FASE INTEGRAL CON APARATOLOGIA FIJA

Vista previa del material en texto

FASE INTEGRAL CON APARATOLOGIA FIJA 
La mayor parte de los pacientes que son sometidos a un tratamiento temprano requieren una fase final de 
aparatología fija para alinear y realizar el detallado final de la dentición permanente. Esta fase 
generalmente empieza con la colocación de uno o más arcos de sostenimiento (por ejemplo, el arco 
transpalatino o el arco lingual) antes de la pérdida de los segundos molares decíduos. Después de su 
exfoliación y que los segundos premolares completaron su erupción, se colocan los aparatos fijos. En este 
momento, es necesario de 10 a 18 meses de tratamiento en la mayor parte de los casos. 
Es importante establecer desde el comienzo la intención de este capítulo. No realizaremos una revisión de 
todos los tratamientos con aparatos fijos; esto será simplemente la presentación de algunas de las muchas 
formas de tratamiento que se pueden utilizar en la dentición permanente. De hecho, virtualmente se puede 
usar cualquier tipo de aparatología fija ortodóntica en esta fase. Se recomienda al lector referirse a la 
literatura en relación a la gran cantidad de tratamientos disponibles (por ejemplo, Tweed, 1966; Ricketts y 
colaboradores, 1979; Thompson, 1985; Roth, 1985; Root, 1985; Proffit, 1986; Andrews, 1989). 
OBJETIVOS DE LA FASE FINAL CON APARATOLOGIA FIJA 
En los capítulos previos, de limitamos un número de tratamientos que pueden ser utilizados en 
pacientes en dentición mixta. A través del uso o la combinación de estas formas de tratamiento, los 
desbalances neuromusculares, dentoalveolares y esqueléticos pre-existentes habrán sido eliminados, o 
cuando menos reducidos substancialmente. Estos incluyen: 1) los discrepancias anteroposteriores entre el 
maxilar y la mandíbula, que pueden haberse corregido o mejorado a través del uso de la tracción extraoral 
o de la ortopedia funcional de los maxilares; 2) los problemas con las discrepancias entre el tamaño de los
dientes y los arcos, que deben resolverse previamente utilizando los procedimientos de extracción senada
o de expansión ortopédica y 3) los desbalances neuromusculares pre-existentes, que pueden haberse
tratado con el uso de aparatos tales como el FR-2 de Fránkel.
No es realista suponer que todos los pacientes que han sido sometidos a un tratamiento temprano llegarán 
a una fase final de tratamiento sin extracciones. De hecho, la decisión de extraer dientes permanentes se 
puede tomar al inicio de esta misma fase (como ocurre aproximadamente en un 5- 10% de nuestros 
pacientes). La reducción interproximal (Sheridan, 1985) también puede ser utilizada en casos de 
problemas de longitud de arco de leves a moderados todavía sin resolver. 
Tampoco es realista suponer que todos los pacientes tendrán una relación oclusal Clase I cuando inician 
esta fase. Nuestro objetivo es alcanzar una relación oclusal que no esté a mas de 2 mm de una Clase I 
ideal. En estos casos, la colocación adecuada de los brackets (que se describirá en detalle en este capítulo) 
y la rotación de los molares a su posición correcta a través del uso del arco transpalatino (ver Capítulo 10) 
permitirá corregir los problemas oclusales remanentes. Se puede lograr una corrección más agresiva de 
los problemas Clase II residuales con del uso de los elásticos intermaxilares, la mecánica de distalización 
de Wilson o con el aparato de reposición mandibular de Jasper (Jasper Jumper). El objetivo de esta fase 
final de tratamiento es alinear la dentición sobre el hueso basal en armonía con los tejidos duros y blandos 
que los rodean. 
https://booksmedicos.org
308 
Figura 17-1. Aparato ortodóntico típico utilizado durante la fase final del tratamiento (ranura horizontal de .018", prescripción de 
Roth de no extracción, "A" Company, San Diego, CA). Nótese la presencia de ganchos de bola en los caninos y premolares y tubos 
auxiliares en las bandas de los molares. 
ENFOQUE DEL TRATAMIENTO CON APARATOLOGIA FIJA 
El ortodoncista desarrolla con el tiempo su propio criterio de tratamiento. Cada uno de nosotros ha sido 
influenciado, no sólo por nuestra educación ortodóntica de post-grado, sino también por nuestra propia 
experiencia clínica. 
Como fue mencionado en el primer capítulo, todos nosotros tenemos una curva de crecimiento cuando 
incorporarnos distintas técnicas y procedimientos dentro de nuestra propia práctica. En relación con la 
aparatología fija, los componentes básicos deberán ser identificados. 
Uso de los Aparatos Preajustados 
Rutinariamente incorporamos aparatos preajustados (Figura 17- 1) durante la fase final de aparatología 
fija. Nuestra elección es utilizar aparatos fijos con una ranura transversal (slot) de .018" si bien la de .022" 
también se pueda utilizar en forma eficiente. La introducción de alambres con memoria, que tienen 
valores de fuerza bajos, con un amplio rango de activación, hace que la diferencia del tamaño de la ranura 
transversal sea menos importante que hace unos 20 años. La razón principal por la que seleccionamos el 
slot de .018" es la posibilidad de utilizar el alambre de cromo-cobalto .016" x .022" en la fabricación de 
los otros arcos utilitarios. Este tamaño de alambre es mucho más sencillo de manipular clínicamente que 
el de cromo-cobalto .019" x .019" que se recomienda para la construcción del arco utilitario. 
