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Enfermedades cardiovasculares en mujeres
GILSON ENRIQUE MORI BARTUREN
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Enfermedades cardiovasculares en mujeres 77 Martha Gulati y C. Noel Bairey Merz Diferencias sexuales, de género y genéticas Cardiopatía isquémica en mujeres, 1747 Prevención de la enfermedad en la enfermedad cardiovascular, 1744 Injertos de derivación arterial coronaria cardiovascular, 1752 Factores de riesgo cardiovascular y cirugía valvular, 1750 Conclusión, 1754 en mujeres, 1744 Enfermedad arterial periférica, 1750 Bibliografía, 1754 Evaluación del riesgo de enferm edad Insuficiencia cardíaca, 1751 cardiovascular, 1747 A rritm ia y m uerte súbita cardíaca, 1752 La enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo la causa principal de muerte entre las mujeres: más mujeres que hombres han fallecido anualmente a causa de ECV desde 1984 en EE. UU., siendo la enfermedad arterial coronaria (EAC) la responsable de 401.495 muertes de mujeres en 2009.1 Un total de 42.900.000 mujeres viven con alguna forma de ECV, incluida la hipertensión, y el riesgo vital para el desarrollo de ECV de una mujer de 40 años de edad se estima que es de 1 cada 2 -co n un riesgo de 1 cada 3 para el desarrollo de EAC, de 1 cada 5 para el desa rrollo de insuficiencia cardíaca, y de 1 de cada 5 de sufrir un accidente cerebrovascular a lo largo de la vida-.1 Desde 2001, la mortalidad debida a enfermedades cardíacas ha disminuido continuamente entre las mujeres, pero entre las más jóvenes (<45 años), la mortalidad debida a cardiopatías realmente ha aumentado. Hay diferencias tanto sexuales (biológicas) como de género (sociocultu- rales) en la ECV, y las diferencias en cuanto a pronóstico entre mujeres y hombres se deben a diversas variables, entre las que se encuentran facto res de riesgo de ECV específicos en mujeres, diferencias en las estrategias de tratamiento y manejo de las mujeres de cara a la prevención primaria y secundaria de la ECV, y diferencias fisiopatológicas de la ECV. A pesar del hecho de que más mujeres que hombres hayan fallecido por ECV en EE. UU., no fue hasta 1991 cuando los National Institutes of Health (NIH) estableció la política de que todos los ensayos sufragados por los NIH deberían incluir a mujeres y a hombres en los estudios de enfermedades que afecten a ambos sexos. La mayoría de los estudios sobre mujeres y ECV comenzaron tras esta orden del Dr. Bemadine Healy, direc tor de los NIH en ese momento. Aunque la conciencia de que la ECV como causa líder de fallecimiento de las mujeres se ha incrementado desde 1997 a 2012 (30 frente a 56%, P < 0,001), se ha mantenido subóptima desde 2006, en particular en las minorías raciales y étnicas. La conciencia de los médicos del riesgo de las mujeres para la ECV tampoco es un objetivo. En un estudio de 2007, solo el 71% de los médicos internistas y ginecólogos entrevistados respondieron correctamente a todas las 13 preguntas que evaluaban el conocimiento sobre factores de riesgo cardíaco. D IFEREN CIA S SEXUALES, DE G ÉNERO Y GEN ÉT ICA S EN LA EN F ER M ED A D CA R D IO V A SC U LA R El Institute of Medicine ha definido el sexo como «la clasificación de los seres vivos, generalmente como masculinos o femeninos de acuerdo con sus órganos y funciones reproductores asignados según el complemento cromosómico».2 Las diferencias sexuales se deben a diferencias biológicas reales en la estructura y función de los sistemas cardiovasculares de hombres y mujeres, al contrario que las diferencias de género, que tienen su origen en la autorrepresentación de la persona debida a los papeles psicosociales y de comportamiento impuestos por la sociedad. No se han definido hasta la fecha marcadores genéticos predictores de ECV en mujeres. El Women's Health Genome Study monitorizó pros pectivamente a 19.313 mujeres de raza blanca durante una mediana de 12,3 años con el fin de valorar si una puntuación de riesgo genético podría mejorar la evaluación del riesgo predecible de las mujeres más allá de los factores de riesgo tradicionales.3 No se logró demostrar ninguna mejoría en la predicción del riesgo de ECV en las mujeres con su exhaus tiva puntuación de riesgo genético basada en la literatura. Ello resultó cierto ya se extendieran los efectos del componente genético para incluir polimorfismos que actuaran sobre fenotipos intermedios o se restringieran 1 7 4 4 s° l° a aquellos directamente asociados con los pronósticos de ECV. FACTORES DE R IESG O C A RD IO V A SC U LA R EN MUJERES (v. tam bién cap ítu lo 42) Factores de r ie sgo e stab lecidos de enferm edad card iovascu lar Edad La edad predice con fuerza la ECV y, específicamente, la EAC. La preva lencia de ECV aumenta con la edad tanto entre los hombres como entre las mujeres, pero los episodios de EAC entre las mujeres aparecen en promedio aproximadamente 10 años antes que entre los hombres. La EAC aumenta entre las mujeres mayores de 60 años de edad, y una de cada tres mujeres de más de 65 de años de edad presenta evidencia de EAC, a diferencia de una de cada ocho mujeres de entre 45 y 64 años de edad. El National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP ATP III) considera la edad de 55 años o más como un factor de riesgo para las mujeres, en comparación con los 45 años para los hombres. No obstante, la máxima diferencia sexual en cuanto a mortalidad por EAC se observa en las mujeres de edad media relativamente jóvenes, en quienes la mortalidad debida a un infarto agudo de miocardio (IAM) es el doble que la de los hombres de edad equiparable; por el contrario, no se aprecian diferencias entre hombres y mujeres de edad avanzada. Antecedentes familiares Los antecedentes de EAC en un familiar de primer grado aumentan el riesgo. Las directrices del NCEP ATP DI y de la American Heart Associa tion (AHA) para la prevención de ECV en las mujeres definen historia familiar de EAC prematura como el antecedente de un familiar de primer grado con EAC antes de los 65 años de edad para las mujeres y de los 55 años en el caso de los hombres. La EAC prematura en familiares femeninos de primer grado es un factor de riesgo familiar relativamente más potente que la EAC en familiares masculinos. Además, mujeres clasificadas como de bajo riesgo para EAC (utilizando la Puntuación de Riesgo de Framingham), pero con una hermana con EAC prematura, es más probable que presenten evidencia de EAC subclínica según el calcio arterial coronario, basándose en un estudio sobre 102 mujeres asintomáticas. La guía de 2010 de la American College of Cardiology Foundation (ACCF)/AHA para la evaluación del riesgo cardiovascular en adultos asintomáticos recomienda que se obtengan los antecedentes familiares de EAC para la determinación del riesgo cardiovascular en todos los pacientes adultos asintomáticos. Hipertensión La prevalencia global de hipertensión es mayor en las mujeres que en los hombres, pero varía con la edad. Basándose en los datos de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), antes de la edad de 45 años, más mujeres que hombres presentan hipertensión. Entre los 45 y los 64 años de edad, los hombres y las mujeres tienen una preva lencia de hipertensión similar, pero desde los 65 años en adelante, las mujeres muestran una mayor prevalencia de hipertensión que los hom bres. En las mujeres que toman anticonceptivos orales, la hipertensión es de dos a tres veces más frecuente que en las mujeres que no los toman, y su utilización eleva la presión sanguínea 7-8 mmHg en promedio, aunque esto se tolera típicamente bien y no se asocia con el desarrollo futuro de ECV.4 El estudio NHANES realizado de 1999 a 2004 demostró que las mujeres hipertensas tenían mayor probabilidad de ser tratadas que los hombres, 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos El se vi er . F ot oc op ia r sin au to riz ac ió n es un de lit o. pero resultaba menos probable que lograran un control de la presión sanguínea. Además de una mayor prevalencia de hipertensión en las mujeresde edad avanzada, el control de la presión sanguínea también resulta peor en esta población. En el estudio Women's Health Initiative Observational Study, solo el 29% de las mujeres hipertensas de 70 a 79 años de edad tenían una presión sanguínea menor que 140/90 mmHg en comparación con el 41 y el 37% de aquellas de entre 50 y 59 años de edad y de entre 60 y 69 años de edad, respectivamente. La hipertensión se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de IC conges tiva, pero este riesgo parece ser mayor entre las mujeres. A partir de los estu dios Framingham Heart Study y Framingham Offspring Study, el riesgo de desarrollo de IC en aquellos con hipertensión frente a personas normotensas era aproximadamente el doble en los hombres y el triple en las mujeres. Las mujeres que han sufrido accidentes cerebrovasculares tienen mayor probabilidad que los hombres de presentar antecedentes de hipertensión.3 Esto resulta especialmente importante, porque el riesgo durante la vida de un accidente cerebrovascular es mayor en las mujeres que en los hom bres por su mayor esperanza de vida y porque los índices de accidente cerebrovascular aumentan sustancialmente con la edad. Diabetes La diabetes es un factor de riesgo de EAC relativamente mayor para mujeres que para hombres; aumenta el riesgo de la mujer para EAC de tres a siete veces, mientras que el aumento es solo de dos a tres veces en los hombres diabéticos.6 Además, el riesgo de EAC mortal entre las