durante 1 día, seguido por 4 días adicionales con 250 mg/día3.
• Para el tratamiento hospitalario de la NAC, los pacientes deben recibir una
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fluoroquinolona como moxifloxacino o levofloxacino o un β-lactámico como
amoxicilina con un macrólido. Un tratamiento alternativo es ceftriaxona como
medicamento único3.
• En los pacientes con NN y riesgo de organismos resistentes a múltiples fármacos, se
recomienda una cefalosporina antipseudomonas, carbapenem o una combinación de β-
lactámico/inhibidor de lactamasa más una fluoroquinolona o aminoglucósido para vías
respiratorias más vancomicina o linezolid5.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Existen varias herramientas para estatificar el riesgo. Entre estas están CURB-65 y el
índice de severidad de neumonía.
• Los pacientes que tienen un nuevo requerimiento de oxígeno necesitarán la
hospitalización, y aquellos que sufren de insuficiencia respiratoria serán ingresados en la
UCI.
Bronquitis
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La bronquitis es un trastorno inflamatorio que afecta al árbol traqueobronquial.
Epidemiología/etiología
• Se cree que los virus causan bronquitis aguda en > 85 % de los casos6.
• La bronquitis afecta ~5 % de los adultos anualmente y la mayoría de los casos ocurren
en otoño o invierno4.
∘ La mayoría de los casos de bronquitis son autolimitados, aunque los pacientes con
enfermedad pulmonar subyacente como EPOC o bronquiectasias, insuficiencia
cardíaca congestiva o inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de complicaciones.
Fisiopatología
• Las células que recubren los bronquios se irritan y las membranas se vuelven
hiperémicas y edematosas. La inflamación produce disminución de la depuración
mucociliar y aumento de las secreciones, lo que causa tos.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• La tos es el síntoma inicial más habitual y suele comenzar 2 días después de exponerse
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a la infección.
• La historia debe enfocarse en la exposición a enfermedades virales o bacterianas, en los
antecedentes médicos y en el consumo de medicamentos, que pueden sugerir factores
de riesgo para complicaciones.
Exploración física
• Puede incluir el aumento de la producción de esputo, disnea, sibilancias, dolor torácico
pleurítico, fiebres, ronquera, malestar, roncus o estertores.
Diagnóstico diferencial
• Exacerbación del asma, bronquitis crónica, exacerbación de EPOC, resfriado común,
exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad por reflujo
gastroesofágico, neumonía, goteo posnasal, alergias estacionales o sinusitis.
• Se debe considerar tos ferina en cualquier paciente con exposición conocida o en
pacientes con tos persistente que no se han vacunado adecuadamente.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• No hay valores específicos para el diagnóstico de bronquitis4.
Pruebas de imagen
• Se debe considerar una radiografía en cualquier paciente con sospecha de neumonía o
con altor riesgo si se retrasa el diagnóstico de neumonía, como en los ancianos7.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• No se ha demostrado que los β-agonistas mejoren la tos8,9. El tratamiento va dirigido a
mejorar los síntomas.
• No se recomiendan los antibióticos para tratar la bronquitis, a pesar de la duración de la
tos5.
• Los pacientes con tos ferina deben tratarse con azitromicina para reducir el riesgo de
diseminación.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes pueden ser dados de alta con seguimiento del médico de atención
primaria.
Tuberculosis
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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La tuberculosis (TB) es una enfermedad sistémica causada por la bacteria
Mycobacterium tuberculosis.
Epidemiología/etiología
• La mayoría de los casos de TB activa están causados por la reactivación de una
exposición previa a la TB y ocurrirá en el 5-15 % de los pacientes con TB latente10.
• Aquellos con alto riesgo de reactivación son los pacientes desnutridos o
inmunodeprimidos.
• Los factores de riesgo de TB son la encarcelación, la falta de vivienda, el VIH, los
viajes o la inmigración a un área donde la TB es endémica y el uso de drogas
intravenosas.
Fisiopatología
• La TB ocurre cuando M. tuberculosis es inhalada en forma de gotas y llega a los
alvéolos, donde es ingerida por los macrófagos, que eventualmente la degradan y se
disemina por vía hematógena.
• M. tuberculosis es extremadamente inmunógena e induce inmunidad celular y humoral
2-4 semanas después de la infección. Eventualmente, se forman granulomas en el sitio
de la lesión primaria y en cualquier sitio de diseminación6.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
• La enfermedad primaria puede causar síntomas mínimos que pueden incluir fiebre o
dolor torácico pleurítico.
• En pacientesinmunodeprimidos, la enfermedad primaria puede progresar con rapidez a
una enfermedad clínicamente significativa que incluye derrames, lesiones cavitarias y
diseminación hematógena (TB miliar).
• La reactivación de la TB generalmente tiene un inicio más insidioso y los síntomas
incluyen pérdida de peso, anorexia, fiebre, sudoraciones nocturnas y malestar, seguidos
por tos y producción de esputo con estrías sanguinolentas.
Antecedentes
• Los pacientes pueden describir fiebre, dolor torácico pleurítico o antecedente de
hemoptisis.
Exploración física
• En la TB pulmonar, los hallazgos físicos pueden incluir ruidos respiratorios anormales,
especialmente en los lóbulos superiores o si hay un derrame asociado. Pueden
presentarse estertores o ruidos respiratorios bronquiales.
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• La linfadenopatía puede presentarse en los ganglios supraclaviculares anteriores y
posteriores bilaterales.
Diagnóstico diferencial
• El diagnóstico diferencial de la TB incluye infecciones micóticas como blastomicosis o
histoplasma; bacterias como tularemia y actinomicosis; otras infecciones
micobacterianas como Mycobacterium avium, M. chelonae, M. fortuitum y otros, o
cáncer pulmonar de células escamosas.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• El diagnóstico se realiza con la tinción ácido-resistente o fluorocromática del esputo.
