Terapia física respiratoria

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Terapia física respiratoria
REHABILITACIÓN PULMONAR 
FISIOTERAPIA PULMONAR
El inicio de la rehabilitación pulmonar data desde fi -
nales de 1940 y principios de 1950. En EUA, en par-
ticular, se crean las primeras unidades especializadas 
dedicadas a la recuperación integral de pacientes con 
tuberculosis y poliomielitis.
En 1974, la American College of Chest Physicians 
defi ne por primera vez la rehabilitación pulmonar 
como un arte de la práctica médica; en los últimos 
años esto se modifi ca de forma importante con base 
en evidencia científi ca de estudios bien diseñados. 
La rehabilitación pulmonar se defi ne hoy día por la 
American Thoracic Society y la European Respiratory 
Society como “una intervención integral basada en una 
minuciosa evaluación del paciente seguida de trata-
mientos diseñados a medida, que incluyen, pero no se 
limitan, al entrenamiento muscular, la educación y los 
cambios en los hábitos de vida, con el fi n de mejorar la 
condición física y psicológica de las personas con en-
fermedad respiratoria crónica y promover la adheren-
cia a conductas para mejorar la salud a largo plazo”.
Los benefi cios que ofrece la rehabilitación pulmo-
nar son muchos. La medicina basada en evidencias re-
conoce de forma clara una disminución de los síntomas, 
como disnea y fatiga; incremento en la capacidad para 
hacer ejercicio; mejoramiento en el de desempeño fun-
cional y calidad de vida; así como un impacto en la baja 
de los costos de salud. 
Los afectados con EPOC constituyen el grueso de 
los enfermos remitidos a rehabilitación pulmonar; sin 
embargo, pacientes de otras patologías respiratorias 
crónicas sufren de comorbilidades y también son can-
didatos a recibir manejo, como en el caso de proceso 
agudos, enfermedades neuromusculares, manejo qui-
rúrgico, quienes permanecen en unidades de cuidados 
intensivos, o en situaciones clínicas en donde es nece-
sario prevenir y/o tratar complicaciones.
El manejo del paciente dentro de rehabilitación pul-
monar es interdisciplinario. La evaluación y plantea-
miento de objetivos a tratar es fundamental. Se debe 
considerar, además del manejo de fi sioterapia pulmonar 
y los programas de ejercicio, la educación para autocui-
dado y apoyo psicosocial. Todo esto a partir de lo pos-
tulado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), 
que defi ne la atención integral como un concepto que 
reúne insumos, entrega, gestión y organización de los 
servicios relacionados con el diagnóstico, tratamiento, 
atención, rehabilitación y promoción de la salud. 
Un equipo de rehabilitación pulmonar deberá estar 
conformado por un doctor en medicina de rehabilita-
ción, con alta especialidad en recuperación pulmonar; 
un médico neumólogo; un licenciado en terapia física y 
terapia ocupacional; personal de enfermería; trabajado-
ra social, y psicólogo.
Se recomienda una duración mínima de los progra-
mas de 12 semanas o 36 sesiones, con una frecuencia 
de 2 a 5 sesiones por semana, aunque pueden realizarse 
esquemas más cortos.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 45)534
En el caso de la fi sioterapia pulmonar, se considera 
un componente importante de los programas de la re-
habilitación pulmonar, y relevante en el tratamiento de 
enfermedades pulmonares crónicas y agudas. Hace re-
ferencia a un conjunto de técnicas físicas y procedimien-
tos que, basados en el conocimiento de la fi siopatología 
respiratoria, están encaminados a eliminar las secrecio-
nes de la vía respiratoria y mejorar la ventilación pulmo-
nar; sin embargo, tienen un grado de evidencia científi co 
bajo debido a la escasez de los estudios, y lo controver-
tido de sus resultados, siendo la excepción, los pacien-
tes con fi brosis quistica.
Los primeros estudios científi cos que justifi can el uso 
de las técnicas se hicieron en el decenio de 1930, en pa-
cientes posoperados de cirugía torácica en Londres, Ingla-
terra. Después, los estudios se dirigieron a sujetos con 
fi brosis quística y bronquitis, enfermedades respiratorias 
crónicas, donde el componente secretor constituye el pilar 
fundamental para la aplicación de la fi sioterapia pulmonar. 
