Hemorragias_Obstétricas_Graves_2_ed_Eduardo_Malvino_T2_2017

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Eduardo Malvino 
 
 
 
 
Buenos Aires, 2017 
 
Edición Ampliada, Actualizada y Corregida 
 
 
Hemorragias Obstétricas Graves 
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Biblioteca de 
OBSTETRICIA CRÍTICA 
• 
 
 
 
 
 
Tomo II 
 
Hemorragias Obstétricas Graves 
 
 
Eduardo Malvino 
Médico especialista en Terapia Intensiva 
Buenos Aires. Argentina 
 
 
 
 
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Primera edición 2010 
Segunda edición 2017 
CC (by) Eduardo Malvino Buenos Aires, Argentina 
Publicación electrónica de libre difusión, sin valor comercial. No requiere autorización escrita del autor para disponer del 
texto en forma parcial o total. El crédito de las ilustraciones corresponde a los titulares, motivo por el que fueron excluidas 
de esta versión pública; excepto aquellas que son de dominio público. 
 
 
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Prefacio 
 
 
Se transcribe el siguiente párrafo, ya difundido en otras publicaciones, que exime de todo comentario: 
 
La Sra. X murió en la sala de partos de un hospital. El médico que la atendió certificó que su muerte fue debida 
a una hemorragia por placenta previa. 
 
El obstetra dijo que la hemorragia podría no haber sido fatal si la Sra. X no hubiera estado anémica por una 
infección parasitaria y desnutrición. 
 
También existía preocupación porque la Sra. X había recibido solo 500 ml de sangre y porque había muerto 
durante una operación cesárea realizada por un médico que recién iniciaba su capacitación. 
 
El administrador del hospital advirtió que la Sra. X no había llegado al hospital hasta 4 horas después de haber 
comenzado la hemorragia, y que había tenido severos episodios de pérdidas sanguíneas durante el último mes 
para los cuales no buscó atención médica. 
 
El sociólogo observó que la Sra. X tenía 39 años, 7 gestaciones y 5 hijos vivos, nunca había usado 
anticonceptivos y la última gestación había sido no deseada. Además, era pobre, analfabeta y vivía en una zona 
rural. 
 
Este relato fue presentado por el Profesor Mahmoud F. Fathalla en una sesión de la Reunión Internacional 
sobre Mortalidad Materna en la OMS, en noviembre de 1985. El mismo podría rotularse de anacrónico y 
exclusivo de países en vías de desarrollo. Sin embargo, referencias mas recientes advierten sobre la vigencia 
universal del mensaje, aunque las causas pudieran diferir. 
 
Se estima que, sesenta por ciento de las parturientas con hemorragias obstétricas reciben atención sub-
estándar. En 2011, Marie Pierre Bonnet y colaboradores estudiaron treinta y ocho mujeres fallecidas en Francia 
por hemorragias obstétricas graves durante el periodo 2000-2003. Efectuado el diagnóstico, el tiempo promedio 
para iniciar la transfusión fue 82 minutos y tres mujeres no las recibieron previo a su deceso; no se efectuaron 
estudios de coagulación en veinte enfermas; la concentración de hemoglobina fue medida solo una vez en siete 
de veintidós pacientes que sobrevivieron más de 6 horas y cinco de ellas fueron extubadas durante el periodo 
de sangrado activo. 
 
Con el deseo de contribuir a un mejor conocimiento del tema, esta publicación resume la experiencia recogida 
por un integrante del equipo de profesionales que asistió a 447 enfermas con hemorragias obstétricas graves, 
ingresadas en una unidad de cuidados intensivos en el transcurso de 22 años, con óptima sobrevivencia. 
 
El Autor 
 
 
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BIBLIOTECA de OBSTETRICIA CRITICA 
 
Tomo I. Cuidados Intensivos Obstétricos 
Tomo II. Hemorragias Obstétricas Graves 
Tomo III. Preeclampsia Grave y Eclampsia 
Tomo IV. Infecciones Graves en el Embarazo y el Puerperio 
Tomo V. Cuidados Intensivos Cardiológicos en Pacientes Obstétricas 
Tomo VI. Embolia de Líquido Amniótico 
Tomo VII. Abdomen Agudo Quirúrgico en Gestantes 
Tomo VIII. Complicaciones Neurológicas en el Embarazo y el Puerperio 
Tomo IX. Politraumatismos e Intoxicaciones en el Embarazo 
Tomo X. Patología Obstétrica Crítica 
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Capítulo 1. ASPECTOS GENERALES 
 
 
Hemorragia obstétrica previsible 19 
Definición y clasificación 20 
Factores de riesgo y su valor predictivo 20 
Criterios de gravedad 23 
Medición o estimación del volumen del sangrado 24 
Hemorragias graves controladas versus no controladas 25 
Reconocimiento de las hemorragias masivas y exanguinantes 25 
Medidas de prevención ante hemorragias masivas 26 
Demoras mínimas obligatorias 27 
Integración multidisciplinaria 27 
Protocolos de tratamiento 28 
Recursos terapéuticos 28 
Radiología intervencionista 29 
Sub-utilización de recursos 30 
Morbi-mortalidad materna debido a hemorragias obstétricas 28 
Reporte de eventos adversos 31 
Claves para el éxito 31 
Referencias bibliográficas 32 
 
Capítulo 2. ETIOLOGIA DEL SANGRADO OBSTETRICO 
 
Introducción 37 
Orientación diagnóstica general 37 
Enfoque diagnóstico y terapéutico antes del parto 38 
Placenta previa 39 
 Factores de riesgo y patogenia 39 
 Cuadro clínico 40 
 Tratamiento 41 
 Pronóstico 43 
Desprendimiento placentario 43 
 
CONTENIDO 
 
 
Contenido 
 
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 Frecuencia 43 
 Factores de riesgo 43 
 Patogenia 44 
 Cuadro clínico 44 
 Tratamiento 46 
 Pronóstico 47 
Enfoque diagnóstico y terapéutico durante el parto 48 
 Ruptura uterina 48 
 Frecuencia 48 
 Patogenia y factores de riesgo 48 
 Cuadro clínico 50 
 Tratamiento 52 
 Pronóstico 53 
Vasa previa 54 
 Frecuencia 54 
 Patología 54 
 Cuadro clínico 55 
 Tratamiento 55 
Causas mas frecuentes de hemorragia obstétrica en el periodo postparto 55 
Acretismos placentarios 56 
 Frecuencia 56 
 Factores de riesgo 57 
 Patogenia 58 
 Diagnóstico 58 
 Cuadro clínico 60 
 Tratamiento 59 
 Pronóstico 70 
Atonía uterina 71 
 Frecuencia 71 
 Factores de riesgo y patogenia 71 
 Diagnóstico 72 
 Prevención 72 
 Tratamiento 72 
Laceraciones cérvico-vaginales 73 
 Factores de riesgo 73 
 Diagnóstico 74 
 Tratamiento 74 
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Inversión uterina 74 
 Frecuencia y patogenia 74 
 Cuadro clínico 75 
 Tratamiento 75 
Hemorragias secundarias 76 
 Retención de restos placentarios 76 
 Endometritis puerperal 77 
 Dehiscencia de la histerorrafia 77 
 Otras causas 77 
Hemoperitoneo no traumático 78 
Hematomas extraperitoneales 79 
 Hematoma del ligamento ancho 82 
Estudios por imágenes en situaciones de emergencia y urgencia 83 
Referencias bibliográficas 84 
 
Capítulo 3. CAUSAS INFRECUENTES DE HEMORRAGIAS ABDOMINALES EN EL EMBARAZO 
 
Introducción 105 
Hematoma de pared abdominal 105 
Hemorragia en el embarazo abdominal 107 
Hemorragia por malformaciónarteriovenosa y seudoaneurisma uterino 107 
 Malformaciones arterio-venosas 107 
 Seudoaneurismas 108 
Ruptura hepática 109 
Ruptura esplénica 110 
Hemorragia retroperitoneal por angiomiolipoma renal 110 
Ruptura espontánea de arteria uterina 111 
Ruptura espontánea de venas útero-ováricas 111 
Rupturas aneurismáticas abdominales en el embarazo y el puerperio 112 
 Ruptura de aneurisma de arteria esplénica 113 
 Ruptura de aneurisma de arteria renal 114 
 Ruptura de aneurisma de arteria ovárica 114 
 Ruptura de aneurisma de arteria adrenal 115 
Seudoaneurismas, disección y ruptura de aneurismas aórticos abdominales 115 
 Ruptura de aneurisma de arteria ilíaca común 115 
Otras patologías asociadas con sangrado obstétrico 115 
Referencias bibliográficas 117 
 