• Se deben enviar cultivos y las sensibilidades para todos los casos nuevos de TB,
aunque pueden tardar varias semanas en crecer; por lo tanto, el tratamiento inicial se
basa en la tinción del esputo y la sospecha clínica.
Pruebas de imagen
• La radiografía simple de tórax puede mostrar infiltrados focales, lesiones cavitarias en el
lóbulo superior, enfermedad miliar o derrames pleurales.
TRATAMIENTO
• Colocar al paciente en un cuarto aislado con presión negativa.
• Cualquiera expuesto al paciente debe usar una mascarilla N95 para evitar la
diseminación de la enfermedad.
• El paciente debe utilizar una mascarilla facial simple para evitar la diseminación de gotas
en el aire.
Medicamentos
• El tratamiento inicial trata de un régimen de cuatro medicamentos que consisten en
isoniazida (5 mg/kg, máximo 300 mg/día), rifampicina (10 mg/kg, máximo 600 mg/día),
pirazinamida (15-30 mg/kg, máximo 2 g/día) y etambutol (15-25 mg/kg/día) con una
consulta en infectología11.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes no deben ser hospitalizados para administrarles el tratamiento completo
pero deben ser ingresados para iniciar el tratamiento. Mientras están hospitalizados, los
que inician el tratamiento antituberculoso deben permanecer en un cuarto con presión
negativa.
Educación del paciente
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• Todos los pacientes deben tener seguimiento con el departamento de salud local. Los
pacientes deben inscribirse en un programa de terapia de observación directa antes del
alta hospitalaria.
• Los pacientes deben ser educados sobre la importancia de su enfermedad y la
necesidad de aislamiento hasta que no sean contagiosos, para no diseminar su
enfermedad.
Aspiración de cuerpo extraño
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La aspiración de cuerpo extraño (ACE) se clasifica como un episodio potencialmente
mortal en el que un cuerpo extraño bloquea y obstruye la vía aérea.
Epidemiología/etiología
• La ACE a menudo tiene un diagnóstico tardío12.
Fisiopatología
• Los episodios de aspiración pueden ocurrir en el contexto de la pérdida de la conciencia
secundaria al traumatismo, el abuso de alcohol o drogas, anestesia o alteración en el
mecanismo de deglución.
• Si se aspira una pastilla, como de potasio o hierro, puede causar inflamación asociada
de la vía aérea, pero a menos que el objeto sea punzante y cause traumatismo directo,
no suele haber una lesión asociada en las vías respiratorias.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Los síntomas más habituales son la tos, que generalmente se presenta antes de la
taquipnea y el estridor. Es importante destacar que solo porque la tos haya remitido no
significa que el episodio se haya resuelto.
• Los adultos a menudo son asintomáticos en el momento de la aspiración y suelen
presentarse después con tos crónica, que puede convertirse en neumonía.
• Si se presenció la ACE, la historia debe enfocarse en las actividades relacionadas con el
episodio.
• Si no se recuerda la aspiración, se debe mantener una alta sospecha clínica.
Exploración física
• La taquicardia, la taquipnea y la hipoxemia pueden indicar la necesidad de intervención
urgente.
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• La cianosis se puede ver en las obstrucciones proximales de alto grado.
• Los hallazgos clásicos de la exploración pulmonar revelan variaciones focales, sibilantes
o regionales en la aeración. Si la obstrucción es proximal, los ruidos respiratorios
pueden disminuir en el área pulmonar.
Diagnóstico diferencial
• El diagnóstico diferencial en los adultos con ACE es asma, EPOC, neumonía, TB o
neumonitis por aspiración.
Criterios y pruebas diagnósticas
• Los pasos iniciales para el tratamiento de un episodio de aspiración presenciado en un
paciente grave deben incluir los golpes en la espalda o la maniobra de Heimlich en un
intento de desalojar la obstrucción.
Pruebas de laboratorio
• Las pruebas no son útiles en los episodios de aspiración.
Pruebas de imagen
• Los hallazgos de una radiografía simple pueden incluir la hiperinflación de las vías
respiratorias inferiores en obstrucciones parciales o atelectasias en obstrucciones
completas. También puede haber desplazamiento mediastínico. En la presentación
tardía puede haber neumonía4,13.
• La TC simple de tórax puede ser útil si la sospecha clínica continúa siendo alta a pesar
de una radiografía de tórax normal.
Procedimientos diagnósticos
• La broncoscopia de fibra óptica rígida o flexible puede ser diagnóstica o terapéutica en
obstrucciones moderadas a graves14-17.
TRATAMIENTO
• La participación temprana de otorrinolaringología o cirugía torácica para la extracción
del cuerpo extraño es el pilar del tratamiento.
Medicamentos
• No hay medicamentos para el tratamiento específico de ACE.
Otros tratamientos no farmacológicos
• Broncoscopia como se describió anteriormente.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
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• Todos los pacientes que requieren una intervención deben ser hospitalizados para
observación.
Complicaciones
• El diagnóstico tardío puede causar neumonía aguda y recurrente, absceso pulmonar,
bronquiectasias y hemoptisis.
• En las obstrucciones de las vías respiratorias más proximales, el retraso en el
diagnóstico puede causar morbilidad significativa, como una lesión cerebral anóxica o
incluso la muerte. El retraso en el diagnóstico de las obstrucciones distales, que es más
habitual en los ancianos con síntomas atípicos, puede causar neumonía post-obstructiva
y daño en el parénquima pulmonar.
REFERENCIAS
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