Intoxicacion etilica - sindrome de abstinencia

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Intoxicación etílica. Síndrome de abstinencia. Delirium tremensMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 127 | 1191
• Los signos y síntomas de la intoxicación etílica se relacionan de forma aproximada con
las concentraciones de alcohol alcanzadas en sangre, pero existen también otros factores
que modifican la tolerancia y la aparición de los síntomas, como factores genéticos, tipo,
cantidad y velocidad de ingesta, frecuencia o patrón de consumo habitual de alcohol,
entre otros.
• Los efectos del alcohol comienzan a los 10 minutos de la ingesta, alcanzando su pico a
los 40-60 minutos. La absorción completa se produce a las 6 horas.
Clasificación
La clasificación según la escala de gravedad de la intoxicación alcohólica permite evaluar de 
forma cualitativa la morbilidad. Podemos diferenciar entre:
• Intoxicación leve (I): sintomatología leve, transitoria, de resolución espontánea. Leve
alteración de la convergencia ocular e incoordinación motora, euforia, no disartria.
• Intoxicación moderada (II): sintomatología marcada o persistente. Alteración de la
convergencia ocular, nistagmo postural, incoordinación motora, somnolencia, disartria,
aliento enólico.
• Intoxicación grave (III): sintomatología grave o de riesgo vital. Estupor, aliento enólico
marcado.
• Intoxicación muy grave (IV): coma, hipotensión, bradipnea, hipotermia y muerte.
Atención de la intoxicación etílica aguda
En la evaluación inicial de un paciente con sospecha de intoxicación etílica se realizará 
anamnesis completa siempre que la situación clínica del paciente lo permita, incluyendo 
antecedentes personales de interés y preguntando sobre el consumo de este episodio. En 
todos estos pacientes se debe realizar:
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
La intoxicación etílica aguda se define como el consumo inadecuado de alcohol etílico que 
produce efectos nocivos en el individuo.
Actualmente, hasta el 90 % de las personas consume alcohol de forma esporádica, y de 
ellas, el 10 % sufre problemas de alcoholismo. 
INTOXICACIÓN ETÍLICA
Clínica
INTOXICACIÓN ETÍLICA. 
SÍNDROME DE ABSTINENCIA. 
DELIRIUM TREMENS
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
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1. Toma de temperatura y signos vitales.
2. Electrocardiograma.
3. Glucemia capilar.
4. Exploración neurológica (con graduación del nivel de consciencia).
5. Patrón respiratorio.
6. Descartar siempre enfermedades o situaciones concomitantes que pueden poner 
en peligro la vida del paciente como: hipoglucemia, broncoaspiración, traumatismo 
craneoencefálico (TCE) u otros traumatismos, arritmias cardiacas, cetoacidosis alcohólica, 
convulsiones o consumo de tóxicos.
Pruebas complementarias
La necesidad de realizarlas variará en función de la gravedad de la intoxicación:
• En intoxicación leve: no se necesitan pruebas diagnósticas ni medidas terapéuticas 
especiales, salvo vigilancia del nivel de consciencia.
• En intoxicación moderada-grave: 
 – Glucemia capilar para descartar hipoglucemia.
 – Hemograma para detectar manifestaciones hematológicas del alcoholismo.
 – Estudio de coagulación, alterado en afectación hepática o infección grave.
 – Bioquímica para investigar alteraciones iónicas, de la función renal y glucosa.
 – Gasometría arterial basal para evaluar complicaciones respiratorias y del equilibrio 
ácido-base.
 – Electrocardiograma: presencia de arritmias.
 – Radiografía de tórax: infiltrados en caso de aspiración broncopulmonar o neumonía 
concomitante. Secuelas de traumatismo torácico.
 – Tomografía computarizada craneal: indicado cuando hay signos externos de 
traumatismo craneoencefálico (heridas, hematomas, etc.), signos neurológicos de 
lateralización o evolución atípica del cuadro. También cuando el paciente permanece 
en coma tras una observación prolongada y está hemodinámicamente estable.
 – Concentraciones de alcohol, si no los proporciona el laboratorio.
 – Tóxicos en orina si hay sospecha de consumo de otras sustancias.
