codificacion y documentacion

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PRINCIPIOS GENERALES
Solo mediante el registro médico escrito otros pueden obtener información respecto a la
entrevista con el paciente. Es importante no solo para el personal médico involucrado en
la atención del paciente sino para recoger información para la investigación y la
educación, la revisión del uso y las evaluaciones sobre la calidad de la atención,
facturación y situaciones médico-legales. Es a través de la documentación cuidadosa y
completa que los codificadores pueden facturar los servicios.
La evaluación básica y la codificación (códigos E/M) se basan en la documentación
del historial, exploración y toma de decisiones médicas (TDM).
HISTORIA
Consulta principal
Es una afirmación concisa, a menudo en las palabras del paciente, del motivo del
paciente para presentarse en urgencias. Esto debe incluirse en todos los registros.
Historia de la enfermedad actual
La historia de la enfermedad actual (HEA) es una descripción cronológica de la
enfermedad actual del paciente desde su inicio hasta el presente. Incluye ocho elementos:
localización, calidad, gravedad, duración, tiempo, contexto, factores modificadores y
signos/síntomas asociados. Una HEA breve describe de uno a tres elementos, mientras
que la HEA extendida contiene al menos cuatro.
Revisión de sistemas
La revisión de sistemas (RDS) es un inventario de los sistemas del organismo para
identificar los signos/síntomas que el paciente tiene o ha tenido en el pasado. Se obtiene
mediante una serie de preguntas. Existen 14 sistemas reconocidos: síntomas generales
(ojos, oídos, nariz, boca y garganta), cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal;
genitourinario, musculoesquelético, tegumentario (piel y/o mama), neurológico,
psiquiátrico, endocrino, hematológico y linfático, alérgico e inmunitario. Una RDS
enfocada a los problemas revisa el sistema directamente relacionado con la molestia
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principal. Una RDS extendida incluye 2-9 sistemas. Una RDS completa incluye 10-14
sistemas. Está permitido documentar individualmente solo las respuestas positivas y
negativas pertinentes con una nota que indique que el resto de los sistemas son negativos
si el paciente fue interrogado sobre otros 10 sistemas orgánicos.
Antecedentes médicos, familiares y sociales
Los antecedentes médicos incluyen las enfermedades previas, cirugías, lesiones y
tratamientos. Los antecedentes familiares revisan las enfermedades médicas en los
parientes cercanos que son hereditarios o ponen al paciente en riesgo médico. La revisión
de los antecedentes sociales repasa las actividades previas y actuales, incluyendo el uso
de tabaco, alcohol y drogas. Los antecedentes familiares y sociales pertinentes (AFSP)
incluyen al menos un elemento de cualquiera de las tres áreas. Los AFSP completos
incluyen al menos un elemento de al menos dos de las tres áreas.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración consiste en 14 sistemas orgánicos: general, ojos, oídos, nariz, boca y
garganta, cardiovascular, respiratorio, tórax/mama, gastrointestinal, genitourinario,
musculoesquelético, piel, neurológico, psiquiátrico y linfático. Hay elementos definidos
en cada sistema orgánico (tabla 147-1). En una exploración dirigida al problema, se
deben realizar y documentar 1-5 elementos de uno o más sistemas orgánicos. Una
exploración extendida debe incluir la exploración y la documentación de al menos 6
elementos definidos en uno o más sistemas orgánicos. Una exploración detallada requiere
la exploración y documentación de al menos 6 sistemas orgánicos con al menos 2
elementos definidos en cada sistema y la documentación de al menos 12 elementos
definidos de 2 o más sistemas orgánicos. Una exploración exhaustiva incluirá al menos 9
sistemas orgánicos, revisando cada elemento en cada sistema. Se espera la
documentación de al menos 2 elementos definidos de 8 sistemas orgánicos explorados
(tabla 147-2). Cada sistema orgánico tiene necesidades específicas de la exploración, así
como los elementos de la exploración de sistemas orgánicos relacionados.
TABLA 147-
1 Elementos de la exploración física
Constitucional • Medir tres de cualquiera de los siete signos vitales: presión
arterial (paciente sentado, de pie o en posición supina),
frecuencia cardíaca y regularidad, respiración, temperatura,
estatura, peso
• Apariencia general
Ojos • Conjuntiva y párpados• Pupilas e iris
• Oftalmoscopia
Oídos, nariz, boca • Área externa de oídos y nariz• Otoscopia
• Evaluación de la audición
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y garganta • Inspección de mucosa nasal, septo y cornetes
• Inspección de labios, dientes y encías
• Evaluación de la bucofaringe
Cuello • Exploración del cuello• Exploración de la tiroides
Respiratorio • Evaluación del esfuerzo respiratorio• Percusión del tórax
• Palpación del tórax
• Auscultación de los pulmones
Cardiovascular • Palpación cardíaca• Auscultación del corazón
• Exploración de las carótidas, aorta, arterias femorales, pulsos
pedios y extremidades para descartar edema/varicosidades
Tórax/mamas • Inspección de las mamas• Palpación de las mamas y axilas
Gastrointestinal • Exploración del abdomen• Exploración del hígado y el bazo
• Presencia o ausencia de hernia
• Exploración del ano, periné y recto (si está indicado)
• Prueba de heces para descartar sangre (si está indicado)
Genitourinario
(hombre)
• Exploración del escroto
• Exploración del pene
• Exploración rectal digital
Genitourinario
(mujer)
• Exploración pélvica
• Exploración del útero
• Exploración de los anexos
Linfático • Palpación en dos o más áreas: cuello, axila, ingle, otras
Musculoesquelético • Exploración de la marcha y la bipedestación• Inspección/palpación de dedos y uñas
• Exploración de las articulaciones, huesos y músculos en uno o
más de los siguientes: cabeza y cuello, columna, costillas y
