Anestesia y cirugía extracardíaca de los pacientes con cardiopatías

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Anestesia y cirugía extracardíaca 
de los pacientes con cardiopatías
Lee A. Fleisher y Joshua A. Beckman
IS
Evaluación del riesgo, 1779 
Valvulopatía cardíaca, 1781 
Cardiopatías congénitas del adu lto, 1781 
A rritm ias, 1781 
Decisión de efectuar pruebas 
diagnósticas, 1782
Pruebas para mejorar la identificación 
y la defin ición de las enfermedades 
cardiovasculares, 1784 
Visión general de la anestesia en los pacientes 
cardíacos que se someten a cirugía 
extracardíaca, 1785
Tratam iento postoperatorio, 1786 
Vigilancia e implicaciones de las complicaciones 
cardíacas perioperatorias, 1786 
Estrategias para reducir el riesgo cardíaco 
asociado a la cirugía extracardíaca, 1787 
Bibliografía, 1791
La mortalidad y morbilidad cardiovasculares suponen un problema espe­
cial para los pacientes con enfermedades cardiovasculares conocidas (o 
factores de riesgo) que se someten a cirugía extracardíaca. Los costes de la 
lesión miocárdica perioperatoria representan una suma sustancial de los 
gastos totales de la atención sanitaria: la estancia media se alarga 6,8 
días en los pacientes con una lesión isquémica miocárdica perioperatoria. 
Las complicaciones cardiovasculares perioperatorias no solo atañen al 
período inmediato sino que también modifican el pronóstico durante 
los años posteriores. La base de la evidencia para el tratamiento de los 
cardiópatas som etidos a cirugía extracardíaca se ha acentuado en 
los últimos decenios, desde la identificación de los pacientes con el 
máximo riesgo hasta los ensayos aleatorizados sobre estrategias para 
reducir las complicaciones cardiovasculares perioperatorias. Las direc­
trices aportan información para el tratamiento de los pacientes de alto 
riesgo y divulgan las prácticas óptimas. De hecho, en la última década, la 
mortalidad para todas las cirugías mayores ha descendido paralelamente 
a la aplicación de estas prácticas.1 En este capítulo se intenta resumir los 
aspectos más importantes de esta información, incorporando las direc­
trices disponibles de la American College of Cardiology Foundation 
(ACCF), la American Heart Association (AHA) y la European Society of 
Cardiology (ESC).2,3 La ACCF y la AHA publicaron una actualización de 
estas directrices en septiembre de 2014.
(Una actualización de estas directrices está disponible en línea en 
ExpertConsult.)
Además, existe controversia con respecto a la investigación realizada 
en la Erasmus University por Don Poldermans (los estudios Dutch Echo­
cardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography 
[DECREASE]), en la que una comisión de investigación ha encontrado defi­
ciencias graves en el método utilizado para registrar el consentimiento del 
paciente, la presentación de publicaciones basadas en datos poco fiables y la 
obtención de datos científicamente inexactos (http://www.erasmusmc.nl/ 
5663/135857/3675250/3706798/Integrity_report_2012-10.pdf?lang=en. 
Acceso el 8 de diciembre de 2012). Hemos incluido estos estudios para ser 
más exhaustivos, pero su importancia con respecto a la toma de decisiones 
clínicas debe tener en cuenta las cuestiones relativas a la calidad de los 
datos y que el comité de directrices aún tiene que incorporar estas cues­
tiones en las nuevas recomendaciones.
EVALU AC IÓ N DEL R IESGO
Gran parte de los estudios contemporáneos sobre el riesgo cardíaco 
perioperatorio se ha centrado en la elaboración de índices de riesgo clí­
nico. El índice utilizado más ampliamente se estableció en un estudio de 
4.315 pacientes de 50 años o más sometidos a cirugía extracardíaca mayor 
programada en un hospital docente terciario. El índice incluye seis indi­
cadores pronósticos independientes de las complicaciones, que se incor­
poraron a un índice revisado del riesgo cardíaco (IRRC): cirugía de alto 
riesgo, historia de cardiopatía isquémica, historia de insuficiencia cardía­
ca congestiva, historia de enfermedad cerebrovascular, tratamiento preo­
peratorio con insulina y creatinina sérica preoperatoria mayor de 2 mg/dl. 
Las tasas de complicaciones cardíacas aumentaron conforme lo hizo el 
número de factores de riesgo. El riesgo cardiovascular de los pacientes se 
puede estratificar bajo, intermedio y alto según presenten cero, uno o dos, 
o tres o más factores de riesgo incluidos en el IRRC, respectivamente. El 
IRRC se ha convertido en la norma para evaluar la posibilidad de riesgo
© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
cardíaco perioperatorio de una persona y orienta la decisión sobre las 
pruebas cardiovasculares y los protocolos de tratamiento perioperatorio.
El IRRC se ha validado en las poblaciones sometidas a cirugía vascular y 
predice el pronóstico y la calidad de vida a largo plazo, a pesar de que un 
grupo recomienda incluir la edad como factor de riesgo. Se ha desarro­
llado otro índice del riesgo a partir de la base de datos del National Sur­
gical Quality Improvement Program del American College of Surgeons 
de 2007.4 De entre 211.410 pacientes, se produjo infarto de miocardio 
(IM) perioperatorio o parada cardíaca en 1.371 (0,65%) de ellos. Median­
te el análisis de regresión logística multivariable se identificaron cinco 
factores predictivos del IM perioperatorio o de la parada cardíaca: el tipo 
de cirugía, el estado funcional dependiente, la concentración anormal de 
creatinina, la clase de la American Society of Anesthesiologists y el 
aumento de la edad.
C ard iopatía isquém ica
Numerosos puntos de entrada conducen a la evaluación de los pacientes 
antes de someterse a una cirugía extracardíaca. Los médicos de atención 
primaria o los cardiólogos pueden explorar a estos pacientes. Sin embargo, 
muchos pacientes se evalúan solo inmediatamente antes de la cirugía, por el 
cirujano o el anestesiólogo. El estrés relacionado con la cirugía extracardíaca 
puede aumentar la frecuencia cardíaca (FC) antes de la operación, lo que se 
asocia a una alta incidencia de isquemia miocárdica sintomática y asintomá­
tica. Por tanto, en la evaluación clínica preoperatoria de los pacientes puede 
identificarse la enfermedad arterial coronaria (EAC) estable o inestable. Los 
pacientes con manifestaciones agudas de EAC, como angina inestable o 
insuficiencia cardíaca descompensada de origen isquémico, tienen un alto 
riesgo de que se desarrolle más descompensación o necrosis del miocar­
dio y muerte durante el período perioperatorio. En estos pacientes están 
claramente justificadas una evaluación más completa y la estabilización 
médica. Si la cirugía extracardíaca es realmente una urgencia, varias series 
de casos antiguos han demostrado que la contrapulsación con bomba de 
balón intraaórtica puede proporcionar protección al miocardio a corto plazo 
más allá de la que proporciona el tratamiento médico completo, aunque 
esta medida se utiliza muy pocas veces hoy en día.
Si el paciente no presenta síntomas inestables, el descubrimiento 
de una EAC estable, conocida o sintomática, o de factores de riesgo 
para EAC, podría orientar el estudio diagnóstico ulterior o modificar la 
actitud perioperatoria. Para conocer el grado de evaluación preoperatoria 
conviene abstenerse de las pruebas, salvo que los resultados influyan en el 
tratamiento perioperatorio. Estos cambios terapéuticos abarcan la cance­
lación de la cirugía por un riesgo prohibitivo, comparado con el beneficio, 
el aplazamiento de la cirugía para proseguir el tratamiento conservador, 
las intervenciones coronarias previas a la cirugía, el ingreso en una unidad 
de cuidados intensivos (UCI) o cambios en la monitorización. Como se 
analizará más abajo, los datos actuales cuestionan el beneficio de la revas­
cularización coronaria preoperatoria, y estos hallazgos pueden limitar la 
necesidad de pruebas exhaustivas.
El paciente con angina inestable representa un espectro continuo, desde 
aquel con una angina leve y disnea de grandes esfuerzos hasta otro cuya 
angina aparece tras subir unos peldaños de la escalera. Los pacientes 
que solo presentan angina despuésde un ejercicio agotador no suelen 
manifestar signos de disfunción ventricular izquierda y, de ordinario, son 
estabilizados con un tratamiento farmacológico adecuado -e n particular ^
El material en línea está disponible en ExpertConsult
http://www.erasmusmc.nl/
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con ácido acetilsalicílico, bloqueantes (¡J-adrenérgicos y estatinas-. En 
cambio, un enfermo con disnea de pequeños esfuerzos corre un alto riesgo 
de disfunción ventricular perioperatoria, isquemia miocárdica y posible 
IM. La probabilidad de que estos pacientes sufran una EAC extensa es 
alta, por lo que cabe contemplar una monitorización adicional o pruebas 
cardiovasculares complementarias, según la intervención quirúrgica, los 
factores institucionales y los resultados de la evaluación previa.
Tradicionalmente, la exploración del riesgo coronario de la cirugía 
extracardíaca para un paciente con un IM previo se basaba en el intervalo 
transcurrido entre el IM y la operación. Se ha comprobado en varios estu­
dios que la incidencia del reinfarto con la cirugía extracardíaca se eleva si 
el IM tuvo lugar en el semestre anterior a la operación. Las mejoras en las 
cuidados perioperatorios han acortado este intervalo, pero estos criterios 
tienen menos relevancia en la era actual de los fármacos trombolíticos, 
la revascularización percutánea primaria y la estratificación habitual del 
riesgo coronario después de un infarto agudo de miocardio. Pese a que 
algunos pacientes con un IM reciente pueden continuar con riesgo de 
isquemia e infarto posteriores, la mayoría de los enfermos estadouniden­
ses se habrán sometido a una evaluación de la estenosis coronaria crítica 
con revascularización posterior cuando se apropiado o recibirán el máximo 
tratamiento farmacológico. El Task Force on Perioperative Evaluation of 
the Cardiac Patient Undergoing Noncardiac Surgery del American College 
of Cardiology (ACQ/AHA ha señalado que los pacientes de máximo 
riesgo son aquellos con un IM en los 30 últimos días, fase en la que tiene 
lugar la curación de la placa y del miocardio. Pasado este período, la 
estratificación del riesgo se basa en la presentación de la enfermedad (es 
decir, aquellos con isquemia activa corren el máximo riesgo). Sin embargo, 
un estudio basado en datos administrativos de California demostró que la 
tasa de morbilidad cardíaca perioperatoria y la mortalidad se mantuvieron 
elevadas durante al menos 60 días después de un infarto de miocardio.43
Hipertensión
En la década de los setenta, una serie de estudios de casos cambió el 
concepto, por entonces prevalente, de que había que suspender los antihi­
pertensivos antes de la cirugía. Según estas publicaciones, la hipertensión 
mal controlada se asociaba a respuestas hemodinámicas adversas, de 
modo que era necesario continuar con los antihipertensivos en el período 
perioperatorio. De cualquier modo, en algunos estudios prospectivos 
amplios no se observó que la hipertensión leve o moderada constituyera 
un elemento pronóstico independiente de las complicaciones cardíacas 
postoperatorias, como muerte de origen cardíaco, IM postoperatorio, 
insuficiencia cardíaca o arritmias. Así pues, el estudio de los enfermos 
hipertensos se basa sobre todo en las estrategias provenientes de la 
bibliografía no quirúrgica.
Las crisis hipertensivas del período postoperatorio -definidas como 
una presión arterial (PA) diastólica superior a 120 mmHg, con manifes­
taciones clínicas de daño orgánico inminente o real- plantean un riesgo 
claro de IM o accidente cerebrovascular. Los criterios diagnósticos abarcan 
el edema de papila u otros signos de hipertensión craneal, la isquemia 
miocárdica o la insuficiencia renal aguda. Factores precipitantes de las 
crisis hipertensivas son la preeclampsia o eclampsia, los feocromocitomas, 
la retirada brusca de la clonidina antes de la cirugía, la administración 
crónica de inhibidores de la monoaminooxidasa combinados o no con 
simpaticomiméticos, y la retirada inadvertida del tratamiento antihiper- 
tensivo.
La hipertensión crónica predispone a la isquemia miocárdica perio­
peratoria de algunos enfermos, puesto que la EAC prevalece más en 
estos casos. Los últimos ensayos clínicos han arrojado conclusiones con­
tradictorias sobre la importancia de la hipertensión en la evolución perio­
peratoria. Según un estudio retrospectivo de 2.462 pacientes sometidos 
a cirugía vascular, la inclusión de la hipertensión dentro del modelo de 
predicción de riesgo mejoró la capacidad pronostica.3 En cambio, en 
el ensayo Perioperative Ischemic Evaluation (POISE) sobre el bloqueo 
P-adrenérgico, el 62% de los 8.351 sujetos padecían hipertensión cróni­
ca que, sin embargo, no predijo los accidentes cerebrovasculares ni las 
muertes postoperatorias.6 A sí pues, es necesario vigilar y controlar 
las cifras preoperatorias de PA de los hipertensos con enfermedad vascular 
periférica y coronaria conocida.
Todavía se desconoce si los pacientes con hipertensión leve o moderada 
corren más riesgo de isquemia miocárdica perioperatoria. En general, 
hay que aplazar o cancelar la cirugía de los pacientes con hipertensión 
leve o moderada y, por lo demás, sin complicaciones. La medicación 
1780 antihipertensiva se mantendrá en la fase perioperatoria y la PA deberá
aproximarse a los valores preoperatorios para disminuir el riesgo de 
isquemia miocárdica. Las posibles ventajas del aplazamiento de la ope­
ración para optimar la medicación antihipertensiva de los pacientes con 
una hipertensión más grave, por ejemplo una PA diastólica superior a 
110 mmHg, se sopesarán frente al riesgo del aplazamiento. Al disponer 
de preparados de administración por vía intravenosa con una acción 
rápida, la PA generalmente se controla en cuestión de horas. Como se 
cita en las directrices de la ACCF y la AHA (denominadas en adelante 
las directrices), Weksler et al. estudiaron a 989 pacientes hipertensos 
crónicos a punto de someterse a una cirugía por razones extracardíacas, 
con una PA diastólica de entre 110 y 130 mmHg y sin IM previo, angina 
de pecho inestable o grave, insuficiencia renal, hipertensión gestacional, 
hipertrofia ventricular izquierda, revascularización coronaria previa, 
estenosis aórtica, arritmias preoperatorias, trastornos de la conducción o 
accidente cerebrovascular. Se aplazó la operación del grupo testigo, que 
permaneció en el hospital para controlar la PA los pacientes del estudio 
recibieron 10 mg de nifedipino por vía intranasal.2 No se observaron dife­
rencias estadísticas significativas en las complicaciones postoperatorias, 
lo que hace pensar que este subgrupo de pacientes sin una importante 
comorbilidad cardiovascular se puede operar en el día previsto, a pesar 
de la elevación de la PA.
Insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca se asocia a morbilidad cardíaca perioperatoria 
después de la cirugía extracardíaca en prácticamente todos los estudios. 
Goldman et al., como se cita en las directrices, identificaron que un tercer 
sonido cardíaco o los signos de insuficiencia cardíaca presagiaban el 
mayor riesgo perioperatorio. En los pacientes con signos o síntomas 
de insuficiencia cardíaca en los que se ha programado la cirugía extra- 
cardíaca, es necesario describir las causas de la insuficiencia cardíaca.2 
La evaluación preoperatoria debe dirigirse a identificar la enfermedad 
coronaria, la miocardiopatía y/o la valvulopatía subyacente, y a evaluar la 
gravedad de la disfunción sistólica y diastólica. Hammill et al. utilizaron 
los datos de las reclamaciones de Medicare para evaluar los resultados 
a corto plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca, EAC, o que no 
se sometieron a cirugía cardíaca mayor.7 Se observó que los pacientes 
ancianos con insuficiencia cardíaca que se sometieron a intervenciones 
quirúrgicas mayores tenían un riesgo sustancialmente más alto de mor­
talidad operatoria y reingreso hospitalarioque otros pacientes, como los 
que tenían EAC, ingresados para las mismas intervenciones. El uso de 
los códigos de la International Classification of Diseases, novena edición, 
para la identificación del paciente no permite la diferenciación entre la 
insuficiencia cardíaca con la función del ventrículo izquierdo conservada 
o deteriorada y, por tanto, la evaluación preoperatoria puede influir en el 
tratamiento preoperatorio más allá de una clasificación de alto riesgo; en 
particular, esta evaluación puede influir en la fluidoterapia y el tratamiento 
vasopresor perioperatorios.
El tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica descompensada difiere 
del de la miocardiopatía dilatada, por lo que la evaluación preoperatoria 
puede influir en el tratamiento perioperatorio, en especial en la fluido- 
terapia y el tratamiento vasopresor perioperatorios. La miocardiopatía 
isquémica es el problema principal, porque existe un riesgo considerable 
de que la isquemia se desarrolle aún más, y puede producirse necrosis 
miocárdica y potencialmente una espiral descendente. En estos pacientes 
pueden ser útiles el cateterismo de la arteria pulmonar o la ecocardiografía 
transesofágica (ETE) intraoperatoria.
La miocardiopatía hipertrófica obstructiva se consideraba un trastorno 
de alto riesgo asociado a una elevada morbilidad perioperatoria. Sin 
embargo, en una revisión retrospectiva de los cuidados perioperatorios 
en 35 pacientes, se descubrió que el riesgo relacionado con la anestesia 
general y la cirugía extracardíaca mayor es bajo en estos pacientes. Este 
estudio también indica que la anestesia raquídea es una contraindicación 
relativa en vista de la sensibilidad del gasto cardíaco a la precarga en 
este trastorno. Haering et al., como se cita en las directrices, estudia­
ron 77 pacientes con hipertrofia septal asimétrica identificados retros­
pectivamente en una base de datos grande.2 El 40% de los pacientes 
habían sufrido uno o más episodios cardíacos adversos perioperatorios, 
incluido un paciente que tenía IM y taquicardia ventricular que necesitó 
cardioversión urgente. La mayoría de los episodios fueron insuficien­
cia cardíaca congestiva perioperatoria, y no se produjeron muertes perio- 
peratorias. A diferencia del hallazgo en la cohorte original de pacientes, el 
tipo de anestesia no fue un factor de riesgo independiente. Los factores 
de riesgo independientes importantes para un resultado adverso (como
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se observa generalmente) fueron la cirugía mayor y el aumento de la 
duración de la cirugía.
VALVULOPATÍA C A R D ÍA C A (v. tam bién 
cap ítu lo 63)
La estenosis aórtica aumenta el riesgo de los pacientes. La estenosis crítica 
se asocia al mayor riesgo de descompensación cardíaca en pacientes que 
se someten a cirugía extracardíaca programada. Como se menciona en 
las directrices, Kertai ha comunicado una tasa sustancialmente mayor 
de complicaciones perioperatorias entre pacientes con estenosis aór­
tica grave, en comparación con aquellos con una estenosis moderada 
(31% [5/16] frente a 11% [10/92]).2,8 La presencia de cualquier elemento 
de la triada clásica de la angina, síncope e insuficiencia cardíaca en un 
paciente con estenosis aórtica obliga a ampliar el estudio y las posibles 
intervenciones (normalmente sustitución valvular). Muchos pacientes 
con estenosis aórtica grave o crítica se encuentran asintomáticos. Los 
pacientes con soplos sistólicos aórticos antes de la operación requieren 
una anamnesis y exploración física minuciosas -y a menudo una evalua­
ción complementaria-. Se ha comprobado en algunas series recientes 
de casos de estenosis aórtica crítica que la cirugía extracardíaca se puede 
aplicar, cuando es necesario, con un riesgo aceptable. En gran medida, 
en estas series participaron pacientes con pocos o ningún síntoma pero 
un área valvular menor de 0,5 cm2. La valvuloplastia aórtica representa 
una alternativa en algunos casos. Aunque la evaluación a largo plazo de 
los pacientes tratados mediante valvuloplastia con balón aórtico no suele 
ser buena, sobre todo por la reestenosis, esta intervención proporciona 
un beneficio temporal antes de la cirugía extracardíaca a los pacientes, a 
los que no se les puede sustituir la válvula en un plazo corto. Es necesario 
considerar cuidadosamente el riesgo sustancial de morbilidad y mortali­
dad relacionadas con la intervención antes de recomendar esta estrategia 
para reducir el riesgo impuesto por la cirugía extracardíaca.
La valvulopatía mitral se asocia a un menor riesgo de complicaciones 
perioperatorias que la estenosis aórtica, aunque de vez en cuando se 
observan estenosis mitrales secundarias a cardiopatía reumática que 
pueden originar un insuficiencia cardíaca izquierda grave en pacientes 
con taquicardia (p. ej., fibrilación auricular no controlada) y/o sobrecarga 
de volumen. A diferencia de la valvuloplastia aórtica, la valvuloplastia 
con balón de la mitral casi siempre redunda en beneficios a corto y largo 
plazo, sobre todo para los más jóvenes con una estenosis mitral predo­
minante y sin un engrosamiento intenso de las valvas mitrales ni fibrosis 
y calcificación subvalvulares importantes.
La profilaxis antibiótica y la anticoagulación son cuestiones funda­
mentales en el perioperatorio de los pacientes con prótesis valvulares 
funcionantes. La profilaxis está indicada en toda intervención sobre 
una prótesis valvular que pueda producir una bacteriem ia pasajera. 
El riesgo de hemorragia durante la intervención de un paciente con 
prótesis valvulares aumenta con el tratamiento antitrombótico, hecho 
que debe sopesarse frente a la mayor posibilidad de tromboembolia si 
se suspende la medicación. La práctica habitual ante los enfermos con 
prótesis valvulares mecánicas que se someten a cirugía extracardíaca 
consiste en suspender la anticoagulación 3 días antes de la operación, a 
fin de que el cociente internacional normalizado (INR) descienda hasta 
menos de 1,5 veces el valor normal; luego, en el l . er día postoperatorio se 
reanuda la anticoagulación oral. Otra alternativa para los pacientes con 
alto riesgo de tromboembolia es el paso a la heparina durante el período 
perioperatorio; esta se suspende entre 4 y 6 h antes de la operación 
y se reanuda poco después. En un estudio de cohortes con un solo 
grupo, multicéntrico, de 224 pacientes de alto riesgo (válvulas protésicas, 
fibrilación auricular y un factor de riesgo principal), se investigó el uso 
de heparina de bajo peso molecular (HBPM) como puente preoperatorio 
para la anticoagulación con warfarina. Se suspendió la warfarina durante
5 días, y se administró HBPM 3 días antes de la operación y al menos 4 
días después de la intervención. La tasa total de tromboembolia llegó al 
3,6% y la de cardioembolia al 0,9%. Se produjeron hemorragias impor­
tantes del 6,7% pero solo 8 de los 15 episodios sucedieron durante la 
administración de las HBPM.9 Las HBPM son rentables ya que reducen 
la duración del ingreso hospitalario; sin embargo, hasta dos tercios 
de los pacientes de dos estudios mostraron un efecto anticoagulante 
residual.10'11
Muchas prótesis valvulares modernas acarrean un riesgo de trom­
bosis valvular menor que las antiguas válvulas de bola y jaula, por lo 
© que el riesgo de la heparina podría exceder sus ventajas en el ámbito
perioperatorio. Según las directrices de la AHA/ACCF, la heparina se I
suele reservar para los casos de alto riesgo. El riesgo alto se define como la I
presencia de una válvula mitral o tricúspide mecánica o una válvula aórtica KiÜfl
mecánica y de factores de riesgo, como fibrilación auricular, antecedentes ^
de tromboembolia, estado hipercoagulable, válvulas mecánicas de las o
generaciones antiguas, fracción de eyección inferior al 30% o más de J3*
un válvula mecánica.12 Las HBPM o la heparina no fraccionada por vía w¡.
subcutánea suponen una alternativa ambulatoria, pero solo ha recibido 01 
unarecomendación preliminar. Rara lograr un tratamiento perioperatorio 
óptimo es imprescindible la colaboración del cirujano con el cardiólogo.
ifi
C ARD IO PAT ÍAS CO N G ÉN ITA S DEL ADULTO 5' 
(v. tam bién cap ítu lo 62) g
Las cardiopatías congénitas afectan a una cifra de entre medio millón 3
y un millón de adultos estadounidenses. La naturaleza anatómica y la 2
corrección anatómica modifican el plan perioperatorio y la incidencia q .
de complicaciones, como son infecciones, hemorragia, hipoxemia, hipo- 5T
tensión y embolias paradójicas. La hipertensión pulmonar y el síndrome su
de Eisenmenger constituyen problemas importantes para los pacientes Q-
con cardiopatías congénitas. Tradicionalmente se ha limitado la anestesia __
regional de estos pacientes por la posibilidad de bloqueo simpático y dete- 2
rioro del cortocircuito derecha-izquierda. No obstante, según una revisión "O
de la bibliografía publicada sobre 103 casos, la mortalidad perioperatoria n_
total es del 14%; la mortalidad de los pacientes que recibieron anestesia ®
regional alcanzó el 5 %, y la de los sometidos a anestesia general, el 18 % .6 »+
Los autores concluyeron que la mayoría de las muertes probablemente se w
debían a la intervención quirúrgica y a la enfermedad, no a la anestesia. A o
pesar de la elevada mortalidad perioperatoria y periparto, se han podido 3
aplicar con éxito muchos anestésicos y técnicas de anestesia. Los pacientes o*
con cardiopatías congénitas corren riesgo de endocarditis infecciosa y o .
necesitan profilaxis antibiótica. En esta revisión reciente se expone el O
tratamiento anestésico detallado de estos enfermos.8 qjr+
A R R IT M IA S (v. cap ítu los 34 a 39) "
Las arritmias cardíacas son frecuentes en el período perioperatorio, sobre 
todo entre los adultos mayores o sometidos a cirugía torácica. Entre los 
factores predisponentes se encuentran las arritmias previas, las cardio­
patías de base, la hipertensión, el dolor perioperatorio (p. ej., fractura 
de cadera), una ansiedad intensa y otras situaciones que exacerban el 
tono adrenérgico. En un estudio prospectivo de 4.181 pacientes de 50 o 
más años, el 2% presentó arritmias supraventriculares durante la ope­
ración y el 6,1% después. La fibrilación auricular perioperatoria suscita 
algunas dificultades, incluida la incidencia de accidente cerebrovascular 
(v. capítulo 38). Winkel et al. evaluaron a 317 pacientes sometidos a 
cirugía vascular mayor sin fibrilación auricular para conocer la incidencia 
de la fibrilación auricular de reciente comienzo y su asociación con los 
resultados cardiovasculares adversos. La incidencia detectada fue del 
4,7% y se observó un incremento mayor del séxtuple de la mortalidad 
cardiovascular, IM, angina inestable y accidente cerebrovascular en los 30 
primeros días así como una cuadruplicación en los 12 meses siguientes.13 
Por eso, está indicado un tratamiento temprano para restablecer el ritmo 
sinusal o controlar la respuesta ventricular y emprender la anticoagula­
ción. En estudios aleatorizados, controlados con placebo, de pacientes 
sometidos a cirugía torácica de alto riesgo, se ha observado que el uso 
profiláctico de diltiacem intravenoso disminuye la incidencia de arritmias 
auriculares clínicamente significativas.2 Balser et al. examinaron 64 casos 
de taquiarritmia supraventricular postoperatoria. Después de administrar 
adenosina se aleatorizó prospectivamente a los enfermos que continuaban 
con taquiarritmias ventriculares, de manera que recibieran diltiacem por 
vía intravenosa o esmolol por la misma vía para controlar la frecuencia 
ventricular; se señaló que el esmolol intravenoso determinaba una con­
versión más rápida (2 h) al ritmo sinusal que el diltiacem por la misma 
vía.14 En la figura 80-1 se ofrece un algoritmo para el tratamiento de la 
fibrilación auricular.
Aunque los estudios antiguos identificaron las arritmias ventriculares 
como un factor de riesgo para la mortalidad perioperatoria, este dato no 
se ha confirmado en los últimos estudios. O'Kelly, como se menciona 
en las directrices, examinó una muestra consecutiva de 230 hombres 
con EAC conocida o alto riesgo para la misma que se sometieron a 
cirugía extracardíaca mayor.2 Las arritmias preoperatorias asociadas con 
arritmias intraoperatorias y postoperatorias, no así los IM no mortales 
ni la mortalidad de origen cardíaco, no resultaron sustancialmente más 1781
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TRATAMIENTO DE LAS TAQUIARRITMIAS AURICULARES POSTOPERATORIAS
FIGURA 80-1 Algoritmo propuesto para el tratamiento de las taquiarritmias auriculares postoperatorias. *La cardiopatía 
estructural se define como la presencia de cualquiera de las siguientes afecciones: hipertrofia del ventrículo izquierdo con 
espesor de la pared > 1,4 cm, valvulopatía mitral, enfermedad arterial coronaria o insuficiencia cardíaca. CC, corriente 
continua; FA, fibrilación auricular; Ipm, latidos/min. (Tomado de Amar D: Perioperative atrial tachyarrhythmias. Anes­
thesiology 97:1618, 2002.)
frecuentes en el grupo con arritmias perioperatorias previas. Amar et al. 
investigaron a 412 pacientes sometidos a cirugía torácica mayor y com­
probaron que la incidencia de taquicardia ventricular no mantenida es del 
15% pero no comporta una mala evolución.15 A pesar de ello, la presencia 
de cualquier arritmia en el período preoperatorio obliga a buscar una 
enfermedad cardiopulmonar de base, una isquemia miocárdica o IM, 
una toxicidad por medicamentos o drogas o alteraciones electrolíticas 
o metabólicas.
Las anomalías de la conducción pueden acentuar el riesgo periope­
ratorio y exigir la colocación de un marcapasos temporal o permanente. 
Por otro lado, los pacientes con retrasos de la conducción intraventricular, 
incluso en presencia de un bloqueo de rama izquierda o derecha, y sin 
antecedentes de bloqueo cardíaco avanzado ni síntomas, casi nunca 
evolucionan hacia un bloqueo cardíaco completo en el perioperatorio. La 
disponibilidad de unidades de estimulación transtorácica ha reducido la 
necesidad de los marcapasos transvenosos pasajeros.
D EC IS IÓ N DE EFECTUAR PRUEBAS D IA G N Ó ST ICA S
La ACCF/AHA y la ESC proponen algoritmos basados en la eviden­
cia conocida e incorporan la clase de recomendaciones y el nivel de la 
evidencia en cada paso (fig. 80-2). Los algoritmos actuales se basan en 
una estrategia bayesiana estratificada consistente en la evaluación de 
marcadores clínicos, la evaluación y tratamientos previos de las lesiones 
coronarias, la capacidad funcional y el riesgo específico de la cirugía (v. 
más adelante). La aplicación satisfactoria de estos algoritmos exige el 
reconocimiento de los distintos grados de riesgo imputables a determi­
nadas circunstancias clínicas, niveles de la capacidad funcional y tipos 
de cirugía, así como el modo en que la información de cualquier prueba 
diagnóstica puede modificar el tratamiento perioperatorio.
Múltiples estudios han intentado definir los marcadores clínicos de 
riesgo de la morbimortalidad cardiovascular perioperatoria. Como se ha 
indicado anteriormente, los pacientes con síndromes coronarios inestables 
y una enfermedad valvular grave presentan trastornos cardíacos activos. 
Aquellos con una EAC estable conocida tienen un riesgo intermedio. 
Los demás factores de riesgo clínico del IRRC representan el resto de los 
elementos que predicen un riesgo intermedio (historia de insuficiencia 
cardíaca congestiva, historia de enfermedad cerebrovascular, tratamiento 
preoperatorio con insulina y creatinina sérica preoperatoria > 2 mg/dl). 
Las enfermedades cardiovasculares también tienen marcadores clínicos 
de riesgo que se han clasificado como «factores de bajo riesgo», y cada 
1782 uno de ellos se asocia a grados variables del riesgo perioperatorio. En la
tabla 80-1 se muestra la clasificación de los 
marcadores clínicos de riesgo perioperatorio 
con el propósito de evaluar la necesidadde 
realizar más pruebas.
Como se ha señalado para el patrón angi­
noso, la tolerancia al esfuerzo es uno de los 
principales determinantes del riesgo perio­
peratorio y de la necesidad de monitoriza­
ción invasora. En un estudio de pacientes 
ambulatorios remitidos antes de una cirugía 
cardíaca mayor, se les pidió que calcularan el 
número de manzanas de casas que podían 
recorrer así como los tramos de escaleras 
que eran capaces de subir sin presentar 
ningún síntoma cardíaco. Se consideró que 
aquellos que no lograban recorren cuatro 
manzanas ni subir dos tramos de escaleras 
tenían una escasa tolerancia al esfuerzo y 
presentaban el doble de complicaciones 
cardiovasculares perioperatorias. La pro­
babilidad de una complicación grave se 
relacionó de forma inversa con el número 
de manzanas recorridas o de tramos de 
escaleras subidos. Se han propuesto algu­
nas escalas de actividades de la vida diaria 
para evaluar la tolerancia al esfuerzo. En 
las directrices actuales se recomienda una 
de ellas (el índice de la escala de actividad 
de Duke; tabla 80-2; v. capítulos 47 y 79).
La intervención quirúrgica influye de 
forma significativa en los riesgos periope­
ratorios y en el grado de preparación que se necesita para una anestesia 
segura. Si la operación no comporta un estrés notable ni una alta inci­
dencia de isquemia miocárdica o de morbilidad perioperatorias, los costes 
del estudio suelen exceder cualquier posible beneficio de la información 
aportada en el preoperatorio. Así, las intervenciones ambulatorias produ­
cen poca morbilidad y mortalidad; el tratamiento perioperatorio de estos 
pacientes casi nunca es modificado por el estado cardiovascular, salvo 
que el enfermo sufra una angina inestable o una insuficiencia cardíaca 
congestiva manifiesta. De hecho, la mortalidad a los 30 días de la cirugía 
ambulatoria probablemente sea menor de la esperada si el paciente no 
se hubiera operado. En cambio, la cirugía abierta de una enfermedad 
cardiovascular entraña un riesgo elevado de morbilidad y de isquemia. 
El riesgo de las operaciones intraabdominales, torácicas y ortopédicas 
es intermedio (tabla 80-3). Las intervenciones endovasculares encajan 
en esta categoría intermedia de riesgo por la morbilidad y mortalidad 
perioperatorias, si bien la supervivencia a largo plazo es parecida a la de 
los pacientes sometidos a cirugía abierta.
Aparte del riesgo de la intervención quirúrgica por sí misma, otro factor 
que influye es la presión asistencial del centro quirúrgico. En algunos 
estudios se han descrito tasas diferentes de mortalidad con la cirugía 
oncológica y vascular: la mortalidad es mayor en los centros con una 
carga asistencial baja, si bien las investigaciones recientes señalan que 
estos mismos centros podrían obtener tasas reducidas de mortalidad si 
aplicaran los sistemas adecuados de atención. Por consiguiente, las tasas 
de mortalidad quirúrgica podrían ser específicas del establecimiento 
sanitario e influir en las decisiones sobre las evaluaciones e intervenciones 
perioperatorias complementarias.
El Task Force for Guidelines for Perioperative Cardiovascular Eva­
luation and M anagement for Noncardiac Surgery de la ACCF/AHA 
presentó sus recomendaciones en forma algorítmica como un marco para 
determinar qué pacientes son candidatos para las pruebas cardíacas (v. 
fig. 80-2). Ante la evidencia existente, el comité redactor optó por incluir 
el nivel de las recomendaciones y el peso de la evidencia en cada una de 
estas vías:
Paso 1: el consultor determinará la urgencia de realizar la cirugía extra- 
cardíaca. En muchas ocasiones, los factores propios del paciente o de la 
cirugía dictan una estrategia clara (p. ej., cirugía urgente) que no permite 
ninguna evaluación o tratamiento cardiológicos complementarios. 
Paso 2: ¿sufre el paciente una cardiopatía activa? Si se plantea la cirugía 
extracardíaca programada, la presencia de enfermedad coronaria inesta­
ble, insuficiencia cardíaca descompensada, o una arritmia o valvulopatía 
graves obliga casi siempre a cancelar o aplazar la operación hasta aclarar
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y tratar convenientemente el problema cardíaco. El 
síndrome coronario inestable incluye IM previo con 
signos de isquemia importante por la sintomatología 
clínica o los estudios incruentos, la angina inestable 
o grave y una insuficiencia cardíaca de origen isqué­
mico reciente o mal controlada. En función de los 
resultados de las pruebas o intervenciones así como 
del riesgo del aplazamiento de la operación, se pue­
de continuar con la cirugía prevista intensificando al 
máximo el tratamiento farmacológico.
Paso 3: ¿se someterá el enfermo a una cirugía de bajo 
riesgo? Las intervenciones basadas en las pruebas car­
diovasculares de enfermos estables casi nunca exigen 
cambios terapéuticos, por lo que se puede aplicar la 
cirugía programada.
Paso 4: ¿tiene el paciente una capacidad funcional 
moderada sin síntomas? El tratamiento de un enfer­
mo asintomático con una buena función casi nunca 
varía en función de los resultados de las pruebas 
cardiovasculares complementarias, por lo que parece 
adecuado efectuar la cirugía programada. Si la capa­
cidad funcional del enfermo se reduce, si manifiesta 
síntomas o si se desconoce la capacidad funcional, la 
presencia de los factores de riesgo clínico dictará 
la necesidad de nuevos estudios. Si no hay ningún 
factor de riesgo clínico, parece prudente aplicar la 
cirugía prevista y no efectuar ningún cambio adicional 
del tratamiento.
Si el paciente tiene uno o dos factores de riesgo 
clínicos, es razonable realizar la cirugía programada
o considerar realizar más pruebas si esto cambiará el 
tratamiento. En los pacientes con tres o más factores de 
riesgo clínicos que han de someterse a cirugía vascular, 
estudios recientes indican que solo debe considerarse 
realizar las pruebas si esto podría cambiar el tratamien­
to. En las intervenciones quirúrgicas no vasculares en 
las que la morbilidad perioperatoria varía del 1 al 5% 
(cirugía de riesgo intermedio), los datos son insuficientes 
para determinar la mejor estrategia (realizar la cirugía 
programada con control estrecho de la FC con (3-blo­
queantes o realizar más pruebas cardiovasculares, si esto 
cambiará el tratamiento).
Falcone et al., como se menciona en las directrices, 
realizaron un pequeño ensayo aleatorizado de 99 
pacientes sometidos a cirugía vascular programada.1 Se 
aleatorizó a los pacientes con un riesgo clínico bajo o 
intermedio para que se sometieran, o no, a las pruebas
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FIGURA 80-2 Uno de los múltiples algoritmos propuestos por el Task Force on Perioperative Evaluation 
of Cardiac Patients Undergoing Noncardiac Surgery de la ACCF/AHA para la toma de decisiones sobre 
la necesidad de una evaluación adicional. Este algoritmo incorpora la clase de recomendación y el grado 
de evidencia para cada paso. *Véanse los trastornos cardíacos activos en la tabla 80-1. Véanse las reco­
mendaciones de clase III en la sección 5.2.3, «Pruebas de esfuerzo incruentas» de las directrices. *Véase la 
tabla 80-2 con los MET estimados. 5Se pueden plantear las pruebas incruentas antes de la cirugía en casos 
específicos con factores de riesgo si pueden modificar el tratamiento. !lLos factores de riesgo clínicos son la 
cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca compensada o previa, la diabetes mellitus, la insuficiencia 
renal y las enfermedades cerebrovasculares. ’'Plantéese el bloqueo p perioperatorio (v. tabla 11 del artículo 
original referenciado al final del pie de figura) a las poblaciones en las que se ha comprobado que reduce la 
morbilidad/mortalidad cardíaca. MET, equivalente metabólico; NE, nivel de evidencia. (Tomado de FleisherLA, 
Beckman JA, Brown KA, etal: 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated 
into the ACC/AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiacsurgery: A report o f the American College o f Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force 
on Practice Guidelines. Circulation 120:e169, 2009.)
T ABLA 80-1 Cardiopatías activas cuyos pacientes deben someterse a evaluación y tratamiento antes de la cirugía extracardíaca 
(clase I, nivel de evidencia: B)
TRASTORNO EJEMPLOS
Síndromes coronarios inestables Angina inestable o grave* (clase III o IV de la CCS)* 
IM reciente*
IC descompensada (clase funcional IV de la 
NYHA; IC progresiva o de reciente comienzo)
Arritmias importantes Bloqueo auriculoventricular de alto grado 
Bloqueo auriculoventricular de tipo II de Mobitz 
Bloqueo cardíaco auriculoventricular de tercer grado 
Arritmias ventriculares sintomáticas
Arritmias supraventriculares (incluida fibrilación auricular) con frecuencia ventricular no controlada (FC > 100 
latidos/min en reposo)
Bradicardia sintomática
Taquicardia ventricular recién diagnosticada
Valvulopatía grave Estenosis aórtica grave (gradiente medio de presión > 40 mmHg, área de la válvula aórtica < 1 cm2 o síntomas) 
Estenosis mitral sintomática (disnea progresiva de esfuerzo, presíncope de esfuerzo o IC)
*Según Campeau L, Enjalbert M, Lesperance J, et al: Atherosclerosis and late closure of aortocoronary saphenous vein grafts: Sequential angiographic studies at 2 weeks, 1 
year, 5 to 7 years, and 10 to 12 years after surgery. Circulation 68(Suppl ll):1, 1983. 
fPuede incluir la angina «estable» de pacientes que no son habitualmente sedentarios.
*La National Database Library del American College of Cardiology define el IM reciente como aquel establecido hace más de 7 días pero hace como máximo 1 mes (30 últimos días). 
CCS, Canadian Cardiovascular Society; IC, insuficiencia cardíaca; IM, infarto de miocardio; NYHA, New York Heart Association.
Tomado de Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on 
perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: A report o f the American College o f Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force 
on Practice Guidelines. Circulation 120:e169, 2009.
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TABLA 80-2 Requisitos energéticos estimados para diversas 
actividades
¿PUEDE USTED...
1 MET ... cuidarse solo?
... comer, vestirse o ir al aseo?
... caminar dentro de su casa?
... recorrer uno o dos bloques de casas por un terreno liso 
a una velocidad de 3-5 km/h?
4 MET ... efectuar un trabajo doméstico ligero, como quitar el polvo
o lavar platos?
... subir un tramo de escaleras o una cuesta?
... caminar por un terreno liso a una velocidad de 6,5 km/h?
... correr una distancia corta?
... realizar un trabajo doméstico pesado, como fregar el suelo 
o levantar o mover muebles pesados?
... participar en actividades moderadas al aire libre, como 
jugar al golf o a los bolos, bailar, jugar al tenis por parejas 
o lanzar una pelota de béisbol o de fútbol?
>10 MET ... participar en deportes intensos como natación, partidos
individuales de tenis, fútbol americano, baloncesto o esquí? 
MET, equivalente metabólico.
Modificado de Hiatky MA, Boineau RE, Higgenbotham MB, et al: A brief self-adminis- 
tered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). 
Am J Cardiol 64:65, 1989. Copyright 1989, con autorización de Elsevier; modificado de 
FleisherLA, Beckman JA, Brown KA, et al: 2009 ACCF/AHA focused update on periope­
rative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative 
cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: A report o f the American 
College o f Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice 
Guidelines. Circulation 120:e169, 2009.
TABLA 80-3 Estratificación del riesgo cardíaco* 
para intervenciones de cirugía extracardíaca
ESTRATIFICACIÓN 
DEL RIESGO
Alto (riesgo cardíaco 
notificado > 5 % con 
frecuencia)
Intermedio (riesgo cardíaco 
notificado = 1-5% por 
regla general)
Bajo+ (riesgo cardíaco 
notificado < 1 % por regla 
general)
EJEMPLOS DE INTERVENCIONES
Cirugía aórtica y otra cirugía vascular mayor 
Cirugía vascular periférica
Cirugía intraperitoneal e intratorácica 
Endoarterectomía carotídea 
Cirugía de cabeza y cuello 
Cirugía ortopédica 
Cirugía de próstata
Intervenciones endoscópicas 
Intervenciones superficiales 
Cirugía de cataratas 
Cirugía de mamas 
Cirugía ambulatoria
*lncidencia combinada de muertes de origen cardíaco o IM no mortal. 
fEstas intervenciones no suelen exigir un estudio cardíaco preoperatorio comple­
mentario.
Tomado de FleisherLA, Beckman JA, Brown KA, etal: 2009 ACCF/AHA focused update 
on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on 
perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: A report o f 
the American College o f Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force 
on Practice Guidelines. Circulation 120:e169, 2009.
sin establecer diferencias en la evolución perioperatoria o a largo plazo. La 
inmensa mayoría de estos pacientes tenían una alta capacidad funcional 
y habían recibido p-bloqueantes en el perioperatorio, lo que hace pensar 
que la capacidad de esfuerzo ayuda a establecer la necesidad de pruebas 
diagnósticas complementarias en el preoperatorio.
Poldermans et al.13 (estudios DECREASE) aleatorizaron a 770 pacien­
tes con un riesgo intermedio a una prueba de esfuerzo (n = 386) o a la 
ausencia de la misma.16 Aquellos con una isquemia extensa inducida por 
el ejercicio fueron remitidos para revascularización y la elección de la 
técnica se dejó en manos del médico principal. Se controló rigurosamente 
la FC de todos los pacientes con (3-bloqueantes. Los pacientes, asignados 
al grupo sin pruebas, presentaron una incidencia similar de mortalidad 
cardíaca o de IM a los 30 días de la operación que los asignados al grupo 
1784 â s P m e b a s .
PRUEBAS PA RA M EJO RAR LA IDENT IF ICAC IÓ N 
Y LA D EF IN IC IÓ N DE LAS E N F ER M ED A D ES 
C A RD IO V A SCU LA RES
Diversos métodos diagnósticos incruentos se pueden utilizar para medir 
la extensión de la EAC antes de la cirugía extracardíaca. La prueba de 
esfuerzo se ha utilizado tradicionalmente para detectar esta enfermedad 
pero, como se ha señalado, los pacientes con una tolerancia excelente del 
esfuerzo en la vida diaria rara vez se benefician de las pruebas comple­
mentarias. Aquellos con una capacidad reducida de esfuerzo, sin embargo, 
quizá no alcancen la FC y la PA adecuadas, a efectos diagnósticos, en las 
pruebas de esfuerzo. A menudo, es necesario un estudio de imagen en 
estos casos.
Muchos pacientes de alto riesgo no puede realizar ningún ejercicio o 
tiene alguna contraindicación (p. ej., pacientes con claudicación o aneuris­
ma de la aorta abdominal sometidos a cirugía vascular, con una alta tasa 
de morbilidad cardíaca perioperatoria en ambos casos). Las pruebas 
farmacológicas de esfuerzo se han tornado muy populares, sobre todo 
como prueba preoperatoria para los casos de cirugía vascular. Se ha 
comprobado en varios estudios que la presencia de un defecto de redis­
tribución en una prueba de esfuerzo con dipiridamol o adenosina con 
talio o sestamibi predice los episodios cardíacos postoperatorios de los 
enfermos operados de cirugía vascular periférica. Las pruebas farmaco­
lógicas de esfuerzo están fundamentalmente indicadas cuando hay un 
riesgo clínico moderado. El valor pronóstico de estas pruebas aumenta 
con ciertas estrategias. El defecto de redistribución se puede cuantificar; 
cuanto mayor es el área del defecto, mayor resulta el riesgo. Además, el 
incremento de la captación pulmonar y la dilatación de la cavidad ven­
tricular izquierda indican una disfunción ventricular con isquemia.Varios 
grupos de investigación han demostrado que la delimitación entre la 
gammagrafíacon talio de bajo riesgo y de alto riesgo (área de defecto más 
grande, aumento de la captación pulmonar y dilatación de la cavidad ven­
tricular izquierda) mejora notablemente el valor predictivo de la prueba. 
Demostraron que en los pacientes con gammagrafía con talio de alto 
riesgo aumenta, en especial, el riesgo de morbilidad perioperatoria y de 
mortalidad a largo plazo.
La ecocardiografía de esfuerzo también se ha utilizado mucho como 
una prueba preoperatoria. Una de sus ventajas es que se evalúa de 
forma dinámica la isquemia miocárdica en respuesta al aumento del 
inotropismo y la FC, estímulos relevantes en el período perioperatorio. 
La presencia de nuevas anomalías del movimiento de la pared que se 
producen con una FC baja es el mejor factor predictivo del aumento del 
riesgo perioperatorio, y las áreas grandes de disfunción contráctil tienen 
una importancia secundaria. Como parte de los estudios DECREASE, 
Boersma et al. (como se cita en las directrices) evaluaron el valor de la 
ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina con respecto a la exten­
sión de las anomalías del movimiento de la pared y la capacidad del 
tratamiento preoperatorio con p-bloqueantes para atenuar el riesgo 
en pacientes que se someten a cirugía aórtica mayor.2 Asignaron un 
punto por cada una de las siguientes características: edad mayor de 70 
años, angina presente, IM, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad 
cerebrovascular previa, diabetes mellitus e insuficiencia renal. A medida 
que aumenta el número total de los factores de riesgo clínicos, también 
aumenta la tasa de episodios cardíacos perioperatorios. Además, con una 
puntuación de alto riesgo, los hallazgos anormales en el ecocardiograma 
predijeron un mayor riesgo.
En consecuencia, ¿qué prueba diagnóstica debería utilizarse para eva­
luar el riesgo preoperatorio? Varios grupos han publicado recientemente 
metaanálisis para examinar algunas pruebas diagnósticas preoperatorias. 
Estos estudios indican que se han obtenido valores predictivos favorables 
con la monitorización electrocardiográfica ambulatoria, la angiografía con 
radioisótopos, los estudios de imagen con dipiridamol y talio y la ecocar­
diografía de esfuerzo con dobutamina. Shaw et al., como se menciona 
en las directrices, también alcanzaron valores pronósticos excelentes 
con las imágenes de talio y dipiridamol y la ecocardiografía de esfuer­
zo con dobutamina.2 Beattie et al., también mencionados en las directrices, 
efectuaron un metaanálisis de 25 estudios sobre la ecocardiografía de 
esfuerzo y 50 sobre las imágenes con talio.2 El cociente de probabilidad 
para la ecocardiografía de esfuerzo resultó más indicativa de un episodio 
cardíaco postoperatorio que las imágenes con talio (cociente de proba­
bilidad, 4,09; IC al 95%, 3,21 a 6,56, frente a cociente de probabilidad, 
1,83; IC al 95%, 1,59 a 2,1; P < 0,001). La diferencia se atribuyó a un 
menor número de ecocardiogramas de esfuerzo falsamente negativos.
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Las anomalías moderadas o grandes detectadas con cualquiera de estas 
pruebas, predijeron los IM y las muertes postoperatorios.
La experiencia institucional es un determinante importante con res­
pecto a la elección de las pruebas preoperatorias. Las cuestiones clínicas 
relevantes también influyen en la elección de la prueba. Por ejemplo, 
si la función de la válvula o el espesor del miocardio tienen interés, la 
ecocardiografía tiene ventajas sobre las técnicas de imagen de perfusión. 
Las técnicas de imagen de esfuerzo pueden tener una sensibilidad ligera­
mente superior, pero la ecocardiografía de esfuerzo puede producir menos 
resultados falsos positivos. La función de las nuevas técnicas de imagen, 
como la resonancia magnética, la tomografía computarizada multicorte, 
los valores del calcio coronario y la tomografía por emisión de positrones, 
en la evaluación del riesgo preoperatorio está evolucionando rápidamente.
V IS IÓ N G EN ERA L DE LA A N ESTES IA 
EN LOS PACIENTES C A R D ÍA C O S 
QUE SE SO M ETEN A C IR U G ÍA E X T R A C A R D ÍA CA
Existen tres clases de anestésicos: generales, regionales y locales/sedación 
o anestesia monitorizada (AM). La anestesia general puede definirse 
mejor como un estado que consiste en inconsciencia, amnesia, analgesia, 
inmovilidad y atenuación de las respuestas autónomas a los estímulos 
nocivos, y puede conseguirse con fármacos inhalatorios, intravenosos o 
una combinación de estos (que suele denominarse «técnica equilibrada»). 
Además, la anestesia general contemporánea no siempre requiere una 
sonda endotraqueal. Tradicionalmente, la laringoscopia y la intubación se 
consideraban el momento de mayor tensión y riesgo de isquemia miocár­
dica, pero, en realidad, la extubación puede generar un mayor riesgo. En 
los métodos alternativos para administrar la anestesia general se utilizan 
una mascarilla o una mascarilla laríngea (un dispositivo que se ajusta 
por encima de la epiglotis sin necesidad de laringoscopia ni intubación).
En EE. UU. se encuentran actualmente aprobados cinco anestésicos para 
inhalación (aparte del óxido nitroso), aunque el enflurano y el halotano 
apenas se usan. Todos los inhalantes poseen efectos depresores reversibles 
del miocardio y reducen la demanda miocárdica de oxigeno. El grado de 
descenso del gasto cardíaco depende de su concentración, los efectos sobre 
las resistencias vasculares sistémicas y los efectos sobre la capacidad de 
respuesta de los barorreceptores; por eso, esos preparados difieren en sus 
efectos concretos sobre la FC y la PA. El isoflurano posee efectos inotrópicos 
negativos y relaja poderosamente la musculatura lisa vascular; sus acciones 
sobre la función barorreceptora son mínimas. El desflurano es el que tiene 
unos efectos más rápidos y suele aplicarse en el entorno ambulatorio. El 
comienzo y la terminación de los efectos del sevoflurano ocupan un lugar 
intermedio entre los del isoflurano y el desflurano. Su principal ventaja es su 
olor, tan agradable, que lo convierte en el preparado preferido para los niños.
Se han suscitado dudas sobre la seguridad de los preparados inhalantes 
para los padentes con EAC. En algunos estudios a gran escala, aleatorizados 
y no aleatorizados sobre preparados para inhalación, aplicados a pacientes 
que recibieron un in jerto de derivación arterial coronaria (IDAC) no se 
apreció una mayor incidencia de isquemia o IM frente a los anestesiados 
con narcóticos.
La seguridad del desflurano también ha despertado algunas inquietudes. 
El desflurano irrita la vía aérea y ha producido taquicardia en voluntarios de 
estudios clínicos. En un amplio estudio, donde se comparó un anestésico 
opiáceo con un anestésico basado en desflurano, el grupo del desflurano 
exhibió una incidencia significativamente mayor de isquemia miocárdica, 
aunque no hubo diferencias en la incidencia de IM. Para evitar esta taquicar­
dia se puede incluir un opiáceo con el desflurano. El sevoflurano se ha inves­
tigado en un ensayo aleatorizado, en comparación con el isoflurano, entre 
pacientes con un riesgo cardiovascular alto. No se observaron diferencias 
en la incidencia de isquemia miocárdica si bien el estudio no contaba con 
poder para detectar diferencias en la incidencia de IM. En conjunto, hoy no 
parece existir un anestésico inhalado óptim o para los pacientes con EAC.
El uso de anestésicos inhalados por los pacientes con EAC ofrece 
ventajas teóricas. Algunos grupos de investigación han comprobado, en 
condiciones in vitro y con animales, que estos preparados surten efectos 
protectores del miocardio parecidos a los del preacondicionamiento 
isquémico. Este efecto favorable sobre la demanda miocárdica de oxígeno 
anularía los efectos teóricos de secuestro coronario en los pacientes con 
obstrucción coronaria crónica.
Las técnicas basadas en altas dosis de opiáceos proporcionan ventajas 
mayores de estabilidad hemodinámica y ausencia de depresiónmiocárdi­
ca. Los anestésicos opiáceos se han considerado con frecuencia la «anes­
tesia cardíaca» y su uso se ha defendido en todos los casos de alto riesgo, 
© incluso para la cirugía extracardíaca. El inconveniente de estas técnicas
tradicionales con dosis altas de opiáceos es la necesidad de ventilación I
pulmonar postoperatoria. Se ha introducido en la práctica clínica un I
opiáceo de acción ultracorta (remifentanilo), que elimina la necesidad de b i f l
una ventilación prolongada. Esta sustancia facilita la extubación temprana ^
a los pacientes sometidos a cirugía cardíaca y simplifica el tratamiento n>
de los breves períodos de estrés intraoperatorio intenso en los casos de S4 
alto riesgo.
A pesar de las ventajas teóricas de la técnica con altas dosis de opiáceos, 01 
en varios ensayos a gran escala sobre pacientes sometidos a IDAC no se 
ha detectado ninguna diferencia en la supervivencia ni en la morbilidad 
mayor frente a las técnicas inhalatorias. Esta observación explica el aban-
dono de las altas dosis de opiáceos en un buen número de operaciones S ' 
cardíacas y el énfasis en la extubación temprana. Casi todos los anestesis-
tas aplican una técnica «equilibrada» mediante la administración de dosis ^
menores de opiáceos junto con un preparado inhalado. De esta manera, ^
el anestesista obtiene los beneficios de ambos preparados al tiempo que SJ
minimiza sus efectos secundarios. 0 ;
Otra modalidad de anestesia general se basa en el propofol, un fármaco n
para administración por vía intravenosa. Este fenol alquilado se emplea ^
para la inducción y mantenimiento de la anestesia general y puede oca- <d
sionar una hipotensión profunda al reducir el tono arterial, sin cambios 5"
de la FC. La mayor ventaja del propofol es su rápida eliminación, con **
escasos efectos residuales al despertar; no obstante, dado su elevado su 
coste, en la actualidad su uso suele limitarse a operaciones breves. A ~ 
pesar de sus efectos hemodinámicos, se ha aplicado mucho para facilitar 3
la extubación temprana tras la IDAC. La evidencia actual revela que no fl>
hay una técnica óptima de anestesia general para los pacientes con EAC n
que se han sometido a cirugía extracardíaca, por lo que se ha abandonado ®
el concepto de «anestésico cardíaco». n
Q.
Anestesia raqu ídea y epidural ó'
La anestesia regional abarca las técnicas raquídea, epidural y los bloqueos su 
de nervios periféricos. Cada una posee sus propias ventajas e inconve- jjj- 
nientes. Las técnicas periféricas, como el bloqueo del plexo braquial o de ^ 
Bier, ofrecen la ventaja de sus efectos hemodinámicos mínimos o nulos.
En cambio, las técnicas raquídea o epidural pueden producir un bloqueo 
simpático, que reduce la PA y frena la FC. Además, la anestesia raquídea 
y la anestesia epidural lumbar o torácica baja pueden provocar una acti­
vación simpática refleja mediada por encima del nivel de bloqueo con el 
riesgo consiguiente de isquemia miocárdica.
La principal diferencia clínica entre la anestesia epidural y raquídea es 
la capacidad de proporcionar anestesia o analgesia continuada a través 
de un catéter epidural, a diferencia de la dosis única para la anestesia 
raquídea, pese a que algunos clínicos colocan un catéter en el espacio 
intratecal. La velocidad de inicio de los efectos depende del anestésico 
local empleado pero la anestesia raquídea, con los efectos autónomos 
asociados, es más rápida que la epidural. El catéter, que suele dejarse en 
la anestesia epidural, facilita el ajuste posológico. Los catéteres epidurales 
suelen usarse también en el postoperatorio para la analgesia.
Se ha invertido mucha investigación para comparar la anestesia regional 
con la general en los pacientes con EAC, sobre todo en la cirugía de deri­
vación infrainguinal. Según un metaanálisis, la mortalidad total disminuye 
en un tercio entre los pacientes asignados al bloqueo neuroaxial, si bien 
estos datos resultan controvertidos ya que la mayor parte del beneficio se 
observó en los estudios más antiguos.17 Además, descienden los IM y la 
insuficiencia renal. En un reciente estudio a gran escala sobre la anestesia 
regional frente a la general de pacientes sometidos a cirugía extracardíaca, 
no se obtuvo ninguna diferencia en los resultados.
A neste sia m onitorizada
La AM abarca la anestesia local aplicada por el cirujano, con sedación o 
sin ella. En un amplio estudio de cohortes, la AM aumentó la mortalidad 
a los 30 días frente a la anestesia general, de acuerdo con un análisis uni- 
variable, pero la significación desapareció en el análisis multivariable tras 
tomar en cuenta la comorbilidad de los pacientes. El mayor problema de 
la AM es la capacidad para bloquear adecuadamente la respuesta al estrés, 
ya que una analgesia insuficiente asociada a taquicardia puede resultar 
peor que los efectos hemodinámicos potenciales de la anestesia general 
o regional. Desde que se han introducido nuevos preparados de acción 
corta para administración por vía intravenosa, hoy la anestesia general 
se puede aplicar, en esencia, sin ningún tubo endotraqueal. El anestesista 
proporciona entonces una anestesia intensa para intervenciones cortas o 1785
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periféricas sin los efectos potenciales de la intubación y extubación endo- 
traqueales, difuminándose así las fronteras entre la anestesia general y la 
AM. Bhananker et al. efectuaron un análisis de las actuaciones cerradas 
por una entidad aseguradora y observaron una elevada incidencia de 
complicaciones respiratorias con la AM.18
Hem odinám ica in traoperatoria e isquem ia 
m iocárdica
En los dos últimos decenios se ha examinado en numerosos estudios la 
relación entre la hemodinámica y la isquemia y el IM perioperatorios. La 
taquicardia es el elemento que mejor predice la isquemia perioperatoria. 
Tradicionalmente se ha definido la taquicardia como una FC superior 
a 100 latidos/min, pero las FC más bajas pueden ocasionar isquemia 
miocárdica. Como se describe más adelante, el control de la FC con los (3- 
bloqueantes reduce la incidencia de isquemia miocárdica e IM. En los 
estudios DECREASE, Feringa et al. demostraron que el control de la FC 
disminuye la incidencia de IM perioperatorio, y el mayor beneficio se 
consigue cuando la FC se controla a menos de 70 latidos/min.19 Aunque 
algunos han expresado su inquietud sobre que los p-bloqueantes causan 
hipotensión intraoperatoria en pacientes con EAC, no hay evidencias que 
apoyen esta afirmación, aunque en el estudio POISE se observó que un 
protocolo agudo de p-bloqueantes se asociaba a hipotensión y a una tasa 
mayor de accidentes cerebrovasculares en el grupo de metoprolol. Durante 
la IDAC, la gran mayoría de los episodios de isquemia intraoperatoria no 
se relacionan con los cambios hemodinámicos. En ausencia de taquicardia, 
la hipotensión no se asocia a isquemia miocárdica.
TRATAM IENTO POSTOPERATORIO 
Descripción general de la respuesta 
postoperato ria a la c irugía
Comprender la fisiopatología de los episodios cardíacos perioperatorios 
ayuda a determinar el mejor abordaje de las pruebas preoperatorias. Se ha 
publicado un análisis completo de la fisiopatología del IM perioperatorio.20 
Todas las intervenciones quirúrgicas producen una respuesta de estrés, 
aunque el alcance de la respuesta depende de la extensión de la cirugía 
y del uso de anestésicos y analgésicos para reducirla. La respuesta al 
estrés puede aumentar la FC y la PA, lo que puede precipitar episodios 
de isquemia miocárdica en áreas distales a la estenosis arterial coronaria. 
La isquemia de miocardio prolongada (ya sean episodios individuales 
prolongados o la duración acumulativa prolongada de episodios más 
cortos) puede causar necrosis miocárdica e IM perioperatorio y la muerte. 
La identificación de los pacientes con alto riesgo de estenosis arterial 
coronaria, a través de la anamnesis o de las pruebas cardiovasculares, 
puededar lugar a la aplicación de estrategias para reducir la morbilidad 
como consecuencia de los desajustes entre la oferta y la demanda. El 
trabajo reciente con marcadores muy sensibles de la lesión del miocardio 
ha demostrado una tasa elevada de lesión cardíaca, incluso en ausencia 
de infarto franco. En el estudio POISE, el 8,3% de los pacientes tenían un 
biomarcador cardíaco elevado sin otra evidencia de infarto, mientras que 
el 5% también tenían un segundo marcador de confirmación del IM.21
Uno de los principales mecanismos del IM en el ámbito no quirúrgico es 
la rotura de la placa de una estenosis coronaria no crítica con la trombosis 
coronaria subsiguiente (v. capítulos 41 y 51). El período perioperatorio 
se caracteriza por taquicardia e hipercoagulabilidad, de manera que son 
frecuentes la rotura de la placa y la trombosis. Puesto que la estenosis no 
crítica puede proporcionar un nido para la trombosis arterial coronaria, la 
evaluación cardíaca preoperatoria puede fallar al identificar a los pacientes 
de riesgo antes de la cirugía, aunque el control de la FC puede disminuir la 
propensión a la rotura de la placa. No cabe esperar que las zonas distales 
a una estenosis no crítica presenten un flujo coronario colateral, de modo 
que cualquier trombosis aguda surtirá un efecto deletéreo mayor que si 
ese vaso presentara una estenosis intensa previa. Si el IM postoperatorio 
se debe a un aumento prolongado de la demanda miocárdica de oxígeno 
de un paciente con una o más estenosis fijas críticas, es muy probable que 
el estudio preoperatorio detecte estos casos.
La evidencia extraída de varios estudios de autopsia y angiografía post­
infarto después de la cirugía respalda los dos mecanismos. Ellis et al. 
comprobaron que un tercio de todos los pacientes sufrían episodios en 
áreas distales a estenosis no críticas. Dawood et al., como se menciona 
en las directrices, probaron que los IM perioperatorios mortales afectaban 
principalmente a pacientes con enfermedad coronaria multivaso, sobre 
1 7 8 6 todo con enfermedad de la coronaria izquierda y de tres vasos, aunque la
intensidad de la estenosis previa no predecía el territorio infartado.2 Según 
este análisis, los episodios mortales se dan sobre todo en pacientes con 
estenosis fijas avanzadas pero el infarto puede ocurrir por la rotura de la 
placa en un segmento con estenosis leve o tan solo moderada del vaso 
dañado. Duvall et al. revisaron los registros hospitalarios y los angiogra- 
mas coronarios de los pacientes que se sometieron a cirugía extracardíaca 
complicada por IM perioperatorio desde 1998 a 2006.22 La distribución 
en IM de demanda, trombótico y no obstructivo fue del 55, 26 y 19%, 
respectivamente. Por el contrario, Gualandro et al. observaron que casi el 
50% de los pacientes con síndromes coronarios agudos perioperatorios 
tenían signos de rotura de la placa coronaria.23 Por tanto, la evidencia 
apoya una causa multifactorial.
Cu idados in ten sivos postopera to rio s
La prestación de cuidados intensivos se ha convertido en la actualidad 
en uno de los objetivos de seguridad de los pacientes. Pronovost et al. 
revisaron de manera sistemática la bibliografía acerca de los patrones 
de dotación de intensivistas y los resultados clínicos obtenidos por los 
pacientes en estado crítico. Agruparon los equipos médicos de la UCI en 
grupos de baja intensidad (ningún intensivista o consulta selectiva con el 
intensivista) y de alta intensidad (consulta obligada con el intensivista o 
UCI cerrada [toda la atención era dirigida por el intensivista]). Los equipos 
de alta intensidad se asociaron a una mortalidad hospitalaria menor en 16 
de 17 estudios (94%) y a una estimación agrupada del riesgo relativo de 
mortalidad hospitalaria de 0,71 (IC al 95%, 0,62 a 0,82). Los equipos 
de alta intensidad comportaron una menor mortalidad en la UCI en 
14 de 15 estudios (93%), con una estimación agrupada del riesgo relativo 
de mortalidad en la UCI de 0,61 (IC al 95%, 0,5 a 0,75). Estos equipos de 
alta intensidad redujeron la estancia hospitalaria (EH) en 10 de los 13 
estudios y la estancia en la UCI en 14 de los 18 estudios sin un ajuste de 
la mezcla de casos. Los equipos de alta intensidad redujeron la EH en 
dos de cuatro estudios y la estancia en la UCI en los dos estudios donde 
se ajustó la mezcla de casos. En ningún estudio se apreció un incremento 
de la EH con los equipos de alta intensidad, tras efectuar un ajuste de la 
mezcla de casos. Así pues, la dotación de alta intensidad comporta una 
reducción de la mortalidad hospitalaria y en la UCI, así como de la EH.
Tratam iento postoperato rio del do lo r
La analgesia postoperatoria puede reducir la morbilidad cardíaca periope­
ratoria. Como la taquicardia y los brotes catecolamínicos postoperatorios 
posiblemente favorecen la isquemia miocárdica, la rotura de las placas coro­
narias, o ambos, y dado que el dolor postoperatorio puede desencadenar 
taquicardia y aumento de las catecolaminas, una analgesia postoperatoria 
eficaz reduce las complicaciones cardíacas. Además, la analgesia postope­
ratoria disminuye el estado hipercoagulable. La anestesia epidural puede 
reducir la agregabilidad plaquetaria frente a la general. No está claro que 
este descenso se deba al tratamiento intraoperatorio postoperatorio. De 
acuerdo con un análisis de los datos de reclamaciones de Medicare (estable­
cidos en los códigos de facturación del tratamiento epidural postoperatorio 
del dolor), el uso de la analgesia epidural comportó una disminución del 
riesgo de muerte a los 7 días. La investigación futura se centrará en el modo 
óptimo de suministrar analgesia postoperatoria para incrementar al máximo 
los beneficios potenciales y reducir las complicaciones.
V IG IL A N C IA E IM PL IC A C IO N ES 
DE LAS CO M PL IC A C IO N ES C A R D ÍA C A S 
PERIOPERATORIAS
No se conoce la estrategia óptima y más rentable para monitorizar la 
morbilidad principal de la cirugía extracardíaca entre los pacientes de alto 
riesgo. La isquemia y los IM que suceden en el postoperatorio suelen ser 
silentes, generalmente por los efectos de confusión de los analgésicos y 
del dolor postoperatorio. La fracción MB de la creatina cinasa (CK-MB) 
resulta menos específica de la necrosis miocárdica en el postoperatorio, 
pues este marcador se eleva durante la cirugía arterial aórtica o periférica 
y tras la isquemia mesentérica. Para confundir aún más la situación, 
casi ningún IM perioperatorio eleva el segmento ST y, por otro lado, los 
cambios menos específicos de la onda ST-T son frecuentes tras la cirugía, 
se acompañen de IM o no. Por consiguiente, estas consideraciones hacen 
que sea especialmente difícil el diagnóstico de IM perioperatorio.
