Tratado de Otorrinolaringologia y Patologia Cervicofacial-404

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Parte 2. Rinología
de la cabeza) que las adenopatías aparezcan de forma 
tardía, subdigástrica o yugular, transcurridos muchos 
meses de la exéresis tumoral, y no es infrecuente que 
se presente como una única adenopatía regional. Son 
factores de riesgo un tamaño tumoral mayor de 2 cm, 
la profundidad mayor de 4 mm, la indiferenciación, 
el tumor recidivante, la aparición sobre cicatriz pre-
via, la invasión perineural y la inmunodepresión. 
MELANOMA MALIGNO
Concepto
Es el tumor cutaneomucoso que se desarrolla a 
partir de los melanocitos. Se trata de una neoforma-
ción muy agresiva, con una elevada mortalidad. Es 
mucho más frecuente en las personas de raza blanca. 
El pico de edad de máxima incidencia está en los 
adultos jóvenes y de mediana edad. 
Etiopatogenia
Es indiscutible la influencia de la exposición solar, 
pero a diferencia de los tumores previamente men-
cionados puede surgir en áreas de piel no expuesta o 
en las mucosas. De hecho, algunas estadísticas indi-
can que es más frecuente en la mucosa septal que en 
la propia piel de la pirámide nasal. El melanoma pue-
de surgir en un lunar preexistente o en cualquier le-
sión benigna pigmentada. Cuando ésta es mayor de 
5 mm, con bordes irregulares y coloración no uniforme, se 
habla de nevus displásico, que está considerado como 
una lesión precursora de melanoma. Algunos se aso-
cian con el desarrollo de melanoma familiar, que es 
un trastorno con herencia autosómica dominante. 
Otras lesiones precursoras de melanoma son el nevus 
velloso gigante y el xeroderma pigmentoso. 
Anatomía patológica
Histológicamente, el melanoma maligno se carac-
teriza por asimetría, diámetro superior a 6 mm, mala 
delimitación con bordes borrosos de grado de pigmen-
tación variables y también variación en la carga de me-
lanina en diversos focos. Hay melanocitos atípicos 
agrupados en nidos y aislados, y en todas las capas de la 
epidermis. 
Se clasifican en cuatro tipos: nodular, de exten-
sión superficial, lentigo maligno y lentiginoso acral. 
En la práctica, para el clínico esta clasificación tiene 
poco valor, ya que los pronósticos de los cuatro tipos 
son similares a igualdad de grosor tumoral. El nivel 
de invasión dérmica se correlaciona con el pronósti-
co: a mayor profundidad, peor pronóstico. Se descri-
ben cinco niveles (Clark): 
1. Nivel I: tumor limitado a la epidermis (melanoma 
maligno in situ). 
2. Nivel II: tumor que invade la dermis papilar. 
3. Nivel III: tumor que empuja la unión de la dermis 
papilar con la reticular. 
4. Nivel IV: tumor que penetra la dermis reticular. 
5. Nivel V: tumor que invade la hipodermis. 
El espesor máximo del tumor (según Breslow) es 
el indicador pronóstico aisladamente más valioso. 
Los que tienen un espesor inferior a 0,75 mm tienen 
una supervivencia del 90 al 95%. 
Sintomatología y exploración
Son asintomáticos y se han definido por peculia-
ridades clínicas que son sugestivas de malignidad en 
una lesión pigmentada: asimetría, bordes irregulares, 
color abigarrado y diámetro superior a 6 mm. Asi-
mismo, las variaciones en tamaño o color y las hemo-
rragias en lesiones pigmentadas preexistentes deben 
alertarnos sobre la posibilidad de malignidad. 
Tras un estudio clínico del tumor que permita 
sospechar el diagnóstico, debe palparse el cuello 
para descartar la existencia de metástasis gangliona-
res, y completarlo si fuera necesario mediante un 
estudio con TC y multisistémico.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico vendrá dado por el estudio anato-
mopatológico. Es preferible realizar una exéresis-
biopsia; cuando la lesión es grande, esta biopsia puede 
ser muy mutilante, y se precisará un estudio extem-
poráneo que confirme la malignidad antes de practi-
car la amplia exéresis. En estos casos, deben evitarse 
el centro de la lesión y las zonas ulceradas, que pue-
den contener células necróticas. 
El diagnóstico diferencial debe realizarse con 
cualquier lesión pigmentada benigna, es prudente 
consultar con un experto dermatólogo. 
Tratamiento
El tratamiento de elección es quirúrgico. El mar-
gen de resección dependerá del grosor y tamaño del 
tumor. Para tumores de menos de 1 mm de grosor se 
recomiendan unos márgenes de 1 cm de piel y tejido 
celular subcutáneo normales. Para tumores de 1 a 
4 mm de grosor el margen recomendado es de 2 cm. 
Lógicamente, estas exéresis en la pirámide nasal obli-
gan a realizar colgajos para cubrir el defecto creado, 
con el menor perjuicio estético. La pirámide nasal es 
una zona particularmente difícil de reconstruir con-
servando la estética, especialmente cuando la colu-
mela está involucrada en la exéresis. 
Por lo que respecta al tratamiento del cuello, no 
está justificada la realización de vaciamientos profi-
lácticos en el caso de tumores de menos de 1 mm de 
grosor si no se palpan adenopatías, ya que las metás-
tasis ganglionares son muy infrecuentes en estos ca-