Nace así una de las principales escuelas de fi sioterapia pul-
monar, gran defensora de las técnicas de drenaje postural, 
vibración, percusión y técnicas de espiración forzada.
La segunda gran escuela de fi sioterapia pulmonar 
en Europa tiene su origen en Francia (Nancy), denomi-
nada escuela francófona, la cual cimienta su manejo en 
las variaciones en el fl ujo aéreo como el elemento de 
mayor importancia para la movilización de secreciones 
del tracto bronquial. Sus investigaciones, apoyadas en 
la fi siología y fi siopatología de la respiración, reposo y 
ejercicio, sustentan nuevas técnicas basadas en la mo-
difi cación de fl ujos espiratorios e inspiratorios. 
Es así que dentro de la fi sioterapia pulmonar existe 
una variedad de técnicas, las cuales se englobarán en 
tres grupos: ejercicios respiratorios, técnicas de relaja-
ción y técnicas de higiene bronquial. 
EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Esta serie de técnicas incluye respiración diafragmáti-
ca y respiración con labios fruncidos, que tienen como 
objetivo mejorar la ventilación, intercambio gaseoso, 
función de los músculos respiratorios, disminución en 
la percepción de disnea, tolerancia al ejercicio y mejora 
de la calidad de vida.
Respiración diafragmática
Con frecuencia la resistencia y fuerza de los músculos 
respiratorios, en particular los inspiratorios, presentan 
una merma importante en la enfermedad pulmonar 
crónica y trastornos neuromusculares, contribuyendo 
al incremento de la disnea, limitación al ejercicio y, has-
ta es probable, fracaso para el destete en los pacientes 
con ventilación mecánica.
El objetivo de esta técnica consiste en el readiestra-
miento del patrón ventilatorio, con un mayor volumen 
circulante y una menor frecuencia respiratoria, sin alte-
rar la relación TI/TE, mejorando la función muscular res-
piratoria. Está dirigido a aminorar la carga relativa en los 
músculos y, por lo tanto, puede contribuir a la merma de 
la disnea y aumento de la capacidad ventilatoria soste-
nida y, en potencia, a la capacidad de ejercicio. 
Durante la respiración diafragmática, el paciente es 
instruido para mover la pared abdominal, de preferencia 
durante la inspiración, propiciando contracción y descen-
so del diafragma, desplazando el contenido abdominal 
hacia abajo y afuera. A medida que el diafragma baja, 
disminuye la presión pleural de modo que el aire fl uye a 
los pulmones y se reduce el movimiento de la caja toráci-
ca, atenuando además el uso de músculos accesorios de 
la respiración (fi gura 45-1). 
Figura 45―1. Ejercicios respiratorios, diafragmático y 
espiración con labios fruncidos.
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Terapia física respiratoria 535
A pesar de los benefi cios de la integración del pa-
trón diafragmático, en el caso de pacientes con hipe-
rinsufl ación este tipo de trabajo respiratorio puede 
ampliar la sensación de disnea, sobrecargar la muscu-
latura inspiratoria y reducir la efi ciencia mecánica del 
acto ventilatorio. 
Respiración con labios fruncidos
La respiración con labios fruncidos consiste en hacer 
inspiraciones nasales seguidas de espiraciones buca-
les lentas con los labios fruncidos. El mecanismo de 
acción es desplazar el punto de igual presión hacia la 
parte proximal del árbol bronquial (menos colapsable), 
evitando así el desplome precoz de la vía aérea. Tiene 
como objetivo mejorar la fase de espiración activa y 
prolongada con los labios entreabiertos; el resultado es 
prevenir el colapso de la vía aérea pequeña, sobre todo 
a nivel bronquiolar como sucede en los pacientes con 
enfi sema centrilobulillar. En comparación con la respi-
ración espontánea, la de labios fruncidos modera la hi-
perinfl ación y disnea, al tiempo que mejora el volumen 
corriente e intercambio gaseoso (fi gura 45-1).
