Lesion medular aguda

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Lesión medular agudaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 152 | 1389
INTRODUCCIÓN
• La lesión medular aguda (LMA) supone un daño neurológico seccional con importan-
tes consecuencias sociosanitarias. En este capítulo nos centraremos en la atención
en urgencias de la lesión medular aguda traumática, excluyendo procesos vasculares,
oncológicos o inflamatorios. Dentro de la LMA traumática, se suceden tanto daños
mecánicos primarios como daños secundarios, consecuentes a isquemia, degeneración 
axonal, estrés oxidativo, excitotoxicidad o desmielinización, que en las siguientes horas
al evento traumático contribuirán al espectro de daños neurológicos constatables: pér-
dida de función motora, sensorial, disfunción visceral, dolor neuropático o disreflexia
autonómica.
• Existe un descenso significativo en la incidencia mundial de LMA, con variaciones entre
países. En España, la incidencia es de entre 0,8 y 2,3 casos/100.000 habitantes. Los
accidentes de tráfico son la principal causa de LMA, seguido de caídas, accidentes
deportivos y agresión física. La incidencia es entre 3 y 4 veces superior en hombres que
en mujeres. Asocia hasta en un 70 % lesiones corporales múltiples, de ahí la dificultad
del tratamiento, incluyendo fracturas espinales múltiples (20 %). En cuanto a su locali-
zación, prevalecen las lesiones dorsales (51 %), sobre las cervicales (36 %) y lumbares
(13 %).
BASE ANATÓMICA
Hay varias consideraciones anatómicas a tener en cuenta en la LMA:
1. En el adulto, el cono medular se halla a nivel de T12-L1, mientras que al nacimiento lo
encontramos a nivel de L3, a excepción de médulas ancladas.
2. La anatomía seccional de la médula marcará el desarrollo de una sintomatología concreta
en función de la localización del daño (Figura 152.1):
• El 80 % de las fibras del tracto corticoespinal (vía motora) cruzan en la decusación
piramidal, situada en la parte inferior del bulbo raquídeo.
• El tracto espinotalámico anterolateral (dolor, temperatura, presión, tacto no discrimina-
tivo y posición global de la extremidad) se decusa en la comisura anterior en el mismo
nivel del segmento de sus raíces (dolor y temperatura) o entre 2 y 15 segmentos por
encima (tacto y presión).
• En los cordones posteriores (tacto discriminativo, propiocepción), el cruce de fibras
tiene lugar en el bulbo raquídeo, a nivel del lemnisco medial.
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3. En nivel cervical (C4-D1) y lumbosacro (L1-S3), la médula presenta un engrosamiento 
(intumescencia), secundario al cúmulo de motoneuronas necesarias para la conformación 
de los plexos braquiales y lumbosacros. Desde C8 hasta L2 incluyen núcleos neuronales 
simpáticos, localizándose los parasimpáticos a nivel de tronco encefálico y raíces sacras 
(S2, S3 y S4).
ATENCIÓN URGENTE DE LA LESIÓN MEDULAR AGUDA
• Pese a que la mayoría de las lesiones raquimedulares se asocian con traumatismos de 
alta energía, como accidentes de tráfico, en personas mayores una simple caída puede 
generar un daño medular traumático. 
• La presencia de LMA se relaciona con la aparición de sintomatología como: focalidad 
motora o sensitiva en extremidades, respiración abdominal, hipotensión y bradicardia 
paradójica, dolor o deformidad espinales, dolor neuropático o priapismo. 
• En pacientes con traumatismo craneoencefálico concomitante, puede asociar pérdida de 
nivel de consciencia. 
Dada la correlación con politraumatismos y afectación de sistema vegetativo, en la LMA es 
prioritaria la inmovilización y la secuencia ABCDE, pasando la exploración neurológica me-
dular a un segundo tiempo. 
1. INMOVILIZACIÓN
En el paciente politraumatizado, siempre que la situación lo permita, se debe llevar a cabo 
inmovilización selectiva previa manipulación. La movilización en bandeja y la utilización de 
collarín cervical son los pilares para este objetivo. La escala Canadian C-Spine Rule (CCSR) 
establece una serie de criterios para la colocación de collarín rígido en pacientes conscientes, 
así como la escala NEXUS, Emergency X-Radiography Utilization Study, incluye criterios de 
Figura 152.1. Sección de médula cervical (C8).
