Manifestaciones pulmonares de las enfermedades reumatológicas

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Manifestaciones pulmonares 
de las enfermedades 
reumatológicas
Una gran cantidad de enfermedades reumáticas pro-
duce manifestaciones pulmonares diversas. Es el caso 
de la artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sisté-
mico (LES), esclerosis sistémica (ES), miopatías infl ama-
torias idiopáticas (MII) y síndrome de Sjögren primario 
(SSP). A continuación se describen las manifestaciones 
del intersticio pulmonar de las enfermedades reumáti-
cas y, en virtud de su importancia, otras manifestacio-
nes respiratorias de los padecimientos reumáticos, su 
abordaje diagnóstico y terapéutico, así como la deno-
minada enfermedad del tejido conjuntivo de predomi-
nio pulmonar.
ARTRITIS REUMATOIDE
La AR puede afectar diversos puntos del sistema respi-
ratorio, desde la vía respiratoria hasta el intersticio pul-
monar. El cuadro 23-1 menciona las manifestaciones 
respiratorias de la AR en diferentes áreas.
ENFERMEDAD PULMONAR 
INTERSTICIAL RELACIONADA CON 
LA ARTRITIS REUMATOIDE
La AR es una enfermedad infl amatoria de las articula-
ciones diartrodiales con la capacidad de producir ma-
nifestaciones sistémicas que causan peor pronóstico 
y gravedad de la alteración. De los signos sistémicos 
destaca la enfermedad pulmonar intersticial relaciona-
da con la AR (EPI-AR) por lo difícil de su valoración 
clínica, frecuencia, gravedad y sobre todo porque no 
existe un tratamiento uniforme. La EPI-AR se distingue 
por la presencia de disnea, tos seca, un patrón restric-
tivo en las pruebas de la mecánica pulmonar, una dis-
minución capacidad de fusión de gases y afección del 
intersticio pulmonar en la tomografía de tórax de alta 
resolución. En clínica se manifi esta con disnea y es-
tertores según sea el grado de extensión de la lesión 
pulmonar. En los casos graves puede haber acropa-
quias. Se ha considerado que la incidencia acumulada 
de la EPI-AR se aproxima a 7% y que puede aparecer 
dentro de los primeros tres años desde el inicio de la 
enfermedad. 
En algunas ocasiones, la AR puede aparecer con 
las manifestaciones pulmonares. Es probable que lo 
anterior sólo identifi que a los casos más graves del 
trastorno y que la incidencia real sea mayor. Los facto-
res de riesgo para que un paciente con AR presente 
una EPI son la presencia de anticuerpos antipéptidos 
cíclicos citrulinados, mayor actividad de la AR, enfer-
medad articular erosiva, mayor edad al diagnóstico y 
tabaquismo. La EPI-AR es una causa importante de 
muerte en los pacientes con AR. En la valoración de 
cohortes de AR de inicio reciente se ha documentado 
un aumento de la mortalidad esperada en los pacien-
tes con AR por fi brosis pulmonar dentro de los prime-
ros siete años de evolución de la AR.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 23)322
FISIOPATOLOGÍA DE LA ARTRITIS 
REUMATOIDE Y SU PROBABLE 
ORIGEN PULMONAR
El modelo fi siopatológico más probable de la AR po-
sitiva a anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados o 
factor reumatoide señala que, en sujetos con una base 
genética, los alelos HLA DRB1 con epítopo comparti-
do, una secuencia de aminoácidos en la región α heli-
coidal de la cadena β del sitio de unión al antígeno, les 
permite unirse y presentar a linfocitos T CD4+ epíto-
pos citrulinados. La citrulinización es un proceso pos-
terior a la traducción que consiste en la deiminación 
de arginina a citrulina, mediante la acción de la peptidil 
arginina deiminasa (PAD). 
En apariencia, un proceso infl amatorio pulmonar, 
como el desencadenado por el tabaquismo, único fac-
tor de riesgo ambiental relacionado con claridad con 
la AR, podría incrementar la actividad de la PAD, lo que 
provocaría un aumento de los antígenos citrulinados 
pulmonares. 
Esto tarde o temprano daría lugar a que las células 
presentadoras de antígenos, en un ambiente proin-
flamatorio, presentaran péptidos citrulinados a las 
células T CD4+, lo que desencadenaría un proceso 
autoinmunitario que se expresa en clínica como AR 
positiva a factor reumatoide o anticuerpos contra 
péptidos cíclicos citrulinados. Es interesante notar 
que, en estudios de pacientes con AR de inicio recien-
te y sin tratamiento para la AR, se ha documentado la 
presencia de alteraciones en el parénquima pulmonar 
hasta en un 67% de los sujetos evaluados, además de 
la presencia de proteínas citrulinadas en el lavado 
bronquioloalveolar (LBA). Es probable que un grupo 
de pacientes, aquéllos con mayor gravedad de la en-
fermedad, también desarrollen un proceso infl amato-
rio pulmonar, con similitudes a las observadas en las 
articulaciones. 
Para sustentar esto se han encontrado grados ele-
vados de TNF-α en el lavado bronquioloalveolar (LBA) 
de pacientes con EPI-AR, además de que la actividad 
de la AR parece correlacionarse con el daño pulmonar.
PATRÓN TOMOGRÁFICO E 
HISTOLÓGICO DE DAÑO 
INTERSTICIAL EN LA EPID-AR
En la EPI-AR se han descrito diferentes patrones de 
daño intersticial al valorarse por tomografía torácica de 
alta resolución (TCAR): a) patrón semejante a neumo-
nía intersticial usual, b) patrón semejante a neumonía 
intersticial no específi ca, c) patrón semejante a bron-
quiolitis, d) patrón de neumonía organizada, e) patrón 
semejante a neumonía linfoidea y f) patrón semejante 
a neumonía descamativa. En la experiencia de los au-
tores y la de otros especialistas, es común identifi car 
patrones superpuestos, algo que se ha denominado 
patrón indeterminado y se ha descrito como la mezcla 
de un patrón semejante a neumonía intersticial no es-
pecífi ca y neumonía intersticial usual, sin que exista un 
predominio de uno sobre otro. Al parecer, los patrones 
tomográfi cos se correlacionan de manera adecuada 
con los hallazgos histológicos.
En cuanto a los patrones histológicos descritos en 
la EPI-AR, se ha señalado que son consistentes con los 
patrones histológicos de patrón usual, neumonía no 
específi ca, neumonía organizada, neumonía descama-
Cuadro 23―1. Manifestaciones pulmonares de la artritis reumatoide
Daño del parénquima pulmonar Daño a la vía respiratoria Daño pleural
Neumonía intersticial usual Bronquiectasias Pleuritis
Neumonía intersticial no específi ca Bronquiolitis constrictiva
Neumonía organizada Bronquiolitis folicular
Daño alveolar difuso (exacerbación aguda) Cricoaritenoiditis (obstrucción de la vía respiratoria superior)
Neumonía intersticial descamativa
Neumonía intersticial con patrón indeterminado
Nódulos reumatoides (síndrome de Caplan)
En este cuadro se muestran las diferentes formas y sitios de alteración pulmonar de afección por artritis reumatoide.
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Manifestaciones pulmonares de las enfermedades reumatológicas 323
tiva y enfermedad bronquiolar. También existe el equi-
valente a un patrón no clasifi cable desde el punto de 
vista histológico. Algunos autores proponen que existe 
una adecuada concordancia entre los hallazgos tomo-
gráfi cos y los histológicos.
El patrón tomográfi co más frecuente informado 
en la EPI-AR es el semejante a daño usual. Es proba-
ble que existan diferencias con respecto a la pobla-
ción estudiada, de acuerdo con el perfi l de referencia 
que tenga el centro encargado de atención de los 
pacientes. Por ejemplo, en el Instituto Nacional de 
Enfermedades Respiratorias (INER), el patrón más fre-
cuente es el no específi co. Además, es común encon-
trar patrones infl amatorios como neumonía linfoidea 
o patrones indeterminados con características infl a-
matorias.
Se ha descrito que el patrón de neumonía usual 
es el de peor pronóstico, tanto como el de la fi brosis 
pulmonar idiopática. Sin embargo, es probable que 
sea la extensión de la lesión pulmonar (tanto fi brosis 
como infl amación), evaluada por medio de TCAR, la 
que en realidad defi ne el pronóstico, más que el pa-
trón de daño usual o no.
CURSO DE LA EPI-AR, CORRELACIÓN 
CON LA ACTIVIDAD DE LA 
ENFERMEDAD Y COMPLICACIONES
La EPI tiene una estrecha correlación con la actividad 
de la enfermedad. En estudios realizados en el INER 
se ha logradodocumentar que cuanta más alta sea la 
actividad de la AR, mayor es la presencia de lesiones 
en vidrio despulido o condensación en la TACR. De la 
misma manera, el porcentaje de linfocitos encontrados 
en el lavado bronquioloalveolar aumenta con mayores 
puntajes de actividad de la enfermedad. En la expe-
riencia de los autores, la progresión de la enfermedad 
pulmonar se observa en pacientes que tienen de forma 
persistente actividad de la AR.