pelvis, extremidades superiores o inferiores derechas o
izquierdas
Piel • Inspección de piel y tejido subcutáneo• Palpación de piel y tejido subcutáneo
Neurológico • Revisión de los nervios craneales• Exploración de los reflejos tendinosos profundos
• Exploración de la sensación
Psiquiátrico • Descripción del juicio y percepción• Evaluación del estado mental: orientación, memoria reciente y
pasada, estado anímico y afecto
TABLA 147-
2
Requerimientos de la documentación de acuerdo con la
extensión del servicio
Extensión del servicio Antecedentes Exploración física
Enfocado a Consulta principal (CP), Exploración limitada a la
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problemas historia de la enfermedad
actual (HEA) breve
parte afectada
Expandida CP, HEA breve
+ revisión de los sistemas
con base en las molestias
Exploración limitada a la
parte afectada más otros
sistemas orgánicos
sintomáticos o relacionados
(documentando en total 6
elementos)
Detallada HEA extendida
+ revisión extendida de los
sistemas
+ antecedentes personales,
familiares y/o sociales
pertinentes
Exploración extendida de lo
mencionado anteriormente
(documentando en total 12
elementos)
Exhaustiva HEA extendida
+ revisión completa de
sistemas
+ antecedentes personales,
familiares y sociales
completos
Exploración multisistémica
general o exploración
completa de un solo sistema
orgánico (documentando al
menos 16 elementos)
TOMA DE DECISIONES MÉDICAS
Existen cuatro tipos de TDM: simple, de baja complejidad, de mediana complejidad y de
alta complejidad. Esto se mide por el número de diagnósticos posibles y/o las opciones de
tratamiento; la cantidad y/o complejidad de los registros médicos, pruebas y el resto de la
información que debe obtenerse, revisarse y analizarse, y el riesgo de complicaciones
significativas, morbilidad y/o mortalidad, así como las comorbilidades asociadas con el
problema inicial del paciente, el procedimiento diagnóstico y/o las posibles opciones de
tratamiento.
Diagnósticos
Es importante enumerar los diagnósticos como parte del registro del paciente. Los datos
listados pueden apoyar las pruebas diagnósticas, así como la codificaciónE/M. Primero
se debe hacer una lista de los diagnósticos graves o relacionados con traumatismos.
Enumerar la(s) consulta(s) principal(es) del paciente es importante para apoyar el
registro.
CUIDADOS CRÍTICOS
La terminología actual de procedimientos define una enfermedad o lesión crítica como:
«altera de forma aguda uno o más sistemas vitales, de modo que existe un alta
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probabilidad de deterioro inminente o potencialmente mortal en la condición del
paciente». Los servicios de cuidados críticos se definen como la atención que «implica
tomar decisiones de alta complejidad para evaluar, manipular y apoyar las funciones
vitales del sistema para tratar uno o varios fallos vitales del sistema orgánico y/o prevenir
un mayor deterioro potencialmente mortal de la condición del paciente». El uso de este
código requiere registrar el tiempo dedicado directamente al paciente. Esto incluye el
tiempo destinado a documentar, revisar pruebas de laboratorio y radiografías, discutir la
atención con otros profesionales sanitarios y con la familia/apoderado, si el paciente es
incapaz de tomar decisiones médicas. Otros servicios que pueden incluirse en el tiempo
dedicado a la atención crítica son la interpretación del gasto cardíaco, las radiografías
simples de tórax, oximetría de pulso, gases sanguíneos, intubación gástrica, marcapasos
transcutáneo temporal, manejo del ventilador y procedimientos para el acceso vascular
periférico. Estos procedimientos no deben facturarse por separado cuando se trata de
atención crítica. El tiempo dedicado a procedimientos que pueden facturarse por
separado y el tiempo dedicado a la enseñanza no cuentan como tiempo dedicado a la
atención crítica. Se debe atender al paciente durante al menos 30 min para poder
facturar. La «primera hora» incluye los primeros 74 min y cada 15-30 min adicionales
aumenta la factura por separado. El tiempo debe documentarse claramente y no necesita
ser continuo. El que está destinado a los servicios de cuidados críticos requiere toda la
atención del médico y, por lo tanto, él/ella no puede atender a otros pacientes. Si tuviera
que trabajar un turno de 4 h y atendiera a dos pacientes un total de 4 h de atención
crítica, estaría documentando que solo vio y facturó a 2 pacientes en ese turno.
ASESORAMIENTO PARA MODIFICAR LA CONDUCTA
El asesoramiento para dejar de fumar (intermedia) debe incluir una entrevista personal de
al menos 3-10 min. La documentación debe incluir la disposición del paciente para el
cambio, las barreras para el cambio, los consejos para cambiar la conducta y las acciones
específicas sugeridas.
El asesoramiento para el abuso de sustancias (alcohol y drogas) puede facturarse,
pero requiere la documentación con un cuestionario basado en la evidencia, seguido por
una entrevista personal de al menos 15 min con documentación completa.
OBSERVACIÓN
Los servicios terapéuticos no quirúrgicos de larga duración, o la observación como se
conoce, es un estado, no un lugar. La observación es un conjunto bien definido de
servicios específicos clínicamente apropiados. Estos servicios incluyen el tratamiento
continuo a corto plazo, la evaluación y la reevaluación para proporcionar el tratamiento
adicional y evitar la hospitalización innecesaria o determinar si el paciente pude ser dado
de alta del hospital o si debe ser ingresado. La observación debe realizarse durante al
menos 8 h, pero no más de 48 h. La documentación debe incluir 2 de los siguientes
elementos: historial, exploración y TDM. Los servicios de observación requieren la
indicación de «ingreso para observación», notas de evolución periódicas y resumen para
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