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SINGULARIDADES ANESTESICAS DE LOS FELINOS Clara Colmenero, Isabel Calzadilla, Beatriz Colomo y Manuel San Andrés El interés y finalidad de la profesión de veterinaria abarca un amplio abanico de especies animales, sobre todo en los últimos años que se han incorporado gran cantidad de nuevas especies exóticas, salvajes y silvestres, cada una de ellas con sus características y particularidades que les diferencian entre sí y las hacen especiales en cuanto a sus necesidades de manejo, cuidados, tratamientos, etc. Una de estas especies son los felinos, que comprende tanto a los gatos domésticos, como a animales salvajes tales como tigres, leones, panteras, leopardos, jaguares, linces, etc. Para el manejo de estos animales, se hace, en muchas ocasiones, imprescindible el uso de tranquilizantes o anestésicos, por lo que la anestesia se ha convertido en una maniobra casi cotidiana. El hecho de que la mayoría de los estudios sobre fármacos anestésicos y/o tranquilizantes se hayan centrado en la especie canina y que se extrapolen sus protocolos anestésicos a los felinos, ha provocado una mayor incidencia de reacciones adversas o efectos no deseados. Por ello es necesario utilizar de forma específica, para esta especie, unos fármacos y unos protocolos que eviten los errores de dosificación o de pautas anestésicas, basándose en las particularidades de estas especies. Las diferencias fundamentales con otros animales y especialmente con los caninos con quien comparten la mayoría de los protocolos anestésicos, se basan en los procesos de eliminación (metabolismo y excreción) de fármacos: deficiencias en su capacidad de glucoroconjugación, deficiencias en ciertas enzimas de la familia del citocromo P450, excreción renal… Además tienen un patrón de comportamiento característico que es importante tener en cuenta en la práctica anestésica. ¿QUÉ ES LA ANESTESIA Y QUE OBJETIVOS PERSIGUE? La anestesia es una depresión progresiva y controlada de las funciones del sistema nervioso central, inducidas farmacológicamente. Con ella perseguimos los siguientes objetivos: - Insensibilidad al dolor. - Pérdida de los reflejos somáticos y vegetativos. - Amnesia completa de cuanto acontece en el acto quirúrgico. - Relajación de la musculatura esquelética e incluso parálisis. - Pérdida de la consciencia (no es esencial). El estado anestésico es el resultado de la acción combinada y dinámica de aquellos fármacos que, de forma individual, alcanzan uno o varios de los objetivos de la anestesia. Un buen fármaco anestésico debe de ser fácil de controlar, de inducción y recuperación rápidas y que permita ajustar la intensidad según las necesidades. La anestesia es una herramienta muy empleada para realizar desde simples maniobras como extracción de cuerpos extraños (espigas o astillas que se meten en una oreja o se clavan en las extremidades), extracción de dientes supernumerarios o alterados, pasando por la inmovilización de especies salvajes a fin de poder efectuar los trabajos “rutinarios” en reservas, zoológicos, etc. hasta intervenciones quirúrgicas de mayor calado, en cualquiera de estos felinos. PARTICULARIDADES DEL COMPORTAMIENTO DE LOS FELINOS Como es bien sabido, el gato y los felinos en general, son animales que se estresan mucho cuando se les saca de su territorio habitual y les sometemos a variaciones en su ambiente. El simple hecho de transportar a nuestra mascota a la clínica veterinaria provoca este problema. Además, las manipulaciones más o menos bruscas, una sujeción excesiva del animal, la realización de una serie de pruebas diagnósticas, etc., pueden desencadenar reacciones no esperadas. El profesional debe estar familiarizado con una serie de manifestaciones que le indiquen el nivel de estrés del animal, de forma que pueda prevenir una respuesta agresiva o exacerbada. Por ello, muchas veces el veterinario, previo a la exploración clínica, o para realizar algunas operaciones de manejo o diagnóstico y por supuesto previo al acto quirúrgico, se ve en la necesidad de administrar una serie de fármacos para conseguir una buena tranquilización con el fin de disminuir el grado de estrés y en el caso de