Hipertensión arterial pulmonar

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pHuiplmoertnaensir ón arterial
INTRODUCCIÓN
El término hipertensión arterial pulmonar (HAP) incluye 
a un grupo de enfermedades que comparten mecanis-
mos fi siopatológicos, caracterizadas por una eleva-
ción progresiva de la resistencia vascular pulmonar; 
ésta, con el tiempo, ocasiona dilatación e hipertrofi a 
del ventrículo derecho. La HAP es progresiva e incu-
rable. Sin embargo, en los últimos 15 años el avance 
del conocimiento de la patobiología y las alteraciones 
moleculares y genéticas ha propiciado el desarrollo de 
nuevos fármacos, por lo que la HAP es en la actualidad 
una enfermedad tratable. En este capítulo se revisan las 
defi niciones, clasifi cación, fi siopatología y tratamiento 
actual de la hipertensión arterial pulmonar.
En sujetos sanos, la presión sistólica en la arteria 
pulmonar oscila entre 18 y 30 mm Hg y la presión dias-
tólica entre 4 y 12 mm Hg. Cualquiera que sea su ori-
gen, se considera como hipertensión pulmonar una 
presión media de la arteria pulmonar ≥25 mm Hg. La 
hipertensión pulmonar (HP) se distingue por la eleva-
ción de la presión en la circulación pulmonar y se ma-
nifi esta en particular por disnea de esfuerzo. De 
acuerdo con su origen, se clasifi ca en cinco grupos 
(cuadro 30-1):
1. Hipertensión arterial pulmonar
2. Hipertensión pulmonar por cardiopatías izquierdas
3. Hipertensión pulmonar por neumopatías o en-
fermedades que producen hipoxia
4. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
5. Hipertensión pulmonar por mecanismos multi-
factoriales imprecisos
A continuación se describen las características clínicas, 
diagnóstico y tratamiento de una de las formas más 
graves de HP: la hipertensión arterial pulmonar (HAP).
DEFINICIÓN
La defi nición de HAP es hemodinámica, por lo que re-
quiere obligatoriamente la realización de un cateteris-
mo cardiaco derecho que, además de ser diagnóstico, 
tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas, según 
se analiza más adelante. La HAP se defi ne como una 
presión pulmonar media (PAPm) ≥25 mm Hg con una 
presión capilar pulmonar ≤ 15 mm Hg y resistencia vas-
cular pulmonar (RVP) ≥3 unidades Wood. La inclusión 
de la RVP en la defi nición tiene implicaciones impor-
tantes, ya que esto excluye a padecimientos con estado 
hiperdinámico en los cuales un gasto cardiaco elevado 
incrementa la presión pulmonar, aunque la RVP es baja 
(p. ej., hipertiroidismo). La HAP se subdivide en seis 
grupos que comparten algunas características clínicas 
y fi siopatológicas, por lo que pueden tratarse de igual 
forma. Estos subgrupos son los siguientes:
● HAP idiopática (HPI, antes conocida como primaria).
● HAP familiar.
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Hipertensión arterial pulmonar 387
● Relacionada con fármacos o toxinas.
● Relacionada con enfermedades del colágeno,
cardiopatías congénitas, infección por VIH, fár-
macos o toxinas, etc.
- HAP con compromiso venoso o capilar (p. ej.,
enfermedad venooclusiva pulmonar).
- Hipertensión pulmonar persistente del recién
nacido.
Diversos registros han descrito una prevalencia de HAP 
de 15 a 50 casos por millón de habitantes por año, con 
una incidencia aproximada de 2 a 8 casos por millón 
de habitantes por año. En la hipertensión arterial pul-
monar idiopática específi ca, la prevalencia es de ocho 
a 25 casos y la incidencia de 1 a 3 casos por millón de 
habitantes por año. En fecha reciente se ha publicado 
el registro REVEAL que incluyó a 2 716 pacientes con-
secutivos con diagnóstico de HAP, de los cuales 79% 
correspondió a mujeres con una edad promedio de 
50 años, 47% tuvo un diagnóstico de HAP idiopática y 
86% se encontraba en clase funcional II y III de la OMS/
NYHA. La sobrevida, antes del advenimiento del trata-
miento específi co, se aproximaba a tres años a partir 
del diagnóstico, pero los nuevos fármacos han cam-
biado su evolución natural. En el registro REVEAL, las 
variables asociadas con una mayor mortalidad fueron 
resistencia vascular pulmonar > 32 unidades Wood, 
HAP relacionada con hipertensión portal, clase fun-
cional IV de la OMS/NYHA, hombres mayores de 60 
años y antecedentes familiares de hipertensión arterial 
pulmonar. Además, la presencia de insufi ciencia renal, 
HAP relacionada con colagenopatías, clase funcional 
III, presión de aurícula derecha, presión sistólica sisté-
mica en reposo, prueba de caminata de 6 min, péptido 
cerebral natriurético, capacidad de difusión de mo-
nóxido de carbono (porcentaje del predicho) y derra-
me pericárdico en ecocardiograma fueron predictores 
de mortalidad. Hasta hace poco se la consideraba una 
enfermedad difícil de tratar, pero los estudios recientes 
han identifi cado que la disfunción endotelial es uno 
de los mecanismos principales en el desarrollo de esta 
entidad. Es en este plano (endotelio vascular) donde 
actúan los fármacos que en fecha reciente se han de-
sarrollado para el tratamiento de la HAP.