Recomendamos utilizar la "prescripción de Roth de no extracción" cuando se seleccionan los aparatos. 
Esta secuencia de torque y angulación que se consigue con el aparato ha dado muy buenos resultados. 
Al seleccionar las bandas, es importante que tengan un tubo auxiliar, en los primeros molares tanto 
superiores como inferiores (Figura 17-1). Dado que los arcos utilitarios pueden ser usados virtualmente en 
cualquier momento del tratamiento, es esencial que estos tubos auxiliares estén disponibles. Además, se 
recomienda la colocación de botones linguales en las bandas de los molares inferiores para facilitar su 
remoción y permitir la inserción de elásticos cuando éstos son necesarios. Dado que se utiliza el arco 
transpalatino en la mayor parte de los pacientes, la colocación de botones linguales en las bandas de los 
primeros molares superiores no es fundamental. 
https://booksmedicos.org
Figura 17-2. Relación típica entre tensión-presión de los alambres de ortodoncia (de Proffit, 1986). La deformación del rango de 
resiliencia es reversible, mientras la deformación en la porción no lineal de la curva es permanente. 
Se recomienda también la incorporación de ganchos de bola en los brackets de los caninos y los 
premolares (Figura 17-1). Estos estarán disponibles cuando sea necesario el uso de los elásticos intra o 
intermaxilares. Es importante cuidar que las extensiones vestibulares del arco utilitario no estén en 
contacto con los retenedores de bola. 
Uso de Alambres con Memoria 
Durante los últimos 20 años, ha habido un gran número de nuevos materiales que se han incorporado a la 
instrumentación ortodóntica. El uso de los alambres de acero inoxidable y de cromo-cobalto ha sido 
reemplazado las aleaciones a base de titanio. Proffit (1986) proporciona una revisión excelente de las 
propiedades biomecánicas y los usos clínicos de estos materiales. Expondremos brevemente cuatro tipos 
principales de arcos de alambre utilizados en la aparatología fija actual. 
Alambre de Acero Inoxidable. Desde 1950, el acero inoxidable ha sido el principal tipo de material para la 
fabricación de arcos de alambre utilizados en los tratamientos ortodónticos, reemplazando las aleaciones 
de metales preciosos que fueron utilizadas previamente. El acero inoxidable tiene propiedades 
biomecánicas relativamente predecibles con una cierta resiliencia del alambre (Figura 17-2), dependiendo 
en parte de su diámetro. Esta propiedad de los alambres de acero inoxidable puede variar según los 
procesos que involucre su fabricación. La mayor parte de los alambres de acero inoxidable, utilizados en 
la ortodoncia en la actualidad, tienen un alto nivel de resiliencia pero también gran capacidadde 
deformación (Figura 17-2) que permite realizar dobleces de primer, segundo y tercer orden. 
Los alambres de acero inoxidable que se utilizan frecuentemente son los de configuración trenzada y 
están disponibles comercialmente bajo las marcas Respond (Ormco Corporation, Glendora, CA) o 
Wildcat International, Central Islip, NY). Estos alambres tienen un nivel muy bajo de dureza, son difíciles 
de doblar y se utilizan como alambres de alineamiento y nivelación inicial, especialmente en los arcos que 
tienen un número significativo de dientes en malposición. Estos alambres no son utilizados para cierre de 
espacios porque permiten el volcamiento de las coronas dentales y el colapso del arco. Además tienen un 
alto grado de fricción debido a la configuración superficial del alambre coaxial. 
Aleación de Cromo-Cobalto. El principal uso de la aleación de Cromo-Cobalto (Elgiloy, Rocky Mountain 
Orthodontics, Denver, CO; Azurloy, Ormco Corporation, Glendora, CA) es para la fabricación de arcos 
https://booksmedicos.org
310 
Figura 17-3. Momentos de doblez, características de la deflección del acero inoxidable, alambres nitinol y NiTi. Se muestran las 
curvas de alambres activados y desactivados. El alambre NiTi produce momentos inferiores y fuerzas menores que el alambre 
nitinol (de Burstone y colaboradores, 1985 y Proffit, 1986). 
utilitarios y arcos seccionales anteriores. La aleación de cromo cobalto es más fácil de manipular que la 
de acero inoxidable, porque la primera es distribuida a la venta en una versión blanda. El nivel de fuerza 
es predecible y la activación intraoral de los arcos utilitarios puede ser realizado rutinariamente. A pesar 
que el cromo-cobalto puede calentarse para producir la fuerza que el acero inoxidable, no lo 
recomendarnos. 
Aleación de Beta Titanio. Este tipo de alambre, comúnmente conocido como TMA (Titanio Molybdenum 
Alloy, Ormco Corporation) tiene un nivel de resiliencia y dureza moderada y buena capacidad de 
deformación (Burstone, 1981; Burstone and Goldberg, 1983; Kusy and Greenbert, 1985; Nelson y 
colaboradores, 1987). El TMA tiene casi el doble del rango de deflección que el acero inoxidable y 
aproximadamente el 60% de su fuerza. En nuestros protocolos, este tipo de alambre comúnmente se usa 
como alambre para finalización debido a su fuerza y capacidad de deformación. También se le pueden 
soldar ganchos y figuras omegas para al uso de fuerzas extraorales. 