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Capítulo 4. FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK HEMORRAGICO 
 
Introducción 123 
Diagnóstico de shock 123 
Desarrollo del shock y mecanismos compensatorios 123 
Shock irreversible 128 
Cambios hemodinámicos intraquirúrgicos 130 
Signos clínicos que indican compromiso agudo de órganos durante el shock 130 
Signos en el laboratorio del compromiso de la oxigenación sistémica 130 
Coagulopatías en el curso del shock hemorrágico 131 
 Coagulopatía previa no diagnosticada 131 
 Coagulopatía dilucional post-transfusional 131 
 Coagulopatía por consumo y coagulación intravascular diseminada 131 
Efectos fetales de la hemorragia materna 131 
Referencias bibliográficas 132 
 
Capítulo 5. HEMORRAGIAS OBSTETRICAS EXANGUINANTES 
 
Introducción 135 
Definiciones y frecuencia 135 
Reconocimiento de condiciones potencialmente exanguinantes 135 
Acciones prequirúrgicas identificado un factor potencialmente exanguinante 136 
Laboratorio básico previo a la intervención 136 
Medidas preventivas para evitar la hemorragia exanguinante 136 
La paciente con tratamiento anticoagulante o antiagregante plaquetario 137 
Objetivos de la reanimación 138 
Procedimientos en la sala de partos o el quirófano 138 
Medidas transitorias para detener una hemorragia exanguinante 140 
 Oclusión de las hipogástricas mediante balones intra-arteriales 140 
Cirugía de control de daños 141 
Casuística sobre hemorragias masivas y exanguinantes 143 
Referencias bibliográficas 144 
 
Capítulo 6. REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA 
 
Introducción 147 
Prioridades para una reanimación racional 148 
Monitoreo vital básico durante el sangrado activo 149 
Vías de acceso vascular 149 
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 Vías venosas periféricas 149 
 Vías venosas centrales 150 
 Catéter radial 150 
Reposición de la volemia con soluciones electrolíticas 151 
 Solución salina hipertónica 154 
Uso de soluciones con coloides sintéticos 154 
Albúmina sérica humana 155 
Uso de drogas vasoactivas e inotrópicas 155 
Medidas adicionales para redistribuir la volemia 155 
 Uso de pantalones no neumáticos anti-shock 155 
Aspectos actuales de la reanimación en presencia de shock hemorrágico 157 
Referencias bibliográficas 157 
 
Capítulo 7. TERAPEUTICA TRANSFUSIONAL 
 
Introducción 161 
Modificaciones fisiológicas de la volemia en el embarazo 161 
Requerimientos transfusionales 162 
Medidas preventivas 163 
 Pre-donación de sangre autóloga 164 
 Hemodilución aguda normovolémica 164 
Hematocrito adecuado 165 
Reposición de la masa globular 166 
 Sangre de banco 167 
Prevención de la coagulopatía dilucional mediante el uso de plasma fresco 169 
 Indicaciones para transfundir plasma fresco congelado 169 
 Dosis 170 
 Efectos adversos y riesgos asociados con la transfusión de plasma 170 
Demoras necesarias 170 
Medidas complementarias 170 
Uso intra-quirúrgico del recuperador eritrocitario 170 
Autotransfusión sincrónica 172 
Rechazo al uso de hemoderivados 173 
Reacciones adversas transfusionales 174 
Referencias bibliográficas 176 
 
Capítulo 8. COHIBIR LA HEMORRAGIA 
 
Introducción 181 
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Masaje uterino en caso de atonía 181 
Efectos de las drogas útero-retractoras 182 
 Ocitocina 182 
 Carbetocina 184 
 Metilergonovina 185 
 Misoprostol 186 
 Carboprost 187 
 Sulprostone 187 
Compresión uterina bimanual 188 
Compresión de la aorta abdominal 188 
Taponaje de la cavidad uterina y vaginal 189 
Clampeo de los parametrios 193 
Suturas hemostáticas 194 
Suturas uterinas hemostáticas por aposición-compresión 194 
 ¿Suturas de compresión seguidas de ligaduras vasculares o secuencia inversa? 197 
Ligadura de arterias hipogástricas 197 
Ligadura de las arterias uterinas 199 
Ligadura reglada de los pedículos vasculares 200 
Opciones actuales a la histerectomía 201 
Agentes tópicos para el control de la hemorragia durante la cirugía 202 
 Agentes mecánicos 203 
 Esponja o polvo de gelatina reabsorbible 203 
 Plancha de celulosa 203 
 Colágeno 203 
 Malla de polietilenglicol sintético 203 
 Kaolín 203 
 Esferas de polisacáridos 203 
Agentes activos 203 
 Trombina tópica 204 
 Sellador con fibrina y trombina 204 
 Solución de Monsel 204 
 Agentes mixtos 204 
 Matriz de gelatina con solución de trombina 204 
Colágeno con trombina y fibrina 204 
 Albúmina y glutaraldehido 204 
 Quitosano o chitosán impregnado en gasas 204 
Electrocoagulación mediante haz de argón 205 
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Histerectomía periparto de urgencia: última opción 205 
 Frecuencia205 
 Factores de riesgo para la histerectomía 206 
 Indicaciones 206 
 Técnica 208 
 Riesgos y recaudos 208 
 Morbi-mortalidad 209 
Reexploración quirúrgica por hemorragias post-histerectomías 210 
Referencias bibliográficas 211 
 
Capítulo 9. EMBOLIZACION ENDOVASCULAR 
 
Introducción 225 
Recursos 225 
Indicaciones 226 
 Hemorragia post-parto vaginal 226 
 Hemorragia intra-cesárea 227 
 Hemorragia post-cesárea 228 
 Hemorragia post-histerectomía 228 
 Embarazo ectópico 230 
 Enfermedad trofoblástica 230 
 Embolización pre y post-aborto 230 
 Malformaciones arterio-venosas uterinas 230 
 Seudoaneurismas de arterias uterinas 231 
Magnitud de la hemorragia 231 
Control de efectividad 232 
Usos profilácticos de la embolización para evitar hemorragia exanguinante 232 
Vías de acceso 232 
Material embolizante 233 
Tiempo requerido para implementar el procedimiento 233 
Limitaciones del tratamiento endovascular 233 
Condiciones técnicas 234 
Complicaciones 235 
Efectos sobre la futura fertilidad 236 
Conclusiones 236 
Referencias bibliográficas 237 
 
 
Capítulo 10. HEMOSTASIA NORMAL Y LABORATORIO CLINICO 
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Introducción 243 
Función de las plaquetas 243 
Mecanismo de la coagulación 243 
Mecanismo intrínseco. Activación de la vía intrínseca 243 
Mecanismo extrínseco. El factor tisular 243 
Vía final común y formación de fibrina 245 
Factores de síntesis hepática 245 
Factores dependientes de la vitamina K 246 
Inhibidores fisiológicos de la coagulación 246 
Mecanismo fibrinolítico 247 
Activadores de la fibrinolisis 247 
Inhibidores fisiológicos del sistema fibrinolítico 248 
Rol del endotelio 249 
Rol de los eritrocitos 249 
Sistema calicreina-bradiquinina 249 
Inhibidores de las quininas 250 
Modificaciones de la coagulación y la fibrinolisis en el embarazo normal 250 
La coagulación en la interfase útero-placentaria 253 
Modificaciones durante el puerperio 253 
Estudios en el laboratorio clínico 254 
Tiempo de sangría 254 
Tiempo de coagulación y retracción del coágulo 255 
Tiempo de coagulación con plasma recalcificado 255 
Tiempo de protrombina 255 
Tiempo parcial de tromboplastina 255 
Tiempo parcial de tromboplastina activada 255 
Tiempo de trombina 256 
Concentración de fibrinógeno 256 
Antitrombina III 257 
Tiempo de euglobulinas 257 
Productos de degradación del fibrinógeno / fibrina 258 
Dímero D 258 
Conceptos básicos de tromboelastografía y tromboelastometría 258 
 Introducción 258
 Equipamiento 259 
 Registros 260 
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 Intervenciones durante las mediciones 262 
 Tromboelastografía en el parto y el puerperio normal 262 
 El tromboelastograma en la hemorragia postparto 264 
 Orientación para el tratamiento de la coagulopatía hemorrágica según los resultados del TEG 264 
Referencias bibliográficas 265 
 