las cirugías, disminuir la dosis anestésica. Teniendo en cuenta que la medicación utilizada, no altere o lo haga en el menor grado posible, el resultado de las pruebas a realizar En el caso de grandes felinos o felinos salvajes, además de lo mencionado, hay que añadir la seguridad para las personas que deben tratar con estos animales y los efectos negativos que sobre los sistemas cardiovascular, endocrino o los traumatismos por huída, pueden provocar las situaciones de estrés. PARTICULARIDADES METABÓLICAS Los felinos, como todas las especies, se caracterizan por poseer una serie de particularidades anatómicas o fisiológicas que les diferencian del resto y que son consecuencia de la adaptación al medio en que se desenvuelven, diseñando sus propias soluciones únicas a los problemas planteados (alimentación, tipo de hábitat…), mencionamos aquellas que están más relacionadas con sus capacidades metabólicas o de respuesta a la entrada de xenobióticos en su organismo. Glucoroconjugación: los felinos son relativamente deficientes en su habilidad para conjugar ciertos fármacos con ácido glucurónico, ya que carecen de la enzima glucuronil transferasa funcional (que cataliza este tipo de reacciones). Esta defi ciencia influye en el metabolismo de los compuestos fenólicos, pudiendo ocasionar toxicidades de distintos grados (por acumulación de fármacos y su metabolitos) y requiere la utilización de vías alternativas en la conjugación: la sulfoconjugación, que permite el metabolismo de los compuestos aromáticos hidroxilados, alcoholes y derivados aminados que son eliminados por vía urinaria. Oxidación: su objetivo es la transformación de sustancias complejas a otras más sencillas para que sean fácilmente eliminadas por el organismo. El complejo enzimático más importante encargado del metabolismo de fármacos es el citocromo P-450. El término citocromo P-450 o CYP 450 se refiere a una familia de proteínas presentes en todas las células de los mamíferos (excepto en las células de la sangre y de los músculos esqueléticos) que catabolizan una amplia variedad de sustancias químicas. La reacción más común catalizada por el CYP450 es la reacción monooxigenasa. La mayor parte se encuentra en el hígado, pero también hay cantidades significativas en el intestino delgado. Se han secuenciado algunos de los genes que codifican los CYP 450, cada uno de los cuales genera numerosas isoformas. Estas se clasifican según la homología existente en sus aminoácidos y se designan por un primer número que indica la familia del gen, una letra mayúscula que indica la subfamilia y otro número para el gen individual. En los felinos algunas isoformas del CYP tienen relevancia ya que confieren a estos características diferenciales con respecto a otras especias animales. Destacan las siguientes isoformas: - La expresión de la subfamilia CYP 2E se caracteriza porque todos los gatos presentan las isoformas CYP 2E1a y 2E1b; pero no ocurre igual con la isoforma CYP2E1c que sólo la presentan algunos felinos. - Además, algunos fármacos tienen la capacidad de aumentar o disminuir la actividad de las enzimas (inducción e inhibición enzimática). De esta manera, si un fármaco inhibe la enzima que degrada un segundo fármaco, en presencia de ambos, el segundo aumentará su concentración en sangre. En cambio, si un fármaco induce la enzima que degrada un segundo fármaco, este se metabolizará disminuyendo sus niveles en sangre. Por ello es muy importante conocer las enzimas implicadas en el metabolismo de fármacos y las interacciones para evitar errores de efectos secundarios. Las isoformas a destacar en felinos, implicadas en el metabolismo de fármacos psicótropos (anestésicos, tranquilizantes…) son: - CYP1A2: acelera el metabolismo del diazepámcuando se administra conjuntamente con barbitúricos y fenobarbital. - CYP2B6: acelera el metabolismo del diazepám cuando se administra conjuntamente con bupropion y fenobarbital. - CYP3A4: acelera el metabolismo del diazepam y de las benzodiacepinas de acción corta cuando se administra junto con barbitúricos, fenitoína, fenobarbital y fluoxetina. PARTICULARIDADES DE LA EXCRECIÓN Las especies carnívoras eliminan la mayor parte de los medicamentos