Anestesia en Cirugía de Mínimo Acceso - Alberto Labrada

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La Habana, 2010
Labrada Despaigne Alberto
 Anestesia en cirugía de mínimo acceso/
 Alberto Labrada Despaigne. La Habana: Editorial
Ciencias Médicas, 2010.
 156 p.: il., tab.
Incluye un índice general. Contiene 11 capítulos
con la bibliografía al final de cada uno.
1. Sala de Cirugía 2. Anestesia 3. Procedimientos
Quirúrgicos Mínimamente Invasivos
WO 505
Edición e ilustraciones: Lic. Ileana Herrera López
Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez
Emplane: Téc. Belkis Alfonso García
Ilustración de cubierta: Marcos R. Ramos Mesa
© Alberto Labrada Despaigne, 2010
© Sobre la presente edición:
 Editorial Ciencias Médicas, 2010
ISBN 978-959-212-621-3
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23, No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, El Vedado,
Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfonos: 838 3375 / 832 5338
 Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Autor
Alberto Labrada Despaigne
Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Máster en Urgen-
cias Médicas. Profesor Auxiliar.
Centro de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor del Hospital Uni-
versitario “General Calixto García”
Secretario Científico de la Sociedad Cubana de Anestesiología y Reanimación.
Colaboradores
Haydee T. Pascual Villardefrancos
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Asistente.
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
Juan B. Olivé González
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Asistente.
Centro Nacional de Cirugía Endoscópica
Mayuri de la C. Machado Álvarez
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Máster en Urgen-
cias Médicas. Instructor.
Centro Nacional de Cirugía Endoscópica
Gustavo Navarro Sánchez
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Máster en Urgen-
cias Médicas. Asistente.
Hospital Universitario “General Calixto García”
Enrique Olazábal García
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Instructor.
Centro Nacional de Cirugía Endoscópica
Prólogo
Es un verdadero placer, escribir el prólogo de un nuevo libro sobre anestesiología
titulado Anestesia en cirugía de mínimo acceso del doctor Alberto Labrada
Despaigne.
El autor escribe con lenguaje claro y de fácil interpretación, el resultado de una
extensa revisión sobre diversos temas de este apasionante proceder.
Incursiona de forma pormenorizada desde la fisiología del neumoperitoneo, los
cambios posturales y hemodinámicos, hasta las particularidades de los diversos
procederes mínimamente invasivos, que cada vez son más abarcadores.
El doctor Alberto Labrada Despaigne es Especialista de Segundo Grado en
Anestesiología y Reanimación, Máster en Ciencias en Urgencias Médicas y
Profesor Auxiliar del Hospital Universitario Docente “General Calixto García”,
en Ciudad de La Habana, quien supo dar al libro una secuencia lógica del
pensamiento, que hace al lector incursionar por un tema conocido de una ma-
nera agradable y fluida.
Resume en 11 capítulos, de forma didáctica y concisa, los resultados de una
rigurosa investigación, que servirá como texto de consulta no solo para los
anestesiólogos sino para residentes y especialistas de diversas ramas del saber,
que incursionen en el tema.
PROF. DRA. C. M. IDORIS CORDERO ESCOBAR
Prefacio
Con este libro hemos querido crear un instrumento de consulta de elaboración
propia; una especie de guía que permita investigar en las particularidades de la
anestesia en la cirugía de mínimo acceso, que cada vez se convierte en práctica
habitual, no solo en nuestros salones de operación sino también en otras áreas
alejadas de los quirófanos (salas de endoscopias, áreas de radiodiagnóstico, y otras).
Varias fueron las razones que nos estimularon a la redacción y publicación de
este texto. En primer lugar, los notables progresos que en los últimos años ha
experimentado la cirugía de mínimo acceso y con ella los logros en el campo de
la anestesiología, para estar a la altura de estos avances.
Por otra parte, a pesar de que muchos especialistas han aportado sus experien-
cias en este campo a través de artículos que aparecen en la literatura mundial,
no existe en nuestro medio ningún texto completo dedicado a este tema; un
texto con las experiencias, en tal sentido, de uno de los grupos pioneros en
nuestro país y que ha constituido un centro de referencia nacional por sus
valiosos aportes. Estos se evidencian en el campo de la investigación clínica y
experimental, en la asistencia médica a miles de pacientes beneficiados con los
métodos de penetración corporal mínima y en la capacitación docente de nu-
merosos especialistas, tanto nacionales como extranjeros.
Queremos, además, que esta obra sirva de un digno reconocimiento a los
anestesiólogos cubanos con una entrega total en sus aspiraciones de llevar a cabo
la investigación y preparación individual, exigida por nuestra sociedad de cada uno
de ellos, al enfrentar nuevos retos de las ciencias médicas de estos tiempos.
Deseamos que este compendio resulte aprovechable, sobre todo para médicos
residentes al iniciar su tránsito por el difícil sendero de una especialidad en
continuo e inagotable desarrollo.
Quiero agradecer a todos los miembros del servicio de anestesia del Centro
Nacional de Cirugía Endoscópica, que sin su desinteresada cooperación y es-
fuerzo no hubiera sido posible la realización de este texto. Gracias especiales a
la doctora Haydee Teresita Pascual Villardefrancos, profesora, amiga y pione-
ra de la anestesia en la cirugía de mínimo acceso en Cuba.
EL AUTOR
Contenido
Introducción / XIII
Capítulo 1. Cirugía de mínimo acceso como sistema de cirugía ambulatoria / 1
Modelos organizativos de cirugía ambulatoria / 2
Justificación de la cirugía ambulatoria / 3
Requisitos para la cirugía ambulatoria / 4
Contraindicaciones de la cirugía ambulatoria / 6
Criterios de alta / 6
Bibliografía / 6
Capítulo 2. Repercusión fisiopatológica de la cirugía laparoscópica / 8
Efectos sobre el sistema cardiovascular / 8
Efectos sobre el sistema respiratorio / 11
Efectos sobre el riñón / 13
Efectos sobre el aparato digestivo / 14
Efectos sobre la función hepática / 14
Efectos sobre el sistema nervioso central / 14
Otras acciones / 16
Influencia de los cambios posturales / 16
Bibliografía / 17
Capítulo 3. Evaluación preoperatoria y técnicas anestésicas en cirugía
laparoscópica / 19
Evaluación preoperatoria / 19
Técnicas anestésicas en cirugía laparoscópica / 21
Consideraciones anestésicas en el preoperatorio inmediato / 21
Medicación preanestésica / 22
Técnica anestésica / 22
Fármacos / 24
Bibliografía / 26
Capítulo 4. Complicaciones en la cirugía laparoscópica / 28
Complicaciones menores / 28
Complicaciones mayores / 32
Complicaciones quirúrgicas / 43
Complicaciones derivadas de la posición del paciente / 44
Bibliografía / 45
Capítulo 5. Monitorización en anestesia para cirugía de mínimo
acceso / 46
Electrocardiograma / 47
Monitorización de la presión arterial / 49
Ruidos cardiacos / 51
Monitorización del pulso / 51
Presión del neumoperitoneo / 51
Monitorización de los parámetros ventilatorios / 52
Presión de la vía aérea / 53
Compliancia / 53
Diferencia entre la fracción inspirada y espirada de oxígeno / 54
Monitorización de los gases anestésicos / 54
Curvas presión/volumen y flujo/volumen / 54
Pulsioximetría / 55
Oxigrafía / 56
Monitorización de la temperatura / 56
Diuresis / 58
Bioimpedancia eléctrica transtorácica y termodilución / 58
Bibliografía / 59
Capítulo 6. Capnografía como método esencial en la cirugía laparoscópica / 61
Aspectos técnicos / 62
Producción de dióxido de carbono / 63
El capnograma normal / 65
Pasos para interpretar capnogramas / 68
Modificaciones del dióxido de carbono al final de la espiración / 74
Bibliografía / 75
Capítulo 7. Pautas anestésicas en técnicas especiales de mínimo acceso / 77
Anestesia en la retroperitoneoscopia / 77
Anestesia para artroscopia / 81
Bibliografía / 82
Capítulo 8. Consideraciones anestésicas en lacirugía videotoracoscópica / 84
Historia / 85
Indicaciones diagnósticas / 86
Indicaciones terapéuticas / 86
Evaluación preoperatorio / 88
Consideraciones anestésicas / 92
Posición del paciente / 94
Tratamiento ventilatorio / 95
Posoperatorio inmediato / 100
Complicaciones / 101
Bibliografía / 102
Capítulo 9. Anestesia en la endoscopia digestiva / 104
Indicaciones / 105
Contraindicaciones / 106
Equipamiento / 106
Complicaciones / 107
Consideraciones anestésicas / 109
Recuperación / 113
Bibliografía / 114
Capítulo 10. Anestesia en la cirugía bariátrica / 116
Antecedentes / 116
Obesidad: definición y prevalencia / 117
Fisiopatología de la obesidad mórbida / 118
Obesidad y sistema respiratorio / 118
Obesidad y sistema cardiovascular / 119
Obesidad y otras alteraciones / 120
Conducta anestésica / 120
Consulta de evaluación preanestésica / 121
Posición del paciente / 123
Monitorización / 124
Inducción y mantenimiento de la anestesia / 125
Ventilación / 126
Cuidados posoperatorios / 127
Conclusión / 128
Bibliografía / 128
Capítulo 11. Anestesia en el paciente geriátrico bajo cirugía laparoscópica / 130
Cambios anatomofisiológicos relacionados con la edad / 131
Evaluación preoperatoria / 134
Pautas para un perioperatorio óptimo / 135
Bibliografía / 136
Siglas / 138
Introducción
Desde el inicio de la anestesiología, hace más o menos 150 años, la com-
plejidad, duración y los resultados de los procedimientos quirúrgicos mejoraron,
con amplias posibilidades para el desarrollo de la cirugía. También se acompa-
ñaron de una previsible y aceptada morbilidad y mortalidad que impone, cada
vez más, nuevas metas a los anestesiólogos.
En la medida en que las ciencias médicas y quirúrgicas progresaron se hizo
evidente, a finales del decenio de 1980, que los métodos menos invasivos te-
nían menor probabilidad de muerte y morbilidad; surgió entonces el concepto
de cirugía con penetración corporal mínima. Este se ha popularizado y amplió
la aplicación de la cirugía endoscópica para cirugía general, urología, ginecología,
cirugía plástica, revascularización cardiaca y cirugía de tórax, entre otras.
El concepto de laparoscopia fue acreditado a Kellig, quien en 1920 visualizó
los órganos abdominales de un perro mediante una cistoscopia; 3 años des-
pués, Jacobeus publicó su experiencia en laparoscopia en sujetos humanos. Al
principio se utilizó aire atmosférico como agente para insuflar el abdomen para
la laparoscopia, a través de unas jeringas que atravesaban la cavidad abdomi-
nal por unos orificios hechos con tal finalidad. Este método resultó lento y
tedioso, por tanto, fue remplazado por la caja de Maxwell, un aparato que
originalmente era utilizado para la producción de neumotórax artificial en pa-
cientes tuberculosos. El aire era barato pero lento de absorberse, y si era rete-
nido en el peritoneo o inyectado de modo inadvertido en el mesenterio, condu-
cía a un prolongado y severo dolor. En 1933, Fereaus recomendó el uso de
dióxido de carbono (CO2) como agente de insuflación. Era económico, fácil-
mente disponible, no combustible, de rápida absorción, razón por la cual no
causaba dolor en el posoperatorio.
El procedimiento laparoscópico, en el pasado, estuvo siempre limitado a
exploraciones diagnósticas o intervenciones terapéuticas de muy corta dura-
ción y, generalmente, circunscritas al campo ginecológico.
Con la realización de la primera colecistectomía por vía laparoscópica, co-
menzó una nueva etapa en la cual las indicaciones de este tipo de cirugía han
sido cada vez más amplias y complejas. A ello se debe que la duración del acto
anestésico-quirúrgico se haya extendido de minutos a horas, y el número de
pacientes tratados por este método sea también cada vez mayor y, a menudo,
presenten enfermedades sistémicas asociadas. Sin embargo, persisten dudas
acerca de los objetivos terapéuticos que se deben reunir para un adecuado
resultado en pacientes con una reserva limitada. De todas formas los pacientes
de alto riesgo también son muy beneficiados con estos procederes, porque
tienen menos tiempo de permanencia hospitalaria, una respuesta metabólica
más baja al trauma, hay menos dolor agudo posoperatorio y, por supuesto, una
más rápida reincorporación a su vida laboral y social.
A pesar de las múltiples ventajas de la cirugía laparoscópica sobre la ciru-
gía convencional, su práctica implica una serie de particularidades e importan-
tes alteraciones fisiopatológicas, determinadas por la instalación de un
neumoperi-toneo requerido para realizar la intervención, la elección del CO2
como gas de neumoperitoneo y el uso de posiciones antifisiológicas durante el
acto quirúrgico. Estas son precisamente las peculiaridades que la diferencian
de los métodos abiertos y que obligan a un procedimiento anestésico muy espe-
cializado.
El conocimiento de las implicaciones fisiopatológicas de estos elementos
sobre el metabolismo, el estado cardiorrespiratorio y el medio interno del
paciente son de vital importancia en la valoración de los problemas potencia-
les pertinentes al acto anestésico.
Adicionalmente, el anestesiólogo debe tener en cuenta el carácter de ciru-
gía ambulatoria de muchos de los procedimientos laparoscópicos. Esto implica
la necesidad de instrumentar una técnica anestésica capaz de permitir una
rápida recuperación de los pacientes, con la menor incidencia de efectos ad-
versos posoperatorios.
Es importante mencionar también que la realización de la cirugía laparos-
cópica se asocia a un amplio espectro de complicaciones. Estas abarcan desde
trastornos menores en el posoperatorio (dolor, náuseas y vómitos) hasta com-
plicaciones que pueden amenazar la vida del paciente (entre estas se destacan
las lesiones por barotrauma inducidas por el neumoperitoneo o los traumas
quirúrgicos sobre elementos nobles).
La importancia del conocimiento de tales complicaciones obliga al
anestesiólogo a extremar precauciones en la realización de un diagnóstico pre-
coz y su tratamiento efectivo.
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CAPÍTULO 1
Cirugía de mínimo acceso como sistema
de cirugía ambulatoria
Lacirugía ambulatoria es un modelo organizativo de asistencia quirúrgica
multidisciplinaria, la cual permite tratar a un grupo de pacientes de forma segu-
ra y eficaz sin necesidad de ingreso hospitalario, que son dados de alta el mis-
mo día de la intervención. También ha sido llamada cirugía de día, o cirugía de
alta precoz.
La realización de procedimientos quirúrgicos en pacientes que serán en-
viados a casa el mismo día de su intervención, tiene sus antecedentes desde
hace muchos años. En 1909 se publicó un artículo en la Britsh Medical Journal,
en el que se describieron 8 988 operaciones pediátricas llevadas a cabo en un
grupo de pacientes ambulatorios sin una sola muerte. En 1919 el doctor Ralph
Water describió el tema acerca de la anestesia ambulatoria como “la cirugía
ejecutada en la clínica de anestesia del centro de la ciudad”.
Al principio, el ímpetu por esta novedosa manera de atención clínico-qui-
rúrgica fue para permitir hacer un número mayor de cirugías dentro de la es-
tructura y las camas que existen en un centro hospitalario. Entre los pioneros
de esta tendencia estuvieron los doctores Coakley y Levy, en el Hospital Uni-
versitario “George Washington”, donde en 1966 se abrió la primera unidad
quirúrgica “dentro y fuera”, en el interior de la institución, con la mayor discre-
ción. Esta sirvió como modelo para muchas otras unidades de cuidados quirúr-
gicos dentro del hospital y la cirugía ambulatoria.
Su mayor desarrollo se produjo a finales de la década de los sesenta en los
EE. UU., con la creación de centros de cirugía ambulatoria anexos a los hospi-
tales. En los años setenta surgieron los Freestanding Ambulatory Surgery
Centers, que son independientes de estos. Entre los más antiguos figura el
Surgicenter de Fenix, que fue impulsado por los anestesiólogos Reed y Ford.
En 1984, fue fundada la Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA).
2 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
En 1989 la American Society of Anesthesiologits (ASA) acepta las carac-
terísticas diferenciales de la anestesia ambulatoria, la reconocen como
subespecialidad y le conceden representantes en la asamblea general.
En España, los documentos de referencia para la implantación de la cirugía
ambulatoria datan de 1993, pero no es hasta 1994 que se crea la Asociación
Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA).
En Cuba desde hace algunos años se practica una especie de sistema
organizativo de cirugía ambulatoria en muchas especialidades quirúrgicas,
como es el caso de oftalmología, ortopedia, coloproctología, cirugía estética,
cirugía general, etc. En un inicio con pacientes programados para cirugía
menor, pero en la medida en que se ha ido ganando en experiencia y organi-
zación, ya se incluyen otros pacientes a los que se les realizan procederes
quirúrgicos más complejos.
La anestesia para cirugía ambulatoria ha tenido un desarrollo muy impor-
tante en los últimos años, producto del crecimiento de este sistema de atención.
La necesidad de reducir los costos dio lugar a la creación de centros asistenciales
dedicados a prestaciones ambulatorias. En Inglaterra, 50 % de los casos qui-
rúrgicos son ambulatorios, mientras que en EE. UU. actualmente es de 75 %.
En Cuba se está lejos de estos porcentajes, pero las proyecciones futuras están
basadas en este sentido y por tanto la cirugía ambulatoria ocupará un lugar
relevante.
Otro de los factores que ha facilitado el desarrollo y crecimiento de la
anestesia para cirugía ambulatoria es la introducción de nuevos agentes
anestésicos con un perfil farmacocinético que propicia un comienzo de
acción más rápido, fácil control de sus efectos farmacológicos, terminación
completa de su acción al suspender su administración y menos efectos co-
laterales posanestésicos, lo cual ha permitido que un gran número de proce-
dimientos quirúrgicos se realicen dentro de los programas de cirugía
ambulatoria.
 El caso de la cirugía ambulatoria ha llegado a ser un aspecto de primera
importancia. En la actualidad es uno de los temas centrales más comunes en la
educación médica continuada en anestesia.
Modelos organizativos de cirugía ambulatoria
Actualmente se cuenta con varios modelos organizativos:
1. Centro ambulatorio de base hospitalaria: es el área dedicada a cirugía
ambulatoria con independencia de la unidad hospitalaria, pero en el mis-
mo edificio.
CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO COMO SISTEMA DE CIRUGÍA AMBULATORIA 3
2. Centro autónomo de cirugía ambulatoria independiente de las unidades
hospitalarias: se encuentra en un edificio o área separada del resto del
hospital.
3. Centro ambulatorio dependiente de las unidades hospitalarias: se encuentra
dentro del hospital y funciona con este.
4. Cirugía ambulatoria en consultorio: se define a una cirugía como
ambulatoria cuando el paciente, luego de ser intervenido quirúrgicamente,
independiente de la técnica anestésica utilizada, requiere de un ámbito
especial para su adecuada recuperación y se retira de la institución el
mismo día.
La cirugía de mínimo acceso (CMA) constituye una forma particular de
cirugía ambulatoria, dentro de ella la cirugía laparoscópica representa un
método alternativo ideal en el diagnóstico y tratamiento de las afecciones
quirúrgicas del abdomen.
Para los centros en los que se desarrolla la cirugía de mínimo acceso, se busca
aumentar la productividad de los quirófanos haciendo más eficientes las
camas de internación generales, mejorando los indicadores hospitalarios
en cuanto al índice de ocupación y rotación de camas, procurando una
atención más personalizada, con bajos costos y mejor equipamiento y tec-
nología. En este sentido, la presencia del anestesiólogo tiene primordial
importancia en lo que hoy se denomina medicina perioperatoria, cuya fina-
lidad es minimizar los riesgos perioperatorios, proveer mejor calidad de
prestación al paciente, racionalizar costos y esfuerzos, facilitar la tarea
institucional y la cobertura legal, incluida en su gestión la consulta previa,
la prevención de complicaciones, la actividad intraquirófano propiamente di-
cha y los cuidados posoperatorios, entre otras funciones.
Justificación de la cirugía ambulatoria
Las unidades especiales para anestesia y cirugía de pacientes externos se
han ido desarrollando, gracias a que ofrecen múltiples ventajas tanto para los
pacientes como para las instituciones hospitalarias.
Ventajas para los pacientes
— Recuperación más rápida versus hospitalización.
— Menos perturbación en la vida del paciente, porque evita el rompimiento
de la relación familiar (situación particularmente importante en el pa-
ciente pediátrico).
— Menor probabilidad de adquirir infecciones cruzadas hospitalarias.
— Reducción de las complicaciones posoperatorias.
4 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Ventajas institucionales
— Menor número de exámenes de laboratorio (no en cirugía laparoscópica).
— Mayor eficiencia en el uso de los salones de operaciones y sala de recu-
peración.
— Aumento de la disponibilidad de camas del hospital para aquellos pacien-
tes que las necesiten.
— Reducción de las listas de espera.
— Menor demanda de fármacos posoperatorios.
— Disminución de los costos hospitalarios en 25 a 75 %.
Requisitos para la cirugía ambulatoria
Para que estos sistemas funcionen operativamente en condiciones de se-
guridad se requieren rígidos criterios de selección, los cuales abarcan factores
médicos, de evaluación clínica y de procedimientos, además de los sociales, de
acompañamiento, distancia y confort hogareño.
Se debe hacer hincapié en determinadas exigencias para la cirugía mayor
ambulatoria que, además de la selección exhaustiva del paciente e información
adecuada, también se requiere de profesionales expertos y hábiles, una vigilan-
cia especializada mediante monitoreo en la Unidad de Recuperacion Posanes-
tésica (URPA), valoración conjunta al alta y la confección de protocolos y
registros de historia clínica.
A. Del paciente:
1. Evaluación previa. El paciente debe estar de acuerdo con el concepto
de cirugía yanestesia ambulatoria. La evaluación preoperatoria del pa-
ciente se lleva a cabo, generalmente, una semana antes del ingreso, cuando
se evalúan todos los posibles candidatos a cirugía para la semana si-
guiente. En todos los pacientes se exigen los complementarios básicos
de laboratorio. De esta manera, si se necesita hacer algún estudio
preoperatorio adicional, existe la posibilidad de poder variar y ajustar el
día de la cirugía, sin necesidad de suspensión del turno quirúrgico. El
valor de los exámenes de laboratorio puede variar de 24 h a 30 d, y su
promedio es de 14 d.
2. Estado físico ASA. Debe tener antecedentes de una buena salud, o si
padece una enfermedad sistémica, estar adecuadamente estudiado y com-
pensado.
3. Factores sociales. Es importante conocer que los pacientes contarán
en casa con un ambiente donde puedan tener una convalecencia normal
y, si se requiere, contar con un apoyo disponible y cuidados.
CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO COMO SISTEMA DE CIRUGÍA AMBULATORIA 5
4. Edad. Por lo general, no se considera a la edad como un factor importante.
Sin embargo, los niños prematuros no son candidatos para la cirugía
ambulatoria, por la inmadurez potencial del control de temperatura, centro
respiratorio y reflejo nauseoso.
B. De la cirugía:
1. Duración. El tiempo de cirugía no debe superar los 120 min. Aunque
puede ser mayor si las condiciones del paciente lo permiten. Los pro-
cedimientos más convenientes son aquellos de corta duración (15 a
90 min), asociados con mínimo sangrado y alteraciones fisiológicas
menores.
2. Cirugía programada. Muchos autores recomiendan considerar casi
cualquier intervención que no involucre una operación mayor dentro de
la bóveda craneana, el tórax o el abdomen; sin embargo, en nuestra
experiencia se ha logrado que la mayoría de los pacientes a los que se les
realiza colecistectomía laparoscópica sin complicaciones se beneficien
de este régimen ambulatorio. Los procedimientos superficiales se selec-
cionan con mayor frecuencia. Los casos infectados rara vez se conside-
ran, por la necesidad de contar con facilidades separadas para estos
pacientes y de enfermeras adicionales en los cuidados posoperatorios
3. Inicio temprano. Se prefiere realizar la intervención en horario de la
mañana y así contar con un período adecuado de observación antes de
dar el alta al paciente para su domicilio
4. Pocas probabilidades de complicaciones. Sobre todo en cirugías en
que no se prevean complicaciones posoperatorias, presenten escaso do-
lor posoperatorio y este pueda ser fácilmente controlado.
Ejemplos de técnicas quirúrgicas de mínimo acceso que han sido abordables
por cirugía ambulatoria en el medio cubano:
1. Laparoscopias diagnósticas con toma de biopsias y sin esta.
2. Colecistectomías sin exploración de la vía biliar principal.
3. Ooforectomías, esterilización quirúrgica.
4. Hernioplastias.
5. Apendicectomías.
6. Lisis de bridas.
7. Varicocelectomías y quistes renales.
8. Histerectomía (83 % < 24 h).
9. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (96 % < 24 h).
6 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Contraindicaciones de la cirugía ambulatoria
Dentro de las principales causas de exclusión (o se pudiera decir también
contraindicaciones) de pacientes para la cirugía ambulatoria se encuentran las
que se enumeran a continuación:
1. Coagulopatías.
2. Urgencia.
3. Vía aérea anormal.
4. Prematurez.
5. Obesidad.
6. Antecedentes de hipertermia maligna.
7. Cuidados posoperatorios especializados.
8. Anemia aguda.
9. Enfermedad psiquiátrica.
Criterios de alta
Son independientes del tipo de anestesia y para ello se han utilizado dife-
rentes escalas, muchas de ellas basadas en puntajes.
Nosotros tenemos protocolizado, para el alta de nuestra unidad de recupe-
ración posanestésica, los indicadores siguientes:
— Paciente despierto, orientado, completamente lúcido.
— Tolerancia a la vía oral en ausencia de náuseas y vómitos.
— Adecuado control del dolor agudo posoperatorio.
— Posibilidad de deambular por sí mismo.
— Estabilidad hemodinámica durante la última hora.
— Ausencia de sangrado.
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CAPÍTULO 2
Repercusión fisiopatológica
de la cirugía laparoscópica
El efecto físico generado por la entrada de gas (CO2) dentro de la cavidad
abdominal produce un incremento de la presión intraabdominal, la cual ejerce
sus efectos sobre los vasos mayores del abdomen, la circulación abdominal y
visceral, sobre el diafragma y mediante este a la cavidad torácica con conse-
cuencias cardiovasculares, respiratorias, esplácnicas y renales. El incremento
de la presión venosa craneoespinal, la absorción de endotoxinas procedentes
de la cavidad peritoneal y la disminución del flujo sanguíneo proveniente de los
miembros inferiores son otros de sus efectos.
Los efectos adversos sobre el sistema cardiovascular, respiratorio y en la
función renal de una presión intraabdominal aumentada, han sido llamados en
su conjunto “síndrome compartamental abdominal”. Sin embargo, estos efec-
tos no se observan de forma simultánea, porque diferentes niveles de presión
intraabdominal producen diferentes efectossobre uno o varios aparatos o sis-
temas.
Efectos sobre el sistema cardiovascular
El efecto del aumento de la presión intraabdominal por el neumoperitoneo
se relaciona directamente con la velocidad de insuflación y la presión
intraabdominal alcanzada.
Ha sido demostrado experimentalmente que con una presión intraabdominal
de 5 mmHg hay una compresión ligera de la circulación venosa abdominal, la
cual reduce su propia capacidad transportando sangre (alrededor de 500 mL)
hacia la cavidad torácica, que incrementa de manera secundaria el retorno
venoso y el gasto cardiaco. El efecto opuesto sucede con el uso de la ventila-
ción a presión positiva intermitente, transportando sangre del tórax hacia el
abdomen, con lo cual se establece un retorno al balance hemodinámico fisioló-
gico. A este nivel de presión intraabdominal, el efecto sobre la presión
REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 9
intratorácica es mínimo y también mínimo el obstáculo al retorno venoso de los
miembros inferiores.
Con una presión intraabdominal entre 5 y 10 mmHg, el gasto cardiaco y la
tensión arterial están normales pero el flujo sanguíneo arterial hepático cae
significativamente; hay una disminución de la perfusión a nivel del estómago,
del duodeno, intestino, páncreas y bazo. A presiones intraabdominales tan bajas
como de 10 a 15 mmHg se observa disminución del gasto cardiaco por el
aumento de la resistencia vascular sistémica, la disminución del retorno venoso
y la elevación de la presión intratorácica.
La presión intraabdominal mayor que 15 mmHg se acompaña de un signi-
ficativo incremento de la resistencia al flujo dentro de las venas mayores, con
la consiguiente disminución del flujo sanguíneo renal, lo cual puede originar
oliguria. Una presión intraabdominal entre 20 y 25 mmHg origina una reduc-
ción del flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular y la absorción tubular, que
puede incrementar la posibilidad de daño renal parenquimatoso. Con estos ni-
veles de presiones intraabdominales el retorno venoso se reduce de modo sig-
nificativo por obstrucción al flujo de la vena cava inferior y un considerable
aumento de la presión intratorácica. Además hay disminución del gasto cardiaco
en 20 %, aproximadamente.
El efecto del neumoperitoneo sobre el sistema arterial produce un incre-
mento de la resistencia vascular sistémica de aproximadamente 50 %, lo que
da lugar a un incremento de la tensión arterial sistodiastólica, sobre todo la
diastólica, que puede persistir una vez descontinuado el neumoperitoneo, por
persistencia del aumento de la resistencia vascular sistémica alrededor de
25 % por encima de sus valores basales.
Las causas que pueden originar el incremento de la resistencia vascular
sistémica se detallan a continuación:
— El efecto mecánico ejercido por la presión intraabdominal elevada sobre
el tronco de las arterias mayores del abdomen.
— La reducción del flujo sanguíneo renal da lugar a la liberación de sustan-
cias vasoactivas.
— La disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco desencadenan
reflejos vasoconstrictores.
— La absorción del CO2 desde la cavidad peritoneal conduce a un incre-
mento de la presión parcial de CO2 arterial (PaCO2), que da lugar a
hipercapnia e hipertensión mediadas por catecolaminas.
De tiempo en tiempo una u otra teorías han sido más o menos aceptadas.
En estos momentos, la menos aceptada es el efecto del CO2 (hipercapnia)
como causa de incremento de la resistencia vascular sistémica, porque simila-
10 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
res resultados se han obtenido cuando han sido utilizados otros gases (helio,
óxido nitroso [N2O]), en la realización del neumoperitoneo aun sin hipercapnia.
Lo que sí ha sido comprobado es que el mediador químico responsable del
incremento de la resistencia vascular sistémica son las catecolaminas.
En estudios realizados por otros investigadores se ha encontrado un signi-
ficativo aumento de la secreción de catecolaminas en los primeros minutos que
siguen al neumoperitoneo, especialmente vasopresina; esto explica la persis-
tencia del aumento de la resistencia vascular sistémica y la disminución del
índice cardiaco asociado a este.
El efecto de la elevación de la presión intraabdominal sobre el sistema ar-
terial y en consecuencia sobre el retorno venoso y el gasto cardiaco, depende
del estado del volumen intravascular del paciente previo al neumoperitoneo.
La frecuencia cardiaca durante la laparoscopia no experimenta variacio-
nes significativas y sus cambios coinciden generalmente con determinados
momentos del acto quirúrgico (instauración del neumoperitoneo, cambios
posicionales, etc.). Sus variaciones se observan con mayor frecuencia en pa-
cientes con problemas previos del estado cardiorrespiratorio y en pacientes
geriátricos bajo los efectos de la medicación anestésica. Han sido reportados
episodios tempranos de bradicardia, taquicardia sinusal y arritmias.
La frecuencia cardiaca parece estar poco afectada porque el aumento
compensatorio previsible de esta (a causa de la caída del gasto cardiaco y del
índice cardiaco) es opuesto a la reacción de los barorreceptores (incrementan
resistencia vascular sistémica), a la respuesta vagal secundaria a la dilatación
del peritoneo y a la manipulación del mesenterio. Sin embargo, estudios expe-
rimentales han demostrado que con presión intraabdominal de 10 mmHg ade-
más de la posición de Trendelenburg invertido de 10 a 30°, la disminución del
retorno venoso es compensada con un aumento gradual de la frecuencia
cardiaca.
La taquicardia es el trastorno del ritmo observado con mayor frecuencia;
se cree que la presión intraabdominal aumentada por sí misma cause taqui-
cardia y arritmia como respuesta simpática al estrés, porque se ha visto en
pacientes con presión espirada de CO2 (PetCO2) normal. Además, pudiera
estar asociada al dolor que produce la insuflación del gas al comprimir el
mesenterio.
Pueden ocurrir arritmias secundarias a hipoxemia, hipercapnia, aci-
dosis, estimulación simpática y parasimpática. Cambios bruscos y repen-
tinos de la posición de Trendelenburg a una pronunciada posición de
anti-Trendelenburg conducen a variaciones bruscas de presión en la au-
rícula derecha, que causan peligrosas arritmias sobre todo en pacientes
ancianos o con afectaciones cardiovasculares, que carecen de reflejos com-
pensatorios normales.
REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 11
Por lo tanto, no es recomendable un flujo de insuflación mayor que 1 L por
minuto ni una presión mayor que 15 mmHg. Siempre se recomienda comenzar
con una velocidad de insuflación baja e ir aumentándola cuando haya pasado el
primer litro de CO2 al abdomen.
Efectos sobre el sistema respiratorio
La hipercapnia secundaria a la formación del neumoperitoneo es causada
por la absorción directa de CO2 desde la cavidad peritoneal, las afectaciones
de la función pulmonar y las alteraciones de la ventilación-perfusión.
La absorción transperitoneal del gas parece ser la causa principal del ori-
gen de la hipercapnia. La absorción de CO2 desde la cavidad peritoneal depen-
de sobre todo de dos factores: de la presión intraabdominal y del volumen de
sangre intestinal; ambos guardan una relación inversamente proporcional.
Hay dos momentos en el acto quirúrgico en los que se observa un aumento
de la presión de CO2 espirado y de la presión parcial de CO2 arterial, al inicio
del neumoperitoneo y al final, cuando este es removido. Al inicio, porque el
ascenso de la presión intraabdominal aumenta la solubilidad del gas insuflado
facilitando su absorción, efecto que predomina a pesar de la disminución de la
circulación visceral que ocurre durante el neumoperitoneo. Al finalizar, la pre-
sión espirada de CO2 aumenta igualmente de forma paradójica, lo cual se debe
al incremento repentino de la circulación esplácnica, lo que parece favorecer el
aclaramiento de CO2 aún remanente en la cavidad abdominal.
No siempre la presión espirada de CO2 se corresponde en volumen con el
CO2absorbido, el cual parece ser temporalmente almacenado en los tejidos,
sobre todo en los tejidos muscular y óseo, lo que evita cambios bruscos de la
PaCO2 y del pH. La relación entre el CO2 almacenado y el espirado es de 3:1.
Por cada aumento de la PaCO2 de 1 mmHg son almacenados alrededor de
40 mL de CO2, mientras que la capacidad máxima del cuerpo para almacenar
CO2 es estimada en 120 L.
Una disminución de la relajación muscular, la presencia de enfisema sub-
cutáneo o la insuflación extraperitoneal de CO2, son fenómenos que secunda-
riamente incrementan la solubilidad del gas, lo cual explica el aumento de la
PaCO2 y posible hipercapnia.
El incremento repentino del retorno venoso desde las extremidades inferio-
res, una vez descontinuado el neumoperitoneo, es otra de las causas de aumen-
to de la PaCO2 e hipercapnia.
El aumento de la presión intraabdominal crea un síndrome pulmonar res-
trictivo con disminución de la capacidad residual funcional, compliancia pulmonar,
aumento de la resistencia de las vías aéreas (presión pico), alteraciones de la
ventilación-perfusión en zonas bajas del pulmón, y atelectasias supradia-
12 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
fragmáticas con aumentos de espacio muerto e hipercapnia. En pacientes sin
problemas cardiopulmonares previos, la diferencia entre la PaCO2 y la PetCO2
no es significativa, con un promedio de 0,4 kPa (3,2 ± 0,3 mmHg), aunque otros
autores reportan gradientes discretamente más elevados entre 5 y 7 mmHg.
En pacientes ASA I, anestesiados y con ventilación controlada, la presión
espiratoria final del CO2 constituye un reflejo de la PaCO2, lo cual evita pun-
ciones arteriales repetidas para la determinación de esta.
La diferencia arterioalveolar de CO2 se ve directamente influida por las
alteraciones de la ventilación-perfusión, de los estados hemodinámicos,
metabólicos y térmicos, los cuales son responsables del aumento de este
gradiente. En pacientes en estado crítico, con neumopatías o de edad avanza-
da, la difusión alveoloarterial de CO2 disminuye y se incrementa de forma
evidente el gradiente de CO2.
Ha sido reportado un incremento lento pero progresivo del gradiente
alveoloarterial de CO2 (P[a-et]CO2) durante la cirugía laparoscópica aun en
pacientes clasificados ASA I-II, en la medida en que aumenta el tiempo de
neumoperitoneo. El incremento de este gradiente parece que es causado por
un aumento de la presión arterial de CO2 sin el incremento compensatorio de la
ventilación. La mayoría de los investigadores consideran como seguro el tiem-
po de neumoperitoneo de una hora sin que aparezca acidosis. En la experiencia
nuestra, con ventilación mecánica controlada e hiperventilación, este margen
de seguridad es mucho mayor.
El aumento en la ventilación necesario para evitar la hipercapnia ha
sido considerado alrededor de 50 % en relación con los valores basales
(120-150 mL/kg/min). Es conveniente incrementar la ventilación a expensas
del volumen y no de frecuencia respiratoria, para garantizar un adecuado lava-
do alveolar de CO2 y disminuir el espacio muerto.
La hiperventilación puede traer como consecuencia un incremento de la
presión intratorácica. En este aspecto es muy importante la monitorización de
la compliancia toracopulmonar, mediante la cual el anestesiólogo es capaz
de verificar que el volumen necesario para cada ventilación sea entregado al
pulmón con la menor presión posible. Al ajustar correctamente los parámetros
ventilatorios se optimiza la función ventilatoria de cada paciente, asegurando
así que reciba una mezcla de gas con flujo, volumen y presiones adecuadas, lo
que evita hipoventilación e hipercapnia.
Mediante la hiperventilación puede ser observada hipocapnia inicial, que es
corregida a medida que el CO2 es absorbido desde la cavidad abdominal, sin
que sean necesarios ajustes continuos de los parámetros ventilatorios.
La presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) y la saturación arterial de
oxígeno (SpO2), en general muestran pocas alteraciones, sin embargo, se ha
reportado hipoxemia transoperatoria y posoperatoria secundarias a enferme-
REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 13
dad cardiopulmonar preexistente, obesidad mórbida, inadecuada ventilación,
aumento de los cortocircuitos intrapulmonares, reducción de la capacidad resi-
dual funcional, atelectasias, disminución del gasto cardiaco, y otros.
Se ha reportado como causa de hipoxemia la posibilidad de migración de la
sonda endotraqueal hacia el bronquio principal derecho previamente bien colo-
cada y fijada, fenómeno que puede ser observado por desplazamiento del árbol
traqueobronquial en relación con la sonda endotraqueal durante la insuflación
del neumoperitoneo en posición de Trendelenburg. En nuestra experiencia se
ha observado este fenómeno, aunque de manera infrecuente, en pacientes obe-
sos de cuello corto; esto ha sido detectado rápido por el aumento brusco de la
presión de las vías aéreas (presión pico), curva anormal de la capnografía y
desaturación de la hemoglobina, lo cual se corrige de inmediato al rectificar la
sonda endotraqueal hasta su posición correcta y colocar al paciente en anti-
-Trendelenburg.
Los pacientes que han recibido cirugía laparoscópica en el posoperatorio
inmediato pueden mostrar frecuencias respiratorias más elevadas respecto a
sus valores preoperatorios (18-20/min vs. 12-15/min), relacionado con una ele-
vada PetCO2 (46 vs. 36 mmHg), probablemente a causa de la activación de los
receptores bulbares por el CO2, del cual alrededor de 20 a 40 % se mantiene
dentro del cuerpo al final del procedimiento.
Los cambios en la función pulmonar que acompañan a la laparotomía con
grandes incisiones abdominales no retornan a sus niveles basales hasta 3 d o
más siguientes a la operación. Sin embargo, los efectos posoperatorios de la
cirugía laparoscópica sobre la función respiratoria son mínimos, tal vez por la
pequeña incisión y el menor dolor posoperatorio.
Efecto sobre el riñón
Como ya se dijo antes, es frecuente la aparición de una oliguria durante los
procedimientos de laparoscopia. El aumento de la presión intraabdominal tiene
un efecto directo sobre la circulación renal tanto venosa como arterial. Existe
un aumento marcado de la resistencia vascular con una disminución de la fil-
tración glomerular. Esta disminución de la filtración persiste en el posoperatorio
durante un promedio de 2 h. La compresión de la vena cava así como el au-
mento de la hormona antidiurética durante el neumoperitoneo serían causas
coadyuvantes. El neumoperitoneo al producir una disminución del flujo sanguí-
neo renal activa al sistema renina angiotensina aldosterona. Existe también un
aumento en la actividad de la renina plasmática, la cual promueve la
vasoconstricción renal por acción de la angiotensina II. El flujo sanguíneo
se traslada de la corteza a la médula y crea una mayor alteración de la
perfusión renal.
14 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
G. Celoria, en su reporte de caso y otros estudios confirmó la relación entre
el aumento de la presión intraabdominal y la fisiología renal; demostró que la
lesión renal era reversible cuando se disminuía la presión intraabdominal a
valores normales.
Efectos sobre el aparato digestivo
Otros grupos de trabajo han realizado estudios de tonometría gástrica, que
demuestran una disminución de la perfusión gástrica en relación con los
incrementros en la presión intraabdominal. El flujo arterial gástrico disminuye
inmediatamente luego de insuflar el abdomen. Cuando se eleva la presión
intraabdominal de 10 a 15 mmHg, el flujo arterial gástrico disminuye entre
40 y 50 %.
Como se dijo antes, el aumento de la presión intraabdominal también afec-
ta la perfusión arterial en el territoro esplácnico, reportándose isquemia intesti-
nal, incluso a veces fatal.
Efectos sobre la función hepática
A nivel de la circulación hepática, la medición del flujo de la vena
suprahepática media, muestra una caída considerable del flujo de una base, de
330 ± 63,8 mL/min a 74 ± 25,5 mL/min.Esta caída del flujo se hace más
significativa en pacientes añosos. Después de la desuflación, la recuperación
se logra rápido en los jóvenes pero es mucho más lenta en los ancianos. Se ha
demostrado que el aumento de la presión intraabdominal causa una lesión de
las células de Kupffer y las células endoteliales, casi con seguridad por los
trastornos de la microcirculación. Algunos autores muestran un aumento
posoperatorio de la AST (aspartato aminotransferasa) y ALT (alanino
aminotransferasa), bilirrubina y alargamiento del tiempo de protrombina. Estos
aumentos fueron estadísticamente significativos y están relacionados con la
intensidad de la presión intraabdominal y la duración del neumoperitoneo. To-
das las alteraciones indican una reducción del flujo sanguíneo hepático produ-
cido por las reacciones neurohumorales, el aumento de la presión intraabdominal
y la posición de Trendelenburg invertido. En las manifestaciones subclínicas
hay otros factores como la manipulación quirúrgica del hígado. Si bien no hay
comunicaciones sobre síntomas relacionados, en pacientes con trastornos he-
páticos se deben manejar con prudencia las maniobras quirúrgicas.
Efectos sobre el sistema nervioso central
La elevación de la presión intraabdominal en cirugía laparoscópica está
asociada con incrementos del flujo arterial cerebral, lo cual puede estar
REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 15
también relacionado con un incremento de la presión parcial de CO2 arterial y
no únicamente con el aumento de la presión. En estudios experimentales, la
correlación entre presión intraabdominal y presión intracraneal siempre se en-
contró significativa y lineal. Esta correlación puede ser explicada por distintos
mecanismos.
La transmisión mecánica de la presión desde la cavidad abdominal hacia
el sistema venoso ha sido demostrada. Estudios experimentales comprobaron
el aumento de la presión en la vena cava, e incluso su obstrucción completa a
nivel del diafragma. Esta elevación de la presión venosa es transmitida a la
vena yugular y reduce el retorno venoso desde el sistema nervioso central.
La presión es transmitida desde el abdomen a través del tórax, por lo tanto la
apertura del tórax y el pericardio previenen el aumento de la presión intracraneal
en respuesta al aumento de la presión intraabdominal. Otro mecanismo para la
transmisión de la presión puede estar representado por las venas lumbares, que
causan un incremento en la presión en el líquido cefalorraquídeo, lo cual es
transmitido a través del espacio subaracnoideo hacia el espacio intracraneal.
La presión mecánica transmitida es inmediata y esto puede ser comproba-
do mediante la medición simultánea de la presión intraabdominal y la presión
intracraneal. Sin embargo, un mecanismo más lento, que puede contribuir a la
elevación de la presión intracraneal, es la elevación de la PaCO2. Cuando se
realiza el neumoperitoneo con CO2, el gas es absorbido rápidamente desde la
cavidad peritoneal hacia los vasos sanguíneos preperitoneales. La reducción
de la ventilación minuto por causa de la elevación diafragmática también con-
tribuye a reducir la liberación del CO2, esto aún es más severo en pacientes
con problemas pulmonares, entre ellos enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica (EPOC). La elevación de la PaCO2 produce vasodilatación cerebral como
mecanismo de autorregulación, que resulta en un incremento del flujo sanguí-
neo cerebral y en incremento de la presión intracraneal, manifestada también
por un incremento de la presión ocular. La hiperventilación y la reducción de la
PaCO2 pueden reducir la presión intracraneal, pero cuando la presión
intraabdominal se mantiene elevada este efecto es mínimo. Esto soporta la
hipótesis mecánica como la causa primaria de la elevación de la presión
intracraneal.
Además de los mecanismos primarios que incrementan la presión intracraneal
pueden existir otros factores que contribuyan a elevarla. La posición del cuer-
po tiene un efecto importante. Se ha demostrado que la elevación de la cabeza
reduce la presión intracraneal y mejora la presión de perfusión cerebral.
El estado hemodinámico es otro parámetro a considerar, aunque el efecto
es complejo: mientras la presión intracraneal puede incrementarse por causa
de una disminución de líquidos, la presión de perfusión cerebral puede realmente
mejorar por el aumento de la presión arterial media. El estado base del sistema
16 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
nervioso central es también importante. Las elevaciones previas de la presión
intracraneal o lesiones previas del tejido cerebral pueden variar la compliancia
del sistema nervioso central y afectar los mecanismos autorregulatorios, e in-
cluso magnificar el incremento en la presión intracraneal.
Otras acciones
Una de las acciones poco conocidas es el aumento de la presión intraocular.
La creación del neumoperitoneo provoca un aumento de la presión venosa del
sistema venoso superior, lo cual incrementa la presión del ojo. Esta exacerba-
ción es mucho más notoria cuando la posición es en Trendelenburg y se mitiga
en esta misma posición de Trendelenburg invertido. Se ha reportado un caso de
hemorragia intraocular bilateral después de una colecistectomía laparoscópica.
Los pacientes con presencia de una hipertensión ocular idiopática o de un glau-
coma con presión elevada deben ser cuidadosamente evaluados y controlados,
con presiones intraabdominales lo más bajas posibles (entre 8 y 10 mmHg) a
fin de evitar complicaciones intraoculares relevantes.
Influencia de los cambios posturales
Una posición moderada de Trendelenburg (10°) no modifica el retorno ve-
noso, mientras que una inclinación de 30° o mayor tiene efectos positivos. Esta
posición causa una desviación cefálica de las vísceras abdominales y del
diafragma, lo que incrementa la presión intratorácica y anula así su posible
beneficio sobre el retorno venoso, el gasto cardiaco y la tensión arterial, los
cuales, de hecho, solo aumentan moderadamente. Por otro lado, la elevación
de la presión craneoespinal secundaria al incremento de la presión intraabdominal
y de la presión intratorácica se acentúan en esta posición.
La elevación de la presión intratorácica afecta las capacidades y compliancia
pulmonar, lo que en pacientes con ventilación espontánea puede favorecer
la aparición de atelectasias. Con el paciente en posición de Trendelenburg, la
gravedad puede favorecer la incidencia de regurgitación pasiva de contenido
gástrico, sobre todo asociado a presión intraabdominal elevada; sin embargo, el
riesgo de broncoaspiración es menor por la tendencia del material regurgitado
de fluir a la boca y no a la tráquea en esta posición.
La posición de Trendelenburg invertida mejora la capacidad funcional
pulmonar y disminuye el trabajo ventilatorio durante la ventilación espontánea.
El retorno venoso disminuye y los barorreceptores incrementan el tono simpá-
tico, la frecuencia cardiaca y la resistencia vascular sistémica. Un marcado
Trendelenburg invertido conduce a una caída del retorno venoso y del gasto
cardiaco, que da lugar a modificaciones de la frecuencia cardiaca y disminu-
ción de la tensión arterial, sobre todo en pacientes ancianos con escasa reserva
REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 17
cardiocirculatoria. De este modo pueden ser atenuadas algunas de las dificul-
tades respiratorias inducidas por el neumoperitoneo, pero se exacerba el em-
peoramiento circulatorio.
La hipertensión venosa femoral y la estasis venosa en los miembros infe-
riores asociados al neumoperitoneo son exacerbadas por la posición de
Trendelenburg invertido, esto se relaciona con posibles casos de trombosis
venosa y tromboembolismo pulmonar en el período posoperatorio.
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anestésicas en cirugía laparoscópica
Evaluación preoperatoria
La consulta preoperatoria es obligatoria, al igual que para cualquier proce-
dimiento que requiera anestesia; tiene diversas finalidades, pero lo esencial es
disminuir el temor y la ansiedad generados por un procedimiento anestésico en
cualquier paciente.
El anestesiólogo debe evaluar los antecedentes relacionados con la aneste-
sia, el estado físico y la condición por la cual va a ser intervenido el paciente, la
presencia de enfermedades asociadas y su repercusión sistémica, los exá-
menes de laboratorio, la cirugía propuesta y un plan anestésico escogido.
Estos son los principales factores que conforman el riesgo global de un
procedimiento quirúrgico, el cual debe ser informado claramente a los pa-
cientes.
El examen físico se debe centrar en la evaluación de la vía aérea, el siste-
ma cardiovascular, el sistema respiratorio, el sistema venoso periférico y el
sistema nervioso central. Se debe documentar el grado de compromiso sistémico
que pueda tener la enfermedad por la cual se opera el paciente y finalmente se
le propone a este el plan anestésico y se le informa sobre la complejidad del
procedimiento, con especial énfasis en las complicaciones más frecuentes.
La repercusión fisiopatológica del neumoperitoneo y de las posiciones que
adopta el paciente sometido a cirugía laparoscópica tienen mayor importancia
en dependencia de cuán deficiente sea el estado cardiorrespiratorio preope-
ratorio y la complejidad y duración del procedimiento quirúrgico.
Como contraindicaciones absolutas que afectan desde el punto de vista
anestésico, se consideran las hepatopatías en estadio avanzado, las coagulopatías
severas, las anemias agudas o crónicas descompensadas y los pacientes con
hipertensión endocraneana o shunt ventrículo peritoneal.
CAPÍTULO 3
20 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Si bien es cierto que es difícil establecer limitaciones rígidas para la cirugía
laparoscópica, los pacientes con arritmias cardiacas severas, enfermedades
coronarias críticas, shock no compensado, hipertensión arterial mal controla-
da, cardiopatías con función cardiaca significativamente reducida y los pacien-
tes deshidratados, deben ser preparados y asistidos de modo correcto para
lograr condiciones preoperatorias aceptables.
Especial atención requieren los pacientes portadores de enfermedad pul-
monar obstructiva crónica, en los cuales es difícil lograr un aclaramiento de
CO2 a través de su función respiratoria ya deteriorada. En ellos el tratamiento
ventilatorio intraoperatorio es difícil, porque son pacientes que tienen saturados
por completo sus tejidos con CO2 y prácticamente no tienen capacidad para
ulterior almacenaje. En ellos un mínimo aumento del CO2 conducirá a un rápi-
do incremento de la PaCO2 y una disminución del pH. En su sistema pulmonar
las áreas pulmonares tienen diferentes tiempos de recambio de aire alveolar,
con una distribución irregular del aire durante la ventilación. Las áreas con un
tiempo de recambio alveolar aumentado son aquellas abastecidas por bron-
quios más estrechos y reciben menor volumen de aire. Las de un tiempo de
recambio alveolar corto son las abastecidas por bronquios más dilatados. Du-
rante la fase inspiratoria de la ventilación, cuando se reciben grandes volúme-
nes de aire, este se redistribuye de las áreas de un tiempo de recambio alveolar
menor con alveolos sobredistendidos a las áreas de un tiempo de recambio
alveolar mayor (fenómeno de Pendelluft).
En la fase espiratoria, las áreas con un tiempo de recambio alveolar mayor
vaciarán el aire más lentamente, se produce atrapamiento y el desarrollo de
una presión positiva al final de la espiración intrínseca (PEEP).
Es de vital importancia en la evaluación preoperatoria de estos pacientes,
la valoración clínica y el estudio de la función respiratoria mediante pruebas
espirométricas que, aunque no brindan un criterio de exclusión, sí ofrecen un
índice predictivo de complicaciones.
Aunque puede parecer imposible, el procedimiento laparoscópico en estos
pacientes se considera que es el método de elección cuando la enfermedad
quirúrgica de la que son portadores requiere de laparotomía, en caso de ser
realizada por cirugía convencional con vistas a minimizar la aparición de com-
plicaciones posoperatorias, sobre todo cuando se trata de intervenciones del
hemiabdomen superior, las cuales se acompañan de grandes y prolongadas
limitaciones de la función respiratoria en el posoperatorio inmediato por la in-
tensidad del dolor y el tamaño de la incisión de la herida quirúrgica.
Cuando existe enfermedad cardiovascular asociada, la función cardiaca
debe ser muy bien evaluada. Requieren particular atención aquellos con frac-
ciónde eyección disminuida (menor que 40 %). Los pacientes con insuficien-
EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y TÉCNICAS ANESTÉSICAS EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 21
cia cardiaca congestiva son más propensos a presentar complicaciones que los
pacientes con cardiopatía isquémica.
La disminución del gasto cardiaco, el aumento de la tensión arterial y de la
frecuencia cardiaca que se observa durante el proceder laparoscópico, pueden
tener consecuencias deletéreas en el paciente con cardiopatía isquémica. En todos
estos pacientes es necesario un cuidadoso estudio clínico, electrocardiográfico y
ecocardiográfico.
Para ellos los beneficios posoperatorios deben ser comparados con los
riesgos intraoperatorios de la laparoscopia.
Se ha sugerido la laparoscopia mediante elevadores de la pared como una
alternativa a desarrollar en pacientes con función cardiaca muy comprometi-
da. Además, son incluidas dentro de los pacientes susceptibles de recibir ciru-
gía laparoscópica las gestantes en su segundo trimestre de embarazo; se excluyen
las del primer trimestre por los efectos desconocidos del CO2 sobre el feto, y el
último trimestre por el tamaño que ocupa el útero grávido dentro de la cavidad
abdominal, el cual puede ser puncionado con la aguja de Veress durante la
laparoscopia.
 En el caso de los pacientes geriátricos y los pacientes con obesidad mórbida
serán presentados en capítulos aparte dentro de este mismo libro. En cuanto a
otras enfermedades crónicas solo se precisa que estén correctamente tratadas
y compensadas en el momento de la intervención.
Técnicas anestésicas en cirugía laparoscópica
Los principios y consideraciones generales a tener en cuenta en relación
con la selección de la anestesia para el abordaje abierto convencional, son
también aplicables a la laparoscopia, considerando que aproximadamente de 5
a 10 % de este proceder puede requerir conversión a laparotomía.
La elección de la técnica anestésica ideal es aquella que proporciona una
alta seguridad para el paciente, relajación muscular adecuada, analgesia
posoperatoria y una rápida recuperación al término de la intervención, por lo
que se prefiere el uso de anestésicos de corta duración.
Consideraciones anestésicas en el preoperatorio
inmediato
Con el objetivo de minimizar las consecuencias cardiovasculares del
neumoperitoneo, se debe suministrar una carga profiláctica de volumen de 10 a
20 mL/kg de peso corporal, de soluciones cristaloides.
Como profilaxis de la estasis venosa en los miembros inferiores durante la
laparoscopia se deben colocar medias o bandas elásticas a todos los pacientes.
22 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Medicación preanestésica
 Si se tiene en cuenta que la cirugía laparoscópica es un procedimiento que
se emplea por su abordaje mínimo, que favorece una rápida recuperación del
paciente con el reintegro a sus actividades diarias, se debe entonces utilizar
una adecuada medicación preanestésica que no prolongue el restablecimiento
del enfermo. Por lo tanto, drogas que puedan alargar la estadía del paciente,
están relativamente contraindicadas. Sin embargo queda a criterio del
anestesiólogo su utilización y se debe tener en cuenta que el uso de narcóticos
en la medicación preanestésica, incluidas morfina, meperidina o fentanyl, pue-
de incrementar el tono del esfínter de Oddi, lo cual dificulta la visualización del
colédoco distal durante la colangiografía transoperatoria, por lo que a veces es
necesario el uso de naloxona 0,04 mg o glucagón 1 mg para revertir este efecto.
En la mayoría de los casos, excepto en aquellos en que esté contraindica-
do, se recomienda la medicación preanestésica con un vagolítico (atropina)
para evitar la bradicardia que puede ser observada durante la realización del
neumoperitoneo.
Diferentes fármacos o combinaciones de ellos pueden ser utilizados con el
objetivo de producir ansiolisis. La selección del tipo de medicación está en de-
pendencia del paciente, enfermedades asociadas, estado físico y signos vitales
preoperatorios, así como la duración del proceder quirúrgico. Nosotros hemos
utilizados tranquilizantes del grupo de las benzodiacepinas (diazepam,
flunitrazepam, midazolam), aunque recomendamos la utilización del midazolam,
por su rápido metabolismo y efectos amnésicos.
Se recomienda el uso de procinéticos, antiácidos profilácticos o bloqueado-
res H2 en pacientes con predisposición al reflujo gastroesofágico (obesidad,
diabetes, hernia hiatal, etc.). Referente a las náuseas y los vómitos posopera-
torios, se ha revisado una cantidad suficiente de literatura en donde se propone
el uso de diferentes drogas para su prevención. El droperidol sigue siendo un
potente antiemético teniendo en cuenta que dosis muy altas producen efectos
indeseables como el extrapiramidalismo. El ondansetron, que es un antagonista
específico de los receptores serotoninérgicos tipo III, ha demostrado su efica-
cia antiemética en cirugía laparoscópica.
Técnica anestésica
El dogmatismo conduce con frecuencia a una elección inadecuada, no obs-
tante, se prefiere la anestesia general endotraqueal con ventilación mecánica
controlada e hiperventilación, la cual permite mantener dentro de límites nor-
males la PaCO2, a pesar del uso de analgésicos narcóticos, el empeoramiento
de la mecánica ventilatoria secundaria al neumoperitoneo y la absorción sistémica
de CO2 desde la cavidad abdominal.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y TÉCNICAS ANESTÉSICAS EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 23
 Aunque ha sido aplicada la anestesia regional para este proceder, son
múltiples los elementos que obligan a contradecirlo. Los pacientes deben ser
cuidadosamente seleccionados y tener por seguro la cooperación de ellos, así
como del equipo quirúrgico para obtener condiciones adecuadas; en todo caso
estaría limitado a pacientes ASA I sometidos a procederes muy cortos y con
bajas presiones intraabdominales.
Las molestias propias de la técnica de anestesia, las relacionadas con la
insuflación, las posiciones a adoptar, así como la necesidad de cateterizar el
estómago, hacen que este método sea poco aceptado por los pacientes.
La presencia necesaria de los reflejos protectores de la vía aérea, así como
las modificaciones ventilatorias espontáneas necesarias para compensar los
incrementos de CO2, imposibilitan el uso de sedantes que siempre resultan un
complemento útil en los métodos anestésicos regionales. No tener control de la
vía aérea imposibilita el monitoreo de la PetCO2, indispensable en la determi-
nación indirecta de las alteraciones de la PaCO2 y en la detección precoz del
embolismo gaseoso; además, la anestesia regional ha sido censurada por el
riesgo de broncoaspiración por reflujo gastroesofágico, sobre todo en el pa-
ciente bajo el efecto de sedantes, en posición de Trendelenburg y con aumento
de la presión intragástrica secundaria al neumoperitoneo.
La depresión cardiovascular secundaria al bloqueo simpático puede obligar
al uso de drogas simpático adrenérgicas, que brindan un factor aditivo a las
posibilidades de la aparición de trastornos del ritmo. Por otro lado, esta técnica
limita el procedimiento ambulatorio y el inmediato traslado a la sala.
Algunos autores prefieren las técnicas regionales para el proceder
laparoscópico realizado con gas mínimo o elevadores de la pared, en pacientes
con enfermedades pulmonares asociadas (bullas enfisematosas), en las cua-
les el neumoperitoneo podría acarrear el riesgo de barotrauma.
Aunque la anestesia general endovenosa es utilizada con frecuencia por
otros autores para procederes quirúrgicos muy cortos, en general ginecológicos,
tampoco es de la preferencia de este grupo de especialistas, aún menos que las
técnicas regionales. Esta técnica no permite el control de la vía aérea; se
incrementa el riesgo de broncoaspiración, impide la garantía de una buena ven-
tilación, así como la posibilidad de monitorear los gases espirados. El no usar
relajantes musculares dificulta controlar adecuadamente la presión del
neumoperitoneo.
La ventaja fundamental de la anestesia generalendotraqueal radica en el
control del estado cardiorrespiratorio del paciente. Esta técnica minimiza el
riesgo de regurgitación y facilita la ventilación controlada que disminuye los
efectos respiratorios del neumoperitoneo y de la posición de Trendelenburg;
por tanto, se prefiere la anestesia general con intubación endotraqueal y venti-
lación controlada, especialmente cuando el cirujano no dispone de una extensa
24 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
experiencia. El CO2 espirado se debe mantener entre 30 y 35 mmHg, lo cual
requiere incrementar la ventilación minuto entre 15 y 25 %.
La ventilación controlada y la monitorización continua del CO2 espirado
permiten ajustes apropiados y fácil detección de émbolos de CO2. Puede redu-
cir la incidencia de arritmias en comparación con la ventilación espontánea,
particularmente en presencia de depresores del sistema nervioso central y
acidosis respiratoria; además el uso de relajantes musculares ofrece mejor
campo quirúrgico y reduce el tiempo operatorio. Asimismo, la colangiografía
intraoperatoria puede requerir breves períodos de apnea que se logran con
facilidad mediante la ventilación controlada.
Como se dijo antes la ventilación debe ser controlada con grandes volúme-
nes tidales y frecuencias bajas desde el inicio del acto quirúrgico.
Algunos autores recomiendan cálculos de volumen de 120 a 150 mL/kg/min
o incrementar la ventilación de 25 a 50 % de su cálculo normal, en nuestro
medio preferimos cálculos de volumen tidal de 10 a 20 mL/kg con frecuencias
respiratorias de 10 a 12 ciclos por minuto, evitando aumentar la presión en las
vías aéreas a niveles peligrosos, y repercusión hemodinámica con la
hiperventilación.
En pacientes con algún tipo de neumopatía, ya sea obstructiva o restrictiva,
se han utilizado diferentes patrones ventilatorios en dependencia de los resulta-
dos encontrados en las pruebas funcionales respiratorias y adaptándose a las
necesidades ventilatorias de cada uno de ellos.
Fármacos
Referente a las drogas inductoras no existe alguna preferencia, porque se
puede utilizar tanto el tiopental sódico como el propofol, siempre y cuando no
exista contraindicación para alguno de ellos. Se pueden utilizar relajantes mus-
culares de acción intermedia y corta como el bromuro de vecuronio, besilato de
atracurio o bromuro de rocuronio; sin embargo, hay que tener cuidado con el
atracurio por desencadenar liberación de histamina.
Si se desea usar opiáceos, deben usarse los de acción corta como el
alfentanyl. En este tipo de cirugía, más que en cualquier otra, se prefiere la
técnica de anestesia intravenosa total, con anestésicos de corta duración que
permitan la rápida recuperación del paciente al término de la operación.
Pueden ser utilizados en el mantenimiento de la anestesia agentes
halogenados como el isoflurano, sevoflurano o desflurano. También se ha utlizado
el halotano, aunque es el de menor indicación por ser el más arritmógeno (sen-
sibiliza el miocardio a la acción de las catecolaminas).
El isofluorano tiene efecto vasodilatador y dentro de los agentes inhalatorios
es el menos emetizante, además, se observa menor incidencia de arritmias
EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y TÉCNICAS ANESTÉSICAS EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 25
(bradicardia) y potencialización adicional de los relajantes musculares, por lo
que es de gran utilidad para esta cirugía. El sevofluorane, de uso más reciente,
permite una rápida recuperación del paciente.
En relación con el óxido nitroso, su uso en laparoscopia sigue siendo muy
controversial aunque aún no está contraindicado. La mayoría de los autores
prefieren eliminarlo de la mezcla de gases inhalados o limitar su uso a concen-
traciones no mayores que 50 %.
El nitroso desplaza el oxígeno a nivel alveolar, con una consiguiente
desaturación de la hemoglobina, lo cual se acentúa durante la laparoscopia;
puede producir distensión de las asas intestinales porque penetra en la luz in-
testinal y retarda la movilidad intestinal posoperatoria.
Algunos autores argumentan la posibilidad de que el óxido nitroso (N2O)
absorbido a través de las vías respiratorias difunde hacia la cavidad abdo-
minal, creando una mezcla N2O-CO2 a la cual responsabilizan como causa
del síndrome doloroso escapulobraquial poslaparoscopia, en particular del
lado izquierdo. Finalmente, en caso de embolismo, puede precipitar este
evento por la rápida difusión del óxido nitroso dentro de la burbuja del gas
intravascular.
A pesar de lo dicho antes, en la experiencia del grupo médico del autor de
este libro, basada en la atención de más de 10 000 pacientes intervenidos
quirúrgicamente por laparoscopia y en los cuales se ha utilizado el óxido nitroso
en la mezcla de gases inhalados en casi 100 % de los casos, no se ha observa-
do ninguno de los efectos descritos.
La morfina y sus derivados deben ser cuidadosamente empleados porque
disminuyen la respuesta ventilatoria al CO2, necesaria para preservar la efi-
ciencia respiratoria posoperatoria.
La relajación muscular debe ser óptima desde la introducción de la aguja
de Veress, para permitir su correcta colocación después de elevar la pared
abdominal, manteniéndola apartada de los órganos y vasos sanguíneos
intraabdominales; reduce el riesgo de daño visceral y embolismo gaseoso. Se
recomienda el uso de relajantes musculares no despolarizantes para este
proceder.
En sentido general, los requerimientos de narcóticos y relajantes muscula-
res, en la experiencia de nuestro grupo médico, han quedado muy por debajo
de las dosis empleadas en las laparotomías convencionales, logrando un leve
plano anestésico con abolición de la respuesta quirúrgica.
En esta particularidad influye la relativa cortedad del tiempo quirúrgico,
tratándose de cirujanos bien entrenados, así como un estímulo quirúrgico me-
nor en contraposición con el abdomen abierto.
Hay que tener en cuenta que una vez se intube al paciente, se debe colocar
una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, puesto que muchas
26 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
veces la distensión gástrica dificulta visualizar las vísceras abdominales, ade-
más del daño gástrico que puede ocurrir al introducir la aguja de Veress.
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