Sedacion para procedimientos

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PRINCIPIOS GENERALES
• La sedación para una intervención es la técnica de administrar sedantes o agentes
disociativos con o sin analgesia para provocar la alteración de la consciencia que
permite a los pacientes tolerar procedimientos desagradables, mientras se mantiene la
función cardiorrespiratoria1.
Niveles de sedación
• Sedación mínima: un estado inducido por fármacos con un nivel de alerta cercano al
estado inicial, con una respuesta normal a las órdenes verbales. La función cognitiva y
la coordinación pueden estar mínimamente alteradas. La función cardiorrespiratoria no
está comprometida2.
• Moderada: un estado inducido por fármacos con depresión de la consciencia en el que
los pacientes responden intencionalmente a órdenes verbales, ya sea solos o con ligera
estimulación táctil. La función cardiorrespiratoria en general se mantiene3.
• Profunda: un estado inducido por fármacos con depresión de la consciencia en el cual el
paciente no puede despertarse fácilmente pero responde a propósito a la estimulación
dolorosa repetida. La función cardiorrespiratoria puede estar comprometida3.
TABLA 129-
1
Clasificación del estado físico de la American Society of
Anesthesiologists
Estado Estado de enfermedad
ASA clase 1 Sin alteración orgánica, bioquímica o psiquiátrica
ASA clase 2 Alteración sistémica leve o moderada que puede no estar
relacionada con el motivo de la cirugía
ASA clase 3 Alteración sistémica grave que puede o no estar
relacionada con el motivo de la cirugía
ASA clase 4 Alteración sistémica grave que pone en peligro la vida con
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o sin la cirugía
ASA clase 5 Paciente moribundo que tiene poca posibilidad de
sobrevivir pero que puede someterse a la cirugía como el
último recurso (esfuerzo de reanimación)
Operación urgente (U) 
ASA, American Society of Anesthesiologists.
• Disociativa: un estado cataléptico similar a un trance caracterizado por analgesia
profunda y amnesia, manteniendo los reflejos de protección de la vía aérea, las
respiraciones espontáneas y la estabilidad cardiopulmonar4.
• Anestesia general: es un estado inducido por fármacos con pérdida de la consciencia
donde los pacientes no pueden excitarse, ni siquiera con los estímulos dolorosos. La
función cardiorrespiratoria independiente a menudo se ve afectada. Los pacientes
pueden requerir ventilación asistida3.
Evaluación preoperatoria
• La evaluación de la sedación preoperatoria debe incluir al menos la evaluación del
estado físico, las características de la vía aérea difícil, los antecedentes anestésicos, los
medicamentos actuales y cualquier alergia conocida.
• En los pacientes con mal estado físico combinado con características de vía aérea difícil
deben considerarse alternativas a la sedación durante el procedimiento de urgencia,
como bloqueo de los nervios regionales o tratamiento en el quirófano.
• La evaluación física debe incluir la evaluación de la afectación cardiorrespiratoria y las
condiciones que posiblemente podrían afectar el metabolismo de los fármacos. La
evaluación más aceptada del estado físico continúa siendo el sistema de clasificación
física de la American Society of Anesthesiologist (ASA) (tabla 129-1). Los efectos
adversos aumentan en los pacientes ASA III o mayor5. Se debe considerar la consulta
con anestesiología en los pacientes que tienen ASA IV.
• Evaluación de la vía aérea.
∘ El personal que administra la sedación debe estar preparado para el manejo de la vía
aérea del paciente si es necesario.
∘ La evaluación de la vía aérea debe incluir la evaluación de las características de una
vía aérea difícil, la posibilidad de ventilación difícil con bolsa válvula mascarilla,
laringoscopia e incluso una vía aérea quirúrgica de rescate.
∘ El aumento de la escala de Mallampati predice una laringoscopia difícil y la mayoría
de las características de la nemotecnia «MOANS» se han relacionado con la
ventilación difícil con bolsa válvula mascarilla6 (fig. 129-1).
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Figura 129-1. Predictores clínicos para el manejo de una vía aérea difícil. BVM, bolsa válvula mascarilla.
(Modificado de Walls RM. The Emergency Airway Algorithms. En: Walls RM, Murphy MF, eds. Manual of
Emergency Airway Management. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2012:24, y puntuación de
Mallampati por Jmarchn, utilizada bajo CC BY-SA 3.0 en Wikimedia Commons. Enero 11, 2011.)
Preparación
• Obtener el consentimiento informado para la sedación y el procedimiento planificado.