Los enfermos con EPI-AR muestran una elevada 
incidencia de exacerbaciones agudas (aumento de la 
disnea en un periodo menor de 30 días, presencia de 
nuevos infi ltrados pulmonares en los estudios de ima-
gen, una disminución ≥ 10 mm Hg de la PaO2 del valor 
previo y ausencia de un agente infeccioso y una alte-
ración cardiovascular o embólica que explique estos 
síntomas). 
Algunos cálculos los ponen en mayor riesgo aun 
que los pacientes con FPI. El pronóstico de los indivi-
duos que presentan una exacerbación aguda es omi-
noso, con una mortalidad mayor de 50%.
FUNCIÓN DE DIVERSOS FÁRMACOS 
EN RELACIÓN CON EL DAÑO 
INTERSTICIAL PULMONAR
Se ha señalado que casi todos los fármacos modifi ca-
dores de la enfermedad, sean tradicionales o los nue-
vos compuestos biológicos, producen daño pulmonar 
intersticial, en especial el metotrexato que es la piedra 
angular del tratamiento de la AR. Sin embargo, esta 
relación debe objetarse. Todos los factores de riesgo 
relacionados con enfermedad pulmonar intersticial di-
fusa (EPID) en AR son elementos de gravedad de la 
enfermedad o actividad de ésta. Hasta el momento se 
ha descrito que la actividad de la AR se relaciona con 
el daño pulmonar y que al tratar la actividad de la AR 
los pacientes presentan mejoría de la EPID o al me-
nos estabilidad de los síntomas. Por otra parte, existen 
grandes estudios epidemiológicos que han valorado el 
nexo entre la incidencia de complicaciones pulmonares 
graves y los fármacos modifi cadores de la enfermedad 
(FARMES) tradicionales y biológicos; en estos estudios 
no se ha encontrado relación alguna. Un metaanálisis 
reciente informó que la incidencia de daño pulmonar 
en los pacientes tratados con metotrexato y AR es casi 
nula y, en realidad, los casos informados en esos estu-
dios carecen de criterios estrictos de diagnóstico. Es 
curioso que, en el caso de la EPI-AR y los fármacos, 
la comunidad médica conceda más peso a informes o 
series de caso con graves defi ciencias metodológicas 
en su diseño que a estudios de cohorte o metaanálisis 
que registran resultados diferentes a la percepción de 
que los fármacos participan con la EPID en la AR.
TRATAMIENTO DE LA EPI-AR
La información sobre el tratamiento de la EPI-AR es 
escasa y se basa en la experiencia de expertos. Hasta 
ahora no se conocen estudios clínicos y sólo se han 
publicado algunos análisis observacionales. Sin embar-
go, existe una serie de recomendaciones que no debe 
soslayarse.
Debido a que se han publicado estudios clínicos 
en la EPI secundaria a esclerodermia, es común tratar 
de inferir que la ciclofosfamida es efi caz en el trata-
miento de la EPI-AR, pero es un error. La fi siopatología 
de la esclerodermia y la AR es muy diferente. La ciclo-
fosfamida tiene un perfi l de toxicidad alto y no se reco-
mienda para el tratamiento de la AR. Los pacientes con 
EPI-AR en el INER reciben atención de la siguiente ma-
nera. En primer lugar tienen una valoración conjunta 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 23)324
por parte de los neumólogos y reumatólogos; se inten-
ta clasifi car el daño pulmonar de acuerdo con el patrón 
documentado en la tomografía de alta resolución de 
tórax y se excluyen otras causas posibles de lesión pul-
monar. Si el diagnóstico de consenso es el de EPID-AR 
y hay evidencia tomográfi ca de un proceso infl amatorio 
pulmonar, se inicia tratamiento con corticosteroides, 
casi siempre a dosis altas equivalentes a 1 mg/kg, con 
un esquema de reducción y FARMES, por lo general 
metotrexato. En cada consulta se realiza una medición 
del puntaje de actividad de la AR (CDAI o SDAI) y se 
ajustan las dosis de los FARMES de acuerdo con los 
puntajes de actividad de la AR, con base en las reco-
mendaciones del control de la AR con metodología de 
tratamiento por objetivos. Los pacientes reciben segui-
miento con pruebas de la mecánica pulmonar y difu-
sión de monóxido de carbono al menos cada seis meses 
y se indican nuevas tomografías de alta resolución al 
año de iniciar el tratamiento y después, de acuerdo con 
la necesidad clínica. Una buena cantidad de los pacien-
tes tiene esquema combinado con metotrexato y lefl u-
nomida. Con esta forma terapéutica se ha documentado 
una mejoría en las pruebas de mecánica pulmonar en 
aquellos pacientes que tienen lesiones infl amatorias en 
la tomografía de tórax en la valoración basal y menos 
lesiones de tipo fi brótico (fi gura 23-1).
Algunos autores sugieren que el ácido micofenóli-
co es útil en el tratamiento de la EPI-AR, pero no exis-
ten estudios clínicos que demuestren que sea seguro y 
efi caz para el control de la AR y el estudio que sugiere 
que puede ser útil en el tratamiento de la EPI-AR es un 
protocolo de un grupo de pacientes con diversas en-
fermedades reumatológicas con EPI en el que sólo 18 
pacientes de los 125 evaluados tenían AR, por lo que 
no pueden inferirse conclusiones sólidas.
NÓDULOS REUMATOIDES Y 
SÍNDROME DE CAPLAN
Los nódulos reumatoides pueden aparecer en el parén-
quima pulmonar. Tienen la misma apariencia histológi-
Figura 23―1. A) TCAR basal que muestra imágenes de vidrio despulido de distribución bilateral y difusa, nódulos centrolobulillares mal 
defi nidos y un patrón de atenuación en mosaico. B) TCAR 16 meses después que muestra remisión de las imágenes 
previas después de recibir tratamiento a base de corticosteroides y metotrexato. 
A
A
A B
B
B
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Manifestaciones pulmonares de las enfermedades reumatológicas 325
ca que los nódulos reumatoides periféricos y forman 
granulomas con células epiteloides en empalizada, en 
derredor de un centro necrótico junto con la presencia 
de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas. El reto 
diagnóstico es el de diferenciar estos granulomas de 
neoplasias o procesos infecciosos. La recomendación 
es no escatimar en biopsias por cualquier medio, ya 
sea aspiración con aguja fi na, broncoscopia o toracos-
copia. Los nódulos pueden cavitarse en ocasiones y 
producir neumotórax y fístulas bronquiopleurales. En 
1953, Caplan describió la presencia de múltiples nó-
dulos pulmonares en sujetos con AR y neumoconiosis 
(fi gura 23-2). La exposición como causa puede ser de 
carbón, sílice, asbesto o cualquier polvo inorgánico. El 
estudio histológico puede revelar la presencia de par-
tículas inorgánicas.
DAÑO DE LA VÍA RESPIRATORIA
La enfermedad de la vía respiratoria es muy variada y 
puede afectar la calidad de vida de los pacientes de 
forma muy notoria. Existen dos patrones lesivos en los 
bronquiolos: la bronquiolitis folicular y la bronquiolitis 
constrictiva. La defi nición de ambas entidades no se ha 
uniformado, si bien se ha descrito que la bronquiolitis 
folicular se distingue por la presencia de un infi ltrado 
infl amatorio con células mononucleares en los bron-
quios. En el caso de la bronquiolitis constrictiva, hay un 
infi ltrado fi brótico peribronquiolar, muchas veces sin 
infi ltrado infl amatorio. En este caso no hay respuesta a 
broncodilatadores y la obstrucción a la vía respiratoria 
es permanente. La tomografía de tórax de alta reso-
lución muestra una perfusión en mosaico, consistente 
con atrapamiento aéreo (fi gura 23-3). El control de es-
tos pacientes es difícil; en el INER las medidas incluyen 
FARME con base en la metodología de tratamiento por 
objetivos para controlar la actividad de la AR del modo 
más estricto posible. Si bien tienen mejor pronóstico 
en cuanto a la supervivencia en comparación con los 
pacientes con EPI-AR, los sujetos con afección dela 
vía respiratoria pequeña tienen muy afectada su cali-
dad de vida. Además de la bronquiolitis, los individuos 
pueden presentar bronquiectasias. Los síntomas rela-
cionados con éstos son escasos o bien se relacionan 
con otros procesos como enfermedad intersticial.
Existe la descripción de cricoaritenoiditis, que re-
sulta de la infl amación de la sinovia de la articulación 
cricoaritenoidea. Cuando es bilateral puede ocasionar 
obstrucción de la vía respiratoria superior que compro-
meta la vida. En el tratamiento, además del control de 
la AR, debe considerarse la opción quirúrgica para re-
solver el problema de la vía respiratoria. Esta manifes-
tación se describe en pacientes con AR de larga y 
complicada evolución.