PATOLOGÍA DE LA HAP
Las principales alteraciones histológicas en la mayor 
parte de las enfermedades que se relacionan con hi-
pertensión arterial pulmonar incluyen hipertrofi a de la 
capa media, engrosamiento de la íntima y adventicia, y 
lesiones plexiformes. El engrosamiento de la media es 
efecto de hipertrofi a e hiperplasia de las fi bras de mús-
culo liso vascular, por un aumento de la matriz de teji-
do conectivo y las fi bras elásticas en la capa media de 
las arterias musculares. El engrosamiento de la íntima 
se caracteriza por infi ltración de fi broblastos, miofi bro-
blastos y células de músculo liso. La lesión plexiforme 
se forma por proliferación focal de canales endotelia-
les originados por fi broblastos, células de músculo liso 
Cuadro 30―1. Clasifi cación modifi cada de la hipertensión pulmonar (HP)
1. Hipertensión arterial pulmonar
1.1 HAP idiopática
1.2 HAP hereditaria
1.2.1 BMPR2
1.2.2 ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3
1.2.3 Desconocido
1.3 Inducida por fármacos o toxinas
1.4 Relacionada con:
1.4.1 Enfermedades del tejido conjuntivo
1.4.2 Infección por VIH
1.4.3 Hipertensión portal
1.4.4 Cardiopatías congénitas 
1.4.5 Esquistosomiasis
1’ Enfermedad venooclusiva pulmonar o hemangiomatosis capilar 
pulmonar
1’’ HP persistente del recién nacido (HPPRN) 
2. HP por cardiopatías izquierdas
2.1 Disfunción sistólica del VI
2.2 Disfunción diastólica del VI
2.3 Enfermedad valvular
2.4 Obstrucción congénita/adquirida del tracto de entrada o
salida del VI
3. HP por neumopatías o hipoxia
3.1 EPOC
3.2 Enfermedad pulmonar intersticial
3.3 Otras neumopatías con patrón mixto obstructivo y
restrictivo
3.4 Alteraciones respiratorias del sueño
3.5 Trastornos de hipoventilación
3.6 Exposición crónica a la altitud
3.7 Neumopatías del desarrollo
4. HP por tromboembolia crónica
5. HP con mecanismos multifactoriales imprecisos
5.1 Trastornos hematológicos: anemia hemolítica
crónica, trastornos mieloproliferativos, 
esplenectomía
5.2 Trastornos sistémicos: sarcoidosis, histiocitosis 
pulmonar, linfangioleiomiomatosis
5.3 Trastornos metabólicos: enf. por almacenamiento 
de glucógeno, enfermedad de Gaucher, 
trastornos tiroideos
5.4 Otros: obstrucción tumoral, mediastinitis fi brosante, 
insufi ciencia renal crónica, HP segmentaria
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 30)388
y matriz extracelular. Se ha relacionado una arteritis 
con las lesiones plexiformes, reconocible por necrosis 
de la pared arterial con infi ltración fi brinoide y de célu-
las infl amatorias. Existe además trombosis in situ. 
FISIOPATOLOGÍA DE LA HAP
Aunque en las primeras descripciones anatomoclí-
nicas, en la década de 1950, se consideró que la va-
soconstricción era la causa de la hipertensión arterial 
pulmonar, hoy en día se sabe que el mecanismo es 
mucho más complejo e implica alteraciones molecu-
lares y celulares. 
Algunos cambios moleculares son los siguientes:
● Disminución de vasodilatadores endógenos
(prostaciclina, óxido nítrico y péptido intestinal
vasoactivo).
● Aumento de vasoconstrictores endógenos (en-
dotelina y tromboxanos).● Alteraciones en los canales de potasio.
● Trastornos de la superfamilia del factor de creci-
miento y transformación β y de la proteína mor-
fogenética del hueso.
● Alteraciones en el metabolismo de la serotonina
y su transportador.
● Alteraciones en los receptores de la tirosina cina-
sa (factor de crecimiento derivado de plaquetas y
factor de crecimiento vascular endotelial).
● Alteraciones en las proteínas Rho y Rho cinasas.
 Los cambios celulares son:
● Disfunción de la célula endotelial vascular.
● Disfunción de la célula de músculo liso vascular
(crecimiento y migración anormales).
● Disfunción plaquetaria y trombosis in situ.