Tratamiento
En la intoxicación etílica aguda, las medidas terapéuticas iniciales se deben tomar al 
mismo tiempo que hacemos la valoración diagnóstica y siempre antes de las pruebas 
complementarias.
1. Medidas generales:
• En intoxicación leve: estrecha observación del paciente, con evaluaciones periódicas del 
nivel de consciencia. 
• En intoxicación moderada-grave: 
 – Observación estrecha, con evaluaciones periódicas del nivel de consciencia, 
monitorización de signos vitales y electrocardiográfica.
 – Colocar en posición lateral de seguridad para evitar aspiraciones por vómitos. 
Cabecero a 30 o.
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 – Dieta absoluta hasta recuperación del nivel de consciencia. Sueroterapia: 2.500 cc SSF 
0,9 % (1.500 cc si cardiópata). Suero glucosado 5 % para mantenimiento. Corregir 
alteraciones iónicas.
 – Oxígeno en gafas nasales o Ventimask en caso de hipoxemia o saturación O2 < 90 %.
 – Si el paciente está en coma, con alteraciones del patrón respiratorio o hay acúmulo de 
secreciones: aspirado e intubación orotraqueal.
 – Lavado gástrico solo si la ingesta es muy reciente o se sospecha de otros tóxicos que 
puedan retrasar el vaciado gástrico. No indicado en bajo nivel de consciencia, en 
cuyo caso, si es necesario, debe valorarse la intubación previa para proteger la vía 
aérea.
2. Tratamiento farmacológico:
• En intoxicación moderada-grave: 
 – Tiamina o vitamina B1 (Benerva®) (ampolla 100 mg/1 ml) a dosis de 100 mg i.m. 
cada 24 horas, en prevención de encefalopatía de Wernicke y siempre en alcoholismo 
crónico, desnutridos, síndrome de abstinencia y cuando se administre con glucosa.
 – Piridoxina o Vitamina B6 (Benadon®) (ampolla 300 mg/2 ml) a dosis de 300 mg diluida 
en 100 ml SSF i.v. a pasar en 15 minutos, cada 8 horas. 
 – Midazolam (ampolla 5 mg/5 ml) a pasar 0,1 mg/kg en bolo lento o haloperidol 1 
ampolla (5 mg) i.v. o i.m. si agitación.
 – Se puede hacer una prueba diagnóstico-terapéutica con naloxona 1 ampolla (0,4 mg) 
o flumazenilo iniciando con 0,25 mg i.v., si sospecha de intoxicación por opiáceos o 
benzodiacepinas, respectivamente.
3. Medidas específicas:
• Hipoglucemia: suero glucosado al 5-10 %.
• Cetoacidosis alcohólica: bicarbonato 1 M i.v. calculando las necesidades (0,3 x Kg x exceso 
de base), administrando el 50 % de los mEq en 60 minutos con control gasométrico 
posterior para comprobar corrección.
• Corrección de alteraciones iónicas si precisa (ver capítulos correspondientes).
• Broncoaspiración: amoxicilina/clavulánico 2 g i.v. cada 8 h. Moxifloxacino en caso de 
alergia. Valorar aerosolterapia y paracetamol i.v. si fiebre.
• Encefalopatía de Wernicke: tiamina i.v.
4. Destino del paciente
• Intoxicación leve: no requieren ingreso hospitalario. Imprescindible una valoración final 
previa al alta del paciente. Observación domiciliaria.
• Intoxicación moderada: ingreso en observación de 12 a 24 horas según sintomatología y 
evolución.
• Intoxicación grave: valorar ingreso en Medicina Intensiva.
5. Criterios de ingreso
• En planta si: 
 – Alteraciones iónicas y/o electrocardiográficas mantenidas durante su estancia en 
Urgencias.
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 – Pobre recuperación del nivel de consciencia tras las medidas terapéuticas, con 
estabilidad hemodinámica y respiratoria.
• En Medicina Intensiva: 
 – Estupor o coma.
 – Inestabilidad hemodinámica.
 – Insuficiencia respiratoria grave que requiera intubación.
Antes del alta de un paciente con intoxicación etílica, comprobar siempre la ausencia de 
heridas/hematomas que indiquen TCE, dada la alta incidencia de lesiones intracraneales en 
estos pacientes.