ENFERMEDAD PLEURAL EN LA AR
Por lo regular se menciona que la enfermedad pleural 
es frecuente en la AR, aunque en la experiencia acu-
mulada en el INER la enfermedad pleural es muy rara: 
en los últimos nueve años sólo se ha atendido a tres 
pacientes con derrame pleural secundario a la AR. Sin 
Figura 23―2. Ejemplo de múltiples nódulos pulmonares; en el 
estudio histológico se demostró la presencia de 
antracosis y nódulos granulomatosos con centro 
necrótico, rodeados de células epitelioides en 
empalizada.
Figura 23―3. Imagen de TCAR torácica en espiración, en el 
plano de la carina, en la que se observa ima-
gen en perfusión en mosaico, consistente con 
atrapamiento aéreo en una paciente con artritis 
reumatoide.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 23)326
embargo, los sujetos con derrame pleural por AR siem-
pre han representado un reto clínico considerable. Se 
menciona que la mayoría de los derrames pleurales es 
asintomática, pequeña y unilateral. El derrame pleural 
es de tipo exudado, con cifras muy bajas de gluco-
sa (<30 mg/dL) y puede tener títulos altos de factor 
reumatoide. Es muy importante hacer la diferenciación 
con procesos infecciosos o neoplásicos. En la experien-
cia de los autores, no siempre existe una correlación 
clara con la actividad de la AR; pese a ello, el trata-
miento debe controlar el padecimiento de base con 
fármacos modifi cadores de la enfermedad, administra-
ción juiciosa de corticosteroides, en ocasiones a dosis 
de 0.5 mg/kg, y considerar el tratamiento quirúrgico.
ESCLEROSIS SISTÉMICA
ENFERMEDAD PULMONAR 
INTERSTICIAL DIFUSA RELACIONADA 
CON ESCLEROSIS SISTÉMICA
La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad que 
afecta a la microvasculatura (daño endotelial) y tejido 
conjuntivo (daño epitelial) y se relaciona con un proce-
so autoinmunitario (presencia de autoanticuerpos). La 
ES tiene al endurecimiento de la piel (esclerodermia) 
como signo distintivo y al grado del daño de los diver-
sos órganos afectados como el principal determinante 
del pronóstico. El uso de los inhibidores de la enzima 
convertidora de angiotensina permitió reducir la mor-
talidad relacionada con las crisis renales, lo que modi-
fi có las causas de mortalidad en la ES. En la actualidad, 
la enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) y la 
hipertensión pulmonar (HP) son las principales causas 
de morbimortalidad en pacientes con ES.
EPIDEMIOLOGÍA
De acuerdo con la serie publicada particular, la EPID 
se presenta en 40 a 84% de los pacientes con ES. Ésta 
es una enfermedad en la que existe notable varia-
ción étnica, lo que podría explicar esta variabilidad. 
La EPID es grave al momento del diagnóstico en el 
16% de los casos. La variedad de esclerodermia que 
tiene mayor riesgo de EPID es la esclerosis sistémica 
cutánea difusa (ESCD), en la que alrededor del 53% 
de los pacientes la presenta. En la esclerosis sistémica 
cutánea limitada (ESCL), el 35% de los pacientes tiene 
EPID. También puede observarse en personas con es-
clerosis sistémica sin esclerodermia (ESSE). Uno de los 
principales factores de riesgo relacionados con daño 
pulmonar es la presencia de anticuerpos anti-DNA 
topoisomerasa I (anti-Scl-70), vistos en el 70% de los 
individuos con ESCD y en 13% de los enfermos con 
ESCL; también se han descrito como factores de ries-
go el origen afroamericano y las afectaciones cutánea 
extensa y cardiaca.
FISIOPATOLOGÍA
La afectación intersticial en ES depende de una inte-
racción de mecanismos autoinmunitarios, infl amación 
y lesión vascular. Se cree que la lesión del epitelio al-
veolar o endotelio del capilar pulmonar precede a la 
infl amación y fi brosis, si bien los mecanismos por los 
cuales se perpetúa la progresión de la fi brosis no se 
conocen con precisión. Un número de mediadores 
extracelulares proinfl amatorios y profi bróticos se han 
referido en la patogenia de la EPID en ES (fi gura 23-4). 
Estos mediadores incluyen quimiocinas, citocinas, fac-
tores de crecimiento, lípidos y prostanoides. El media-
dor principal de fi brosis es la citocina multifuncional 
conocida como factor de crecimiento transformador 
beta (TGF-β) que, junto con el factor de crecimiento 
derivado de plaquetas (PDGF), la endotelina 1 y otras 
citosinas, podría intervenir en la génesis de la ES. Las 
vías de señalización intracelular activadas por TGF-β y 
otros mediadores profi bróticos son un blanco racional 
de nuevos compuestos terapéuticos.
CUADRO CLÍNICO
Debido a la elevada morbilidad y mortalidad relaciona-
das con la EPID, se debe tener una gran sospecha clí-
nica. Los pacientes pueden estar asintomáticos y sólo 
presentar estertores crepitantes inspiratorios subesca-
pulares e imágenes sugestivas de afección intersticial 
en la radiografía del tórax. Los síntomas que acompa-
ñan a la EPID son: disnea de esfuerzo, tos seca, fatiga y, 
menos a menudo, dolor torácico.
En pacientes con ESCD se necesita atención en los 
primeros tres años desde el inicio de la enfermedad, ya 
que son los más importantes en la lesión orgánica y la 
progresión; es probable que este periodo sea el más 
susceptible de modifi car la evolución con un trata-
miento médico. Los sujetos con ESCL no tienen este 
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Manifestaciones pulmonares de las enfermedades reumatológicas 327
periodo inicial de rápida progresión. En el caso de los 
individuos con ESSE, la primera manifestación puede 
ser la respiratoria. En este caso, el reto es sospechar la 
ESSE como causa de la EPID, por lo que todo paciente 
con EPID debe valorarse al menos con anticuerpos an-
tinucleares y capilaroscopia para buscar ESSE.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de ES es un reto durante la fase inicial 
del padecimiento. Los criterios de clasifi cación actual 
de la ACR/EULAR 2013 tienen como objetivo principal 
incluir a pacientes en estudios de investigación, aun-
que pueden ser de utilidad para diferenciar de otras 
entidades que cursan con esclerosis cutánea. La sen-
sibilidad y especifi cidad es de 91 y 92%, respectiva-
mente. Existe una propuesta de criterios diagnósticos 
de ES de inicio reciente en espera de validación. La 
determinación de autoanticuerpos son de gran utili-
dad para el diagnóstico de la enfermedad; se dice que 
no hay esclerodermia sin la presencia de anticuerpos 
antinucleares positivos y, además, la determinación de 
autoanticuerpos específi cos ayuda a establecer los fe-
notipos de la enfermedad, que tiene implicación pro-
nóstica (cuadro 23-2), en especial los títulos altos de 
anticuerpos antitopoisomeras, que se relacionan con 
mayor extensión de afectación cutánea y EPID grave.
CARACTERÍSTICAS DE LA 
EPID EN LA ESCLEROSIS SISTÉMICA
La exploración de la función pulmonar muestra una re-
ducción de la capacidad vital forzada (CVF) hasta en 
el 75% de los pacientes con ESCD y el 16% muestra 
una reducción grave de la CVF a < 55% del predicho. 
Este último grupo tiene una mortalidad mayor de 50% 
a los cinco años a partir del diagnóstico de la EPID. 
La medición de la difusión pulmonar de monóxido de 
carbono (DLCO) muestra una reducción en casi todos 
los casos, cuando ya existen otras alteraciones en las 
pruebas de función pulmonar. La disminución de la 
DLCO se correlaciona con la extensión de la enferme-dad intersticial identifi cada en la tomografía torácica 
de alta resolución (TCAR). Un descenso de la DLCO es 
uno de los marcadores más signifi cativos de un pro-
nóstico adverso.