Se ha propuesto que una lesión inicial en sujetos sus-
ceptibles (p. ej., aquéllos con una mutación en el gen 
BMPR2 y que consumieron fenfl uramina para perder 
peso) puede desencadenar la enfermedad. La vaso-
constricción pulmonar es un estadio temprano, que en 
exceso se relaciona con una expresión anormal de los 
canales de potasio en la célula de músculo liso vascu-
lar y disfunción de la célula endotelial. En condiciones 
normales, el tono vascular en la circulación pulmonar 
está determinado por el equilibrio entre sustancias va-
sodilatadoras (óxido nítrico, prostaciclina) y vasocons-
trictoras (endotelina 1, tromboxano A2). En la HAP, la 
célula endotelial no puede mantener este balance, por 
lo que existe disminución o ausencia de vasodilatado-
res con el consecuente aumento de vasoconstrictores 
y proliferadores (fi gura 30-1).
Factores de riesgo
(autoinmunidad, VIH, 
toxinas, fármacos)
Predisposición genética
(BMPR2, ALK1)
Disfunción vascular pulmonar
Inflamación y remodelación
(IL-1, IL-6, PDGF, quimiocinas)
Remodelación de arterias pulmonares
Progresión de la enfermedad
Disfunción celular endotelial
(NO, PGI2, ET-1)
Disfunción de células 
del músculo liso
Figura 30―1. Fisiopatología de la hipertensión arterial pulmonar. La lesión principal es la disfunción vascular pulmonar que se produce al 
existir predisposición genética, además de uno o más factores de riesgo. El resultado defi nitivo es una lesión de la célula 
endotelial, infl amación y remodelación, junto con disfunción de la célula de músculo liso vascular pulmonar. ALK1, cinasas 
similares a receptor de activina tipo 1; BMPR2, receptor de proteínas morfogenéticas óseas tipo II; ET: endotelina; VIH: virus 
de la inmunodefi ciencia humana; IL: interleucina; NO: óxido nítrico; PDGF: factor de crecimiento derivado de plaquetas; PGI2: 
prostaciclina.
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Hipertensión arterial pulmonar 389
Las tres vías más estudiadas y que han dado origen 
al desarrollo de nuevos fármacos son la vía de la prosta-
ciclina, la vía del óxido nítrico y la vía de la endotelina.
Vía de la prostaciclina. Identifi cada por Moncada 
y Vane en 1976, la prostaciclina pertenece a la familia 
de las prostaglandinas producidas por la célula endo-
telial vascular. En pacientes con HAP, la prostaciclina 
circulante y la expresión de la enzima sintasa de pros-
taciclina se encuentran disminuidas en la hipertensión 
arterial pulmonar. Existe evidencia experimental de 
que tanto la prostaciclina como su receptor juegan un 
papel importante en la remodelación vascular encon-
trada en la HAP. Los pacientes con HAP grave tienen 
menor expresión de los receptores de prostaciclina en 
las áreas remodeladas. Además, existe una disminu-
ción de la excreción de los metabolitos urinarios de 
prostaciclina y aumento de los del tromboxano A2 en 
sujetos con HAP idiopática. 
Vía del óxido nítrico. Conocido antes como “fac-
tor relajante derivado de endotelio”, el óxido nítrico 
(ON) se reconoció en 1986. Se produce de forma en-
dógena en el endotelio vascular y desempeña una fun-
ción importante en la regulación de la presión 
sanguínea, respuesta infl amatoria y neurotransmisión. 
Su producción depende de la conversión celular de L-
arginina en L-citrulina y es catalizada por las sintasas 
de óxido nítrico (SON). Estas enzimas pueden dividirse 
en dos grandes grupos: formas constitutivas y formas 
inducidas. Una vez que se produce en la célula endote-
lial, el ON se desplaza a la célula de músculo liso vas-
cular donde estimula la producción de guanilato 
ciclasa soluble (GCS). La GCS, a su vez, aumenta los 
valores del segundo mensajero guanosina monofosfa-
to cíclico (GMPC) y produce relajación vascular. El 
GMPC se hidroliza con rapidez por las fosfodiesterasas. 
En personas con HAP se ha encontrado una expresión 
atenuada de SON en tejido pulmonar y cifras reducidas 
de ON en individuos con HAP en relación con la inges-
tión de fenfl uramina y sus derivados.
Vía de la endotelina. La endotelina 1 (ET-1) es 
uno de los vasoconstrictores más potentes del organis-
mo y se descubrió en 1988. Se libera en el endotelio 
vascular, célula de músculo liso vascular y fi broblastos. 