La elevación im portante de la mortalidad asociada al IM postoperatorio 
sigue alentando la mejora de los métodos de detección. Los biomarcadores 
pueden ayudar a reconocer la necrosis miocárdica. Lee e t al., como se
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menciona en las directrices, midieron la CK-MB y la troponina T de 1.175 
pacientes sometidos a cirugía extracardíaca y generaron curvas de caracterís­
ticas del rendim iento diagnóstico (ROC).2 Observaron que la troponina T 
proporcionaba un rendimiento similar al de la CK-MB para el diagnóstico 
del IM perioperatorio y una correlación, sin embargo, significativamente 
mayor para las complicaciones cardíacas mayores ocurridas tras el IM agudo. 
Metzler e t al. (como se menciona en las directrices) examinaron la sensibili­
dad del análisis de la troponina con diferentes valores de corte; los valores 
superiores a 0,6 ng/ml dieron un valor predictivo positivo del 87,5% y un 
valor predictivo negativo del 98% .2 Le Manach et al. (como se menciona en 
las directrices) estudiaron consecutivamente a 1.152 enfermos sometidos 
a cirugía de la aorta abdominal infrarrenal y reconocieron cuatro patrones 
de liberación de la troponina I cardíaca (Tnlc) tras la cirugía.2Un grupo no 
mostró ninguna cifra anómala; el segundo presentó elevaciones mínimas 
de Tnlc. Curiosamente, ambos grupos manifestaron elevaciones de Tnlc 
compatibles con un infarto de miocardio perioperatorio. Otro grupo exhibió 
elevaciones inmediatas (< 24 h) y tempranas de Tnlc por encima del umbral 
y el último cifras bajas y sostenidas de liberación de Tnlc seguidas de una 
elevación diferida (> 24 h) de Tnlc. Los autores señalaron que estos dos 
patrones se ajustaban a fisiopatologías diferentes: obstrucción coronaria 
aguda en la morbilidad temprana e isquemia miocárdica prolongada en los 
episodios tardíos. Mohler et al. evaluaron la Tnlc y la CK-MB de 784 pacien­
tes sometidos a cirugía vascular de alto riesgo el día de la intervención así 
como a las 24, 72 y 120 h. Aplicando el punto de corte definido en la curva 
de ROC de 3,1 ng/ml de CK-MB, obtuvieron una sensibilidad del 51 % y 
una especificidad del 91 % para el acontecimiento cardiovascular definido.24
En el estudio Vascular Events in Noncardiac Surgery Cohort Evaluation 
(VISION), se m idió la troponina T en 15.133 pacientes sometidos a cirugía 
extracardíaca, entre 6 y 12 h y en los días 1, 2 y 3 después de la operación.25 
Las concentraciones de troponina T por encima del valor de referencia de
0,01 ng/ml o inferiores se asociaron a un aumento de la mortalidad a los 30 
días. De hecho, una concentración de troponina T de 0,02 ng/ml se asoció a 
más del doble de riesgo de mortalidad. Con una concentración de troponina 
T de 0,3 ng/ml o más, el riesgo relativo de muerte aumentaba a más de 10 
veces por encima del de los pacientes sin aumento de la troponina. La mor­
talidad fue del 16,9% con una concentración de la troponina T de 0,3 ng/ml
o superior, en comparación con el 1% en el grupo sin aum ento de la 
troponina. Aunque los valores de la troponina T estratificaron la mortalidad a 
través de un espectro bajo de grados positivos, no se pudo predecir la causa 
de la muerte. Tanto la mortalidad vascular como no vascular aumentaron de 
manera sim ilar cuando aumentó la concentración de troponina T, y más 
de la mitad de todas las muertes se produjeron por causas no vasculares. 
Así, una concentración elevada de troponina T proporciona un pronóstico 
adverso sin dirección para el tratamiento adecuado.
Estudios recientes han evaluado el péptido natriurético cerebral (BNP) 
en el período perioperatorio. Mahla et al. midieron el pro-BNP N-terminal 
(NT-pro-BNP) preoperatorio y postoperatorio de 218 pacientes sometidos 
a cirugía vascular. Aplicando los puntos de corte definidos en el análisis 
ROC, los enfermos con NT-pro-BNP elevado mostraron un riesgo casi 20 
veces mayor de episodios cardíacos intrahospitalarios y cinco veces mayor 
de este tipo de episodios a largo plazo.26 Goei et al. evaluaron la capacidad 
predictiva de los valores preoperatorios de NT-pro-BNP en 356 casos de 
cirugía vascular y observaron que las elevaciones de BNP comportaban acon­
tecimientos cardiovasculares adversos a los 30 días entre sujetos con una 
función renal normal pero no entre aquellos con insuficiencia renal grave.27 
Según un metaanálisis de 7 estudios observacionales prospectivos, un valor 
de BNP o NT-pro-BNP superior al umbral óptimo establecido en ROC acarrea 
incrementos notables de la mortalidad, IM no mortal y acontecimientos 
cardíacos adversos mayores a los 30 días y en un plazo intermedio.28 En un 
metaanálisis posterior se comprobó que el análisis preoperatorio de BNP 
predice de forma independiente los episodios cardiovasculares periopera­
torios en los estudios en los que solo se contemplaron los resultados de 
muerte, muerte de origen cardiovascular o IM (odds ratio [OR], 44,2; IC al 
95% , 7,6 a 257; l[2] = 51,6%) y en los estudios donde se incluyeron otras 
variables (OR, 14,7; IC al 95% , 5,7 a 38,2; l[2] = 62,2%).29
De forma tradicional, los infartos de miocardio perioperatorios han 
conllevado una mortalidad a corto plazo del 30 al 50%, pero en las series 
más recientes la tasa de mortalidad ha descendido por debajo del 20%. 
Los estudios realizados en la década de los ochenta apuntaban a una 
incidencia máxima en el segundo y tercer día postoperatorio. Badner 
et al., aplicando la troponina I como marcadora del IM, proponen que 
la incidencia máxima se da en el período postoperatorio inmediato y 
en el primer día, hecho confirmado en otros estudios. El hecho de que 
la hipotensión en la unidad del despertar prediga de manera óptima la 
liberación de troponina denota un episodio hemodinámico más que 
la rotura de la placa (IM de tipo 2 frente a la de tipo 1). A sí pues, el 
cambio posiblemente se debe a la aplicación de métodos de vigilancia 
más robustos y no a una desviación fundamental en el modo o el tiempo 
de aparición de la isquemia o del infarto miocárdicos.
El IM perioperatorio o la elevación de biomarcadores se asocian a 
un pronóstico menos favorable a largo plazo, según revela la evidencia 
creciente. Lopez-Jimenez et al., como se menciona en las directrices, des­
cribieron que las cifras anómalas de troponina T acarreaban una mayor 
incidencia de complicaciones cardiovasculares en los 6 meses siguientes a 
la cirugía.2 Kim et al. (como se menciona en las directrices) estudiaron las 
cifras perioperatorias de troponina I de 229 pacientes sometidos a cirugía 
aórtica o vascular infrainguinal o amputación del miembro inferior.2Vein­
tiocho pacientes (12%) presentaron cifras postoperatorias de troponina I 
superiores a 1,5 ng/ml, que multiplicaron por seis el riesgo de mortalidad 
a los 6 meses y por 27 el de IM. Es más, hallaron una relación entre la 
concentración de troponina I y la mortalidad. Landesberg et al., como se 
menciona en las directrices, pusieron de manifiesto que la CK-MB y la 
troponina postoperatorias, incluso con valores de corte bajos, predicen 
de forma independiente y complementaria la mortalidad a largo plazo 
tras la cirugía vascular mayor.2 Mahla et al.211 también indicaron que las 
elevaciones de BNP se asocian con un riesgo quíntuplo de episodios car­
díacos a largo plazo26 Todavía no se ha investigado bien el uso adecuado 
de biomarcadores de cribado en los actuales algoritmos para la evaluación 
preoperatoria del riesgo.
ESTRATEG IAS PA RA REDUCIR EL R IESG O 
C A R D ÍA C O A SO C IA D O A LA C IR U G ÍA 
E X T RA C A R D ÍA CA 
Revascularización qu irúrg ica
Algunos han propuesto la revascularización coronaria como un medio 
para reducir el riesgo perioperatorio relacionado con la cirugía extracar­
díaca. La evidencia retrospectiva indica que la revascularización preope­
ratoria con éxito previa puede reducir el riesgo cardíaco postoperatorio 
de dos a cuatro veces en los pacientes que se someten a cirugía vascular 
programada. La evidencia más sólida procede del registro del Coronary 
Artery Surgery Study (CASS), en el que participaron pacientes desde 1978 
a 1981, una época que precede a muchos de los tratamientos actuales que 
han demostrado ser eficaces para reducir los episodios coronarios.2 La 
mortalidad quirúrgica en los pacientes que se habían sometido a la IDAC 
antes de la cirugía extracardíaca fue del 0,9%, pero fue significativamente 
mayor (2,4%) en los pacientes sin IDAC previo; una mortalidad del 1,4% 
se asoció a la propia técnica del IDAC. Como se cita en las directrices, 
Eagle et al. informaron de un análisis a largo plazo de los pacientes que 
habían entrado en el registro del CASS y habían sido asignados a trata­
miento médico o quirúrgico para la EAC de más de 10 años de duración; 
después, se sometieron a 3.368 operaciones extracardíacas en los años 
posteriores a la asignación del tratamiento coronario.2 La cirugía de riesgo 
intermedio, como la endarterectomía carotídea, abdominal o torácica, se 
asoció a una morbilidad y una mortalidad combinadas del 1 al 5%, con 
una mejoría pequeña pero sustancial del resultado en los pacientes que 
se habían sometido previamente a la revascularización. La mayor parte 
de la mejoría de los resultados