Tratado de Otorrinolaringologia y Patologia Cervicofacial-565

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Parte 3. Faringología
Asimismo, los resultados obtenidos mediante radio-
terapia convencional sola en los cánceres avanzados de 
la hipofaringe y orofaringe han sido bastante pobres. 
Sin embargo, los avances en el conocimiento de la 
cinética de crecimiento de los tumores han permiti-
do cambios en la forma de administrar la radiotera-
pia, incrementando la dosis total y disminuyendo la 
dosis por fracción (radioterapia hiperfraccionada) o 
reduciendo el tiempo total (radioterapia acelerada) 
o combinando ambas estrategias. Con estos cambios 
de fraccionamiento se están obteniendo mejorías en 
el control local del 15% en promedio para tumores 
T2, T3 y T4 de laringe. Asimismo, se han publicado 
diferentes estudios sobre el papel de la modificación 
del fraccionamiento en los cánceres de hipofaringe y 
orofaringe, que han mostrado que la radioterapia con 
fraccionamiento alterado produce un beneficio sig-
nificativo en la supervivencia.
Por ello, en la actualidad la radioterapia hiper-
fraccionada o acelerada es la de elección en el cáncer 
moderadamente avanzado de laringe o faringe, si se 
opta por el tratamiento con radioterapia. Sin embar-
go, el uso de la radioterapia sola con cambios de frac-
cionamiento como estrategia de preservación de ór-
gano en el cáncer de laringe y faringe avanzado sigue 
siendo bastante limitado, debido a la introducción de 
los protocolos con quimioterapia y a las terapias mo-
leculares concomitantes.
QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN
A inicios de la década de 1980 se empezó a utilizar 
la quimioterapia de inducción con cisplatino y fluoura-
cilo en los cánceres de cabeza y cuello, con tasas de 
respuestas muy notables, y se demostró que los tumo-
res sensibles a la quimioterapia también eran sensibles 
a la radioterapia. Esta correlación llevó a introducir la 
quimioterapia de inducción como una estrategia para 
diferenciar tumores que necesitarían una laringecto-
mía total de aquellos que se podrían tratar de forma 
conservadora con radioterapia, y se iniciaron los pri-
meros ensayos. Los pacientes cuyos tumores respon-
dían bien a la quimioterapia recibirían radioterapia, 
mientras que los que no respondían bien pasaban a 
laringectomía total. A raíz de la utilización de la qui-
mioterapia de inducción en preservación de órgano en 
el cáncer de la laringe se fue extendiendo su utilización 
en otras localizaciones de cabeza y cuello. 
El primer ensayo clínico fue realizado por el De-
partment of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Stu-
dy Group (VALSG) en cánceres de laringe, y sus 
resultados, muy conocidos, marcaron un punto de 
inflexión en el tratamiento de los cánceres de laringe 
en particular, y de cabeza y cuello en general. En di-
cho ensayo, la supervivencia del grupo de preserva-
ción fue similar a la del grupo de laringectomía total, 
pero dos tercios de los supervivientes del grupo de 
quimioterapia preservaron su laringe.
Un ensayo similar se realizó en Francia con dos 
grupos aleatorios: laringectomía total o tres ciclos de 
cisplatino y fluouracilo seguidos de radioterapia si la 
respuesta clínica era superior al 80%, o laringecto-
mía total si la respuesta era inferior. En dicho estu-
dio, la selección de pacientes fue más estricta que en 
el ensayo VALSG, dado que todos los tumores eran 
T3 y todos tenían la hemilaringe fijada. A los 2 años, 
la supervivencia era significativamente mejor en el 
grupo quirúrgico (84 frente al 69%), pero el 42% de 
pacientes del grupo de quimioterapia habían evitado 
la cirugía y preservaron la laringe. 
El único ensayo clínico realizado hasta el momen-
to en el cáncer de faringe explorando claramente la 
preservación de órgano se realizó en la hipofaringe, y 
se llevó a cabo en la European Organization for Re-
search and Treatment of Cancer (EORTC). Se realizó 
un ensayo multicéntrico en pacientes con tumores de 
la hipofaringe (78%) y epilaringe lateral (22%) que 
eran candidatos a faringolaringectomía total, distri-
buidos en un grupo quirúrgico y otro grupo con qui-
mioterapia de inducción seguida de radioterapia o ci-
rugía en función de la respuesta. La supervivencia a los 
5 años fue similar en ambos grupos, pero la mitad de 
los supervivientes del grupo de quimioterapia mantu-
vieron una laringe e hipofaringe funcionales.
Estos tres ensayos clínicos se introdujeron en un 
metaanálisis más amplio, que mostró, que a los 5 años, 
la supervivencia era un 6% mejor en el grupo quirúrgi-
co que en el grupo de quimioterapia, con la contrapar-
tida de que el 58% de los pacientes que sobrevivieron 
del grupo de quimioterapia preservaron la laringe.
Se han publicado muchos estudios no aleatorios, 
algunos específicos en cánceres de la laringe, otros de 
la hipofaringe, y otros mezclando cánceres de cabeza 
y cuello. Todos estos estudios han aportado resultados 
similares: la quimioterapia de inducción no ha em-
peorado la supervivencia, y la preservación del órgano 
ha sido posible en porcentajes variables (figs. 43-2 y 
43-3). La probabilidad de preservar la laringe en el 
global de pacientes que entran en quimioterapia es de 
alrededor del 50% en el caso de la laringe, y en el 
20% en el caso de los pacientes con cáncer hipofarín-
geo. Además, en los últimos años se han añadido nue-
vos fármacos, y especialmente la utilización de taxa-
nos parece mejorar dicha preservación de órgano.
En la mayoría de los estudios, la quimioterapia ha 
sido utilizada como factor de predicción de la sensi-
bilidad a la radioterapia. Múltiples equipos de inves-
tigadores han tratado y siguen tratando de hallar per-
files o marcadores biológicos que puedan predecir la 
sensibilidad del tumor a la quimioterapia y a la radio-
terapia, y, por tanto, las posibilidades de preservación