Capítulo 11. COAGULOPATIA DILUCIONAL EN LAS TRANSFUSIONES MASIVAS 
 
Introducción 269 
Fisiopatología de la coagulopatía dilucional 271 
Trombocitopenia dilucional 271 
Dilución de los factores de la coagulación 271 
 Prevención de la coagulopatía dilucional 271 
 Sangrado activo por coagulopatía dilucional 273 
Condiciones inductoras o agravantes de la coagulopatía dilucional 275 
 Hipocalcemia 275 
 Hipotermia 275 
 Acidosis metabólica 276 
Riesgo de enfermedad tromboembólica luego de padecer hemorragia post-parto 276 
Referencias bibliográficas 277 
 
Capítulo 12. ACTIVACION DE LA COAGULACION EN LA CID 
 
Introducción 279 
CID en el shock hemorrágico de causa obstétrica 280 
CID en el desprendimiento placentario 282 
CID en presencia de feto muerto 283 
Diagnóstico de CID 283 
Criterios de gravedad en la CID 284 
Tratamiento de la CID 285 
 Tratamiento de la causa que origina la CID 285 
Soporte de las funciones vitales 285 
 Reposición de los factores y plaquetas consumidas 286 
 Inhibir la formación de trombina 286 
 Factor VII activado recombinante 287 
 Tratamiento de la hiperfibrinolisis secundaria 288 
Fibrinólisis primaria 289 
 Introducción 290 
Diagnóstico diferencial de la fibrinolisis primaria con la CID 290 
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Prevención del sangrado obstétrico con antifibrinolíticos 290 
Referencias bibliográficas 291 
 
Capítulo 13. INHIBIDORES ADQUIRIDOS DE LA COAGULACION 
 
Introducción 295 
Referencias bibliográficas 297 
 
Capítulo 14. COMPLICACIONES VINCULADAS CON EL SANGRADO OBSTETRICO 
 
Introducción 299 
Apoyo respiratorio 299 
Soporte hemodinámico 300 
Conservación de la temperatura corporal 301 
Corrección de la acidosis metabólica 301 
Alcalosis metabólica 302 
Hipocalcemia 302 
Alteraciones séricas del potasio y el magnesio 303 
Tratar las coagulopatías vinculadas a la hemorragia 303 
Referencias bibliográficas 304 
 
Capítulo 15. CONSIDERACIONES ANESTESICAS 
 
La anestesia como factor de riesgo para la hemorragia obstétrica 305 
La anestesia en la paciente con hemorragia obstétrica grave 305 
Anestesia regional 307 
Referencias bilbiográficas 307 
 
Capítulo 16. CUIDADOS POSTOPERATORIOS 
 
Introducción 309 
Asegurar el control definitivo de la hemorragia 309 
Edema corporal post-resucitación 310 
Apoyo cardiovascular 311 
 Isquemia miocárdica311 
Apoyo de la función respiratoria 311 
 Sobrehidratación pulmonar 311 
 Distrés pulmonar del adulto e injuria pulmonar 312 
 Injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusión 312 
Insuficiencia renal aguda 313 
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Función hepática 314 
Íleo post-operatorio y colitis isquémica 314 
 Síndrome de Ogilvie 314 
 Colitis isquémica 314 
Lesiones urológicas vinculadas con la histerectomía de urgencia 315 
Riesgo de septicemia 315 
Prevención de la trombosis venosa 315 
Otros aspectos a considerar 316 
 Síndrome de Sheehan 316 
 Isquemia cerebral 316 
 Síndrome compartimental del miembro inferior 316 
Evaluación y registro de lo actuado 317 
Morbilidad 317 
Identificación de las disfunciones orgánicas 318 
 Cardiovascular 318 
 Renal 318 
 Respiratoria 318 
 Digestiva 318 
Referencias bibliográficas 318 
 
Capítulo 17. TRASLADO DE PACIENTES CON HEMORRAGIAS OBSTETRICAS 
 
Introducción 321 
Comunicaciones y traslados 321 
Indicaciones para el traslado materno 321 
Requisitos previos al traslado 322 
Cuidados durante el traslado 323 
 Equipamiento mínimo necesario 323 
Referencias bibliográficas 324 
 
 
 
 
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 CAPITULO 1 
 
 
 
 
Se estima que la prevalencia global de las hemorragias obstétricas patológicas es de 5-6% aproximadamente, 
pero que la misma asciende a 11% cuando se utilizan métodos objetivos para la medición de las pérdidas 
(Rajan 2010). En nuestro centro asistencial, una mayor prevalencia de hemorragias se relacionó con el aumento 
del número de cesáreas (Zaki 1998), el incremento en la edad de las embarazadas (Hung 1999) y la mayor 
incidencia de gestaciones múltiples (Malvino 2009). En naciones industrializadas, el 1,86% de los nacimientos 
se complican con hemorragias severas, 0,3% necesitan ingresar a la unidad de cuidados intensivos, siendo 
responsables del 13-25% de las muertes maternas (Rath 2011, Montufar 2013, Alexander 2013). Mientras en 
el Reino Unido, el riesgo de muerte por hemorragia post-parto es 1:100.000; en naciones no industrializadas 
este valor asciende a 1:1.000 (Carroli 2008, Rath 2011, Haeri 2012). La principal causa de hemorragia obstétrica 
grave es la atonía uterina y su incidencia en los EEUU tiende a incrementarse (Callaghan 2010). 
 
En Argentina, las hemorragias obstétricas graves representan la segunda causa de muerte materna y a nivel 
mundial se estima que provocan la pérdida de 125.000 a 150.000 vidas cada año. 
 
En una serie de 294 mujeres con 588 embarazos que padecieron hemorragia postparto, el 29% cursaba el 
primer embarazo, el 18% el segundo y en el 8% la hemorragia fue recurrente (Ford 2013). En su mayor parte, 
afecta a pacientes en transcurso del tercer trimestre del embarazo o en el puerperio inmediato; se trata de 
hemorragias de origen útero-placentario o vaginal, asociadas con anemia aguda y descompensación 
hemodinámica que se manifiesta por hipotensión arterial persistente o shock. Con la operación cesárea, el 
riesgo de hemorragia grave, duplica al observado durante el parto vaginal (Rossen 2010). 
 
Hemorragia obstétrica previsible 
 
Se refiere a la pérdida hemática habitual durante el parto vaginal u operación cesárea abdominal no complicada. 
 
Estos valores representan un monto de hasta 500 mL en el parto y hasta 1.000 mL en la operación cesárea; 
sin embargo, el 40% de las enfermas exceden ese valor en el parto y el 30% lo supera con la cesárea (Jansen 
2005). El sangrado máximo considerado normal es 1.000 mL medido a través de los sistemas de recolección 
en el parto o por el aspirado del campo quirúrgico y el peso de las gasas utilizadas durante la cesárea. Con las 
pérdidas mencionadas, la caída de la hemoglobinemia resulta inferior a 2 g/dL en la mayor parte de las mujeres 
(Rosales 2013), aunque resulta suficiente para que el 80% de las enfermas padezca anemia post-cesárea, 
tomando como referencia un límite inferior de la concentración normal, de 10,5 gr/dL (Fernández 2010). 
 
Mujeres con anemia pre-concepcional y/o de contextura física menuda, podrán no tolerar pérdidas sanguíneas 
de 500 mL (El-Refaey 2003). 
 