1. Sustancia gris
2. Sustancia blanca
3. Fascículo propio 
(bidireccional)
4. Fascículo dorso- 
lateral de 
Lissauer 
(bidireccional)
5. Conducto 
ependimario
6. Fisura media 
anterior
7 Núcleo, gris 
intermedio- 
lateral (simpático)
Tracto espino- 
cerebeloso 
posterior
Tracto 
longitudinal 
medial
Fascículo 
longitudinal 
medial
Tracto vestíbulo- 
espinal
Tracto 
rubroespinal
Tracto corticoespinal lateral 
(PIRAMIDAL)
Tracto retículo- 
espinal medular 
ventrolateral Tracto espino- 
cerebeloso anterior
Tracto espino-tectal
Tracto espino-talámico anterior
Fascículo grácil
Tracto espino- 
talámico lateral
Fascículo 
cuneiforme
Vías ascendentes 
(sensoriales)
Vías descendentes 
(motoras)
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bajo riesgo para lesión a dicho nivel. En concordancia con estas dos escalas, establecemos 
una serie de criterios para la colocación de collarín cervical (Tabla 152.1).
2. CONSIDERACIONES EN LA SECUENCIA ABCDE
Una vez realizada la inmovilización, se debe llevar a cabo la estabilización del paciente. Hay 
una serie de condicionantes a tener en cuenta en la secuencia ABCDE.
2.1. Vía aérea y respiración: lesiones a la altura de C1-C2 condicionan ausencia de muscu-
latura respiratoria eficaz. Las lesiones de C3-C4 producen parálisis frénica bilateral y la ven-
tilación es dependiente de los músculos accesorios. A su vez, hasta la mitad de los pacientes 
con lesiones cervicales bajas y dorsales altas acabarán precisando soporte ventilatorio. La 
intubación estará dificultada por las maniobras de inmovilización, que siempre tienen que 
estar presentes. Son además comorbilidades del paciente con LMA: síndrome de distrés 
respiratorio agudo, tromboembolismo pulmonar o mal tratamiento de secreciones que pue-
de llevar a neumonías aspirativas. 
2.2. Circulación: el principal condicionante a tener en cuenta es la diferenciación de SHOCK 
HEMORRÁGICO secundario al politraumatismo frente al SHOCK NEUROGÉNICO, propio de 
lesiones por encima de T6. Se caracteriza por denervación simpática, que conduce a la vaso-
dilatación arterial y el secuestro de sangre en el compartimento venoso, y la interrupción de 
la inervación simpática cardiaca (T1-T4) con una actividad vagal sin oposición que promueve 
la bradicardia y reduce la contractilidad cardiaca.
El shock neurogénico se caracteriza por: a) no responder a fluidoterapia, b) sí responde a dro-
gas vasoactivas, c) la presencia de extremidades calientes y perfundidas, en contraposición con 
shocks hemorrágicos. Debe sospecharse tras descartar otras causas habituales de shock como 
el taponamiento cardiaco, el neumotórax a tensión o sepsis secundaria a una lesión abdominal. 
2.3. Neurológico: es habitual la asociación de traumatismo craneoencefálico con trauma-
tismo raquimedular. En dichos casos, son prioritarios la exploración y tratamiento encefálicos 
sobre los medulares. 
2.4. Temperatura: lesiones por encima de T6 provocarán una alteración en la termorregula-
ción secundaria a la interrupción del sistema nervioso autónomo, dada la pérdida de control 
del hipotálamo sobre el sistema vasomotor. 
Criterios para la colocación de collarín cervicalTabla 152.1.
• Traumatismo raquídeo y bajo nivel de consciencia.
• Traumatismo raquídeo e intoxicación. 
• Paciente mayor de 65 años.
• Focalidad neurológica, incluidas parestesias en extremidades. 
• Mecanismos de lesión peligrosos:
 – Caída de más de 1 metro o 5 escalones.
 – Caída axial sobre la cabeza (por ej. una zambullida).
 – Accidente de vehículos a motor a gran velocidad (superior a 100 km/h, vuelco o eyección 
del vehículo).