Se produce en respuesta a una gran variedad de estí-
mulos, como hipoxia y fuerzas de roce sobre el endo-
telio pulmonar; su síntesis se inhibe por acción de la 
prostaciclina y el óxido nítrico. Existen diferentes genes 
que codifi can a tres diferentes isoformas de endoteli-
na, de las cuales la ET-1 es la más importante en térmi-
nos patológicos. El efecto de la ET-1 se produce a 
través de su unión con dos receptores en la célula de 
músculo liso vascular, el receptor A (ETA) y el receptor B 
(ETB). En condiciones normales, el ETB no parece contri-
buir a la vasoconstricción, sino que por el contrario 
ejerce efectos vasodilatadores que se tornan más apa-
rentes cuando el tono vascular está incrementado. Sin 
embargo, en condiciones patológicas existe una sobre-
expresión de ETA y ETB en la célula de músculo liso que 
produce aumento del tono y remodelación vascular.
Otras vías. Se han descrito otros mediadores que 
participan en la remodelación vascular pulmonar. Se ha 
observado un aumento de algunas proteínas de la ma-
triz celular, como elastina, fi bronectina, tenascina y co-
lágeno en la adventicia de pacientes con HAP. Se ha 
descrito un infi ltrado de células infl amatorias y altera-
ciones plaquetarias; numerosas citocinas se encuen-
tran elevadas en estos pacientes y se han informado 
trombos en la microcirculación. Las concentraciones 
de fi brinopéptido A, tromboxano A2 y serotonina se 
encuentran elevadas en pacientes con HAP, además de 
una disminución de los valores de serotonina plaque-
taria. También se advierte una mayor expresión del fac-
tor de crecimiento vascular endotelial, de su receptor y 
del factor de crecimiento derivado de plaquetas. En 
fecha reciente se ha descrito un aumento de la angio-
poyetina 1, un factor angiogénico esencial para el de-
sarrollo del endotelio vascular pulmonar.
ANAMNESIS Y PRESENTACIÓN 
CLÍNICA
Los síntomas de la HAP se relacionan con el grado de 
disfunción ventricular derecha y el interrogatorio du-
rante la entrevista médica debe enfocarse en investigar 
datos que sugieran insufi ciencia cardiaca derecha. La 
presentación de la HAP puede ser insidiosa; los pacien-
tes se quejan de manera inicial de disnea de esfuer-
zo que puede progresar hasta presentarse en reposo. 
Pueden también comenzar con síncope por bajo gasto 
cardiaco, lo cual es un dato de gravedad. A medida 
que la disfunción ventricular derecha avanza, aparecen 
datos de congestión venosa sistémica como edema de 
miembros inferiores, hepatomegalia, ascitis e ingurgi-
tación yugular. La presencia de hipoxemia o cianosis 
debe llevar a pensar en neumopatía, tromboembolia 
pulmonar crónica, abertura de un agujero oval o car-
diopatías congénitas (síndrome de Eisenmenger). La 
exploración de los campos pulmonares suele ser nor-
mal. En el área precordial es posible identifi car un au-
mento del componente pulmonar del segundo ruido 
cardiaco con soplos de insufi ciencia tricuspídea e insu-
fi ciencia pulmonar. 
Para poder establecer el diagnóstico de HAP se de-
ben descartar otras causas de HP. De acuerdo con los 
síntomas iniciales deben realizarse los estudios corres-
pondientes (fi gura 30-2). Si el pacientese presenta con 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 30)390
disnea paroxística nocturna y ortopnea, debe descartar-
se afección cardiaca izquierda. Si el sujeto es roncador, 
tiene sueño no reparador y somnolencia diurna está in-
dicada la realización de una polisomnografía para des-
cartar síndrome de apnea obstructiva del sueño. Si 
existen antecedentes de tabaquismo o datos sugestivos 
de EPOC o neumopatía intersticial, es precisar solicitar 
pruebas de función pulmonar. Si hay antecedentes de 
alcoholismo debe descartarse hipertensión portal.
Los estudios de laboratorio son inespecífi cos; es 
común la presencia de hiperuricemia que se ha relacio-
nado con un mal pronóstico y puede implicar un gasto 
cardiaco bajo. Es posible reconocer ligero incremento 
de ALT, AST, fosfatasa alcalina, además de bilirrubina 
indirecta, que sugieren un hígado congestivo; la pre-
sencia de eritrocitosis obliga a pensar en hipoxemia 
crónica. Otros estudios como anticuerpos antinuclea-
res sirven para confi rmar o descartar causas adjuntas 
de HAP, como colagenopatías. La presencia de concen-
traciones incrementadas de péptido cerebral natriuré-
tico y una troponina I positiva se han relacionado con 
una grave disfunción ventricular derecha.
En todo paciente con sospecha de HAP se deben 
realizar, al menos de forma inicial, una radiografía de 
tórax, un electrocardiograma y un ecocardiograma. En 
la radiografía es posible delinear datos de hipertensión 
pulmonar (fi gura 30-3), como crecimiento de aurícula 
derecha, abombamiento del cono de la arteria pulmo-
nar e incremento del diámetro de la rama derecha de 
la arteria pulmonar (normal hasta 17 mm).