Aleación de Níquel-Titanio. Existen un gran numero de aleaciones de níquel-titanio en el mercado. la 
primera, Nitinol (Unitek Corporation, Monrovia, CA), fue originada para los programas espaciales y 
comienzo a utilizarse en ortodoncia a mediados de los setentas (Andreasen y Hilleman; 197 1; Andreasen 
y Brady, 1972; Andreasen y Morrow, 1978). El Nitinol tiene el doble de deflección que el TMA y el 
cuádruple que el acero inoxidable, Su capacidad de deformación es pobre. 
A mediados de los ochenta, comenzaron a producirse aleaciones de níquel-titanio "super-flexibles"; un 
alambre NiTi Chino, producido por Burstone y colaboradores (1985) y uno Japonés por Miura y 
colaboradores (1986, 1988, 1990). Estos alambres producen una curva fuerza -deflección particular 
(Figura 17-3) que ocurre por una transición parcial en la estructura del grano de austénito a martensito. La 
importancia clínica de esta transición es que la fuerza generada por el alambre NiTi casi no varía en 
relación a la deflección que presenta. De acuerdo con Proffit (1986), el arco inicial ejerce 
aproximadamente la misma fuerza, ya sea que esté doblado con una mayor o menor angulación. Esta 
característica es extremadamente deseable y única para un arco de alambre ortodóntico. 
Es importante notar que los alambres NiTi no pueden ser soldados. Tampoco pueden ser fácilmente 
contorneados o doblados. Por lo tanto, existe la tendencia a la expansión dentoalveolar si se dejan en boca 
por largos períodos de tiempo. 
https://booksmedicos.org
Uso de Alambres Auxiliares 
Como fue mencionado anteriormente, generalmente incorporamos dos arcos auxiliares como parte de 
nuestro tratamiento con aparatología fija rutinaria. Aunque el uso de estos alambres ha sido descrito en 
detalle en capítulos previos, ciertos puntos deberán ser remarcados. 
Arcos Transpalatinos. El arco o barra transpalatina es un complemento rutinario en esta fase del 
tratamiento. Este alambre palatino es usado, no sólo para producir la rotación molar, por ejemplo en la 
corrección de una relación molar Clase II residual, sino también para anclaje y para estabilización en la 
dimensión transversal. Como incorporamos muchos alambres con memoria en nuestra secuencia de 
alambres, es importante tener una dimensión transversal posterior estabilizada durante la fase de 
aparatología fija. Estos alambres con memoria producen menos cambios indeseables en la dimensión 
transversal, dado que el arco transpalatino determina y mantiene la dimensión intermolar pero no el ancho 
intramaxilar anterior. 
A medida que se producen desplazamientos dentarios en pacientes con o sin extracciones, el arco 
transpalatino evita la rotación anterior no deseada del primer molar superior, durante el uso de las gomas 
elásticas intramaxilares. Además la activación del arco transpalatino estandariza la posición de los tubos 
bucales sobre las bandas de los primeros molares, facilitando la colocación de arcos labiales y arcos 
utilitarios. Una leve sobrecorrección en la posición del molar es conveniente para evitar la rotación 
mesializada de los mismos. 
Arcos Utilitarios. Uno de nuestros principios fundamentales en el tratamiento es la corrección de la 
sobremordida vertical antes que la horizontal, como ha sido expuesto por Ricketts y colaboradores 
(1979). En la mayoría de los casos, la corrección de la discrepancia anteroposterior se consigue mas 
fácilmente después de la normalización de la relación vertical de los dientes anteriores. Por lo tanto es 
muy importante liberar la mordida en sentido vertical, antes de intentar producir cualquier cambio 
anteroposterior. La intrusión (y retracción o protracción) de los incisivos mandibulares y maxilares 
principalmente se logra a través del uso de los arcos utilitarios. La intrusión activa de los dientes 
anteriores, superiores e inferiores, reduce la necesidad del uso de arcos de alambre de acero inoxidable 
durante la nivelación final y la etapa de alineamiento y permite el uso de alambres más flexibles como el 
TMA. 
COLOCACION DE LOS BRACKETS 
Se supone que todos los ortodoncistas han desarrollado una habilidad substancial en la colocación de los 
brackets y, por lo tanto, sólo hay pocas pautas que deban ser mencionados. La colocación de los brackets 
se enseña dentro de las primeras semanas de cualquier programa de postgrado en ortodoncia. Sin 
embargo, son habitualmente necesarios dos o tres años adicionales antes que el profesional que se inicia 
aprenda los detalles más delicados de su colocación. 
Uno de los aspectos más difíciles del aprendizaje para colocar los brackets adecuadamente es visualizar y 
estandartizar su ubicación sobre cada diente. Por lo tanto, se proporcionan una serie de Ilustraciones 
(Figura 17-1 y Figuras 17-4 - 17-10) en un intento de proporcionar al lector una presentación gráfica de 
nuestros conceptos de la colocación adecuada de los brackets. 
Técnica de adhesión 
Existe un gran número de métodos de adhesión que han sido descriptos en este texto. La colocación de los 
brackets generalmente sigue la secuencia descripta en el Capítulo 8. La principal diferencia del protocolo 
es el uso de adhesivos que no se mezclan, tal como el Rely-a-Bond- (Rellance Orthodontic Products, 
Itasca, Illinois). Si se utilizan técnicas apropiadas de aislamiento, los brackets son colocados con poca 
dificultad. 
https://booksmedicos.org
Figura 17-4. Ubicación de los brackets en los dientes anteriores. 