excretados intactos, mediante filtración glomerular de manera más rápida que las especies herbívoras; esto puede atribuirse a una tasa de filtración glomerular mayor en los carnívoros. El pH de la orina de los herbívoros es más básico que el de los carnívoros (que es más ácido), lo que influirá en los procesos de excreción ya que los fármacos de carácter ácido pueden reabsorberse en orinas ácidas, de manera que no se reabsorben en las células de los túbulos renales, y aumentar el tiempo de permanencia en el organismo, mientras que los fármacos de carácter básico se ionizarán más en orinas ácidas y por tanto no se reabsorberán aumentando sus tasas de excreción (y viceversa). También hay que destacar algunas diferencias entre especies en la semi vida de eliminación (expresado en horas) de algunos fármacos que sufren un metabolismo hepático bajo. La semivida de eliminación está aumentada en carnívoros debido a deficiencias en sus rutas de metabolización, de manera que los fármacos permanecen más tiempo en el organismo. Por ejemplo, el pentobarbital tiene una semivida de eliminación cinco veces mayor en carnívoros (4.9) que en herbívoros (1). El tiopental tiene unos valores tres veces mayores en carnívoros (12) con respecto a herbívoros (4), y la ketamina presenta valores algo mayores en carnívoros (1.1 frente a 0.8 de herbívoros). PROTOCOLOS DE PREANESTESIA Y ANESTESIA En gatos domésticos la forma de administración de fármacos preanestésicos no presenta ninguna particularidad con respecto a la clínica de caninos. Sin embargo, en los felinos salvajes debido a su falta de adaptación a la presencia humana, a su forma de vida más independiente y a su mayor agresividad, es imprescindible el empleo de cerbatanas o rifles. Este sistema de administración remota de fármacos se viene usando desde finales de los años 50, pero este concepto no era nuevo. Durante muchos años, los nativos de los pueblos de Sudamérica, Asia y África usaron para la caza flechas y lanzas con venenos vegetales o animales. La cerbatana es el sistema de administración de drogas más antiguo que se conoce y se utiliza en el trabajo diario de los zoológicos. Soplando a través de un instrumento de uno a dos metros de longitud, una persona entrenada puede lanzar con precisión un dardo cargado con 3 mL de droga a una distancia de hasta 10 metros. La preanestesia por dardos requiere emplear concentraciones elevadas de fármacos en volúmenes pequeños (ej. ketamina en dosis de 100 mg/mL asociada con acepromicina). El mecanismo de descarga suele ser el aire comprimido Se usa exclusivamente la vía intramuscular. El disparo usa como diana las grandes zonas musculares de las extremidades, evitando los relieves óseos como la espina de la escápula donde podríamos provocar una fractura ósea. La velocidad de absorción intramuscular variará dependiendo de la zona; se absorben más rápidamente en el cuello, hombros, y cadera en este orden. Se debe tener especial precaución a la hora de hacer combinaciones de fármacos por las posibles interferencias, tanto químicas como farmacológicas, que pueden afectar bien positiva o negativamente sobre el efecto anestésico final. Por ejemplo, no se deben combinar excipientes oleosos con excipientes acuosos (como el diazepam y la ketamina respectivamente) porque se produce una interacción física no deseada. Antes del empleo de cualquiera de estos fármacos, es fundamental analizar el estado físico del animal y considerar las posibles patologías que pudiese tener y podrían complicarnos durante la instauración de la anestesia. Solo así, lograremos la instauración de un protocolo anestésico óptimo. PREANESTÉSICOS Anticolinérgicos (atropina y glicopirrolato): Este grupo no conviene administrarlo nunca en animales que van a ser sedados con ketamina, ya que se ha demostrado que esta combinación puede provocar obstrucción de las vías respiratorias por aumento de la viscosidad de las secreciones respiratorias (este inconveniente aparece con bastante frecuencia a la hora de anestesiar a estos animales, por lo que no podemos pasarlo por alto). Como ventaja describiremos su acción inhibitoria sobre el laringo-espasmo, por lo que favorecen el proceso de intubación. Como