Pruebas básicas
Historial
Exploración
Rx tórax
ECG
Ecocardiograma
Gammagrama V/Q
Pruebas de 
función respiratoria
Oximetría nocturna
VIH
Anticuerpos 
antinucleares (ANA) 
Pruebas de 
funciòn hepatica (PFH)
Pruebas funcionales
(C6M, CPET)
Cateterismo derecho
Pruebas contingentes Contribuye a valorar:
Eco trans esofágicas
Eco en ejercicio
Angiografía pulmonar
Angio-TAC
Pruebas coagulación
Gases arteriales
Polisomnografía
Serología específica
Prueba vasodilatadora
Ejercicio
Carga de volumen
Cateterismo izquierdo
• Índice o sospecha de HP
• VD: ventrículo derecho
• AD: aurícula derecha
• Enfermedad valvular
• Cardiopatía congénita
• TEP crónica
• Función ventilatoria
• Intercambio gaseoso
• Trastornos del sueño
• Infección por VIH
LES = Lupus eritematoso sistémico
AR = Artritis reumatoide
• Hipertensión portopulmonar
• Establecer pronóstico basal
• Confirmación de HP
• Perfil hemodinámico
• Respuesta vasodilatadora
.
Figura 30―2. Algoritmo diagnóstico en hipertensión arterial pulmonar. Los estudios a realizar se dividen en pruebas básicas, aquellas 
a que todo paciente con estudio de hipertensión pulmonar debe someterse y que son necesarias para establecer el 
diagnóstico; y pruebas contingentes para confi rmar el diagnóstico en el contexto clínico apropiado. El diagnóstico de 
hipertensión pulmonar idiopática es de exclusión, una vez descartadas todas las posibilidades anteriores. HAP, 
hipertensión arterial pulmonar; DCD, dilatación de cavidades derechas; PSAP, presión sistólica de la arteria pulmonar; 
PFR, pruebas de función respiratoria; Gammagrama V/Q, gammagrama ventilatorio/perfusorio; TAC-H, tomografía 
helicoidal; VIH-1, virus de inmunodefi ciencia humana tipo 1; PFH, pruebas de función hepática.
.
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Hipertensión arterial pulmonar 391
En el electrocardiograma (fi gura 30-4) se puede 
identifi car crecimiento de aurícula derecha, eje de QRS 
desviado a la derecha, crecimiento e hipertrofi a de ven-
trículo derecho, bloqueo de rama derecha del haz de 
His, sobrecarga sistólica del ventrículo derecho y altera-
ciones del ritmo supraventriculares (fi brilación o fl úter). 
El ecocardiograma es un estudio no invasivo que 
permite valorar la morfología, tamaño y función de las 
cavidades cardiacas, presencia o ausencia de cortocir-
cuitos intracardiacos, existencia y gravedad de la insu-
fi ciencia tricuspídea y, con base en el grado de ésta, 
determinar la presión sistólica de la arteria pulmonar. 
En general, una presión sistólica de la arteria pulmonar 
mayor de 40 mm Hg se considera anormal (al margen 
de la causa) e implica la realización de otros estudios 
para precisar un diagnóstico adecuado, presencia de 
movimiento septal paradójico e interdependencia ven-
tricular, o presencia o ausencia de trombos intracavita-
rios. Si el grado de presión pulmonar es normal o 
limítrofe, se puede solicitar el ecocardiograma en ejer-
cicio y observar el comportamiento de la presión. 
Un gammagrama ventilatorio/perfusorio sirve 
para descartar enfermedad tromboembólica. Los pa-
cientes con HAP no presentan defectos perfusorios lo-
bares o segmentarios, si bien puede existir disminución 
de la perfusión en forma generalizada o defectos per-
fusorios en parches con una ventilación conservada. 
Otros estudios de gabinete como la tomografía 
computarizada helicoidal y la angiorresonancia magné-
tica pulmonares se deben efectuar en aquellos pacien-
tes con HP que tienen el antecedente de tromboembolia 
pulmonar, o cuando existe sospecha clínica de ésta.
I
II
III
II
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Figura 30―3. Telerradiografía de tórax en una paciente con 
hipertensión pulmonar idiopática. Se puede 
observar cardiomegalia con crecimiento de 
aurícula derecha (fl echa pequeña), además de 
aumento del cono de la arteria pulmonar (fl echa 
grande). Uno de los datos más sensibles para 
detectar hipertensión pulmonar es el diámetro 
transverso de la rama derecha de la arteria 
pulmonar (medido en la pars interlobaris); en 
mujeres se acepta un máximo de 16 mm y en 
hombres de 17 mm. 