La TCAR es el estudio estándar para la valoración 
de la EPID. En pacientes con ES pueden observarse 
alteraciones intersticiales sutiles en el 90% de los ca-
sos; el patrón tomográfi co más frecuente en la TCAR 
es el de neumonía intersticial no específi ca (NINE), 
seguida de un patrón de neumonía intersticial usual 
(NIU). Pueden reconocerse grados variables de vidrio 
despulido y los datos tomográfi cos se correlacionan 
casi siempre con los hallazgos histológicos. La pre-
sencia de engrosamiento del intersticio periférico 
Lesión pulmonar
Daño epitelial
alveolar
Factores de crecimientoCitocinas/Quimiocinas
IL-1
LPA
Daño celular
endotelial
TGF-β
CTGF
IGF-1
Activación
cascada de la
coagulación
Endotelina-1
Activación de
fibroblastos
Fibrosis
Figura 23―4. Posibles mecanismos que perpetúan la fibrosis pulmonar en pacientes con esclerosis sistémica. Patogenia de la 
fibrosis pulmonar iniciada por lesión microvascular que lleva a lesión endotelial o epitelial y, en consecuencia, a la 
activación de la cascada de la coagulación, liberación de citocinas y diversos factores de crecimiento que culmina 
en la activación de fibroblastos y el desarrollo de fibrosis. CTGF, factor de crecimiento de tejido conectivo; IGF-1, 
factor de crecimiento similar a la insulina; LPA, ácido lisofosfatídico; TGF-β, factor de crecimiento transformador 
beta. 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 23)328
(pleura visceral) en parches y la dilatación esofágica 
orientan el diagnóstico de EPID relacionada con ES 
(fi gura 23-5). La extensión de la fi brosis delineada por 
TCAR se correlaciona con las pruebas de función 
pulmonar (CVF y DLCO) y en conjunto tienen un valor 
pronóstico.
Cuadro 23―2. Autoanticuerpos relacionados con los fenotipos de esclerosis sistémica
Antígeno Subtipo Fenotipo
Topoisomerasa I (Scl-70) ESCD Fibrosis pulmonar, afección cardiaca, cáncer
RNP polimerasa III ESCD Afectación cutánea grave, crisis renales
Proteínas centroméricas B, C ESCL (CREST) Infartos digitales, síndrome seco
U3-RNP (fi brilarina, Mpp 10, hU3-55K) ESCD o ESCL Hipertensión pulmonar, afección cardiaca, afección 
musculoesquelética
B23 ESCD o ESCL Hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar
Th/To-RNP ESCL Enfermedad pulmonar, afectación del intestino delgado, crisis 
renales
PM/Scl Superposición Miositis
U1-RNP Superposición LES
Abreviaturas: CREST: calcinosis, fenómeno de Raynaud, disfunción esofágica, esclerodactilia, telangiectasias; LES: lupus eritematoso sistémico; ESCD: 
esclerosis sistémica cutánea difusa; ESCL: esclerosis sistémica cutánea limitada.
Figura 23―5. A) Tomografía torácica de alta resolución, corte axial en la cúpula diafragmática derecha de una paciente con esclerosis 
sistémica cutánea difusa que muestra un patrón típico de neumonía intersticial no específi ca; nótese la presencia de 
bronquiectasias por tracción, engrosamiento septal intralobulillar y moderado vidrio despulido con una distribución basal 
que respeta la región subpleural. B) Tomografía del tórax con ventana para mediastino del paciente que muestra la 
dilatación del esófago y un nivel hidroaéreo por problemas de motilidad (fl echa). C y D) Tomografía torácica de alta 
resolución en corte axial en la cúpula diafragmática derecha de una paciente con fi brosis pulmonar y esclerosis sistémica 
sin esclerodermia que muestra una patrón similar a neumonía intersticial usual que revela imagen en “panal de abejas” 
de distribución periférica subpleural, además de vidrio despulido extenso y dilatación del esófago.
C
A B
D
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Manifestaciones pulmonares de las enfermedades reumatológicas 329
El estudio de biopsia pulmonar en pacientes con ES 
muestra grados variables de fi brosis e infl amación; los 
patrones observados son NINE en el 77.5% de los casos, 
NIU en el 7.5%, fi brosis terminal en el 7.5% y otros en el 
7.5% (neumonía organizada, bronquiolitis respiratoria-
EPID). El patrón histológico de EPID no se ha relacionado 
con el fenotipo de la ES. El estudio del lavado bronquio-
loalveolar no está recomendado en la práctica clínica.
TRATAMIENTO
Hasta este momento no existe un tratamiento que re-
vierta el proceso de fi brosis en pacientes con afección 
intersticial. Los fármacos están enfocados en detener o 
disminuir el curso de la enfermedad.
Los corticosteroides sistémicos pueden utilizarse 
en el caso de lesiones extensas de vidrio esmerilado en 
la TCAR o bien un infi ltrado infl amatorio extenso en el 
estudio de morfología. Los corticosteroides siempre 
deben administrarse en dosis menores de 15 mg/día 
de prednisona o equivalente, dado que elevan el ries-
go de crisis suprarrenales.
El ácido micofenólico se utiliza cada vez más. En 
estudios observacionales se han descrito los siguientes 
benefi cios: mejoría en las escalas de afectación cutá-
nea, mejoría o estabilidad en los hallazgos de la TCAR 
y estabilidad o disminución del descenso en las prue-
bas de función pulmonar. El efecto en la supervivencia 
no se ha establecido aún con certeza.
La ciclofosfamida por vía oral a dosis < 2 mg/kg/
día por un año se valoró contra placebo en el Sclero-
derma Lung Study, un análisis clínico multicéntrico. Se 
observó una mejoría signifi cativa desde el punto de 
vista estadístico en la CVF, pero limítrofe en términos 
de la mecánica pulmonar. En ese estudio se notifi có 
una mejoría de la percepción de la disnea por los pa-
cientes tratados con ciclofosfamida y en la afectación 
cutánea, además de una incidencia mayor de efectos 
adversos en el grupo de tratamiento, sin que se encon-
trara una diferencia estadística signifi cativa. No hubo 
diferencias con respecto a la mortalidad entre el grupo 
de ciclofosfamida y placebo. En el estudio Fibrosing Al-
veolitis in Scleroderma Trial a seis meses de tratamien-
to con ciclofosfamida seguido de azatioprina no se 
reconocieron diferencias signifi cativas en la CVF, DLCO, 
TCAR y percepción de la disnea entre el grupo de tra-
tamiento y el grupo control. En conclusión, el efecto de 
la ciclofosfamida parece limitado, además de que es un 
fármaco con un perfi l de toxicidad alto. En el INER se 
prefi ere el ácido micofenólico sobre la ciclofosfamida, 
ya que se considera que su perfi l de seguridad es me-
jor. Hoy en día se lleva a cabo el Scleroderma Lung 
Study II, en el cual se compara el uso de ciclofosfamida 
contra ácido micofenólico.
El tratamiento de la comorbilidad es importante, en 
especial cuando los pacientes desarrollan hipertensión 
pulmonar y enfermedad por refl ujo gastroesofágico. Se 
debe considerar el trasplante pulmonar en el caso de 
insufi ciencia respiratoria o hipertensión pulmonar grave.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL 
PULMONAR EN LA ESCLERODERMIA
El grupo de ESCL con anticuerpos anticentrómero po-
sitivos es un grupo de alto riesgo para presentar hiper-
tensión pulmonar (HAP) del grupo I. La HAP aparece 
10 años después del inicio de los síntomas, por lo que 
los pacientes con ESCL deben vigilarse con ecocardio-
gramas anuales y antes si la relación esperada de la 
CVF/ DLCO es mayor de 1.6. El tratamiento de la HAP 
relacionada con ESCL incluye oxígeno, anticoagulación, 
sildenafi lo y bosentán, previa valoración con prueba de 
vasorreactividad.
MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
El término de miopatías infl amatorias idiopáticas 
(MII) se utiliza para defi nir como grupo a una serie de
padecimientos que tienen como característica principal
la debilidad muscular de la cintura escapular y pélvica,
provocada por un proceso infl amatorio autoinmuni-
tario que puede producir daño muscular. Dentro de las
MII fi guran la dermatomiositis y la polimiositis. Estas
entidades pueden ocasionar múltiples manifestaciones
sistémicas entre las que destaca la enfermedad pulmo-
nar intersticial (EPID).
A pesar de sus semejanzas clínicas,la dermato-
miositis y la polimiostis tienen notorias diferencias. La 
dermatomiositis es una microangiopatía mediada por 
complemento que produce una miopatía por isquemia 
muscular, en la que se puede observar la presencia de 
linfocitos B y moléculas del complemento en el perimi-
sio y el tejido perivascular, que producen una lesión 
muscular por isquemia. La dermatomiositis toma su 
nombre de las manifestaciones cutáneas de la enfer-
medad, como las pápulas de Gotron, el eritema en 
heliotropo y el eritema en V del escote y en chal. La 
polimiositis es una enfermedad en la que el mecanis-
mo de daño muscular está mediado por linfocitos T 
citotóxicos que producen daño citopático directo a las 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 23)330
fi bras musculares. Alrededor del 50% de los pacientes 
con MII tiene autoanticuerpos relacionados con mani-
festaciones clínicas específi cas.
Ambas entidades tienen una marcada heterogenei-
dad clínica; en realidad, la descripción y el entendimiento 
de estas afecciones están aún en evolución, sobre todo 
en los sujetos que presentan EPID. Las MII pueden pre-
sentarse como síndromes de superposición y la relación 
con manifestaciones de esclerosis sistémica es frecuente. 
