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TESTPSIC. https://www.facebook.com/Test.Psic/ ENTREVISTA NIÑO 1. Nombre del paciente 2. Edad 3. Sexo 4. Lugar de nacimiento 5. Fecha de nacimiento 6. Dirección 7. Teléfono 8. Escolaridad 9. Grado 10. Colegio 11. Nombre edad y ocupación de los hermanos DATOS DEL PADRE 1. Nombre 2. Edad 3. Ocupación 4. Grado de estudio DATOS DE LA MADRE 1. Nombre 2. Edad 3. Ocupación 4. Grado de estudio 5. Estado civil de los padres 6. Duración 7. Nivel socio económico 8. Fecha de evaluación PERSONAS QUE VIVEN EN CASA CON EL NIÑO 1. Nombres Parentesco 3. Motivo de consulta 4. Atención psicológica previa 5. Canalizado por 6. Existe alguna adicción en alguno de los integrantes de la familia, de que adicción se trata. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO 1. Numero de embarazos de la madre 2. Edad de la madre durante el embarazo 3. Edad del padre al nacer el bebé 4. Tiempo de gestación del niño 5. Problemas, enfermedades, complicaciones durante el embarazo 6. Amenazas de aborto en el embarazo 7. Embarazo planeado o deseado 8. Ingirió medicamentos durante el embarazo 9. Tipo de parto 10. Duración 11. Complicaciones durante el parto 12. Peso 13. Talla 14. Lactancia 15. Duración DATOS SOCIOECONOMICOS 1. Describa las condiciones de la casa en la que viven 2. Que alimentos acostumbra comer en familia. EDAD A LA QUE LOGRA 1. Cefálico 2. Balbucear 3. Sentarse 4. Ponerse de pie 5. Caminar sin ayuda 6. Control de esfínter 7. Enfermedades significativas. 8. Uso chupón 9. Se chupa el dedo 10. Usa biberón, hasta que edad ÁREA ESCOLAR 1. Edad de ingreso a la escuela 2. Nivel ÁREA PERSONAL 1. Principal interés del niño 2. Conducta en casa 3. Hábitos costumbres y responsabilidades ÁREA FAMILIAR 1. Relación entre padres 2. Relación papa- hijo 3. Relación mamá- hijo 4. Relación entre hermanos 5. Reglas y normas de la casa 6. Sanciones y castigos (Quien los pone y duración) 7. Convivencia familiar (salidas y visitas) frecuencia HABITOS DEL NIÑO 1. Nota algo que el niño realice inadecuada y frecuentemente 2. Dice mentiras 3. Como se comporta el niño al ser castigado. RELACIONES INTERPERSONALES DEL NIÑO 1. Como es la relación del niño con la madre, padre, hermanos, abuelos, tios, primos, amigos, maestros, etc. 2. Tiene amigos a. Si b. No c. Cuantos d. Sexo 3. A que juega con ellos regularmente, cuanto tiempo y donde. 4. A que edad ingreso a la escuela. 5. Le gusta ir a la escuela, sabe usted por que 6. Que le gusta mas y que le gusta menos y por que. 7. En qué áreas ha tenido problemas el niño 8. Ha tenido problemas con algún maestro. a. Si b. No c. Cual CONDUCTA QUE EL NIÑO MANIFIESTA CON FRECUENCIA 1. Dificultad para hablar 2. Dificultad para escuchar 3. Dificultad para poner atención 4. Prefiere estar solo 5. No se lleva bien con sus hermanos 6. Es agresivo 7. Esta mas interesado en los objetos que en las personas 8. Tiene temores 9. Se orina en la cama 10. Provoca peleas con sus compañeros 11. Intimida a sus compañeros 12. Grita continuamente 13. Habla mucho 14. Se muerde las uñas 15. Se chupa el dedo 16. Tiene pesadillas frecuentemente 17. Tiene dificultades para dormir 18. Se golpea la cabeza 19. Come poco 20. Tiene control de esfínter 21. Es impulsivo 22. No cumple con sus tareas 23. No obedece cuando se le pide algo LENGUAJE Y SOCIALIZACION 1. Reacciona a los sonidos 2. Voltea cuando una persona le habla. 