Coma

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COMA
DEFINICIÓN
Las alteraciones del nivel de conciencia son causa frecuente de demanda de atención en
los servicios de urgencias.
Entre el estado de alerta físico y mental que supone un nivel de conciencia normal y la
supresión total de dicha actividad que define el estado de coma existen multitud de esta-
dios.
Concepto y grados:
Coma: Situación clínica que lleva al paciente a una ausencia total de res-
puesta frente a estímulos externos, persistiendo únicamente una actividad
refleja residual. Es el estado final de una serie de situaciones en las que se ve
afectado el nivel de conciencia y que podrían definirse según su grado de alte-
ración en:
- Somnolencia: tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes ver-
bales simples y complejas así como a estímulos dolorosos.
- Obnubilación: es un grado más marcado caracterizado por respuesta a
órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos. No existe respuesta a
órdenes verbales complejas.
- Estupor: existe una falta de respuesta a todo tipo de órdenes verbales pero
una reacción adecuada a estímulos dolorosos.
- Coma profundo: ausencia de respuesta a órdenes verbales y a estímulos
dolorosos, al menos de forma correcta.
Valoración: La valoración de un paciente en coma debe ir encaminada fundamental-
mente a determinar el origen estructural o metabólico del coma y a detectar aquellas
situaciones que requieran un tratamiento inmediato. En la práctica, la imposibilidad de
determinar el nivel lesional sugiere una causa metabólica.
Existen 5 parámetros físicos para determinar el nivel anatómico de la lesión pues la
escala de Glasgow, al ser factor pronóstico, debe de utilizarse exclusivamente en el
coma por TCE.
Nivel de conciencia: Este es el parámetro definitorio del coma. Las afecciones
hemisféricas difusas y las alteraciones diencefálicas originan cambios en el
nivel de conciencia que van desde la somnolencia al estupor, mientras que las
lesiones del tronco suelen originar coma profundo.
Respuesta pupilar: Debemos valorar la simetría de las pupilas (anisocoria e
isocoria), su tamaño (miosis y midriasis) y su reactividad.
Posición en reposo, movimientos oculares y reflejo oculoencefálico y corneal.
Patrón respiratorio.
Respuesta motora: Descorticación y descerebración.
*No debemos olvidar descartar la existencia de rigidez de nuca, así como la valoración del fondo de ojo.
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Glucemia capilar
ECG y monitorización de constantes.
Gasometría arterial.
Hemograma y bioquímica completos.
Analítica de orina.
Rx de cráneo, cervical, tórax y abdomen.
Otras: ECO, TAC, punción lumbar y estudio toxicológico.
DIAGNÓSTICO Y ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA.
Riesgo de aspiración relacionado con disminución del nivel de conciencia.
Objetivo: El paciente no presentará aspiración.
Actividades:
Mantener vía aérea permeable: inspeccionar la cavidad oral en busca de cuerpo extra-
ño, retiralo si existiese, y colocar cánula de Guedel para evitar caída de la lengua.
Valorar la colocación de sonda nasogástrica para aislar la vía aérea.
El paciente permanecerá en dieta absoluta.
Riesgo de patrón respiratorio ineficaz relacionado con alteración del nivel de conciencia.
Objetivo: El paciente presentará un patrón respiratorio que permita mantener cifras ópti-
mas de saturación de oxígeno.
Actividades:
Administrar oxigenoterapia por ventimask al 24%.
En caso de que no sea suficiente ventilaremos con ambú 15 l/min con una frecuencia
entre 12 y 15 minuto.
Preparar material de intubación y colaborar en la técnica con el facultativo, en caso de
que el paciente no sea capaz de mantener respiración espontánea.
Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con alteración del nivel de concien-
cia y con las patologías que sean causa de ésta.
Objetivo: El paciente se mantendrá normovolémico.
Actividades:
Monitorizar constantes y ECG.
Canalizar vía periférica de grueso calibre en MMSS.
Instaurar fluidoterapia con suero salino a un ritmo de infusión de 21 gotas/minuto.
Valorar colocación de sondaje vesical para control de diuresis.
Realizar balance de ingresos y pérdidas.
Riesgo de lesión relacionado con la alteración del nivel de conciencia y las patología/s
causantes de ésta.
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Objetivo: El paciente no presentará lesión.
Actividades:
Administrar medicación prescrita para intentar revertir el coma: (naloxona, tiamina, glu-
cosmón y flumazenilo si desconocemos la etiología. Es importante destacar que no se
debe administrar glucosa sin haber administrado previamente tiamina.) En caso de que
sepamos que existe una HT craneal administraremos manitol 20% y dexametasona.
Proteger los ojos del paciente, sobre todo en aquellos que estén en coma.
Proteger zonas de presión mantenida.
Colocar las extremidades en posición anatómica.
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