Arteriografía coronaria y estudios de imagen intracoronarios

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Arteriografía coronaria y estudios 
de imagen intracoronarios
Jeffrey J. Popma, Scott Kinlay y Deepak L. Bhatt
Perspectiva general y antecedentes, 392 Técnica de la arteriografía coronaria, 396 Bibliografía, 421
Indicaciones y contraindicaciones Estudios de imagen intracoronarios, 417 Criterios de uso apropiado, 423
de la arteriografía coronaria, 392 Perspectivas futuras, 420
PERSPECTIVA G EN ERA L Y ANTECEDENTES
La arteriografía coronaria continúa siendo la prueba estándar para la iden­
tificación de la presencia o ausencia de estenosis arteriales relacionadas 
con la enfermedad arterial coronaria (EAC) ateroesclerótica y proporciona 
la información anatómica más fiable de cara a establecer la adecuación 
del tratamiento médico, la intervención coronaria percutánea (ICP) o la 
implantación de injertos de derivación de la arterias coronarias (IDAC) 
en pacientes con EAC isquémica. Llevada a cabo por primera vez por 
Mason Sones en 1959, la arteriografía coronaria se ha convertido con 
posterioridad en uno de los procedimientos invasivos más ampliamente 
utilizados en la medicina cardiovascular.1 Se realiza mediante la inyección 
directa de un medio de contraste radiopaco en las arterias coronarias y 
el registro de imágenes angiográficas de alta resolución en un soporte 
radiográfico.
Los métodos utilizados para la realización de una arteriografía coro­
naria han mejorado sustancialmente desde 1959. Catéteres más finos 
(diámetro de 4 F y 5 F) con posibilidad de inyección a flujo alto han sus­
tituido a aquellos catéteres mayores (8 F) y de pared más gruesa, y esta 
reducción en el tamaño de la vaina ha permitido la realización de arterio- 
grafías coronarias de forma ambulante con alta del paciente el mismo 
día. Las tasas de complicaciones se han reducido como resultado de un 
mayor conocimiento del tratamiento periprocedimiento de los pacientes 
que van a someterse a un cateterismo cardíaco. El acceso transradial ha 
disminuido aún más las tasas de complicaciones vasculares y permite 
la deambulación precoz tras el procedimiento. Las salas de angiografía 
digital permiten, en la actualidad, la adquisición de imágenes de alta 
calidad, su almacenamiento electrónico, y una rápida transferencia y 
difusión de las imágenes.
Casi dos millones de pacientes se someterán a una arteriografía coro­
naria en EE. UU. este año. El cateterismo cardíaco está disponible en 
más del 80% de los hospitales de EE. UU., y aproximadamente el 20% de 
esos centros sanitarios también dispone de servicios de cirugía cardíaca.2 
Aunque el número de pacientes sometidos a una arteriografía coronaria se 
ha estabilizado en EE. UU., se están realizando más cateterismos cardíacos 
rutinarios de forma ambulatoria, con frecuencia sin que exista un servicio 
local de cirugía cardíaca.2
En este capítulo se revisan las indicaciones, los riesgos, las técnicas y 
una visión general de la programación para una arteriografía coronaria; 
la anatomía normal de las arterias coronarias y las variantes patológicas 
de la misma; los métodos angiográficos cualitativos y cuantitativos 
para determinar la gravedad de una estenosis; y las posibles fuentes de 
errores técnicos de la angiografía coronaria a la hora de establecer la 
extensión de la EAC. Este capítulo también aporta una visión general 
de los métodos actuales y en evolución para la obtención de imágenes 
intracoronarias.
IN D IC A C IO N E S Y C O N TR A IN D ICA C IO N ES 
DE LA ARTER IO G RA F ÍA C O R O N A R IA
La arteriografía coronaria establece la presencia o ausencia de estenosis 
coronarias y ayuda a determinar las opciones terapéuticas para la revas­
cularización. Su papel como herramienta diagnóstica inicial para el esta­
blecimiento de un pronóstico en pacientes con sospecha de EAC ha sido 
cuestionado como resultado de las tasas relativamente bajas de patología 
en aquellos pacientes sin síntomas ni hallazgos sospechosos en estudios 
no invasivos.3 Las Multi-Society Guidelines de 2012 sobre el diagnóstico 
y tratamiento de los pacientes con cardiopatía isquémica estables han
realizado recomendaciones sobre la utilización de la arteriografía coro­
naria como un suplemento de la situación sintomática y de los estudios 
no invasivos4 (tabla 20-1). Aún más, la Appropriate Use Criteria (AUC) 
Task Force ha evaluado diversos escenarios clínicos relevantes para la 
angiografía y revascularización coronarias.3,6 Basándose en el predominio 
de la evidencia, que incluye: 1) la presentación clínica; 2) la gravedad de 
la angina; 3) la respuesta al tratamiento médico; 4) la magnitud de la 
isquemia determinada mediante pruebas no invasivas, y 5) la extensión 
de la patología y su complejidad, la revascularización se puede considerar 
«apropiada», «puede ser apropiada» o «raramente es lo apropiado».5,6 
Los criterios de uso apropiado (CUA) se utilizan habitualmente en el 
departamento de cateterismos cardíacos para documentar las indicaciones 
para la arteriografía y revascularización coronarias. La frecuencia de 
resultados normales o de EAC no significativa en la arteriografía coronaria 
diagnóstica se sitúa en un rango entre el 20 y el 39%, en función de los 
tipos de pacientes estudiados (p. ej., angina estable frente a síndrome 
coronario agudo).2
La arteriografía coronaria se está llevando a cabo cada vez más en 
servicios de cateterismo cardíaco ambulatorio sin disponibilidad local de 
cirugía cardíaca. Aunque el riesgo de acontecimientos adversos asociados 
a la arteriografía coronaria es bajo en tales centros, los pacientes con 
edema pulmonar debido a la isquemia, los pacientes con enfermedades 
congénitas complejas y los pacientes pediátricos deben todavía ser remi­
tidos a centros con disponibilidad de cirugía por si se produjeran com­
plicaciones.2 No hay criterios sobre volumen mínimo para la realización 
de cateterismos cardíacos; no obstante, los operadores deben dominar la 
realización de arteriografías coronarias y llevar a cabo sus intervenciones 
en hospitales que hayan establecido protocolos que garanticen la seguri­
dad de los pacientes.7 Es obligatorio un programa específico de garantía de 
calidad en todas las instituciones que ofrezcan la arteriografía coronaria 
de cara a garantizar que las tasas de complicaciones no sean excesivas.2
A n g in a crónica estab le
Se recom ienda la arteriografía coronaria como prueba diagnóstica 
inicial para la evaluación de la EAC en dos contextos: pacientes con 
cardiopatía isquémica estable que han sobrevivido a un paro cardíaco 
repentino o que presentan arritmias ventriculares potencialmente leta­
les, y pacientes que desarrollan un empeoramiento de los síntomas de 
insuficiencia cardíaca congestiva cuando no es posible realizar pruebas 
de esfuerzo.4 En otros pacientes con una cardiopatía isquémica estable, 
se recomiendan las pruebas de esfuerzo no invasivas como herramienta 
inicial de evaluación para la detección de la EAC (v. capítulos 14 y 16) .4 
Se recomienda la arteriografía coronaria para evaluar el riesgo cuando 
las pruebas no invasivas indican una alta probabilidad de cardiopatía 
isquémica y cuando se considere que los beneficios son superiores a 
los riesgos4 (tabla 20-2). La arteriografía coronaria es una estrategia de 
estudio razonable para evaluar en mayor detalle los riesgos en pacientes 
con disfunción del ventrículo izquierdo (VI) (p. ej., fracción de eyección 
delVI <50% ) en quienes las pruebas no invasivas sugieran evidencia de 
isquemia, en aquellos pacientes en quienes tales pruebas tengan unos 
resultados no concluyentes, o en los pacientes en los que las pruebas no 
invasivas estén contraindicadas o resulten inadecuadas.4 La arteriografía 
coronaria también puede ser una opción de estudio razonable para 
pacientes con cardiopatía isquémica estable que manifiesten una calidad 
de vida insatisfactoria a causa de la angina, en un contexto de preser­
vación de la función ventricular y en quienes las pruebas no invasivas 
reflejen criterios de riesgo intermedio.4
2016.Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
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Basándose en los estudios que no lograron demostrar una reducción de 
las muertes e infartos de miocardio QM) con la ICP en comparación con el 
tratamiento médico máximo,8 la arteriografía coronaria no se recomienda 
en pacientes con cardiopatía isquémica estable que no son candidatos 
para revascularización por comorbilidades o preferencia personal. La 
arteriografía coronaria tampoco se recomienda en pacientes con una 
función ventricular normal y criterios de riesgo bajo en las pruebas no 
invasivas ni en aquellos con criterios de riesgo bajo en ausencia de dichas 
pruebas.4 La arteriografía coronaria no está recomendada para pacientes 
asintomáticos sin evidencia de isquemia en las pruebas no invasivas.4 En
ausencia de síntomas y signos de isquemia, la presencia de calcificaciones 
coronarias vistas por radioscopia y una puntuación de calcio elevada 
obtenida por tomografia computarizada cardíaca (v. capítulo 18) no son 
indicaciones de arteriografía coronaria.
Las explicaciones a los pacientes sobre los riesgos y beneficios de la 
arteriografía coronaria deben asociarse a una exposición general del método 
de revascularización en el caso de que se identifique una EAC obstructiva. 
Aunque la realización de IDAC puede, generalmente, diferirse hasta realizar 
una valoración con el cirujano cardíaco, la inmensa mayoría de las ICP se 
llevan a cabo ad hoc o en el mismo momento de la arteriografía coronaria.2
T ABLA 20-1 Indicaciones para la arteriografía coronaria*
Enferm edad arterial co rona ria isquém ica estab le
> Los pacientes con CIE que han 
sobrevivido a un paro cardíaco 
repentino o a una arritmia 
ventricular potencialmente 
letal deben someterse a una 
angiografía coronaria para 
evaluar el riesgo cardíaco.
[Nivel de evidencia: B)
’ Los pacientes con CIE que 
desarrollan síntomas y signos 
de insuficiencia cardíaca 
deben ser evaluados para 
determinar si hay que realizar 
una angiografía coronaria para 
evaluar el riesgo. (Nivel de 
evidencia: B)
• Se recomienda la arteriografía 
coronaria en los pacientes con 
CIE cuyas características clínicas 
y resultados en las pruebas no 
invasivas indican una elevada 
probabilidad de CIE grave y 
cuando se considera que los 
beneficios superan los riesgos. 
(Nivel de evidencia: C)
1 La angiografía coronaria es 
razonable para mayor evaluación 
del riesgo en pacientes con CIE 
que presentan disminución de 
la función del VI (FE < 50%) y 
criterios de riesgo moderado en las 
pruebas no invasivas, con isquemia 
demostrable. (Nivel de evidencia: C) 
1 La angiografía coronaria es 
razonable para mayor evaluación 
del riesgo en pacientes con 
CIE e información pronóstica 
no concluyente tras pruebas 
no invasivas o en pacientes en 
quienes las pruebas no invasivas 
están contraindicadas o resultan 
inadecuadas. (Nivel de evidencia: C) 
1 La angiografía coronaria para 
evaluación del riesgo es razonable 
en pacientes con CIE que tienen 
una calidad de vida insatisfactoria a 
causa de angina, tienen conservada 
la función del VI (FE > 50%) 
y presentan criterios de riesgo 
intermedio en las pruebas no 
invasivas. (Nivel de evidencia: C)
1 Ninguna
A n g in a inestab le (A l) e in farto de m iocard io sin e levación del se gm e n to ST ( IM SEST )
1 Una estrategia invasiva 
precoz (p. ej., angiografía 
diagnóstica con intento de 
realizar revascularización) está 
indicada en pacientes con Al/ 
IMSEST que presentan angina 
refractaria o inestabilidad 
hemodinámica o eléctrica 
(sin comorbilidades graves o 
contraindicaciones para tales 
procedimientos). (Nivel de 
evidencia: B)
1 Una estrategia invasiva precoz 
(p. ej., angiografía diagnóstica 
con intento de realizar 
revascularización) está indicada 
en pacientes con AI/IMSEST 
estabilizados inicialmente 
(sin comorbilidades graves
o contraindicaciones para 
tales procedimientos) que 
presentan un riesgo elevado de 
acontecimientos clínicos. (Nivel 
de evidencia: A)
1 Es razonable elegir una estrategia 
invasiva precoz (durante las 12 a 
24 h posteriores al ingreso) frente a 
una estrategia invasiva diferida para 
pacientes con AI/IMSEST de alto 
riesgo inicialmente estabilizados.
1 Para los pacientes sin alto riesgo 
también resulta razonable una 
aproximación invasiva tardía. [Nivel 
de evidencia: B)
» En pacientes inicialmente estabilizados 
se puede considerar una estrategia 
inicialmente conservadora (p. ej., 
invasiva selectiva) como aproximación 
terapéutica para pacientes con Al/ 
IMSEST (sin comorbilidades graves
o contraindicaciones para tales 
procedimientos) que presentan un 
riesgo alto de acontecimientos clínicos, 
incluyendo aquellos con troponina 
positiva. (Nivel de evidencia: B)
> La decisión de aplicar una estrategia 
inicial conservadora (frente a invasiva 
de inicio) en estos pacientes puede 
tomarse teniendo en consideración las 
preferencias del médico y el paciente. 
(Nivel de evidencia: C)
1 La angiografía coronaria para 
evaluación del riesgo no se 
recomienda en pacientes con 
CIE que eligen no someterse 
a revascularización o que 
no son candidatos a ella por 
comorbilidades o por preferencias 
individuales. (Nivel de evidencia: B)
> La angiografía coronaria no se 
recomienda para mejor valoración 
del riesgo en pacientes con CIE que 
tienen conservada la función del 
VI (FE > 50%) y criterios de bajo 
riesgo en las pruebas no invasivas. 
(Nivel de evidencia: B)
• La angiografía coronaria no se 
recomienda para determinar el 
riesgo en pacientes que tienen 
bajo riesgo de acuerdo con 
criterios clínicos y que no han sido 
sometidos a pruebas de riesgo no 
invasivas. (Nivel de evidencia: C)
1 La angiografía coronaria no se 
recomienda para evaluar el riesgo 
en pacientes asintomáticos sin 
evidencia de isquemia en las 
pruebas no invasivas. (Nivel de 
evidencia: C)
1 No se recomienda una estrategia 
invasiva precoz (p. ej., angiografía 
diagnóstica con intento de realizar 
revascularización) en pacientes con 
extensas comorbilidades (p. ej., 
insuficiencia hepática o pulmonar, 
cáncer) en quienes los riesgos 
de la revascularización y de las 
comorbilidades probablemente 
superen los beneficios de la 
revascularización. (Nivel de 
evidencia: C)
1 No se recomienda una estrategia 
invasiva precoz (p. ej., angiografía 
diagnóstica con intento de realizar 
revascularización) en pacientes con 
dolor torácico agudo y una baja 
probabilidad de SCA. (Nivel de 
evidencia: C)
1 No se debe realizar una 
intervención como estrategia 
invasiva precoz (p. ej., angiografía 
diagnóstica con intento de realizar 
revascularización) en pacientes que 
no van a dar su consentimiento 
para la revascularización 
cualesquiera que sean los 
hallazgos. (Nivel de evidencia: C)
(Continúa)
Arteriografía 
coronaria 
y 
estudios 
de 
im
agen 
intracoronarios
E
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T A B L A 20-1 Indicaciones para la arteriografía coronaria (co n t.)
CLASE 1 CLA SE NA CLASE IIB CLA SE III j
Isquemia posrevascularización
• Sospecha de oclusión brusca 
o de trombosis subaguda de 
endoprótesis tras ICP
• Angina recurrente y criterios de 
alto riesgo en la evaluación no 
invasiva durante los primeros 9 
meses desde la ICP
• Isquemia sintomática recurrente 
durante los 12 primeros meses 
desde un IDAC
• Evidencia no invasiva de criterios de 
alto riesgo detectados en cualquier 
momento después de un IDAC
• Angina recurrente inadecuadamente 
controlada con la medicación
• Pacientes asintomáticos tras una ICP con 
sospecha de estar sufriendo reestenosis 
en los primeros meses tras la ICP debido 
a hallazgos anómalos, pero no de alto 
riesgo, en las pruebas no invasivas
• Angina recurrente sin criterios de alto 
riesgo en las pruebas no invasivas que 
aparece 1 año después de la operación
• Pacientes asintomáticos tras un IDAC en 
quienes las pruebas no invasivas revelan 
deterioro de su estado• Síntomas en un paciente tras 
un IDAC que no es candidato a 
revascularización
• Angiografia rutinaria tras una ICP o 
IDAC en ausencia de isquemia
Tras un IMEST
• Isquemia miocárdica 
espontánea o isquemia 
provocada por mínimos 
esfuerzos
• Inestabilidad hemodinámica 
persistente antes del 
tratamiento quirúrgico por 
IM agudo, CIV, aneurismas 
verdaderos o seudoaneurismas
• Sospecha de IM por embolia 
coronaria, arteritis, traumatismos, 
algunas enfermedades metabólicas 
o espasmo coronario
• Supervivientes de un IM agudo con 
FEVI <0,4, ICC, ICP o IDAC previos 
o arritmias ventriculares malignas
• Por sospecha de oclusión permanente de 
la ARI de cara a realizar una ICP retardada
• Arteriografía coronaria realizada sin 
estratificación del riesgo para identificar la 
presencia de EAC de la principal izquierda 
o de tres vasos
• Taquicardia ventricular recurrente a pesar 
de tratamiento antiarrítmico sin isquemia 
concurrente
• Pacientes que no son candidatos o 
que rechazan la revascularización
*Definiciones de clase. Clase I: condiciones para las que existe acuerdo en que el procedimiento es útil y efectivo. Clase lia: el peso de la evidencia favorece su utilidad y eficacia. 
Clase lib: el peso de la evidencia está peor establecido tanto por evidencias como por opinión. Clase III: condiciones para las que existe acuerdo general en que el procedimiento 
no es útil ni efectivo y que, en algunos casos, puede resultar dañino.
ARI, arteria relacionada con el infarto; CIE, cardiopatía isquémica estable; CIV, comunicación interventricular; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICC, insuficiencia 
cardíaca congestiva; IM, insuficiencia mitral; TV: taquicardia ventricular; VI, ventrículo izquierdo.
Tomado de Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al: 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart 
disease: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, 
American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic 
Surgeons. J Am Coll Cardiol 60:e44, 2012; Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al: 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines 
for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart 
Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 61:e179, 2013; y Scanlon P, Faxon D, AudetA, et al: ACC/AHA Guidelines for coronary angiography. JAm Coll 
Cardiol 33:1756, 1999.
TABLA 20-2 Estratificación del riesgo en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias isquémica estable
A lto rie sgo (r ie sgo anua l de fa llecim iento o IM > 3 % )
Disfundón grave del VI en reposo (FEVI < 35%) no explicable por causas no coronarias 
Alteración de la perfusión en reposo en >10% del miocardio en pacientes sin historia previa de IM
Hallazgos en el ECG de esfuerzo que incluyen descenso del ST >2 mm con bajas cargas de trabajo o persistente durante la recuperación, elevación del segmento 
ST inducida por el ejercicio de las TV/FV inducidas por el ejercicio 
Disfunción grave del VI inducida por esfuerzo (FEVI < 45% durante el pico de ejercicio o disminución de la FEVI con el esfuerzo >10%)
Alteraciones de perfusión inducidas por esfuerzo en >10% del miocardio o puntuaciones segmentarias con el esfuerzo indicativas de anomalías en múltiples 
territorios vasculares 
Dilatación del VI inducida por el esfuerzo
Alteraciones inducibles en el movimiento de la pared (que afectan >2 segmentos o lechos coronarios)
Alteración del movimiento de la pared desarrollado con dosis bajas de dobutamina (>10 mg/kg/min) o a baja frecuencia cardíaca (<120 latidos/min)
Calcio arterial coronario >400 unidades Agatston
EAC obstructiva de múltiples vasos (>70% estenosis) o estenosis principal izquierda (estenosis >50% en diámetro) en la ACTC 
R ie sgo in te rm ed io (rie sgo anu a l de fa llecim iento o IM del 1 -3 % )
Disfunción leve/moderada en reposo del VI (FEVI 35-49%) no explicable con claridad por causas no coronarias 
Alteraciones de perfusión en reposo en el 5-9,9% del miocardio en pacientes sin antecedentes de IM 
Descenso >1 mm del ST que aparece con síntomas durante el ejercicio
Alteraciones de perfusión inducidas por el esfuerzo que afectan al 5-9,9% del miocardio o puntuaciones segmentarias en esfuerzo (en múltiples segmentos) que 
indican un territorio vascular con alteraciones, pero sin dilatación del VI 
Pequeña alteración del movimiento de la pared que afecta a 1 o 2 segmentos y solo a un lecho coronario 
Calcio arterial coronario 100-299 unidades Agatston
EAC de un vaso (estenosis >70%) o EAC con estenosis moderada (estenosis >50 hasta el 69% en diámetro) en >2 vasos en la ACTC 
Bajo rie sgo (rie sgo anu a l de fa llecim iento o IM < 1 % )
Puntuación de bajo riesgo en la cinta sin fin (puntuación >5) o ausencia de nuevos cambios en el segmento y de síntomas de dolor torácico inducidos por el 
ejercicio a máximos niveles
Normalidad o pequeño defecto de perfusión miocárdico en reposo o en esfuerzo, con afectación <5% del miocardio 
Normalidad en esfuerzo o ausencia de cambios del movimiento limitado de la pared en reposo durante el esfuerzo 
Calcio arterial coronario <100 unidades Agatston 
Sin estenosis coronarias >50% en la ACTC
ACTC, angiografia coronaria porTC; ECG, electrocardiograma; FEVI, fracción de eyección del VI; IM, infarto de miocardio; TV/FV, taquicardia ventricular/fibrilación ventricular;
VI, ventrículo izquierdo.
Modificado de Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al: 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic 
heart disease: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, 
American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic 
394 Surgeons. J Am Coll Cardiol 60:e44, 2012.
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S índrom es coronarios a g u d o s
Se define una estrategia invasiva precoz como una angiografía diagnóstica 
con intento de realizar la revascularización en pacientes que presentan 
angina inestable o un IM sin elevación del segmento ST (IMSEST) (v. 
tabla 20-1).9 Está indicada una estrategia invasiva precoz en aquellos 
pacientes con angina refractaria o con inestabilidades hemodinámicas, 
y en quienes inicialmente se encuentran estables, pero tienen un riesgo 
elevado de recurrencia de acontecimientos clínicos9 (tabla 20-3). Una 
estrategia invasiva precoz resulta razonable en las primeras 12 a 24 h 
tanto en pacientes de riesgo elevado como en aquellos que no presentan 
alto riesgo de acontecimientos clínicos.9 No se recomienda una estrategia 
invasiva precoz en pacientes con comorbilidades extensas, en quienes los 
riesgos probablemente superen los beneficios de la revascularización y 
en los pacientes con dolor torácico agudo, pero con baja probabilidad de 
un síndrome coronario agudo (v. capítulos 52 y 53) .9
Los pacientes que deben someterse a una arteriografía coronaria son 
aquellos con IM con elevación del segmento ST (IMEST), IM SEST o 
angina inestable que sufren isquemia espontánea; los pacientes que sufren 
isquemia con esfuerzos mínimos; y los pacientes en quienes el IM se com­
plica con insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica, una parada 
cardíaca, insuficiencia mitral o una rotura de la pared ventricular.1" Los 
pacientes con angina o isquemia provocable tras un IM también deben 
realizarse una arteriografía coronaria, porque la revascularizaciónpuede 
reducir el elevado riesgo de reinfarto en tales casos.111
O tras situaciones que hacen necesaria 
una arte riografía coronaria
Hay que realizar una arteriografía coronaria a los pacientes programados 
para someterse a una cirugía no cardíaca que presenten criterios de alto 
riesgo en pruebas no invasivas, a aquellos con angina refractaria al trata­
miento médico o angina inestable, y a aquellos pacientes con resultados 
equívocos en las pruebas no invasivas combinados con factores quirúrgi­
cos de alto riesgo (v. tabla 20-1).11 También se recomienda la arteriografía 
coronaria a los pacientes programados para someterse a una cirugía por 
enfermedad de las válvulas cardíacas o una cardiopatía congénita, en 
particular a aquellos con múltiples factores de riesgo cardíaco y a aquellos 
con una endocarditis infecciosa y evidencia de embolia en las coronarias 
(v. capítulos 62 a 64)
Hay que llevar a cabo anualmente una arteriografía coronaria a los 
pacientes de un trasplante cardíaco (v. capítulo 28), incluso en ausencia 
de síntomas clínicos, por la naturaleza característicamente difusa y asin- 
tomática de la ateroesclerosis en los injertos. La arteriografía coronaria
T ABLA 20-3 Estratificación del riesgo en pacientes con angina 
inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST
Estrategia invasiva electiva
Angina recurrente o isquemia en reposo con niveles de actividad bajos a pesar 
del tratamiento médico 
Elevación de los biomarcadores cardíacos (TnT o Tnl)
Nuevo o presumiblemente nuevo descenso del segmento ST 
Signos o síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva o de empeoramiento 
de la insuficiencia mitral 
Hallazgos de riesgo elevado en las pruebas no invasivas 
Inestabilidad hemodinámica 
Taquicardia ventricular mantenida 
ICP en los 6 meses previos 
Cirugía previa de derivación de arterias coronarias 
Puntuación de alto riesgo (p. ej., TIMI, GRACE)
Disfunción renal de leve a moderada 
Diabetes mellitus 
FEVI disminuida <40%
Estrategia conservadora electiva
Puntuación de bajo riesgo (p. ej., TIMI, GRACE)
Preferencias del paciente o del médico en ausencia de factores de alto riesgo
GRACE, Global Registry of Acute Coronary Events; ICP, intervención percutánea en 
las coronarias; TIMI, trombólisis en el infarto de miocardio; Tnl, troponina I; TnT, 
troponina T.
Modificado de Anderson JL, Adams CD, Animan EM, et al: 2012 ACCF/AHA focused 
update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of 
patients with unstable angina/non-ST-eievation myocardial infarction: A report of the 
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force 
© on Practice Guidelines. JAm Coll Cardiol 61:e179, 2013.
resulta útil en potenciales donantes para trasplante cardíaco cuya edad o 
perfil de riesgo cardíaco aumenta la probabilidad de EAC.11
C o n t r a in d ic a c io n e s d e la a r t e r io g r a f ía c o r o n a r ia Aunque no 
existen contraindicaciones absolutas para la arteriografía coronaria, 
las contraindicaciones relativas incluyen fiebre no explicada, infecciones 
sin tratar, anemia grave o hemorragia activa, un grave desequilibrio 
electrolítico, hipertensión sistémica no controlada, toxicidad digitálica 
y accidente cerebrovascular concurrente. Otras situaciones patológicas 
que son contraindicaciones relativas para el procedimiento incluyen 
insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardíaca descompensada, 
coagulopatías intrínsecas o yatrógenas graves (definidas por un cociente 
normalizado internacional [INR] elevado) y endocarditis activa. Los factores 
de riesgo de complicaciones significativas tras un cateterismo incluyen la 
edad avanzada y características clínicas generales, vasculares o cardíacas 
graves (tab la 20-4).
En la medida en que la mayoría de estas situaciones son autolimitadas, se 
prefiere, generalmente, demorar la arteriografía coronaria hasta que se hayan 
estabilizado las comorbilidades graves, a no ser que exista evidencia de necro­
sis miocárdica activa. Se reconoce que una arteriografía coronaria realizada 
en situación de urgencia está asociada a un mayor riesgo de complicaciones.
Hay que analizar detalladamente los riesgos y beneficios del procedimiento y 
sus alternativas con el paciente y su familia en todos los casos antes de llevar a 
cabo una arteriografía coronaria con contraindicaciones relativas concurrentes.
COMPLICACIONES DE LA ARTERIOGRAFÍA CORONARIA
Las complicaciones graves de una arteriografía coronaria12,13 son infrecuentes 
(<1 % ) (tab la 20 -5 ) e incluyen fallecimiento, IM y accidentes cerebrovas- 
culares (cada una con una frecuencia de aparición aproximada de 1/1.000), 
reacciones a los medios de contraste (menos de 1/250) (v. c a p ítu lo 19) y 
complicaciones vasculares locales (menos de 1/100).14 La utilización de dis­
positivos de cierre vascular puede disminuir las tasas de complicación vas­
cular en pacientes seleccionados.15 La incidencia de fallecimientos durante 
la arteriografía coronaria es mayor en presencia de EAC izquierda grave, 
una fracción de eyección del VI inferior al 30% y síntomas de clase IV de 
la New York Heart Association (NYHA). Se puede producir un accidente 
cerebrovascular por la embolia de restos ateroesderóticos en la circula­
ción cerebral o por la embolia a partir de un coágulo que se formó sobre 
los catéteres de inyección, en particular en pacientes con un IDAC previo que 
presentan alteraciones en la aorta ascendente. Los accidentes cerebrovas- 
culares agudos como complicación de cateterismos diagnósticos han sido 
susceptibles de intervención neurovascular, por lo que deben evaluarse los 
cambios neurológicos tan pronto como sean evidentes (v. c a p ítu lo 59). 
También son infrecuentes las complicaciones menores (< 2% ) tras una 
arteriografía coronaria. La embolia gaseosa resulta infrecuente (menos de
1 caso por cada 1.000 procedimientos) durante una arteriografía coronaria
T ABLA 20-4 Pacientes con riesgo aumentado 
de complicaciones tras una arteriografía coronaria
Riesgo médico general aumentado
Edad > 70 años 
Cardiopatía congénita compleja 
Obesidad mórbida 
Debilidad general o caquexia 
Intolerancia a la glucosa no controlada 
Desaturación arterial de oxígeno 
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave 
Insuficiencia renal con concentración de creatinina >1,5 mg/dl
Riesgo cardíaco aumentado
EAC de tres vasos 
EAC principal izquierda 
Clase funcional IV de la NYHA
Enfermedad mitral o aórtica significativa o prótesis valvular mecánica 
Fracción de eyección <35%
Hallazgos de riesgo elevado en la prueba de ejercicio en la cinta sin fin 
(hipotensión o isquemia grave)
Hipertensión pulmonar
Presión arterial pulmonar en cuña >25 mmHg
Riesgo vascular aumentado
Anticoagulación o diátesis hemorrágica 
Hipertensión sistémica no controlada 
Enfermedad vascular periférica grave 
Accidente cerebrovascular reciente 
Insuficiencia aórtica grave
Modificado de Scanlon P, Faxon D, AudetA, et al: ACC/AHA Guidelines for coronary 
angiography. J Am Coll Cardiol 33:1756, 1999. 395
Arteriografía 
coronaria 
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T A B L A 20-5 Riesgos asociados con el cateterismo cardíaco
COM PLICACIÓN RIESG O EN REG ISTRO SCA I ( % ) 1
Mortalidad 0,11
Infarto de miocardio 0,05
Accidente cerebrovascular 0,07
Arritmias 0,38
Complicaciones vasculares 0,43
Reacción al medio de contraste 0,37
Complicaciones hemodinámicas 0,26
Perforación de una cavidad cardíaca 0,03
Otras complicaciones 0,28
Total de complicaciones graves 1.7
SCAI, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.
Modificado de Scanlon P, Faxon D, AudetA, et al: ACC/AHA Guidelines for coronary 
angiography. J Am Coll Cardiol 33:1756, 1999.
diagnóstica y se puede evitar con un purgado meticuloso y eliminación del 
aire del sistema conector (v. capítulo 19).15 Si se produce una embolia y 
oclusión debida al aire, hay que administrar oxígeno al 100%, lo que permite 
la resorciónde pequeñas cantidades de aire en 2 a 4 min. Las embolias 
gaseosas más graves se han tratado mediante aspiración directa del aire de 
las arterias coronarias.17 Las arritmias ventriculares asociadas a la embolia 
gaseosa se pueden tratar con lidocaína y cardioversión. La reducción del 
flujo anterógrado, también denominada ausencia de reflujo, se produce en 
el 0,17% de los casos, atribuible primariamente a embolia gaseosa, espasmo 
o disección.18-20 La embolia de colesterol también resulta infrecuente, pero 
puede producirse con la manipulación del catéter en una aorta abdominal 
o torácica con enfermedad difusa.21 El dolor neural tras un cateterismo 
diagnóstico resulta infrecuente y desaparece, generalmente, de forma espon­
tánea. Se puede desarrollar acidosis láctica tras una arteriografía coronaria en 
pacientes diabéticos que están tomando metformina, complicación que se 
ha minimizado con la supresión de la metformina antes de la administración 
del medio de contraste y la retirada de la misma tras la arteriografía coronaria 
hasta que se haya recuperado la función renal.2 La presencia de nefropatía 
crónica también es un importante predictor del pronóstico de los pacientes 
sometidos a una angiografía coronaria (v. capítulo 88).22
Se recomiendan las precauciones universales, incluido el uso de batas, 
gorros, mascarillas y protección ocular, durante un cateterismo cardíaco, con 
el reconocimiento de que los portadores de los virus de la inmunodeficiencia 
humana (VIH) o la hepatitis pueden encontrarse asintomáticos.2 El riesgo 
de infección tras una arteriografía coronaria es bajo.
E x p o s ic ió n a la ra d ia c ió n
La exposición a la radiación puede suponer riesgos tanto para el paciente 
como para el operador, habiéndose descrito dos formas de lesión por 
radiación: efectos no estocásticos (deterministas) y estocásticos.2,23 Las 
lesiones no estocásticas se producen cuando la dosis de radiación alcanza 
un nivel suficiente para provocar la muerte celular y dar lugar a disfunción 
del órgano.2-23 Las lesiones no estocásticas son dependientes de la dosis y 
dan lugar, con mayor frecuencia, a lesiones cutáneas. Las lesiones estocás­
ticas ocasionan mutaciones genéticas y no son dependientes de la dosis.2,23
La dosis de radiación se mide de una de estas dos formas: la exposición total 
a la radiación, determinada por la potencia del tubo de rayos X y expresada 
como el producto dosis-área (PDA), y la dosis en el punto de referencia de la 
intervención (PRI), que es una estimación de la dosis de radiación que recibe 
la piel del paciente.2,23 Con el uso creciente de ICP complejas, los pacientes 
pueden ahora tener que volver para ser sometidos a lo largo de su vida a 
múltiples procedimientos que pueden situarles en riesgo de lesiones por radia­
ción acumulada. Por ejemplo, un procedimiento promedio de ICP supone 150 
veces la exposición a la radiación recibida por una radiografía simple de tórax 
y 6 veces la radiación anual recibida como radiación medioambiental. La dosis 
de radiación puede variar hasta incluso ser 10 veces superior en pacientes 
sometidos a una arteriografía coronaria y procedimientos intervencionistas. 
La exposición a la radiación se puede minimizar mediante la reducción de 
la velocidad de adquisición de imágenes, el tiempo de radioscopia utilizado, 
el uso de radioscopia pulsada, evitando magnificaciones altas, el uso de 
colimadores y filtros de imagen, la colocación del detector de imagen tan bajo 
como sea posible y evitando las proyecciones muy anguladas.2,23,24
Los casos publicados de radiodermatitis relacionados con una exposi­
ción prolongada a los rayos X han llevado a la recomendación de que los 
pacientes que son sometidos a radioscopia durante más de 60 min o que 
reciben más de 7.500 mGy sean informados sobre los efectos tardíos de las 
lesiones cutáneas por radiación. Se recibe proporcionalmente más radiación 
con la angiografía digital que con la radioscopia aislada.25 Las lesiones 
396 inducidas por la radiación se identifican, generalmente, por su localización
en la región del tubo de rayos X, y se manifiestan como un eritema agudo, 
telangiectasias pigmentadas tardías y placas induradas o ulceradas en la 
parte superior de la espalda o por debajo de la axila.2
TÉCN ICA DE LA A RTER IO G RAF ÍA C O RO N A R IA 
Preparación del paciente
La arteriografía coronaria electiva debe realizarse sola o en conjunción con 
el cateterismo del ventrículo derecho o con una ventriculografía izquierda 
con contraste cuando las comorbilidades tales como insuficiencia cardíaca, 
diabetes mellitus o insuficiencia renal se encuentren estables. Las pruebas 
rutinarias de laboratorio deben incluir determinación de la hemoglobina, 
un recuento plaquetario, un perfil electrolítico y una evaluación de la 
creatinina sérica realizados a menos de 2 semanas del procedimiento.2 
Si los pacientes no están tomando warfarina y no tienen hepatopatía o 
una coagulopatía conocida, no se requiere ya un tiempo de protrombina2 
La arteriografía coronaria puede realizarse con seguridad a pacientes 
que toman áddo acetilsalicílico, heparina no fraccionada, heparina de bajo 
peso molecular e inhibidores de la glucoproteína IIB/IIIa sin necesidad 
de suspender su toma.2 La warfarina debe suspenderse 3 días antes de 
una arteriografía coronaria electiva y el INR debe ser de 1,8 o menos para 
los casos por vía femoral y de 2,2 o menos para los casos por vía radial, 
aunque se ha realizado con seguridad el cateterismo radial con valores 
de INR mayores (hasta 2,5).2,26 El dabigatrán debe suspenderse 24 h antes 
del procedimiento si la tasa de filtración glomerular (FG) es superior 
a los 50 ml/min y 48 h antes del procedimiento si la FG se encuentra 
entre 30 y 50 ml/min.2 Hay que suspender la metformina a los pacientes 
diabéticos antes del procedimiento y no debe retomarse su uso tras el 
procedimiento hasta que la función renal se haya normalizado.2
Los pacientes con mayor riesgo de tromboembolia sistémica por la retirada 
de la warfarina, como aquellos en fibrilación auricular, con valvulopatía 
mitral o con antecedentes de tromboembolia sistémica previa, pueden ser 
tratados con heparina no fraccionada intravenosa o con heparina de bajo 
peso molecular subcutánea en el período periprocedimiento. Hay que realizar 
una «última» comprobación al principio del procedimiento para verificar 
el nombre del paciente, el procedimiento que se debe realizar, el consen­
timiento informado, las alergias, la administración de antibióticos y otras 
informaciones clínicas pertinentes que mejoren la seguridad del paciente.2
Acceso vascu lar
Se dispone de varias aproximaciones vasculares para una arteriografía 
coronaria. La elección del acceso vascular depende de las preferencias del 
operador y el paciente, del estado de anticoagulación y de la presencia de 
patología vascular periférica.
Método de la arteria femoral
Las arterias femorales derecha e izquierda son los accesos más habitual­
mente utilizados para la arteriografía coronaria (v. capítulo 19). La arteria 
femoral común discurre medialmente a la cabeza femoral y la bifurcación 
de la arteria femoral común en sus ramas se encuentra generalmente 
distal al tercio medio de la cabeza femoral, la cual puede localizarse por 
radioscopia antes de la canulación arterial. Hay que puncionar la pared 
anterior de la arteria femoral común varios centímetros por debajo del 
ligamento inguinal, pero proximalmente a la bifurcación en las ramas 
arteriales femoral superficial y profunda (v. fig. 19-4). Si el lugar de la 
punción se halla proximal al ligamento inguinal, puede resultar difícil 
lograr la hemostasia posterior al procedimiento mediante compresión 
manual, lo que supone un mayor riesgo de hemorragia retroperitoneal. 
Si el punto de punción se encuentra en o distal a la bifurcación de la 
femoral, el procedimiento comporta un mayor riesgo de formación de un 
seudoaneurisma tras la retirada de la vaina. La canulación ipsolateralde 
la arteria femoral y la vena femoral también se asocia a un mayor riesgo 
de formación de fístula arteriovenosa. Se puede facilitar una óptima 
canulación de la arteria femoral mediante guía ecográfica vascular.
Los catéteres de la arteria femoral pueden retirarse cuando el tiempo 
de coagulación activado es menor de 180 s. Los pacientes deben quedar 
en reposo en cama durante 1 o 2 h tras la retirada de un catéter de 4 F 
o 5 F y durante 2 a 4 h tras la retirada de un catéter de 6 F u 8 F, o más 
tiempo si el riesgo de hemorragia está aumentado.2 También se pueden 
utilizar dispositivos de cierre vascular, siempre que el angiograma femoral 
confirme la presencia del catéter en la arteria femoral común.2
Método de la arteria braquial
Aunque Sones introdujo inicialmente un abordaje reducido a la arte­
ria braquial para la arteriografía coronaria, el acceso percutáneo a las
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arterias braquial y radial es, actualmente, el más frecuentemente utiliza­
do.27 Estos abordajes resultan de elección frente al femoral en presencia 
de patología vascular periférica grave y obesidad mórbida. La arteria 
braquial permite utilizar fácilmente un catéter de 8 F (1 F = 0,33 mm de 
diámetro).27 U n riesgo específico asociado con el abordaje por la arteria 
braquial es el compromiso del riego sanguíneo del antebrazo y la mano 
en el caso de una complicación vascular.
Método de la arteria radial
Es preferible, en general, el abordaje radial al braquial, porque es más 
fácil la entrada y retirada del catéter y por el doble aporte sanguíneo 
junto con la arteria humeral hacia la mano.28,29 La arteria radial es un 
punto de acceso cada vez más utilizado para la arteriografía coronaria, 
actualmente hasta en el 20% de procedimientos diagnósticos en EE. UU. 
Se realiza un test de Alien antes del procedimiento para determinar la 
idoneidad del flujo arterial cubital, empleando la pletismografía o la eva­
luación del color de la palma de la mano durante la compresión manual 
de la arteria radial. Se emplea anticoagulación sistémica con heparina 
no fraccionada (hasta 5.000 unidades) o bivalirudina para los abordajes 
braquial y radial.311 La utilización de un catéter hidrofüico y la adminis­
tración intraarterial de verapamilo y nitroglicerina reducirán la aparición 
de espasmo de la arteria radial, aunque se han descrito episodios muy 
infrecuentes de traumatismo y de avulsión de la arteria radial. La tasa de 
permeabilidad de la arteria radial a largo plazo también puede mejorarse 
con el uso de un dispositivo de compresión que permite la perfusión de la 
mano durante la hemostasia.31 Hay varios factores anatómicos que se 
asocian con fracaso del abordaje transradial, e incluyen un origen radial 
en bifurcación alta, un asa radial completa y una tortuosidad extrema 
de la arteria radial.32
El abordaje de la arteria radial permite la deambulación inmediata 
tras una arteriografía coronaria con un menor coste (en comparación 
con los dispositivos de cierre femorales), m ejora la visualización de 
las coronarias (en comparación con los catéteres femorales de menor 
diámetro [4 F]) y reduce las complicaciones hemorrágicas (en com ­
paración con el abordaje femoral).33 Los injertos de vena safena (TVS) 
pueden utilizarse a través de cualquier arteria radial, pero la canulación 
de la arteria mamaria interna (AMI) se realiza mejor desde la arteria 
radial izquierda. El acceso a la AMI desde la arteria radial es un reto 
técnico, pero puede conseguirse con un catéter «headhunter» o con otra 
forma para la introducción selectiva en la arteria subclavia izquierda. 
Una guía hidrofílica angulada de 0,89 mm es la guía de soporte más
útil para acceder a la arteria subclavia. La arteria radial permite utilizar, 
generalmente, catéteres de 4 F a 6 F.
Catéteres
Los catéteres diagnósticos desarrollados para la arteriografía coronaria 
generalmente están fabricados con polietileno o poliuretano, con una fina 
estructura de alambre trenzado en la pared para permitir el avance y control 
direccional (torsión) y evitar su acodadura. El tamaño del diámetro externo 
de los catéteres se sitúa en un rango entre 4 F y 8 F, siendo los catéteres de 
5 F y 6 F los que más se utilizan en la angiografia diagnóstica.
Catéteres de Judkins. El catéter de Judkins izquierdo está preconfor- 
mado para permitir su introducción en el ostium de la coronaria izquierda 
desde un abordaje femoral con mínima manipulación del mismo (figs. 20-1 
y 20-2). Se puede utilizar también un catéter preconformado de Judkins
F IG URA 20-1 Catéteres de Judkins derecho (D) e izquierdo (I). Se muestran las curvas 
primaria (flecha superior) y secundaria (flecha inferior) del catéter de Judkins izquierdo.
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AR Mod AL I A H I , AL III MPA 1
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MPA 2(l) MPA 2 MPB 1 MPB 2 SK PIG PIG PIG PIG 1 LCB SON 1 SON II SON III CASI CAS II CAS III
N D pr
NIH PIG MPA 2 JL4 \
A Catéteres de balón de flujo dirigido
V
Paquetes 
cardíacos I IM múltiples
F IG URA 20-2 Configuración de la punta de varios catéteres útiles en la arteriografía coronaria. AL, Amplatz izquierdo; AR, Amplatz derecho; CAS, Castillo; CB, catéter de 
derivación coronaria; IM, mamaria interna; JL, Judkins izquierdo; JR, Judkins derecho; LCB, injerto de derivación coronaria izquierdo; Mod, modificado; MP, multipropósito; NIH, 
National Institutes of Health; PIG, pigtail; RCB, injerto de derivación coronaria derecho; SON, Sones.
Arteriografía 
coronaria 
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e■ izquierdo desde una arteria braquial o radial izquierda o derecha, pero, generalmente, es más adecuado para la canulación coronaria un catéter con 0,5 cm menos de curvatura que la requerida para el abordaje femoral. El catéter de Judkins derecho está conformado para permitir su introducción en la arteria coronaria derecha (ACD) con una ligera manipulación rotacional (en sentido horario) del mismo desde cualquier abordaje vascular.La elección de la forma del catéter de Judkins se basa en el hábito corporal 
del paciente y en el tamaño de la raíz aórtica. La arteria coronaria izquierda 
(ACI) es fácilmente canalizable con un catéter de Judkins izquierdo 4,0 
desde un abordaje femoral en la mayoría de los pacientes, mientras que 
los pacientes con una aorta ascendente dilatada (p. ej., en el contexto de 
una estenosis aórtica congénita con dilatación de la raíz aórtica) pueden 
precisar la utilización de un catéter de Judkins izquierdo de 5,0 o 6,0. En los 
pacientes con aneurismas grandes en la aorta ascendente puede requerirse 
una modificación a través de calor de los catéteres para lograr formas de de 
Judkins izquierdo de 7,0 a 10,0 de cara a lograr la arteriografía con éxito. 
La utilización de un catéter de Judkins demasiado pequeño para la aorta 
ascendente ocasiona, con frecuencia, el plegamiento del catéter dentro de 
la raíz aórtica. La mejor técnica para la retirada de un catéter de Judkins 
izquierdo plegado del cuerpo incluye la retirada del catéter plegado hacia 
la aorta descendente y el avance anterógrado de una guía desde la arteria 
ilíaca común contralateral. Al retirar conjuntamente el catéter y la guía, el 
catéter se endereza y puede ser extraído del cuerpo con seguridad sin rotura 
del punto de acceso arterial.
Catéteres de Amplatz. Los catéteres de Amplatz se pueden utilizar en el 
abordaje femoral o braquial de la arteriografía coronaria (fig. 20-3). Los caté­
teres de Amplatz constituyen una alternativa excelente para los casos en los 
que el catéter de Judkins no tiene la forma adecuada para introducirse en las 
arterias coronarias. Los catéteres de Amplatz L-1 o L-2 se pueden utilizar en
FIG U RA 20-3 Catéteres de Amplatz derecho (D) e izquierdo (I).
F IG URA 20-4 Catéteres multipropósito (MP),de arteria mamaria interna (MI) y de 
398 derivación coronaria izquierda (DCI)
la angiografía coronaria para los abordajes braquial o radial derechos. Se 
puede utilizar un catéter de Amplatz derecho modificado (AR-1 o AR-2) para 
la canalización de una ACD o un IVS con origen horizontal o ascendente.
Otros catéteres. Entre otros catéteres que se utilizan en la arteriografía 
coronaria se incluyen el catéter AMI izquierdo con un extremo angulado que 
permite la canalización de la AMI o de un origen de la ACD ascendente. Las 
formas de los catéteres que permiten canalizar IVS incluyen el catéter multi­
propósito (fig. 20-4) y el catéter de Judkins derechos, el Amplatz derecho 
modificado y los catéteres en palo de hockey. También se han desarrollado 
catéteres con diseño especial para la canalización de las arterias coronarias 
con abordaje por la arteria radial.
Fárm acos utilizados durante la arte riografía 
coronaria
Analgésicos
El objetivo del uso de la analgesia es lograr un estado de sedación cons­
ciente, definido por un nivel de conciencia mínimamente deprimido 
que permite al paciente responder adecuadamente a órdenes verbales y 
mantener permeable la vía aérea.34,35 Se recomiendan varios regímenes de 
sedación diferentes, pero, en función de las comorbilidades del paciente, la 
mayoría de operadores utiliza diacepam, de 2,5 a 10 mg orales, y difenhi- 
dramina, de 25 a 50 mg orales, 1 h antes del procedimiento. El midazolam 
intravenoso, de 0,5 a 2 mg, y el fentanilo, de 25 a 50 p,g, son agentes útiles 
para lograr sedación durante el procedimiento. Los pacientes sometidos 
a sedación consciente deben tener monitorización hemodinámica, elec­
trocardiográfica y oximétrica continuas, así como acceso a oxígeno y 
sistemas de aspiración y a un carro de paradas.
Anticoagulantes
La heparina no fraccionada intravenosa ya no es necesaria durante la 
arteriografía coronaria rutinaria. A los pacientes con riesgo aumentado 
de complicaciones tromboembólicas, incluyendo aquellos con estenosis 
aórtica grave, enfermedad arterial periférica crítica o enfermedad ateroem- 
bólica arterial, y a aquellos que van a ser sometidos a procedimientos que 
precisan un uso prolongado (>1 o 2 min) de guías en la circulación central 
se les puede administrar heparina no fraccionada intravenosa, de 2.000 
a 5.000 unidades. Los pacientes que van a ser sometidos a cateterismo 
de la arteria braquial o radial deben recibir también anticoagulación sis­
témica con heparina no fraccionada o bivalirudina. Un lavado frecuente 
de todos los catéteres diagnósticos y guías con suero salino heparinizado 
evitará la formación de microtrombos dentro de la punta del catéter. El 
lavado continuo de la vaina de acceso arterial también puede disminuir 
la aparición de tromboembolia distal.
El efecto anticoagulante de la heparina no fraccionada se puede revertir 
con protamina, 1 mg por cada 100 unidades de heparina. La protamina 
produce anafilaxia o episodios de hipotensión graves en aproximadamente 
el 2% de los pacientes y no debe administrarse a pacientes con exposición 
previa a insulina NPH, a aquellos con antecedentes de angina inestable o 
con una anatomía coronaria de alto riesgo, o a quienes se les ha realizado 
una arteriografía coronaria utilizando la arteria braquial o la radial.
Tratamiento de la isquemia periprocedimiento
Los pacientes pueden experimentar angina durante la arteriografía coro­
naria por la isquemia inducida por taquicardia, hipertensión, medios de 
contraste, microembolización, espasmo coronario o potenciación del tono 
vasomotor, o agregación dinámica de las plaquetas. Se puede administrar 
nitroglicerina sublingual (0,3 mg), intracoronaria (50 a 200 |xg) o intrave­
nosa (10 a 25 |jig/min) a los pacientes con una presión sanguínea sistólica 
por encima de 100 mmHg. A los pacientes sin contraindicaciones para 
los p-bloqueantes, tales como bradicardia, broncoespasmo o disfunción 
del VI, se les puede administrar metoprolol intravenoso, de 2,5 a 5 mg, o 
propanolol, de 1 a 4 mg. El balón de contrapulsación aórtico también es un 
adyuvante útil en los pacientes con isquemia coronaria y EAC del tronco 
principal izquierdo, shock cardiógeno o edema pulmonar refractario.
M e d io s de contraste
Todos los agentes de contraste radiográfico contienen yodo, el cual absor­
be eficazmente los rayos X en el rango de energía del sistema de adqui­
sición de imágenes angiográficas. Los agentes de contraste radiográficos 
actualmente en uso para la arteriografía coronaria también pueden causar 
varios efectos hemodinámicos, electrofisiológicos y renales adversos (v. 
capítulo 19). La frecuencia de estos efectos colaterales varía entre los 
agentes de contraste disponibles por sus diferencias en contenido iónico, 
osmolalidad y viscosidad.
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Propiedades de los contrastes, incluyendo los efectos 
secundarios
Los agentes de contraste iónicos monoméricos que se utilizaban inicial­
mente para la arteriografía coronaria eran sales de meglumina y sodio de 
áddo ditriazoico de alta osmolalidad. Estas sustancias se disocian en catio­
nes y aniones contenedores de yodo con una osmolalidad sérica (>1.500 
mOsm) mayor que la del plasma humano (300 mOsm). Como resultado 
de su hipertonicidad, estos compuestos producían bradicardia, bloqueo 
cardíaco, prolongación del intervalo QT y del QRS, descenso del segmento 
ST, inversión de ondas T gigantes, disminución de la contractilidad del 
VI, disminución de la presión sistólica y aumento de la presión diastólica 
final del VI, con la contribución también de las propiedades quelantes del 
calcio de estos agentes a sus efectos cardíacos. Aparecieron taquicardia 
y fibrilación ventriculares en el 0,5% de los casos, y se desarrollaron con 
mayor frecuencia cuando se inyectaban agentes de contraste iónicos en 
un catéter coronario humedecido (ventricularizado), se administraban 
demasiado rápido o en un volumen excesivo. Por la disponibilidad de otros 
agentes de contraste menos tóxicos, raramente se utilizan actualmente 
los agentes de contraste iónicos en la arteriografía coronaria. Los agentes 
no iónicos (v. capítulo 19) no se ionizan en solución y proporcionan más 
partículas contenedoras de yodo por mililitro de medio de contraste que 
los agentes iónicos. Su osmolalidad está notablemente reducida (<850 
mOsm), porque estos agentes existen en solución como moléculas neu­
tras únicas y no quelan el calcio, lo que potencialmente origina menos 
efectos secundarios.
Como se indicó, los efectos secundarios también pueden aparecer 
tras el uso de agentes de contraste radiológico no iónicos, relacionados, 
en parte, con la hiperosmolalidad de estos agentes. Tales reacciones 
no deseadas incluyen sensación de calor, náuseas, vómitos y arritmias. 
La hipotensión tras la administración de un medio de contraste puede 
deberse a una reacción anafilactoide, a un efecto tóxico directo o a una 
reacción vasovagal. Ningún medio de la clase de los agentes no iónicos ha 
demostrado ventaja selectiva para la prevención de la nefropatía inducida 
por contraste.
Nefropatía inducida por contraste
Se puede producir un empeoramiento de la función renal tras la adminis­
tración de contraste en un 10-20% de los pacientes, especialmente en 
aquellos con insuficiencia renal previa, diabetes mellitus, deshidratación 
antes del procedimiento, insuficiencia cardíaca, mayores volúmenes de 
medio de contraste y con exposición reciente (en las 48 h) a medio 
de contraste.36 Los pacientes con mayor riesgo de esta complicación 
son aquellos con diabetes mellitus y una tasa de filtración glomerular 
estimada inferior a 60 ml/min.2 Se recomienda administrar líquidos 
con suero salino o bicarbonato sódico intravenoso de 1 ml/kg/min a 
1,5 ml/kg/min durante 3 a 12 h antes del procedimiento y de 6 a 12 h 
después del mismo para reducir el riesgo de nefropatía por contraste.2,37"39 
No se recomienda ya la acetilcisteínapara la prevención de la nefropatía 
por contraste.2 Los medios de contraste de baja osmolaridad o isoos- 
molares deben utilizarse racionalmente, con un índice entre volumen 
de contraste y aclaramiento de creatinina mayor de 3,7 como techo para 
la carga de contraste.2
Profilaxis de las reacciones al contraste
Las reacciones a los agentes de contraste radiológico se clasifican en 
leves -grado I: episodio único de vómitos, náuseas, estornudos o vértigo-; 
moderadas -grado II: habones o episodios múltiples de vómitos/fiebre/ 
escalofríos-; o graves -grado III: shock clínico, broncoespasmo, laringoes- 
pasmo o edema laríngeo, pérdida de conciencia, hipotensión, hiperten­
sión, arritmias cardíacas, angioedema o edema pulmonar-. Aunque se 
producen reacciones leves o moderadas aproximadamente en el 9% de 
los pacientes, las reacciones graves son poco frecuentes (0,2-l,6% ).4l) Las 
reacciones a los medios de contraste pueden resultar más difíciles de 
tratar en pacientes que reciben tratamiento con p-bloqueantes. Las tasas 
de recidiva pueden aproximarse al 50% en exposiciones repetidas a los 
medios de contraste, y se ha recomendado el uso profiláctico de agentes 
bloqueantes de los receptores de histamina H y H2 y el tratamiento con 
ácido acetilsalicílico.2 En un metaanálisis de nueve ensayos clínicos cen­
trados en el valor de la premedicación en pacientes con antecedentes 
de reacciones a medios de contraste, se asoció una reducción del 70% 
en la ocurrencia de reacciones de grado III al pretratamiento con corti- 
coesteroides (del 0,9 al 0,2% en pacientes premedicados).411 A pesar del 
© elevado número que se necesita tratar (NNT) para evitar una alergia al
contraste, aún se recomienda el pretratamiento, y los pacientes con sos­
pecha de una reacción grave previa a medio de contraste deben recibir 
dos dosis de prednisona, 60 m g (o su equivalente), la noche previa, y 
nuevamente 2 h antes del procedimiento. También se pueden administrar 
difenhidramina, 50 mg, y cimetidina, 300 mg, antes del procedimiento. La 
alergia al marisco ya no se considera un factor de riesgo para reacciones 
al contraste.2
A n atom ía y varian tes anatóm icas 
de las arterias coronarias
El principio histórico de la obtención de imágenes radiográficas corona­
rias es que la radiación producida por un tubo de rayos X se ve atenuada 
a medida que atraviesa el cuerpo y es detectada por un intensificador 
de imagen. El medio de contraste yodado inyectado en las arterias 
coronarias potencia la absorción de los rayos X y causa un contraste 
intenso con los tejidos cardíacos circundantes. La sombra de los rayos 
X es posteriormente convertida en una imagen visible a la luz por un 
intensificador de imagen, presentada en monitores de radioscopia y 
almacenada en un sistema digital. La obtención de imágenes digitales es 
preferible frente a la de película de 35 mm para la angiografia coronaria 
por su versatilidad con respecto a la transferencia de imágenes, bajo coste 
de adquisición y almacenamiento, y capacidad de potenciar la imagen 
tras su adquisición, aunque con una resolución ligeramente menor.
Los detectores de panel plano han sustituido a los intensificadores de 
imagen y han eliminado los convertidores de analógico a digital de los 
intensificadores de imagen convencionales. Este avance ha supuesto 
una reducción en la exposición a la radiación y una mejora de la calidad 
de la imagen.
Las principales ramas epicárdicas y sus ramas de segundo o tercer orden 
pueden ser visualizadas mediante arteriografía coronaria. La retícula de 
ramas intramiocárdicas menores generalmente no puede verse por su 
tamaño, el movimiento cardíaco y limitaciones en la resolución de los 
sistemas angiográficos. Estos vasos de «resistencia» de cuarto y sucesivo 
órdenes desempeñan un papel fundamental en la autorregulación del 
flujo sanguíneo coronario, pueden limitar la perfusión miocárdica durante 
el esfuerzo y contribuyen a la isquemia en los pacientes con hipertrofia 
del VI o hipertensión sistémica (v. capítulo 49). La perfusión coronaria 
de estas ramas vasculares menores puede evaluarse cuantitativamente 
mediante el índice de teñido miocárdico, que tiene una importante sig­
nificación pronostica en pacientes con IMEST y en aquellos que van a 
someterse a ICP.41
Nomenclatura arterial y extensión de la enfermedad. Los investiga­
dores del Coronary Artery Surgery Study (CASS) establecieron la nomencla­
tura que más habitualmente se utiliza para describir la anatomía coronaria, 
definiendo 27 segmentos en tres arterias coronarias principales (tabla 20-6).
Los investigadores del Bypass Angioplasty Revascularization Investigators 
(BARI) modificaron estos criterios al añadir los dos segmentos de la rama 
intermedia y la rama diagonal tercera. En este sistema, las tres arterias 
coronarias principales incluyen la arteria descendente anterior izquierda 
(DAI), la arteria circunfleja izquierda (Cxl) y la ACD, con una circulación de 
dominancia derecha, equilibrada o de dominancia izquierda definida por la 
presencia de las ramas descendente posterior y posterolateral adyacente. La 
EAC se define como una estenosis del 50% o mayor en diámetro en uno 
o más de estos vasos, aunque está claro que estenosis de menos del 50% 
tienen importantes implicaciones pronósticas, porque estas lesiones llevan, 
de manera más habitual, a la rotura de la placa y a síndromes coronarios 
agudos. Las estenosis subcríticas inferiores al 50% se caracterizan mejor 
como EAC no obstructiva; la EAC obstructiva se clasifica como de uno, dos 
o tres vasos.42
Se desarrollaron varias «puntuaciones de peligro» para cuantificar la 
carga de placas, predecir los resultados clínicos basándose en el paciente e 
identificar factores de riesgo para la presencia de arterioesclerosis y su pro­
gresión. El sistema de puntuación de Califf dividía la circulación coronaria en 
seis segmentos, con asignación de dos puntos por cada estenosis coronaria 
del 75% o más (rango de puntuación, 0 a 12). El sistema de puntuación de 
Gensini utilizaba un escalafón ordinal basado en la gravedad de la estenosis 
en 11 segmentos coronarios (rango de puntuación, 0 a 72). El sistema de 
puntuación de Candell-Riera utilizaba un escalafón ordinal (de 1 a 5) en
13 segmentos coronarios (rango de puntuación, 0 a 65). En el CASS, los 
mayores determinantes del pronóstico a 6 años fueron el número de vasos 
afectados, el número de segmentos proximales patológicos y la función global 
del VI; estos tres factores constituyeron el 80% de la información pro- 
nóstica; las diferencias entre los diversos sistemas de puntuación se 
relacionan más con sus definiciones que con su capacidad para aportar infor­
mación única. Más recientemente, se ha desarrollado el sistema SYNTAX 399
Arteriografía 
coronaria 
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IT A B L A 20-6 Sistema de clasificación de los segmentos coronariosI NÚM ERO LOCALIZACIÓN EN M A PA NÚM ERO l o c a l iz a c ió n e n m a p a NÚM ERO LOCALIZACIÓN EN M A PA I
Arte ria coronaria derecha (A C D ) Tronco c o rona rio principa l izq u ie rd o (TCI) A rte ria circunfleja izqu ie rda (Cxl)
1 ACD proximal 11 Tronco coronario principal 
izquierdo
18 Cxl proximal
2 ACD media Arte ria descend ente an te rio r izqu ierda (D A I) 19 Cxl distal
3 ACD distal 12 DAI proximal 20 Primera obtusa marginal
4 Rama descendente posterior 
derecha
13 DAI media 21 Segunda obtusa marginal
5 Auriculoventricular posterior 
derecha
14 DAI distal 22 Tercera obtusa marginal
6 Primera posterolateral derecha 15 Primera diagonal 23 Cxl en surco auriculoventricular
7 Segunda posterolateral derecha 16 Segunda diagonal 24 Primera posterolateral izquierda
8 Tercera posterolateral derecha 17 Perforantes septales de la DAI 25 Segunda posterolateral 
izquierda
9 Septales descendentes posteriores 29 Tercera diagonal 26 Tercera posterolateral izquierda
10 Segmento agudo marginal 27
28
Ramadescendente posterior 
izquierda
Rama del ramo intermedio
Tomado de Coronary Artery Surgery Study (CASS): A randomized trial of coronary artery surgery. Survival data. Circulation 68:939, 1983.
para evaluar el pronóstico precoz y a largo plazo tras una ICP o un IDAC 
en pacientes con EAC de múltiples vasos (v. más adelante «Evaluación de 
la complejidad de la lesión»).
Proyecciones angiográficas. Las principales arterias coronarias atravie­
san los surcos interventricular y auriculoventricular, alineadas con los ejes 
largo y corto del corazón, respectivamente. Como el corazón está orientado 
en oblicuo en la caja torácica, la circulación coronaria generalmente se 
ve en las proyecciones oblicua anterior derecha (OAD) y oblicua anterior 
izquierda (OAI) para lograr vistas posteroanterior y lateral verdaderas del 
corazón, pero estas vistas se ven limitadas por el acortamiento de los vasos 
y la superposición entre las ramas. La rotación simultánea del haz de rayos 
X en un plano sagital proporciona una mejor vista de las arterias coronales 
principales y sus ramas. Una nomenclatura sencilla ha evolucionado para 
la descripción de estas vistas sagitales que caracteriza la relación entre el 
intensificador de imagen y el paciente. Suponiendo que la fuente de rayos 
X se encuentra bajo la mesa del paciente y que el detector de imagen está 
sobre la mesa, se define una proyección como vista craneal si el detector 
de imagen se angula hacia la cabeza del paciente. La proyección se designa 
como vista caudal si el detector de imagen se angula hacia los pies del 
paciente.
Resulta difícil predecir qué vistas anguladas serán las más útiles en cada 
paciente particular, porque la proyección angiográfica «óptima» depende, 
en gran medida, del hábito corporal, las variantes en la anatomía coronaria 
y la localización de la lesión. Se recomienda que las arterias coronarias se 
valoren en ambas proyecciones OAI y OAD con angulación tanto craneal 
como caudal. Se recomienda obtener, al menos, dos vistas de las arterias 
coronarias izquierda (fig. 20-5) y derecha (fig. 20-6).
Arteria coronaria izquierda
El catéter de Judkins izquierdo 4,0 es el que más se utiliza para canalizar 
la ACI (fig. 20-7). Si el catéter de Judkins izquierdo comienza a aparecer 
de perfil (de forma que una o ambas curvas del catéter ya no se ven de 
cara), puede hacerse que rote muy ligeramente en sentido horario y 
avanzarlo lentamente para que entre en el seno de Valsalva izquierdo, lo 
que permite que la punta del catéter se enganche en el orificio de la ACI. 
Cuando la aorta ascendente está dilatada o el cayado aórtico está des­
plegado, el avance del catéter coronario de Judkins izquierdo 4,0 puede 
producir la formación de un ángulo secundario del catéter, apuntando 
el extremo del catéter hacia arriba, lejos del orificio coronario izquierdo. 
Hay que evitar un avance adicional del catéter de Judkins izquierdo en 
esta posición, porque entonces el catéter prolapsará sobre sí mismo y se 
quedará plegado en la parte ascendente del cayado aórtico. En caso de 
que esto se produzca, se puede reinsertar temporalmente una guía dentro 
del catéter para enderezar el segundo plegamiento, lo que permitirá que 
el catéter pueda avanzar hasta el seno de Valsalva izquierdo. Si la aorta 
ascendente está significativamente dilatada, hay que utilizar un catéter 
de Judkins izquierdo grande 5,0 o 6,0. Si la punta del catéter de Judkins 
400 izquierdo avanza más allá del orificio de la ACI sin engancharse, la primera
curvatura del catéter puede ser reformada mediante un cuidadoso avance 
adicional y la retirada brusca del catéter, lo que permite que la punta se 
«ancle» en el orificio de la ACI. Esta maniobra, junto con una suave rota­
ción en sentido horario o antihorario, permite, con frecuencia, el enganche 
selectivo en la ACI cuando el intento inicial ha fallado. Si la punta del 
catéter se localiza por debajo del origen de la ACI, como en el caso de una 
raíz aórtica más pequeña, se puede utilizar un catéter de Judkins izquierdo 
de 3,5 más corto para permitir el enganche coaxial de la ACI.
La utilización de catéteres de Amplatz izquierdos para canular la ACI 
requiere mayor manipulación que con el catéter de Judkins izquierdo 
estándar. En esta circunstancia, la amplia curva secundaria del catéter 
de Amplatz izquierdo 1 o 2 se coloca de forma que se apoye en la cús­
pide aórtica derecha con su extremo apuntando hacia la cúspide aórtica 
izquierda. Alternando el avance y la retirada del catéter con una rotación 
ligera en sentido horario, se permite que la punta del catéter avance 
lentamente y en sentido superior a lo largo del seno de Valsalva izquierdo 
para entrar en el orificio de la ACI. Cuando la punta entre en el orificio, 
se puede estabilizar habitualmente la posición del catéter con una ligera 
retracción del mismo. Una vez se ha canalizado el orificio, hay que com­
probar inmediatamente la presión en la punta del catéter para asegurar 
que no hay atenuación o ventricularización del trazado de presión. Si 
se obtiene un trazado de presión atenuado o ventricularizado, hay que 
retirar inmediatamente el catéter de la ACI y realizar un intento para 
recolocarlo. Si los registros anormales de presión se mantienen, hay 
que retirar el catéter de la ACI y realizar una inyección no selectiva de 
medio de contraste en la ACI utilizando la proyección anteroposterior 
(AP) para evaluar el tronco principal de la coronaria izquierda (TCI). Si 
la presión medida en la punta del catéter es normal y una inyección de 
medio de contraste de prueba sugiere ausencia de patología en el TCI, 
se realiza la arteriografía de la coronaria izquierda siguiendo técnicas 
estándar. Para retirar el catéter de Amplatz izquierdo de la ACI, hay que 
avanzar el catéter dentro del vaso para soltar su punta hacia arriba del 
orificio coronario. Una retirada simple del catéter de Amplatz izquierdo 
produce un anclaje profundo de la punta del catéter dentro de la ACI, 
lo que, potencialmente, puede causar una disección arterial producida 
por el catéter.
Tronco coronario izquierdo principal
El TCI se origina desde la parte superior del seno aórtico izquierdo, 
inmediatamente por debajo de la cresta sinotubular de la aorta, la cual 
define el límite que separa el seno de Valsalva izquierdo de la porción lisa 
(tubular) de la aorta. El TCI tiene un diámetro en un rango de 3 a 6 mm y 
puede alcanzar hasta 10 a 15 mm de longitud. El TCI discurre por detrás 
del tracto de salida del ventrículo derecho y habitualmente se bifurca en 
las ramas arteriales DAI y Cxl. En raras ocasiones hay ausencia del TCI, 
y las arterias DAI y Cxl tienen orificios separados. El TCI se visualiza
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Rama del cono
OAD estricta
FIGURA 20-6 Vistas angiográficas de la ACD. Se muestran las posiciones aproximadas del 
tubo de rayos X y del intensificador de imagen para cada una de las vistas angiográficas de uso 
frecuente. OAI estricta. La vista OAI a 60° muestra las porciones proximal y media de la ACD, 
así como las ramas agudas marginales (RAM) y la terminación de la ACD en las ramas ven­
triculares posteriores izquierdas (VPI). OAI craneal. La vista OAI a 60° con 25° de angulación 
craneal muestra la porción media de la ACD y el origen y curso de la ADP. O AD estricta. La 
vista OAD a 30° muestra la porción media de la ACD, la rama del cono y el curso de la ADP.
FIGURA 20-5 Vistas angiográficas de la ACI. Se muestran las posiciones aproximadas 
del tubo de rayos X y del intensificador de imagen para cada una de las vistas angio­
gráficas de uso frecuente. O A I craneal. La vista OAI a 60° con 20° de angulación 
craneal muestra el orificio y la porción distal del TCI, las porciones media y distal de la 
arteria DAI, perforantes septales,ramas diagonales y las arterias Cxi proximal y la ROM 
superior. O A I caudal. La vista OAI a 60° con 25° de angulación caudal muestra el TCI 
proximal y los segmentos proximales de las arterias DAI y Cxl. AP caudal. La proyección 
AP con 20° de angulación caudal muestra el TCI distal y los segmentos proximales de 
las arterias DAI y Cxl. A P craneal. La proyección AP con 20° de angulación craneal 
también muestra la porción media de la arteria DAI y sus ramas septales. O A D craneal. 
La proyección OAD a 30° con 20° de angulación craneal muestra el curso de la arteria 
DAI y sus ramas septal y diagonal. O A D caudal. La proyección OAD a 30° con 25° de 
angulación caudal muestra la Cxl y las ROM. D, rama(s) diagonal(es); ROM, rama obtusa 
marginal; S, perforante(s) septal(es).
F IGURA 20-7 A. Técnica de avance-retirada para el cateterismo de la ACI con el catéter 
de Judkins izquierdo. En una vista OAI, se coloca el catéter coronario en la aorta ascendente 
sobre una guía y posteriormente se retira la guía. Se avanza el catéter de forma que su punta 
entre en el seno de Valsalva izquierdo. B. Si el catéter no se engancha selectivamente en el 
orificio de la ACI, un mayor avance lento en el seno de Valsalva produce una angulación 
temporal del catéter. Una retirada rápida del catéter permite su fácil entrada en la arteria. 401
Arteriografía 
coronaria 
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F IG URA 20-8 Estenosis intermedia del TCI evaluada mediante EIV. A. Arteriografía coronaria izquierda en la proyección 
OAD estándar con angulación caudal (la flecha señala el TCI distal). B. La proyección OAI con angulación caudal muestra una 
estenosis afilada del TCI (flecha). C. Imagen de EIV del TCI donde se ve un área seccional mínima de 16 mm2 (contorno blanco). 
D. Imagen de EIV del TCI distal que muestra una estenosis con un área seccional de la luz de 6,5 mm2 (contorno blanco), lo 
cual es compatible con una estenosis del TCI con significación hemodinámica.
F IG U R A 20-9 Estenosis grave del TCI distal. A. La proyección OAD con angulación caudal demuestra una grave 
estenosis ulcerada en la porción distal del TCI (flecha). B. Una vista AP con angulación craneal demuestra esta estenosis en 
una segunda proyección. Hay que realizar una arteriografía coronaria limitada cuando se haya demostrado una estenosis 
402 grave (flecha) del TCI.
m ejor en una proyección AP con ligera 
angulación caudal (0 a 20°), pero debe 
verse en varias proyecciones con el vaso 
proyectado fuera de la columna verte­
bral para descartar estenosis (figs. 20-8 
y 20-9).
Arteria descendente anterior 
izquierda
La arteria DAI discurre a lo largo de la 
superficie epicárdica del surco interven­
tricular hacia el vértice cardíaco. En la 
proyección OAD, se extiende a lo largo 
de la cara anterior del corazón; en la pro­
yección OAI, desciende por la línea media 
cardíaca, entre los ventrículos derecho e 
izquierdo (v. fig. 20-5).
Las principales ramas de la arteria DAI 
son las ramas septal y diagonal. Las ramas 
septales se originan a partir de este vaso 
a aproxim adamente ángulos de 90° y 
penetran en el tabique interventricular, 
siendo variables en tamaño, número y dis­
tribución. En algunos casos, una primera 
rama septal grande de orientación vertical 
se divide en varias ramas «en forma de 
horquilla» que se ramifican en el espesor 
del tabique. En otros casos hay una pri­
mera rama septal grande orientada más 
horizontalmente que discurre paralela a la 
propia DAI dentro del miocardio. Todavía 
en otros casos hay varias arterias septales 
aproximadamente similares en tamaño. 
Las ramas septales se interconectan con 
ramas septales similares que se dirigen 
en sentido ascendente a partir de la 
rama descendente posterior de la ACD 
para crear una red de potenciales canales 
colaterales. El tabique interventricular es 
el área más densamente vascularizada del 
corazón.
Las ramas diagonales de la arteria DAI 
discurren por la cara anterolateral del 
corazón. Aunque virtualmente todos los 
pacientes tienen una DAI única en el surco 
interventricular anterior, se ha documen­
tado una amplia variabilidad en el núme­
ro y tamaño de las ramas diagonales. La 
mayoría de los pacientes (90%) tienen 
entre una y tres ramas diagonales, y hay 
que sospechar oclusión ateroesclerótica 
adquirida de las ramas diagonales si no 
se ve ninguna rama, en particular con 
alteraciones de la contracción de la parte 
anterolateral del ventrículo izquierdo. La 
visualización del origen de las ramas dia­
gonales requiere, con frecuencia, proyec­
ciones oblicuas muy pronunciadas OAI 
(50 a 60°) y craneal angulada (20 a 40°).
En algunos pacientes, el TCI se trifurca 
en las arterias DAI y Cxl y la rama inter­
media. Cuando está presente, la rama 
intermedia se origina entre las arterias 
DAI y Cxl. Este vaso es análogo a una 
rama diagonal o a una rama obtusa mar­
ginal, en función de su curso anterior o 
posterior a lo largo de la cara lateral del 
ventrículo izquierdo. En la mayoría de los 
pacientes (80%), la DAI discurre alrede­
dor del vértice del VI y termina a lo largo 
de la cara diafragmática del ventrículo 
izquierdo. En el resto de los pacientes, 
la DAI no llega a alcanzar la superficie
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diafragmática, finalizando, en vez de ello, en o antes del vértice cardíaco. 
En esta circunstancia, la rama descendente posterior (arteria descendente 
posterior [ADP]) de la ACD o la arteria Cxl son más grandes y largas de 
lo habitual e irrigan la porción apical del ventrículo.
Las mejores proyecciones angiográficas para visualizar el curso de la 
arteria DAI son las vistas OAI angulada cranealmente, la AP y la OAD. La 
vista OAI craneal despliega la porción central de la DAI y separa las ramas 
diagonales y septales. La vista OAD craneal despliega los segmentos 
proximal, medio y distal de la DAI, y permite la separación de las ramas 
diagonales en la parte superior de las septales en la parte inferior. La 
vista AP, que requiere una angulación craneal (20 a 40°), proyecta, con 
frecuencia, la zona media de la DAI, separando este vaso de sus ramas 
diagonales y septales. La proyección OAI caudal también despliega el 
origen de la DAI en un corazón orientado en horizontal, y la proyección 
AP caudal o una OAD caudal poco angulada visualizan la DAI proximal 
según se origina a partir del TCI. La proyección OAD caudal también 
resulta útil para la visualización de la DAI distal y su terminación apical.
En algunos pacientes sin TCI y con orificios separados de las arterias 
DAI y Cxl, la DAI tiene, generalmente, un origen más anterior que la Cxl. 
La DAI puede canalizarse, en este contexto, con un catéter de Judkins 
izquierdo mediante una rotación paradójica en sentido antihorario, lo cual 
hace rotar la curva secundaria del catéter a una posición más posterior 
en la aorta y gira la curva primaria y la punta del catéter a una posición 
más anterior. Se puede utilizar la maniobra contraria para canalizar 
selectivamente la Cxl en el contexto de orificios separados para DAI y 
Cxl. Un catéter de Judkins de curva mayor, como un Judkins izquierdo
5,0, cateteriza selectivamente el curso descendente de la Cxl, y un catéter 
de curva más corta, como un Judkins izquierdo 3,5, tiende a canalizar 
selectivamente una DAI más anterior y superior.
Arteria circunfleja izquierda
La arteria Cxl se origina a partir del TCI y discurre por el surco auriculo­
ventricular posterior (izquierdo) hacia el surco interventricular inferior (v. 
fig. 20-5). La arteria Cxl es el vaso dominante en el 15% de los pacientes, 
nutriendo a la ADP desde la continuación distal de la Cxl. En el resto de 
los pacientes, la arteria Cxl varía en tamaño y longitud, en función del 
número de ramas posterolaterales nutridas por la ACD distal. La Cxl suele 
dar origen a una a tres ramas obtusas marginales a medida que desciende