En el parto vaginal, existe una subestimación visual en el monto del sangrado que conlleva a la posibilidad de 
sub-valorar los volúmenes perdidos (Bose 2006). Este error se incrementa cuanto mayor es la hemorragia 
(Prasertcharoensuk 2000, Dildy 2004, Patel 2006). La estimación del monto representa solo una parte del 
 
Aspectos Generales 
 
 
 
Contenido 
 
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volumen total del sangrado, en consecuencia, debemos complementar nuestra guía por los controles vitales y 
los parámetros obtenidos luego de la reposición de la volemia. 
 
Si el volumen de sangre perdida no fue aún restituido con soluciones intravenosas, el valor del hematocrito no 
exhibirá cambios antes que se establezca la transferencia de líquido intersticial al intravascular. Luego, con la 
reposición de la volemia mediante soluciones cristaloides o coloides el hematocrito adquiere su real valor, antes 
de proceder a reconstituir la masa globular (Rath 2011). 
 
Las actuales estrategias para reducir el sangrado post-parto resultaron efectivas. En contraposición al manejo 
pasivo, expectante, conservador o fisiológico; el manejo activo del tercer periodo del parto demostró sus 
beneficios, tabla 1. 
 
Manejo pasivo Manejo activo 
• Útero-retractores solo ante el sangrado 
excesivo 
• Clampeo tardío del cordón 
• Placenta liberada por gravedad y pujos 
maternos 
• Uso universal de útero-retractores 
• Clampeo precoz del cordón 
• Liberación placentaria mediante tracción 
suave del cordón 
 
Tabla 1. Conducción del trabajo del parto 
 
Definición y clasificación 
 
Se consideran hemorragias obstétricas graves a aquellas cuyo volumen, en el periodo periparto, superan los 
1.000 mL. La tolerancia a las pérdidas hemáticas en valores absolutos se relaciona con el grado de anemia 
previo al parto, el monto de la volemia - menor en mujeres con contextura física reducida -, como así también 
de la velocidad con que la hemorragia se desarrolla (Rath 2011). Burtch (2016) propuso redefinir el monto de 
las pérdidas en función de la superficie corporal, representándolo como un porcentaje de la volemia, estimada 
a partir de aquella. Así, en la población estudiada, la superficie corporal media fue 1,9 m2 y la volemia promedio 
de 5.046 mL. Las pérdidas sanguíneas promedio habituales fueron 300 mL y representaron el 5,9% de la 
volemia. 
 
Otras definiciones incluyen como guía la caída del hematocrito, la hemoglobinemia o la necesidad de efectuar 
transfusiones de sangre para asegurar un volumen eritrocitario adecuado (Rajan 2010). Para ello, toman como 
valores de referencia una caída de más de 4 gr/dL en la concentración de hemoglobina o la necesidad de 
transfundir más de 4 unidades de sangre (Shevell 2003). No obstante, el valor del hematocrito o la concentración 
de hemoglobina dependerán de sus valores previos al inicio de la hemorragia y del momento en el que se 
realiza la medicióndurante el transcurso del sangrado o posterior al mismo y del tratamiento instituido, 
incluyendo la reposición de la volemia y las transfusiones de sangre (Karlsson 2009). 
 
Las hemorragias postparto se clasifican en primarias y secundarias, según se inicien dentro de las primeras 24 
horas posteriores al nacimiento o entre el 2º y el 42º día del puerperio. Las hemorragias primarias se presentan 
en 4-6% de los nacimientos y tienen su principal origen en la atonía uterina en el 80% o más de los casos 
(ACOG 2006). 
Factores de riesgo y su valor predictivo 
Entre los factores de riesgo reconocidos se citan a la operación cesárea, la miomatosis uterina, la inducción del 
parto, el embarazo múltiple, un índice de masa corporal menor de 30, las coagulopatías previas, la placenta 
previa, los trastornos adherenciales de la placenta, la macrosomía, la preeclampsia, la placenta retenida, la 
amnionitis y las intervenciones vaginales (Rossen 2010, Kramer 2011, Shields 2011, Paglia 2012). 
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Sobre más de 11.000 nacimientos en 24 maternidades de Argentina y Uruguay, se identificaron los factores de 
riesgo para hemorragia grave postparto vaginal, que se presentó en el 1,9% de los nacimientos. Las patologías 
identificadas fueron: retención de restos placentarios, embarazo múltiple, macrosomía, inducción del parto y 
necesidad de sutura perineal (Sosa 2009). 
Si bien algún factor de riesgo individual es identificado en el 40% de las hemorragias obstétricas graves, en 
general, ellos resultan pobres predictores para identificar quienes desarrollarán la enfermedad (Rath 2011) 
debido a su baja especificidad. A pesar de sus limitaciones, son los únicos elementos con que contamos en la 
actualidad para generar un estado de alarma preventivo (Hazra 2004, Magann 2005, Oyelese 2010, Dilla 2013). 
 
En pacientes con bajo riesgo, la hemorragia surgirá de manera imprevista (Mousa 2001), por lo tanto, todos los 
recursos para la atención de esta emergencia deberán estar disponibles de inmediato. Esta circunstancia surgió 
en 0,8% de los casos, en comparación con aquellas gestantes que reunían criterios de alto riesgo y en las que 
la hemorragia las afectó en un porcentaje del 7,3% (Dilla 2013). Las siguientes, fueron enunciadas como 
patologías de riesgo para desarrollar hemorragias obstétricas graves (Oyelese 2007, Kramer 2013): 
 
Acretismo placentario 
Placenta previa 
Cesárea 
Dilatación cervical manual 
Parto forcipal 
Parto en avalancha 
Infecciones vaginales 
Preeclampsia 
Desprendimiento placentario 
Muerte fetal 
Vasa previa 
Seudoaneurismas uterinos 
Polihidramnios 
Embarazo múltiple 
Trabajo de parto prolongado 
Corioamnionitis 
Miomatosis uterina 
Malformaciones uterinas 
Macrosomía 
Gran multípara 
Inducción del parto 
Anemia previa 
Coagulopatía previa 
Malformaciones arteriovenosas 
 
Tabla 2. Afecciones vinculadas con sangrado obstétrico grave 
 
De todos los factores consignados, solo algunos pocos exhiben un odds ratio mayor de 4: desprendimiento 
placentario sospechado o confirmado, placenta previa demostrada, gestación múltiple y preeclampsia (RCOG 
2009). Kramer (2013) sumo dentro de este subgrupo a la laceración cervical y a la ruptura uterina; y Vinograd 
(2015) agregó el antecedente de acretismo. 
 
Es conocida la relación entre el riesgo de padecer una hemorragia obstétrica grave y la edad materna mayor 
de 35 años (Ohkuchi 2003, Al-Zirqi 2008, Kramer 2013, Rocha 2015), tanto con el nacimiento por parto vaginal 
como con la operación cesárea (Ohkuchi 2003, Chhabra 2004). El 43% de nuestras enfermas, pertenecientes 
a una clase socio-económica media-alta superaron ese límite etario (Malvino 2009). En EEUU se observó mayor 
riesgo de muerte por hemorragia en el grupo etario 40-49 años (Chichakla 1999). Se observó una relación 
significativa entre la posibilidad de desarrollar una placenta previa y la edad materna avanzada o la multiparidad 
(Ananth 1996). 
 
Otros autores determinaron que la probabilidad de sangrado obstétrico durante el tercer trimestre de gestación 
se incrementa aproximadamente 70% cuando el periodo entre gestaciones fue inferior a seis meses (Conde-
Agudelo 2005). En otro trabajo, los mismos autores también demostraron mayor riesgo de hemorragia postparto 
en embarazadas adolescentes. El parto prolongado en su segundo y tercer estadio y la carencia de ocitócicos 
luego del parto se vincularon con aumento de la hemorragia (Selo-Ojeme 1997, Bais 2004, Magann 2008). 
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La frecuencia de hemorragias obstétricas superiores a 1.500 mL resulta mayor con la operación cesárea de 
urgencia que con la misma cirugía programada: 3,2% versus 1,9% (Waterstone 2001, Skjeldestad 2012). La 
extensión de la incisión de una histerotomía aumenta el sangrado comparado con la utilización de un método 
romo (Magann 2002). La remoción manual de la placenta incrementa el sangrado con respecto al 
alumbramiento espontáneo (Hidar 2004, Ramadani 2004) si bien otros autores no avalan esta afirmación 
cuando el procedimiento es ejecutado durante la cesárea (Gol 2004). La anestesia regional durante la operación 
cesárea se vinculó con menor pérdida sanguínea en comparación con la anestesia general (Sule 2005). 
 