LA POSICION DE LOS BRACKETS 
Como fue mencionado previamente, uno de los principales objetivos en la fase finaldel tratamiento es 
corregir la sobremordida vertical antes que sobremordida horizontal. Por lo tanto, remarcamos las 
mecánicas que abren la mordida anterior como rutina del tratamiento ortodóntico. La rotación favorable 
de los segmentos bucales lleva a una ligera pero predecible corrección de la relación oclusal. La 
sobremordida de los dientes anteriores se corrige sólo después que se logre un espacio vertical adecuado 
entre los incisivos, y después que la relación anteroposterior de los dientes posteriores sea satisfactoria. 
Incisivos Maxilares. Para facilitar la apertura de la mordida anterior se colocan los brackets a 3.5 mm o 
4.0 mm del borde incisal, tomando esta distancia desde la ranura trasversal del bracket. Cada bracket se 
coloca en el centro mesiodistal de la corona de cada incisivo (Figura 17-4) sus alas deben estar paralelas 
al eje longitudinal de la corona. El borde incisal de los incisivos laterales puede ser mantenido al mismo 
nivel que el del incisivo central o puede descansar 0.5 mm más gingivalmente a los bordes incisales de los 
incisivos centrales y caninos (Figura 17-4) al colocar el slot del bracket 0.5 mm más incisalmente. 
Caninos Maxilares y Premolares. Nosotros recomendarnos una posición alternada de los brackets en 
estos dientes, particularmente en los segundos premolares superiores (Jensen, 1976). El análisis de los 
casos terminados nos ha revelado que es frecuente encontrar un mal alineamiento al final del tratamiento 
como falta de contacto entre los segundos premolares superiores y los primeros molares inferiores. Esta 
falta de contacto frecuentemente es el resultado de una rotación inadecuada del premolar y, en gran parte, 
se debe a la colocación inicial del bracket sobre ese diente. También la retracción de los dientes anteriores 
frecuentemente tiene como resultado la rotación mesial de los dientes en los segmentos bucales. La 
posición adecuada de los brackets puede contrarrestar esta tendencia. 
Al aprender acerca de la colocación de los brackets, particularmente de los premolares superiores, es 
común el determinar primero la parte media del diente al examinar las cúspides bucales y linguales 
(Figura 17-5A). Tradicionalmente, el bracket se ubica en el centro mesiodistal de la superficie bucal. 
Recomendamos una posición ligeramente más anterior del bracket en esta superficie bucal (Figura 
17-5B). Esto dará como resultado una rotación ligeramente distal de los primeros premolares cuando el 
arco de alambre es ligado en su lugar.
https://booksmedicos.org
Figura 17-5. Ubicación de los brackets en premolares simétricos. El eje longitudinal del diente es determinado a través de las 
cúspides bucal y lingual ( - - -). A) Generalmente, el bracket ha sido centrado en el eje longitudinal. B) Recomendamos una 
posición más mesial del bracket (contorno punteado), para que al momento de ligar el arco al área del bracket, esto producirá una 
rotación posterior (favorable) de la corona (ver flecha). 
Figura 17-6. A) Ubicación típica del bracket en un premolar asimétrico. En este caso, la cúspide lingual está hacia la porción 
anterior. El bracket se coloca de acuerdo al eje longitudinal; el bracket se localiza posteriormente (contorno punteado) llegando a 
una rotación anterior desfavorable del premolar. B) Recomendamos una posición mesial del bracket. La rotación posterior favorable 
del diente ocurrirá después de ligar el arco de alambre al bracket. 
El ejemplo de la Figura 17-5, es de un premolar que es simétrico. De hecho, es mucho más común 
encontrar primeros premolares asimétricos cuya cúspide lingual está en una posición más anterior (Figura 
17-6). Una vez que la línea media del diente ha sido determinada por las cúspides bucales y linguales, el
bracket se coloca de acuerdo con su orientación. Si el bracket es posicionado muy distalmente, esto
producirá una rotación mesial del bracket en el arco de alambre. Este tipo de rotación no es favorable
excepto en pacientes con una tendencia a la maloclusión Clase III.
https://booksmedicos.org
Figura 17-7. Posición ideal de los brackets maxilares. 
Figura 17-8. Posición ideal de los brackets mandibulares. 
Es nuestra opinión que se cometen más errores en la ubicación de los brackets de los segundos premolares 
superiores que en la de cualquier otro diente. Cuando un bracket se coloca sobre un segundo premolar 
superior, utilizando una técnica de visualización directa, la dificultad de visualizar claramente el premolar 
se compensa colocando el bracket en una posición aun más distal que la mostrada en la Figura 17-5. Esto 
tiene como resultado una rotación mesial desfavorable del premolar después de ligarlo al arco de 
alambre. 
https://booksmedicos.org
Figura 17-9. Colocación de los brackets anteriores inferiores. 
Figura 17-10. Vista lateral de los brackets mandibulares y colocación de las bandas. 
En sentido gingivo-oclusal, los brackets del canino superior del premolar son colocados hacia el borde 
gingival. En contraste con la Figura 17-1, en la cual la corona clínica completa es evidente en los 
premolares, es típico que en pacientes de dentición mixta, los segundos premolares, aunque hayan 
erupcionado, tengan una corona clínica relativamente corta. En estos casos es importante ubicar los 
brackets de los premolares en una posición gingival. 
La posición adecuada de los brackets maxilares es mostrada en la Figura 17-7. Nótese una posición 
ligeramente mesial del bracket del premolar y del canino. 