En ocasiones, los pacientes pueden mostrar superposi-
ción de dermatomisitis y polimiositis en la clínica, la se-
rología y la histología. Las MII pueden presentarse en 
casi todas las etapas de la vida, desde la niñez hasta la 
edad adulta. Los pacientes mayores de 45 años que ini-
cian con dermatomiositis tienen riesgo elevado de pade-
cer una neoplasia adjunta. En este capítulo se describen 
las principales manifestaciones pulmonares de las MII.
ENFERMEDAD PULMONAR 
INTERSTICIAL EN LAS MII
Tanto la dermatomiositis como la polimiositis pueden 
presentar EPID. Los anticuerpos contra aminoacil-tR-
NA-sintetasas (anticuerpos antisintetasa) se relacio-
nan con claridad con EPID en las MII. Hasta la fecha 
se han descrito ocho tipos diferentes de anticuerpos 
antisintetasa; el anti-Jo1 es el más frecuente. Estos an-
ticuerpos se presentan más a menudo en la polimio-
sitis y los pacientes pueden presentar un cuadro muy 
característico que incluye algunas o todas las siguien-
tes manifestaciones: EPID, miositis, artritis, signo de 
manos de mecánico (fi gura 23-6), fi ebre y fenómeno 
de Raynaud. Este cuadro se ha denominado síndrome 
antisintetasa. Sin embargo, este cuadro no es exclu-
sivo de los pacientes con anticuerpos antisintetasa, 
dado que se ha documentado que puede aparecer 
también en individuos con anti-PM/SCL 100 y PM/
SCL75, así como personas con sólo patrón citoplás-
mico en la prueba de anticuerpos antinucleares por 
inmunofl uorescencia. Además, al margen de la sero-
logía del paciente, pueden tener manifestaciones de 
esclerosis sistémica, como esclerodactilia o esclero-
dermia. Es muy probable que el término de síndrome 
antisintetasa caiga en desuso en poco tiempo y que el 
síndrome se reconozca como el conjunto de algunas 
o todas las siguientes manifestaciones: EPID, miositis,
artritis, fi ebre, manos de mecánico y fenómeno de
Raynaud, acompañados de autoanticuerpos que va-
rían desde los anticuerpos antisintetasa, el grupo de
los anti-PM/SCL o un patrón citoplásmico en la valo-
ración de anticuerpos antinucleares por inmunofl ure-
scencia. Se ha descrito que el patrón serológico tiene 
importancia en el pronóstico y que los pacientes con 
Jo1 son los de mejor pronóstico.
Los patrones de daño intersticial identifi cados por 
tomografía de alta resolución son variables, incluidos 
neumonía organizada (NO), neumonía intersticial no 
específi ca (NINE), neumonía usual (UN) y daño alveolar 
difuso (DAD). Algunos autores describen que el patrón 
de daño más frecuente es el de NINE; no obstante, en 
la experiencia del INER, el patrón de NO aparece en 
58% de los casos de pacientes con MII. En realidad, 
todo paciente con NO debe valorarse para MII. Una 
complicación que puede ocurrir en las MII es la presen-
cia de neumomediastino, cuyo tratamiento es difícil y 
podría relacionarse con mal pronóstico (fi gura 23-7). 
Los pacientes con MII reciben tratamiento con inmuno-
supresores; en el caso de los pacientes con dermato-
miositis, la disfagia alta relacionada con la enfermedad 
incrementa el riesgo de neumonías. Por lo tanto, se 
debe establecer un diagnóstico diferencial de manera 
exhaustiva en todo paciente con MII e infi ltrados pul-
monares nuevos, en especial cuando ya estaba bajo 
tratamiento inmunosupresor.
TRATAMIENTO DE LA EPID EN LAS MII
No existen estudios clínicos para valorar tratamientos 
en la EPID relacionada con MII. Se han empleado con 
cierto éxito diferentes esquemas a base de corticoste-
Figura 23―6. Signos relacionados con el denominado síndro-
me antisintetasa: manos de mecánico, fenómeno 
de Raynaud y esclerodactilia. El signo de las 
manos de mecánico toma su nombre por ser 
idéntico a una dermatitis por contacto. En las 
MII puede haber otros signos como Raynaud y 
esclerodactilia, ambos presentes en este caso.
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Manifestaciones pulmonares de las enfermedades reumatológicas 331
roides e inmunosupresores: ciclofosfamida, azatioprina, 
metotrexato, lefl unomida e inhibidores de la calcineu-
rina como tacrolimus y rituximab. La administración de 
los diferentes inmunosupresores depende de la expe-
riencia de los médicos tratantes. El tratamiento se basa 
en un esquema de corticosteroides con dosis inicial de 
prednisona de 1 mg/kg/día y un esquema de reduc-
ción, junto con un inmunosupresor. En el INER se pre-
fi ere un esquema a base de metotrexato y lefl unomida. 
En la experiencia de los autores, al disminuir la dosis de 
corticosteroide a menos de 10 mg por día, el riesgo de 
recaída de la enfermedad es alto.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enferme-
dad autoinmunitaria sistémica que se caracteriza por la 
presencia de autoanticuerpos dirigidos contra compo-
nentes del núcleo y la presencia de inmunocomplejos 
circulantes y puede ocasionar daño a múltiples órga-
nos y sistemas. Durante el curso de la enfermedad, 
más del 50% de los pacientes desarrolla algún tipo 
de afectación pulmonar (cuadro 23-3), incluidas pleu-
ritis, enfermedad pulmonar intersticial en sus formas 
infl amatorias y fi bróticas, hemorragia alveolar difusa, 
hipertensión pulmonar, enfermedad de la vía respira-
toria, enfermedad tromboembólica pulmonar y afecta-
ción de la musculatura respiratoria.
ENFERMEDAD PLEURAL EN LES
A diferencia de la artritis reumatoide, la pleuritis en 
LES es sintomática, con disnea y dolor a la inspira-
ción profunda que empeora con el decúbito; la ma-
yor parte de los cuadros de serositis se presenta sólo 
con dolor. Cuando se detectan derrames pleurales en 
la radiografía de tórax, éstos son pequeños y bilate-
rales; en forma ocasional, el derrame puede ser de 
gran tamaño (fi gura 23-8). Por lo general, la pleuritis 
se acompaña de otros datos de actividad del LES. La 
patogenia consiste en un proceso infl amatorio con in-
fi ltrado de linfocitos y células plasmáticas en la pleura. 
El diagnóstico diferencial de un derrame en LES inclu-
ye siempre un proceso infeccioso. En la práctica, los 
derrames pequeños, acompañados de dolor y otros 
síntomas y signos de actividad del LES, no requieren 
casi nunca toracocentesis, aunque en caso de sospe-
cha de un proceso infeccioso debe practicarse una 
toracocentesis diagnóstica. Otro escenario en el que 
Figura 23―7. Estudios de imagen representativas de las miopatías infl amatorias. A) Tomografía torácica de alta resolución en la que se 
evidencia un neumomediastino, en un paciente con síndrome antisintetasa. B) Imagen de neumonía organizada en una 
paciente con síndrome antisintetasa.
A B
Cuadro 23―3. Manifestaciones pulmonares del 
lupus eritematoso sistémico
Enfermedad pleural
Pleuritis (con y sin derrame)
Enfermedad del parénquima pulmonar
Neumonitis lúpica aguda
Hemorragia alveolarEnfermedad pulmonar intersticial crónica difusa
Obstrucción de la vía respiratoria
Enfermedad vascular pulmonar 
Hipertensión pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
Hipoxemia reversible aguda
Disfunción diafragmática
Síndrome del pulmón encogido
Secundario
Infección
Toxicidad por fármacos
En este cuadro se muestran las principales diferencias del análisis 
físicoquímico del líquido pleural de pacientes con LES, que lo diferencian 
de AR e infección.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 23)332
debe llevarse a cabo es el caso de un derrame de gran 
tamaño. Se debe realizar una valoración muy exhaus-
tiva con tinciones y cultivos para hongos, bacterias y 
micobacterias. En el cuadro 23-4 se describen las ca-
racterísticas principales del líquido pleural en LES en 
comparación con AR.
El tratamiento de la pleuritis se basa en antiinfl a-
matorios no esteroideos (AINE) y corticosteroides a 
dosis bajas, por lo general a un máximo de 15 mg de 
prednisona o equivalente al día con un esquema de 
reducción. Se pueden utilizar hidroxicloroquina u aza-
tioprina como ahorradores de corticosteroides.
NEUMONITIS LÚPICA AGUDA (NLA)
Con una frecuencia descrita hasta del 9%, se puede 
presentar en pacientes jóvenes con un cuadro de LES 
de inicio reciente. En el 50% de los casos puede ser la 
primera manifestación de la enfermedad.