En el momento de tomar decisiones, se tendrá presente que, durante la cesárea-histerectomía programada el 
monto de la hemorragia fue 2.100 mL y aumentó a 4.200 mL cuando se efectuó con carácter de urgencia (Weiss 
2002). 
Al rehusar las transfusiones de sangre, las enfermas que practican la religión Testigos de Jehová, incrementan 
el riesgo de fallecer 44 veces (Singla 2001). 
Cuando la hipertensión gestacional o la preeclampsia leve aparecen, el riesgo de hemorragia post-parto 
aumenta; 10,4% sufren sangrado grave (Koopmans 2014). 
En fecha mas reciente, se comprobó que el riesgo de hemorragia postparto aumenta 1,4 a 1,9 veces entre las 
mujeres bajo tratamiento con antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina y no-serotonínicos, 
como así también con los tricíclicos (Palmsten 2013, Hanley 2016, Braillon 2016). 
Otros autores destacan la elevada posibilidad de transfusiones en presencia de hemorragias por placenta 
previa, acretismo y operación cesárea (Reyal 2004). El desprendimiento placentario se vinculó con el número 
de gestaciones previas, en particular cuando estas se sucedieron en mujeres jóvenes (Ananth 1996, 
Rasmussen 2000). 
Se estableció una estrecha correlación entre la tasa de mortalidad materna y la calidad del servicio, definida 
esta última tomando como base el Reporte Mundial de la Salud del año 2000 (WHO 2005). Un estudio de casos 
y controles mostró que el riesgo de muerte aumentaba 10 veces cuando la estructura hospitalaria no era la 
adecuada. Estas variables incluyen: 
1. ausencia de guardia obstétrica activa y de atención obstétrica esencial 
2. ausencia de residencia en obstetricia, indicador indirecto de disponibilidad de personal de planta 
y conducción acreditado en la especialidad 
3. menos de 1.500 partos por año 
Los centros asistenciales nivel 2, deberán contar con servicio de hemoterapia y anestesiólogo de atención 
permanente. Pero, además, deberá destacarse que el retraso en acceder a estos recursos condiciona una 
importante morbi-mortalidad (Selo-Ojeme 1997). 
Severa anemia durante el embarazo fue un factor determinante de la evolución, presente en el 20% de las 
muertes maternas por hemorragias post-parto (Geller 2006, Ijaiya 2003). Por otra parte, la hemorragia prenatal 
de origen desconocido, antes de las 34 semanas de gestación se vincula con un incremento del riesgo de parto 
pretérmino entre tres a cinco veces (Yeung 2012). 
 
El 8,1% de las enfermas con hemorragia postparto repite el sangrado en gestaciones ulteriores, resultando de 
igual etiología en el 68% de los casos (Kominiarek 2007, Rajan 2010).Sin embargo, otros autores no 
consideraron a este antecedente un factor de riesgo importante (Selo-Ojeme 1997). En fecha mas reciente, se 
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efectuó un estudio sobre mas de medio millón de mujeres con hemorragia postparto pertenecientes al registro 
sueco 1997-2009. El antecedente de hemorragia postparto incrementa el riesgo de padecerla en el segundo 
embarazo en 3 veces, por igual o diferente etiología (Oberg 2014). 
Criterios de gravedad 
Existen diversos criterios para evaluar la gravedad, destacándose aquellos que se basan en la cuantificación 
de las pérdidas sanguíneas o en el volumen de reposición de la volemia, por ser estos los de mayor aceptación 
entre diversos autores. Para expresar las pérdidas en función de la volemia, se deberá tener en consideración 
que la misma al final del embarazo representa el 8,5-9% del peso corporal aproximadamente, mientras que el 
valor normal de la volemia en no gestantes es 7% del peso corporal. Las pérdidas normales durante el parto 
son 500 mL aproximadamente y se elevan a 800 mL con la operación cesárea. Se consideran hemorragias 
obstétricas graves a aquellas cuyo volumen, en el periodo periparto, supera 1.000 mL. Si bien no existe acuerdo, 
la mayor parte de los autores consideran hemorragias masivas a aquellas que representan el 25% de la volemia 
o 1.500 mL (Hazra 2004). El término hemorragia exanguinante surge de la cirugía del trauma, para referirse a 
sangrados cuyo volumen supera el 40% de la volemia o 2.500 mL, 150 mL/minuto durante 20 y más minutos o 
bien 10 o mas unidades de glóbulos rojos transfundidos en el parto o cesárea. En estas dos últimas 
circunstancias, el riesgo de vida resulta obvio, cuadro 1. 
 
1. Criterio basado en las pérdidas hemáticas 
a. Evaluación subjetiva y objetiva 
I. Graves: ≥ 1000 mL 
II. Masivas: ≥ 1.500 mL 
III. Exanguinantes: ≥ 2.500 ml o ≥ 150 mL/m 
b. Evaluación en base a estudios complementarios 
I. Caída del hematocrito ≥ 10 puntos – masiva – 
2. Criterio basado en el recurso terapéutico 
a. Histerectomía de urgencia 
b. Ingreso a la unidad de cuidados intensivos 
c. Transfusión masiva: ≥ 4 unidades/hora o ≥ 50% volemia 
en tres horas 
 3. Criterio basado en la disfunción orgánica 
Cuadro 1. Clasificación de la gravedad de la hemorragia obstétrica de acuerdo con diversos criterios 
Se estima que alrededor de 150 mL de la sangre perdida está contenida dentro de la placenta expulsada 
(Quiñones 2010). La elevada irrigación sanguínea uterina al final de la gestación, del orden de 600-800 mL/m, 
y una amplia red anastomótica convierte cada caso en una potencial hemorragia exanguinante. 
Teniendo en cuenta las bajas tasas de mortalidad materna vinculadas con las hemorragias obstétricas en 
países desarrollados, se adjudicó relevancia al concepto de morbilidad obstétrica grave, entiendo por tal la 
existencia de toda complicación, durante cualquier periodo del embarazo o el puerperio, relacionada o agravada 
por la gestación o su manejo, excluyendo causas accidentales o incidentales (Malvino 2008). En general, los 
términos: casi perdido - near miss -, morbilidad materna severa o morbilidad obstétrica, se utilizan en forma 
indistinta. 
Sin embargo, la acepción “casi perdido”, hace referencia a la existencia de por lo menos un órgano con 
disfunción o insuficiencia (Paruk 2001). Existen definiciones aceptadas para considerar la insuficiencia o fallo 
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de cada órgano, mientras que disfunción es un término mas amplio que involucra a aquellas alteraciones 
fisiopatológicas que no llegan a cumplir con todos los criterios aceptados para falla o insuficiencia (Say 2004). 
Los requerimientos transfusionales en la hemorragia postparto, también fueron utilizados como criterio para 
identificar los casos con morbilidad materna severa (Sagot 2012). 
Medición o estimación del volumen del sangrado 
Está demostrada la subestimación visual de las pérdidas cada vez que se requiera reconocer el límite aceptado 
de 1000 mL, más allá del cual la situación se torna riesgosa (Prasertcharoensuk 2000, Bose 2006, Dildy 2004, 
Patel 2006, Kavle 2006, Stafford 2008). El error es de aproximadamente el -30% (Al-Kadri 2011). Por el 
contrario, existe una sobreestimación cuando las pérdidas resultan menores de 1.000 mL (Larsson 2006). 
Durante el parto u operación cesárea, se medirán las pérdidas por medio de sistemas graduados de recolección 
y se pesarán los apósitos utilizados (Prata 2005). A modo de ejemplo, una gasa de 4 x 4 centímetros empapada 
contiene en promedio 10 ± 2 mL de sangre (Quiñones 2010), tabla 3. 
Referencia Volumen aproximado (mL) 
Gasa 4 x 4 cm 
Gasa de 10 x 10 cm saturada 
Compresa de 45 x 45 cm saturada 
Compresa de 45 x 45 cm goteando 
Apósito 45 x 45 cm saturado 
Riñonera llena 
Sangrado profuso sobre la cama 
Sangrado profuso sobre la cama y el piso 
Charco sobre el piso de 50 cm de diámetro 
Charco sobre el piso de 75 cm de diámetro 
Charco sobre el piso de 100 cm de diámetro 
10 
60 
75 
100 
350 
500 
≥ 1.000 
≥ 2.000 
500 
1.000 
1.500 
 