hecho anecdótico, el glicopirrolato no se comercializa en España. Respecto a la atropina, los gatos la toleran muy bien gracias a la enzima atropinesterasa hepática. Además, está indicada en cachorros. En la actualidad, se recomienda más su empleo como tratamiento de bradicardias peligrosas que como preanestésico. Aunque su empleo es bastante interesante cuando se van a usar agonistas adrenérgicos alfa 2. Fenotiacinas (acepromacina): Se emplean mucho para la tranquilización de felinos salvajes al inducir un buen grado de sedación y disminuir la excitabilidad provocada por la morfina; este efecto puede atribuirse al bloqueo de los receptores centrales de dopamina. Además, nos permiten disminuir la dosis de anestésico que empleemos posteriormente, permitiéndonos una mayor seguridad a la hora de evitar posibles efectos adversos derivados del propio fármaco anestésico. Otra de sus ventajas, es que poseen metabolismo hepático. Además, al ser fármacos hidrosolubles, se pueden combinar a otros sin ningún problema. La dosis recomendada es de 0,05-0,25 mg/kg. Se debe administrar 14-45 minutos antes del momento en que se quiere conseguir su efecto sedante. Como efectos adversos, al igual que en el resto de especies, puede aparecer hipotensión, hipotermia y un tiempo de recuperación prolongado. Si no se administran a elevadas dosis, no deprimen el volumen respiratorio. Se ha observado que en felinos produce un grado de sedación menor y menos predecible que en caninos. No es recomendable su uso en felinos deshidratados, hipovolémicos o en estado de shock. Agonistas adrenérgicos alfa 2 (xilacina/medetomidina/dexmedetomidina/ romifidina): Respecto a los agonistas adrenérgicos alfa 2, vamos a comparar la xilacina (que es el fármaco más antiguo de este grupo) frente a la medetomidina. La xilacina, se comporta como emético central en gatos, irrita la zona de los quimiorreceptores gatillo por su menor selectividad; en cambio la medetomidina, debido a su mayor selectividad por los receptores mantiene e incluso aumenta su capacidad analgésica sedante, además disminuye notablemente su capacidad emetizante. La dexmedetomidina es el d-enantiómero de la medetomidina, por tanto presenta prácticamente sus mismas características, pero requiere dosis menores, por ser el enantiómero activo. Por su mayor selectividad sobre los receptores ? 2 adrenérgicos, en principio, no parece tener afinidad por los receptores ß adrenérgicos, muscarínicos, dopaminérgicos, serotoninérgicos, opioides tipo µ y d, GABA y benzodiacepínicos, lo que ayuda a reucir notablemente lso efectos secundarios. Respecto a los fármacos anteriores, la romifidina tiene menor capacidad sedante y es menos peligroso que los anteriores por su menor efecto depresor. Este grupo de fármacos nunca se deben de administrar sobre pacientes que tienen problemas cardiovasculares. Tampoco se aconseja su uso en hembras gestantes, pues pueden producir contracciones uterinas. Una ventaja de estos fármacos es que se antagonizan de forma total con atipamezol y de forma parcial por la yohimbina y la tolazolina. Así, en caso de buscar un inicio y cese del efecto muy rápido o en caso de sobredosificación se puede recuperar completamente al paciente de forma muysegura. En la actualidad son muy usados, y se estima que más de siete millones de pacientes en todo el mundo son premedicados con este tipo de fármacos. Benzodiazepinas (diazepam/midazolam): Por lo general, su efecto sedante es muy bajo. El diazepam es un fármaco poco fiable en felinos porque posee un efecto sedante muy variable individualmente. Como efectos positivos sobre la premedicación anestésica tenemos que inducen una buena relajación muscular, poseen efectos anticonvulsivantes y que tienen una escasa incidencia de efectos cardiovasculares y respiratorios. Debemos de prestar especial atención, porque en el caso de los felinos pueden causar desorientación y excitación. El problema que presenta en el caso de los felinos salvajes con el diazepam, es que no se puede administrar por vía intramuscular porque provoca un dolor muy intenso. Requiere una administración vía intravenosa, en la que generalmente no se pueden mezclar fármacos en la misma