 – Accidentes dentro de vehículos de recreo (por ej. autocaravana).
 – Accidentesde bicicleta.
• Dolor en línea media.
• Incapacidad para la rotación activa del cuello de 45°, independientemente del dolor.
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2.5. Otros: se asocian a la lesión medular distensión abdominal por íleo paralítico, retención 
urinaria o edema de miembros inferiores. 
3. EVALUACIÓN DE LA LESIÓN MEDULAR AGUDA: ESCALA ASIA
La diferenciación entre lesión medular completa o incompleta adquiere valor pronóstico. La 
distinción se establece según los criterios de gradación de la American Spine Injury Associa-
tion Scale (ASIA):
• ASIA A: lesión completa. Abolición total de la motricidad y sensibilidad, incluyendo seg-
mentos sacros (atonía vesical, atonía de esfínter anal). 
• ASIA B: incompleta. Preservación de la función sensitiva por debajo del nivel neurológico 
de la lesión, incluidos segmentos sacros; con AUSENCIA de función motora. 
• ASIA C: incompleta. Afectación parcial de la fuerza. Más de la mitad de los grupos mus-
culares por debajo del nivel de lesión tiene fuerza MENOR de 3/5. 
• ASIA D: incompleta. Más de la mitad de los grupos musculares por debajo del nivel de 
lesión tiene fuerza MAYOR de 3/5.
• ASIA E: funciones motora y sensitiva intactas. Solo aplicable a pacientes que han sufrido 
traumatismo raquimedular.
3.1. Consideraciones sobre escala ASIA
• La gradación del balance muscular se establece en una escala de 0 a 5: 0 = plejia mus-
cular; 1 = contracción palpable o visible; 2 = movilidad muscular sin superar efecto de 
gravedad; 3 = movilidad contra gravedad sin superar resistencia; 4 =movilidad contra 
resistencia parcial; 5 = tono normal.
• Se denomina nivel motor aquel con gradación de un mínimo de 3/5 cuyos niveles supe-
riores tienen una función motora conservada. 
• Se denomina nivel sensitivo a aquel INTACTO más caudal, a partir del cual se establece un 
déficit sensitivo. 
3.2. LMA en paciente intubado
La intubación, sea cual sea la causa, entorpece la exploración neurológica. Podremos realizar 
una aproximación del daño medular en el paciente intubado gracias a la arreflexia generali-
zada por debajo del nivel de lesión en caso de shock medular. Reflejos sacros abolidos, como 
el reflejo bulbocavernoso o el reflejo cutáneo anal, pueden indicar lesión medular completa, 
si bien también están ausentes en lesiones de cauda equina o cono medular. 
SÍNDROMES MEDULARES
Aunque lo más frecuente es que las lesiones medulares adquieran un alcance seccional, 
existen seis grupos concretos de síndromes topográficos incompletos que podemos encon-
trarnos en el paciente lesionado medular. 
1. Síndrome centromedular: el más frecuente. Asociado a mecanismos de hiperextensión 
cervical en pacientes con estenosis de canal cervical previa. Dada la disposición de tractos, 
cursa con paresia y alteración termoalgésica, predominantemente en miembros superiores, 
con retención urinaria asociada. 
2. Síndrome cordonal anterior: frecuentemente asociado a insultos hipóxicos-isquémicos 
de la arteria vertebral anterior por compresión (disco herniado, desplazamiento de muro 
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óseo posterior). Ausencia de actividad motora por debajo de la lesión, con preservación de 
sensibilidad epicrítica y propioceptiva. 
3. Síndrome de hemisección medular o de Brown-Séquard: al combinar tractos cruzados 
y no cruzados, conlleva afectación sensitiva cordonal posterior y motora IPSILATERAL a la 
lesión, con afectación de la sensibilidad termoalgésica CONTRALATERAL. Está relacionado 
con lesiones penetrantes y tiene mejor pronóstico que los otros síndromes. 
4. Síndrome cordonal posterior: es el más infrecuente. Cursa con dolor y alteración sen-
sitiva quemante-urente en el nivel dañado. En ocasiones incluye cierto grado de paresia. 