Tabla 3. Volumen de la hemorragia mediante estimación visual 
 
La bolsa de recolección es un método práctico, sencillo y barato para cuantificar las pérdidas hemáticas. Se 
puso en duda su precisión cuando en el mismo recipiente confluye orina y líquido amniótico, junto con la sangre. 
Al respecto debe aclarse que, la vejiga será evacuada completamente por medio de una sonda vesical que será 
retirada luego de cumplir este objetivo y que, por otra parte, existen bolsas cónicas calibradas 
bicompartamentales, figura 1. Estas últimas permiten recolectar el líquido amniótico en una de las divisiones 
luego de la ruptura de membranas, para luego disponer del segundo recipiente donde de coleccionará la sangre 
vertida durante el parto (Tixier 2011). No obstante, el uso de estas bolsas queda restringido a la sala de partos; 
otros métodos serán utilizados durante las primeras horas posteriores al nacimiento. 
 
Los controles frecuentes de las pérdidas genitales en el puerperio inmediato y la correcta estimación visual 
lograda con personal de enfermería adiestrado (Lakhi 2014), permitirá el reconocimiento oportuno del límite 
mas allá del que define el comienzo del estado de alerta. 
También se recurrió al adiestramiento del equipo interviniente utilizando una tarjeta con imágenes de diferentes 
elementos impregnados en sangre y su correlación con volumen hemático perdido (Zuckerwise 2014). 
 
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Figura 1. Bolsa recolectora bicompartamentada. Tixier 2011 
Otros sistemas mas complejos brindan mayor precisión que los métodos visuales y gravimétricos, para la 
medición de las pérdidas hemáticas. Uno de ellos se basa en la medición de la hemoglobina contenida en las 
compresas extraidas del campo operatorio; se esta manera se excluye de la evaluación otros líquidos que 
habitualmente impregnan las mismas – aminótico o de lavado – (Satish 2014). 
A través del cuadro clínico se sospechará la presencia de una hemorragia oculta, ya se trate de una colección 
intrauterina, hemoperitoneo, hematoma retroperitoneal, parietal o pelviano. La ecografía bed side es el método 
de elección para la confirmación diagnóstica de urgencia en estos casos. 
Hemorragias graves controladas versus no controladas 
La definición de hemorragia grave incluye la de hemorragia masiva y a su vez, esta última la de hemorragia 
exanguinante. Sin embargo, son las hemorragias exanguinantes las que contribuyen a incrementar el número 
de decesos maternos. 
Esta apreciación no implica restar importancia a la primera, si tenemos en cuenta que el concepto de hemorragia 
grave define con exactitud una situación de riesgo de vida potencial, que en algunas pacientes adquierecarácter 
real. 
En una primera serie de 247 gestantes con hemorragias obstétricas graves que tratamos entre 1992 y 2008, 
en el 57% de los casos se logró el rápido control de la hemorragia con adecuada reposición de la volemia y se 
evitó una situación de riesgo real. En la siguiente tabla se observa que en nuestra casuística solo el 10% de las 
hemorragias graves adquirieron carácter de exanguinantes. 
Hemorragias Pérdidas (mL) Volemia* (%) Prevalencia 
Graves ≥ 1.000 > 15 57% 
Masivas ≥ 1.500 > 25 33% 
Exanguinantes ≥ 2.500 > 40 10% 
Tabla 4. Magnitud de las hemorragias obstétricas. *Volemia al finalizar la gestación 8,5-9% peso corporal 
Reconocimiento de las hemorragias masivas y exanguinantes 
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Identificar la gravedad aceptando como base el volumen de reposición de la masa globular implica un 
reconocimiento tardío, toda vez que la hemorragia ya adquirió carácter crítico. Considerar como criterio de 
gravedad la definición de transfusión masiva, que identifica como tal aquella cuyo monto es igual o superior a 
cuatro unidades de glóbulos rojos en el transcurso de una hora, o bien el reemplazo del 50% de la volemia en 
tres horas; solo tendrá valor para efectuar su identificación retrospectiva. 
El Advanced Trauma Life Support – ATLS – es una guía y un programa de adiestramiento de postgrado para 
la asistencia inicial de la víctima de un politraumatismo. De acuerdo con este manual de procedimientos, en 
presencia de hemorragia aguda con hipotensión arterial, se procederá a la expansión de la volemia con solución 
electrolítica isotónica, solución de Ringer lactato o en su defecto solución fisiológica, cuyo volumen se calculará 
de acuerdo con el peso estimado: 50 mL por kg de peso. Este volumen de 3.000 mL para una mujer con peso 
promedio de 60 kg, coincide con el monto de reposición electrolítica inicial que corresponde a una pérdida 
sanguínea de 1.000 mL - relación 3:1 - a partir del que, nos encontramos en presencia de una hemorragia 
obstétrica grave. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2. Relación entre el porcentaje de volemia perdida y su repercusión hemodinámica 
 
De acuerdo con la respuesta obtenida en los parámetros vitales: tensión arterial, pulso, perfusión tisular, se 
identificará precozmente aquellas enfermas con hemorragias masivas o que evolucionan hacia un sangrado 
exanguinante. Una respuesta adecuada y sostenida, junto con el control del sangrado, indica que la hemorragia 
no ingresará al rango de masiva o exanguinante. Una respuesta parcial y/o transitoria sin una hemostasia 
satisfactoria nos advierte sobre la posibilidad de una hemorragia masiva, mientras que una respuesta 
hemodinámica ausente anuncia la existencia de una hemorragia exanguinante en curso. 
Además, la guía establece la premura con la que se iniciará la transfusión. En la primera de las situaciones, si 
hubiera indicación, se efectuarán las pruebas de compatibilidad antes de proceder con la misma. En las otras 
dos circunstancias, la rápida recomposición del volumen globular justificará el uso de sangre isogrupo no 
compatibilizada o grupo 0 Rh negativa cuando el estado de la enferma es crítico. 
Medidas de prevención ante hemorragias masivas 
Se recomienda la prevención mediante el manejo activo en el tercer estadio del parto (Rogers 1998, McCormick 
2002, Chong 2004) siendo que resulta superior al manejo expectante en relación con las pérdidas sanguíneas 
durante el parto y el puerperio. La utilización solo de ocitocina, reduce el riesgo de hemorragia postparto en 40-
50%, elevándose este porcentaje hasta 60-70% con el manejo activo del mismo (Keirse 1998). En paises no 
desarrollados, la incidencia de hemorragias obstétricas graves en el post-parto se redujo de 7,5% a 1% con el 
uso de ocitocina (Strand 2005). La ocitocina y la asociación ocitocina-ergonovina resultaron mas efectivos que 
http://www.facs.org/trauma/atls/index.html
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el misoprostol en el manejo activo de la tercera etapa del parto (Villar 2002). Sin embargo, se aprecia una 
subutilización de este recurso en paises con alto porcentaje de partos domiciliarios (Flandermeyer 2010). 
 
