Enfermedad pulmonar metastásica

Vista previa del material en texto

Enfermedad pulmonar 
metastásica
Las metástasis representan el producto biológico fi nal 
de la cascada de invasión y diseminación de las células 
neoplásicas, provenientes de órganos en sitios distan-
tes, así como su adaptación al microambiente tisular 
adverso. Múltiples factores extrínsecos (microambien-
te de hipoxia tumoral) e intrínsecos (genéticos) inter-
vienen en dicha cascada metastásica, dependiente de 
un complejo equilibrio entre estímulos angiogénicos y 
factores supresores transmembranales regulados por 
cadherinas y glucoproteínas que alteran la integridad 
celular; lo anterior requiere la exportación de 0.1% de 
células tumorales a la circulación periférica para pro-
ducir metástasis. Las vías de diseminación son hema-
tógena, linfática, directa y aerógena. 
Si bien el pulmón es el principal sitio de falla a dis-
tancia para la mayor parte de los tumores sólidos, la 
enfermedad pulmonar metastásica cursa casi siempre 
asintomática y puede manifestarse en la forma de nó-
dulos pulmonares solitarios o múltiples, tumores en-
dobronquiales, carcinomatosis linfagítica o derrame 
pleural; alrededor del 5% de los casos se acompaña de 
compromiso mediastínico o bronquial con síntomas 
inespecífi cos, entre ellos tos, dolor torácico o hemopti-
sis que obligan a solicitar estudio; en raras ocasiones se 
observa neumotórax espontáneo inicial. Por lo tan-to, 
el diagnóstico de enfermedad pulmonar metastási-ca 
se establece por lo regular al estadifi car la 
malformación primaria ya conocida, sea por segui-
miento oncológico o por hallazgos radiológicos, como 
infi ltrados, masas hiliares, nódulos pulmonares, linfa-
denopatía mediastínica, atelectasia distal a la obstruc-
ción, consolidación, derrame pleural o neumonía. 
En los casos de hallazgo de una lesión nodular 
única en pulmón, el riesgo de desarrollar una nueva 
tumoración es de cinco a 15 veces mayor en pacien-
tes con antecedentes de tumor primario extratorácico 
no relacionado, en comparación con la población ge-
neral, además de un riesgo mayor de presentar un 
cáncer primario pulmonar en la lesión nodular única 
dentro del contexto de la enfermedad maligna previa 
y menor de metástasis de la neoplasia primaria ya co-
nocida, según lo han informado varias series; sin em-
bargo, la posibilidad de metástasis pulmonar varía 
según sea la histología del tumor primario. Se han 
notifi cado series en las cuales la posibilidad de me-
tástasis aumenta a un 60% para neoplasias como me-
lanoma, sarcomas, cáncer renal y gástrico, y disminuye 
al 20% en cánceres de próstata y mama. Otras series 
registran un relación de presentar metástasis en le-
sión pulmonar única de 10:1 en melanomas malignos; 
en la histología para la enfermedad genitourinaria, la 
relación es de 1:1, para la colorrectal de 1:1 y para la 
neoplasia de cabeza y cuello de 2:1. 
Los tumores endobronquiales se sitúan de mane-
ra frecuente en las vías respiratorias proximales gran-
des o en el bronquio subsegmentario en el lado 
derecho del árbol bronquial. La fi brobroncoscopia es 
una técnica simple y esencial en el diagnóstico de le-
siones intraluminales, incluidas las metástasis. Su sen-
sibilidad en lesiones intraluminales centrales es 
elevada, de 100% de los casos; no obstante, el diag-
nóstico histológico por fi brobroncoscopia, en lesio-
nes endobronquiales, es bajo y difi ere de manera 
considerable entre los grupos que han informado sus 
http://booksmedicos.org
Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 40)470
resultados en 30% para citología positiva, 50% para 
biopsia transbronquial y 54% para técnicas combina-
das de cepillado, lavado y biopsia.
En los casos de lesiones nodulares múltiples en 
pulmón debe establecerse el diagnóstico diferencial 
respecto de procesos infl amatorios e infecciosos y en-
fermedades autoinmunitarias en estrecha correlación 
con el historial clínico y las características radiológicas. 