Incisivos Mandibulares. La posición de los brackets de los incisivos es relativamente sencilla. Los 
brackets son colocados en el centro mesiodistal de las coronas (Figura 17-8). En el sentido 
inciso-gingival, los brackets son colocados hacia el borde incisal, como se observa en la Figura 17-9. Sólo 
en los pacientes con una mordida extremadamente profunda, los brackets son colocados en una dirección 
mas gingival, lo que puede tender a extruir estos dientes, haciendo que la corrección de la sobremordida 
vertical sea más difícil. En casos de un excesivo resalte vertical es aconsejado colocar aparatos 
inicialmente en el arco superior y, a través del uso de mecánica de nivelación y de intrusión (por ejemplo, 
arco utilitario plano de mordida anterior), abrir la mordida anterior antes de la colocación de los brackets 
en los incisivos inferiores. 
Caninos y Premolares Mandibulares. La colocación de los brackets en estos dientes, es también 
relativamente sencilla. Todos los esfuerzos deberán ser realizados para colocar los brackets lo más 
gingivalmente posible, especialmente en la región del segundo premolar inferior, de tal manera que los 
brackets estén fuera de oclusión. Colocando los brackets gingivalmente, también se permite el proceso de 
nivelación. En esta región el desprendimiento de los brackets se observa frecuentemente. Esta falla se 
debe a un gran número de factores, incluyendo la presencia de película en un segundo premolar 
recientemente erupcionado. Además, esta región es un sitio frecuente de contaminación durante el 
proceso de adhesión directa. El bracket también puede desprenderse debido a las fuerzas de masticación. 
https://booksmedicos.org
Figura 17-11. Colocación de los separadores elastoméricos utilizando pinzas adecuadas. 
Figura 17-12. Colocación de los separadores elastoméricos utilizando hilo dental. Dos hebras de hilo dental se pasan a través del 
separador y se mantiene una en cada mano. 
Si el recementado de un bracket en un premolar inferior ocurre una vez más, la colocación de una banda 
en estos dientes es lo mas indicado. 
En sentido mesiodistal, los brackets son colocados en el centro de la cúspide bucal en las Clase I y Clase 
II (Figura 17-10). En los pacientes Clase III esta indicada una colocación más mesial del bracket en los 
dientes posteroinferiores, tal como se describe en los pacientes Clase I y Clase II en la colocación de los 
brackets de los dientes maxilares. La posición recomendada de los brackets del premolar y del canino semuestra en la Figura 17-8. 
SELECCION DE LAS BANDAS 
La colocación de las bandas es considerada "conocimiento común" entre los ortodoncistas y, por lo tanto, 
no será descrita en detalle. Sólo algunos puntos deberán ser enfatizados concernientes a la colocación de 
los separadores y de la selección del orden en que las bandas deben ser cementadas. 
https://booksmedicos.org
Figura 17-13. Colocación del separador elastomérico a través del punto de contacto. 
Separadores 
Aunque existe una gran variedad de materiales que son utilizados para separar los dientes, incluyendo el 
alambre de bronce, nosotros normalmente utilizamos dos tipos de separadores: separadores elastoméricos 
y separadores de tipo de resorte que son hechos de alambre de acero inoxidable. 
Separadores Elastoméricos. Para la mayor parte de los pacientes, especialmente pacientes que inician el 
tratamiento en dentición mixta, el ortodoncista encontrará poca dificultad en colocar los separadores. 
Rutinariamente, se utiliza una pinza para colocar separadores para expandir estos anillos y colocarlos 
interproximalmente (Figura 17-11). 
Un método alternativo (que también es fácilmente realizado por el paciente o por los padres) es la 
colocación de un separador elastomérico utilizando hilo dental. Se enhebran dos pedazos de hilo dental a 
través del centro del separador (Figura 17-12). También se puede utilizar un hemostato y un pedazo de 
hilo dental; el separador es estirado y colocado atravesando el punto de contacto (Figura 17-13). Luego 
retiramos el hilo dental. Si el separador se rompe porque el contacto entre los dientes es muy estrecho, se 
puede pasar hilo dental entre los contactos tirando rápidamente para empujar el separador por abajo del 
punto de contacto, estirándolo para que se ubique alrededor del contacto interproximal. 
Como la pérdida de los separadores elastoméricos es frecuente, el paciente deberá ser instruido acerca del 
método adecuado de recolocación del separador utilizando el hilo dental si ha sido perdido antes de la cita 
para la colocación de las bandas. 
Separadores de Resorte. Sólo en los pacientes que tienen puntos de contacto extremadamente estrechos o 
posicionados muy gingivalmente (común en pacientes adultos) utilizamos estos separadores de tipo de 
resorte (TP Laboratories, LaPorte, IN) (Figura 17-14). Se usa una pinza de Weingart para tomar el brazo 
corto del separador (Figura 17-14A). El brazo largo, en forma de gancho, del separador se coloca por 
abajo del punto de contacto y el brazo corto se toma con la pinza (Figura 17-14B). El separador se gira 
hacia su posición con el brazo corto descansando por debajo del punto de contacto y el brazo largo 
descansando por arriba de este mismo punto (Figura 17-14C). 
https://booksmedicos.org
Figura 17-14. Colocación de los separadores tipo de resorte. A) El brazo corto del separador es sostenido con la pinza de 
Weingart. B) El brazo largo, en forma de gancho es colocado por abajo del punto de contacto y el brazo corto se tira lateralmente 
por la pinza. C) El separador es rotado en su posición con el brazo largo en forma de gancho sobre el punto de contacto y el brazo 
corto por abajo del punto de contacto. D) Remoción de los separadores utilizando dos exploradores. 