Figura 30―4. Electrocardiograma en una paciente con hipertensión arterial pulmonar. Ritmo sinusal con el eje de QRS a 0º, bloque 
de rama derecha del haz de His, sobrecarga sistólica, crecimiento y dilatación del ventrículo derecho.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 30)392
Como se mencionó ya, el cateterismo cardiaco de-
recho es un estudio imprescindible para la valoración 
de la HAP y siempre debe incluir mediciones basales 
de las presiones de cavidades derechas del corazón 
(aurícula, ventrículo, arteria pulmonar y presión capilar 
pulmonar), además de la determinación de gasto car-
diaco y la presión parcial venosa de oxígeno (PvO2). Es 
preciso realizar carrera con oximetría (toma de gaso-
metría en cavidades derechas y arteria pulmonar) para 
determinar la presencia de cortocircuito arteriovenoso 
(izquierda a derecha). Si se sospecha HAP idiopática es 
necesario valorar la vasorreactividad de las arterias 
pulmonares con fármacos vasodilatadores de vida me-
dia ultracorta, como óxido nítrico, epoprostenol y ade-
nosina. La importancia de esta prueba radica en que 
los pacientes respondedores se benefi cian del trata-
miento a largo plazo con bloqueadores de los canales 
del calcio (nifedipina, diltiazem). Menos del 10% de 
todos los pacientes con HAP responde al reto agudo 
con vasodilatadores.
Los criterios para un paciente respondedor son los 
siguientes:
● Disminución de la PAPm ≥ 10 mm Hg para alcan-
zar un valor absoluto de 40 mm Hg o menor
(cualquiera que sea el valor basal).
● Sin cambios o con aumento del gasto cardiaco.
● Ausencia de efectos sistémicos durante el reto
(hipotensión).
TRATAMIENTO DE LA HAP
El tipo de tratamiento depende de la clase funcional 
del paciente y las opciones disponibles. Puede dividir-
se en tratamiento de apoyo, defi nitivo y paliativo. El 
principal objetivo terapéutico es mejorar la clase fun-
cional, la capacidad para hacer ejercicio y la calidad de 
vida de los pacientes (fi gura 30-5 y cuadro 30-2).
Tratamiento de apoyo. Incluye fármacos para 
controlar la insufi ciencia cardiaca derecha, como diuré-
ticos, digital y oxígeno. Estos medicamentos deben in-
dividualizarse y su usovigilarse de forma estrecha. Una 
dosis alta de diuréticos puede ser perjudicial, ya que 
estos pacientes dependen de un retorno venoso ade-
cuado para mantener el gasto cardiaco.
Tratamiento defi nitivo. Es importante señalar 
que la mayor parte de los estudios que han evaluado 
los fármacos que a continuación se describen se ha 
realizado en pacientes con hipertensión pulmonar 
idiopática, aunque existe alguna evidencia de su efec-
Ejercicios supervisados (I-A)
Apoyo psicosocial (I-C)
Evitar actividad física extenuante (I-C)
Evitar embarazo (I-C)
Vacuna contra influenza y 
neumococo (I-C)
Medidas generales y 
tratamiento de apoyo
Referencia con experto (I-C)
Anticoagulantes orales:
HAPI, HAP hereditaria, HAP 
por anorexígenos (IIa-C)
HAP relacionada (IIb-C)
Diuréticos (I-C)
Oxígeno (I-C)
Digoxina (IIb-C)
Prueba de vasorreactividad 
(I-C para HAPI) (IIb-C para HAP relacionada)
Vasorreactivo
CF I-III
BCC (I-C)
Respuesta sostenida
(CF I-II)
Continuar BCC
No vasorreactivo
Tratamiento inicial con 
fármacos aprobados 
para HAP
Sí No
Figura 30―5. Algoritmo para el tratamiento inicial de la HAP en pacientes de clases funcionales I, II, III y IV (NYHA). Si el reto 
vasodilatador es positivo (véase el texto), se inician antagonistas del calcio con un seguimiento cercano por la posibilidad 
de deterioro. Si el reto es negativo se debe comenzar con fármacos específi cos para HAP (cuadro 30-2). Si, durante el 
seguimiento, el paciente no responde o se deteriora pueden agregarse otros compuestos. La septostomía y el trasplante 
pulmonar se dejan hoy día como último recurso (deterioro a pesar del tratamiento óptimo).
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Hipertensión arterial pulmonar 393
tividad en otros grupos de HAP y no puede tomarse 
como evidencia categórica; el tratamiento debe siem-
pre individualizarse. 
a) Antagonistas del calcio. Su uso está limitado a los
individuos que responden al reto vasodilatador
durante el cateterismo (HPI), dado que al adminis-
trarlos en pacientes sin vasorreactividad vascular
puede provocarse hipotensión sistémica, descen-
so del gasto cardiaco, isquemia del ventrículo de-
recho e incluso muerte súbita.
b) Prostanoides. Son análogos sintéticos de la prostaci-
clina y producen vasodilatación pulmonar selectiva.
i. Epoprostenol. Es el fármaco con el que se tie-
ne más experiencia y es la piedra angular del
tratamiento en pacientes con HAP en clase
funcional IV. Se administra de forma continua
a través de un catéter central y sus complica-
ciones se relacionan con el método de admi-
nistración (sepsis, trombosis de la línea
central, etc.).