A pesar de no existir datos radiológicos patognomóni-
cos de las lesiones metastásicas, éstas son casi siempre 
esféricas, bien circunscritas, localizadas en planos sub-
pleurales o en los tercios externos del parénquima pul-
monar, a diferencia de las lesiones primarias de pulmón 
que muestran bordes irregulares y ubicación medial. 
En pacientes con antecedente de cáncer extrapulmo-
nar con lesión pulmonar < 1 cm, la probabilidad de 
proceso maligno es de 67%. En trastornos pulmonares 
> 3 cm, la probabilidad aumenta a 97%; ante la difi cul-
tad de diferenciar por medios radiológicos una enfer-
medad metastásica de un tumor primario pulmonar, la
incidencia de este último es mayor. En lesiones < 3 cm,
la probabilidad es similar entre ambas lesiones, metas-
tásicas o pulmonares.
En comparación con la TAC, la TEP/TC está limitada 
en sensibilidad para determinar afección maligna en 
lesiones < 1 cm. Los informes de TEP/TC negativas no 
deben modifi car la conducta quirúrgica, si los hallaz-
gos tomográfi cos sugieren la sospecha de metástasis. 
La utilidad de la TEP/TC radica en la gran sensibilidad 
para identifi car lesiones extratorácicas, las cuales pue-
den modifi car la conducta terapéutica.
Las bases para el tratamiento de la enfermedad 
metastásica pulmonar dependen de la relación con la 
estirpe tumoral del tumor primario, resistencia del 
huésped, localización anatómica y patrón de creci-
miento; lo anterior tiene la fi nalidad de mejorar la so-
brevida del paciente. Los registros internacionales de 
grandes series (5 206 casos) han demostrado un incre-
mento de la sobrevida a largo plazo de pacientes son 
diferentes alteraciones neoplásicas ante el tratamiento 
quirúrgico de la enfermedad metastásica pulmonar, 
con mejoría de la sobrevida de 36% a cinco años, 26% 
a 10 años y 22% a 15 años. Otro estudio retrospectivo 
con resecciones quirúrgicas completas demostró una 
mayor sobrevida del individuo con cáncer renal de cé-
lulas claras del 51%, pacientes con cáncer rectal de 
50%, sujetos con sarcoma de 21% y enfermos con me-
lanoma de 25% luego de cinco años de vigilancia. Tales 
resultados confi rmatorios de la sobrevida de los pa-
cientes han establecido que el tratamiento quirúrgico 
es un procedimiento seguro y terapéutico.
En 1958, Ehrenhaft describió los primeros linea-
mientos para la metastasectomía pulmonar; con pos-
terioridad se agregaron criterios de extensión en razón 
de los avances de las técnicas quirúrgicas y la experien-
cia acumulada en la atención de los pacientes oncoló-
gicos. Los criterios de selección para metastasectomía 
pulmonar son: a) individuo con buen riesgo quirúrgico 
y adecuada reserva cardiopulmonar preoperatoria; b) 
sitio primario controlado; c) ausencia de otra lesión 
metastásica extrapulmonar o control de ésta por ciru-
gía u otra modalidad terapéutica si está presente; d) 
resección completa de metástasis pulmonares, incluso 
si tienen localización bilateral. Algunas indicaciones 
adicionales en la selección de pacientes son: a) existen-
cia de quimioterapia sistémica efectiva; b) difi cultad 
para el diagnóstico diferencial con cáncer primario 
pulmonar; c) ausencia de otro tratamiento efectivo, 
con excepción de la resección; d) metástasis pulmonar 
sintomática o infecciosa como neumotórax o hemopti-
sis; en algunos casos se considera la muestra de tejido 
para alguna forma novedosa de tratamiento.
Es factible mencionar algunos factores predictivos 
para los resultados de la metastasectomía pulmonar: 
incapacidad de resección completa, intervalo libre de 
enfermedad corto después del tratamiento del tumor 
primario o compromiso linfático mediastínico, y pre-
sencia de una o varias lesiones. Sin embargo, éstas no 
contraindican la metastasectomía. 