Los pacientes con NLA presentan fi ebre, tos pro-
ductiva, disnea, taquipnea, dolor pleurítico e hipoxemia 
grave y, en ocasiones, hemoptisis. En la radiografía de 
tórax se reconocen áreas difusas y bilaterales de llena-
do alveolar y en la mitad de los casos derrame pleural 
unilateral o bilateral. La TCAR muestra vidrio deslustra-
do bilateral, consolidación y derrame pleural. No es po-
sible establecer un diagnóstico certero con los hallazgos 
clínicos y radiológicos, por lo que es necesario realizar 
un lavado bronquioloalveolar por medio de broncosco-
pia, toma de biopsias transbronquiales y muestras para 
cultivos, un procedimiento que permite descartar una 
hemorragia alveolar difusa. En raras ocasiones es nece-
sario realizar biopsia pulmonar abierta.
La histopatología del pulmón en NLA se ha revisa-
do en pocos estudios, pero se han descrito infi ltrados 
linfocíticos intersticiales con prominentes nódulos lin-
A B
Figura 23―8. Afectación pleural en LES. A) Pleuritis con escaso derrame pleural. B) Derrame pleural de gran tamaño con derrame 
pericárdico.
Cuadro 23―4. Características del líquido pleural en LES
AR LES Infección
Síntomas
Apariencia del líquido pleural
Proteínas
Glucosa
pH
Leucocitos
Diferencial
C3
C4
Factor reumatoide
Anti-DNAdc
Dolor pleural y disnea (puede 
 haber fi ebre)
Claro (en ocasiones 
 hemorrágico)
Aumentadas
Normal
Normal
<10 000/mm3
Mayor porcentaje de linfocitos 
 que de PMN
Disminuido
Disminuido
En ocasiones positivo
Positivo
Por lo general asintomático
Claro
Aumentadas (>4g/L)
Disminuida (<25 mg/dL)
Normal
<10 000/mm3
Mayor porcentaje de linfocitos 
 que de PMN
Disminuido
Disminuido
Frecuente
Negativo
Fiebre, dolor torácico
Turbio
Aumentadas
Disminuida
Disminuido
>10 000/mm3 
Mayor porcentaje de PMN que
de linfocitos (excepto en
tuberculosis)
Normal
Normal
Negativo
Negativo
Abreviaturas: AR: artritis reumatoide; LES: lupus eritematoso sistémico.
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Manifestaciones pulmonares de las enfermedades reumatológicas 333
foideos y áreas de neumonía organizada con bron-
quiolitis. Los estudios de necropsias demuestran daño 
alveolar agudo con edema intersticial y formación de 
membranas hialinas, trombosis arteriolar y ausencia de 
áreas de vasculitis. Por medio de inmunofl uorescencia 
directa y microscopia electrónica se han descrito depó-
sitos granulares de IgG, C3 y antígenos de DNA en los 
septos alveolares.
No existen estudios clínicos que valoren el trata-
miento, por lo que las recomendaciones se limitan a la 
experiencia clínica publicada. Los pacientes deben re-
cibir corticosteroides a dosis de 1 mg/kg/día de pred-
nisona o equivalente al día. Se puede considerar en 
una presentación grave y aguda la prescripción de 
“pulsos” de metilprednisolona. Siempre se debe des-
cartar la presencia de infección. Bajo la mínima sos-
pecha debe iniciarse cobertura antibiótica de amplio 
espectro. Los pacientes con NLA deben tratarse de for-
ma juiciosa bajo la supervisión de un experto (reumató-
logo) con algún inmunosupresor como ciclofosfamida, 
ácido micofenólico o azatioprina.
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA 
EN LES
Aun cuando su incidencia acumulada es baja (2 a 5%), 
es una de las complicación devastadora del LES con 
una mortalidad elevada. La hemorragia alveolar difusa 
(HAD) debe considerarse un síndrome, ocasionado por 
tres mecanismos fi siopatológicos con su respectivo 
patrón histológico. En el LES, el primer patrón fi siopa-
tológico/histológico corresponde a una capilaritis al-
veolar, en el que se encuentra infi ltración neutrofílica, 
depósito de complejos inmunitarios y destrucción del 
endotelio vascular pulmonar. En este caso, el daño es 
secundario a la actividad del LES. Los síntomas se de-
sarrollan entre pocas horas a varios días y consisten en 
tos, disnea, fi ebre y algunas veces hemoptisis (sólo en 
el 50% de los pacientes). El paciente con HAD puede 
estar relativamente estable con hipoxemia leve o tener 
un cuadro de insufi ciencia respiratoria grave con nece-
sidad inmediata de ventilación mecánica. El hallazgo 
típico en la radiografía son radioopacidades bilaterales 
de predominio central. En la TCAR se observan áreas 
de vidrio deslustrado y consolidación (fi guras 23-9 y 
23-10). La cifra de disminución de los valores de 2 g o
más de hemoglobina orienta el diagnóstico, pero en la
práctica cotidiana lo común es no disponer de una ci-
fra previa con la que puede compararse dicho valor. El
diagnóstico se establece mediante broncoscopia, que
excluye otras fuentes de sangrado bronquial y debe
confi rmarse la presencia de sangrado distal en dife-
rentes segmentos pulmonares mediante la presencia 
de un retorno sanguinolento en el lavado bronquio-
loalveolar. La citología del lavado puede demostrar la 
presencia de macrófagos cargados con hemosiderina, 
que se presenta en una hemorragia mayor de dos días 
de evolución.
El segundo patrón histológico es el de uno de 
daño alveolar difuso; este cuadro se identifi ca casi 
siempre en pacientes con un síndrome de hemorragia 
alveolar secundario a una infección; es probable que la 
infección intervenga en el proceso fi siopatológico que 
lleva al sangrado. Los pacientes que presentan este pa-
trón de daño son los que reciben tratamiento inmuno-
Figura 23―9. Radiografía de tórax en una paciente con LES y 
HAD; se observan áreas de vidrio deslustrado 
parcheadas y de predominio basal.
Figura 23―10. TCAR en una paciente con LES y HAD que 
muestra áreas de vidrio deslustrado bilaterales 
y confl uentes.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 23)334
supresor, dosis altas de corticosteroides, por lo regular 
a un equivalente de 15 o más de prednisona por día 
por actividad del LES, casi siempre nefritis. En estudios 
prospectivos con una valoración exhaustiva en bús-
queda de agentes infecciosos se ha documentado que 
57% de los pacientes con los factores de riesgo ya des-
critos tiene una infección adjunta, la mayoría por agen-
tes infecciosos oportunistas. Es importante mencionar 
que la disminución de la mortalidad de la hemorragia 
alveolar en LES podría relacionarse más con la mejoría 
en los esquemas de tratamiento antibiótico, que algu-
nos grupos inician desde el ingreso del paciente, y a la 
mejoría del tratamiento ventilatorio de los pacientes 
bajo terapia intensiva.
El tercer patrón es el de hemorragia pulmonar 
blanda; este grupo de pacientes muestra gran daño 
crónico acumulado y cuadros recurrentes de hemorra-
gia alveolar. El mecanismo fi siopatológico no es claro 
en este caso, pero podría ser multifactorial.
El tratamiento requiere la administraciónde anti-
bióticos de amplio espectro y corticosteroides. La dosis 
de corticosteroides puede ser de 1 mg/kg de predniso-
na o equivalente al día. Algunos autores recomiendan 
el uso de pulsos de metilprednisolona, 1 g diario por 
tres días. En la experiencia de los autores, el empleo de 
estos pulsos no es forzoso y rara vez se indican. Se 
debe agregar un inmunosupresor para el control a lar-
go plazo, valorando en cada caso particular el uso de 
azatioprina, ciclofosfamida o ácido micofenólico.
ENFERMEDAD PULMONAR 
INTERSTICIAL DIFUSA CRÓNICA 
EN LES
Las características clínicas y radiológicas son similares 
a las descritas en las neumopatías intersticiales idiopá-
ticas, sólo que tienen una evolución más benigna. Es 
más frecuente encontrarla en sujetos de edad avanzada 
y con más de 10 años de diagnóstico de LES; la preva-
lencia descrita se aproxima a 3%. El cuadro clínico es 
insidioso, con tos no productiva, disnea al ejercicio y en 
ocasiones dolor pleurítico. A la exploración física hay 
estertores “en velcro” basales y en casos más avanzados 
cianosis distal; las acropaquias son poco frecuentes.
La radiografía de tórax puede mostrar un patrón re-
ticular. La TCAR demuestra engrosamiento de los septos 
intralobulillares e interlobulillares, nódulos y, en casos 
más avanzados, pérdida de la confi guración pulmonar. 
Las pruebas de función respiratoria son consistentes 
con un patrón restrictivo y la DLCO está disminuida, lo 
que evidencia trastornos de la V/Q y la difusión.
Para determinar un diagnóstico con certeza es ne-
cesario descartar otras causas de EPID, como exposición 
ocupacional, administración de fármacos relacionados 
con EPID y las formas idiopáticas. El patrón tomográfi -
co e histológico encontrado con mayor frecuencia es el 
de neumonía intersticial no específi ca (NINE), y menos 
frecuente son los de neumonía organizada (NO), neu-
monía intersticial linfoidea (NIL), neumonía intersticial 
usual (NIU), neumonía intersticial descamativa (NID) y 
daño alveolar difuso (DAD). El lavado bronquioalveolar 
puede demostrar un predominio de linfocitos.