ii. Treprostinilo. Su administración es continua
por vía subcutánea y sus efectos secundarios
incluyen dolor, eritema y edema del sitio de
punción.
iii. Iloprost. Es el único fármaco registrado en
México. Su vía de administración es inhalada
(seis a ocho veces al día).
iv. Beraprost. Está aprobado sólo en Japón. Se ad-
ministra de forma oral; parece perder efectivi-
dad después de seis meses.
c) Agonista del receptor IP de prostaciclina. En fecha
reciente se publicó el comunicado de prensa del
estudio GRIPHON III, que evaluó los efectos de se-
lexipag, un fármaco agonista de receptor de pros-
taglandina I2 a largo plazo. Se ha notifi cado una
reducción del 40% del riesgo de episodios de
morbilidad y mortalidad (p < 0.0001) en pacientes
con HAP, así como mejoría de la capacidad de
ejercicio a largo plazo en pacientes tratados antes
con combinación de ARE e iFDE-5, monoterapia
con ARE o iFDE-5 y sin tratamiento previo. Las re-
acciones adversas más frecuentes fueron cefalea,
diarrea, dolor mandibular, náusea, mialgia, vómito,
dolor en extremidades y rubor.
d) Bloqueadores de la endotelina.
i. No selectivos. El bosentán fue el primer medica-
mento oral aprobado para tratamiento de la
HAP. Bloquea a los receptores A y B de la e im-
pide su acción (vasoconstricción). Se metaboli-
za en el hígado por lo que el principal efecto
secundario, aunque poco frecuente, es la ele-
vación de enzimas hepáticas. Esta elevación es,
en la mayor parte de los casos, transitoria y de-
crece con la reducción de la dosis o al suspen-
der el fármaco.
Cuadro 30―2. Tratamiento inicial con fármacos aprobados para HAP
Recomendación
(evidencia*)
CF II CF III CF IV
I (A o B) Ambrisentán Bosentán
Macitentán†
Riociguat† 
Sildenafi lo
Tadalafi lo
Ambrisentán, bosentán,
Epoprostenol IV,
Iloprost inhalado, macitentán†
Riociguat†, sildenafi lo, 
tadalafi o
Treprostinilo SC, inhalado†
Epoprostenol IV
IIa (C) Iloprost IV† 
Treprostinilo IV
Ambrisentán, bosentán,
Iloprost inhalado e IV†
Macitentán†, riociguat†, 
sildenafi lo, tadalafi lo,
Treprostinilo SC, IV, inhalado†
IIb (B) Beraprost†
IIb (C) Tratamiento de combinación inicial Tratamiento de combinación 
inicial
Negritas: morbilidad y mortalidad como objetivo primario en estudios aleatorizados controlados o reducción de mortalidad por todas las causas (defi nido de 
modo prospectivo).
*Nivel de evidencia basado en la CF en la mayoría de los pacientes en los estudios.
†Aprobados sólo por la FDA (macitentán, riociguat, treprostinilo inhalado); Nueva Zelanda (iloprost IV); Japón y Corea del Sur (beraprost)
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 30)394
ii. Selectivos. Incluyen al ambrisentán. Se ha de-
mostrado que la estimulación del receptor A
de endotelina desencadena los procesos que
originan una vasoconstricción y proliferación
anormal de la célula de músculo liso vascular.
Por otro lado, el receptor B tiene un papel has-
ta cierto punto protector, ya que interviene en
la depuración renal de endotelina y puede es-
timular a la misma célula endotelial para pro-
ducir óxido nítrico, por lo que se considera que
el bloqueo selectivo del receptor A puede ser
más efi caz en el control de la HAP.
e) Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (iFDE-5). La fos-
fodiesterasa-5 es una enzima que se encarga de
degradar al cAMP (segundo mensajero que produ-
ce relajación de la célula de músculo liso vascular).
El sildenafi lo es el fármaco más utilizado; su efecti-
vidad y seguridad se ha evaluado en diversos estu-
dios y la dosis recomendada es de 20 o 25 mg tres
veces al día. Dentro de sus efectos secundarios se
incluyen el priapismo y alteraciones de la visión. El
tadalafi lo a dosis de 40 mg cada 24 h se ha aproba-
do para el tratamiento de HAP. Su perfi l de seguri-
dad es similar al del sildenafi lo. Aunque existen
pocos informes, el uso del vardenafi lo no se reco-
mienda por la posibilidad de producir una mayor
disminución de la presión arterial sistémica en
comparación con sildenafi ol o tadalafi lo.
f) Donadores de guanilato ciclasa soluble. Produce va-
sodilatación por la vía del óxido nítrico (ON), pero
independiente de la presencia de éste. Se adminis-
tra por vía oral, mejora la capacidad de ejercicio
(metros caminados en caminata de 6 min), hemodi-
námica pulmonar, síntomas y clase funcional y sus
efectos más comunes en el grupo de mayor dosis
fueron cefalea, síntomas gastrointestinales, edema
periférico y fi ebre.
