Urgencias traumaticas - evaluacion

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PRINCIPIOS GENERALES
Los traumatismos son la principal causa de muerte en adultos. Los pacientes ancianos,
con obesidad o enfermos tienen peores resultados. Hay mayor mortalidad y morbilidad
en los pacientes con traumatismos con hemorragia significativa o una ECG baja.
En el escenario ideal, los servicios de urgencia médica informarán de forma anticipada
la llegada de un paciente con traumatismos, lo que permitirá que el médico y el equipo
asignen roles para los esfuerzos de reanimación.
Un miembro del equipo debe realizar una historia exhaustiva y centrarse en las
circunstancias alrededor de la lesión, interrogando al paciente, a un testigo o al personal
de atención prehospitalaria. En un accidente vehicular, se debe obtener información sobre
la condición del automóvil, la localización del paciente, el uso de bolsas de aire o cinturón
de seguridad, la pérdida de la conciencia y si fue necesaria la extracción. Como en
cualquier paciente, es necesario conocer los antecedentes médicos, alergias,
medicamentos, etc.
El abordaje inicial de la exploración física en el paciente con traumatismo se lleva a
cabo de acuerdo con los protocolos de soporte vital avanzado en traumatismos. Algunas
partes de la exploración y la reanimación se pueden realizar simultáneamente. Se deben
obtener los signos vitales y un acceso vascular apropiado durante la evaluación primaria.
La evaluación primaria consiste en:
A (airway): evaluar y mantener la vía aérea: esto no siempre significa la intubación
inmediata del paciente.
B (breath): respiración y ventilación: oxigenar y ventilar al paciente.
C (circulation): circulación: controlar la hemorragia.
D (disability): discapacidad: evaluar la función y el estado neurológico.
E (exposure): exposición: desvestir al paciente y revisar si hay lesiones ocultas, pero
también evitar la hipotermia.
Vía aérea
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La evaluación de la vía aérea debe hacerse simplemente interrogando al paciente y ver si
hay respuesta. Su obstrucción puede causar hipoxia y muerte. Cualquier residuo o
secreción en la vía aérea debe succionarse. Se puede insertar un dispositivo de vía aérea
oral o nasal si hay compromiso de esta. Mientras se mantiene alineada y estabilizada la
columna cervical, se puede realizar la maniobra de extensión mandibular para ayudar a
abrir la vía aérea. Si no puede mantenerse con maniobras simples, puede ser necesario
colocar una vía aérea definitiva. Los pacientes con traumatismo facial significativo
pueden requerir una vía aérea quirúrgica. La evaluación de la cara y el cuello se puede
realizar rápidamente para buscar signos de hematoma expansivo, crepitaciones o
hemorragia significativa.
Respiración
Se puede determinar si el esfuerzo respiratorio es adecuado evaluando la pared torácica
para ver la elevación simétrica del tórax, uso de músculos accesorios, patrones
respiratorios anormales y auscultación de los campos pulmonares. En este momento se
debe evaluar el cuello para buscar distensión venosa yugular y desviación traqueal. La
pared torácica debe examinarse para descartar crepitaciones o una herida torácica con
succión. Si hay posibilidad de neumotórax, se puede utilizar la ecografía para facilitar el
diagnóstico. Si hay signos de neumotórax a tensión, se debe tratar urgentemente, pues el
diagnóstico es clínico y pone en peligro la vida. Los pacientes que se han sometido a una
descompresión con aguja requerirán una toracostomía.
Circulación
Cualquier hemorragia evidente debe ser controlada con presión directa o aplicando un
torniquete. Los pulsos central y periférico deben evaluarse para determinar su frecuencia
e intensidad. Las venas yugulares distendidas combinadas con hipotensión también
pueden sugerir taponamiento pericárdico, que puede evaluarse con ecografía y requerir
una pericardiocentesis urgente. Debe colocarse una sábana enrollada debajo de la cadera
derecha en las pacientes embarazadas para aliviar la oclusión de la vena cava inferior por
el útero grávido. Se deben iniciar soluciones cristaloides intravenosas y deben
administrarse hemoderivados si son necesarios.
Discapacidad
Se debe realizar una evaluación rápida del estado neurológico del paciente que incluya el
nivel de conciencia, ECG, tamaño pupilar y respuesta a la luz y función motora global.
Una puntuación de la ECG menor de ocho frecuentemente requiere el manejo de la vía
aérea. Se debe evaluar el tono rectal.
Exposición
Se debe evaluar al paciente de cabeza a pies y toda la ropa que pueda obstruir la
visualización de una herida debe ser retirada. Las lesiones a menudo pueden estar ocultas
en la axila, espalda, periné, hendidura glútea y debajo de las mamas. Se debe prestar
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atención a estas áreas. Girar al paciente con el resto del equipo para poder inspeccionar la
espalda, manteniendo las precauciones de la columna cervical conforme sea necesario.
Evaluación secundaria
La evaluación secundaria es una evaluación de cabeza a pies de todas las partes del
cuerpo y sistemas orgánicos. En este momento se puede solicitar una radiografía simple,
ecografía y tomografía computarizada. Se deben medir los parámetros hemodinámicos y
el gasto urinario, ajustando la reanimación de acuerdo con dichos hallazgos. En este
momento se debe considerar si el paciente debe ser trasladado a un centro de trauma.
Hay que actualizar la vacunación contra el tétanos, administrar antibióticos según sea
necesario, inmovilizar las fracturas y controlar el dolor. Los pacientes deben mantenerse
cómodos con mantas calientes.
LECTURAS SUGERIDAS
Committee on Trauma, American College of Surgeons. ATLS: Advanced Trauma Life Support Program for
Doctors. 8th ed. Chicago: American College of Surgeons, 2008.
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