▪ Disponer de un protocolo de actuaciones 
▪ Identificación de los factores de riesgo 
▪ Convocar al equipo multidisciplinario 
▪ Manejo activo del tercer periodo 
▪ Colocación de varias vías venosas para reposición de la volemia 
▪ Disponer de sangre compatibilizada 
▪ Reserva suficiente de hemoderivados 
▪ Balón aórtico o ilíaco bilateral pre-posicionado 
▪ Colocación de catéteres ureterales doble J 
▪ Posicionamiento de catéteres arteriales para embolización uterina 
▪ Recuperador celular - cell saver - 
▪ Manta térmica para la conservación de la temperatura corporal 
Cuadro 2. Medidas de prevención 
La indicación de episiotomía se hará solo en aquellos casos que lo requieran y en el momento oportuno, con la 
expulsión del feto se procederá a la sutura de la misma sin mas demora (Nunns 1995), evitando la contribución 
que al sangrado innecesario se facilita a través de la herida. 
Con el avance de los métodos diagnósticos: ecografía Doppler y resonancia nuclear magnética, otras 
patologías, como los trastornos adherenciales placentarios, podrán identificarse con elevado grado de certeza 
y se actuará en prevención de las hemorragias que inducen. 
Demoras mínimas obligatorias 
Con el inicio de la reposición de la volemia, dos medidas básicas complementarias se llevarán a cabo. La 
primera es obtener datos elementales de laboratorio y coagulograma que incluya: tiempo de protrombina, aPTT, 
recuento plaquetario, dosaje de fibrinógeno y productos de degradación del fibrinógeno. Estos estudios insumen 
aproximadamente 15 minutos para su determinación. 
La segunda indicación consiste en solicitar al servicio de hemoterapia la cantidad inicial de glóbulos rojos 
compatibilizados y otros hemoderivados. Contar con ambos implica una demora de entre 15 y 30 minutos. 
Durante dicho lapso se efectuará la reposición con cristaloides y coloides. Luego, ante un cuadro exanguinante 
se iniciará sin mas demora el tratamiento transfusional recurriendo, de ser necesario, al uso de sangre isogrupo 
no compatibilizada o de sangre grupo 0 factor Rh negativo. 
Con el pedido de sangre isogrupo no compatibilizada, el hemoterapéuta transfiere la responsabilidad al médico solicitante respecto a 
las consecuencias que tal proceder pudiera causar sobre la enferma. Este último no dudará que el riesgo supera con creces el beneficio, 
dejando constancia por escrito, en la historia clínica, de los fundamentos que justifican tal proceder. 
El recuperador celular – cell saver – no demora más de 10 minutos ponerlo en uso, cuando se encuentra dentro 
del quirófano. 
Disponer del equipo profesional de radiología intervencionista para embolización implica una demora de 45 
minutos aproximadamente desde la convocatoria hasta el inicio del procedimiento. 
Integración multidisciplinaria 
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El tratamiento de la hemorragia grave excede el accionar del médico obstetra y el anestesiólogo. La primera 
línea de refuerzo la constituye un segundo médico que se hará cargo de la reanimación, y una enfermera 
encargada de colaborar en la obtención de las muestras para el laboratorio, obtener los resultados, solicitar 
material adicional y convocar al resto del equipo. La segunda línea de apoyo estará conformada por diversos 
especialistas según se los requiera, e incluye al intensivista, hematólogo y cirujano, entre otros (Brennan 2015). 
Un papel fundamental cumplirá el médico coordinador, encargado de ordenar el accionar del equipo, y luego 
evaluar las probables dificultades que pudieran surgir, con vista a su corrección (Antony 2013, Crowe 2014). 
Se comparó los resultadosobtenidos en dos grupos de enfermas con trastornos adherenciales placentarios, 
uno conformado por 57 pacientes bajo la atención de un equipo multidisciplinario y el otro confomado por 33 
mujeres sin la atención del mismo. En el primero se observó menor sangrado y en consecuencia menor número 
de transfusiones (Shamshirsaz 2015). 
Protocolos de tratamiento 
Identificada la presencia de una hemorragia obstétrica con riesgo de vida, se pone en marcha una serie de 
conductas preestablecidas con la intención de reestablecer la homeostasis perdida (Wise 2010, CNGOF 2015, 
Fleischer 2016). Todo protocolo de tratamiento deberá ajustarse a los recursos de cada institución (Skupski 
2006, Batra 2014). Con adecuada adherencia a las guías de tratamiento y ensayos periódicos, se observó una 
significativa disminución en la incidencia de hemorragia masiva de 1,70% a 0,45% (Rizvi 2004, Nadisauskiene 
2014, Woiski 2015, Clak 2015). Estos protocolos generan cambios en las conductas terapéuticas, con un 
significativo incremento en el uso del balón intrauterino, las suturas hemostáticas por compresión y la 
embolización arterial (Einerson 2015). Por su parte, Shields (2011) notó control de la hemorragia en un periodo 
mas precoz, menor uso de hemoderivados y una reducción en la incidencia de coagulación intravascular 
diseminada, cuando se dispuso de un programa de atención. 
En 2008 se implementó en la provincia de Corrientes – Argentina - un proyecto basado en la elaboración de 
guías de tratamiento diseñadas según los principios del uso racional del tratamiento y la investigación. La 
iniciativa correspondió al Grupo Internacional para la Reducción de la Morbilidad y la Mortalidad Asociadas a 
Hemorragia Puerperal que en primera instancia analizó las características de los servicios de los Hospitales 
Vidal, Llano y Zonal de Goya, y luego implementó la metodología referida. 
Confeccionamos una guía de tratamiento para prevenir hemorragias graves en presencia de trastornos 
adherenciales placentarios (Martinez 2005), tomando como base la experiencia acumulada por los autores. 
Recursos terapéuticos 
El centro de atención contará con los recursos generales obligatorios (Margulies 1995), que incluyen: 
• Médico anestesiólogo de guardia activa 
• Servicio de hemoterapia con amplio recurso de hemoderivados 
• Unidad obstétrica integrada a un hospital general de agudos, con UCI 
• Médico obstetra adiestrado en las nuevas técnicas para el control de la hemorragia y la preservación 
uterina 
 
En la actualidad, para el tratamiento de las hemorragias graves, se dispone de nuevos procedimientos que 
serán seleccionados para su uso de acuerdo con la situación 
 