ATENCIÓN DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA
Introducción
El síndrome de abstinencia alcohólica es un diagnóstico de exclusión, debiéndose hacer el 
diagnóstico diferencial con otras situacionesque puedan simularlo: infecciones, traumas, 
trastornos metabólicos, encefalopatía hepática, sobredosis de fármacos o drogas, etc.
Clínica
La abstinencia alcohólica puede manifestarse de múltiples formas clínicas, relacionándose 
con el tiempo de abstinencia (Tabla 127.1).
Diagnóstico
• Sintomatología previamente descrita.
• Signos físicos de alcoholismo crónico.
• Datos analíticos: h GGT, h GOT, h VCM.
• Arritmias inexplicables.
• Diagnóstico diferencial de enfermedades con cuadro clínico similar.
Formas clínicas en el síndrome de abstinenciaTabla 127.1.
Síndrome
Abstinencia menor
Convulsiones
Alucinosis alcohólica
Delirum Tremens
Hallazgos clínicos
Temblores
Ansiedad leve
Cefalea
Sudoración
Palpitaciones
Insomnio
Tónico-clónicas
Estatus epiléptico (raro)
Alucinaciones visuales
Auditivas o táctiles (raro)
Delirio
Taquicardia
Hipertensión
Agitación
Fiebre
Sudoración
Inicio tras última ingesta
6-36 horas
6-48 horas
12-48 horas 
48-96 horas
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Tratamiento
• Vitaminas del complejo B (B12-B6), incluyendo tiamina (B1) (100 mg/día).
• En la mayoría de los pacientes (salvo delirium tremens) no es necesario administrar 
líquidos intravenosos.
• El tratamiento se dirige al control de síntomas y a identificar y corregir los trastornos 
metabólicos. El delirium tremens debe tratarse en la UCI, aunque a veces puede hacerse 
en planta bajo estrecha vigilancia. 
Criterios de ingreso en Medicina Intensiva (Tabla 127.2)
Tratamiento para el síndrome de abstinencia menor
A. Benzodiacepinas. Las más usadas por su capacidad de disminuir el riesgo de convulsiones 
y el delirium tremens. Lorazepam a dosis de 1 mg cada 4-6 horas v.o. o Clorazepato dipo-
tásico 25-50 mg cada 6-8 horas v.o. o Diazepam 10 mg cada 6 horas v.o. Se aumentará o 
disminuirá la dosis en función de los síntomas y el grado de sedación. 
B. Betabloqueantes. Alternativa usada con menor frecuencia. Controlan la hiperactividad 
noradrenérgica central. Propranolol comenzando con 10 mg cada 6 horas aumentando la 
dosis en función de los síntomas, con el control estricto de la presión arterial y la frecuencia 
cardiaca y respiratoria.
C. Clometiazol (Distraneurine®). En dosis de 2-3 cápsulas cada 6 horas o Tiapride 600-800 
mg disueltos en 500 cc de SS 0,9 % en 24 horas o Tiaprizal® comprimidos 100 mg, hasta 2 
comprimidos cada 6 horas máximo.
• En caso de convulsiones: gran parte de las asociadas a abstinencia alcohólica son auto-
limitadas y no requieren tratamiento, si bien se ha demostrado que las benzodiacepinas 
disminuyen el riesgo de recurrencia. Así, estas se recomiendan en: pacientes con síntomas 
de abstinencia menor que ya han presentado una convulsión y en pacientes con historia 
previa de crisis convulsivas en episodios anteriores de abstinencia. 
Edad > 40 años
Enfermedad cardiaca
Inestabilidad hemodinámica
Trastornos hidroelectrolíticos graves o del equilibrio ácido-base
Insuficiencia respiratoria
Infecciones potencialmente graves
Signos de enfermedad gastrointestinal grave
Historia previa de complicaciones por deprivación
Hipertermia persistente (temperatura > 39 ºC)
Evidencia de rabdomiólisis
Insuficiencia renal o aumento progresivo del requerimiento de líquidos
Necesidad de dosis altas de sedantes, sobre todo intravenosos
Criterios de ingreso en Medicina IntensivaTabla 127.2.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1196 | Capítulo 127
• En el Estatus Epilépticus (ver capítulo 68).