jeringuilla. Por el contrario, el midazolam sí se puede administrar por vía intramuscular y asociarse con otros fármacos, por tratarse de un fármaco hidrosoluble. Aunque en este caso, su problema es que puede inducir comportamientos anómalos, agitación y dificultar el acercamiento al felino tras su administración. Opioides (morfina/petidina/fentanilo): Su uso a día de hoy es muy controvertido. No está del todo indicado en felinos, ya que puede provocar convulsiones, y en último término la muerte. Este efecto negativo se debe a las particularidades metabólicas de los gatos (mencionadas anteriormente) que hacen que la velocidad de eliminación de este tipo de fármacos sea más lenta que, por ejemplo, en los perros, y por lo tanto, tendremos que usar dosis más bajas. Es sabido que la morfina produce una excitación “maníaca” en los gatos. No obstante, hemos podido constatar en la bibliografía que cuando se administra en una dosis adecuada para el alivio de un dolor visceral intenso, produce efectos analgésicos y sedantes similares en perros y gatos. La morfina se metaboliza por conjugación, por lo que tiene una semi vida mayor en gatos que en perros. Uno de los inconvenientes de la morfina, es que en la preanestesia, frecuentemente origina nauseas y vómitos. La petidina es otro fármaco que nos permite paliar el dolor visceral; como ventaja frente a la morfina es que los animales tratados no presentan nauseas ni vómitos. El fentanilo es un fármaco entre unas ochenta y cien veces más potente que la morfina; esta es una de sus ventajas; pero además, cuenta con un rápido inicio de su acción y una corta duración de la misma. Su inconveniente es que provoca una depresión muy marcada, que limita su uso, salvo que se instaure ventilación mecánica. El remifentanilo, es un fármaco novedoso que se está empezando a emplear en la clínica veterinaria. Su uso en felinos ha tenido bastante éxito. Esto se debe a que es un fármaco muy seguro en pacientes con alteraciones hepáticas y renales y a que permite reducir la dosis de anestésico en la fase de mantenimiento de la anestesia. Una consideración favorable para nosotros, es que en caso de sobredosis, lo podemos contrarrestar con diazepam. En el caso particular de que sea necesario emplear preanestésicos para inseminar, destacamos el uso de las siguientes combinaciones: - Midazolan + Butorfanol - Metomidina + Butorfanol ANESTÉSICOS Y COMBINACIONES Alfaxalona + Alfadolona (3:1) La alfadolona contribuye al efecto antinociceptivo, pues la alfaxalona carece de dicho efecto. Es muy segura en gatos. La pérdida de consciencia si se administra por vía intravenosa es bastante rápida (30 segundos), por vía intramuscular tarda un poco más. Se deben de tener algunas precauciones, pues se han descrito algunas reacciones adversas relacionadas con el excipiente Cremophor; que puede producir edemas de glotis, orejas y extremidades. En la actualidad existe una nueva presentación que utiliza como excipiente el 2-hidroxipropil-ß-ciclodextrina (HPCD), con mejores características clínicas y farmacológicas, lo que permite un uso menos restrictivo que con el anterior. Está autorizado para perros y gatos. Tiletamina + Zolazepam: En felinos se ha reportado arritmia respiratoria y cardiaca después de la administración intravenosa y aumento en la presión parcial de CO2 y acidosis metabólica, incremento de la secreción nasal, faríngea y traqueal, produciendo tos y laringoespasmo y aumento de la presión intraocular. No administrar conjuntamente con barbitúricos en la misma solución, ni emplear medicamentos que contengan cloranfenicol (retrasa la eliminación de los anestésicos). Ketamina Puede generar patrón apneúsico, por lo que hay que monitorizar. Incrementa las secreciones nasal, faríngea y traqueal produciendo tos. No se recomienda usar en felinos con enfermedad renal. Es de destacar, que no provoca tanta contractura muscular ni mioclonias como en los perros. Se suele administrar conjuntamente con agonistas adrenérgicos alfa 2. Sufre metabolismo hepático por N- demetilación e hidroxilación: metabolitos nor-ketamina y norhidroketamina. Derivados glucorónicos. La ketamina presenta propiedades simpaticomiméticas, incrementa el gasto