La resección completa de una o múltiples lesiones 
se acompaña de un mejor resultado, refl ejado en la so-
brevida a cinco años de 36%. El periodo de intervalo 
libre de enfermedad entre la aparición de la enferme-
dad metastásica y el tratamiento de la neoplasia pri-
maria es determinante; se ha comunicado en periodos 
mayores de 36meses una sobrevida a cinco años de 
45%, en comparación con 33% en los periodos meno-
res de 24 meses. Las lesiones únicas tienen una sobre-
vida a cinco años de 43% respecto de 34% en presencia 
de dos o tres lesiones, y de 27% con más de tres lesio-
nes al margen de que la estirpe sea sarcomatosa o epi-
telial. 
La diseminación linfática con compromiso hiliar o 
mediastínico de las metástasis es mucho más frecuen-
te en las estirpes epiteliales que en las sarcomatosas; 
se ha informado una frecuencia de 5 a 33%. Asimismo, 
se ha señalado que la presencia de nódulos linfáticos al 
momento de la metastasectomía pulmonar en pacien-
tes con carcinoma extrapulmonar representa un episo-
dio adverso en términos del pronóstico que modifi ca la 
sobrevida de los pacientes a tres años (69%) para 
aquellos con nódulos negativos contra 38% de sobre-
vida para sujetos con nódulos linfático positivos. Otras 
series muestran el valor pronóstico del estado linfático 
con una sobrevida a cinco años del 60% para pacientes 
con nódulos linfáticos no metastásicos en compara-
http://booksmedicos.org
Enfermedad pulmonar metastásica 471
ción con 17% en pacientes con estado linfático N1 y 
0% en personas con estado linfático N2, lo cual obliga 
a considerar la disección ganglionar acorde a la estirpe 
celular del tumor primario, incluso en pacientes que no 
revelaron compromiso linfático preoperatorio. 
El objetivo del abordaje quirúrgico, como se men-
cionó ya en los lineamientos de selección, es resecar 
por completo la enfermedad metastásica y preservar la 
mayor cantidad de tejido sano, además de asegurar un 
30% del VEF1 preoperatorio. No existe un abordaje qui-
rúrgico óptimo y debe individualizarse cada caso con 
base en la localización y el número de lesiones, tipo 
histológico y afectación unilateral o bilateral. Se reco-
mienda un abordaje por esternotomía media cuando 
se requiere exploración bilateral, con menor incapaci-
dad posoperatoria; no obstante, supone cierta difi cul-
tad técnica para controlar el hilio pulmonar o los 
lóbulos pulmonar inferiores en pacientes obesos, con 
cardiomegalia o parálisis diafragmática. El abordaje 
por toracotomía lateral es útil para todas las áreas del 
hemitórax afectado, con molestia posoperatoria relati-
va al seccionar el plano muscular. Los procedimientos 
de mínima invasión son útiles para el abordaje de le-
siones metastásicas y ofrecen una excelente visualiza-
ción y exposición para metástasis de la pleura visceral 
con mínima morbilidad; es posible realizar los mismos 
procedimientos que en la cirugía abierta: resección en 
cuña, segmentectomía, lobectomía o neumonectomía.
Se debe considerar en la resección endoscópica la im-
posibilidad para palpar todo el pulmón y valorar me-
tástasis parenquimatosas, lo que representa un 35% de 
lesiones no identifi cadas y recurrencia de 18 a 49%; en 
la decisión terapéutica deben considerarse la curva de 
aprendizaje que implica una mayor duración y el costo 
del procedimiento a mayor número de metástasis. Por 
lo tanto, los abordajes por mínima invasión son prefe-
ribles con respecto a los procedimientos abiertos, en 
particular en lesiones periféricas no mayores de 3 cm y 
únicas. En las lesiones centrales se prefi ere la lobecto-
mía o segmentectomía abierta; asimismo, en lesiones 
múltiples se recomienda la exploración bimanual del 
pulmón para lograr la resección completa en caso de 
presentar lesiones no identifi cadas con anterioridad.