 – Diazepam i.v.: 2 mg/min hasta 20 mg o cese de la crisis o clonazepam i.v.: 0,02-0,03 
mg/kg (hasta 2 mg). Añadir uno o varios de estos fármacos, según respuesta:
 – Ac. valproico i.v. (Depakine): 15 mg/kg en SS (5 min) y perfusión (1 mg/kg/h en suero 
salino). En caso de que el paciente tome levetirazetam o lancosamida u otros fárma-
cos antiepilépticos; si toma valproico, no poner hasta ver concentraciones y pasar a 
otro fármaco.
 – Y/o lancosamida i.v. (Vimpat®): 100-200 mg/12 h. En caso de que el paciente tome 
valproico y/o levetirazetam o no se pueda administrar o no haya respondido a ellos. 
Probable fármaco de elección en el estatus no convulsivo.
 – Y/o levetirazetam i.v. (Keppra®): 1.500 mg en 100 cc SS durante 15 min. En caso de 
que el paciente tome valproico o lancosamida o no se pueda administrar o no haya 
respondido con los anteriores.
 – Si aún persiste: difenilhidantoína i.v.: 15-18 mg/kg de peso en suero salino al 0,9 % 
(pauta orientativa a seguir: 70 kg, 1 g, equivalente a 4 ampollas, en 500 cc a pasar 
en una hora). Monitorizar ECG al paciente. Valorar ingreso en UVI. Siempre que se 
den alguna de las situaciones como estatus epilepticus, crisis focales orgánicas, más 
de seis crisis o estado postcrítico prolongado, hay que buscar una causa subyacente o 
sobreañadida. 
DELIRIUM TREMENS
Síndrome de abstinencia en su grado máximo. Son factores de riesgo: historia previa, enfer-
medades concurrentes, antecedentes de convulsiones por abstinencia, y mayor frecuencia 
y cantidad de ingestión de alcohol. Suele ocurrir a las 72-96 horas de la abstinencia de la 
bebida y remitir a los 3-5 días. La mortalidad sin tratamiento oscila entre 10-15 %.
Tratamiento
1. Medidas específicas:
• Habitación tranquila, iluminada. Si precisara, contención mecánica.
• Vitaminas del grupo B (tiamina a 250 mg i.m. cada 24 horas durante 5 días y piridoxina 
a dosis descritas previo sueros).
• Reposición hídrica adecuada (4-8 litros de suero al día). Comenzar con SSG al 5 % 2.000 
ml y continuar con SSF al 0,9 % 2.000 ml con control y reposición de iones. Ritmo de 
infusión rápido hasta euvolemia.
2. Si ansiedad o agitación: 
2.1. Si el paciente colabora, se recomiendan estos fármacos por vía oral:
• Benzodiacepinas (de elección): diazepam 5-10 mg cada 8 horas o lorazepam 2 mg/8 h. 
Reducir de forma progresiva en función de la desaparición de la clínica en 5-7 días.
• Clometiazol: 2 cápsulas cada 8 horas, disminuyendo una diaria hasta suspender a la 
semana (vigilar posible depresión respiratoria secundaria).
• Tiapride: 2 comprimidos cada 8 horas, reduciendo un comprimido diario hasta uno cada 
12 horas, que se mantendrá durante un mes (valorar como alternativa en mayores de 60 
años con enfermedad respiratoria de base).
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2.2. Si el paciente no colabora o no tolera la medicación oral:
• Diazepam i.v. o midazolam i.v. Inducción de 0,05-0,15 mg/kg en bolo lento hasta 
conseguir sueño superficial con respuesta a estímulos. De mantenimiento, diluir 45 mg 
en 36 ml de SF o 50 mg en 40 ml de SF, a 0,05-2 mg/kg/h, con vigilancia muy estrecha 
por riesgo de depresión respiratoria.
3. Si trastorno psicótico: haloperidol (5-10 mg i.m. o i.v. cada 8 horas) ha demostrado ser 
el neuroléptico más seguro.
BIBLIOGRAFÍA
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