cardiaco, la presión arterial y la frecuencia cardiaca en la mayoría de las especies. Sin embargo, también presenta un efecto inotropo negativo directo sobre el miocardio por lo que sus efectos van a depender en gran medida del estado clínico del paciente. En gatos sanos normovolémicos, la acción estimulante de la ketamina suele predominar, desarrollándose un incremento de la presión arterial y la frecuencia cardiaca. Es poco frecuente el desarrollo de arritmias cardiacas por parte de animales anestesiados con ketamina; así mismo raramente disminuye por debajo de valores preanestésicos. A nivel respiratorio sus efectos son complejos y dosis dependiente. A dosis bajas se produce un aumento de la frecuencia respiratoria pero aparece un patrón respiratorio apnéusico y una disminución del volumen corriente. A dosis altas se produce una disminución de la frecuencia respiratoria e hipercapnia. Produce un incremento del flujo sanguíneo cerebral así como de la presión intracraneal. No se recomienda su uso en animales con alteraciones craneales ya que podría exacerbar una hemorragia intracraneal o un edema cerebral. A altas dosis, la ketamina ha sido asociada a la aparición de convulsiones tanto en perros como en gatos. La ketamina administrada en ga tos por vía intramuscular produce sedación dosis dependiente, y a altas dosis, analgesia y catalepsia. Bajas dosis permiten la realización de procedimientos menores, dosis más elevadas producen la inmovilización y analgesia suficientes para realizar cirugías. La velocidad de absorción después de su administración subcutánea es casi tan rápida como la absorción intramuscular. Debido al pH ácido de la ketamina, su inyección puede ser dolorosa por esta vía pero no ocurre cuando se administra de forma intravenosa, en cuyo caso las dosis deben reducirse. Barbitúricos Cada vez se utilizan menos. Su metabolismo por la isoforma CYP A2 acelera el metabolismo de diazepam, estradiol, propanolol, imipramina o lidocaína; además mediante la isoforma CYP 3 A4 se induce el metabolismo de benzodiacepinas de acción corta, buspirona, diazepam o triazolam. Propofol Es una buena alternativa para sustituir a los barbitúricos. Como principales ventajas encontramos: que los pacientes tienen un despertar suave, no presenta fenómeno acumulativo y en general es bastante seguro. Sin embargo, también presenta algunas desventajas, como por ejemplo, hipotensión, disminución del gasto cardiaco y apnea. Etomidato Se emplea como hipnótico no analgésicos sobre todo en pacientes con compromiso cardiovascular. Sus principales ventajas son: no altera los parámetros de la frecuencia cardiaca, la contractibilidad, el volumen minuto y la presión arterial. Algunos desus principales inconvenientes son: vómitos, temblores, delirio y respuesta exacerbada a estímulos dolorosos. Respecto a la anestesia inhalatoria, con fármacos como el halotano, isoflurano o sevofurano no presenta ninguna diferencia con respecto a otras especies, por lo que no es necesario tomar ninguna precaución especial. CONCLUSIONES La anestesia en felinos presenta una serie de particularidades respecto a otras especies, por lo que un uso racional y equilibrado de la misma debe tenerlas en consideración ya que condicionan la dosis de anestésico a utilizar y el intervalo interdosis. Además, a la hora de aplicar protocolos de anestesia en este campo debemos de tomar una serie de precauciones, como por ejemplo, no extrapolar protocolos de anestesia de unas especies a otras (hecho no obstante muy frecuente, especialmente entre perros y gatos), ya que un error en la praxis puede ser fatal, tanto por exceso como por defecto. En el primer caso podemos producir la muerte del animal; y si la imprudencia es cometida por defecto, puede tener consecuencias graves para nosotros como veterinarios, al no conseguir un estado de relajación suficiente provocando un estrés innecesario al animal, o corriendo serio peligro la integridad física de las personas que manejan animales salvajes. Por ello es muy importante, a la hora de aplicar protocolos de este tipo, conocer las particularidades de cada especie, e incluso de cada individuo. 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