Los procedimientos mediante toracoscopia pue-
den subestimar lesiones no identifi cadas por métodos 
de imagen que pueden identifi carse a través de la pal-
pación durante la toracotomía; no obstante, también 
pueden subestimarse lesiones durante la toracotomía 
sin modifi car la sobrevida y por tanto reintervenir al 
paciente en la etapa posquirúgica inmediata no justifi -
ca la morbimortalidad agregada al enfermo. 
La tasa de mortalidad para metastasectomía pue-
de variar entre 0.6 y 2% y de 4 a 10% para neumonec-
tomía, según sean la cantidad del parénquima resecado 
y su estabilización posquirúrgica. Es preferible la con-
servación de mayor parénquima pulmonar y por ende 
una mejor reserva cardiopulmonar; algunos informes 
señalan resecciones en bloque que incluyen diafrag-
ma, pared torácica, mediastino y pericardio, con már-
genes negativos y una sobrevida mayor de 25% a cinco 
años. La toracotomía repetida es una alternativa segu-
ra para el tratamiento de nueva recurrencia pulmonar; 
estudios retrospectivos han demostrado este benefi -
cio. El factor a determinar para la sobrevida en la tora-
cotomía repetida se basa en la posibilidad del control 
pulmonar posterior a la metastasectomía pulmonar, lo 
que reduce de manera proporcional la sobrevida del 
sujeto en 27% tras una metastasectomía, en 19% des-
pués de una segunda toracotomía, en 8% luego de una 
tercera operación y mucho más a continuación tras un 
cuarto o quinto procedimiento. 
Por último, se mencionan los factores pronósticos 
relacionados con la estirpe histológica de las alteracio-
nes más frecuentes que cursan con metástasis pulmonar.
En el cáncer colorrectal, los estudios retrospectivos 
han demostrado el benefi cio de la metastasectomía 
pulmonar con una sobrevida 56 y 30% de cinco a 10 
años, respectivamente. En estos casos, el valor del an-
tígeno carcinoembrionario (ACE), presencia de adeno-
patías mediastínicas, periodo libre de enfermedad y 
presentación sincrónica con otras lesiones son factores 
pronósticos. Las lesiones metacrónicas hepáticas rese-
cadas con anterioridad no contraindican el tratamiento 
quirúrgico pulmonar, pese a lo cual tienen peor pro-
nóstico que aquéllas con lesiones pulmonar única e 
inicial; esto revela un periodo libre de enfermedad de 
42% a dos años en casos con lesiones únicas pulmona-
res en comparación con 21% de la enfermedad meta-
crónica. En los individuos que inician con enfermedad 
pulmonar y hepática de manera sincrónica el pronósti-
co es más adverso respecto de aquellos que lo hacen 
de manera asincrónica, con pronóstico más adverso en 
personas con lesiones hepáticas iniciales. 
En el cáncer renal, la metastasectomía pulmonar 
total ha demostrado un incremento de la sobrevida de 
20% a cinco años en comparación con las neoplasias 
no resecables. Los siguientes son factores pronósticos: 
cantidad y tamaño de las lesiones, compromiso me-
diastínico, intervalo libre de enfermedad, califi cación 
de Karnofsky, valores de DHL, calcio sérico, hemoglobi-
na y capacidad pulmonar preoperatoria. La sobrevida 
guarda relación con los factores de mal pronóstico, 
con cifras publicadas a un año de 71% con un solo 
factor agregado, de 42% con dos factores de mal pro-
nóstico y de 12% con tres o más factores. De igual for-
ma, la sobrevida a tres años disminuye a 30% con un 
factor de mal pronóstico y a 14% con más de dos fac-
tores. El papel de la metastasectomía pulmonar puede 
http://booksmedicos.org
Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 40)472
valorarse en la enfermedad metastásica, recurrencia 
posterior a tratamiento del primario y enfermedad 
persistente luego de tratamiento sistémico. Se ha de-
mostrado un incremento de la sobrevida a cinco años 
de 73% en sujetos con resección completa de las lesio-
nes, pero no hay modifi caciones de la sobrevida en las 
resecciones subsecuentes mientras sean completas; en 
los individuos con enfermedad no resecable la sobrevi-
da a cinco años es de 19%.