• Documentar el peso (en kg) y la hora de la última comida. Consultar las
recomendaciones hospitalarias sobre el ayuno. Con independencia del tiempo de
duración, no se ha demostrado que el ayuno disminuya el riesgo de aspiración. Las
recomendaciones actuales son no retrasar intervenciones urgentes por el tiempo en
ayunas2.
• El paciente debe ser monitorizado cuidadosamente mediante la monitorización cardíaca,
toma de presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y capnografía continua al final
de la espiración.
• Las guías actuales de ASA recomiendan la suplementación de oxígeno en cualquier
paciente con sedación profunda a menos que esté contraindicado7.
• Tener a mano la bolsa válvula mascarilla (BVM), el equipo de succión, la vía aérea
nasal y el equipo de rescate de vía aérea.
• Etiquetar las jeringas (incluyendo las concentraciones) del sedante seleccionado y los
agentes de reversión.
Agentes sedantes
• Seleccionar el agente sedante de acuerdo con los factores de riesgo del paciente, la
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profundidad deseada de la sedación y el tiempo que durará el procedimiento planificado
(tabla 129-2).
Evaluación después de la sedación
• Los pacientes aún tienen riesgo de desarrollar complicaciones después de haber
terminado el procedimiento. Esto suele deberse a la disminución de la estimulación del
procedimiento, pero también puede estar causado por la absorción y eliminación tardías
del fármaco. Las siguientes recomendaciones pueden reducir el riesgo de
complicaciones posteriores al procedimiento.
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∘ Considerar mantener un médico o una enfermera cerca del paciente hasta que pueda
hablar.
∘ Está indicada la monitorización cardíaca, de la EtCO2 y la SpO2 hasta que el paciente
responda adecuadamente a las preguntas.
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∘ Si se administra un agente de reversión o varios medicamentos durante la sedación,
observar al paciente durante al menos 2 h después de que pueda responder las
preguntas de manera apropiada.
∘ Antes del alta, el nivel de consciencia y el estado mental deben ser los mismos que
antes del procedimiento. Registrar la capacidad de caminar con seguridad y la
tolerancia a los líquidos orales9.
Solución de problemas
• Los efectos adversos graves que requieren la intervención médica durante la sedación
son raros.
∘ Los episodios respiratorios detectables como la hipoxia y la apnea pueden
desencadenar efectos adversos más graves (insuficiencia respiratoria, intubación y
laringoespasmo)10.
∘ La monitorización continua de CO2 al final de la espiración puede detectar la
hipoventilación no reconocida.
∘ Si se detecta hipoventilación:
 Suspender la administración del medicamento.
 Posicionar al paciente, realizar la tracción mandibular y colocar la vía aérea nasal
con la ventilación lenta con bolsa mascarilla si las ventilaciones siguen siendo
inadecuadas.
 Considerar los agentes reversibles y las maniobras avanzadas para la vía aérea (vía
aérea supraglótica, intubación endotraqueal) si todas las medidas previas fallan.
REFERENCIAS
1. Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, et al.; American College of Emergency Physicians. ACEP clinical policy:
procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2005;45:177-96.
2. Godwin SA, Burton JH, Gerardo CJ, et al.; American College of Emergency Physicians. ACEP clinical
policy: procedural sedationand analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2014;63:247-58.
3. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Revised Appendix A, Interpretive Guidelines for
Hospitals—State Operations Manual, Anesthesia Services. Effective December 2, 2011. Disponible en:
http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Transmittals/downloads/R74SOMA.pdf (last
accessed April 2016).
4. Green SM, Roback MG, Kennedy RM, Krauss B. Clinical practice guideline for emergency department
ketamine dissociative sedation: 2011 update. Ann Emerg Med 2011;57: 449-61.
5. Miller MA. Procedural sedation and analgesia in the emergency department: what are the risks? Emerg Med
Clin North Am 2005;23(2):551-72.
6. Walls RM. The Emergency Airway Algorithms. In: Walls RM, Murphy MF, eds. Manual of Emergency
Airway Management. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012:24.
7. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists.
Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004-17.
8. Reichman EF, Simon RR. Emergency Medicine Procedures. New York: McGraw-Hill, 2004: 1006-8. Table
109-4.
9. Strayer R, Andrus P. Emergency Department Procedural Sedation and Analgesia Physician checklist.
Disponible en: http://emupdates.com/2013/11/28/emergency-department-procedural-sedation-checklist-v2
(last accessed April 2016).
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