Varios estudios han demostrado que esta técnica 
aplicada enlos pacientes con EPOC consigue aumen-
tar el volumen circulante, disminuir la frecuencia respi-
ratoria, y mejorar la PaO2 y la SaO2 en reposo; sin 
embargo, no existen análisis donde se demuestre que 
estos benefi cios se consigan también durante el ejerci-
cio, a pesar de que los pacientes refi eren una mejor 
tolerancia al entrenamiento utilizando esta técnica. Del 
mismo modo, ciertas investigaciones indican que este 
procedimiento decrece la disnea en algunos pacientes. 
TÉCNICAS DE RELAJACIÓN
El objetivo de estas técnicas ―empleadas en particu-
lar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva 
crónica― es disminuir la tensión muscular, en especial 
de los músculos accesorios de la respiración; tiene la 
fi nalidad de reducir el gasto de energía, así como res-
tringir la ansiedad causada por la disnea y propiciar 
una sensación de bienestar generalizada. 
TÉCNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL
La hipersecreción y alteración de transporte mucociliar 
son importantes características fi siopatológicas de las 
enfermedades pulmonares obstructivas, incluyendo fi -
brosis quística, síndrome de cilio inmóvil, bronquiecta-
sias, bronquitis crónica y afecciones neuromusculares, 
al igual que en pacientes con patología pulmonar agu-
da, como atelectasias y neumonía. La hipersecreción 
se asocia con una disminución de la función pulmonar 
e incremento de la morbimortalidad. Aunque una re-
lación de causa-efecto no se ha demostrado en estas 
condiciones, la mejora de la limpieza de vías aéreas se 
considera un objetivo importante del tratamiento de 
tales enfermos. Las intervenciones farmacéuticas y de 
fi sioterapia son efi caces en el adelanto del transporte 
del moco por el avance de las propiedades reológicas 
de la capa de moco, y para estimular la acción ciliar o 
uso de mecanismos físicos compensatorios, como la 
gravedad, interacción gas líquido de dos fases, vibra-
ción, oscilación o compresión de las vías respiratorias. 
La fi sioterapia pulmonar con drenaje bronquial es el 
tratamiento estándar para la movilización y eliminación 
de las secreciones de las vías respiratorias en muchos 
tipos de disfunción respiratoria. Ha demostrado ser efi -
caz en el mantenimiento de la función pulmonar, y en la 
prevención o reducción de complicaciones respiratorias 
en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas.
Estas técnicas tienen como objetivo principal la 
permeabilización de la vía aérea en sujetos hipersecre-
tores o con difi cultad para expectorar. Se pueden divi-
dir en tres grupos: técnicas de fi sioterapia pulmonar 
tradicional, las cuales, además, incluyen las de onda de 
choque; técnicas manuales basadas en la modulación 
del fl ujo, y técnicas instrumentadas. 
FISIOTERAPIA CONVENCIONAL 
Conjunto de técnicas destinadas a movilizar las secre-
ciones desde el árbol bronquial distal y transportarlas 
a la vía aérea central hasta su expulsión. La mayoría de 
ellas precisa de la participación de un fi sioterapeuta 
o adulto entrenado para llevarlas a cabo (percusión y
vibración). Dichas técnicas incluyen:
Drenaje postural 
En individuos sanos, el efecto de la gravedad sobre la 
eliminación del moco es insignifi cante. Esto cambia, 
sin embargo, cuando hay alteraciones, como falta de 
cilios en las generaciones distales del árbol traqueo-
bronquial, propiedades viscoelásticas, función epitelio 
ciliado, cantidad de mucosidad y grosor de la capa pe-
riciliar. Además, el mecanismo de la tos es efi caz en el 
aumento de las secreciones sólo desde los bronquios 
segmentarios y por encima de éstos. 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 45)536
Las técnicas de drenaje postural utilizan la gravedad 
para fomentar el transporte del moco. En la práctica es 
esencial que la ubicación de la mucosidad sea apropiada, 
para colocar el segmento o bronquio a drenar lo más 
vertical posible, a fi n de favorecer el deslizamiento de las 
secreciones hacia las vías centrales y tráquea. Existen 12 
posiciones básicas para el drenaje postural; se emplean 
en aquellas patologías que afectan todo el pulmón, 
como la fi brosis quística. Las posiciones en esta técnica 
por lo general son bien toleradas, incluso en pacientes 
con EPOC severo, pues algunos enfermos en posición de 
Trendelenburg experimentan disnea (fi gura 45-2).