En tumores de células germinales, la resección qui-
rúrgica se reserva para pacientes con control de la mal-
formación primaria, sujetos que luego del tratamiento 
sistémico adyuvante con marcadores tumorales nor-
males muestran aún lesiones en estudios de imagen, 
sobre todo aquellos pacientes con tumores mixtos y 
componente de teratoma maduro, en virtud de su qui-
miorresistencia. En caso de lesiones con elevación de 
marcador es recomendable una segunda línea de qui-
mioterapia, más que la resección quirúrgica. El pronós-
tico posterior a resecciónes favorable, con un 80% de 
control de la enfermedad. Una revisión demostró que 
las histologías frecuentes eran 49, 32, 11 y 8% para te-
ratoma, necrosis, tumor mixto germinal persistente y 
otros, respectivamente. La enfermedad mediastínica, a 
diferencia de la pulmonar, tiene peor pronóstico, inde-
pendiente de la atención multimodal y se prefi ere el 
tratamiento quirúrgico junto con tratamiento sistémi-
co; los casos con resecciones completas retroperito-
neales o mediastínicas muestran una mejor sobrevida 
en comparación con las resecciones incompletas.
En tumores ginecológicos, la metastasectomía 
cambia la sobrevida a cinco años: carcinoma escamoso 
de cérvix con tasa del 47%, adenocarcinoma de cérvix 
en 40% y carcinoma endometrial en 76%. No hay justi-
fi cación para las intervenciones quirúrgicas en neopla-
sias epiteliales del ovario y el efecto en sobrevida no es 
mayor en comparación con la quimioterapia basada en 
platinos. El control de la neoplasia trofoblástica gesta-
cional, coriocarcinoma o mola invasora se basa en qui-
mioterapia y tampoco se justifi can las medidas 
quirúrgicas en estas lesiones, ya que no confi eren nin-
gún benefi cio respecto del tratamiento sistémico, con 
la excepción de las lesiones únicas que no responden a 
tratamiento inicial y que actúan como santuario; en di-
chos casos se prefi ere el tratamiento quirúrgico sobre 
el tratamiento sistémico en segunda línea porque la 
respuesta a la segunda línea es más tóxica. 
En individuos con melanoma maligno, la enferme-
dad metastásica pulmonar confi ere mal pronóstico a 
pesar del tratamiento quirúrgico, debido a que la dise-
minación sistémica no sólo se confi ere al pulmón. Los 
síntomas secundarios a la enfermedad metastásica son 
la principal causa de discapacidad y muerte en estos 
enfermos. Se ha publicado una serie de 7 564 pacientes 
con melanoma metastásico, 12% con enfermedad pul-
monar y sobrevida a cinco años del 4% a pesar del tra-
tamiento; en consecuencia, la metastasectomía sólo se 
reserva para fi nes paliativos y en algunos casos de in-
tención terapéutica. Los factores que contraindican la 
metastasectomía terapéutica son la presencia de dos o 
más lesiones, si bien algunos autores ponen en duda la 
utilidad de la metastasectomia hasta en tres lesiones, 
periodo libre de enfermedad menor de cinco años, 
presencia de enfermedad extratorácica o histología 
nodular. Con la aparición de alguno de estos factores, 
la sobrevida media es de cinco meses y de 2% a cinco 
años, en comparación con aquéllos sin factores cuya 
sobrevida es de 14 meses y de 26% a cinco años. 
En casos relacionados con cáncer de cabeza y cue-
llo, el tratamiento de las lesiones metastásicas a pul-
món depende del número y el tiempo de recurrencia; 
con enfermedad limitada, el tratamiento quirúrgico 
puede ser benéfi co una vez que el tumor primario esté 
controlado. Sin embargo, debe considerarse siempre la 
posibilidad de una segunda tumoración primaria en un 
valor mayor de 15% en lesiones únicas. Una serie de 97 
y otra de 83 pacientes con metástasis de carcinoma 
escamoso de cavidad oral resecada publicaron una so-
brevida de 32 y 34% a cinco años, respectivamente. 
Las pacientes portadores de cáncer de mama cur-
san con enfermedad pulmonar metastásica en 10 a 
35%; la resección de lesiones solitarias en la enferme-
dad recurrente está indicada con intención diagnóstica 
y terapéutica y ha mostrado una sobrevida de 30 a 
80% a cinco años; no obstante, son factores determi-
nantes el estado hormonal, presencia de Her-2, tama-
ño de la lesión y localización.