El tratamiento consiste en el control adecuado del 
LES; algunas veces es necesario el uso de oxígeno 
complementario para mantener una saturación supe-
rior al 88% y realizar pruebas de función respiratoria 
cada seis meses para detectar cambios importantes. 
Una disminución de la DLCO mayor de 15% o una caí-
da de la CVF mayor de 10% deben llevar a sospechar 
actividad pulmonar de la enfermedad.
COMPROMISO DE LA VÍA 
RESPIRATORIA EN LES
La vía respiratoria superior e inferior puede verse afec-
tada en los pacientes con LES. La lesión de la vía res-
piratoria superior en los pacientes con LES es rara, por 
lo que su prevalencia es difícil de calcular con precisión 
porque la mayoría de las veces cursa asintomática. Sín-
tomas inespecífi cos como tos seca, malestar laríngeo y 
disnea pueden acompañar a un cuadro activo de LES, 
pero su relevancia clínica se desconoce. Se han descri-
to cuadros de artritis cricoaritenoidea que responden 
de forma adecuada a los corticosteroides.
La afección de la vía respiratoria inferior en LES 
también es infrecuente. Algunos estudios han notifi ca-
do una disminución de la VEF1/CVF hasta en el 10% de 
los pacientes con LES que no tienen exposición a taba-
quismo. Es frecuente encontrar bronquiectasias en los 
estudios tomográfi cos de los individuos con LES. Su 
etiología podría ser la misma enfermedad, secuelas de 
procesos broncopulmonares o el tratamiento inmuno-
supresor. La afectación de la vía respiratoria pequeña 
(defi nida como VEF1 de 25-75 debajo del 60%), algu-
nas veces evidenciada en los estudios de TCAR como 
áreas de atrapamiento aéreo en una fase espiratoria, se 
ha informado hasta en el 24% de los pacientes, si bien 
estos estudios carecen de una metodología adecuada 
para determinar una prevalencia precisa.
En las biopsias pulmonares se han registrado agre-
gados de linfocitos, bronquiolitis, obstrucción de la luz 
de los bronquiolos en relación con depósitos de IgG y 
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Manifestaciones pulmonares de las enfermedades reumatológicas 335
IgM y fi brinógeno en las paredes alveolares. Parece ha-
ber buena respuesta a los corticosteroides.
HIPERTENSIÓN PULMONAR EN LES
La hipertensión pulmonar arterial (HAP) se defi ne 
como una media de la presión arterial pulmonar (PAP) 
>25 mm Hg al reposo y >30 mm Hg con el ejercicio. La
prevalencia puntual de la HAP se ha calculado en alre-
dedor de 4% y se relaciona con la presencia de anticoa-
gulante lúpico. Un cuadro de inicio gradual de disnea,
fatiga, debilidad, dolor torácico, tos no productiva y
edema, en ausencia de otro tipo de afectación pulmo-
nar, debe llevar a sospechar HP. La exploración física
puede encontrar desdoblamiento del segundo ruido
pulmonar y otros signos de sobrecarga ventricular de-
recha. Un incremento del diámetro de la arteria inter-
lobular derecha en una radiografía de tórax mayor a 16
mm en mujeres y 18 mm en hombres debe aumentar
la sospecha diagnóstica, lo mismo que visualizar en
una tomografía de tórax el tronco de la arteria pulmo-
nar con un diámetro mayor de 27 mm. Otros hallazgos
en los estudios de imagen son derrame pleural y cre-
cimiento de las cavidades derechas; esto último, con
una DLCO disminuida sin EPID, orienta a la presencia
de HP. Es necesario realizar un estudio de ventilación-
perfusión (V/Q) para descartar enfermedad pulmonar
tromboembólica crónica.
No existe tratamiento para la HP relacionada con 
LES pero se ha adoptado el control de la forma idiopá-
tica de la HAP con diuréticos, anticoagulación oral y 
digoxina si existe insufi ciencia cardiaca. En cada caso 
particular se puede valorar el uso de inhibidores de ca-
nales de calcio, epoprostenol, bosentán, sitaxentán y 
sildenafi lo, previa valoración por medio de prueba de 
vasorreactividad.
SÍNDROME DEL “PULMÓN 
ENCOGIDO”
Este síndrome, que Hoff brand describió por primera 
vez en 1965, es una complicación rara del LES. Se ca-
racteriza por disnea, volúmenes pulmonares pequeños 
y fi siología pulmonar restrictiva en ausencia de enfer-
medad intersticial, alveolar o vascular. Su fi siopatología 
no se comprende por completo, aunque es al parecer 
resultado de la combinación de varios factores como 
miositis del diafragma, paresia del nervio frénico, alte-
raciones de la caja torácica y afectación pleural.
Se han realizado revisiones sistemáticas de las pu-
blicaciones y se encontraron a 77 pacientes con este 
trastorno; el síntoma principal fue disnea progresiva y el 
65% presentaba dolor pleurítico al momento del 
diagnóstico. A la exploración física sólo se encuentran 
amplexión y amplexación disminuidas, una respiración 
rápida y superfi cial, y uso de musculatura accesoria. La 
radiografía de tórax revela volúmenes pulmonares pe-
queños y elevación diafragmática como hallazgo casi 
universal, mientras que la TCAR puede reconocer engro-
samiento pleural. La medición de la presión inspiratoria 
máxima confi rma la debilidad diafragmática.
La administración de corticosteroides en dosis de 
20 mg hasta 1 mg/kg/día de prednisona o equivalente 
parece ofrecer benefi cio con mejoría de los síntomas y 
las pruebas de función respiratoria. La adición de otros 
inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida o 
metotrexato se ha utilizado con un éxito variable. Se 
debe valorar el uso de O2 complementario y en algu-
nos casos el empleo de ventilación mecánica no in-
vasiva durante el sueño. En general, el pronóstico es 
favorable y el deterioro sólo ocurre en el 2% de los 
pacientes.
SÍNDROME DE SJÖGREN
El síndrome de Sjögren (SS) es la enfermedad autoinmu-
nitaria más frecuente y afecta a 1 a 4% de la población 
general; se caracteriza por la presencia de anticuerpos 
antinucleares, infi ltración celular linfocíticaa a órga-
nos exocrinos (glándulas salivales, lagrimales y paró-
tidas) y a una variedad de sitios extraglandulares. Los 
síntomas más comunes son queratoconjuntivitis seca, 
xerostomíay aumento de tamaño de la glándula paró-
tida. Este síndrome puede ser primario (SSp) cuando 
existen síntomas y presencia de anticuerpos dirigidos 
contra los antígenos Ro/SS-A y La/SS-B en ausencia de 
otra enfermedad autoinmunitaria, o secundario (SSs) si 
coexiste con otra trastorno autoinmunitario. Para fi nes 
de esta revisión sólo se describe el SSp.
SÍNDROME DE SJÖGREN Y 
AFECTACIÓN PULMONAR
Diversos estudios han tratado de determinar la preva-
lencia de la afección pulmonar en los pacientes con 
SSp. Cuando éstos producen síntomas respiratorios y 
alteraciones en las pruebas de función respiratoria, la 
prevalencia señalada es de 9 a 22%.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 23)336
Se han tratado de determinar marcadores relacio-
nados con afectación pulmonar en pacientes con SS y 
sólo se han encontrado crioglobulinemia y anticuerpos 
anti-Ro/SS-A. Otros factores como el sexo masculino, 
la edad avanzada al diagnóstico y antecedentes de ta-
baquismo se han relacionado con enfermedad pulmo-
nar intersticial.
El SS puede afectar al sistema respiratorio de varias 
formas. A continuación se describen las presentaciones 
más frecuentes: afección de la vía respiratoria como 
boca seca y enfermedad de la vía aérea pequeña; neu-
mopatías intersticiales difusas, de las cuales las más 
frecuentes son la de histología no especifi ca, la usual y 
neumonía organizada;trastornos linfoproliferativos en-
tre los cuales se encuentran hiperplasia linfoide difusa 
pulmonar, bronquiolitis folicular, neumopatía intersticial 
linfoidea, seudolinfoma, granulomatosis linfomatoide y 
linfoma no Hodking de cèlulas B; otros como panbron-
quiolitis difusa, amiloidosis pulmonar, hipertensión pul-
monar primaria, vasculitis y enfermedad pleural.
ENFERMEDAD DE LA VÍA 
RESPIRATORIA SUPERIOR
En términos generales, las manifestaciones del SSp en 
la vía respiratoria superior comprenden desde la pre-
sencia de costras nasales, epistaxis y sinusitis crónica 
por afectación en la producción de moco local, nódu-
los laríngeos y xerostráquea.