La remoción del separador se logra más fácilmente utilizando dos curetas en forma de gancho. La punta 
de uno de ellos es colocada a través del centro del resorte (Figura 17-1413) mientras la punta del otro 
excavador se colocada en la porción enganchada del brazo largo. El separador de tipo de resorte se tira 
lateralmente desplazándolo del punto de contacto. 
Colocación de la Banda 
Generalmente, las bandas se colocan en ambos molares permanentes inferiores y también en el primer 
molar permanente superior, como parte del arco transpalatino. Los segundos molares superiores se 
embandan solamente en los casos en los cuales hay anomalías obvias en su posición (por ejemplo, 
rotación, vestibularización, mordida cruzada). Las bandas pueden ser colocadas sobre otros dientes, 
especialmente sobre los segundos premolares superiores e inferiores, ya que las fuerzas de masticación 
frecuentemente dan como resultado desprendimiento de los brackets de adhesión directa en estas áreas. 
Las bandas se colocan simétricamente particularmente en relación a los contornos de los rebordes 
marginales. Además, deberán ser suficientemente grandes para ajustarse adecuadamente a estos dientes. 
Las bandas que son demasiado pequeñas pueden aparentemente ajustarse al diente, pero darán como 
resultado una posición del bracket o del tubo que es demasiado oclusal. Por otro lado, las bandas que son 
demasiado grandes tendrán más cemento entre la banda y el diente de lo que la banda necesita y, por lo 
tanto, nos llevará a un aumento en la probabilidad que este cemento se pierda y se produzca una 
descalcificación subsiguiente del diente. Las bandas que quedan flojas en los dientes también tienen que 
ser recementadas más frecuentemente. 
https://booksmedicos.org
Las bandas generalmente son cementadas utilizando el cemento de ionómero vitrio (Glaslonomer 
Cement, Shofu, Kyoto, Japón). En los casos en los cuales las bandas van a ser recementadas (por ejemplo 
en arco transpalatino), no se recomienda el uso del cemento de ionómero vítreo. En estos casos es mejor 
utilizar Durelon (Premiere Company, Alemania) para no causar incomodidad al paciente, al tener que 
retirar la banda debido a la fuerza de adhesión que presentan los cementos de ionómero vitrio. 
SELECCION DEL ARCO DE ALAMBRE 
Etapas en la Utilización del Arco de Alambre 
Los arcos de alambre son seleccionados en base a su material, al tamaño de su sección transversal y a la 
forma, de acuerdo a los requerimientos de las distintas etapas del tratamiento. En esta sección se discutirá 
sólo una secuencia relativamente sencilla de utilización de alambre. Secuencias más complicadas, 
incluyendo casos de extracción y tratamientos de máximo anclaje, están más allá del objetivo de este 
texto. 
Nivelación y Alineamiento. La nivelación inicial del arco dentario requiere la aplicación de fuerzas 
continuas ligeras sobre distancias relativamente largas. Por lo tanto es importante, la selección de los 
alambres con una adecuada fuerza, elasticidad y rango. Se prefieren los alambres redondos para que los 
movimientos no deseables e innecesarios de las raíces sean evitados. Estos alambres son más flexibles y 
es más sencillo introducirlos en las ranuras de los brackets. 
En los casos de dientes severamente rotados, generalmente utilizamos el alambre coaxial de acero 
inoxidable .0175 " (Respond, Ormco Corporation, Glendora, CA) para el alineamiento y nivelación 
inicial, utilizando una aparatología con una ranura horizontal de .018 ". A este alambre generalmente le 
sigue por un alambre .0l6" NiTi, que puede ser utilizado también inicialmente como alambre de 
nivelación en los casos donde hay menos rotaciones. Históricamente también han sido utilizado los 
alambres de acero inoxidable de menor diámetro, con dobleces para aumentar la elasticidad. En la fase 
final del alineamiento, generalmente utilizamos un alambre .016" x .022" rectangular NiTi para aplicar el 
torque adecuado. 
Durante la fase inicial del tratamiento, el arco transpalatino ha sido activado bilateralmente, produciendo 
una rotación molar y un torque radicular bucal. Estas activaciones, combinadas con la colocación 
adecuada de los brackets sobre los caninos superiores y premolares, tienen como resultado una mejoría 
espontánea en la relación oclusal. Una leve apertura del espacio anterior de los caninos superiores 
también se produce frecuentemente. Por lo tanto, el arco de alambre maxilar es asegurado a los brackets a 
través del uso de cadenas elastoméricas "abiertas" de canino a molar en forma bilateral y a lo largo de los 
cuatro incisivos superiores. Frecuentemente, el arco inferior se liga inicialmente con una ligadura 
elastomérica individual y posteriormente con una cadenaelastomérica, cuando se inserta un alambre 
rectangular más grueso. 
Corrección de la Relación Sagital de los Dientes Posteriores. En este momento se inicia la corrección de 
cualquier relación sagital residual Clase II o Clase III. Frecuentemente, utilizamos elásticos 
intermaxilares (por ejemplo de l/4", 6 oz. de presión) para producir la corrección necesaria, insertando la 
cadena elástica desde los ganchos de los caninos superiores hasta los ganchos en las bandas de los 
primeros o segundos molares inferiores. Generalmente, uno de los arcos (por ejemplo en el arco dental 
mandibular en casos de los elásticos Clase II) tiene una necesidad de anclaje mayor que el otro. Por lo 
tanto, en esos casos utilizaremos arcos de alambre más grandes y de mayor rigidez. Dependiendo de los 
requerimientos de anclaje se puede utilizar alambre rectangular NiTi, alambre rectangular TMA, o de 
acero inoxidable. Los arcos de alambre rígidos, durante el uso de los elásticos, son importantes para 
mantener el nivel, el control vertical y reducir la vestibularización de los incisivos inferiores. 
https://booksmedicos.org
Figura 17-15. Uso de] arco de retracción para cerrar el espacio anterior. A) Pre-activación. B) Después de la activación, cuando el 
cierre de los espacios ha sido completado (ver Capítulo 11 para detalles). 