En el Reino Unido, a pesar de las recomendaciones prácticas publicadas periódicamente, el tratamiento resultó 
sub-estándar en casi el 60% de los casos (Mousa 2002), siendo en Francia este valor de 24% (Bouvier-Colle 
2001). 
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▪ Compresión externa de la aorta 
▪ Clampeo aórtico infrarrenal 
▪ Sangre grupo 0 Rh negativo o isogrupo 
▪ Sistema de infusión presurizado 
▪ Compresión uterina bimanual 
▪ Taponaje o balón uterino 
▪ Taponaje vaginal 
▪ Ligadura de pedículos vasculares 
▪ Suturas de compresión uterina 
▪ Embolización arterial pelviana 
▪ Empaquetamiento pelviano 
▪ Histerectomía 
▪ Factor VII recombinante activado 
Cuadro 3. Recursos terapéuticos en la urgencia 
En particular, se aprecia sub-utilización de las últimas técnicas incorporadas para la preservación uterina y de 
la embolización arterial. Se estima que las primeras incrementaran su indicación con la curva de aprendizaje, 
mientras que la radiología intervencionista es dependiente de la disponibilidad tecnológica. 
Radiología intervencionista 
A partir de 2002, incorporamos en nuestra institución la radiología intervencionista en la prevención y el 
tratamiento de las hemorragias obstétricas. La identificación de los factores de riesgo permite el accionar 
preventivo con significativo beneficio manifestado por menor morbilidad y bajo costo. En nuestra experiencia, 
la embolización resultó eficaz al controlar definitivamente el sangrado en 91,5%, de los 47 casos tratados en la 
primera serie analizada (Eisele 2007). 
Los fracasos con la embolización uterina obedecieron a indicaciones quirúrgicas que pasaron inicialmente 
desapercibidas – rupturas uterinas y laceraciones vaginales - que, a pesar del resangrado, se beneficiaron con 
la embolización al controlar transitoriamente el shock y permitir controlar la coagulopatía, mejorando las 
condiciones quirúrgicas de las pacientes. Así mismo, el número de complicaciones vinculadas con el 
procedimiento, fue bajo. 
Tal como ya expresamos, la angiografía diagnóstica permitió en todos los casos la detección de lesiones 
vasculares y de sangrados activos, pudiendo completar el estudio en forma sencilla y rápida a cargo de 
radiólogos vasculares entrenados, con elevada tasa de hemostasia, siendo aplicable aún en casos con shock 
y coagulopatía. 
Se refirió como principal inconveniente para la utilización de este método la falta de disponibilidad del recurso. 
Sin embargo, la mayor parte de las ciudades cuentan con equipos para estudios hemodinámicos, cardiología 
intervencionista y angiografías cerebrales o generales. La utilización de este método requiere organización 
mediante: 1. acuerdos contractuales para solventar los gastos 2. guardias pasivas que cubran las 24 horas del 
día y 3. adiestramiento en patología vascular obstétrica. Con respecto a este último punto, observamos que los 
resultados no fueron óptimos hasta que el equipo actuante alcanzó el aprendizaje necesario, como en cualquier 
otra disciplina. 
También se objetó su uso dada la necesidad de traslado a una sala de hemodinamia y la necesidad de definir 
con claridad el momento oportuno para su indicación. Al respecto, Silver (2015) detalló los requisitos necesarios 
para crear un centro de referencia para la atención de los acretismos. Entre ellos menciona a la sala de 
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operaciones “híbrida” con capacidad tecnológica para efectuar intervenciones radiológicas durante la cirugía – 
mesa de cirugía radio-traslúcida y equipo con arco en “C”. 
Sub-utilización de recursos 
En la mayor parte de los centros asistenciales, la alternativa ante la hemorragia grave que no cede con el uso 
de útero retractores, el masaje uterino, el legrado evacuador en presencia de restos ovulares y el taponaje 
intracavitario, es la histerectomía. Se aprecia sub-utilización de otros medios para la conservación uterina 
(Mousa 2002) como: ligaduras vasculares regladas, suturas compresivas uterinas y embolización angiográfica 
(Eisele 2007). Ante la falta de recursos, quienes lo requieran recibirán apoyo local o regional, oficial o privado, 
cuyo rol se habrá consensuado previamente. La disponibilidad de recursos humanos y de medios físicos 
contemplará las 24 horas de 365 días anuales, incluyendo fines de semana y feriados. 
También se advirtió respecto a la sub-utilización de los recursos destinados a la reanimación incial de la 
enferma, incluyendo el retraso en administrar transfusiones de hemoderivados; como así también en los 
controles de laboratorio para evaluar el nivel de hemoglobina, el estudio de coagulación y aquellos destinados 
a estimar la función de diferentes órganos. Infusión de drogas vasoactivas en ausencia de monitoreo 
hemodinámico, falta de control de la diuresis horaria y otras falencias en el manejo del cuadro resultan 
habituales (Bonnet 2011). 
En 2003, un grupo de expertos reunidos en la localidad de Bellagio, Italia, evaluaron tecnologías de bajo costo 
incorporadas recientemente y confirmaron la subutilización en países con escasos recursos (Tsu 2009). 
Vinculadas con las hemorragias graves post parto, fueron identificados cinco procedimientos que, aunque 
disponibles,no obtuvieron suficiente difusión para ser aplicados en forma masiva. Tres de ellos se vinculan con 
la prevención: 1. manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto, 2. indicación del misoprostol y 3. uso de 
la ocitocina en jeringa pre-dosificada. Los otros dos procedimientos se relacionan con el tratamiento de la 
hemorragia obstétrica grave: 1. balones intrauterinos y 2. pantalones anti shock no-neumáticos. Un relevo 
efectuado en los Paises Bajos confirmó que el manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto se ejecutó 
solo en 48% de los partos vaginales (Prick 2013). 
Con respecto a estos últimos, nuevos ensayos prospectivos y aleatorizados se llevaron a cabo en países con 
bajos recursos asistenciales, para determinar su utilidad en centros de atención primaria en el momento de 
efectuar el traslado de la enferma hacia el hospital de referencia. 
 
Morbi-mortalidad materna debido a hemorragias obstétricas 
 
La hemorragia obstétrica es la principal causa de muerte materna en el mundo, a la que se adjudica la cuarta 
parte de los decesos, entre 125.000 y 150.000 al año; sin atención casi todas fallecen dentro de las dos horas 
después del parto. La inmensa mayoría de los decesos ocurren en países no industrializados, donde se 
registran el 99% de los óbitos (ACOG 2006). El riesgo de morir en países industrilizados es 1:100.000, mientras 
que en aquellos en vías de desarrollo se incrementa hasta 1:1.000. En EEUU las muertes por hemorragias 
obstétricas tienen una incidencia de 1,4 por cada 100.000 nacimientos y representan el 4% del total de los 
decesos (Chichakli 1999). En Argentina ocupa el segundo lugar en cuanto a prevalencia de mortalidad con el 
22,1% del total de las muertes, resultando las cifras exactas desconocidas debido a sub registro existente 
(Ramos 2007, Rivero 2005, MSAL). 
Entre el 11-17% de las muertes sobrevienen durante el parto y 50-71% en el puerperio. De estas el 88% ocurren 
en las primeras 4 horas y el resto en el transcurso de la primera semana (Chong 2004). El 80% de los casos 
resultan por causas directas y 20% por causas indirectas. 
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La morbilidad materna severa debido a hemorragia obstétrica grave fue estimada en 4,5-6,7 por cada 1.000 
nacimientos y en países industrializados, estos valores, tiende a aumentar. Anualmente, aproximadamente 20 
millones de mujeres sufren alguna discapacidad aguda o crónica secundaria a hemorragia postparto. 
Las causas directas mas frecuentes son las hemorragias con el 25%, seguido de infecciones, hipertensión y 
otras (Bagga 2006). La prevalencia de hemorragia postparto es similar en las regiones urbanas que en las 
rurales, 8 veces mayor en primigestas que en multíparas y, contrariamente a lo publicado, con igual prevalencia 
en grávidas con feto único o múltiple (Carroli 2008). En Argentina y en Uruguay, el 1,9% de los partos vaginales 
presentan hemorragias mayores a 1.000 mL y/o requerimiento transfusional (Oyelese 2010). Entre estos casos 
se encuentran aquellos que contribuyen a engrosar las cifras de mortalidad materna. 
El tratamiento extra hospitalario del parto, en lugares alejados de los centros de salud es insuficiente debido a 
la carencia de recursos físicos y humanos cuando surge una emergencia como la hemorragia masiva (Ramos 
2007). En el ámbito hospitalario, la ausencia de planificación conlleva a adoptar conductas personales, que 
cuando son inadecuadas y dilatorias, agravan aun más la situación y ponen en riesgo la vida de la madre. En 
EEUU el 89% de los decesos ocurrieron dentro del ámbito hospitalario. 
Entre el 60% y 80% de las muertes maternas por hemorragias son prevenibles 
En el 56% de las muertes por hemorragias obstétricas, el feto sobrevivió (Chichakli 1999). Entre las hemorragias 
el desprendimiento placentario fue responsable del mayor número de decesos in útero en EEUU (Chichakli 
1999). 
Reporte de eventos adversos 
 
La identificación de eventos adversos, provee el material necesario para corregir errores y mejorar los 
protocolos de tratamiento. Deborah Holden (2004) sintetiza la conducta considerando tres fases: 1. 
identificación del riesgo, 2. análisis del riesgo y 3. control del riesgo. 
 
Reuniones periódicas del equipo de salud, y de ser necesario con expertos en el tema, modificarán las 
conductas asistenciales en base a la experiencia propia y los recursos disponibles. 
 
Nuñez Urquiza (2004) elaboró un instructivo práctico referido a la “detección de eslabones críticos en los 
procesos de atención para la prevención de muertes maternas” cuya consulta sugiero. 
Claves para el éxito 
En coincidencia con lo afirmado por Main (2015), podemos resumir en los siguientes ítems los objetivos intra-
institucionales necesarios de obtener para arribar a una atención adecuada. 
• Anticipación inteligente 
• Diagnóstico precoz 
• Apoyo logístico oportuno 
• Tratamiento efectivo actualizado 
• Entrenamiento periódico 
La elevada morbi-mortalidad se vincula con tres factores principales: 1. Retraso diagnóstico; 2. 
Deficiencias en la organización institucional y 3. Errores en el tratamiento, en particular cuando 
“poco se hizo y demasiado tarde”. 
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En todos los casos, el objetivo es obvio, disminuir la morbi-mortalidad materna hasta el valor más cercano a 
cero, como resulte posible. 
 
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