3. Balbucea espontáneamente ante distintas situaciones 4. Vocaliza dos vocales, como aa, ee, ii, oo, uu 5. Responde a su nombre 6. Mueve la mano para decir adiós 7. Cuando comenzó a decir sus primeras palabras 8. Imita sonidos de objetos y animales 9. Responde a la música con movimientos o palabras 10. Realiza una orden sencilla. 11. Señala las partes de su cuerpo. 12. Responde si o no a las preguntas sencillas, como ¿quieres leche? 13. Se entretiene solo por lo menos 10 minutos 14. Participa en juegos con otros niños 15. Imita lo que hacen los adultos 16. Emplea correctamente adverbios de lugar, aquí, allá, ahora, etc. CONDUCTA COGNOSCITIVA 1. Mantiene un objeto en la mano y mira otro 2. Identifica a su madre o a su padre 3. Abre una caja para obtener objetos que están adentro 4. Reproduce sonidos de animales 5. Jala por la cuerda un objeto 6. Saca objetos de un frasco dando la vuelta a la tapa. 7. Identifica a familiares en fotografías 8. Imita o hace trazos 9. Reconoce objetos (especificar cuales) 10. Arma un rompecabezas (numero de piezas) 11. Utiliza un banco para alcanzar un objeto 12. Reconoce colores. Especificar 13. Sabe contar. Hasta que numero. 14. A que edad comenzó a platicar con usted 15. A que edad comenzó a platicar con otras personas. CONDUCTA MOTORA 1. Inclina la cabeza hacia adelante 2. Tiene control de la cabeza 3. Se mantiene sentado sin ayuda 4. Sigue objetos en movimiento 5. Toma objetos pequeños con la mano 6. Extiende la mano para alcanzar un objeto 7. Construye torres con objetos 8. Se mantiene de pie sin ayuda 9. Salta sin ayuda 10. Puede lanzar una pelota 11. Abre y cierra recipientes 12. Vacía el contenido de un recipiente en otro. 13. Corta con tijeras 14. Conduce un triciclo CONDUCTA DE AUTOCUIDADO 1. Come cucharadas de papilla 2. Come alimentos con sus manos 3. Sostiene el biberón por si solo 4. Trata de utilizar los cubiertos para alimentarse 5. Sostiene el vaso y bebe de el sin derramar el contenido 6. Se lava las manos antes de comer y después de ir al baño 7. Se quita y se pone la ropa sencilla 8. Indica cuando esta mojado 9. Se lava la cara por si solo 10. Controla esfínter durante el día. 11. Cepilla sus dientes, aunque sea incorrectamente. 12. Cepilla sus dientes correctamente. 13. Se pone y ata los zapatos. 14. Se peina de frente y de los lados. 15. Se mantiene seco durante el día y la noche SEXUALIDAD DEL NIÑO (SOLO SI LA CONSULTA FUE DE ESE TIPO) 1. Explora el niño sus órganos sexuales a. Frecuentemente b. Algunas veces c. Nunca 2. En caso de que lo explore, cual es la reacción de usted a. Le indica que no lo haga b. Lo deja que continúe c. No le da importancia d. ¿Otra, cual? 3. Alguna vez ha hecho el niño preguntas relacionadas con su sexualidad a. A menudo b. Nunca c. Algunas veces d. Que pregunta 4. Ha intentado alguna vez dar educación sexual a su hijo. a. Si b. No c. Como lo ha hecho 5. Existen problemas de identificación sexual del niño a. Si b. No c. Como se ha percatado usted 6. Ha existido algún intento de contacto sexual (tocamiento, exploración, etc.) con individuos del mismo sexo a. Frecuentemente b. Algunas veces c. Nunca
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