En el arco maxilar, preferimos dejar el alambre rectangular NiTi en su lugar debido al relativamente bajo 
coeficiente de fricción este material. Además, se debe mantener cuando menos un diferencial de .002" 
entre el arco de alambre y el lado del bracket para facilitar las mecánicas de deslizamiento (Proffit, 1986). 
Hasta que hayamos alcanzado una corrección del molar adecuada, la colocación de las cadenas 
elastoméricas alrededor del arco de molar a molar deberá ser evitada para prevenir la retracción no 
deseada de los incisivos superiores y así prevenir cualquier posible pérdida de anclaje. 
Cierre de los Espacios. Las mecánicas descritas anteriormente (aún en los casos de no extracción), 
frecuentemente tienen como resultado la aparición de pequeños espacios por distal de los incisivos 
laterales superiores (Figura 17-15A). Un arco utilitario de retracción (Ver capítulo 11) normalmente se 
utiliza para intruir y retraer los incisivos superiores (Figura 17-15B). También puede utilizarse un arco 
utilitario de intrusión para intruir los incisivos mandibulares. Otros tipos de arcos de alambre con figuras 
de retrusión, hechos de aleación beta-titanio, cromo cobalto o acero inoxidable, también pueden ser 
utilizados. 
Terminación. Después de corregir la posición del molar y eliminar el exceso de sobremordida horizontal 
y vertical, se inicia la secuencia de arcos de terminación. Los arcos de alambre utilizados en este tiempo 
tienen una alta capacidad de formación para desarrollar el detallado preciso de la oclusión. Los arcos de 
https://booksmedicos.org
Figura 17-16. Componentes del Arco de Distalamiento Bimétrico (de Wilson y Wilson, 1988). 
alambre que se utilicen deben tener la suficiente maleabilidad para que los detalles de la oclusión puedan 
cumplirse con precisión. Esos alambres deben tener también alta rigidez para que se produzca la 
suficiente fuerza y podamos producir la nivelación y los movimientos de torque adecuados. Los arcos de 
alambre adecuados para este propósito incluyen alambres rectangulares hechos de aleaciones beta-titanio, 
cromo cobalto y acero inoxidable. 
Secuencia Típica de Alambres 
Utilizando una ranura de .018", con aparatología preformada, la secuencia típica para un paciente sin 
extracciones es la siguiente: 
1. alambre coaxial .0175" (Respond)
2. alambre NiTi .0 l6"
3. alambre NiTi .0 l6" x .022"
4. alambre de cromo-cobalto para arco utilitario (sin tratamiento térmico) de .016" x .022"
5. alambre TMA (que puede ser utilizado como alambre de terminación) de .016 " x .022
6. alambre de acero inoxidable (opcional) de .016" x .022" ó .017" x .025”
Para el aparato preformado con ranura transversal de .022", la secuencia típica de alambres es la 
siguiente: 
1. alambre coaxial de .0175" ó .019Y
2. alambre NiTi de .018"
3. alambre NiTi de .018 " x .022
4. alambre de cromo cobalto para arco utilitario de .019" x .019"
5. alambre TMA (que puede ser utilizado como arco de terminación) de .0 18 " x .025
6. alambre de acero inoxidable de .018" x .025" ó .022" x .025" (opcional)
Las secuencias de alambres presentadas sólo son ejemplos de posibles opciones de tratamiento. Los 
requerimientos para cada paciente deberán ser evaluados en forma individual en cada cita. 
MECANICA ADICIONAL PARA LA CORRECCION DE LA CLASE II 
A través de este texto hay un número de enfoques ortodónticos y ortopédicos para la corrección de la 
maloclusión Clase II que fueron discutidos en detalle. Estos tratamientos incluyen la tracción extraoral, la 
ortopedia funcional de los maxilares así como mecanismos inter e intramaxilares ortodónticos. 
Comúnmente, una maloclusión Clase II profunda se caracteriza, al menos en parte, por una retrusión 
https://booksmedicos.org
esqueletal mandibular que puede ser tratada utilizando un aparato de férula acrílica removible, el aparato 
de Herbst, en la dentición permanente. La tracción extraoral también puede utilizarse con exito en 
adolescentes con prognatismo maxilar. 
En los pacientes clase II hay dos protocolos de tratamiento adicionales: la Mecánica de Distalización de 
Wilson y el Reposicionador de la Mandíbula de Jasper (Jasper Jumper). 
Mecánica de Distalización de Wilson 
Wilson y Wilson (1988) han desarrollado un sistema de aparatos ortodónticos removibles que puede ser 
utilizado conjuntamente con casi todos los sistemas con aparatología fija. El Arco de Distalamiento 
Bimétrico (Rocky Mountam Orthodontics, Denver, CO) es utilizado para producir un movimiento distal 
de los molares maxilares. Este arco es "bimétrico" dado que el Segmento anterior está hecho de alambre 
de acero inoxidable de .022", mientras la parte posterior del arco está hecha de alambre de acero 
inoxidable de .040" (Figura 17-16). Al segmento posterior están adheridos ganchos para elásticos en la 
región de los caninos superiores. Un tope en forma de omega está localizado en la región premolar. Un 
resorte abierto de .010 x .045" es colocado entre la extensión distal del tope de omega y el tubo del arco 
facial. 
