DEPRESIÓN UNIPOLAR Y OTRAS DEPRESIONES

Vista previa del material en texto

1. INTRODUCCIÓN: SISTEMAS ACTUALES
DE CLASIFICACIÓN DE DEPRESION
Los términos manía y melancolía, y las descripciones 
de lo que conocemos actualmente como trastornos 
mayores del humor, pueden rastrearse hasta la anti-
gua Grecia. Sin embargo, los conceptos modernos 
sobre los trastornos del humor no cristalizaron hasta 
el siglo XIX gracias al trabajo de psiquiatras france-
ses y alemanes como Falret, Baillarger, Kahlbaum y 
Kraepelin.
Los dos sistemas básicos de clasificación que se 
utilizan son el DSM–IV–TR1 y la CIE-102. Aunque 
ambos utilizan marcos algo diferentes para organizar 
las secciones sobre los trastornos de humor, exis-
te un solapamiento considerable en sus categorías 
y subtipos, así como en los criterios diagnósticos 
específicos que aplican. En consecuencia, hay un 
alto nivel de concordancia entre los dos diagnós-
ticos asignados por ambos sistemas. En la tabla 1 
se pueden ver los dos sistemas de clasificación. No 
obstante, los dos sistemas difieren en algunos as-
pectos. Por ejemplo, los criterios DSM-IV-TR para 
un episodio depresivo mayor requieren un mínimo de 
cinco de una lista de nueve síntomas, al menos uno 
de los cuales debe ser humor deprimido o pérdida 
de interés o placer. En cambio, los criterios CIE-10 
Depresión unipolar y otras 
depresiones 
DSM-IV-TR:
F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio único
F33.x Trastorno depresivo mayor, recidivante
F34.1 Trastorno distímico
F32.9 Trastorno depresivo no especificado
CIE-10
F33 Trastorno depresivo recurrente
F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve
F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado
F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin sínto-
mas psicóticos
F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con 
síntomas psicóticos
F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión
F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes
F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificación
TABLA 1. Clasificación de los trastornos del estado de ánimo
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 325 19/1/09 12:55:30
Ana González Pinto, Purificación López Peña e Iñaki Zorrilla Martínez326
para un episodio depresivo exigen como mínimo cua-
tro de una lista de 10 síntomas (los nueve síntomas 
de DSM-IV-TR más pérdida de confianza y autoesti-
ma) y al menos dos de ellos tienen que incluir humor 
deprimido, disminución de interés o placer, o falta de 
energía y fatiga. La CIE-10 subtipifica a los episodios 
depresivos según la presencia o ausencia de sínto-
mas somáticos, lo que es similar, pero no idéntico, al 
especificador “melancolía” en el DSM-IV-TR. Además, 
la CIE-10 no incluye en la categoría de trastornos del 
humor los procesos secundarios a enfermedades mé-
dicas generales o inducidos por sustancias sino que 
los clasifica como trastornos mentales orgánicos y 
trastornos por sustancias respectivamente. Por último 
el DSM-IV-TR incluye algunos especificadores que no 
figuran en el CIE-10 (p. ej. atípico, estacional...)3.
2. EPIDEMIOLOGÍA
2.1. PREVALENCIA
El riesgo para el trastorno depresivo mayor a lo largo 
de la vida en las muestras de la población general ha 
variado entre el 10 y 25% para las mujeres y entre el 5 
y el 12% para los hombres. La prevalencia puntual del 
trastorno depresivo mayor en adultos en muestras de 
población general ha variado entre el 5 y el 9% para 
las mujeres y entre el 2 y el 3% para los hombres.
2.2. CORRELATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Los datos de las características sociodemográficas 
asociadas a la depresión mayor en los adultos de la 
población general han sido relativamente coincidentes 
en los distintos estudios.
a. Edad. Los resultados de los estudios revelan
sistemáticamente que la edad media en el inicio
de la depresión se sitúa a principios de la edad
adulta. Numerosas investigaciones observaron
una edad de inicio de la depresión mayor a los
29,9 años y la edad de inicio era inferior en las
mujeres que en los varones4.
b. Sexo. La depresión mayor tiene una frecuencia
dos veces mayor en las mujeres adultas que en
los varones adultos5. Éste es uno de los datos
más homogéneos de los estudios epidemiológi-
cos de los trastornos del estado de ánimo. Esto
resulta especialmente enigmático porque las di-
ferencias sexuales de la prevalencia de la depre-
sión se invierten en la población infantil (los ni-
ños presentan tasas más elevadas que las niñas)
y el cambio se produce durante la adolescencia
y perdura durante toda la vida adulta.
c. Estado civil. En general, los estudios epide-
miológicos han hallado que las tasas de depre-
sión son más elevadas entre los solteros y divor-
ciados que entre las personas casadas.
d. Raza/grupo étnico. La asociación entre raza/
grupo étnico sigue sin estar clara y precisa de
nuevos estudios. En el estudio NCS, Kessler y
colaboradores6 observaron una tasa ligeramen-
te más elevada de depresión entre los miem-
bros de minorías raciales. Los factores asocia-
dos a depresión mayor son más habituales en
los grupos minoritarios con mayores cargas de
enfermedad y falta de recursos de atención sa-
nitaria.
e. Posición económica. Los estudios epidemio-
lógicos han arrojado resultados relativamente
homogéneos entre posición socioeconómica
baja y aumento de las tasas de depresión. Se
desconoce la naturaleza de tal asociación; in-
cluso estudios más recientes revelan que inclu-
so una posición socioeconómica baja durante
la niñez está asociada a un mayor riesgo de de-
presión en la vida adulta.
f. Residencia urbana o rural. Los datos son
contradictorios, si bien la mayoría apuntan a que
la depresión mayor es menos frecuente en el
ámbito rural que en el urbano7. La razón de esta
diferencia se desconoce exactamente, pero se
han propuesto que factores como la delincuen-
cia, desempleo, drogas y los acontecimientos vi-
tales estresantes pueden ser los responsables.
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 326 19/1/09 12:55:30
Depresión unipolar y otras depresiones 327
2.3. FACTORES DE RIESGO DE DEPRESIÓN 
MAYOR
a. Características demográficas. El sexo fe-
menino se asocia sorprendentemente con de-
presión mayor. Se han propuesto varias teorías,
parece que las variaciones en las exposiciones
sociales y ambientales pueden desempeñar un
papel. Ningún estudio ha sido capaz de vincular
los cambios hormonales y la depresión.
b. Transmisión hereditaria. Estudios genealó-
gicos han revelado que los antecedentes fami-
liares de depresión mayor están asociados a
un aumento significativo del riesgo de padecer
dicho trastorno. Además, los antecedentes fa-
miliares se han asociado a una mayor gravedad
de la depresión y una edad de inicio más tem-
prana, en comparación con los individuos que
carecen de ello8.
c. Acontecimientos adversos en las primeras
etapas de la vida. Los traumas y los aconteci-
mientos vitales adversos de las primeras etapas
de la infancia están asociados a un mayor riesgo
de depresión, así como a una mayor gravedad
de ésta, en los adultos de la población general.
Estudios longitudinales han revelado también
vínculos sistemáticos entre episodios de pérdi-
da, especialmente de los padres por separación
o muerte y una elevación de riesgo de depre-
sión durante la vida adulta. Los acontecimientos
vitales traumáticos (p. ej. la desatención) pue-
den guardar una relación más estrecha entre los
trastornos de ansiedad.
d. Comorbilidad como factor de riesgo. Los
estudios han puesto de manifiesto sistemática-
mente que el hecho de tener antecedentes de
cualquier trastorno mental en cualquier momen-
to de la vida aumenta de manera considerable
el riesgo de inicio de depresión mayor y la pro-
babilidad de persistencia, gravedad y recidiva
del trastorno, concretamente con trastornos de
ansiedad.
e. Acontecimientos vitales negativos. Los
acontecimientos vitales estresantes se encuen-
tran entre los factores de riesgo mejor docu-
mentados de depresión mayor en adultos en la 
población general; se han vinculado sistemáti-
camente a inicio de depresión.La asociación 
entre acontecimiento mental estresante y de-
presión sigue siendo desconocida. Hay líneas 
de investigación que apuntan a una interacción 
entre los acontecimientos vitales y la vulnera-
bilidad genética/familiar a la depresión, los es-
tilos de afrontamiento, los rasgos de la perso-
nalidad9. 
3. ETIOPATOGENIA
Veamos a continuación las principales teorías etio-
patogénicas que pretenden entender los principios 
fisiológicos y psicológicos de la depresión
3.1. GENÉTICA
Existen datos suficientes que avalan una participación 
genética en los trastornos afectivos aunque quedan 
cuestiones por dilucidar, como el modo de transmi-
sión. La síntesis sobre los estudios de gemelos rea-
lizados sugiere un factor genético ya que la concor-
dancia en monocigotos es del 65% frente a la de los 
dicigotos que sólo alcanza el 14%10.
El riesgo de morbilidad en familiares de pacientes 
bipolares es el siguiente: padres (12%), hermanos 
(21%) e hijos (25%). También el riesgo de enfermeda-
des unipolares es elevado y similar en cuanto a padres 
y hermanos.
Datos de un estudio de NIHM indican el aumento 
de riesgo según la gravedad del caso y un principio 
jerárquico en el que los familiares esquizoafectivos 
padecen este trastorno, pero más probable formas 
afectivas uni o bipolares, y los familiares de bipolares, 
trastorno bipolar o más bien enfermedades unipola-
res; en tanto que los unipolares muestran alta inciden-
cia sólo de trastornos monopolares entre los familiares 
de primer rango.
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 327 19/1/09 12:55:31
Ana González Pinto, Purificación López Peña e Iñaki Zorrilla Martínez328
23
El modo de transmisión es controvertido, pudiendo 
concluir que los trastornos afectivos son enfermeda-
des complejas cuyo patrón de herencia no sigue le-
yes simples ni permite definir totalmente el papel de 
la predisposición a la enfermedad o de los factores 
ambientales o desencadenantes de la misma.
La distimia (y las llamadas depresiones menores) tie-
ne escasa base genética.
Finalmente los estudios comparativos con otras en-
tidades muestran que los trastornos bipolares son 
independientes genéticamente de la esquizofrenia y 
de la paranoia.
3.2. BIOQUÍMICA
Es uno de los campos más fructíferos de la investiga-
ción. Podemos encontrarnos con distintas hipótesis.
a. Hipótesis noradrenérgica: propuesta por
Shildkraut, según la cual los trastornos afecti-
vos depresivos serían el resultado de un déficit
central de noradrenalina (NA). Se ha concedido
importancia al MHPG, metabolito de la NA cen-
tral. En general, los estudios detectan una clara
disminución de MHPG urinario en depresiones
bipolares y resultados más dispersos en otros
tipos de depresiones.
El HVA (ácido homovalínico) se ha encontrado 
significativamente descendido en depresiones 
caracteriales, especialmente las inhibidas mo-
toras.
En la línea de esta hipótesis, se ha interpreta-
do ciertos datos frecuentes en las depresio-
nes (hipersecreción de cortisol, disminución 
de la respuesta de GH a la hipoglucemia in-
sulínica o de la ilunidina, aumento del binding 
plaquetario de receptores presinápticos alpha-
2-adrenérgico, aumento de la respuesta beta-
adrenérgico postsináptico…) como prueba de
un déficit de NA central, producido por una
desregulación hipotalámica, base de algunas
depresiones endógenas.
b. Hipótesis indolamínica: defendido por Co-
ppen11 propone en la depresión un déficit de
serotonina (5-HT). Los datos más importantes
proceden de estudios del 5-HIAA en el LCR,
medido directamente o a través de pruebas con
prebenecid (que bloquea la salida de 5-HIAA
fuera del LCR). En ambas situaciones, el
5-HIAA es bimodal de forma que la disminución
sólo ocurre en el 30-40% de los pacientes con
depresión endógena, precisamente las que tie-
nen más conductas autoagresivas. La mayoría
de los estudios han relacionado este descenso
de 5-HT con el módulo sintomático suicidio-
agresión-pérdida de control de impulsos.
La serotonina está implicada en la regulación 
de varias funciones fisiológicas, aparte del 
humor (apetito, sueño, actividad sexual, dolor, 
ritmos cardíacos o temperatura) por lo que se 
han descrito numerosas patologías además de 
los trastornos afectivos sin poderse establecer 
una especificidad nosológica, que más bien 
pueden referirse a dimensiones psicopatológi-
cas. 
Finalmente, cabe indicar que la persistencia 
baja de 5-HIAA tras la recuperación clínica, 
en un porcentaje elevado (hasta el 50%) se ha 
interpretado como una predisposición básica 
(marcador de rango) a padecer el trastorno, 
mientras que en algunos pacientes puede ser 
un evento bioquímico asociado a la situación 
clínica (marcador de estado).
c. Teoría de la hipersensibilidad colinérgica:
propuesta por Janowsky12 sugiere que la acti-
vidad colinérgica central podría desempeñar
un papel clave al descompensarse el equilibrio
permanente entre colinérgico-adrenérgico a fa-
vor de los primeros en los pacientes depresivos
y a favor de lo segundo en cuadros maníacos.
d. Existen otras teorías con menor aceptación
como la disfunción dopaminérgica, en la que
la manía se relaciona con una hipersensibili-
dad dopaminérgica y la depresión (sobre todo
la inhibida) con un descenso de la dopamina
central.
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 328 19/1/09 12:55:31
Depresión unipolar y otras depresiones 329
23
En síntesis, las depresiones no constituyen un grupo 
homogéneo bioquímicamente, aunque parece evi-
dente un trastorno en el funcionamiento de las mo-
noaminas cerebrales, más evidente en depresiones 
endógenas. Es evidente que cada sistema neuroquí-
mico no actúa de forma independiente, sino que exis-
ten múltiples interacciones entre ellos. Por otra parte, 
estudios recientes, establecen la hipótesis acerca 
de la posibilidad de que en la depresión exista una 
hipersensibilidad de ciertos receptores, que por un 
mecanismo de retroacción negativa produce la dis-
minución de los neurotransmisores descritos.
3.3. IMPLICACIÓN NEUROENDOCRINA
Existen múltiples pruebas de la alteración del eje hipo-
tálamo-hipófisis en las depresiones endógenas. Espe-
cial relevancia como marcador neuroendocrinológico 
tiene el Test de Supresión para Dexametasona (TSD). 
En un 25-40% de los pacientes no se produce la fre-
nación normal de cortisol que acontece a las 16 horas 
de administrar 1 mg de dexametasona. Sin embargo, 
la especificidad hallada para la melancolía en los pri-
meros estudios (95%) ha disminuido sustancialmente 
(50%) pues el TSD se encuentra alterado en varios 
trastornos psiquiátricos y variadas circunstancias. 
Además, no existe un perfil clínico diferencial entre su-
presores y no supresores salvo en los antecedentes 
familiares afectivos, hipersomnia y las ideas de insufi-
ciencia, más frecuentes entre los no supresores.
Otro marcador neuroendocrino, más incierto que el 
TSD, es el Test de Estimulación de TSH por TRH ya 
que en un 25-30% de las depresiones endógenas uni-
polares se aprecia un aplanamiento en la respuesta 
normal de TSH. En un 50% no se correlaciona la me-
joría clínica con la normalización del test.
3.4. NEUROFISIOLOGÍA Y NEUROANATOMÍA
Tiende a señalarse en las depresiones un estado de 
hiperactivación neurofuncional y disfunciones de la 
actividad vegetativa, así como escasa reactividad o 
arreactividad, especialmente en los depresivos inhi-
bidos. Sin embargo hay que señalar que el EEG con-
vencional no ha proporcionado datos concluyentes.
Flor-Henry sugirió disfunciones de las regiones 
frontales anteriores y temporales del hemisferio no 
dominante. La desconexión interhemisférica se ha 
confirmado en otros trabajos y apunta hacia una 
desorganización del hemisferio no dominante, de 
forma que el déficit de diversas funciones (atención, 
abstracción, memoria, aprendizaje no verbal) podría 
ser consecuencia de una disfunción de las regiones 
frontotemporales. Trabajos recientes que incluyen 
neuroimagen y neuropsicología confirman que en la 
depresiónexisten disfunciones en zonas del sistema 
límbico, córtex prefrontal y temporal, ángulo anterior 
y núcleo caudado; así como resultados discrepan-
tes respecto a una disminución del volumen del hi-
pocampo, especialmente en depresivos severos o 
bipolares con sintomatología psicótica.
Por otra parte, los resultados de los potenciales evo-
cados son todavía confusos y abiertos a investigacio-
nes que los relacionen con aspectos psicopatológi-
cos concretos.
El estudio del patrón del sueño es importante en este 
campo, ya que se ha detectado un perfil específico 
en los depresivos endógenos, caracterizado por: 
a. Trastornos de la continuidad y eficacia del sueño.
b. Disminución de los estadios 3 y 4.
c. Acortamiento de la latencia REM por debajo de
60 min.
d. Acumulación REM en la primera mitad de la noche.
e. Aumento de la cantidad y densidad REM.
Es posible que la disminución de la LREM sea no 
sólo un marcador de estado, sino también de ras-
go. Asimismo, los pacientes con mayor acortamien-
to de LREM tienen peor pronóstico en términos de 
recaídas y los que presentan drásticas reducciones, 
por debajo de 10-20 min, con episodios de SOREM 
(inicio de sueño en fase REM) suelen corresponder 
a depresiones severas, frecuentemente psicóticas, y 
escasa respuesta farmacológica.
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 329 19/1/09 12:55:31
Ana González Pinto, Purificación López Peña e Iñaki Zorrilla Martínez330
23
3.5. MODELOS EXPERIMENTALES Y CONDUCTIS-
TAS. TEORÍAS COGNITIVAS
Posiblemente el fenómeno denominado learned 
helplessness (desesperanza aprendida o indefen-
sión) es uno de los modelos que más se ajusta 
al paradigma conductista en la depresión. Es un 
modelo expuesto por Seligman y su equipo de la 
Universidad de Pennsylvania en 1967 mientras es-
tudiaban teorías sobre aprendizaje en perros. Ob-
servamos que se describe un estado caracterizado 
por la ausencia de conductas adaptativas porque 
no se reconoce la relación entre unas determinadas 
respuestas y un alivio de los estímulos aversivos. 
Aunque este fenómeno ha sido poco estudiado en 
el caso del hombre, se sugiere que en la depresión 
humana, se recoge una historia existencial caracte-
rizada por un relativo fracaso sistemático en ejercer 
el control sobre los reforzadores ambientales, lo que 
lleva a una situación permanente de frustración.
Los distintos modelos experimentales aplicables a 
la distimia y depresiones menores, pueden sinteti-
zarse de la siguiente manera:
a. Disminución en la frecuencia de refuerzo positivo.
b. Aprendizaje social por imitación.
c. Desesperanza aprendida.
d. Control por los estímulos.
Como complemento a lo dicho, se encuentran las 
experiencias de Harlow y Harlow sobre la privación 
social en primates. Las consecuencias de la separa-
ción, total o parcial, de los congéneres afectivamente 
importantes (madre, compañeros…) provocan en el 
animal un estado de inhibición motora y conductual: 
trastorno del sueño, apetito, disminución de peso. Las 
conclusiones que se desprenden de trabajos sobre 
el tema, procedentes tanto de la investigación animal 
como humana, son en opinión de Akiskal y McKinney13 
las siguientes: 
a. Los eventos de separación figuran entre los posi-
bles estresantes precipitantes de la depresión.
b. Probablemente no sean específicos del padeci-
miento depresivo.
c. La separación no es causa suficiente para la de-
presión.
d. Tampoco la separación es un antecedente nece-
sario para la depresión.
e. Finamente, la separación puede ser consecuen-
cia y no la causa del trastorno depresivo.
3.6. TEORÍAS PSICODINÁMICAS
Desde los estudios de Freud y Abraham, la escuela 
psicodinámica tiende a considerar la melancolía como 
una situación de “pérdida del objeto amado”. La de-
presión constituye un estado de duelo por el objeto 
libidinoso perdido, en el que se produce una interna-
lización del instinto agresivo que no se dirige hacia el 
objeto apropiado. La retroflexión de la hostilidad se 
pone en marcha a partir de la pérdida de un objeto 
ambivalentemente amado. Tal objeto es incorporado 
según la actitud canibalística de la etapa oral, por lo 
que quedaría introyectado formando parte del propio 
sujeto que se encontraría en grave conflicto.
4. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DEL
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Estos dos aspectos han de ir inseparablemente uni-
dos, pues por el momento el diagnóstico de depre-
sión es clínico, mientras que las pruebas complemen-
tarias, tanto las técnicas de laboratorio como las de 
neuroimagen carecen de especificidad suficiente.
Los síntomas de la depresión se han clasificado en 
cuatro grandes grupos14:
a. Síntomas afectivos. Son la característica fun-
damental de la depresión e incluyen cambios
en el estado de ánimo con tristeza, pesimismo,
falta de ilusión, desesperanza y tendencia al
llanto.
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 330 19/1/09 12:55:32
Depresión unipolar y otras depresiones 331
23
b. Síntomas cognitivos. Derivan de la modu-
lación del ánimo sobre la valoración negativa
que el individuo hace de sí mismo, del mundo y
del futuro (la llamada triada cognitiva de Beck).
Respecto a sí mismo, expresa ideas de minus-
valía y de inutilidad. El futuro aparece sombrío,
sin posibilidad de recuperación, pudiendo lle-
gar a la desesperanza, a la aparición de ideas
de muerte e incluso ideas autolíticas. Aparece
una disminución de la atención y concentra-
ción, pérdida subjetiva de memoria y puede ser
apreciable una bradipsiquia.
c. Síntomas volitivos. Aparece abulia, apatía,
falta de iniciativa y de capacidad de decisión
para las tareas normales de la vida diaria, lo
que junto al ánimo bajo y la anergia llevan a un
deterioro o abandono de la actividad laboral o
doméstica.
d. Síntomas somáticos. Afectan a diversidad
de “ritmos biológicos” los más notables son
los trastornos del sueño y del apetito. El sueño
se afecta en la mayoría de los casos siendo lo
más frecuente el insomnio de despertar precoz;
el apetito suele estar disminuido. Se observa
igualmente disminución del deseo sexual. Otro 
tipo de síntomas son la tendencia a la somatiza-
ción con cefaleas o lumbalgias.
Los criterios de episodio depresivo según la CIE-10 
se muestran en la tabla 2. Al presentar los síntomas 
requeridos durante al menos dos semanas se diag-
nosticará un episodio depresivo. Si no ha habido un 
episodio previo hablaremos de trastorno depresivo 
mayor, episodio único, mientras que si ha habido más 
de un episodio depresivo previo, se diagnosticará de 
trastorno depresivo recurrente.
5. SUBTIPOS DE DEPRESIÓN
5.1. SEGÚN LA GRAVEDAD
Tanto la CIE-10 como el DSM-IV-TR consideran que 
una depresión puede clasificarse en “leve, moderada 
o grave”. La distinción se realiza sobre la base del
número total de síntomas que presenta el paciente.
Una implicación fundamental será el grado de inca-
pacidad funcional15.
DEBEN CUMPLIR DOS DE LOS CRITERIOS DEL PRIMER GRUPO Y DOS DEL SEGUNDO DURANTE AL MENOS DOS SEMANAS
Al menos dos de los siguientes:
Tristeza (humor depresivo)
Pérdida de interés
Fatigabilidad (disminución de la vitalidad)
Al menos dos de los siguientes:
Disminución de atención y concentración
Pérdida de confianza en sí mismo y sentimiento de inferioridad
Ideas de culpa y de ser inútil
Perspectiva sombría del futuro
Pensamientos de autoagresiones o actos suicidas
Trastornos del sueño
Pérdida de apetito
DIAGNÓSTICO SEGÚN GRAVEDAD
Presentando dos síntomas de cada grupo debe diagnosticarse episodio depresivo leve
Para diagnosticar de moderado, se deben tener dos del primer grupo y al menos tres (preferiblemente cuatro) del 
segundo
Para diagnosticar de episodio grave, deben tenerse los tres primeros síntomas y al menos cuatro del segundo, además 
con una intensidad grave
TABLA 2. Criterios de episodio depresivo del CIE-10
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 331 19/1/09 12:55:32
Ana González Pinto, Purificación López Peña e Iñaki Zorrilla Martínez332
23
5.2. SEGÚN LAS CARACTERÍSTICASCLÍNICAS
a. Con características psicóticas: las diferen-
cias constatadas en diferentes áreas apoyan la
diferenciación entre trastorno depresivo con y
sin características psicóticas. La depresión psi-
cótica, tiene peor respuesta a placebo y medi-
cación antidepresiva y requiere, generalmente,
terapia electroconvulsiva o terapia combinada
con antidepresivo y neurolépticos. Además, la
depresión psicótica se caracteriza con mayor
perturbación psicomotora, déficit neuropsi-
cológicos, desregulación del eje hipotálamo-
hipofisario-suprarrenal y anomalías del sueño
en el EEG. Asimismo, varios estudios han co-
municado que los familiares de probandos con
depresión psicótica tienen mayores tasas de
trastorno bipolar y de TDM que los familiares
de probandos con TDM no psicóticos. Por últi-
mo, el TDM con características psicóticas tiene
peor evolución a largo plazo que el trastorno
depresivo mayor sin características psicóticas.
El DSM también distingue entre características
psicóticas que son congruentes o incongruen-
tes con el estado de ánimo, dependiendo de
que el contenido de las ideas delirantes y aluci-
naciones sea compatible con humor maníaco o
depresivo. Algunos estudios han señalado que
las características psicóticas incongruentes
con el humor predicen peor curso y evolución.
b. Con características melancólicas: la distin-
ción entre endógeno-reactivo derivó del con-
cepto de que algunas depresiones estaban
causadas por factores biológicos internos y
otras por factores ambientales externos. Sin
embargo el DSM-III y ediciones posteriores evi-
taron las implicaciones etiológicas del término
endógeno y lo rebautizaron con el nombre de
melancolía, que consta como especificador de
episodios depresivos mayores en el contexto
tanto del trastorno bipolar como del TDM. Las
descripciones clínicas de depresión endógena
(o melancólica) han subrayado una constelación
de síntomas que incluyen trastornos psicomo-
tores (sobre todo retardo), falta de reactividad
al entorno, insomnio terminal, pérdida de peso,
calidad distintiva del humor deprimido, variación
diurna del humor con empeoramiento por la ma-
ñana, anhedonía, culpabilidad y características 
psicóticas. Asimismo, se ha demostrado que 
la melancolía se asocia a mayor intensidad sin-
tomática. Algunos estudios han comprobado 
que los pacientes con melancolía tienen mayo-
res alteraciones biológicas como incapacidad 
para suprimir cortisol en el TSD o menores la-
tencias de movimientos oculares rápidos. Los 
estudios de familias han generado resultados 
mixtos, observando varios estudios una mayor 
tasa de TDM en los familiares de probandos 
melancólicos que en familiares de probandos 
no melancólicos. Cabe destacar que se ha se-
ñalado que entre los familiares de probandos 
no melancólicos se han detectado mayor tasa 
de alcoholismo, lo que es compatible con la no-
ción de que presentan una forma de depresión 
más heterogénea y caracteriológica.
c. Con características atípicas: a pesar de las
implicaciones de su nombre, la depresión atí-
pica es en realidad bastante común en mues-
tras clínicas y comunitarias. Los pacientes con
depresión atípica tienen más probabilidades de
ser mujeres, tienden a ser más jóvenes en el
momento de la presentación, muestran mayor
comorbilidad (especialmente ansiedad y tras-
tornos de personalidad) y siguen un curso más
crónico. Los investigadores de la Universidad
de Columbia definieron la depresión atípica por
la presencia de reactividad del humor, síntomas
vegetativos inversos (hipersomnia y ganancia
de peso), abatimiento (pesadez en extremida-
des) y sensibilidad al rechazo. La característica
más definitoria del subtipo atípico es su perfil
relativamente específico de respuesta farmaco-
lógica, ya que los pacientes atípicos responden
a IMAO pero no a antidepresivos tricíclicos.
d. Con características catatónicas: puede
aplicarse a episodios maníacos o depresivos
mayores para recalcar la presencia de com-
portamientos catatónicos prominentes, como
inmovilidad, mutismo, manierismo, negativismo,
rigidez y ecofenómenos. Se trata de un cuadro
excepcional.
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 332 19/1/09 12:55:32
Depresión unipolar y otras depresiones 333
23
e. Inicio en el posparto: la sintomatología no di-
fiere de los episodios que no se producen tras el
parto. Los síntomas más comunes incluyen fluc-
tuaciones del estado del ánimo, labilidad emo-
cional y preocupación por el bienestar del niño.
El inicio del episodio debe de ser en las primeras
cuatro semanas. Es importante distinguir estos
episodios de los baby blues que suelen afectar
al 70% de las mujeres en los 10 días posteriores
al parto, que son transitorios y no afectan a la
actividad.
5.3. SEGÚN POBLACIONES ESPECIALES
a. Depresión en ancianos: la depresión es más
común que en la población general. Las tasas
de prevalencia varían de unos estudios a otros,
hablándose del 25 al 45%, aunque no se conoce
con certeza qué porcentaje de estos casos son
causados por trastorno depresivo mayor. Varios
estudios indican que la depresión en personas
mayores se puede correlacionar con bajo nivel
socioeconómico, pérdida de un cónyuge, enfer-
medad física concurrente y aislamiento social. En
este grupo de población hay tendencia a infra-
diagnosticar. Esto puede ser porque se manifies-
ta más a menudo con síntomas somáticos en las
personas mayores que en los jóvenes.
b. Depresión en niños y adolescentes: La fobia
escolar y aferrarse excesivamente a los padres
pueden ser síntomas de depresión en niños. El
mal rendimiento escolar, el abuso de sustancias,
el comportamiento antisocial, la promiscuidad
sexual, la fuga del hogar pueden ser síntomas de
depresión en adolescentes.
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una historia de un episodio maníaco, mixto o hipoma-
niaco excluye el diagnóstico de trastorno depresivo 
mayor.
Los episodios depresivos mayores en un trastorno de-
presivo mayor deben ser diferenciados de un trastoro 
del estado de ánimo debido a enfermedad médica. En 
la tabla 3 se recogen las principales enfermedades 
médicas que pueden ser responsables etiológicos de 
un cuadro depresivo. Este último se emplea si la de-
presión se considera un efecto fisiológico directo de 
una enfermedad médica específica. Esta decisión se 
basa en la historia clínica, los hallazgos de laboratorio y 
la exploración física. Si se considera que los síntomas 
depresivos no son la consecuencia fisiológica directa 
NEUROLÓGICAS
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Parkinson 
Enfermedad de Wilson
Enfermedad de Huntington
Esclerosis múltiple
ACV
Lesiones ocupantes de espacio
ENDOCRINAS
Hipo e hipertiroidismo
Hipo e hiperparatiroidismo
Enfermedades de Cushing y Addison
Hipogonadismo
Hipoglucemia – diabetes
CARDIOVASCULARES
Infarto de miocardio
Miocardiopatías
REUMATOLÓGICAS
LES
Artritis reumatoide
Síndrome carcinoide
Fibromialgia
INFECCIONES
SIDA
Encefalitis
Tuberculosis
Mononucleosis infecciosas
Cuadros virales
ONCOLÓGICAS
Cáncer de páncreas
Otros tumores abdominales
Neoplasias cerebrales
OTRAS
Anemias
Déficit vitamínicos (grupo B…)
TABLA 3. Enfermedades asociadas habitualmente a clíni-
ca depresiva
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 333 19/1/09 12:55:33
Ana González Pinto, Purificación López Peña e Iñaki Zorrilla Martínez334
FÁRMACOS CARDIOLÓGICOS
Betanidina
Clonidina
Guanetidina
Hidralacina
Metildopa
Propanolol
Reserpina
Digitálicos
Prazosina
Veratrum
Lidocaína
Oxprenolol
Metoserpina
ANTIBIÓTICOS Y ANTIMICÓTICOS
Ampicilina
Sulfametoxazol
Clotrimazol
Cicloserina
Dapsona
Etionamida
Tetraciclina
Griseofulvina
Metronidazol
Nitrofurantoína
Ácido nalidíxico
Sulfonamidas
Estreptomicina
Tiocarbanilida
SEDANTES – HIPNÓTICOS
Barbitúricos
Hidrato de cloral
Etanol
Benzodiazepinas
Clormetiazol
Clorazepato
ESTEROIDES Y HORMONAS
Corticoides
Anticonceptivos orales
Prednisona
Triamcinolona
Noretisterona
Danazol
ESTIMULANTES Y ANOREXÍGENOS
Anfetamina
Fenfluramina
Dietilpropiona
FenmetracinaPSICOFÁRMACOS
Butirofenonas
Fenotiacinas
AGENTES NEUROLÓGICOS
Amantadita
Bromocriptina
Levodopa
Tetrabenacina
Baclofeno
Carbamacepina
Metsuximida
Fenitoína
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
Fenoprofeno
Ibuprofeno
Indometacina
Opiáceos
Fenacetina
Fenilbutazona
Pentazocina
Benzadamina
ANTINEOPLÁSICOS
C-asparaginasa
Mitramicina
Vincristina
6-Azauridina
Bleomicina
Trimetoprima
Zidovudina
ANTICOLINESTERASAS
Cimetidina
Difenoxilato
Lisergida
Mebeverina
Metoclopramida
Salbutamol
FÁRMACOS VARIOS
Acetazolamida
Colina
Ciproheptadina
Disulfiramo
Metisergida
Meclicina
Pizotifeno
TABLA 4. Causas farmacológicas de depresión
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 334 19/1/09 12:55:33
Depresión unipolar y otras depresiones 335
23
de la enfermedad médica, el trastorno depresivo se 
anota en el eje I y la enfermedad médica en el eje III.
Un trastorno de ánimo inducido por sustancias se 
diferencia de los trastornos depresivos mayores por 
el hecho de que una sustancia se considera etiológi-
camente relacionada con la alteración del estado de 
amino (tabla 4).
El trastorno distímico y el trastorno depresivo mayor 
se distinguen en base a la gravedad, la cronicidad y 
la persistencia. En el trastorno distímico el estado de 
ánimo depresivo debe de estar presente la mayoría 
de los días a lo largo de un periodo de al menos dos 
años. El diagnóstico diferencial de estos dos cuadros 
resulta especialmente difícil por el hecho de que los 
dos trastornos comparten síntomas parecidos y por-
que sus diferencias en cuanto al inicio, la duración, la 
persistencia y la gravedad no son fáciles de evaluar 
retrospectivamente. El trastorno depresivo mayor 
suele consistir en uno o más episodios depresivos 
mayores separados, que se pueden distinguir de la 
actividad normal de la persona, mientras que el tras-
torno distímico se caracteriza por síntomas depresi-
vos menos graves y crónicos, que se han mantenido 
durante muchos años.
El trastorno esquizoafectivo difiere del trastorno de-
presivo mayor, con síntomas psicóticos, por la exi-
gencia de que en el trastorno esquizoafectivo tiene 
que haber al menos dos semanas de ideas delirantes 
o alucinaciones en ausencia de síntomas afectivos
acusados.
En los ancianos suele ser difícil de determinar si los 
síntomas cognoscitivos son atribuibles a una de-
mencia o un episodio depresivo. El diagnóstico di-
ferencial puede basarse en una evaluación médica 
general completa y en la consideración del inicio de 
la alteración, la secuencia temporal de los síntomas 
depresivos y cognoscitivos, el curso de la enferme-
dad y la respuesta al tratamiento. Las diferencias se 
pueden ver en la tabla 5.
El duelo no complicado no se considera un trastorno 
mental, aunque alrededor de un tercio de los cónyu-
ges dolientes cumplen durante un tiempo los crite-
rios diagnósticos de trastorno depresivo. La diferen-
ciación se basa en la duración y la intensidad de los 
síntomas. En el TDM, los síntomas frecuentes que 
provienen de un duelo no resuelto son una preocupa-
ción mórbida por la desvalorización, ideación suicida, 
sentimiento de culpa y “oír la voz del muerto”.
7. CURSO DEL TRASTORNO DEPRESIVO
MAYOR
El diagnóstico de depresión unipolar es siempre in-
cierto por la escasa estabilidad diagnóstica, ya que a 
largo plazo, el diagnóstico de TDM permanece esta-
ble sólo en un 40-50% de los casos, cambiando con 
frecuencia a distimia, depresión recurrente breve, de-
presión menor y depresión bipolar.
El inicio de la depresión puede ocurrir en cualquier 
época de la vida. No hay una dicotomía como en tras-
torno bipolar, pero sí un continuo entre la depresión 
de inicio temprano y la de inicio tardío, con una dismi-
nución sistemática en la vulnerabilidad genética y un 
aumento en la precipitación por factores ambientales. 
La depresión de inicio tardío es a menudo más leve y 
crónica.
PSEUDODEMENCIA DEMENCIA
Curso Agudo Insidioso 
Evolución Rápida Insidiosa
Historia previa Sí No
Funcionamiento cognitivo previo Normal Alterado
Respuesta antidepresivo Buena Mala
TAC Normal Atrofia cortical
TABLA 5. Diagnóstico diferencial entre pseudodemencia y demencia
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 335 19/1/09 12:55:33
Ana González Pinto, Purificación López Peña e Iñaki Zorrilla Martínez336
23
La mayoría de los episodios son cortos, pero una 
minoría se cronifican (duración superior a dos años). 
Entre los pacientes hospitalizados, la duración me-
dia del episodio era de 5,4 meses y el 25% de los 
episodios duran más de 11 meses. En un 10-20% 
los trastornos del humor toman un curso crónico, 
duración mayor de 24 meses sin remisión.
La recurrencia es frecuente en los trastornos del hu-
mor. El número de episodios está en función básica-
mente del tiempo de observación desde el inicio y la 
definición de episodio. Los trastorno unipolares son 
por lo general recurrentes, aunque la recurrencia es 
menor que en los bipolares. El intervalo entre los 
episodios suele ser mayor y el número de episodios 
menor que en los bipolares. El porcentaje de pa-
cientes con un solo episodio es pequeño, se podría 
decir que excepcional. Los estudios señalan que 
un 70% de los sujetos recuperados de un primer 
episodio depresivo sufrirán dos o más episodios 
posteriores, aunque el segundo pueda acontecer 
muchos años después que el primero. La mayoría 
de los pacientes unipolares presentan más de tres 
episodios en 20 años. Cuando un sujeto experimen-
ta un segundo episodio depresivo, la posibilidad de 
que desarrolle un tercer episodio es del 80-90%, 
con un 70-80% de posibilidades de que la recu-
rrencia se produzca en los tres años tras la recupe-
ración del episodio.
8. PRONÓSTICO
8.1. MEJORÍA CLÍNICA (REMISIÓN CLÍNICA, 
RECUPERACIÓN Y CRONICIDAD)
A continuación haremos una definición operativa en 
torno a fenómenos clínicos ligados al curso clínico.
Episodio: es la situación en la que el paciente 
cumple criterios para ello y se supone el mo-
mento de máxima severidad de los síntomas.
Respuesta terapéutica: es el inicio de la me-
joría después de aplicar un tratamiento. En la 
mayoría de los ensayos clínicos se considera 
como tal, la reducción en un 50% en la punta-
ción de una escala de severidad.
Remisión completa: es la situación en la que 
se observa una mejoría en la que el paciente se 
encuentra asintomático.
Remisión parcial: es la situación clínica en 
la que el individuo presenta algo más que una 
sintomatología mínima, aunque los síntomas no 
cumplen criterios de depresión mayor.
Recaída: es el retorno de los síntomas de un 
episodio que aún continúa, pero en el cual ya se 
había suprimido la sintomatología.
Recuperación: se estima que el episodio obje-
to de tratamiento ha terminado y el paciente se 
encuentra bien.
Recurrencia: se denomina así a la presenta-
ción de un nuevo episodio tras haberse conse-
guido la recuperación.
Muchos autores encuentran que el 20% de los de-
presivos unipolares presentan una remisión incom-
pleta al cabo de un año. La cifra puede aumentar 
hasta el 30 ó 40% si se incluyen aquellos pacientes 
que no han presentado el mismo nivel pre-mórbido 
que tenían anteriormente. Sin tratamiento, la cro-
nicidad podría llegar a afectar al 50% de los pa-
cientes con un episodio depresivo. Sin embargo, la 
cronicidad parece que no persiste indefinidamente, 
sino que tiene una vida limitada por lo que si se 
siguiera durante un tiempo al paciente depresivo, 
es posible que la cronicidad desapareciera. La de-
finición de cronicidad es muy complicada y varía de 
unos autores a otros. Lo más aceptado es definirla 
como la falta de remisión al cabo de dos años. La 
mayoría de los estudios con muestras representati-
vas encuentran una tasa de cronicidad entre el 15 y 
el 25% en pacientes unipolares. Múltiples factores 
se han correlacionado con la cronicidad; los más 
representativos son la presencia de neuroticismo, 
los rasgos histéricos, la ansiedad y la presencia de 
enfermedades físicas concomitantes.
ManualPsiquiatri a 30-12-8 AG.indb 336 19/1/09 12:55:34
Depresión unipolar y otras depresiones 337
23
8.2. MORTALIDAD, ENFERMEDADES FÍSICAS Y 
SUICIDIO
Al comparar la mortalidad de los pacientes unipolares 
con la población sana se detecta una elevada mortali-
dad entre los depresivos, especialmente en la vejez. 
Varios estudios han hallado que el porcentaje de muer-
tes por suicidio es mayor en los pacientes unipolares 
que en los bipolares, sin embargo otros no hallan tal 
diferencia. El riesgo es más alto durante los dos pri-
meros años tras una hospitalización, tras este periodo, 
el riesgo se estabiliza. Frecuentemente el suicidio ocu-
rre en los primeros estadios de la enfermedad.
Hay indicios de un elevado riesgo entre depresiones 
unipolares para diferentes alteraciones somáticas: en-
fermedades coronarias, lesiones vasculares del siste-
ma nervioso central y periférico, procesos atópicos, 
patología respiratoria, úlcera péptica, diabetes melli-
tus, disfunciones tiroideas.
8.3. REPERCUSIONES PSICOSOCIALES
Una vez iniciada la enfermedad depresiva, el 20% 
del tiempo de vida del paciente está ocupada por los 
episodios. Se han descrito gran número de conse-
cuencias sociales: alteraciones escolares, maritales, 
abuso de alcohol, etc.
8.4. PREDICTORES DE NUEVOS EPISODIOS
Los datos de la predicción de nuevos episodios son 
contradictorios y probablemente, en la mayoría de 
los casos, dependientes de la muestra. Son múltiples 
los factores involucrados en la aparición de nuevos 
episodios (tabla 6) entre ellos destacamos:
El número de episodios pasados predice la 
frecuencia de episodios futuros. Cada episodio 
incrementa la posibilidad de un nuevo episodio y 
disminuye el periodo interepisódico. Hay una es-
pecial vulnerabilidad para la aparición sintomáti-
ca en los dos años que siguen a un primer episo-
dio depresivo (especialmente en los cuatro-seis 
primeros meses) y en los tres años posteriores a 
cualquier remisión.
La utilización de un tratamiento inadecuado 
o insuficiente se relaciona con una recuperación
incompleta.
Los pacientes con síntomas residuales tras la 
mejoría del episodio depresivo (incluso del pri-
mer episodio de su historia) presenta un curso 
tórpido con reapariciones más tempranas y con 
mayor número de recidivas.
8.5. PREDICTORES DE CAMBIO DE DIAGNÓSTICO 
DE UNIPOLAR A BIPOLAR
Las tasas de cambio de diagnóstico por aparición 
de cuadros hipomaníacos o maníacos han sido muy 
variables y han oscilado entre el 2 y el 32%. El vira-
je puede ocurrir en cualquier momento del curso. El 
70% de los pacientes depresivos que eventualmente 
desarrollan hipomanía/manía lo hacen en los tres pri-
meros episodios y el 83% en los seis primeros.
Los diferentes estudios han sugerido diversos facto-
res predictores de hipomanía o manía en pacientes 
con depresión (tabla 7). Entre estos cabe destacar una 
Inicio insidioso
Número de recurrencias previas
Inadecuado tratamiento
Duración de los episodios
Presencia de síntomas residuales
Puntuaciones basales altas en neuroticismo
Comorbilidad con alcoholismo u otros trastornos
TABLA 6. Factores predictores nuevos episodios
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 337 19/1/09 12:55:34
Ana González Pinto, Purificación López Peña e Iñaki Zorrilla Martínez338
alta carga familiar afectiva en general y bipolar en par-
ticular, la edad joven en el inicio del trastorno (menos 
de 25 años), antecedentes de episodios posparto, el 
inicio y finalización brusca de la sintomatología y los 
síntomas de hipersomnia y retardo, aunque también se 
han señalado la presencia de síntomas psicóticos y los 
sentimientos de autorreproches o culpa.
9. TRATAMIENTO
El tratamiento de los trastornos del estado de ánimo 
debe estar orientado a varios objetivos. Primero se 
debe garantizar la seguridad del paciente. Segundo, 
se debe efectuar une evaluación diagnóstica com-
pleta. Tercero, se debe iniciar un plan terapéutico 
que considere no sólo los síntomas inmediatos, sino 
también el bienestar futuro del paciente. Si bien el 
tratamiento actual pone el acento en la farmacotera-
pia y la psicoterapia dirigida al paciente individual, las 
circunstancias vitales estresantes también se asocian 
con aumento de las tasas de recaídas en pacientes 
con depresión16.
El tratamiento de la depresión mayor consta de una 
fase aguda, durante la cual se induce la remisión; una 
fase de continuación en la cual se prolonga la remisión 
y una fase de mantenimiento, durante la cual se inten-
ta evitar una nueva recaída o recurrencia.
a. Hospitalización. La primera decisión y la más
crítica que debe tomar el médico es si ingresa
al paciente o se realiza tratamiento ambulatorio.
La necesidad de procedimientos diagnósticos,
el riesgo de suicidio u homicidio, estados de in-
tensa agitación, enfermedad médica que requie-
re un cuidado especial, abandono del cuidado
personal, antecedentes de progresión rápida de
los síntomas y ruptura de los sistemas habituales 
de apoyo del paciente son indicaciones de hos-
pitalización.
b. Medicación y tratamientos físicos.
Tratamiento agudo del trastorno depresivo. 
Puede afirmarse en el momento actual que 
existen psicofármacos extraordinariamente úti-
les. En la tabla 8 se recogen los principales 
fármacos antidepresivos. Cabe señalar que 
los metaanálisis que comparan antidepresivos 
tricíclicos, ISRS y otros nuevos antidepresivos 
constatan una eficacia similar, salvo en lo que 
respecta a la clomipramina, venlafaxina y esci-
talopram, que son ligeramente superiores en 
uno de los últimos trabajos17, y los fármacos 
duales que se muestran ligeramente superio-
res en otro18. Entre los nuevos antidepresivos, 
tan sólo la venlafaxina y la duloxetina tienen una 
acción dual noradrenérgica y serotoninérgica, 
lo que confiere un perfil bioquímico y una ac-
ción similares a los antiguos tricíclicos.
La elección del fármaco se debe basar en una 
serie de consideraciones. La gravedad y subti-
po del episodio, los antecedentes personales e 
incluso familiares de buena respuesta a un anti-
depresivo, los efectos secundarios de los dife-
rentes antidepresivos, la coexistencia de trastor-
nos por abuso de sustancias o la existencia de 
enfermedad médica que requiera un tratamiento 
específico, dado el potencial de interacciones 
adversas con otros fármacos.
Algunas situaciones especiales requieren ele-
gir un tratamiento específico. El riesgo suicida 
importante, nos aleja de los tricíclicos por pre-
sentar un riesgo importante de muerte por arrit-
mias.
En cardiópatas se deben utilizar con precaución 
los tricíclicos por el riesgo de arritmias, en par-
ticular bloqueo cardiaco parcial o completo y la 
hipotensión ortoestática. Los IMAO producen 
hipotensión arterial como un efecto dependiente 
de la dosis y es mejor evitarlos.
Edad temprana de inicio
Antecedentes familiares afectivos
Inicio brusco del cuadro
Presencia de hipersomnia, retraso psicomotor, sínto-
mas psicóticos
Antecedentes de hipomanía inducida por antidepresivo
TABLA 7. Predictores de aparición de episodios de manía
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 338 19/1/09 12:55:35
Depresión unipolar y otras depresiones 339
La existencia de epilepsia concomitante es a 
menudo fácil de controlar si se ajustan las dosis 
de anticonvulsivante. Los tricíclicos son clara-
mente epileptógenos, el potencial epileptógeno 
de los nuevos antidepresivos suele ser menor 
aunque no está claro. Los IMAO clásicos son 
los únicos antidepresivos que no alteran el um-
bral convulsivo.
En la vejez existe especial propensión a los 
efectos adversos anticolinérgicos, que inclu-
yen confusión e hipotensión ortoestática, y que 
pueden precipitar caídas y fracturas. Los ISRS 
y los nuevos antidepresivos son preferibles a los 
tricíclicos.
Entre las consideraciones prácticas del uso clí-
nico de antidepresivos debemos recordar que 
existe un periodo de latencia de los efectos 
antidepresivos de una a tres semanas, aunque 
puede observarse alguna mejoría antes. La me-
dicacióndebe mantenerse durante una duración 
mínima de seis semanas a una dosis adecuada 
o alta antes de considerar que el tratamiento es
inefectivo.
Para la mayoría de los antidepresivos, los efec-
tos adversos son más aparentes en las semanas 
iniciales y se desarrolla tolerancia por lo que se 
recomienda aumentar la dosis a las dos o tres 
semanas. Los fármacos más nuevos, mejor to-
lerados permiten una escalada de dosis más 
rápida. 
Los efectos adversos habituales de los tricícli-
cos observados clínicamente son la sedación y 
los efectos adversos anticolinérgios como se-
quedad de boca, visión borrosa, retención uri-
naria, hipotensión ortoestática y confusión. Los 
efectos adversos habituales de los ISRS son 
náuseas y otras alteraciones gastrointestinales, 
insomnio y, a veces, tensión y fatiga. Los efectos 
adversos de los IMAO son hipotensión, insom-
nio y edemas maleolares.
Un problema habitual en el uso de los antidepre-
sivos es la baja dosificación. Si no se obtiene 
respuesta y no existen efectos secundarios gra-
ves debe aumentarse progresivamente la dosis 
hasta observar respuesta, que la gravedad de 
los efectos adversos imposibilite nuevos aumen-
tos, o que la dosis alcanzada sea excesivamente 
alta.
La medición de los niveles plasmáticos de los 
antidepresivos tiene poca utilidad, pero una mo-
TABLA 8. Antidepresivos
ANTIDEPRESIVOS HETEROCÍCLICOS Y AFINES
Imipramina
Clomipramina
Amitriptilina
Maprotilina
Amoxapina
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE 
SEROTONINA
Fluoxetina
Fluoxamina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Escitalopram
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y 
NORADRENALINA
Venlafaxina
Duloxetina
INHIBIDOR SELECTIVO DE LA RECAPTACIÓN DE NORA-
DRENALINA
Reboxetina
INHIBIDOR DE LA MONOAMINOOXIDASA (MAO)
Isocarboxacida
Fenelcina
Tranilcipromina
INHIBIDOR REVERSIBLE DE LA MONOAMINOOXIDASA
Moclobemida
INHIBIDOR DE LA RECAPTACIÓN DE DOPAMINA 
Y NORADRENALINA
Bupropión
ANTIDEPRESIVOS ESPECÍFICOS SEROTONINÉRGICOS 
Y NORADRENÉRGICOS
Mirtazapina
OTROS
Mianserina
Trazadona
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 339 19/1/09 12:55:35
Ana González Pinto, Purificación López Peña e Iñaki Zorrilla Martínez340
nitorización puede ayudar en: casos de respues-
ta parcial o no respuesta a dosis terapéuticas de 
un fármaco, síntomas de toxicidad a dosis bajas 
o terapéuticas, en situaciones con el metabolis-
mo alterado (embarazo, enfermedades médicas,
vejez), posible incumplimiento terapéutico.
Terapia electroconvulsiva. La TEC se utiliza 
en aquellos casos de fracaso terapéutico, impor-
tante inhibición, agitación o existencia de ideas 
delirantes, alto riesgo somático por deshidra-
tación o desnutrición, riesgo grave de suicidio, 
reacciones adversas a los antidepresivos o en-
fermedades físicas que desaconsejen el uso de 
fármacos, los antecedentes de buena respues-
ta a la TEC. En algunos casos, especialmente 
pacientes con frecuentes recaídas y buena res-
puesta a la TEC constituyen otra indicación de 
su uso. La técnica del la moderna TEC ha dismi-
nuido significativamente la incidencia de efectos 
secundarios, y las condiciones actuales de uso 
han disminuido los riesgos físicos. 
Tratamiento de continuación. A la vista de 
las pruebas procedentes de ensayos contro-
lados, se recomienda un tratamiento de conti-
nuación durante aproximadamente seis meses 
como práctica rutinaria tras la respuesta a un 
tratamiento agudo en la depresión mayor. La 
dosis utilizada para la continuación debe ser ini-
cialmente la misma que se ha requerido en el tra-
tamiento agudo. Después de dos o tres meses 
esta puede reducirse si los efectos adversos son 
un problema, pero sólo en parte, para evitar la re-
aparición de la sintomatología. La duración usual 
de la continuación del antidepresivo debe ser de 
seis meses después de la respuesta. La retirada 
debe realizarse lentamente, en dos o tres meses, 
para minimizar el riesgo de recaída y los sínto-
mas de abstinencia. 
Tratamiento de mantenimiento. El mante-
nimiento a largo plazo está indicado cuando ha 
habido algunas recurrencias. Se han formulado 
varias recomendaciones para el inicio del mante-
nimiento, como dos episodios en los últimos dos 
años, o tres episodios en cinco.
En la mayoría de depresiones se elegirá un trata-
miento de mantenimiento con aquel antidepresi-
vo que ha sido efectivo y bien tolerado. La dosis 
debe de ser la misma que la requerida para el 
tratamiento agudo en un paciente en particular. 
La duración del mantenimiento es más difícil de 
especificar, pero debe de ser de tres a cinco 
años. La retirada farmacológica debe intentarse 
en algún momento. Cuando tras la retirada se 
produce una recurrencia precoz, está indicado 
el tratamiento de mantenimiento, y cuando esta 
secuencia se repite, está indicado el tratamien-
to de por vida.
c. Tratamientos psicológicos.
Existe una amplia gama de intervenciones psi-
coterapéuticas que pueden ser útiles en la de-
presión mayor. La utilidad de las mismas varía 
de acuerdo al subtipo de depresión. La elección 
de un tipo concreto de psicoterapia depende 
de las características y severidad del episodio 
depresivo, y de las preferencias del paciente. 
La psicoterapia puede constituir el tratamiento 
único en aquellos casos de depresión leve o en 
depresiones primariamente situacionales. Pero 
si éstas no responden al tratamiento psicológico 
puede ser recomendable utilizar el tratamiento 
farmacológico.
Dos modalidades psicoterapéuticas, ambas de 
duración limitada, gozan en estos momentos de 
credibilidad: la terapia cognitiva (enfocada hacia 
la modificación del estilo cognitivo peculiar de 
estos pacientes y especialmente señalada por 
Beck) y la interpersonal. Ambas están acredi-
tadas, especialmente en depresiones leves, ya 
que en depresiones graves, con afectación neu-
robiológica, no son eficaces.
10. TRASTORNO DISTÍMICO
El trastorno distímico es por definición un trastorno 
afectivo crónico de menor intensidad que el trastorno 
depresivo mayor. Según los criterios del DSM-IV-TR 
es un trastorno crónico, no bipolar, no psicótico, que 
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 340 19/1/09 12:55:35
Depresión unipolar y otras depresiones 341
requiere una evolución de al menos dos años (un año 
en el caso de los niños) con más días de disforia 
que normales. Además presenta al menos dos de 
seis grandes síntomas, similares a los de la depre-
sión mayor, incluyendo las alteraciones del sueño, los 
cambios en el apetito, la falta de energía o la fatiga, 
la dificultad para concentrarse o tomar decisiones, la 
dificultad para concentrarse y una autoestima baja. 
10.1. EPIDEMIOLOGÍA
Las tasas de prevalencia del trastorno distímico van 
del 0,9 al 20,6%. No obstante, la mayoría de los es-
tudios epidemiológicos encuentran tasas que se en-
cuentran entre el 2 y el 4%19,20. Aunque no hay dife-
rencias en relación al grupo étnico, los pacientes con 
distimia tienden a ser con cierta frecuencia solteros 
y con menos ingresos. El trastorno es más frecuente 
en mujeres con una relación mujer-varón de 2-1. 
El trastorno distímico de aparición tardía podría ser 
diferente del de aparición temprana. De hecho este 
subgrupo tiene con mucha menos frecuencia comor-
bilidad con otros trastornos del eje I. 
10.2. ETIOPATOGENIA Y NEUROBIOLOGÍA
La distimia y las llamadas depresiones menores tie-
nen escasa base genética. En cualquier caso bajo el 
nombre de distimia se engloban con enorme proba-
bilidad trastornos heterogéneos desde el punto de 
vista biológico y etiológico cuyo grado de sintoma-
tología puede crecer y disminuir con el tiempo, por 
lo que es posible que un subgrupo de trastornos 
distímicos comparta base biológica con la depresión 
mayor. 
Un estudio de generación de imágenes mostró me-
diante resonancia magnética un cuerpo calloso de 
menor tamaño en pacientes jóvenes, no medicados, 
con depresión (en su mayoría pacientes distímicos) 
que en los sujetos control21. Sin embargo los datos 
no han sido suficientementereplicados como para 
poder considerar absolutamente veraces estas afir-
maciones. 
Los pacientes con trastorno distímico padecen alte-
raciones del sueño similares a las encontradas en los 
pacientes con depresiones graves. Existe una dis-
minución del tiempo de latencia REM. También hay 
escasa eficacia del sueño, incremento de la fase I, e 
incremento del número de despertares22.
Se ha investigado de múltiples maneras el eje HHA 
en pacientes con trastorno distímico. Catalán y sus 
colaboradores informaron de la presencia de un au-
mento de los niveles de cortisol basal en 10 pacien-
tes con trastorno distímico en comparación con los 
sujetos control, y los pacientes distímicos no diferían 
de 26 pacientes con depresión grave, aunque estos 
hallazgos no han sido confirmados en otros estudios 
con muestras más amplias23. La prueba más aplicada 
para el estudio del eje HHA es la de supresión de 
dexametasona. En general los resultados de cortisol 
post-dexametasona son normales en los pacientes 
con distimia (un 14% de los pacientes son no-supre-
sores, frente a un 6% de los sujetos control, sin que 
las diferencias sean significativas; a diferencia de es-
tos datos, el 59% de las depresiones mayores son 
no-supresoras)24.
10.3. DOBLE DEPRESIÓN
El trastorno distímico presenta con frecuencia co-
morbilidad con la depresión mayor. A esta presen-
tación se le ha denominado doble depresión. Este 
fenómeno es extremadamente frecuente y la mayoría 
de los estudios encuentran que entre 2/3 y 3/4 de 
los pacientes con distimia tienen riesgo de padecer 
depresión mayor a lo largo de la vida. De hecho la es-
timación de prevalencia de depresión comórbida os-
cila entre el 39 y el 76%, pero los seguimientos más 
prolongados encuentran mayores prevalencias25,26.
Con frecuencia la distimia también se presenta con 
trastornos de ansiedad o abuso de sustancias. Por 
ejemplo el estudio ECA encontró que el 46% de los 
pacientes diagnosticados de distimia tenían también 
criterios de uno o más trastornos de ansiedad. Es 
importante destacar que la presencia de ansiedad 
comórbida disminuye a la mitad las posibilidades de 
recuperación. 
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 341 19/1/09 12:55:36
Ana González Pinto, Purificación López Peña e Iñaki Zorrilla Martínez342
Los trastornos de personalidad se diagnostican tam-
bién en un porcentaje muy elevado de estos pacien-
tes. Las cifras de trastorno del eje II se sitúan alrede-
dor del 60%. Los diagnósticos más frecuentes son 
el trastorno límite (24%), la personalidad evitativa 
(16%), la personalidad histriónica (14%) y la perso-
nalidad negativista27. Existe cierto debate sobre si se 
trata de una auténtica comorbilidad o si realmente 
lo que ocurre es que hay cierto solapamiento en los 
criterios de distimia y trastorno de la personalidad. 
10.4. CURSO Y PRONÓSTICO
El curso es muy variable, pudiéndose presentar in-
cremento de síntomas con aparición de depresión 
mayor, remisión de los síntomas, o aparición de sin-
tomatología maníaca o hipomaníaca. En un reanálisis 
del estudio ECA28 se pudo comprobar que un 5,1% 
de los pacientes tenían dos o más síntomas de hipo-
manía, sin llegar a cumplir criterios diagnósticos. 
Los pacientes con distimia presentan un importante 
deterioro del funcionamiento interpersonal. Al tratar-
se de un trastorno crónico su carga asociada de de-
terioro psicosocial es importante.
10.5. TRATAMIENTO
Los tratamientos indicados en la depresión mayor 
son también útiles para el tratamiento del trastorno 
distímico. Si no hay respuesta al tratamiento antide-
presivo o ésta es parcial se puede prescribir psicote-
rapia interpersonal29 o cognitivo-conductual30.
11. BIBLIOGRAFÍA
1. APA. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales. DSM-IV-TR. Ed. Masson. Barcelona: 1994.
2. OMS. Trastornos mentales y del comportamiento. CIE-10.
Ed Meditor. Madrid: 1992
3. Klein Daniel N, Shankman Stewart R, Mcfarland Brian R.
Clasificación de los trastornos del estado de ánimo. En Stein,
Kupfer, Schatzberg (Eds). Textbook of mood disorders. Barce-
lona: Medical Trenes; 2006. p. 15-28.
4. de Graaf R, Bijl RV, Spijker J, et al. lifetime mood disorders
in relation to comorbid anxiety and substance use disorders-
findings from the Netherlands Mental Health Survey and In-
cidence Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2003; 
38(1):1-11.
5. Weissman MM, Bland R, Joyce PR, et al.Sex differences
in rates of depression: cross-national perspectives.J Affect
Disord. 1993; 29(2-3): 77-84
6. Kessler RC, McGonagle KA, Swartz M, et al. Sex and
depression in the national comorbidity survey. I: Lifetime
prevalence, chronicity and recurrence. J Affect Disord
1993;29(2-3): 85-96.
7. Patten SB, Stuart HL, Russell ML, et al. Epidemiology of
major depression in a predominantly rural health region. Soc
Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2003;38(7): 360-5.
8. Klein DN, Lewinsohn PM, Seeley JR, et al. A family study
of major depressive disorder in a community sample of ado-
lescents. Arch Gen Psychiatry. 2001; 58(1): 13-20.
9. Kendler KS, Prescott CA, Myers J, et al. The structure of
genetic and environmental risk factors for common psychi-
atric and substance use disorders in men and women. Arch
Gen Psychiatry. 2003; 60(9): 929-37.
10. Goodwin RD, Jacobi F , Wittchen . Epidemiología de los
trastornos del estado de ánimo. . En Stein, Kupfer, Schatz-
berg (eds). Textbook of mood disorders. Barcelona: Medical
Trenes; 2006. p. 29-47.
11. Coppen AJ, Doogan DP. Serotonin and its place in the
pathogenesis of depression. J Clin Psychiatry 1988; 49 Sup-
pl: 4-11. Review.
12. Janowsky DS, Overstreet DH, Nurnberger JI Jr. Is cho-
linergic sensitivity a genetic marker for the affective disor-
ders? Am J Med Genet 1994; 15; 54(4): 335-44.
13. Akiskal HS, McKinney WT Jr. Overview of recent re-
search in depression. Integration of ten conceptual models
into a comprehensive clinical frame. Arch Gen Psychiatry
1975;32(3): 285-305. Review.
14. Vallejo Ruiloba J. Etiopatogenia de los trastornos depre-
sivos. Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. Edi-
torial Masson. 6ª Edición 2006.
15. Urretavizcaya Sarachaga M., Pérez Solá V. Clínica y
evaluación de la depresión. En Vallejo Ruiloba, Leal Cercos,
editores. Tratado de psiquiatría. Volumen II. Barcelona: Ars
Medica : 2005. p. 1134-42.
16. Paykel ES, Scoot J. Tratamiento de los trastornos del
humor. En Gelder, López-Ibor, Andreasen, editores. Tratado
de psiquiatría. Volumen II. Barcelona: Ars Medica: 2203. p.
861-71.
17. Montgomery SA, Baldwin DS, Blier P, et al. Which antide-
pressants have demonstrated superior efficacy? A review of
the evidence. Int Clin Psychopharmacol 2007; 22(6): 323-9.
18. Papakostas GI, Thase ME, Fava M, et al. Are antide-
pressant drugs that combine serotonergic and noradrener-
gic mechanismsof action more effective than the selective
serotonin reuptake inhibitors intreating major depressive
disorder? A meta-analysis of studies of newer agents. Biol
Psychiatry 2007 1; 62: 1217-27.
19. Weissman MM, Leaf PJ, Bruce ML, et al. The epidemiol-
ogy of dysthymia in five communities: rates, risks, comorbid-
ity, and treatment. Am J Psychiatry 1988; 145(7): 815-9.
Manual Psiquiatri a 30-12-8 AG.indb 342 19/1/09 12:55:36