mujeres diabéticas es 3,5 veces superior al de las mujeres no diabéticas, que es mayor que el riesgo en los hombres diabéticos (el riesgo es 2 veces mayor entre los hombres diabéticos que en los no diabéticos).6 La American Diabetes Association (ADA) sugiere valorar el cribado para diabetes en las mujeres y los hombres de más de 45 años de edad y repetirlo cada 3 años si los resultados son normales. Para las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional, el cribado de diabetes debe comen zar 6-12 semanas después del parto y, posteriormente, cada 1-2 años.7 Dislipidemia La dislipidemia es más frecuente en las mujeres; más de la mitad de las mujeres de EE. UU. tienen un colesterol total mayor de 200 mg/dl, y el 36% presenta un colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) superior a 130 mg/dl. De manera notable entre las mujeres, cambios adversos del perfil lipídico acompañan la menopausia, entre los que se incluyen niveles aumentados de colesterol total, LD L-C y triglicéridos, y niveles disminuidos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL-C); resulta incierto qué parte del empeoramiento se debe al envejecimiento frente a la menopausia.8 Las directrices de la ATP IV consideran el LDL-C el objetivo primario del tratamiento con estatinas para reducir el colesterol de cara a reducir la ECV. Más aún, la guía de 2010 de la ACCF/AHA para la evaluación de riesgo cardiovascular en adultos asintomáticos no recomienda la medición de los perfiles de lipoproteínas mediante espectroscopia por resonancia magnética, apolipoproteínas, y el tamaño y densidad de las partículas para la valoración de adultos asintomáticos. Estas directrices recomiendan la medición del panel de lípidos en ayunas y el tratamiento de los pacientes con ECV establecida, diabetes o LDL-colesterol > 190 mg/dl con dosis de moderadas a altas de estatinas. Para los pacientes no incluidos en estos tres grupos, las directrices recomiendan el cálculo del riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVAE).8a El HDL-C predice la ECV tanto en los hombres como en las mujeres, quizá más en las mujeres. En el estudio Framingham, los hombres en el cuartil más inferior de HDL-C (HDL < 36 mg/dl) presentaron un 70% de mayor riesgo de infarto de miocardio (IM) que aquellos que se hallaban en el cuartel de HDL-C más alto (HDL > 53 mg/dl). Sin embargo, este riesgo era aún más intenso para las mujeres con bajo HDL-C. Las mujeres en el cuartil de FIDL-C mínimo (HDL < 46 mg/dl) presentaron un riesgo de seis a siete veces mayor de episodios coronarios que aquellas situadas en el cuartil de máximo HDL-C (HDL > 67 mg/dl), incluso tras realizar ajustes para otros factores de riesgo. Los niveles de HDL-C en las mujeres son un promedio de aproximadamente 10 mg/dl mayores que los de los hombres a lo largo de sus vidas. Las directrices reflejan esta diferencia y especifican un nivel de HDL-C deseable de 50 mg/dl en mujeres en contraposición con 40 mg/dl en hombres.9 Tabaquismo En 2009, el 23,1% de los hombres y el 18,3% de las mujeres indicaron © uso de tabaco, lo que les sitúa en un mayor índice de riesgo de ECV. El tabaquismo puede resultar más nocivo en las mujeres que en los hombres. Las mujeres fumadoras fallecen 14,5 años antes que las no fumadoras, mientras que los hombres fumadores mueren 13,2 años antes que los no fumadores. El abandono del tabaquismo reduce sustancialmente el riesgo; el riesgo de mortalidad en antiguos fumadores disminuye casi hasta el de los que nunca han fumado 10-14 años después de dejar el tabaquismo. El uso de anticonceptivos orales conjuntamente con el tabaquismo comporta un riesgo incluso mayor de IM que el que supone el tabaquis mo de forma aislada, lo que se cree que está relacionado con efectos protrombóticos. Fumar 25 o más cigarrillos al día aumenta el riesgo de las mujeres de 12 a 32 veces. Los anticonceptivos hormonales de tercera generación parecen presentar un menor riesgo que el de las generaciones previas y cuarta. Actividad física/condición física La inactividad física es un factor de riesgo habitual para EAC, pero el comportamiento sedentario es más habitual en las mujeres que en los hombres (33,2 frente a 29,9%), y la inactividad aumenta con la edad, aunque el sesgo del sexo en los instrumentos de medición de la actividad física que no valoran las actividades domésticas como cocinar, limpiar y atender a los niños puede justificar las diferencias observadas. Solo el 17,1% de las mujeres cumplen estas directrices, en contraposición con el 24,9% de los hombres, en la National Health Interview Survey de 2011.1 Entre la NHANES de 1988-1994 y la NHANES de 2001-2006, la proporción de mujeres que realizaban actividad física 12 o más veces al mes disminuyó del 49 al 43%. La inactividad física es un factor de riesgo de ECV, dada su asociación con presión sanguínea más elevada, peor colesterol, peor metabolismo de la glucosa y peor estado de salud mental. La inactividad también contribuye a la obesidad. La inactividad física es un factor de riesgo independiente; el estudio Nurses' Health Study encontró que las mujeres que caminaban 30-45 min tres veces a la semana reducían su riesgo de IM en un 50%, independientemente de su edad. En un metaanálisis de los estudios sobre actividad física en mujeres, se apreció un 43% de menor riesgo para nueva EAC en las mujeres del grupo de máxima actividad física frente al de las mujeres menos activas. En el St. James Women Take Heart Project, las mujeres asintomáticas que no llegaron a alcanzar 5 equivalentes metabólicos (MET, del inglés metabolic equivalents) en un protocolo Bruce tenían un riesgo tres veces aumentado de fallecimiento en comparación con las mujeres que alcanza ban más de 8 MET. El riesgo de fallecimiento en las mujeres asintomáticas y sintomáticas cuya capacidad de ejercicio era inferior al 85% del valor predicho para su edad era, al menos, el doble que el de las mujeres cuya capacidad de ejercicio era del 85% o superior al valor predicho para su edad.111 Se puede estimar la evaluación del estado físico previsible para la edad utilizando el nomograma validado de la figura 77-1. NOMOGRAMA DEL PORCENTAJE DE CAPACIDAD DE EJERCICIO NORMAL PARA LA EDAD FIG URA 77-1 Nomograma del porcentaje de capacidad de ejercicio predicha por edad en mujeres asintomáticas. Una línea trazada desde la edad de la paciente en la escala de la izquierda hasta el valor de MET en la escala de la derecha se cruzaráen el punto correspondiente al porcentaje de capacidad de ejercicio predicha para la paciente para la edad. (Tomado de Gulati M, Black HR, Shaw U, etal: The prognostic value o f a nomogram for exercise capacity in women. N Engl J Med 353:468, 2005.) 1745 E n fe rm e d a d e s ca rd io va scu la re s en m u je re s E n fe r m e d a d e s c a r d io v a sc u l a r e s en po b l a c io n es e sp e c ia l e s Factores de r ie sgo em ergentes Síndrome metabólico Los datos de la NHANES entre 2003 y 2006 indican que el 32,6% de las mujeres cumplían los criterios de síndrome metabólico. Además, aquellas con síndrome metabólico muestran un mayor riesgo de desarrollo de ECV, y esta asociación es más potente en las mujeres, con un riesgo relativo de EAC de 2,63 en comparación con 1,98 en los hombres. Obesidad La obesidad, definida como un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2, es epidémica en EE. UU., con una estimación de la NHANES de 2009-2010 del 36% de las mujeres. La incidencia creciente de diabetes está estrechamente asociada con la obesidad. Los datos del Framingham Heart Study demostraron que la incidencia de diabetes se había doblado a lo largo de los últimos 30 años, más espectacularmente en la década de los noventa y primariamente en individuos con un IMC superior a 30 kg/m2. En el Nurses' Health Study, la obesidad fue el predictor más potente de diabetes. Las mujeres con un IMC de 35 kg/m2 o mayor tenían un riesgo relativo de diabetes casi 40 veces superior al de las mujeres con un EMC inferior a 23 kg/m2.11 El patrón de obesidad parece estar relacionado con la ECV: una circunferencia abdominal por encima de 89 cm, indicativa de obesidad visceral, está relacionada con un riesgo elevado de ECV, mientras que un IMC elevado por sí solo no lo está.12 La obesidad se asocia a un aumento de la mortalidad por ECV, demos trando los datos de la NHANES de 2004 un riesgo un 13% mayor de fallecimiento cardiovascular en las mujeres obesas frente a aquellas con un IMC normal. La obesidad también se asocia a una disminución de la esperanza de vida en las mujeres, como demostró el Framingham Heart Study, en el que se encontró que las mujeres no fumadoras de 40 años de edad perdían 7,1 años de esperanza de vida como resultado de la obesidad. A pesar de estos datos, la obesidad no es un factor de riesgo independiente para ECV, aunque está fuertemente asociada a muchos de los factores de riesgo de EAC tradicionales. De manera notable, el sobrepeso, definido como un IMC mayor de 25, pero sin la obesidad, definida como mayor de 30, está asociado a una menor mortalidad y fallecimientos por ECV que en aquellas personas con peso normal. Los estudios previos en mujeres en quienes se midió tanto la obesidad como la condición física han sugerido que las mujeres obesas que se encuentran en una buena condición física no tienen un riesgo elevado y, al contrario, que las mujeres delgadas que no están en buena condición física tienen el riesgo elevado.13 Proteína C reactiva de alta sensibilidad Resulta incierto si la proteína C reactiva de alta sensibilidad (CRPas) es un factor de riesgo causal de ECV, pero puede mejorar la detección del riesgo en las mujeres.14 En el Women's Health Study, un modelo de predicción de riesgo global que incluyó la CRPas mejoró la predicción del riesgo de ECV.14 En un estudio de mujeres aparentemente sanas, aquellas con síndrome metabólico y niveles de CRPas mayores de 3 mg/1 presentaban casi un riesgo doble de episodios cardiovasculares futuros en comparación con aquellas con síndrome metabólico y una CRPas inferior a 3 mg/1. La medición de la CRPas no está recomendada actualmente para la valoración del riesgo rutinario en las mujeres, sino que es más bien una opción para aquellas en situación de rango de riesgo intermedio basado en la Framingham Risk Score. Enfermedades autoinmunes (v. también capítulo 84) La inflamación sistémica asociada a las enfermedades autoinmunes puede acelerar la ateroesclerosis. Se han asociado la artritis reumatoide (AR) y el lupus eritematoso sistémico (LES) con un riesgo relativo significativa mente aumentado de ECV. Las mujeres de 18 a 44 años de edad con LES tienen una probabilidad 2,27 veces mayor que sus pares equiparables por edad sin LES de tener que ingresar hospitalariamente por un IAM, una probabilidad 3,8 veces mayor de ser hospitalizadas por IC congestiva y una probabilidad 2,05 veces mayor de ingresar por un accidente cerebro- vascular. Las mujeres de 35 a 44 años de edad con LES en el Framingham Offspring Study tenían una probabilidad 50 veces mayor de presentar un IAM que las mujeres de la misma edad sin LES. Síndrome del ovario poliquístico Exclusivo de las mujeres, el síndrome del ovario poliquístico (SOPQ) se 1746 asocia con el desarrollo de muchos rasgos de síndrome metabólico, así como con resistencia a la insulina, aunque los familiares masculinos de primer grado también parecen presentar más resistencia a la insulina. Las mujeres con el SOPQ tienen una prevalencia aumentada de alteración de la tolerancia a la glucosa, síndrome metabólico y diabetes, cuando se las compara con mujeres sin SOPQ. Incluso aunque resulte incierto que el SOPQ sea un factor de riesgo independiente, datos recientes apoyan esta posibilidad.15 Amenorrea hipotalámica funcional Hasta un 10% de las mujeres premenopáusicas presentan disfunción ová lica documentada, y la mayor proporción presenta disfunción hormonal subclínica. La amenorrea hipotalámica funcional (AHF) puede causar dis función ovárica premenopáusica, la cual se produce cuando las hormonas liberadoras de gonadotropinas aumentan, lo que aumenta, por tanto, la hormona luteinizante en forma de frecuencia de pulsos y causa amenorrea e hipoestrogenemia. En un extenso estudio de cohortes, las mujeres con irregularidades menstruales presentan un aumento del riesgo del 50% para EAC no mortal y mortal en comparación con las mujeres con ciclos menstruales regulares. Datos adicionales de las mujeres sometidas a una angiografía coronaria indican que la AHF se asocia con ateroesclerosis coronaria prematura16 y que el uso de tratamiento anticonceptivo oral puede ofrecer protección.17 Estos hallazgos sugieren que la amenorrea y las irregularidades del ciclo menstrual pueden ser un factor de riesgo de ECV en mujeres. Preeclampsia e hipertensión asociada a la gestación Las mujeres con preeclampsia tienen un riesgo 3,6-6,1 veces superior para el desarrollo de hipertensión y un riesgo 3,1-3,7 veces mayor para el desarrollo de diabetes.18 La preeclampsia también es un factor de riesgo para futuros accidentes cerebrovasculares isquémicos. Las mujeres con antecedentes de preeclampsia tienen, aproximadamente, el doble de riesgo de posterior cardiopatía isquémica (CI), accidente cerebrovascular y episodios tromboembólicos venosos a lo largo de los 5 -10 años pos teriores a la gestación.19 Diabetes gestacional Los antecedentes de diabetes gestacional doblan el riesgo de diabetes en los primeros 4 meses posteriores al parto y se mantienen como un factor de riesgo a lo largo de toda la vida para diabetes y ECV.7 Niveles de glucosa en ayunas por encima de 121 mg/dl o superiores durante la ges tación aumentan 21 veces el riesgo de diabetes en el puerperio inmediato. Tratamiento del cáncer de mama Los avances recientes en el tratamiento del cáncer de mama han llevado a una mejoría de la supervivencia, pero han elevado el riesgo de ECV (v. tam bién capítulo 69).211 Los tratamientos para el cáncer de mama se asocian a grados variables de lesión cardiovascular directa, en conjun ción con los cambios de hábitos de vida que también reducen la reserva cardiovascular.211 Resulta incierto si el cáncer de mama globalmente o los tratamientos específicos para el cáncer de mama per se emergen como factores de riesgo de ECV, pero este tema está adquiriendo cada vez más importancia parael tratamiento de las mujeres que sobreviven a la neoplasia mamaria. Se necesitan estudios adicionales de cara a establecer los riesgos relativo y absoluto, así como estrategias de evaluación óptima y tratamiento, para los especialistas cardiovasculares, que cada vez serán más demandados para que valoren y traten a estas mujeres. Tratamiento reproductivo hormonal El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han publicado directrices sobre la elegibilidad clínica para el uso de contracepción. Para la mayoría de mujeres que se encuentran sanas y libres de ECV y de factores de riesgo cardiovascular, el uso de una combinación contraceptiva de estrógenos- progestágenos se asocia con bajos riesgos relativo y absoluto de ECV. Las mujeres fumadoras y con hipertensión incontrolada, CI y obesidad presentan un nivel inaceptable de riesgo asociado con los anticonceptivos orales.4 La ECV en la menopausia aparece en asociación con una mayor carga de factores de riesgo de ECV establecido.21 Incluso aunque se ha man tenido la hipótesis de que el tratamiento hormonal posmenopáusico reduce la incidencia de ECV, múltiples ensayos clínicos aleatorizados no encontraron que el tratamiento hormonal o con moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (MSRE) prevengan de forma primaria o El se vi er . F ot oc op ia r sin au to riz ac ió n es un de lit o. secundaria la ECV. Las «Effectiveness-Based Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Disease in Women— 2011 Update: A Guideline from the American Heart Association» establecen que el tratamiento de res titución hormonal y los MSRE no deben ser utilizados para la prevención primaria o secundaria de ECV, y que son una intervención de clase HI, con nivel de evidencia A. EVALU AC IÓ N DEL R IESG O DE EN FER M ED A D C A RD IO V A SC U LA R INTERHEART, un extenso estudio de casos y controles, valoró la asocia ción de múltiples factores de riesgo con el riesgo de IM y comparó el riesgo relativo de su asociación por sexos.22 Este estudio encontró que nueve factores englobaban el 94% de riesgo de IAM atribuible a la población para las mujeres y el 90% para los hombres. Estos factores de riesgo incluían el índice apo B/apo A -I, tabaquismo, hipertensión, diabetes, obesidad abdominal, factores psicosociales (índice de puntuación basado en la depresión, estrés en casa o en el trabajo, estrés financiero, y acon tecimientos vitales y una puntuación control), ingesta de fruta y verdura, ejercicio y consumo de alcohol. La diabetes y los factores psicosociales tuvieron una mayor asociación con el riesgo de IAM en mujeres, mientras que el ejercicio, el consumo de frutas y verduras y un consumo moderado de alcohol se asociaban con una mayor prevención del IAM en las mujeres que en los hombres (fig. 77-2).22 Las directrices recomiendan el uso de una puntuación de riesgo global (tal como la Puntuación de Riesgo de Framingham) con múltiples factores tradicionales de riesgo cardiovascular para todos los adultos asintomáticos sin antecedentes clínicos de ECV como indicación de clase I. También existen otras escalas de puntuación del riesgo (v. capítulo 42). La Rey nolds Risk Score calcula el riesgo en las mujeres y los hombres; incluye la CRPas y los antecedentes familiares como factores de riesgo y considera los episodios cerebrovasculares como el resultado. La escala europea Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) incluye la variabilidad geográfica dentro de los países europeos como métrica de calibración. Los datos de la NHANES mostraron que un modelo de riesgo de tipo Framingham resultaba útil en mujeres para la predicción de episodios cardiovasculares, con una estadística C de 0,829. Sin embargo, su focali- zación en estimaciones de riesgo a 10 años hace que la Framingham Risk Score resulte menos útil en las mujeres más jóvenes. Una focalización en el riesgo vital completa de ECV puede determinar una mejor forma de valorar el riesgo en las mujeres. Las directrices específicas para mujeres recomiendan la estratificación de las mujeres en tres categorías -alto riesgo, en riesgo y riesgo óptim o-y hacen hincapié en el riesgo a lo largo de toda la vida de ECV en mujeres (tabla 77-1). El estado de «alto riesgo» viene definido por la presentación de uno o más estados de alto riesgo, incluidos la presencia clínica de EAC, ECV, enfermedad arterial periférica (EAP), aneurismas de la aorta abdominal, nefropatía crónica en estado terminal, diabetes mellitus o un riesgo predicho a 10 años para ECV del 10% o mayor -u n umbral significativamente más bajo para la definición de alto riesgo que el punto de corte del 20% utilizado en directrices previas y en las de la NCEP ATP m -. El estado «en riesgo» viene definido por la presencia de uno o más de los factores de riesgo enumerados, así como por la evidencia de ateroes clerosis subclínica avanzada (p. ej., calcificaciones coronarias, placas carotídeas o aumento del espesor de intima-media), escasa capacidad de ejercicio en la prueba de cinta sin fin y/o anormal recuperación de la frecuencia cardíaca tras detener el ejercicio, enfermedad del colágeno vascular sistémica autoinmune (p. ej., LES o AR), y antecedentes de pree clampsia, diabetes gestacional o hipertensión inducida por la gestación. El «riesgo óptimo» incluye colesterol total inferior a 200 mg/dl, presión sanguínea por debajo de 120/80 mmHg, glucemia en ayunas inferior a 100 mg/dl, IMC por debajo de 25 kg/m2, ausencia de tabaquismo, cum plimiento de los objetivos de actividad física y realización de una dieta (v. tabla 77-1). Las nuevas directrices de ECVAE sugieren que se considere a las mujeres para tratamiento hipolipemiante con estatinas cuando el riesgo de ECVAE a 10 años supere el 7,5%, de manera similar al umbral de tratamiento para los hombres.83 CARD IO PAT ÍA IS Q U É M IC A EN MUJERES S ín tom as de isquem ia Los síntomas de la isquemia miocárdica incluyen típicamente dolor u opresión torácica, posiblemente junto con otros síntomas, entre los que se encuentran dolor opresivo que se irradia hacia el cuello, hombro, brazo, espalda o mandíbula; palpitaciones, disnea; quemazón cardíaca; náuseas; vómitos; dolor abdominal; diaforesis y mareo (v. tam bién capítulo 50). La evidencia sugiere diferencias sexuales en la percepción del sínto ma por las cuales las mujeres son «atípicas». Canto et al. analizaron 69 estudios de síntomas en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) y apreciaron ausencia de dolor o de molestias torácicas con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres (37 frente a 27%).23 Según el National Registry of Myocardial Infarction, las mujeres -particularmente mujeres jóvenes- presentaban una mayor incidencia que los hombres de IAM sin dolor torácico (42 frente a 31%, P < 0,001).24 Las mujeres más jóvenes también mostraban tasas de mortalidad hospitalaria más altas en comparación con los hombres. Los síntomas pueden ser a menudo inespecíficos o menos graves, y pueden incluir disnea, dolor o molestias en otras localizaciones del cuerpo, como el brazo, el hombro, el centro de Factor de riesgo Sexo Control (%) Caso (%) Odds ratio (IC al 99%) RAP (IC al 99%) Tabaquismo M 9,3 20,1 2,86 (2,36-3,48) 15,8% (12,9-19,3) actual H 33 53,1 3,05 (2,78-3,33) 44% (40,9-47,2) ■ Diabetes M 7,9 25,5 4,26 (3,51-5,18) 19,1% (16,8-21,7) H 7,4 16,2 2,67 (2,36-3,02) 10,1% (8,9-11,4) * Hipertensión M 28,3 53 2,95 (2,57-3,39) 35,8% (32,1-39,6) -a- H 19,7 34,6 2,32 (2,12-2,53) 19,5% (17,7-21,5) ■ Obesidad M 33,3 45,6 2 ,26(1,9-2 ,68) 35,9% (28,9-43,6) abdominal H 33,3 46,5 2,24 (2,03-2,47) 32,1% (28-36,5) • índice M - 3,49 (2,41-5,04) 40% (28,6-52,6) psicosocial H 2,58 (2,11-3,14) 25,3% (18,2-34) Frutas/verduras M 50,3 39,4 0,58 (0,48-0,71) 17,8% (12,9-24,1) H 39,6 34,7 0,74 (0,66-0,83) 10,3% (6,9-15,2) Ejercicio M 16,5 9,3 0,48 (0,39-0,59) 37,3% (26,1-50) H 20,315,8 0,77 (0,69-0,85) 22,9% (16,9-30,2) -■ Alcohol M 11,2 6,3 0,41 (0,32-0,53) 46,9% (34,3-60) —■— H 29,1 29,6 0,88 (0,81-0,96) 10,5% (6,1-17,5) ■ índice Apo B/ M 14,1 27 4,42 (3,43-5,7) 52,1% (44-60,2) — m— Apo A-1 H 21,9 35,5 3,76 (3,23-4,38) 53,8% (48,3-59,2) -■ -M ujeres Hombres 0,25 0,5 1 2 4 8 ODDS RATIO (IC al 99%) “ I 16 FIGURA 77-2 Riesgo relativo asociado a factores de riesgo cardíaco en mujeres y en hombres del estudio INTERHEART: una comparación de casos y controles del riesgo relativo de IM basado en el sexo. RAP, riesgo atribuible a la población. (Tomado de Yusuf S, Hawken S, Ounpuu SD, et al: Effect o f potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries [the INTERHEART study]: Case-control study. Lancet 364:937, 2004.) 1747 E n fe rm e d a d e s ca rd io va scu la re s en m u je re s E n fe r m e d a d e s c a r d io v a sc u l a r e s en po b l a c io n es e sp e c ia l e s T A B L A 77-1 Clasificación del riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres IX Alto riesgo (>1 estado de alto riesgo) EAC clínicamente manifiesta ECV clínicamente manifiesta EAP clínicamente manifiesta Aneurisma de la aorta abdominal Nefropatía terminal o crónica Diabetes mellitus Riesgo predicho a 10 años de ECV > 10% En riesgo (>1 factor de riesgo) Tabaquismo PAS > 120 mmHg, PAD > 80 mmHg o hipertensión tratada Colesterol total > 200 mg/dl, HDL-C < 50 mg/dl o en tratamiento por dislipidemia Obesidad, particularmente adiposidad central Mala dieta Inactividad física Antecedentes familiares de ECV prematura en familiares de primer grado en hombres <55 años de edad o en mujeres <65 años de edad Síndrome metabólico Evidencia de ateroesclerosis subclínica avanzada (p. ej., calcificación coronaria, placas carotídeas o espesor intima-media aumentado) Escasa capacidad física en la prueba de cinta sin fin y/o recuperación anómala de la frecuencia cardíaca tras finalizar el ejercicio Enfermedad del colágeno vascular autoinmune sistémica (p. ej., LES, AR) Antecedentes de preedampsia, diabetes gestacional o de hipertensión inducida por el embarazo Salud cardiovascular ideal (todos estos) Colesterol total < 200 mg/dl (sin tratamiento) PS < 120/<80 mmHg (sin tratamiento) Glucemia en ayunas < 100 mg/dl (sin tratamiento) IMC < 25 kg/m2 No fumadora Dieta saludable (similar a DASH) ESTADO DE RIESGO PAD, presión arterial diastólica; PAS, presión arterial sistólica; PS, presión sanguínea. Modificado de Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, etal: Effectiveness-based guidelines for the prevention o f cardiovascular disease in women—2011 update: A guideline from the American Heart Association. Circulation 123:1243, 2011. la espalda, la mandíbula o el epigastrio; indigestión; náuseas o vómitos; diaforesis; desmayos, mareos o síncope; fatiga, debilidad generalizada o palpitaciones.23 El estudio W ISE25 confirmó una alta prevalencia de síntomas atípicos; síntomas más frecuentes, incluidos los de reposo; y síntomas más relacionados con el estrés en las mujeres.25 D ia gn óst ico de enferm edad arteria l obstructiva coronaria en m ujeres En sentido amplio, las mujeres premenopáusicas con síntomas deben ser consideradas de bajo riesgo. Las mujeres sintomáticas en su quinta década de la vida deben considerarse con riesgo de bajo a intermedio para EAC si son capaces de llevar a cabo actividades rutinarias de la vida diaria (ARVD). Si la realización de ARVD se ve comprometida, a una mujer en la sexta década de la vida se la eleva a la categoría de riesgo intermedio de EAC. Las mujeres en la séptima década de la vida también son consideradas, en general, con riesgo intermedio de CI, mientras que las mujeres de 70 años en adelante son consideradas como de alto riesgo de EAC. Las directrices indican que las mujeres con bajo riesgo de EAC no son candidatas a evaluación diagnóstica; en casos excepcionales, se recomienda un electrocardiograma (ECG) de esfuerzo rutinario como prueba de elección.26 Las mujeres con riesgo de bajo a intermedio son candidatas para el ECG de esfuerzo si tienen una capacidad funcional estimada de al menos 5 MET o más. Las mujeres con riesgo de intermedio a elevado para EAC con hallazgos anómalos en un ECG de reposo de 12 derivaciones deben ser remitidas para un estudio de imagen no invasivo de EAC, incluidos estudios de imagen de perfusión miocárdica (IPM) con estrés farmacológico, ecocardiografía, resonancia magnética cardiovas cular o angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC). Las mujeres en riesgo alto de EAC con síntomas estables pueden ser remitidas para un estudio de imagen en estrés de cara a la evaluación funcional de su carga isquémica y como guía de los tratamientos antiisquémicos pos teriores a la prueba (fig. 77-3).26 La precisión disminuida de la respuesta ECG al ejercicio para la predic ción de la EAC en mujeres puede deberse a cambios más frecuentes en reposo del segmento ST-onda T, un menor voltaje en el ECG y factores hormonales, como los estrógenos endógenos en mujeres premenopáusi cas. Su sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de EAC obstructiva en las mujeres se sitúan en un rango entre el 31 y el 71%, y entre el 66 y 1748 el 86%, respectivamente. No obstante, una prueba de ECG en estrés con ejercicio negativa tiene un valor diagnóstico considerable. Aunque las mujeres presentan un valor predictivo positivo más bajo del descenso del segmento ST en la prueba de ejercicio para EAC obstructiva que los hom bres (47 frente a 77%, P < 0,05), las mujeres sintomáticas y los hombres muestran un valor predictivo negativo similar del descenso del segmento ST (78 frente a 81%). Por ello, aunque las mujeres tienen más probabilidad de presentar un ECG de ejercicio falso positivo, una prueba de estrés con ejercicio negativa resulta útil para descartar EAC obstructiva. Una mujer con un ECG de ejercicio negativo y una capacidad física normal tiene una supervivencia libre de episodios excelente y un bajo riesgo de EAC obstructiva.11’ El ensayo clínico What Is the Optimal Method for Ischemia Evaluation in Women (WOMEN) puso de manifiesto que las mujeres con capacidad funcional evaluadas por síntomas de dolor torácico tenían pronósticos similares a 2 años ya se las asignara aleatoriamente a ECG durante el ejercicio o a IPM (P = 0,59),27 y ello apoya una estrategia del ECG en la que los estudios de imagen en estrés se limitan a las mujeres con hallazgos anormales en el ECG de reposo. Los procedimientos diagnósticos, incluidos IPM en estrés, ACTC y angiografía coronaria invasiva, exponen a las mujeres a radiación ionizante. Para todas las mujeres restantes -e n particular las mujeres premenopáusicas de bajo riesgo- se aplican pruebas alternativas sin exposición a la radiación (p. ej., ECG) o no se realiza prueba alguna. Las directrices hacen énfasis en varios principios esenciales para guiar la remisión de las mujeres para la realización de IPM, ACTC y angiografía coronaria, que incluyen la justificación de su utilización, la optimización de la reducción de la dosis y una base de conocimientos adecuada que oriente su utilización. El seguimiento de estas directrices y de los criterios de uso adecuado puede limitar la exposición a la radiación de mujeres, lo que reduce el riesgo de cáncer. M á s allá de la enferm edad arterial coronaria obstructiva: la paradoja de la p a to lo g ía isquém ica cardíaca en m ujeres Las mujeres presentan menos EAC obstructiva anatómica y tienen mejor conservación de la función del ventrículo izquierdo a pesar de mayores índices de isquemia miocárdica y de mortalidad que los hombres.25,28 Los datos del WISE y de otros estudios implican reactividad adversa de las arterias coronarias,29 disfunción microvascular coronaria y erosión de placas/microembolización30 como elementos que contribuyen a la El se vi er . F ot oc op ia r sin au to riz ac ió n esun de lit o. MUJERES CON SOSPECHA DE SINTOMAS CARDIACOS índice estimado de riesgo de CI Riesgo intermedio de CI Sin alteraciones en reposo del segmento ST Riesgo intermedio-alto de CI Alteraciones en reposo del segmento ST o incapacidad funcional PECSF, primera estrategia Evalúe AVD o IEAD Estrategia de estudios de imagen selectivos ECG alterado o indeterminado Estudios de imagen de primera estrategia Estudios de imagen en estrés I r ACTC Informe estandarizado de alteraciones de riesgo de bajo a alto Bajo riesgo Evaluación Considere de síntomas estudio de no EAC imagen de EAC Anómalo, pero no de alto riesgo Alto riesgo índice de tratamiento de CIE según las directrices de práctica clínica r Reevaluación por Angiografía imagen selectiva según diferida los síntomas según los síntomas FIGURA 77-3 Algoritmo para mujeres con síntomas de dolor torácico de novo y: 1) riesgo bajo a intermedio de CI, y 2) riesgo intermedio a alto de CI. CIE, cardiopatía isquémica estable; IEAD, Inventario estado de actividad de Duke; PECSF, prueba de ejercicio en cinta sin fin. (Tomado de Mieres JH, Gulati M, Bairey Merz N, et al: Role o f noninvasive testing in the dinical evaluation o f women with suspected ischemic heart disease: Consensus statement from the Cardiac Imaging Committee, Council on Clinical Cardiology, and the Cardiovascular Imaging and Intervention Committee, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, American Heart Association. Circulation 2014 (in press).) fisiopatología específica de las mujeres de la isquemia miocárdica. Por tanto, el conocimiento más allá de la descripción anatómica de la EAC obstructiva puede aportar importantes pistas para la detección de la isquemia miocárdica y el tratamiento de las mujeres. Por estas razones, el término CI es más útil que EAC cuando se analiza a las mujeres y sus formas de EAC. Síndrome coronario agudo y angina El tratamiento médico óptimo es el mismo para las mujeres y los hom bres en las directrices para IM con elevación del segmento ST (IMCEST), el IM sin elevación del segmento ST (IMSEST) y la angina crónica.31 No obstante, las mujeres reciben a menudo un tratamiento médico menos intensivo o menor asesoramiento sobre hábitos de vida, lo que al final influye en el pronóstico. Las diferencias sexuales tienen lugar en el uso y momento de aplicación de la cateterización y revascularización cardíacas, lo que se asocia a peores resultados en las mujeres tras un SCA o un IM. Basándose en la evaluación más reciente del cumplimiento de las directrices para el tratamiento del IMCEST, hay diferencias sexuales en la agresividad del tratamiento y tienen un impacto en la mortalidad de las mujeres. Las mujeres más jóvenes (< 45 años) y de mayor edad (>45 años) con IM tienen menos probabilidades de recibir inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina al alta y tratamiento hipolipemiantes, tener una presión sanguínea inferior a 140/90 mmHg al alta, recibir endoprótesis o tener un tiempo desde el ingreso hasta la dilatación con balón de 90 min o menos o un tiempo desde el ingreso hasta la aplicación del tratamiento trombolítico de 30 min o menos. Se produjo una interacción significativa entre edad y sexo (P = 0,03) para muerte hospitalaria, de forma que la disparidad sexual fue mayor en la cohorte más joven frente a la cohorte de mayor edad. Se apreció una interacción similar del tiempo entre el ingreso y el tratamiento trombolítico, de forma tal que las mujeres más jóvenes sufrían el mayor retraso (odds ratio para el retraso > 30 min en las mujeres frente a los hombres, 1,73; intervalo de confianza [IC] al 95%, 1,21-2,45 [más jóvenes]; frente a una odds ratio de 1,08; IC al 95%, 1-1,18 [mayor edad], P interacción = 0,003), con significativamente menos mujeres de 45 años o menos logrando un tiempo entre el ingreso y el tratamiento trombolítico objetivo de 30 min o menos.32 Una estrategia invasiva obtuvo una reducción del objetivo final com- © puesto de fallecimiento, IM o SCA repetido en ambos sexos, pero resultó más beneficiosa en las mujeres con marcadores biológicos positivos (33% de reducción del riesgo). Las muje res también tienen una mortalidad mayor que los hombres con las inter venciones percutáneas coronarias (IPC) tras IMCEST y IMSEST.33 Por el contrario, el uso de fibrinólisis en las mujeres se asocia con una menor mortalidad o de IM no letal a 30 días que en los hombres, los cuales reci bieron enoxaparina frente a heparina no fraccionada. Los estudios han documentado un aumento del riesgo de hemorragia en las mujeres sometidas a IPC que recibieron inhibidores de las gluco- proteínas Ilb/IIIa. Mientras que los hombres se benefician de los inhibi dores de las glucoproteínas Ilb/IIIa, las mujeres sufren más lesiones. Los estudios previos han sugerido que el elevado riesgo de hemorragia en las mujeres está relacionado con el tamaño corporal, y que la función renal y la diferencia sexual en cuanto a hemorragia desaparecen cuando se ajustan las dosis para la edad y la función renal. El patrón persistente de mayor mortalidad y peores resultados car diovasculares en las mujeres frente a los hombres con CI está más pro bablem ente relacionado con el uso subóptimo de la guía de tratamiento en las mujeres en riesgo a pesar de la evidencia de que la aplicación de la guía de tratamiento tras un SCA reduce la disparidad en la mortalidad en las mujeres.34 Esta disparidad se mantiene a pesar de fuertes evidencias de que el manejo del SCA y de la angina crónica mediante un tratamiento médico intensivo beneficia por igual a ambos sexos. Nosotros y otros autores hemos mantenido la hipóte sis de que el «patrón femenino» de CI, caracterizado por una carga de EAC obstructiva relativamente menor y conservación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), representa un «síndrome de Yentl», por el que resulta relativamente menos probable que se reconozca y trate a las mujeres que a los hombres con un «patrón masculino» de CI.35 Las directrices actuales para IMCEST, IMSEST y angina crónica no presentan diferencias por sexos, lo que sugiere que los esfuerzos para mejorar la aplicación de las directrices en la práctica podrían mejorar los pronósticos de la CI en las mujeres.31 Cardiopatía isquémica no obstructiva Las mujeres con signos y síntomas de isquemia miocárdica tienen una menor probabilidad de EAC que los hombres. El estudio WISE demostró que el 57% de las mujeres con síntomas y signos de isquemia no presentan EAC obstructiva evidente en la angiografía coronaria.36 De las mujeres sin EAC obstructiva, más de la mitad continuarán con signos y síntomas de isquemia miocárdica, tendrán ingresos hospitalarios repetidos y serán sometidas a angiografías coronarias repetidas -todo lo cual tiene impacto sobre los recursos sanitarios-37 Las mujeres con dolor torácico y EAC no obstructiva presentan una mayor mortalidad y de episodios cardiovas culares adversos que la mujeres asintomáticas, lo que subraya, por tanto, el hecho de que el pronóstico de las mujeres con síntomas y signos de isquemia no es benigno, incluso aunque no presenten EAC obstructiva o muestren unas arterias coronarias angiográficamente «normales».38 La EAC no obstructiva también es frecuente en las mujeres con SCA. El National Cardiovascular Data Registry ha demostrado que las posibi lidades de EAC obstructiva son un 50% menores en las mujeres que van a ser sometidas a una angiografía coronaria que en los hombres.28 Otros registros de SCA han demostrado que las mujeres presentan EAC no obstructiva más frecuentemente que los hombres; aparece en el 10-25% de las mujeres frente al 6-10% de los hombres. En el contexto de un SCA, unas arterias coronarias «normales» no tienen un pronóstico benigno; el 1,4 millones de episodios de SCA por año, 600.000 de los cuales se 1749 E nfermedades cardiovasculares en m ujeres E n f e r m e d a d e s c a r d io v a s c u l a r e s en p o b l a c io n e s e s p e c ia l e s Disfunción sistólica Movimiento regional de la pared - Perfusión segmentaria disminuida Disfunción diastólica Microinfarto/fibrosis miocárdica Alteración del metabolismo/respuesta anómala del segmento ST Perfusión subendocárdica disminuida - Disfunción --------------- endotelial y microvascular Tiempo de exposición £ Término próximo — la discordancia en aporte/demanda de oxígeno miocárdico ----------------------------------------------------------► Prolongado FIGURA 77-4 Modelo de angina microvascular en mujeres. producen en mujeres, se traducen en 60.000 a 150.000 mujeres con SCA y EAC no obstructiva. A pesar de la menor EAC obstructiva, las mujeres -particularmente las mujeres jóvenes- tienen un pronóstico peor tras un SCA. Aunque se ha atribuido el peor pronóstico en las mujeres a la edad avanzada y el aumento de las comorbilidades,25 además del escaso uso de medicación salvadora y de tratamientos en las mujeres, si se controlan tales variables, aún se demuestran diferencias sexuales persistentes.39 S ín d ro m e card íaco X y a n g in a m ic rova scu la r La disfunción microvascular coronaria puede explicar los frecuentes (atípicos) síntomas paradójicos observados, la evidencia de isquemia y los resultados adversos en las mujeres. El síndrome cardíaco X, caracterizado por signos y síntomas de isquemia sin EAC obstructiva, ha sido descrito desde hace mucho tiempo como más prevalente en las mujeres. El estudio WISE documentó que al menos la mitad de las mujeres con el síndrome cardíaco X tienen disfunción microvascular coronaria, la cual ocasiona los resultados adversos de CL40 En la figura 77-4 se muestra un modelo hipotético de angina microvascular en las mujeres. Aunque la relación entre disfunción microvascular coronaria y ateroesclerosis epicárdica no se conoce completamente, una hipótesis actual es que se trata de un único proceso patológico en el cual la respuesta a la lesión de la íntima puede variar debido a diferencias sexuales en la remodelación vascular y la reactividad vascular. M io c a rd io p a t ía de takotsubo La miocardiopatía de takotsubo (y. tam bién capítulo 25) debe consi derarse en las mujeres como parte del diagnóstico diferencial del SCA (v. tam bién capítulos 51 a 53). Las características iniciales de la miocar diopatía de takotsubo se parecen a las de la isquemia miocárdica tras la rotura aguda de una placa, pero la miocardiopatía de takotsubo tiene una apariencia típica consistente en alteraciones diferenciadas del movimiento regional de la pared en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva significativa, y frecuentemente aparece tras un estrés emocional signi ficativo o un procedimiento médico. Esta denominación japonesa está basada en la similitud del aspecto del ventrículo izquierdo con la forma de una trampa japonesa para pulpos. Entre otros nombres que se han dado a esta enfermedad se incluyen «síndrome de abombamiento ventricular transitorio», «síndrome de abombamiento apical del ventrículo izquierdo», «miocardiopatía inducida por estrés», «miocardiopatía ampulosa» y «sín drome del corazón roto». La miocardiopatía de takotsubo se estima que aparece en el 1-2% de los pacientes con SCA, siendo mujeres más del 90% de los casos.41 El mecanismo fisiopatológico exacto de la miocardiopatía de takotsubo es desconocido, pero un exceso de catecolaminas probablemente desempeña un papel principal. El tratamiento preciso de esta enfermedad sigue siendo incierto, sin ensayos clínicos específicos aleatorizados hasta 1750 la fecha sobre el tratamiento de esta no tan infrecuente enfermedad. INJERTOS DE DER IVAC IÓ N ARTER IAL C O RO N A R IA Y C IRU G ÍA VALVULAR Tanto los hombres como las mujeres son habi tualmente sometidos a injertos de derivación arterial coronaria (IDAC) para el tratamiento de la EAC obstructiva en EE. UU. Las mujeres suponen, aproximadamente, el 25% del número total de procedimientos anuales de IDAC.1 Los pronósticos tras un IDAC difieren persisten temente según el sexo, con mayor morbilidad y mortalidad perioperatorias de las mujeres frentes a los hombres, aunque este hallazgo se explica típicamente por diferencias de base en edad, factores de riesgo, comorbilidades y dis función del ventrículo izquierdo. Las mujeres presentan mayor depresión postoperatoria y pueden tener una peor calidad de vida 1 año después de procedimientos de IDAC,42 aunque resulta incierto si estos problemas tienen rela ción con sesgos relacionados con el sexo. No se han establecido directrices específicas según el sexo para la patología de las válvulas cardíacas y la cirugía valvular, pero hay datos sobre pronóstico específico según el sexo tras una cirugía valvular. Las m ujeres que son sometidas a la sustitución de una válvula aórtica (SVA) presentan una mayor edad media que los hombres (68,3 ± 12,3 frente a 64,3 ± 14,1 años). Aunque las mujeres presentaron más accidentes cerebrovasculares tardíos tras la SVA, sufrieron m enos reintervenciones y tuvieron una mejor supervivencia global a largo plazo que los hombres. Las mujeres y los hombres que van a someterse a SVA (aislada o junto con una IDAC) no presentaron diferencias sexuales en cuanto a mortalidad a 30 días o a 1 año. El sexo femenino se asoció a mejor supervivencia a corto y largo plazo tras la intervención a través de un catéter de la válvula aórtica, si bien las mujeres tuvieron más complicaciones ilíacas (9 frente a 2,5% en los hombres, P = 0,03).43 Rara la cirugía de sustitución de la válvula mitral, independientemente del tipo de válvula (mecánica o prótesis biológica), las mujeres presentan mejor supervivencia a largo plazo que los hombres. EN F ER M ED A D ARTER IAL PER IFÉRICA La EAP tiene una elevada prevalencia en las mujeres de EE. UU.; aumenta con la edad y se encuentra en un rango desde el 2% a los 40 años hasta incluso el 25% en las mujeres de 80 o más años de edad (v. tam bién capítulo 58) z14 A pesar de su prevalencia, la conciencia de esta situación es la menor entre los factores de riesgo de ECV y las otras formas de ECV, con tres de cada cuatro personas en EE. UU. que no conocen la EAP. La EAP de las extremidades inferiores se asocia a igual morbilidad y mortalidad y a comparables costes sanitarios que la Cl y el accidente cerebrovascular isquémico. Se puede evaluar la EAP utilizando el índice tobillo-brazo (ITB), y se realiza el diagnóstico de EAP cuando dicho ITB es inferior a 0,9. Los síntomas de la EAP pueden diferir entre los sexos. La manifestación fundamental de la EAP es la claudicación intermitente. No obstante, ha aumentado el reconocimiento de que las mujeres pueden no presentar los síntomas clásicos e incluso pueden no presentar síntomas en la EAP. Como en otras ECV, parece existir una prolongada «fase de latencia» en la EAP que puede progresar a lo largo del tiempo. Como se demostró en el estudio Women's Health and Aging Study (WHAS), que incluyó a 933 mujeres incapacitadas de 65 o más años de edad, 328 (35%) presentaron un ITB menor de 0,9, y el 63% de aquellas con EAP no mostraron síntomas en las piernas durante el ejercicio. La EAP asintomática parece ser apro ximadamente el doble de frecuente en las mujeres que en los hombres. A pesar de presentar menos síntomas de EAP, una vez diagnosticada, las mujeres parecen presentar mayor afectación funcional debida a EAP que los hombres. En una cohorte de 560 personas con EAP y claudicación intermitente, la distancia en la cinta de ejercicio hasta la aparición de síntomas de claudicación intermitente fue un 33% menor, y la distancia caminada en la cinta sin fin fue un 23% más corta en las mujeres que en los hombres. Aunque las mujeres tienen más alteración de la capacidad funcional, los hombres con isquemia crítica de losmiembros tienen el doble de probabilidad que las mujeres para ser sometidos a revascularización de E ls ev ie r. Fo to co pi ar sin au to riz ac ió n es un de lit o. O UJ UJ O cc o 0. ED AD (años) FIGURA 77-5 Prevalencia de IC por sexo y edad (NHANES: 2007 a 2010). (Tomado de Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, etal: Heart disease and stroke statistics—2013 update: A report from the American Heart Association. Circulation 127:e6, 2013.) acuerdo con el análisis de un único centro. Más recientemente, la mis ma institución demostró que no había diferencias sexuales en las tasas de revascularización de pacientes con EAP,45 al contrario que en otros registros actuales.46 Múltiples estudios han indicado una supervivencia similar libre de amputación tras la revascularización de una extremidad inferior por EAP en las mujeres y en los hombres, pero en los pacientes diabéticos con EAP, las tasas de amputación parecen realmente más bajas en las mujeres que en los hombres. Las diferencias sexuales tras la revascularización por EAP de una extremidad inferior han sido inconsis tentes, pero el sexo es, con frecuencia, un motivo de confusión para morbilidad, edad y factores de procedimiento que tienen un impacto sobre la mortalidad perioperatoria, y tales factores deben ser tenidos en cuenta cuando se están considerando procedimientos de revascularización en las mujeres con EAP.44 Otras formas de EAP tam bién muestran diferencias sexuales. La enfermedad arterial mesentérica es de lejos mucho más frecuente en las mujeres, con aparición de más del 70% de los casos de isquemia intestinal crónica en las mujeres y con dos tercios de las manifestaciones agudas en las mujeres de edad avanzada.44 Sin tratamiento, la isquemia intes tinal aguda es casi siempre mortal, pero incluso con tratamiento tiene aún una mortalidad de aproximadamente el 70%. La