g) Trasplante pulmonar. El número de trasplantes como
tratamiento defi nitivo de la HAP ha disminuido gra-
cias al advenimiento de los nuevos compuestos; no
obstante, ésta es todavía una alternativa terapéutica
en pacientes con HAP grave que no responden al
tratamiento farmacológico. Tanto el trasplante pul-
monar bilateral como el trasplante en bloque (cora-
zón y pulmones) son procedimientos indicados en
sujetos con HAP. De acuerdo con el registro publica-
do en fecha reciente de la Sociedad Internacional de
Trasplante de Corazón y Pulmón, de 25 938 trasplan-
tes de pulmón practicados entre 1995 y 2009, el
3.3% correspondió a pacientes con HAP idiopática,
la mayor parte de ellos bilateral. La media de super-
vivencia en pacientes que recibieron trasplante uni-
lateral o bilateral de pulmón para todas las causas
fue de 5.3 años, mientras que la mediana de super-
vivencia para pacientes con diagnóstico de HAP 
idiopática fue de 9.3 años. La supervivenciade los 
receptores de trasplante pulmonar se relaciona con 
una mejoría de la inmunosupresión, procuración del 
órgano y tratamiento posoperatorio.
Tratamiento paliativo. Incluye a la septostomía inte-
rauricular y consiste en la creación de un orifi cio en el 
septo auricular con el fi n de crear un cortocircuito ve-
noarterial (derecha a izquierda) y con ello incrementar 
el gasto cardiaco sistémico y disminuir la tensión en la 
pared del ventrículo derecho. Sus indicaciones inclu-
yen el deterioro de pacientes a pesar de tratamiento 
médico optimizado; como puente para trasplante pul-
monar; o falta de una opción terapéutica alternativa. 
Debe realizarse en centros con experiencia. Las contra-
indicaciones para la realización de este procedimiento 
son presencia de hipoxemia aun con oxígeno comple-
mentario, una presión de aurícula derecha ≥ 20 mmHg 
y choque cardiogénico. La sobrevida a cinco años es 
de 60%.
Tratamiento combinado. A pesar de las nuevas 
opciones terapéuticas, no se ha podido encontrar una 
cura para la HAP; con los nuevos fármacos ha sido po-
sible modifi car la sobrevida, pero la mortalidad es aún 
elevada. Por tal motivo, hoy en día se sugiere el trata-
miento de combinación. Las combinaciones estudia-
das incluyen administración de inhibidores de FDE-5 
más prostanoide; inhibidores de FDE-5 más bosentán; 
epoprostenol más bosentán; y epoprostenol más silde-
nafi lo, entre otros.
Existen dos formas de indicar las medidas de com-
binación: 
1. Tratamiento secuencial, que es el más utilizado;
se inicia un fármaco y si el paciente no mejora o
se deteriora en el seguimiento se agrega otro y
así de manera sucesiva.
2. Tratamiento combinado de inicio; según sean la
gravedad de la enfermedad y el estado clínico del
paciente, se inician dos o tres fármacos que ac-
túan en diferentes vías al mismo tiempo. Hasta el
momento se han realizado dos estudios controla-
dos. El Breathe-2 comparó el uso de epoprostenol
y bosentán en comparación con epoprostenol
solo de 16 semanas de duración; se encontró una
tendencia a disminuir en mayor proporción la RVP
en el grupo de combinación. Asimismo, en fecha
reciente se condujo el estudio ABMBITION que
valoró el uso de tadalafi lo y ambrisentán de inicio
en comparación con ambrisentán o con tadalafi lo
individual. El grupo que recibió el tratamiento de
combinación inicial tuvo una disminución del ries-
go de empeoramiento de 50% respecto de los
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Hipertensión arterial pulmonar 395
tratamientos individuales y un 63% de reducción 
de hospitalizaciones. 
INTERVENCIONES POTENCIALES 
(EN INVESTIGACIÓN)
1. Inhibidores de elastasa.
2. Bloqueadores de serotonina.
3. Fármacos antiangiogénicos.
4. Anticuerpos contra el factor de crecimiento de
fi broblastos.
En conclusión, la HAP es una enfermedad en la que se 
han realizado avances científi cos importantes; de ser 
una enfermedad letal a corto plazo, ahora existen 11 
diferentes fármacos que han demostrado mejorar la 
supervivencia de los pacientes (70% a siete años de 
acuerdo con cifras del REVEAL). Hoy en día se le con-
cede más importancia al seguimiento de los pacientes 
para poder modifi car el tratamiento de la enfermedad 
de acuerdo con los parámetros clínicos mencionados. 
Esta evaluación sistemática y la determinación del mo-
mento oportuno para instituir el tratamiento de com-
binación mejorarán el pronóstico de estos pacientes. 
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