5. Síndrome de cono medular: produce parálisis de vejiga, intestino y miembros inferiores. 
Dada su localización a nivel lumbar, las mismas lesiones pueden producir daños de primera 
y segunda motoneurona. 
6. Síndrome de cola de caballo: daño agudo a las raíces terminales que se manifiesta por 
abolición de reflejos aquíleos, paresia para la flexión y extensión de los pies, hipoestesia en 
silla de montar y retención urinaria. 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
• Ante la sospecha de LMA, debe realizarse un tomografía computarizada (TC) espinal, que 
será completado por TC corporal para descartar lesiones viscerales asociadas. Se aconseja 
realizar TC cervical asociado a TC craneal en traumatismo craneoencefálico moderado o 
grave, especialmente en mayores de 65 años.
• El uso de radiografía simple ha quedado relegado en pacientes con sospecha de LMA. 
Puede resultar útil para descartar lesiones vertebrales en pacientes sin clínica neurológica 
asociada o para valorar la retirada de medidas de inmovilización preventivas. 
• La resonancia magnética nuclear (RMN) tiene un papel fundamental en la planificación 
quirúrgica y valoración pronóstica, y debe ser evaluada su realización por un neurociruja-
no. Está indicada en ausencia de lesiones justificativas en TC espinal, incongruencias en la 
exploración neurológica con respecto a los hallazgos radiológicos o progresión de la clínica 
neurológica. Es el patrón de oro para la identificación de hematomas epidurales, edema 
medular o lesiones ligamentosas, no apreciables mediante tomografía. Cabe destacar la 
existencia del síndrome traumático espinal sin lesión radiológica asociada (SCIWORA: Spinal 
cord injury without radiographic abnormality), diagnosticado por criterios de exclusión, sin 
hallazgos en RMN medular, entidad poco frecuente asociada a la edad pediátrica. 
TRATAMIENTO
Es prioritario establecer una estrategia terapéutica centrada en las posibles complicaciones 
del paciente politraumatizado con LMA asociada:
• Inmovilización hasta realización de pruebas de imagen pertinentes. Collarín cervical según 
criterios de Tabla 152.1. 
• Pulsioximetría. Oxigenoterapia para mantener SatO2 > 95 %. Considerar la posibilidad 
de intubación orotraqueal por incompetencia diafragmática y/o fatiga de musculatura 
accesoria. Evitar, en la medida posible, traqueostomías o cricotiroidotomía, comprometen 
abordajes quirúrgicos cervicales anteriores.
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• Canalización de dos vías periféricas. Se aconseja mantener presiones arteriales medias 
por encima de los 85 mmHg. En caso de shock neurógeno, drogas vasoactivas, pudiendo 
llegar a necesitar la administración de atropina o marcapasos transitorio en casos de bra-
dicardia sintomática. 
• Sondaje vesical y control de balance hídrico. 
• Sonda nasogástrica a caída libre, como medida preventiva frente a gastroparesia. 
• Control de la hipotermia con mantas de calor.
• El tratamiento médico no ha demostrado mejorías pronósticas en la LMA. Anteriormente 
se consideraba vigente el protocolo NASCIS II-III, con administración a altas dosis de me-
tilprednisolona. Sin embargo, no ha demostrado mejorías en el pronóstico, aumentando 
la morbilidad por la repercusión sistémica del tratamiento corticoideo. En todo caso, la 
administración de corticoides debe ser individualizada, según previsión quirúrgica o sín-
dromes concretos; la administración de dexametasona en el síndrome centromedular sí 
parece asociar mejorías pronósticas, por ejemplo. 
• El tratamiento quirúrgico debe ser evaluado por un neurocirujano. Se considera de mejor 
pronóstico la realización de descompresión quirúrgica urgente en las primeras 24 horas, 
a poder ser en las primeras 8 horas tras el evento traumático, siempre que la situación 
sistémica lo permita. 
• Son criterios de cirugía urgente: lesión medular incompleta, compresión extrínseca con 
afectación neurológica (hematomas, abscesos, fragmentos óseos), especialmente con 
curso neurológico progresivo, y ante la presencia de heridas penetrantes. En ausencia de 
estos criterios,la cirugía estabilizadora puede ser demorable. 
BIBLIOGRAFÍA
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