En los cánceres hepatocelulares, en su mayor parte 
hepatocarcinomas, el riesgo de recurrencia más frecuente 
es local y debe existir un control del tumor primario para 
valorar el benefi cio de la enfermedad metastásica pulmo-
nar. Se ha registrado una tasa de sobrevida de 12 a 67% a 
cinco años tras la metastasectomía pulmonar con facto-
res relacionados con mejor sobrevida, como intervalo 
mayor de 12 meses, menos de tres lesiones pulmonares, 
concentraciones de fetoproteína α (AFP) < 500 mg/mL 
antes de la resección o < 100 ng/mL después de la resec-
ción y lesiones < 3 cm de diámetro. 
En casos relacionados con cáncer gástrico, la me-
tastasectomía pulmonar mejora la sobrevida de los pa-
cientes con lesión pulmonar única u oligometastásica 
con periodo libre de enfermedad mayor de 24 meses; 
se ha comunicado una sobrevida de 65 meses con me-
tastasectomía pulmonar y gastrectomía, si bien la recu-
rrencia se presentó al año en un 56% con sobrevida a 
cinco años de 33%. Es indispensable seleccionar a los 
pacientes y precisar la resecabilidad para ofrecer el be-
néfi co de la resección quirúrgica.
http://booksmedicos.org
Enfermedad pulmonar metastásica 473
En sarcomas de partes blandas, la metastasectomía 
pulmonar es factible en un tercio de los individuos con 
los criterios que incluyen la ausencia de enfermedad ex-
tratorácica, derrame pleural, compromiso mediastínico 
o hiliar, control del tumor primario y factibilidad de re-
sección en estudios de imagen. La sobrevida informada
a tres años es de 46 y 37% en cinco años, en compara-
ción con 17% de sobrevida a tres años en aquéllos sin
resección. En caso de enfermedad no resecable, la so-
brevida a cinco años es menor de 5%. Los factores de
buen pronóstico incluyen intervalos libres de enferme-
dad mayores de 36 meses, márgenes de resección libres
de tumor e histologías de grados 1 y 2, lo cual confi ere
una sobrevida del 60% a cinco años, a diferencia de los
sujetos que presentan factores de mal pronóstico, como
metástasis > 2 cm de diámetro, dos o más lesiones uni-
laterales o lesiones bilaterales, que tienen intervalos li-
bres de enfermedad menores de 18 meses o una
sobrevida notifi cada de 30% con un factor agregado y
20 con dos o tres factores presentes. No hay evidencia
de que la sobrevida de las personas con factores de
buen pronóstico se deba a la resección per se o a la evo-
lución favorable de la enfermedad.
En pacientes con osteosarcoma, la resección qui-
rúrgica es el único tratamiento curativo en lesiones re-
secables y la quimioterapia adyuvante puede 
incrementar el intervalo libre de enfermedad. Sin em-
bargo, la sobrevida a cinco años es de 18%, con el pe-
riodo libre de recurrencia de 32 meses tras la primera 
resección (después de una segunda y tercera reseccio-
nes, el periodo de recurrencia fue de 26 meses con so-
brevida 13%). Los individuos con intervalos libres de 
enfermedad menores de seis meses tienen un pronós-
tico más adverso incluso si la resección es completa. En 
las personas con enfermedad irresecable o residual 
debe considerarse radioterapia con fi nes paliativos; si 
el volumen tumoral contraindica la radiación, puede 
valorarse el tratamiento con quimioterapia, sobre todo 
en aquellos que nunca la han recibido y a continuación 
valorar la resecabilidad. 
BIBLIOGRAFÍA
Bielack SS, Kempf BB, Branscheid D et al.: Second and 
subsequent recurrences of osteosarcoma: presentation, 
treatment, and outcomes of 249 consecutive cooperative 
osteosarcoma study group patients. J Clin Oncol 
2009;27:557.