TÉCNICAS QUE UTILIZAN ONDAS DE 
CHOQUE 
Vibración manual
La percusión y vibración manual se basan en la supo-
sición de la transmisión de las fuerzas oscilatorias a los 
bronquios. 
Mecanismo de acción: vibración física causada a tra-
vés de una contracción sostenida de una extremidad su-
perior por parte del terapeuta, que se transmite a través 
de tórax al tejido pulmonar y al de las vías respiratorias a 
un segmento del pulmón en particular. Tales técnicas ac-
túan transmitiendo ondas de energía que modifi can las 
propiedades reológicas del moco bronquial (viscoelasti-
cidad y adhesividad), aumentan el movimiento de los ci-
lios vibrátiles y favorecen el desplazamiento del moco 
hacia la luz bronquial. Estarían indicadas en afecciones 
que se acompañan de hipersecreción con gran viscosi-
dad del moco bronquial. Esta técnica se aplica con fre-
cuencia en combinación con drenaje postural.
En sus comentarios, Hansen et al. y Thomas et al. 
(1995) resumen los mecanismos de acción de percusión 
y vibración como el movimiento resultante que puede 
reducir la viscosidad del moco, estimular la tos o, por un 
efecto de resonancia, reforzar movimiento ciliar. 
Percusión 
Técnica tradicional para movilizar las secreciones. Se 
aplica una fuerza rítmica con las manos en forma ahue-
cada sobre el tórax del paciente, con el objetivo de 
despegar las secreciones en el segmento que se esté 
trabajando; tal técnica también se trabaja en combina-
ción con drenaje postural.
El mecanismo propuesto de acción es la transmi-
sión de una onda de energía a través de la pared torá-
cica hacia el pulmón. El movimiento resultante provoca 
el despegue de las secreciones de la pared bronquial y 
las desplaza de manera proximal, donde el movimiento 
ciliar y la tos pueden eliminarlos. La percusión puede 
realizarse tanto en inspiración como en espiración. La 
intensidad de la percusión varía, dependiendo de la in-
tegridad del tórax del paciente a manejar, pues en gen-
te de edad avanzada debe ser de forma gentil. 
La intensidad de la percusión varía dependiendo 
de la cantidad de tejidos blandos del tórax del paciente 
a manejar, puede ser entre 30 y 40 watts, y consideran-
do que en gente de edad avanzada debe ser de forma 
gentil. La frecuencia de la persecución debe ser mayor 
de 15 hertz, ya que de lo contrario no es efi caz. Para tal 
objetivo puede ser de utilidad el uso de dispositivos 
percutores, su principal contraindicación es hemoptisis 
y broncoesmasmo.
Ejercicios de expansión torácica
Se llevan a cabo con inspiraciones máximas sostenidas 
mediante una apnea breve al fi nal de aquéllas, segui-
das de una espiración lenta pasiva. En los niños más Figura 45―2. Algunas posiciones para drenaje postural.
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Terapia física respiratoria 537
pequeños se recurre a risa y llanto. En los pacientes 
ventilados se emplea la hiperinsufl ación manual. Esta 
técnica es específi ca para lograr la expansión de un 
segmento o lóbulo con presencia de atelectasia; puede 
ayudar a movilizar el aire en unidades alveolares dista-
les de las vías aéreas obstruidas por tapones de moco 
o secreciones. Ello se logra por la ventilación colateral
a través de los poros de Kohn (alvéolo a alvéolo) y los
canales de Lambert (bronquiolos a alvéolos).
Compresión torácica
Facilita la espiración comprimiendo la caja torácica con 
las manos; el terapeuta aplica presión sobre las por-
ciones inferiores y laterales del tórax. Esta técnica se 
usa con frecuencia después del ejercicio de expansión 
torácica, permitiendo así una mejoría en la saturación 
y movilización de las secreciones. 
TÉCNICAS MANUALES BASADAS EN 
LA MODULACIÓN DEL FLUJO 
Se dividen en técnicasespiratorias lentas, utilizadas 
para drenar secreciones de vías aéreas centrales y dis-
tales (espiración lenta total con glotis abierta en in-
fralateral, ELTGOL); drenaje autógeno (DA); y técnicas 
espiratorias rápidas para secreciones proximales; téc-
nicas de espiración forzada (TEF); tos provocada o di-
rigida. Dentro de las técnicas inspiratorias se tienen las 
de modalidad lenta para drenar secreciones distales: 
ejercicios de débito inspiratorio controlado (EDIC). 
Las técnicas de fl ujo lento se basan en la aplicación 
activa o pasiva de fuerzas sobre el aparato respiratorio 
mediante la variación de la presión pleural o la presión 
transpulmonar, con el objetivo de generar una gradiente 
que permita hacer variar los fl ujos y volúmenes en el sis-
tema respiratorio. Dependiendo del tipo de fl ujo que se 
genera, pueden clasifi carse las técnicas en inspiratorias 
lentas o espiratorias lentas; las segundas tienen como ob-
jetivo la limpieza de la vía respiratoria, basándose en los 
efectos mecánicos relacionados con la desinsufl ación. 
Las técnicas espiratorias de fl ujo rápido, ya sean 
pasivas o activas, se caracterizan por la compresión di-
námica de la vía aérea, causada por la aparición tem-
prana del punto de igual presión (PIP). Este punto se 
genera en las espiraciones forzadas por un aumento 
brusco de la presión pleural sobre valores atmosféri-
cos, produciendo un gradiente de presión en toda la 
vía aérea desde el alvéolo hasta la boca. La aplicación 
brusca de la compresión para ampliar la presión pleu-
ral al inicio de la espiración o al fi nal de la inspiración 
alcanza valores cercanos a la presión atmosférica, y con 
ello la intensifi cación transitoria del fl ujo espiratorio.
Es necesario destacar que la ubicación del PIP en la 
vía aérea depende del volumen pulmonar. Más proximal 
es la ubicación del PIP en la vía aérea; de manera contra-
ria, el aumento de la presión pleural a bajos volúmenes 
pulmonares ubica al PIP en la vía aérea más distal. 
Las técnicas de espiración forzada se indican cuan-
do se presentan secreciones en la vía aérea central, 
siempre y cuando no exista la tendencia al desarrollo 
de broncoespasmo.
Técnicas de espiración lenta
Espiración lenta total con glotis abierta en infralate-
ral (ELTGOL). Consiste en una espiración lenta que ini-
cia en la capacidad funcional residual y continúa hasta 
el volumen residual; el fi sioterapeuta toma la precaución 
de situar la región con la acumulación de secreciones, lo-
calizada gracias a la detección de crujidos de frecuencia 
media durante la auscultación en el lado del plano de 
apoyo, es decir, en infralateral. La elección del decúbito 
lateral para su ejecución se debe a la búsqueda de la me-
jor desinsufl ación que existe en el pulmón infralateral.
Es una técnica activo pasiva o activa. El paciente se 
coloca en decúbito lateral y el fi sioterapeuta, situado 
detrás de él, ejerce presión abdominal en infralateral 
con una mano y una presión de contra-apoyo en el nivel 
de la parrilla costal supralateral con la otra. Dicha pre-
sión, dirigida hacia el hombro contralateral, favorece 
una desinsufl ación lo más completa posible del pulmón 
infralateral (fi gura 45-3). 
Drenaje autógeno: En esta técnica el enfermo reali-
za inspiraciones lentas y profundas a través de la nariz 
Figura 45―3. Técnica de drenaje postural y vibración manual.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 45)538
para humidifi car y calentar el aire, seguida de una apnea 
de 2 a 3 segundos; después lleva a cabo espiraciones for-
zadas de manera moderada a fl ujos mantenidos con la 
glotis y la boca abiertas a diferentes volúmenes pulmo-
nares, evitando la tos. Consta de tres fases: movilización 
periférica de las secreciones, acumulación de secreciones 
en las vías aéreas de mediano y gran calibre, y expulsión:
● Primera fase. El paciente en sedestación realizará
inspiraciones y espiraciones lentas a bajo volu-
men y, de ser posible, a volumen de reserva espi-
ratorio. El objetivo es desprender las secreciones
de las vías aéreas de pequeño diámetro.
● Segunda fase. El sujeto hará inspiraciones y espira-
ciones más profundas a un fl ujo rápido, más o me-
nos a volumen corriente. La meta es transportar las
secreciones por las vías aéreas de mediano tamaño.
● Tercera fase. El enfermo llevará a cabo inspiraciones
y espiraciones profundas a alto fl ujo, situadas a vo-
lumen de reserva inspiratorio. Se busca evacuar las
secreciones de las vías aéreas de gran diámetro.
● La duración de cada sesión es de 30 a 45 minutos.
Técnica de espiración forzada 
Huffi ng. Técnica también denominada huffi ng o ciclo 
activo de técnicas respiratorias. Consta de una secuen-
cia de 3 a 4 respiraciones diafragmáticas a volumen 
corriente, seguida de 3 o 4 movimientos de expansión 
torácica (inspiración lenta y profunda con espiración 
pasiva), repitiendo de nuevo los ejercicios de respi-
ración controlada, y fi nalizando con 1 a 2 espiracio-
nes forzadas con la glotis abierta (huffi ng) a volumen 
pulmonar medio o bajo. Se realiza en diferentes po-
siciones (drenaje postural) o sentado. Requiere de la 
comprensión del paciente El huffi ng es buena manio-
bra alternativa para la tos en los pacientes con EPOC, 
pues ayuda a estabilizar las vías respiratorias y previe-
ne el colapso prematuro de la vía aérea.
Técnicas de inspiración lenta
Ejercicio de débito inspiratorio controlado (EDIC). 
Los ejercicios de débito inspiratorio controlado son 
maniobras inspiratorias lentas y profundas ejecutadas 
en decúbito lateral, situando la región que se debe tra-
tar en supralateral.
Esta posición aprovecha los efectos de expansión 
regional pasiva de los espacios aéreos periféricos, ob-
tenida por la hiperinsufl ación relativa del pulmón su-
pralateral y el aumento del diámetro transversal del 
tórax, logrado por la inspiración profunda. 
Consiste en colocar el segmento o la zona por dre-
nar en posición superior, para conseguir un volumen 
pulmonar determinado; así, se pone el pulmón en infl a-
ción para abrir espacios aéreos de forma pasiva. Se si-
tuará al paciente en decúbito lateral, orientando la zona 
por drenar en supralateral. Se le pedirá una inspiración 
lenta y profunda, conduciendo el aire al área pulmonar 
superior. Se realizará una apnea en tres segundos y des-
pués se volverá pedir que espire de forma lenta y, de ser 
posible, con los labios fruncidos. Esta técnica se indica 
en particular en procesos de atelectasias y neumonías.
TÉCNICAS INSTRUMENTADAS 
Coadyuvantes de las técnicas manuales. Se trata de 
instrumentos mecánicos que permiten la permeabili-
zación de las vías aéreas en los que al paciente se le 
difi culta eliminar las secreciones. 
PRESIÓN POSITIVA ESPIRATORIA 
Los sistemas de presión positiva espiratoria evitan el 
colapso de la vía aérea y disminuyen el asincronismo 
ventilatorio. El mecanismo de acción es provocar un 
aumento de presión intrabronquial, lo que permite un 
incremento de ventilación colateral y favorece la mo-
vilización de las secreciones de las vías más periféricas.
El dispositivo consiste de una mascarilla o boquilla 
con una doble válvula inspiratoria y espiratoria. Sobre 
esta última se aplica una resistencia (adaptador de tubo 
endotraqueal reductor de calibre) y un manómetro in-
tercalado. Otros dispositivos combinan una cámara con 
sistema valvular con posibilidad de ajustar la resistencia 
que genere una presión durante la espiración. La resis-
tencia se selecciona para que la presión espiratoria al-
canzada oscile entre 10 y 20 cm H2O. El paciente se 
ajusta la mascarilla sobre la cara o la boquilla en la boca, 
y hace repetidas inspiraciones por encima del volumen 
corriente, seguidas de espiraciones activas no forzadas a 
capacidad funcional residual. La técnica permite ventilar 
áreas colapsadas por la mucosidad a través de vías cola-
terales y facilita el arrastre proximal de las secreciones 
Se llevan a cabo ciclos de 10 a 20 respiraciones, segui-das del retiro del dispositivo y una espiración forzada 
con la glotis abierta para expulsar secreciones. 