estenosis de las arterias renales y los aneurismas aórticos abdominales son mucho más frecuentes en los hombres que en las mujeres. Como los aneurismas de la aorta abdominal se asocian con menor frecuencia a mortalidad en las mujeres, no se recomienda el cribado de las mujeres asintomáticas, al contrario que en los hombres. INSUFICIENCIA CARDÍACA La IC afecta a 5,1 millones de personas en EE. UU., y casi la mitad son mujeres (v. tam bién capítulos 23 a 25). En 2010, 32.847 fallecimientos de mujeres se debieron a IC, lo que supone más muertes en las mujeres que en los hombres (58,2 frente a 41,8%).1 La prevalencia de la IC aumen ta con la edad, con más mujeres que hombres afectadas por IC pasados los 79 años de edad (fig. 77-5). Aunque el riesgo a lo largo de toda la vida de desarrollo de IC en una persona de 40 años de edad no es diferente entre sexos (1 a 5), el riesgo vital para el desarrollo de IC en una persona de 40 años de edad sin un IM previo es de 1 a 6 para las mujeres y de 1 a 9 para los hombres.47 Los factores de riesgo asociado con IC y la fisiopatología subyacente difieren por sexos. Las mujeres con IC presentan más hipertensión, pato logía valvular y trastornos tiroideos que los hombres, pero son menos propensas a padecer EAC. Incluso aunque la EAC obstructiva sea menos frecuente en las mujeres, es un factor de riesgo más fuerte que la hiper tensión para el desarrollo de IC. Los factores de riesgo exclusivos de las mujeres incluyen toxicidad cardíaca por los fármacos quimioterápicos utilizados para el tratamiento del cáncer de mama y la miocardiopatía periparto. Las mujeres con IC aguda descompensada tienen el doble de posibilidades que los hombres de mantener la función del ventrículo izquierdo o de presentar una IC con fracción de eyección conservada (ICFEc). Incluso las mujeres con una alteración de la FEVI mantendrán una mayor FEVI que los hombres. De manera notable, las mujeres con IC tienen una peor calidad de vida, peor capacidad funcional, más ingresos hospitalarios por IC y depresiones más frecuentes. No obstante, la super vivencia global es mejor para las mujeres que para los hombres con IC. Este hallazgo no solo se debe a que las mujeres tengan más ICFEc porque las tasas de mortalidad por IC no están relacionadas con la conservación o alteración de la fracción de eyección en ninguno de los sexos, aunque aquellos con miocardiopatía isquémica tienen un peor pronóstico. Miocardiopatía periparto La miocardiopatía periparto produce alteración de la FEVI durante el último mes de la gestación o en los 5 m eses posteriores al parto sin cardiopatía preexistente ni causa identificable (v. tam bién capítulo 78). Se estima su incidencia en 1 de cada 4.000 embarazos, y se asocia con ciertos factores de riesgo, que incluyen edad materna avanzada, origen africano, paridad elevada, embarazo gemelar, utilización de tocolíticos y pobreza.48 Tras el diagnóstico, la FEVI se recupera aproximadamente en la mitad de casos en 6 meses, pero en el 20% se deteriora y bien fallecen o requieren un trasplante cardíaco. La recuperación parece relacionada con una disminución menos grave de la FEVI.47 El riesgo durante embarazos posteriores no está del todo aclarado, pero, en un análisis retrospectivo de 44 pacientes con miocardiopatía periparto en una gestación previa, la FEVI disminuyó en el siguiente embarazo tanto en aquellas mujeres que habían recuperado la función del ventrículo izquierdo (del 56 ± 7% al 49 ± 10%; P = 0,002) como en aquellas otras con alteración persistente de la FEVI (del 36 ± 9% al 32 ± 11%; P = 0,08). Diagnóstico de insuficiencia cardíaca En términos de diagnóstico de IC aguda, los Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) demostraron que las mujeres con una alteración sistólica de la FEVI tenían más probabilidades que los hombres de pre sentar edemas, elevación de la presión venosa yugular y un tercer ruido de galope S3. Por el contrario, el Acute Decompensated Heart Failure Natio nal Registry (ADHERE) no mostró diferencias sexuales en los signos y síntomas iniciales de la IC aguda, y el estudio incluyó a 54.674 mujeres, lo que suponía más de la mitad de los casos registrados. La diferencia de este estudio frente a otros puede deberse a la forma en que ADHERE estaba buscando específicamente IC descompensada de forma aguda más que síntomas crónicos. Hay diferencia sexual en el marcador biológico péptido natriurético cerebral (BNP), que se utiliza para diagnosticar IC. Los valores de base del BNP son más altos en las mujeres que en los hombres, pero un BNP mayor de 500 pg/ml parece ser predictor de fallecimiento más potente en las mujeres con IC que en los hombres. Se necesitan estudios adicionales para delinear, comprender y utilizar las diferencias sexuales en cuanto a estos marcadores biológicos. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca El tratamiento de la IC puede beneficiar por igual a ambos sexos, pero la menor representación de las mujeres en los estudios sobre IC y la mayor prevalencia de ICFEc en las mujeres contribuyen a nuestra falta de evidencias con respecto al tratamiento de la IC en las mujeres.47 Los estudios clínicos Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM), junto con otros, demostraron que las mujeres tenían mayor probabilidad de conservar la función ventricular izquierda (50%) que los hombres (35%).22 Globalmente, los tratamientos de la IC basados en la evidencia están infrautilizados en ambos sexos y, aunque resulta menos probable que las mujeres los reciban frente a los hombres, esta disparidad no se traduce en una mayor tasa de ingresos hospitalarios o de mortalidad por IC. Es menos probable que se adminis tren a las mujeres fármacos vasoactivos, pero los hombres y las mujeres tienen iguales duración de los ingresos hospitalarios y tasas de mortalidad intrahospitalarias ajustadas por edad por IC. La prevención primaria y secundaria de la muerte súbita cardíaca en la IC mediante la utilización de dispositivos desfibriladores automáti cosimplantables (DAI) demuestra diferencias sexuales. Los DAI están infrautilizados en ambos sexos, de manera particular en las mujeres. Las mujeres susceptibles de su uso, en particular las mujeres de raza negra, tienen menos probabilidades que los hombres de recibir un DAI (42,4 frente a 26,5%, P < 0,0001). El uso de DAI aumentó a lo largo del tiempo, y las diferencias raciales desaparecieron hacia 2009, pero las dis paridades sexuales se han mantenido.49 Ninguno de los ensayos clínicos aleatorizados sobre DAI incluyó un número suficiente de mujeres para permitir un análisis sobre diferencias sexuales. Todos los estudios hasta la actualidad carecen de la potencia para detectar diferencias sexuales, pero E nferm edades cardiovasculares en m ujeres E n f e r m e d a d e s c a r d io v a s c u l a r e s en p o b l a c io n e s e s p e c ia l e s los DAI no demuestran con claridad beneficios en cuanto a mortalidad para las mujeres.49 Las mujeres presentan tasas de implantación similares, pero también tienen índices de complicaciones mayores tanto a 45 días como a 1 año (odds ratio, 1,78; IC al 95%, 1,24-2,58; P = 0,002; y cociente de riesgos [CR], 1,91; IC al 95%, 1,48-2,47; P < 0,001, respectivamente), aunque no hubo diferencias sexuales en cuanto a mortalidad. Las com plicaciones precoces afectaron a la recolocación de los electrodos en los hombres y a la sustitución de los mismos en las mujeres, mientras que las complicaciones tardías para ambos sexos incluyeron infección del bolsillo y tormenta eléctrica (a menudo relacionada con los elec trodos). Además, las mujeres tenían menos probabilidades de recibir un tratamiento adecuado mediante choque o marcapasos antitaquicardia que los hombres (CR, 0,69; IC al 95%, 0,51-0,93; P = 0,015; y CR, 0,73; IC al 95%, 0,59-0,9; P = 0,003, respectivamente). Estas diferencias pueden ser debidas a diferencias sexuales en cuanto a tamaño corporal, retraso en la evaluación de las mujeres, o simplemente a diferencias innatas en la respuesta a la enfermedad. Los tratamientos de resincronización cardíaca (TRC) resultan benefi ciosos tanto para los hombres como para las mujeres con IC y un com plejo QRS ancho. En el estudio Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION), las mujeres que fueron sometidas a TRC tuvieron una mayor reducción del objetivo final combinado de mortalidad total o ingreso hospitalario por cualquier causa que las mujeres que solo recibieron tratamiento médico. Aunque pocos estudios han descrito datos específicos de sexo, se han confirmado estos mismos hallazgos en un análisis retrospectivo del estudio Cardiac Re- synchronization-Heart Failure (CARE-HF). Trasplante cardíaco Se realizan trasplantes cardíacos con mucha menor frecuencia en las mujeres que en los hombres,50 con solo el 28% de los trasplantes en EE. UU. en 2011 correspondientes a las mujeres. Esto se puede deber a la mayor edad de las mujeres con IC y a diferencias en las elecciones relacionadas con el trasplante. La supervivencia tras un trasplante parece ser ligeramente peor en las mujeres que en los hombres, y el intervalo entre las supervivencias aumenta ligeramente con el tiempo (tasa de supervivencia de las mujeres frente a los hombres: 1 año, 86 frente a 88%; 3 años, 76 frente a 79%; 5 años, 68 frente a 72%).47 A R R IT M IA Y MUERTE SÚBITA C A R D ÍA C A Importantes diferencias sexuales en la electrofisiología cardíaca tienen impacto en las arritmias y la muerte súbita cardíaca (v. también parte V).51 Comenzando en la pubertad, las mujeres tienen frecuencias cardíacas en reposo más altas que los hombres. También presentan intervalos QT más largos y un mayor riesgo de torsades de pointes inducidas por fármacos.32 En la ta b la 77-2 se recogen las diferencias relacionadas con el sexo en las taquicardias supraventriculares. La taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (AV) es dos veces más frecuente en las mujeres que en los hombres, al contrario que la taquicardia por reentrada AV, como la que se ve en el síndrome de Wolff-F^rkinson-White, que es más habitual en los hombres. Cuando se comparan con los hombres, las mujeres con fibrilación auricular tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y resulta menos probable que reciban anticoagulación o que sean sometidas a procedimientos ablativos. Las mujeres tienen un menor riesgo global de muerte súbita cardíaca y es menos probable que presenten EAC obs tructiva en el momento de la muerte súbita cardíaca.31 PREVENCIÓ N DE LA E N FER M ED A D C A RD IO V A SC U LA R Las directrices para la prevención de la ECV en mujeres están basadas en las «Effectiveness-Based Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Disease in Women— 2011 Update: A Guideline from the American Heart Association» y la 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardio vascular Risk, que se fundan en estudios basados en la evidencia, pero que también recogen observaciones del «mundo real».53,54 Las mujeres con un riesgo predicho a 10 años del 7,5% o mayor son actualmente consideradas elegibles para tratamiento hipolipemiante con estatinas.83 Directrices previas específicas de mujeres sugieren que aquellas mujeres con un riesgo del 10% o mayor son consideradas de alto riesgo (v. tabla 77-1). Las recomendaciones sobre hábitos de vida son parte de cualquier estrategia de prevención para las mujeres e incluyen recomendaciones de 1752 ejercicio concretas. Las directrices actuales animan a la realización de al TA B L A 7 7 -2 Sexo de los pacientes en relación con diferentes tipos de taquicardia supraventricular ODDS RATIO TIPO DE ARRITMIA Hombre Mujer (HOMBRES/MUJERES) Taquicardia auricular Paroxística Incesante Taquicardia del nodo AV Tipo común Tipo infrecuente Vías accesorias Abiertas Ocultas Lentas Rápidas Taquicardia de movimiento circular Fibrilación auricular Fibrilación ventricular Taquicardia de BRI de tipo Mahaim AV, auriculoventricular; BRI, bloqueo de rama izquierda. Modificado de Rodríguez LM, de Chillou C, SchlapferJ, etal: Age at onset and gender o f patients with different types o f supraventricular tachycardias. Am J Cardiol 70:1213, 1992. menos 150 min de ejercicio moderado o 75 min de ejercicio intenso por semana. Además, las directrices hacen énfasis en que el beneficio para la ECV es mayor cuanto más ejercicio y que las mujeres que necesitan perder peso deben acumular un mínimo de 60-90 min de actividad física al menos de intensidad moderada en la mayoría y preferiblemente en todos los días de la semana. Se aconseja a las mujeres que realicen actividades aeróbicas durante al menos 10 min durante cada sesión de ejercicio. También se recomiendan para todas las mujeres ejercicios de resistencia y de fortalecimiento al menos 2 días a la semana. Junto con el ejercicio, las directrices ofrecen recomendaciones dietéticas concretas para todas las mujeres basadas en la dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH). Estas recomendaciones incluyen frutas y verduras, 4,5 piezas o más al día; fibra, 30 g/día (1,1 g fibra/10 g de hidratos de carbono); alimentos integrales, 3 raciones al día; azúcar, 5 o menos dosis (1 cucha rada sopera) por semana; nueces, 4 porciones o más por semana; grasas saturadas, menos del 7% de la ingesta energética total; colesterol, menos de 150 mg/día; y sodio, menos de 1.500 mg (1 cucharada pequeña) al día. A las mujeres se les aconseja que tomen dos porciones de pescado azul por semana (1 porción = 100 g). Las directrices aconsejan a las mujeres no fumar y que deben evitar el humo medioambiental del tabaco. Estas directrices recomiendan el tratamiento con ácido acetilsalicílico (75-325 mg/día) para las mujeres en riesgo alto de CI a no ser que esté contraindicada. El ácido acetilsalicílico en el mismo rango de dosis es razonable en las mujeres con diabetes mellitus. Si una mujercon ries go alto tiene indicación, pero es intolerante al tratamiento con ácido acetilsalicílico, debe sustituirse por clopidogrel. El ácido acetilsalicílico resulta útil para la prevención primaria en las mujeres de 65 o más años de edad (81 mg diarios o 100 mg en días altemos) si la presión sanguí nea está controlada para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. Puede resultar razonable considerar el tratamiento con ácido acetilsalicílico para las mujeres de menos de 65 años de edad para la pre vención del accidente cerebrovascular isquémico si presentan alto riesgo de accidente cerebrovascular. En la f ig u ra 77-6 se perfilan las directrices para la prevención primaria y secundaria de la ECV. Este algoritmo incluye recomendaciones específicas para la prevención del accidente cerebrovas cular en las mujeres con fibrilación auricular (v. tam bién capítulo 38). Se desaconsejan ciertos tratamientos específicos, enumerados como intervenciones de clase El, ya sea porque no se ha demostrado el beneficio de su efectividad o porque los riesgos superan cualquier potencial benefi cio. Entre estos tratamientos están los de restitución hormonal fuera de las 12 18 0,66 11 8 1,37 51 109 0,47 0 5 0 211 106 1,99 61 31 1,96 12 4 3 49 27 1,81 81 49 1,31 51 15 1,58 11 1 5,06 6 2 3 El se vi er . F ot oc op ia r sin au to riz ac ió n es un de lit o. FIGURA 77-6 Estrategias de tratamiento preventivo de la enfermedad cardiovascular en mujeres. indicaciones para síntomas menopáusicos, los suplementos de vitaminas antioxidantes, los suplementos de ácido fólico (excepto durante los años de gestación para prevenir los defectos del tubo neural en los niños), y el uso rutinario de ácido acetilsalicílico en las mujeres sanas de menos de 65 años de edad. La rehabilitación cardíaca hace referencia a las intervenciones coor dinadas multidisciplinarias diseñadas para optimizar el funcionamiento © físico, psicológico y social del paciente cardíaco, además de estabilizar, enlentecer o incluso revertir la progresión de los procesos ateroescleróticos subyacentes. La rehabilitación cardíaca mejora consistentemente las medidas objetivas de capacidad funcional, reduce los síntomas anginosos, facilita la disminución del riesgo de ECV y mejora el bienestar psicosocial de ambos sexos. Esta intervención también mejora la calidad de vida y el cumplimiento del tratamiento médico, y reduce la morbilidad y mortalidad. La rehabilitación cardíaca está infrautilizada en EE. UU., con una tasa de participación estimada de solo el 10-20% de los pacientes 1753 E n fe rm e d a d e s ca rd io va scu la re s en m u je re s E n fe r m e d a d e s c a r d io v a sc u l a r e s en po b l a c io n es e sp e c ia l e s ix elegibles, siendo las m ujeres particularm ente poco referidas a ella V con 20 ■ Jories LW/ Haykowsky MJ, Swartz JJ, et al: Early breast cancer therapy and cardiovascular injury, / L U-1- J j j 1 4. 1 ■ 1 . ■ , - , /, 55 Am Coll Cardiol 50:1435,2007. m enos probabilidad de com pletarla incluso aunque hayan sido incluidas.55 21 Polotsky m Polotsky AJ; Metabolic implkations of menopause, Semin Reprod Med 28:426,2010. CONCLUSIÓN Las diferencias sexuales y de género en la epidemiología, características clínicas, tratamiento y resultados de la ECV revisadas en este capítulo subrayan varias razones por la que todos los facultativos deben ser cons cientes de estas disparidades e intenten superarlas. Esta información debe facilitar a los profesionales sanitarios el diagnóstico de ECV en las mujeres de forma más efectiva y aportarles estrategias de tratamiento basadas en la evidencia para ambos sexos. A G R A D E C IM IE N T O S Este trabajo fue apoyado por contratos con el National Heart, Lung and Blood Institute (Nos. N01-HV-68161, N01-HV-68162, N01-HV-68163, N 01-H V-68164); becas del National Institute on A ging (U0164829, U01HL649141, U01HL649241, T32HL69751,1R03AG032631); la beca del General Clinical Research Center (GCRC) M 01-RR00425 del National Center for Research Resources; y por becas de la Gustavus and Louis Pfeiffer Research Foundation, Danville, NJ; el Women's Guild of Cedars- Sinai Medical Center, Los Ángeles; la Ladies Hospital Aid Society of Western Pennsylvania, Pittsburgh; el QMED, Inc., Laurence Harbor, NJ; el Edythe L. Broad Women's Heart Research Fellowship, Cedars-Sinai Medical Center, Los Ángeles; el Barbra Streisand Women's Cardiovas cular Research and Education Program, Cedars-Sinai Medical Center, Los Ángeles; el Linda Joy Pollin Women's Healthy Heart Program, Los Ángeles; y la Society for Women's Health Research (SWHR), Washington, D. C. (CNBM); así como por el apoyo de las familias de Sarah Ross Soter y de Mary y Churchill Hodges (MG). B ib lio g ra f ía Epidemiología de la enfermedad cardiovascular en mujeres 1. Go AS, Mozaffarian D, Roger V, et al: on behalf of the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2014 update: A report from the American Heart Association, Circulation 129:e28,2014. 2. National Research Council: Exploring the Biological Contributions to Human Health: Does Sex Matter? Washington, DC, 2001, National Academies Press. 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