Billingsley KG, Burt ME, Jara E et al.: Pulmonary metasta-
ses from soft tissue sarcoma: analysis of patterns of dis-
eases and postmetastasis survival. Ann Surg 1999;229:602.
Carballo M, Maish MS, Jaroszewski DE et al.: Videoassist-
ed thoracic surgery (VATS) as a safe alternative for the 
resection of pulmonary metastases: a retrospective co-
hort study. J Cardiothorac Surg 2009;4:13.
Chao C, Goldberg M: Surgical treatment of metastatic pul-
monary soft-tissue sarcoma. Oncology (Williston Park) 
2000;14:835.
Chen F, Sato K, Fujinaga T et al.: Pulmonary resection for 
metastases from hepatocellular carcinoma. World J Surg 
2008;32:2213.
Cho S, Ryu KM, Hwang YJ et al.: Prognostic factors for pul-
monary metastasectomy in the treatment of hepatocel-
lular carcinoma. J Thorac Oncol 2010;5:1251.
Ercan S, Nichols FC, Trastek VF et al.: Prognostic signifi -
cance oflymph node metastasis found during pulmonary 
metastasectomy for extrapulmonary carcinoma. Ann 
Thorac Surg 2004;77:1786.
Hornbech K, Ravn J, Steinbrüchel DA: Outcome after pul-
monary metastasectomy: analysis of 5 years consecutive 
surgical resections 20022006. J Thorac Oncol 2011;6:1733.
Kelly GJ, Martínez FF, Fernández CMA et al.: Incidencia de 
metástasis endobronquiales en un servicio de oncología 
torácica de referencia nacional. Tórax /12/8/4/ Octubre, 
2005. Suplemento, Presentación del Cartel 322 S.
Kemp CD, Kitano M, Kerkar S et al.: Pulmonary resection 
for metastatic gastric cancer. J Thorac Oncol 2010;5:1796.
Kohorn EI: The new FIGO 2000 staging and risk factor sys-
tem for gestational trophoblastic disease: description and 
critical assessment. Int J Gynecol Cancer 2001;11:73.
Kondo H, Okumura T, Ohde Y et al.: Surgical treatment for 
metastatic malignancies. Pulmonary metastasis: indica-
tions and outcomes. Int J Clin Oncol 2005;10:81.
Kuo SW, Chang YL, Huang PM et al.: Prognostic factors for 
pulmonary metastasectomy in hepatocellular carcinoma. 
Ann Surg Oncol 2007;14:992.
Leah M, Douglas R, Hurst W: Metastasis suppressors and 
the tumor microenvironment. Semin Cancer Biol 
2011;21(2):113-122.
Liu D, Labow DM, Dang N et al.: Pulmonary metastasecto-
my for head and neck cancers. Ann Surg Oncol 1999;6:572.
Mahajan A, Woo SY, Kornguth DG et al.: Multimodality 
treatment of osteosarcoma: radiation in a high-risk co-
hort. Pediatr Blood Cancer 2008;50:976.
Martini N, McCormack PM: Evolution of the surgical man-
agement of pulmonary metastases. Chest Surg Clin N Am 
1998;8:13.
Meimarakis G, Rüttinger D, Stemmler J et al.: Prolonged 
overall survival after pulmonary metastasectomy in pa-
tients with breast cancer. Ann Thorac Surg 2013;95:1170.
Mery CM, Pappas AN, Bueno R et al.: Relationship between 
a history of antecedent cancer and the probability of ma-
lignancy for a solitary pulmonary nodule. Chest 
2004;125:2175.
Monteiro A, Arce N, Bernardo J et al.: Surgical resection of 
lung metastases from epithelial tumors. Ann Thorac Surg 
2004;77:431.
Mutsaerts EL, Zoetmulder FA, Meijer S et al.: Long term 
survival of thoracoscopic metastasectomy vs metastasec-
tomy by thoracotomy in patients with a solitary pulmo-
nary lesion. Eur J Surg Oncol 2002;28:864.
Park JY, Eom JM, Kim DY et al.: Secondary cytoreductive 
surgery in the management of platinum- sensitive recur-
rent epithelial ovarian cancer. J Surg Oncol 2010;101:418.
http://booksmedicos.org
	Botón1: