FORMATO DE FICHA FAMILIAR

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SECTOR # DE FAMILIA
CODIGO LOCALIZACIÓN
PARROQUIA
PARROQUIA
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1)
GRUPO CULTURAL 
MANZANA
APELLIDOS Y NOMBRES
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA AREA NºCODIGO UO NUMERO DE FICHA 
FAMILIARCANTÓN PROVINCIA
ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA
NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
NUMERO DE 
CARPETA
1 INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA
NOMBRE Y APELLIDO
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS
MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD
H BAS
SEMANAS DE 
GESTACIÓN
NUMERO DE TELÉFONO
CÓDIGO
4 RESPONSABLE DEL LLENADO
GESTAS
RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD
FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS
FIRMACAUSA
REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS
FECHA DE ULTIMA 
MENSTRUACION
2
SEXO
M
PARENTESCO
ESQUEMA 
COMPLETO DE 
VACUNAS
NO
SALUD 
BUCAL
SI SI NO
ESCOLARIDAD
ESPSUP BACHSIN
FECHA PROBABLE 
DEL PARTO
1
 -
 4
 A
Ñ
O
S
PROVINCIA CANTÓN
6
5
 A
Ñ
O
S
 Y
 M
A
S
2
0
 -
 6
4
 A
Ñ
O
S
1
0
 -
 1
9
 A
Ñ
O
S
5
 -
 9
 A
Ñ
O
S
M
E
N
O
R
 1
 
A
Ñ
O
GRUPO OCUPACIÓN
ABORTOSPARTOS CESÁREAS
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOSDOSIS DE VACUNACIÓN dT
TOTALES
NOMBRE PARENTESCO
EDAD AL 
FALLECER
3 MORTALIDAD FAMILIAR
E
M
B
A
R
A
Z
A
D
A
S
GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES
SEGUNDA REFUERZOPRIMERA
NUMERO DE CEDULA DE 
CIUDADANIA
BARRIO
 
COMUNIDADNUMERO DE CASA
FECHA DE 
NACIMIENTO
ALTITUD
FECHA DE LLENADO
LONGITUDLATITUDDIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA)
NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA
NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION
 
17
HACINAMIENTO
13
C
R
IE
S
G
O
S
 S
O
C
IO
-E
C
O
N
O
M
IC
O
S
11
VIOLENCIA / ALCOHOLISMO / 
DROGADICCION
9
10
12
ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS
POBREZA
DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL 
DEL JEFE DE FAMILIA
ANALFABETISMO DEL PADRE O LA 
MADRE
DESESTRUCTURACION FAMILIAR
GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES
CONSUMO DE AGUA INSEGURA
MALA ELIMINACIÓN DE BASURA Y 
EXCRETAS
PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO
PERSONAS CON MALNUTRICIÒN (SOBREPESO 
O DESNUTRICIÓN)
R
IE
S
G
O
S
 B
IO
L
Ó
G
IC
O
S
2
3
PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES
4
5
6
EMBARAZADAS CON PROBLEMAS
5
RESPONSABLE DE LA CALIFICACION
8
CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR
FECHAS DE CALIFICACION 
A PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA 
7
CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS 
COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA 
CORRESPONDIENTE SEGÚN EL RANGO TOTAL)
14
16
18
15
MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA
MEDIONIVEL DE RIESGO TOTAL BAJO ALTO
B
R
IE
S
G
O
S
 
S
A
N
IT
A
R
IO
S
SIN RIESGO ALTOBAJOMEDIO
TOTAL
FICHA FAMILIAR - RIESGOSSNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2)
MEDIOSIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO ALTO SIN RIESGO
TOTAL
PERSONAS CON DISCAPACIDAD
MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS 
LIQUIDOS 
IMPACTO ECOLÓGICO POR 
INDUSTRIAS
1
TOTAL TOTAL
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO 1 - 14 = RIESGO BAJO 15 - 34= RIESGO MEDIO 35 - 72= RIESGO ALTO
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE: 0=SIN RIESGO 1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 3= RIESGO MODERADO 4= RIESGO ALTO
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 3)
FICHA FAMILIAR - EVOLUCION
PARCI
AL
FECHA DE 
EVALUACION
NO 
CUMPL
E
COMPROMISO DE LA FAMILIA COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUDNUMERO
RESPONSAB
LE
CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES
6 EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR
RIESGO ACTIVIDADES PROGRAMADAS EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS
FECHA DE 
ANALISIS
SI 
CUMPL
E
FAMILIOGRAMA
SEÑALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL 
COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4)
8
 CÁNCER
 EPILEPSIA
 TUBERCULOSIS
 ASMA
 DROGO 
DEPENDENCIA
ABREVIATURAS
UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN CONTAMINACIÓN AMBIENTAL
 ALCOHOLISMO
 DISCAPACIDAD
 TABAQUISMO
7
 FALLECIDO
 DIABETES
 INFARTO
SIMBOLOGIA
 
 MIGRANTE
 EMBARAZO
10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO
 NORTE
 HIPERTENSIÓN 
ARTERIAL A
B
U
E
L
O
S
P
A
D
R
E
S
H
IJ
O
S
9
FECHA DE 
INFORME
CAUSANTE DE LA 
CONTAMINACION
TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION
FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION
MATRIMONIO O 
UNION LEGITIMA 
UNION CON- 
SANGUÍNEA 
SEPARACIÓN 
DIVORCIO 
ABORTO 
HIJOS 
BIOLOGICOS 
HIJOS 
ADOPTADOS 
HOMBRE MUJER 
IN 
HT 
DI 
TB 
MG 
DD 
AL 
AS 
CA 
EP 
TA 
DC 
EM 
X INFORMANTE