FLÚTER
Dispositivo de pequeño tamaño en forma de pipa que 
contiene una bola de acero que oscila con el fl ujo espi-
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Terapia física respiratoria 539
ratorio, interrumpiéndolo de modo intermitente y provo-
cando una vibración que se transmite desde la boca hasta 
las vías aéreas inferiores. El paciente realiza una inspira-
ción profunda, seguida de una apnea de 2 a 3 segundos y 
luego una espiración a través del fl úter, generándose una 
presión espiratoria positiva de 5 a 35 cm H2O, por la re-
sistencia que ofrece la bola de acero. Su movilización en 
el extremo de la pipa produce la oclusión espiratoria de 
forma intermitente y la transmisión de la vibración, cuya 
frecuencia el paciente puede variar. En esta forma de tra-
tamiento, la dilatación de las vías respiratorias —causada 
por un aumento de la presión espiratoria y la vibración 
de las vías respiratorias— mejora el transporte del moco. 
ACAPELLA
Combina también la PEP y vibración producida por una 
resistencia intermitente al fl ujo de aire espirado. Gene-
ra un efecto de despegue y arrastre de la mucosidad 
alojada en la pared bronquial, acercándola a vías aé-
reas más proximales y de mayor calibre. 
MÁQUINA DE TOS
Se trata de un generador de presiones inspiratorias y 
espiratorias con una mascarilla colocada al sujeto. Oca-
siona una insufl ación cuyas oscilaciones se encuentran 
entre 30 y 60 cm H2O, seguidas de inmediato por una 
exufl ación profunda, a una presión negativa de -40 a 
-60 cm H2O. Las presiones y tiempos de aplicación se
pueden ajustar de manera independiente. Con un tiem-
po inspiratorio de dos segundos y el espiratorio de tres
segundos, existe una buena correlación entre la presión
utilizada y el fl ujo obtenido, lo que permite el aumen-
to el fl ujo espiratorio, facilitando así la movilización de
secreciones de las vías distales a las proximales. Las pre-
siones son toleradas por el paciente y se realizarán de
5 a 6 ciclos, con un periodo de respiración espontánea.
Esta técnica se emplea en especial en aquellos in-
dividuos con enfermedad neuromuscular, con compro-
miso en la fuerza de los músculos respiratorios; está 
contraindicada en barotraumas, presencia de bulas, 
enfi sema, asma o hiperreactividad bronquial. 
VENTILACIÓN PERCUSIVA 
INTRAPULMONAR
Dispositivo de desobstrucció n de las vías respiratorias 
que suministra de modo simultáneo aerosoles y percu-
sión intratorácica. Este método, modalidad modifi cada 
de la ventilación positiva intermitente, provee un fl ujo 
de gas a alta frecuencia (50 a 550 ciclos/min), que actúa 
sobre la propia respiración del enfermo, lo que produce 
un efecto global de percusión interna en los pulmones 
y provoca la desobstrucció n del árbol bronquial perifé-
rico. Las percusiones se generan de manera continua a 
través de un circuito respiratorio abierto, que funciona 
por aire comprimido; este circuito contiene un sistema 
de humidifi cación que favorece la nebulización de sus-
tancias terapéuticas, optimando así su depósito, y mejo-
rando la viscosidad y adherencia de las secreciones, y la 
apertura de canales colaterales por el sistema de presión 
espiratoria positiva. Los pulsos de gas a alta frecuencia 
expanden los pulmones, causan vibración y ensanchan 
las vías respiratorias, lo que permite la llegada de aire a 
las unidades pulmonares más distales, por detrás de las 
zonas donde hay acumulación de secreciones. Este sis-
tema se puede realizar con boquilla, mascarilla, e incluso 
tubo endotraqueal y traqueotomía. 
