Medida y mejora de la calidad de la asistencia relevancia para la práctica clínica cardiovascular

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Medida y mejora de la calidad 
de la asistencia: relevancia 
para la práctica clínica cardiovascular
Frederick A. Masoudi y John S. Rumsfeld
Definición de calidad Medición de la calidad de la asistencia Conclusiones, 47
de la asistencia, 43 y usos de las medidas de calidad, 44 Bibliografía, 47
Aunque la calidad de la asistencia sanitaria es importante para todos los 
implicados, la perspectiva básica de este capítulo es la correspondiente 
a los clínicos cardiovasculares. Nuestros objetivos son ayudar a estos 
profesionales a comprender la definición e importancia de la calidad de 
la asistencia, y la relevancia de la medida y mejora de esta en la práctica 
cardiovascular actual. Nos centraremos en la medición de la calidad de 
la asistencia sanitaria y los usos de las medidas de calidad, así como en 
mejorar la calidad de la asistencia, con ejemplos de estrategias de mejora 
de la calidad (MC).
DEFINICIÓN DE CALIDAD DE LA ASISTENCIA
La calidad de la asistencia se define, por lo general, como el grado en que 
la asistencia sanitaria realizada optimiza las evoluciones o los «resultados 
finales» de la asistencia. En EE. UU., el Institute of Medicine (IOM) ha 
definido más específicamente la calidad de la asistencia como «el grado 
en que los sistemas de asistencia sanitaria, servicios y suministros para 
personas y poblaciones aumentan la probabilidad de los resultados de 
salud deseados de un modo compatible con el conocimiento profesional 
actual».1 Los resultados principales de la asistencia son supervivencia, 
estado de salud del paciente (es decir, carga de síntomas, estado funcional 
y calidad de vida asociada a la salud), morbilidad (p. ej., ingreso por 
infarto agudo de miocardio [IAM] o insuficiencia cardíaca), experiencia 
del paciente (p. ej., satisfacción) y rentabilidad.
El IOM ha propuesto, además, seis dominios de calidad (tabla 5-1), 
especificando que la asistencia sanitaria de alta calidad es eficaz, segura, 
equitativa, oportuna, eficiente y centrada en el paciente. Por tanto, la 
calidad de la asistencia puede conceptualizarse como el grado en que se 
optimizan estos dominios para mejorar los resultados de la asistencia. 
Concordantemente, las medidas de calidad deberían centrarse al menos 
en uno de esos seis dominios de calidad o bien medir directamente los 
resultados de la asistencia. La MC es la acción realizada para mejorar uno 
o más de esos seis dominios con el fin de mejorar los resultados de salud.
Desafortunadamente, a pesar de los inmensos avances terapéuticos 
de los últimos 50 años, son patentes ciertas carencias bien conocidas de 
la asistencia sanitaria, ya que persisten resultados y calidad subóptimos. 
El gasto sanitario de EE. UU. supera al de todos los demás países, pero 
su asistencia sanitaria no logra índices proporcionalmente elevados en la 
mayoría de las medidas de calidad de la asistencia o resultados de salud.2 
Es bien conocida la notable variación geográfica en el uso y gasto per capita 
de la asistencia sanitaria, y no hay una correlación constante entre gasto 
y resultados. Por ejemplo, la variación significativa en el uso de pruebas y 
técnicas cardiovasculares inexplicada por el tipo de pacientes no se traduce 
claramente en mejores resultados para estos.3
Múltiples estudios han documentado la infrautilización de las indi­
caciones de directrices, variación inexplicada en la asistencia prestada, 
y resultados que podrían reflejar una sobreutilización o calidad incons­
tante de la asistencia realizada, y la utilización incorrecta, incluidos errores 
médicos y complicaciones evitables: todos ellos contribuyen a que los 
resultados no sean óptimos. Los desequilibrios en la calidad pueden resul­
tar de deficiencias en cualquiera de los dominios de calidad del IOM 
(v. tabla 5-1). Por ejemplo, es posible que no se apliquen tratamientos 
eficaces a pacientes candidatos a ellos (p. ej., tratamiento con estatinas a 
un paciente con IAM reciente).Tal vez los profesionales y sistemas sanita­
rios no logren minimizar la exposición de pacientes a riesgos innecesarios 
(p. ej., prescripción de fármacos con un alto riesgo de interacciones far­
macológicas adversas). Los clínicos prescriben en ocasiones tratamientos 
© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
subóptimos o ineficaces (p. ej., inserción habitual de un cardioversor- 
desfibrilador implantable en pacientes con disfunción sistólica leve del 
ventrículo izquierdo) o recomiendan el uso de intervenciones necesitadas 
de múltiples recursos para obtener un beneficio minúsculo (p. ej., empleo 
habitual de la bomba de balón intraaórtica en intervenciones coronarias 
percutáneas de alto riesgo). La asistencia puede demorarse excesivamente 
o resultar diferente según la edad, sexo, raza/etnia o cobertura sanitaria 
del paciente. A veces, los pacientes no son implicados en su asistencia 
con el fin de centrarse principalmente en los resultados de salud más 
importantes (p. ej., calidad, además de cantidad, de vida). Las deficiencias 
en cualquiera de estas áreas contribuyen a las variaciones observadas en 
la calidad de la asistencia y los resultados de pacientes. Estas carencias, 
junto con los costes sanitarios crecientes, han suscitado el interés por la 
reforma sanitaria, en la que la medida y comunicación de la calidad de 
la asistencia son esenciales para la práctica clínica.
RELEVANCIA DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA 
EN LA PRÁCTICA CARDIOVASCULAR
Con demasiada frecuencia, los clínicos cardiovasculares perciben la calidad 
de la asistencia básicamente como indicadora de una documentación 
más minuciosa en el historial médico o satisfacción de las medidas de 
calidad para cumplir los requisitos del pagador o de otros. Esta estrechez 
de miras se ve reforzada en el entorno sanitario actual, donde la medida y 
comunicación de la calidad a menudo se sitúan en un contexto «regulador» 
y con frecuencia son ejecutadas fuera de las interacciones entre clínicos y 
pacientes y la toma de decisiones clínicas. En realidad, la interacción entre 
clínicos y pacientes es clave para una asistencia de calidad, en consonancia 
con el impacto de las decisiones clínicas (p. ej., tratamientos prescritos o 
intervenciones realizadas) sobre los resultados del paciente. Así pues, los 
clínicos vasculares deberían ser piezas centrales de la medición de la calidad 
y modificación de los sistemas sanitarios para optimizar la calidad y los 
resultados de pacientes.
Sin duda, hay múltiples razones por las que los profesionales cardiovas­
culares deberían participar en la medida y mejora de la calidad de la asis­
tencia. En primer lugar, la calidad de la asistencia refleja el grado en el que 
los clínicos practican la medicina basada en la evidencia. Inherente a esta es 
la consideración de los mejores indicios científicos existentes, y los factores 
y preferencias del paciente concreto. En una situación óptima, el paciente 
informado, que conoce su estado de salud y los posibles riesgos y beneficios 
de las intervenciones sanitarias, desde la prevención hasta el tratamiento 
agudo y crónico de la enfermedad, interacciona con los clínicos que siguen 
los principios de la medicina basada en la evidencia.
Segundo, la calidad de la asistencia cada vez se liga más al mantenimiento 
de certificaciones y licencias, especialmente en lo que respecta a la implica­
ción en la mejora de la práctica. La educación médica está evolucionando 
a un modelo de aprendizaje de por vida, en el que los principios de la 
calidad de la asistencia se integran con el conocimiento clínico y la toma 
de decisiones. Es inherente a este nuevo marco conceptual que los clínicos 
cardiovasculares tendrán que contar con la capacidad de medida y mejora 
de la calidad de la asistencia además de los conocimientos médicos.
En tercer lugar, la calidad de la asistencia se sitúa en el centro de la 
mejora del sistema sanitario. Los resultados de las decisiones sobre la salud 
tomadas por pacientes y clínicos cardiovasculares dependendel entorno 
(incluidas características de la comunidad y el sistema sanitario) en el que 
se toman esas decisiones. Desde la perspectiva del clínico cardiovascular, la 
calidad de la asistencia no solo incluye sus acciones, sino también el acceso, 
participación y conductas del paciente; contexto y métodos de la prestación 
de asistencia sanitaria; y múltiples aspectos del sistema de salud, desde 
soporte de tecnologías de la información y personal auxiliar hasta políticas e 
incentivos. En último término, aunque el conocimiento y la habilidad clínicos 
son esenciales para una asistencia de alta calidad, no son suficientes; un
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TABLA 5-1 Dominios de asistencia sanitaria de la máxima 
calidad del Institute of Medicine
DOMINIO 
DE CALIDAD DEFINICIÓN RESUMIDA
Eficaz Proporciona servicios basados en el conocimiento científico 
a todos aquellos que podrían beneficiarse, y se abstiene 
de hacerlo a aquellos que probablemente no se 
beneficiarán (evita la infrautilización y la sobreutilización, 
respectivamente)
Segura Evita daños a los pacientes debidos a asistencias destinadas 
a ayudarles
Igualitaria La asistencia prestada no varía según características 
personales tales como sexo, etnia, localización 
geográfica y estatus socioeconómico
Oportuna Reduce las esperas y, en ocasiones, las demoras nocivas 
para los receptores de la asistencia y aquellos que la 
prestan
Eficiente Evita la ineficiencia, incluidos despilfarro de recursos 
y tiempo del paciente, así como derroche de 
equipamientos, suministros, ideas y energía
Centrada en el 
paciente
Presta una asistencia que respeta y responde a las 
preferencias, necesidades y valores de cada paciente, 
y asegura que los valores del paciente guían todas las 
decisiones clínicas; este tipo de asistencia atiende 
las necesidades físicas y emocionales del paciente, 
manteniendo o mejorando su calidad de vida, y le da la 
oportunidad de tener el control en la toma de decisiones
Tomado de Institute of Medicine, Committee on Quality Health Care in America: Cros­
sing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC, 
National Academies Press, 2001.
TABLA 5-2 Grupos de medidas de rendimiento actuales
del American College of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA)
A r e a
AÑO 
DE PUBLICACIÓN 
(ACTUALIZACIÓN) ORGANIZACIONES
Insuficiencia cardíaca 2005 (2011) ACC/AHA (pacientes 
ingresados) 
ACC/AHA/AMA-PCPI 
(pacientes ambulatorios)
Enfermedad arterial 
coronaria crónica estable
2005 (2011) ACC/AHA/AMA-PCPI
Hipertensión 2005 (2011) ACC/AHA/AMA-PCPI
Infarto de miocardio con 
y sin elevación del 
segmento ST
2006 (2008) ACC/AHA
Rehabilitación cardíaca 2007 (2010) AACVPR/ACC/AHA
Fibrilación auricular 2008 ACC/AHA/AMA-PCPI
Prevención primaria de ECV 2009 AHA/ACCF
Enfermedad arterial 
periférica
2010 AC C F/AH A/AC R/SC AI/SI R/ 
SVM/SVN/SVS
Intervención coronaria 
percutánea
2013 ACCF/AHA/SCAI/
AMA-PCPI/NCQA
Pruebas de imagen 
cardíacas
2014 (est.) AC C F/AH A/AC R/ 
AMA-PCPI/NCQA
AACVPR, American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; ACCF, 
American College of Cardiology Foundation; ACR, American College of Radiology; 
AMA-PCPI, American Medical Association-Physician Consortium for Performance 
Improvement; ECV, enfermedades cardiovasculares; NCQA, National Committee for 
Quality Assurance; SCAI, Society of Cardiovascular Angiography and Interventions; SIR, 
Society of Interventional Radiology; SVM, Society of Vascular Medicine; SVN, Society 
of Vascular Nursing; SVS, Society of Vascular Surgeons.
impulsor fundamental de la asistencia sanitaria de alta calidad y MC es el 
sistema prestador de la asistencia.
Por último, la calidad de la asistencia proporciona un medio de res­
ponsabilidad profesional. En el entorno sanitario actual, los reembolsos 
basados en el rendimiento y la divulgación pública de las medidas de calidad 
son cada vez más frecuentes. Los modelos cambiantes de prestación de 
asistencia sanitaria y reembolsos que se están aplicando en EE. UU., como 
organizaciones de asistencia responsable y sistemas integrados, destacan 
invariablemente el resultado en medidas de calidad que reflejen uno o 
más de los dominios de calidad del IOM (v. tabla 5-1) y la medición directa 
de resultados de pacientes. Las medidas de valor de la asistencia sanitaria 
(resultados como función de los costes asistenciales) cada vez se usan más 
para caracterizar la práctica cardiovascular, incluida la relación con incentivos 
o desincentivos, o ambos.
Por todo lo anterior, los clínicos cardiovasculares deberían estar muy 
interesados en participar en iniciativas sólidas y clínicamente relevantes 
destinadas a la medida y mejora de la calidad de la asistencia, diseño de la 
prestación sanitaria y programas de pagos. Además, el concepto de pro- 
fesionalidad incluye no solo los conocimientos clínicos, sino también la 
excelencia en la prestación de la asistencia y la responsabilidad por esa 
asistencia. La calidad de la asistencia, a través de medidas y mejoras de los 
dominios del IOM y resultados de pacientes, está ligada directamente a 
la prestación de asistencia y responsabilidad. Del mismo modo, la calidad 
de la asistencia es una pieza central de la profesionalidad en la medicina 
cardiovascular.
MEDICIÓN DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA 
Y USOS DE LAS MEDIDAS DE CALIDAD
Esta sección se ocupa de los tipos de medidas de calidad, usos de medidas, 
fuentes de datos empleadas habitualmente en la medición de la calidad y 
posibles limitaciones de las medidas de calidad, incluido el potencial de 
consecuencias no previstas.
Tipos de m edidas de calidad
El tratado pionero de Donabedian, publicado hace más de 50 años, esbozó 
un marco de trabajo conceptual para medir la calidad de la asistencia 
sanitaria que se mantiene hasta la actualidad: caracterizar la calidad según 
44 la estructura, el proceso y resultado.4 Aunque la medición se ha extendido
más allá de estos tres dominios, todos ellos siguen siendo esenciales para 
comprender la calidad de la asistencia sanitaria. El American College of 
Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) ha descrito con 
detalle los principios metodológicos del desarrollo de varios tipos de 
medidas.5'8
Las medidas estructurales son atributos específicos del sistema asis- 
tencial usados como sustitutos de la asistencia prestada. Ejemplos son el 
volumen de intervenciones y el estado de acreditación. Por lo general, esas 
medidas son tan solo sustitutos débiles, y con frecuencia se consideran 
inadecuadas ante la presencia de parámetros de calidad más sólidos.9,10
Las medidas de proceso reflejan las acciones de profesionales, como 
prescripción de un medicamento, y son uno de los parámetros de calidad 
más usados. Por ejemplo, los Centers for Medicare & Medicaid Services 
(CMS) han incorporado los procesos de asistencia a IAM e insuficiencia 
cardíaca aguda en su sistema de comunicación de calidad Hospital Com­
pare desde 1995;11 el ACC/AHA ha desarrollado varios grupos de medidas 
de proceso para intervenciones y enfermedades cardiovasculares concretas 
(tabla 5-2). Operativamente, las medidas de proceso suelen escogerse 
de los procesos asistenciales con un respaldo sólido en las directrices de 
práctica (p. ej., recomendaciones de clase I en la taxonomía de recomenda­
ción de directrices del ACC/AHA). No todas las recomendaciones sólidas 
de directrices son apropiadas para adoptarlas como medidas de calidad, 
sin embargo; esas medidas deben poseer características adicionales que 
respalden su uso en la medida de calidad (tabla 5-3).
Las medidas de proceso tienen una validez aparente sustancial, porque 
se centran en tratamientos y estrategias que han sido establecidos en 
estudios clínicos y son sencillos de interpretar. No obstante, por lo general 
requieren datos clínicos, precisando así recursos para la abstracciónde 
datos. Los clínicos están de acuerdo con la exclusión de pacientes indivi­
duales de un denominador de medidas de proceso por contraindicaciones 
del tratamiento, pero resulta controvertido. Esas exclusiones aumentan 
el trabajo de recogida de datos, pero potencian la validez clínica de esas 
medidas. Además, no siempre hay una asociación demostrada entre mayor 
puntuación de las medidas de proceso y mejores resultados de pacientes.12 
Por último, las medidas de proceso podrían «tocar techo», de modo que 
las puntuaciones son siempre elevadas y las medidas pierden la capacidad
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T ABLA 5-3 Características de las medidas de proceso, resultado 
y valor en la asistencia sanitaria
TIPO 
DE MEDIDA CARACTERÍSTICAS
Proceso5 Basada en la evidencia
Interpretable
Ejecutable
Numerador y denominador explícitos
Válida
Fiable
Factible
Resultados6 Definición explícita clara de la muestra apropiada de 
usuarios
Variables clínicamente constantes para el ajuste del riesgo 
Datos de suficiente calidad y oportunos 
Tiempo determinado de constatación de covariables y 
resultados
Período estandarizado de evaluación de resultados 
Análisis que incorpora la organización en multinivel de 
los datos
Divulgación de los métodos empleados
Valor/eficiencia7 Integración de calidad y coste 
Medida y análisis de los costes válidos 
Ningún incentivo o mínimo a la prestación de asistencia 
de mala calidad 
Atribución correcta de la medida
de discriminar correctamente las instituciones, como ha sucedido con 
muchas de las medidas de proceso de IAM e insuficiencia cardíaca aguda 
comunicadas al público.13
A la vista de las limitaciones de las medidas estructurales y de proceso, 
se ha hecho más hincapié en las medidas de resultados. Las medidas de 
resultados apropiadas tienen varias características (v. tabla 5-3); quizás la 
más importante sea el ajuste del riesgo.6 El ajuste según el riesgo, o «tipo 
de pacientes», es capaz de abordar el problema de que las diferencias en 
los resultados reflejen diferencias en las poblaciones de pacientes atendi­
dos. Un ajuste del riesgo sólido requiere métodos estadísticos avanzados 
y, por lo general, está limitado por la disponibilidad de variables de datos 
precisas (p. ej., características de pacientes) para ser incluidas en los 
modelos de riesgo. Las medidas de resultados son atractivas, porque están 
centradas en el paciente, pueden aplicarse a todos ellos (a diferencia de 
las medidas de proceso, que solo se aplican a un «denominador» finito 
de pacientes) y reflejan las acciones del sistema sanitario.14 No obstante, 
los métodos de ajuste del riesgo deben ser válidos, y algunos resultados 
muy importantes para los pacientes, como el estado de salud, ya no se 
miden sistemáticamente en grandes poblaciones en el momento actual. 
Además, a diferencia de las medidas de proceso, las medidas de resultados 
no clarifican explícitamente los objetivos de MC.
Las medidas de valor, definidas a grandes rasgos como calidad pres­
tada en función del coste, han aparecido en la agenda de medición de 
la calidad.15 Hay que destacar que el coste por sí mismo no es sinónimo 
de valor; la forma más sencilla de minimizar los costes es no prestar 
asistencia, mientras que el valor incorpora explícitamente la calidad. Se 
han caracterizado los atributos de las medidas de valor (v. tabla 5-3);7 el 
desarrollo de medidas de valor sólidas implica las dificultades inherentes 
a medir la calidad, así como las asociadas a la medición de los costes.
En respuesta a los gastos crecientes y las dudas sobre si la variación en la 
prestación asistencia! podría reflejar en parte una sobreutilización, el ACC, 
junto con sociedades colaboradoras, ha desarrollado los criterios de uso 
apropiado (CUA). Estos criterios puntúan varias modalidades diagnósticas 
y terapéuticas de medicina cardiovascular respecto a si son apropiadas 
en distintas situaciones clínicas frecuentes.16 Como los CIJA se basan en 
situaciones clínicas que quizás no reflejen exactamente el estado de un 
paciente concreto, y puesto que los criterios derivan del consenso entre 
expertos, su función en la medida y comunicación de la calidad está 
evolucionando.
Las medidas compuestas, que agregan formalmente múltiples aspectos 
de la calidad, resultan atractivas por los distintos procesos, estructuras y 
resultados que pueden medirse para un trastorno o intervención parti­
cular.17 El desarrollo de medidas compuestas es complejo, y debería estar 
© guiado por una metodología explícita.18 Estas medidas tienen la ventaja
de que combinan varios dominios de calidad, pero pueden empañar el 
impacto de las medidas individuales y reducir el conocimiento referente 
a dónde se necesitan acciones de mejora.
Fuentes de datos
Por lo general, las medidas son más útiles cuando se comparan con un 
estándar externo (p. ej., un «punto de referencia» de prácticas similares o la 
media nacional). Aunque los datos de un único centro en ocasiones resultan 
útiles para la valoración y mejora de la calidad local, los datos empleados 
para caracterizar la calidad alcanzan su máxima utilidad cuando se los 
compara respecto a pacientes, profesionales y contextos. Las fuentes que 
cumplen estos criterios a menudo se dividen en datos «de reclamaciones» 
(también llamados «administrativos») y clínicos; cada uno de ellos tiene sus 
puntos fuertes y débiles. En último término, una medida de calidad no será 
más sólida que la calidad de los datos en los que se basa.
Las aseguradoras mantienen bases de datos de reclamaciones como forma 
de identificar y pagar los sen/icios sanitarios prestados a sus asegurados. Los 
datos de reclamaciones tienen varias ventajas. En primer lugar, suelen incluir 
grandes números de pacientes, aunque esto depende de la aseguradora en 
cuestión. Segundo, como estos datos ya están recogidos con otros fines, 
el incremento del coste para usarlos con este propósito es menor. Por 
último, utilizan un estándar constante (p. ej., códigos de la Clasificación 
Internacional de las Enfermedades [CIE]-9> en cada reclamación.
No obstante, varios factores limitan significativamente la utilidad de los 
datos de reclamaciones. Como su objetivo primario es facilitar el pago, 
tienen una capacidad reducida para ¡lustrar inferencias clínicas. Por ejemplo, 
los datos de reclamaciones tienen limitaciones para medir la gravedad de 
una enfermedad, indicaciones y resultados de intervenciones, y distinción 
entre trastornos concomitantes y complicaciones. Además, es posible que 
los códigos diagnósticos sean diferentes de los diagnósticos clínicos esta­
blecidos por los profesionales.19 Estos datos son, asimismo, específicos 
de la población asegurada por la entidad que crea la base de datos. Por 
último, los datos de reclamaciones requieren un tiempo sustancial antes 
de ser lo suficientemente completos como para utilizarlos. Así pues, las 
medidas basadas en ellos tendrán una demora respecto a la práctica exis­
tente. La utilidad de estos datos como componente de la medida de calidad 
depende sobremanera del uso específico. En algunos casos, los datos de 
reclamaciones y clínicos resultan igual de útiles para los ajustes según el 
tipo de pacientes a nivel hospitalario o institucional en las enfermedades 
cardiovasculares.20 Sin embargo, cuando se usan para el ajuste del riesgo 
de resultados a nivel de paciente, los datos clínicos calibran y discriminan 
más, por lo general, que los de reclamaciones.21
Los datos clínicos son atractivos como base de las medidas de calidad por 
varios motivos. La ventaja primaria de estos datos es su especificidad res­
pecto a los detalles clínicos, como gravedad de la enfermedad, trastornos 
concomitantes, e indicaciones y resultados de intervenciones. Por ejemplo, la 
identificación de contraindicaciones de uso de un fármaco concreto en una 
medida de calidad probablemente será incompleta si se usan los datos de 
reclamaciones, mientrasque los datos clínicos tienen más probabilidades 
de incluir la información relevante. También conocemos limitaciones de 
los datos clínicos. Habitualmente son más caros y difíciles de obtener en 
grandes poblaciones, comparados con los datos de reclamaciones. Aparte 
de los programas de registro clínico nacionales (descritos más adelante), 
hay pocas fuentes de datos clínicos que utilicen estándares constantes y 
adecuados en su alcance y capacidad para caracterizar la calidad a gran 
escala. Los datos de historiales clínicos, incluida la historia clínica electrónica 
(HCE), carecen típicamente de definiciones estandarizadas y es posible 
que no incluyan los elementos específicos necesarios para componer una 
medida de calidad.
Los programas nacionales de registro clínico son actualmente los datos 
clínicos más usados para medir la calidad. En EE. UU., el programa National 
Cardiovascular Data Registry del ACC y organizaciones colaboradoras 
(www.ncdr.com), el Get With the Guidelines de la AHA (www.heart.org) y 
la base de datos nacional de la Society of Thoracic Surgeons (STS) (www. 
sts.org) son los programas de registro cardiovasculares más implementa- 
dos. Proporcionan medidas de calidad respecto a los puntos de referencia 
nacionales utilizando datos clínicos detallados y estandarizados, y pueden 
ser el soporte de iniciativas de MC.22
En algunos casos, los datos clínicos y de reclamaciones se usan con­
juntamente para medir la calidad. Esta estrategia se emplea, a menudo, 
con el fin de aprovechar los datos clínicos detallados de un programa de 
registro referentes a un episodio de asistencia específico (p. ej., intervención 
coronaria percutánea o ingreso por insuficiencia cardíaca) y la evaluación de 
episodios posteriores mediante los datos de reclamaciones (p. ej., muerte o 
reingreso). Estas fuentes de datos híbridas, aunque comparten las ventajas 
y desventajas de sus componentes, permiten la evaluación de resultados 
longitudinales con una base clínica sólida.
El despliegue creciente de HCE en EE. UU. crea oportunidades y retos 
para la medición de la calidad. Los HCE tienen potencial como fuente de 
grandes cantidades de datos clínicos, pero no son la panacea de la forma 
de medir la calidad. Los HCE no son superiores a sus homólogos en papel 45
M
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respecto a la estructura de datos y definiciones, ni en asegurar que se 
recogen datos concretos, a menos que se modifiquen específicamente con 
este fin. Además, los sistemas de HCE no siempre son compatibles entre 
instituciones, limitando hasta qué punto pueden utilizarse en la evaluación 
multiinstitucional de la calidad sin más iniciativas. La experiencia indica que 
los HCE deben evolucionar notablemente hasta alcanzar su potencial total 
como fuente de datos sólidos y fiables para la medición de la calidad.23
Usos de las m edidas de calidad
Las medidas de calidad tienen varios fines, pero, a grandes rasgos, pueden 
considerarse como soporte de la MC (v. «Mejora de la calidad de la asis­
tencia», más adelante) o de la responsabilidad de asistencia (p. ej., comu­
nicaciones públicas).24 Es importante diferenciar estos dos usos: aunque 
muchas medidas pueden ser apropiadas para los fines de autoevaluación, 
comparación con el punto de referencia y soporte de MC, las medidas 
que se usarán para la responsabilidad deben sostenerse ante el escrutinio 
de aquellos a los que miden y los usuarios previstos de esas medidas.25 
El uso de medidas para la responsabilidad requiere una mayor validez, 
fiabilidad y reproductibilidad de las mismas, incluida la calidad de los 
datos subyacentes, así como la atribución de las medidas.26 El ACC/AHA 
y otros desarrolladores de medidas aplican estándares y nomenclatura 
específicos con el fin de identificar esas medidas apropiadas para esta­
blecer la responsabilidad (p. ej., las designadas «medidas de rendimiento»)
o aquellas destinadas a iniciativas de MC (denominadas «parámetros 
de calidad» o «parámetros de prueba»).25 En EE. UU., la mayoría de las 
medidas destinadas a responsabilidad son revisadas y avaladas por el 
National Quality Forum (www.nqf.org).
Las dos últimas décadas han sido testigo de la evolución de los pro­
gramas que emplean medidas de calidad para los fines de responsabilidad. 
Estas incluyen la comunicación pública de medidas de calidad (p. ej., 
Hospital Compare de CMS); «pago por comunicación», en el que la parti­
cipación en las iniciativas de comunicación (no los resultados específicos) 
conlleva incentivos económicos; y «pago por rendimiento», por el que el 
reembolso está ligado a características específicas de los resultados (p. ej., 
el programa Value-Based Purchasing del CMS). Las organizaciones pro­
fesionales también están liderando las iniciativas de divulgación pública 
basada en datos de registros clínicos, como el programa de comunicación 
pública voluntaria del STS para la cirugía cardiovascular.2'
Aparentemente, los programas de responsabilidad tienen como fin 
mejorar la calidad introduciendo incentivos significativos a un mejor 
rendimiento. Las revisiones sistemáticas de la bibliografía disponible 
indican que, aunque la comunicación pública estimula las iniciativas 
de mejora de la calidad,28 no hay indicios constantes de que resulte en 
una calidad mejor ni que afecte a las decisiones de los usuarios de los 
servicios sanitarios.29,30 Los resultados heterogéneos de los programas de 
responsabilidad probablemente reflejen la variabilidad de estos progra­
mas respecto a las variables medidas, contextos de aplicación y estructura 
de los incentivos.
Problemas de las m edidas de calidad: 
consecuencias im previstas
Los intentos de medir y mejorar la calidad pueden resultar en consecuen­
cias imprevistas. Por ejemplo, poner el acento en un proceso asistencia! 
resta, en ocasiones, la atención dedicada a los demás; los incentivos para 
aumentar las tasas de tratamiento resultan en sobretratamiento algunas 
veces; o las amenazas de sanciones a los profesionales por resultados 
adversos de intervenciones o métodos inadecuados de ajuste del riesgo 
podrían resultar en sesgos contrarios a la realización de esa intervención 
en pacientes de alto riesgo.31,32 Estos programas respaldan la importancia 
de vigilar posibles consecuencias imprevistas como parte de las iniciativas 
y programas de mejora del rendimiento. Hasta la fecha, no obstante, las 
iniciativas de MC y responsabilidad no han sido evaluadas, por lo general, 
con el rigor y grado de otras intervenciones médicas.33 La responsabilidad 
también podría incentivar el «jugar» con el sistema de medida, lo que 
mina su credibilidad respecto a MC importantes y aumenta la importancia 
de los programas rigurosos de calidad/auditoría de los datos.
Mejora de la ca lidad de la asistencia
El motivo principal para medir la calidad de la asistencia debería ser 
conformar una mejora importante en la asistencia sanitaria prestada. 
Como se mencionó, la MC, a menudo denominada también mejora del 
rendimiento, es el conjunto de acciones emprendidas para mejorar uno 
46 o más de los seis dominios de calidad del IOM (v. tabla 5-1) con el fin de
mejorar los resultados de salud. Distintos estudios han ayudado a bos­
quejar los componentes clave de las iniciativas de MC eficaces, aunque 
se ha descubierto que varias actividades bien conocidas por los clínicos 
cardiovasculares son, en gran medida, ineficaces.
No suele resultar útil pedir a los clínicos que «hagan más» o que «lo 
hagan mejor» respecto a seguir las directrices o documentar la asistencia. 
Quizás resulte sorprendente, pero la formación médica continuada clásica 
y conferencias didácticas, la gestión de utilización y la disponibilidad 
de directrices de prácticaclínica también son ineficaces para lograr una 
MC.34 Por otra parte, la existencia de medidas de calidad con puntos de 
referencia (también denominadas «auditoría y retroalimentadón») puede 
tener éxito, especialmente cuando se ligan a la mejora del sistema de 
asistencia sanitaria.
La MC eficaz implica identificar rendimientos subóptimos en uno o 
más aspectos de la calidad de la asistencia, y a continuación emparejar 
las actividades de MC con la mejora eficaz del rendimiento. Los datos con 
puntos de referencia son esenciales para elegir objetivos significativos de 
mejora (fig. 5-1). Una vez seleccionados los objetivos de MC, un aspecto 
destacado primordial en las actividades de MC deberían ser los cambios 
del sistema destinados a respaldar una prestación de mayor calidad. Ejem­
plos son el uso de la HCE para informatizar las órdenes de tratamiento con 
el fin de evitar errores de prescripción y recibir alertas automáticas sobre 
interacciones farmacológicas, el desarrollo y cumplimiento de órdenes 
estandarizadas y vías asistenciales (p. ej., para pacientes con IAM), la 
aplicación de abordajes de equipos multidisciplinares, la promoción de 
la coordinación asistencia!, e involucrar eficazmente al paciente en la 
toma de decisiones.
La MC alcanza su máxima eficacia como «deporte de equipo»; no 
debería centrarse en un clínico individual, sino en equipos multidis­
ciplinares. Además, la MC debería dar respuesta a fallos específicos del 
rendimiento a lo largo del tiempo, aspirando a mejorar continuamente 
el sistema de prestación asistencial. Las iniciativas de MC tienen que 
evaluarse de forma repetitiva, para valorar el progreso en la mejora del 
rendimiento y vigilar posibles consecuencias imprevistas. La medición 
del impacto de la MC, que puede considerarse parte de la «investiga­
ción sobre la prestación de asistencia sanitaria», debería ser cada vez 
más importante en el futuro.35
Los líderes clínicos, aquellos implicados y dedicados a la medida y 
mejora de la calidad, son esenciales para el éxito de la MC. La formación 
en medida de la calidad y MC se ofrece con frecuencia creciente a los 
clínicos cardiovasculares. Muchos hospitales y sistemas sanitarios están 
formando al personal clínico en calidad. Organizaciones como el ACC 
ya han incorporado la medida de la calidad y mejora del rendimiento 
en los programas formativos; estos programas respaldarán los requisitos 
de mejora del rendimiento necesarios para mantener certificaciones y 
licencias.
El soporte administrativo también es crucial para una MC eficaz. Este 
incluye no solo el respaldo económico de las iniciativas de medida y 
mejora de la calidad, sino también objetivos de liderazgo institucional 
claros y el compromiso de alcanzar la máxima calidad de la asistencia. 
Sin duda, uno de los impulsores más constantes y potentes de la MC 
es la cultura de una clínica o institución. Por ejemplo, en una evaluación
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Líderes clínicos
Soporte administrativo
F IG URA 5-1 Componentes clave de la mejora de la calidad. (Tomado de Rumsfeld 
JS, Dehmer GJ, Brindis RG: The National Cardiovascular Data Registry: Its role in bench­
marking and improving quality. US Cardiol 6:11, 2009.)
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de las características hospitalarias asociadas con tasas de mortalidad a 
30 días en IAM, aquellos hospitales que promovían un «entorno organizati­
vo en el que se anima a los clínicos a resolver creativamente los problemas» 
obtuvieron tasas de mortalidad significativamente menores, además de los 
primeros puestos en calidad de médicos y personal de enfermería.36
La MC puede llevarse a cabo a nivel local (p. ej., comunidad/clínica/ 
hospital) o a nivel regional, de sistema sanitario, nacional e internacio­
nal. En otras palabras, los objetivos y estrategias de MC para mejorar el 
rendimiento se definirían como parte de iniciativas de calidad de mayor 
alcance; no obstante, los principios de MC son idénticos en todos ellos, y 
las actividades de MC deben ejecutarse, en último término, a nivel local, 
siguiendo los factores clave presentados en la figura 5-1. El resto de esta 
sección resume brevemente varias estrategias de MC bien conocidas, 
como Plan-Acción-Estudio-Actuación (PDSA; Plan-Do-Study-Act), 
Lean y Six Sigma.
Estrategias de mejora de la calidad
Una MC fructífera exige la integración de los componentes ya descritos 
(v. fig. 5-1) en un marco conceptual específico para ejecutar acciones. 
Quizás el marco conceptual más usado para MC en la asistencia sanitaria es 
el PDSA. Este modelo, desarrollado por Associates in Quality Improvement 
(www.apiweb.org), ha sido adoptado por el Institute for Healthcare Improve­
ment como estrategia para planificar la MC sanitaria (www.ihi.org). El PDSA 
está compuesto por dos pasos interdependientes: primero, la formulación 
de un plan mediante el establecimiento de objetivos y parámetros de éxito, 
y la identificación de los cambios que hay que aplicar; y segundo, comprobar 
esos cambios en un ciclo repetitivo de PDSA (fig. 5-2). Los objetivos deben 
ser medibles, delimitados en el tiempo y realistas. Las medidas deberían 
abordar al menos uno de los seis dominios de calidad del IOM (v. tabla 5-1), 
pero también tienen que incluir formas de caracterizar posibles consecuen­
cias adversas de las iniciativas de mejora. Posteriormente, en la evaluación de 
los cambios, cada paso del ciclo PDSA contribuye a conocer el impacto del 
cambio, positivo y negativo, clarificando así los siguientes ciclos de mejora.
La estrategia Lean se suma al PDSA, dirigiéndose específicamente a 
procesos de asistencia sanitaria ineficientes. Fue desarrollada originalmente 
por Toyota para mejorar la eficiencia en la producción de automóviles. No 
resulta sorprendente que, con el rápido crecimiento del gasto médico y la 
constatación de que más gasto no se traduce necesariamente en una mayor 
calidad, el uso del Lean en la asistencia sanitaria se haya expandido veloz­
mente. En esencia, la estrategia Lean de MC comprende poner el acento 
en las necesidades del paciente, una evaluación explícita de procesos asis­
tenciales complejos en un entorno determinado, y la identificación y mejoría 
de aquellos componentes del proceso que no promuevan uno o más de los 
seis dominios de calidad del IOM (v. tabla 5-1) para su mejora. El proceso 
de cartografía de la asistencia (p. ej., los pasos concretos de la prestación de 
asistencia en urgencias, una planta o en la consulta), facultar a todos los 
miembros del equipo sanitario para ayudar a identificar los objetivos y 
la mejora de la asistencia de una forma repetitiva son las características 
fundamentales del Lean.37 Los estudios realizados sobre la estrategia Lean 
indican que es un medio eficaz de mejorar la eficiencia, reduciendo el coste 
y mejorando la calidad.
Otra estrategia de MC bien conocida derivada del PDSA es Six Sigma, 
centrada en reducir variaciones innecesarias en la prestación de asistencia. El 
término SixSigma («seis sigmas») deriva del proceso de control estadístico, 
que aspira a ejecutar los procesos asistenciales con tasas de error situadas 
seis desviaciones estándar por debajo de la media. Desafortunadamente, 
los errores médicos se producen, por lo general, en tasas mucho mayores.38 
Así pues, Six Sigma hace hincapié en la reducción de procesos asistenciales 
tales como prescripción de medicamentos o intervenciones médicas (es 
decir, minimizar complicaciones de intervenciones innecesarias) a través 
de cinco pasos, que constituyen una modificación del PDSA: definir, medir, 
analizar, mejorar y controlar.39 El último paso destaca la vigilancia continuada 
de los procesos asistenciales una vez que las tasas de error/variación han 
sido reducidas, de modo que sea posibleaplicar MC adicionales si las tasas 
de variación/error aumentan. Lean y Six Sigma pueden combinarse (Lean 
Six Sigma) en la MC con ventajas sobre la estrategia PDSA para fijar como 
objetivo una reducción de los procesos asistenciales ineficientes y minimizar 
las tasas de variación/error en la prestación de asistencia.
CONCLUSIONES
La calidad de la atención, el grado en que la prestación de asistencia 
sanitaria optimiza los resultados de pacientes, se está convirtiendo en una 
competencia central para los clínicos cardiovasculares. Se trata de la prác­
tica de la medicina basada en la evidencia y responsabilidad de la asis­
tencia; ambos factores forman parte de la definición de profesionalidad. 
La mejora de la calidad, o del rendimiento, es cada vez más importante en 
la formación y educación médica continuada para los clínicos cardiovas- 
© culares, incluido el mantenimiento de certificaciones y licencias.
F IG U R A 5-2 Ciclo de Plan-Acción-Estudio-Actuación (PDSA; Plan-Do-Study-Act) 
de mejora de la calidad. (Tomado del Institute of Healthcare Improvement /www.ihi. 
org/, attributed to Langley GL, Nolan KM, Nolan TW, et al: The Improvement Guide: A 
Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. 2nd ed. San Francisco, 
Jossey-Bass Publishers, 2009.)
La medida y mejora de la calidad son actualmente una parte esencial de 
la práctica cardiovascular, además del sistema sanitario en conjunto. Las 
medidas de calidad, ya sean estructurales, de proceso, resultado, valor o 
compuestas, dependen del alcance de los datos científicos subyacentes, la 
validez de las fuentes de datos y su especificación clara. Pueden utilizarse 
en MC, así como en programas de responsabilidad como comunicación 
pública y «pago por rendimiento». Una MC significativa nace del uso 
de datos con puntos de referencia para identificar objetivos de mejora, de 
modificaciones del sistema que respalden la prestación de asistencia 
de alta calidad, y de un liderazgo clínico adecuado, además del respaldo 
administrativo. La evaluación sólida y repetitiva de las iniciativas de MC es 
muy importante para valorar el impacto de esas acciones en las medidas 
de calidad planteadas y vigilar posibles consecuencias imprevistas.
En último término, los clínicos cardiovasculares deberían implicarse 
plenamente en la calidad de la asistencia para ayudar a asegurar que 
la medida de la calidad, la MC y los programas de responsabilidad son 
clínicamente significativos y no únicamente un lastre impuesto por los 
reguladores. Solo así las iniciativas de calidad de la asistencia promoverán, 
sin lugar a dudas, una asistencia sanitaria más eficaz, segura, igualitaria, 
oportuna, eficiente y centrada en el paciente, y todo esto se traduce en 
mejores resultados para los pacientes.
B ib lio g ra fía
Definición y relevancia de la calidad de la asistencia
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M edida de la calidad de la asistencia sanitaria
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asistencia: relevancia 
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práctica 
clínica 
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http://www.apiweb.org
http://www.ihi.org
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