AFECTACIÓN DE LA VÍA 
RESPIRATORIA DISTAL
La bronquiolitis folicular (BF) es una de las manifesta-
ciones más comunes del SS; es un tipo de bronquiolitis 
celular en la que se observan folículos linfoides hiper-
plásicos con centros germinales reactivos distribuidos 
a lo largo de la vía respiratoria distal. Es importante 
mencionar que la BF sólo afecta el intersticio peribron-
quiolar, lo que lo distingue de la neumonía intersticial 
linfoidea (NIL) que afecta también el parénquima pul-
monar. La infi ltración celular peribronquiolar puede 
ocasionar estrechamiento de la vía respiratoria y, por 
un mecanismo de válvula, lleva al atrapamiento aéreo y 
luego a la formación de bullas. La tos seca, disnea y es-
casa tolerancia al ejercicio conforman el cuadro clínico 
más frecuente. El hallazgo más común en la radiografía 
de tórax es la presencia de volúmenes pulmonares in-
crementados. En la TCAR, la afección de la vía respirato-
ria distal genera cambios fi bróticos, bronquioloectasias, 
engrosamiento de la pared bronquial, nódulos centrilo-
bulillares y áreas de atrapamiento aéreo que se eviden-
cian en la fase espiratoria como un “patrón en mosaico”. 
En la pletismografía, una relación volumen residual/ca-
pacidad pulmonar total confi rma el atrapamiento aé-
reo. Es frecuente observar una DLCO disminuida.
ENFERMEDAD PULMONAR 
INTERSTICIAL EN SS
La neumonía intersticial no específi ca (NINE) es el 
subtipo de EPID referido con más frecuencia en SS con 
una prevalencia del 28%. En términos histológicos se 
caracteriza por infl amación intersticial y fi brosis que 
son uniformes de manera temporal. Un cuadro clíni-
co subagudo de disnea, tos de escasa producción y 
alteración del estado general es la presentación más 
frecuente. En la TCAR se reconocen áreas bilaterales de 
vidrio deslustrado de predominio basal que por lo ge-
neral respetan la periferia, engrosamiento del intersti-
cio peribroncovascular y bronquiectasias por tracción; 
la presencia de “panal de abejas” es poco frecuente. 
Por lo regular no es necesario realizar biopsia pulmo-
nar en un paciente con diagnóstico de SS que tiene 
estos hallazgos radiológicos. El pronóstico depende de 
la extensión de la fi brosis.
La neumonía intersticial linfoidea (NIL), recono-
cible por infi ltración intersticial difusa de linfocitos y 
células plasmáticas en los septos alveolares y las vías 
respiratorias pequeñas, también se ha descrito en los 
pacientes con SS; con anterioridad se creía que ésta era 
la manifestación más frecuente de afectación pulmo-
nar en los pacientes con SS, pero la evidencia actual 
señala una prevalencia del 4%. Los pacientes se pre-
sentan siempre con tos, disnea progresiva y en ocasio-
nes dolor pleurítico. Las pruebas de función respiratoria 
revelan patrón restrictivo y una DLCO disminuida. En la 
radiografía de tórax se observan reticulación bilateral y 
opacidades que son más frecuentes en lóbulos inferio-
res. Los hallazgos en la TCAR consisten en áreas difusas 
de vidrio deslustrado y es posible encontrar áreas de 
consolidación y múltiples quistes de pared delgada se-
cundarios a la bronquiolitis folicular.
Otra EPID relacionada con SS es la neumonía or-
ganizada (NO), caracterizada por la presencia de teji-
do intraluminal polipoide compuesto de fi broblastos y 
miofi broblastos, infl amación alrededor de los alveolos 
y algunas veces metaplasia de neumocitos tipo 2, fi e-
bre de bajo grado y disnea progresiva; una radiografía 
de tórax que asemeja un proceso neumónico pero con 
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Manifestaciones pulmonares de las enfermedades reumatológicas 337
falta de respuesta a los antibióticos es el cuadro más 
común. En la TCAR se identifi can áreas de consolida-
ción periférica y peribronquiales con broncograma aé-
reo y vidrio despulido.
El patrón de neumonía intersticial usual (NIU) 
también se ha descrito y es reconocible en el plano 
histopatológico por heterogeneidad temporal con áreas 
fi bróticas terminales de pulmón que alternan con áreas 
de parénquima sano, focos de miofi broblastos, pérdida 
de la confi guración pulmonar y áreas de “panal de 
abejas” con escasa infl amación como hallazgos más 
frecuentes. La TCAR muestra un patrón reticular de pre-
dominio basal, bilateral y periférico, con un gradiente 
apicobasal, áreas de panalización con o sin bronquiecta-
sias por tracción y ausencia de vidrio deslustrado.
TRATAMIENTO DE LAS 
MANIFESTACIONES PULMONARES 
DEL SÍNDROME DE SJÖGREN
A pesar de su frecuencia, el síndrome de Sjögren es 
una de las entidades en las que menos claro es el tra-
tamiento. Se describe el uso de corticosteroides, junto 
con fármacos como azatioprina o metotrexato. Se ha 
propuesto que el rituximab podría tener un efecto be-
néfi co en estos pacientes, aunque su uso debe consi-
derarse todavía como experimental.
ENFERMEDAD DEL TEJIDO 
CONJUNTIVO DE PREDOMINIO 
PULMONAR
Existen pacientes que no cumplen con los criterios de 
clasifi cación de las distintas enfermedades del tejido 
conjuntivo y en quienes parecería que la única mani-
festación de la ETC es la pulmonar. LA ETC se eviden-
cia ya sea por autoanticuerpos circulantes, patrones 
específi cos histopatológicos en biopsia pulmonar (en 
especial la neumonía intersticial no específi ca) o su-
tiles manifestaciones extratorácicas de la ETC. A estos 
pacientes se ha propuesto incluirlos en la categoría de 
enfermedad del tejido conjuntivo de predominio 
pulmonar. Se han ideado criterios para reconocer esta 
entidad. Los pacientes deben de cumplir las siguientes 
características clínicas:
1. Alguno de los siguientes patrones de daño inters-
ticial : neumonía intersticial no específi ca, neumo-
nía intersticial linfocítica, neumonía organizada, 
daño alveolar difuso, neumonía intersticial desca-
mativa sin antecedente tabáquico, determinado 
por biopsia pulmonar o sugerido en tomografía 
de alta resolución.
2. Criterios de clasificación incompletos para defi nir
una enfermedad del tejido conjuntivo.
3. Exclusión de otras causas de EPI.
Ademàs las pruebas serologicas y hallazgos histopa-
tologicos deben de cumplir uno o más de los siguien-
tes criterios: ANA títulos >1:320; factor reumatoide > 60 
UI/mL; ANA patrón antinucleolar (a cualquier titulación); 
anti-CCP; anti-Ro; anti-La; anti DNA DC; anti-ribonucleo-
proteina; anti-Smith; antitopoisomerasa-1 (SCL-70); anti 
tRNA sintetasa; anti-PM SCL.
En caso de datos patológicos en biopsia pulmonar, 
dos o más de los siguientes: agregados linfocíticos con 
centros germinales; pleuritis extensa; infi ltrado plas-
mociticoprominente; colágeno perivascular denso.
Estos criterios son útiles ya que proponen una so-
lución para referirse a los pacientes con cuadros no 
completos de enfermedades reumatológicas; éste ha 
sido un problema con el que todos los grupos que tra-
tan a individuos con EPID se han enfrentado, si bien 
tiene el inconveniente de que pone en un mismo gru-
po a enfermos muy heterogéneos. Los sujetos con EPI 
deben estudiarse de modo minucioso de forma clínica 
y serológica para ETC. En el INER se trata de identifi car 
de manera dirigida autoanticuerpos de la manera más 
completa posible, incluidos al menos anticuerpos anti-
nucleares, antipéptidos cíclicos citrulinados, anti-Jo1, 
anti-Ro/SSa, anti-la/SSb, anti-SCL 70 y anticentrómero.
Artritis reumatoide
Bongartz T, Nannini C, Medina-Velasquez YF et al.: Inci-
dence and mortality of interstitial lung disease in rheu-
matoid arthritis: a population-based study. Arthritis 
Rheum 2010;62(6):1583-91.
Kelly CA, Saravanan V, Nisar M et al.: Rheumatoid arthritis-rela-
ted interstitial lung disease: associations, prognostic factors 
and physiological and radiological characteristics--a large 
multicentre UK study. Rheumatology 2014;53(9): 1676-82.
Kim EJ, Collard HR, King TE Jr.: Rheumatoid arthritis-associa-
ted interstitial lung disease: the relevance of histopathologic 
and radiographic pattern. Chest 2009;136(5): 1397-405.
Lee HK, Kim DS, Yoo B et al.: Histopathologic pattern and 
clinical features of rheumatoid arthritis-associated inters-
titial lung disease. Chest 2005;127(6):2019-27.
BIBLIOGRAFÍA
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