Las principales contraindicaciones pueden ser he-
morragia alveolar difusa, inestabilidad hemodinámica, 
hemoptisis activa o reciente, embolia pulmonar, enfi se-
ma subcutáneo, fístula broncopleural, presencia de 
marcapaso, hipertensión intracraneal, lesión medular 
aguda, broncoespasmo, empiema y derrame pleural. 
RECOMENDACIONES
Es importante mencionar que todo paciente candidato 
a un manejo de fi sioterapia pulmonar requiere ser va-
lorado de primera instancia por un médico especialista 
en rehabilitación pulmonar, pues cada una de las téc-
nicas tiene indicaciones y contraindicaciones absolutas 
y relativas para su aplicación, y por tanto el terapista 
físico encargado de aplicar las técnicas deberá tener un 
entrenamiento especializado.
TERAPIA FÍSICA 
En este apartado se hará énfasis en aquellos enfermos 
hospitalizados, pues la poca o nula movilidad que tie-
nen debid o a condiciones generadas por patología de 
fondo, genera un síndrome de reposo prolongado, el 
cual se contempla como el estado en el que una per-
sona está experimentando o se encuentra en riesgo de 
deterioro de los sistemas y su función, como conse-
cuencia de la inactividad musculoesquelé tica prescrita 
o inevitable.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 45)540
En el nivel del sistema musculoesquelético, la in-
movilización produce debilidad muscular y atrofi a por 
desuso. En el paciente crítico, estas complicaciones 
pueden involucrar estructuras anatómicas, como arti-
culaciones, generando contracturas, tejidos blandos 
peri articulares y/o músculos, propiciando puntos de 
presión y, con el tiempo, desarrollo de escaras. La de-
bilidad y atrofi a muscular aparecen como consecuen-
cia directa de la inmovilización, con compromiso de la 
fuerza y tamaño del músculo, asociándose esto con un 
desacondicionamiento cardiovascular. Cuando un indi-
viduo está en completo reposo durante una semana, el 
músculo pierde entre 10 y 15% de su fuerza, además 
hay un défi cit en su capacidad oxidativa, ocasionando 
disminución de la resistencia muscular. 
Los pacientes muy enfermos son a menudo vistos 
como “demasiado enfermo para tolerar la actividad fí-
sica en la primera fase de su enfermedad y su inmovi-
lización es frecuentemente ‘inevitable’ y prolongada”. 
Esto empeorará el desacondicionamiento y podría 
complicar aún más el curso clínico. 
Hace 30 años se demostró que la movilización 
temprana en esos pacientes puede reducir el tiempo 
para dejar de depender de la asistencia respiratoria 
mecánica; es la base para la recuperación funcional.
De forma reciente se ha prestado más atención a 
la actividad física como una intervención segura y fac-
tible después de la estabilización hemodinámica y 
neurológica.
La prescripción de ejercicio se basa en el estado 
clínico, respuesta al tratamiento y reducción de la masa 
muscular (o incluso del movimiento pasivo o estimula-
ción eléctrica del músculo). La duración del ejercicio 
y/o número de repeticiones dará lugar a demandas 
metabólicas más bajas. Los pacientes con inestabilidad 
hemodinámica, o aquellos con alta FiO2 y altos niveles 
de apoyo ventilatorio no son candidatos para moviliza-
ción agresiva. Los riesgos de mover a un paciente en 
fase crítica deben sopesarse frente a los peligros que 
entraña la inmovilidad.
El manejo de estos enfermos dentro de terapia 
física implica evitar secuelas de reposo prolongado, 
por lo que algunas medidas a tomar son las siguien-
tes: lubricación de la piel, alineación de segmentos 
corporales en posición anatómica y protección de sa-
lientes óseas. En la medida de lo posible, se debe des-
plazar al paciente en cama, generar cambios de 
posición de decúbito dorsal y lateral de lado izquier-
do y derecho, así como hacer movilizaciones pasivas 
y luego asistidas de las cuatro extremidades (si la 
evolución del paciente lo permite), para que progrese 
en agilidad, fuerza y resistencia. 
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