Después de rotar los molares a su posición correcta y que los tubos bucales están en forma paralela a 
través de una activación secuencial del arco transpalatino, éste es retirado. Si el arco transpalatino fue 
soldado, se retirará con las bandas para ser utilizado posteriormente. Nuevas bandas para molares se 
colocan en los primeros molares superiores. Si el arco transpalatino es removible, entonces sólo se retira 
la barra de las bandas molares. El arco de distalamiento es colocado en los tubos bucales (Figura 17-17). 
Si el tubo de la tracción extraoral está localizado oclusalmente, será necesario hacer un doblez en 
bayoneta vertical en la parte posterior para permitir que el segmento anterior del arco se ubique sobre los 
brackets anteriores (Figura 17-17). Como el segmento anterior está hecho de alambre .022", el alambre 
descansa fácilmente sobre la ranura del aparato de .018 " o se puede ubicar gingivalmente a los brackets 
incisivos (Wilson y Wilson, 1988). 
La fuerza de distalamiento sobre los molares se produce por la compresión del resorte abierto anclado por 
la fuerza de elásticos Clase II (Figura 17-17). La fuerza de los elásticos contrarresta la fuerza del resorte 
para que el segmento anterior del arco de Wilson se aproxime a los brackets incisivos antes de ligarlos a 
los dientes anteriores. 
Wilson y Wilson (1988) han propuesto un uso secuencial de elásticos con valores de fuerza decreciente a 
través del tiempo. Normalmente recomendamos el uso de elásticos de 6 onzas, 5/l6", durante la primera 
semana de tratamiento, un elástico similar de 4 onzas durante la segunda y uno similar de 2 onzas para la 
tercera ylas semanas subsecuentes del tratamiento. La fuerza elástica gradualmente se va reduciendo, 
dado que la fuerza del resorte se disipa con el movimiento dental. 
En las visitas de activación subsecuente, el aparato es activado colocando una pinza para doblar alambre 
(4881, Masel Corporation, Bristol, PA) dentro del tope en forma de omega. El omega se abre, forzando la 
parte posterior hacia distal. La secuencia de los elásticos empieza una vez más cada vez que el aparato ha 
sido activado. 
Después de tres a cinco meses de activación con una cooperación de tiempo completo del paciente al usar 
sus elásticos, se observa el distalamiento del molar superior (Figura 17-18). Este movimiento es similar al 
producido por los imanes de distalamiento o los resortes NiTi, excepto que el arco inferior se utilice como 
anclaje. El arco de alambre inferior deberá ser rectangular y rígido o se debe colocar un arco lingual en el 
lugar y el clínico deberá revisar el arco inferior de forma rutinaria para evaluar si hay alguna pérdida de 
anclaje. 
https://booksmedicos.org
Figura 17-17. Vista lateral de] Arco de Distalamiento Bimétrico de Wilson (ver texto para la descripción). 
Figura 17-18. Movimiento posterior de los molares superiores producido por el arco de distalización de Wilson. 
La Figura 17-19 ilustra el ajuste del arco de distalización de Wilson, cuando éste ha sido ligado en su 
posición. Nótese que no hay brackets colocados en caninos y premolares superiores. Estos dientes están 
libres para moverse posteriormente a medida que los molares se distalan. En algunas ocasiones aparecen 
espacios interdentales entre los premolares (Figura 17-20). 
Después que la posición del molar ha sido corregida (o sobrecorregida a una relación Clase III) el arco de 
distalización se retira. El arco transpalatino (removido previamente) es reubicado y se coloca un arco 
utilitario pasivo (Figura 17-2 1) para estabilizar el molar así como la posición de los incisivos mientras 
que a los premolares y caninos se les permite que se muevan distalmente, debido a la tracción de las 
fibras transceptales. A medida que los molares han sido distalizados a una parte más ancha del arco, el 
arco transpalatino puede necesitar expansión o algún otro ajuste antes de ser cementado. 
https://booksmedicos.org
Figura 17-19. Vista oclusal del Arco de Distalamiento después de la colocación inicial. 
Figura 17-20. Vista oclusal del Arco de Distalamiento después de distalar e los molares. Nótese la apertura de espacios 
interdentales en la región premolar. 
Después que la retracción de estos dientes ha sido completada, un arco utilitario de retracción es utilizado 
para retraer e intruir los incisivos superiores (Figura 17-15). Elásticos Clase II frecuentemente son 
utilizados durante la retracción de los dientes anteriores. 
Mecanismo de Reposición Mandibular de Jasper (Jasper Jumper) 
Otro aditamento que puede ser utilizado para la corrección intermaxilar de los problemas Clase 11 es el 
Reposicionador Mandibular de Jasper (Jasper Jumper) (American Orthodontics, Sheboygan, WI). Este 
aparato, desarrollado por James J. Jasper, tiene un concepto similar al aparato de Herbst descrito en el 
Capítulo 14 que es utilizado junto con la colocación de aparatos fijos (Figuras 17- 22 y 17-23). El 
mecanismo de reposición mandibular, que está disponible en gran número de tamaños preformados, es 
in- 
https://booksmedicos.org
	Botón1: