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Miocardiopatía hipertrófica
GILSON ENRIQUE MORI BARTUREN
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Miocardiopatía hipertrófica Barry J. Marón e Iacopo Olivotto Definición, prevalencia y nomenclatura, 1574 Manifestaciones clínicas, 1578 Direcciones de futuro, 1586 Morfología y pruebas de imagen Evolución clínica, 1579 Bibliografía, 1587 cardíacas, 1575 Deportistas, 1583 Fisiopatología, 1576 Tratamiento, 1584 La miocardiopatía hipertrófica (MCH), la más frecuente de las enferme dades cardiovasculares genéticas, está causada por múltiples mutacio nes en los genes que codifican las proteínas del sarcómero cardíaco. La MCH se caracteriza por una expresión clínica heterogénea, fisiopatología exclusiva y evolución natural variada.1'12 Aunque es compatible con una expectativa de vida normal en muchos pacientes, la MCH repre senta la causa más frecuente de muerte súbita en jóvenes, incluidos deportistas de competición, y es responsable de discapacidad asociada a insuficiencia cardíaca en prácticamente todas las edades.1,3,8’11,13'14 Desde la descripción moderna de la MCH hace más de 50 años,5,9,14 nuestro conocimiento de la complejidad clínica y conjunto de esta enfermedad ha cambiado espectacularmente.14 Este capítulo presenta un resumen contemporáneo y actualizado de la MCH en cuanto a su diagnóstico, evolución natural y tratamiento. DEFIN IC IÓ N, PREVA LENC IA Y N O M EN CLATU RA La MCH se caracteriza por un aumento del espesor del ventrículo izquier do (VI) sin dilatación del mismo en ausencia de otro trastorno cardíaco o sistémico (p. ej., estenosis de la válvula aórtica, hipertensión sistémica, algunas expresiones del «corazón de deportista» fisiológico) capaz de producir hipertrofia delVI de magnitud evidente en esta enfermedad1,3,11,1.5 (figs. 66-1 y 66-2). Varios estudios epidemiológicos han descrito que la prevalencia del fenotipo de MCH en la población general es apro ximadamente del 0,2%, lo que significa una prevalencia de 1 de cada 500 personas, equivalente a cerca de 700.000 individuos afectados en EE. UU.1,11 Esta frecuencia estimada en la población general supera a la deducida por la presencia, relativamente infrecuente, de MCH en la prác tica cardiovascular, indicando que la mayoría de las personas afectadas pueden permanecer sin diagnosticarse, por lo general sin síntomas ni episodios cardiovasculares, toda la vida.1 La MCH es una enfermedad global descrita en más de 50 países de todos los continentes, aunque la mayoría de los casos proviene de EE. UU. y Canadá, Europa occidental, Israel y Asia (Japón y China).1 Las primeras descripciones contemporáneas de MCH en 1958 fueron las de Brock (en el laboratorio de cateterismo cardíaco) yTeare, quien, en autop sias, describió la «hipertrofia asimétrica del corazón» como responsable de la muerte súbita de unos cuantos jóvenes. La enfermedad adquirió rápidamente un confuso despliegue de nombres, y la mayoría de ellos destacaban la característica, muy evidente, de la obstrucción en el tracto de salida del VI.15 Sin embargo, la obstrucción no es una característica invariable, y cerca de una tercera parte de los pacientes presentan la forma no obstructiva de MCH; por este motivo, nombres antaño muy usados, como estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, miocardiopa tía obstructiva hipertrófica y estenosis subaórtica muscular (así como sus siglas, ESHI, MCOH y ESM), se han abandonado. La denominación favorita y habitualmente aceptada de este trastorno es actualmente miocardiopatía hipertrófica (MCH) con o sin obstrucción en el tracto de salida. SEXO Y RAZA Como enfermedad autosómica dominante, la MCH es igual de frecuente en hombres y mujeres.10''6'18 La predominancia de hombres con MCH en la bibliografía refleja su infradiagnóstico en las mujeres, que llegan a la detección clínica con menos frecuencia y a edades más tardías que los hombres. Las mujeres también tienen más riesgo que los hombres de progresar hasta insuficiencia cardíaca avanzada (por lo general, asociada a obstrucción en el tracto de salida), aunque no hay relación entre sexo y riesgo de muerte súbita o mortalidad global asociada a la MCH.19 Este El material en línea está disponible en ExpertConsult 1574 cuadro se ha descrito en muchas razas, pero parece estar infradetectado en afroamericanos, y muchos deportistas de competición que fallecen súbitamente por MCH son hombres negros previamente no diagnos ticados.13 La expresión clínica, presentación y evolución de la MCH, así como su expresión genética fenotípica, son similares en todo el mundo, aunque la forma morfológica caracterizada por hipertrofia limitada a la punta del VI es más prevalente en Japón. BASES GENÉTICAS Y PRUEBAS DE LABORATORIO La MCH se transmite como rasgo mendeliano con patrón autosómico domi nante (v. tam b ién capítu lo 8); los descendientes de un progenitor afectado tienen un 50% de probabilidades de desarrollar la enfermedad.4,10,16'18,20 Los estudios moleculares, realizados intensamente durante más de dos décadas, han permitido acceder a un diagnóstico definitivo de laboratorio al identificar mutaciones causantes de enfermedad, aportando en el proceso claves importantes de la amplia expresión clínica de la MCH, incluidas las inherentes a personas portadoras de mutaciones patogénicas sin indicios del fenotipo de la enfermedad.4,16'18-20 Actualmente sabemos que la MCH está causada por mutaciones en 11 genes o más que codifican proteínas de los miofilamentos contráctiles del gados y gruesos del sarcómero cardíaco o el disco Z adyacente4 (figs. 66-3 a 66-5). Dos genes del sarcómero, los que codifican la cadena pesada de la (3-miosina (MYH7) y la proteína C de unión a míosina (MYBPC3), son, con mucho, los más frecuentes, representando el 30% de los pacientes con MCH consecutivos sometidos a detección sistemática y el 70% de aquellos en los que se ha realizado el genotipo. El gen de la troponína T (TNNT2) y otros más son responsables cada uno de hasta el 5% de los casos. La gran heterogeneidad genética de la MCH queda subrayada por la detección de unas 1.500 mutaciones individuales (en su mayoría sin sentido) identificadas en los pacientes: la mayor parte son exclusivas de familias específicas4 (v. fig. 66-4). La rápida secuenciación automatizada de ADN ofrece actualmente la oportunidad de realizar pruebas genéticas exhaustivas comercializadas (v. fig. 66-5). Hasta la fecha, la mayor potencia de las pruebas moleculares está en la capacidad de identificar o descartar la condición de afectado en familiares sin hipertrofia del VI.4,10,16 Esta estrategia requiere, en primer lugar, identificar una mutación patogénica en un miembro de la familia (probando) con MCH expresada clínicamente. Las mutaciones patogénicas, sin embargo, se detectan en menos del 50% de los probandos afectados clínicamente, y las pruebas de ADN identifican con cierta frecuencia varian tes novedosas pero ambiguas cuya patogenia no está clara (variantes de relevancia incierta).4 Estas variantes no tienen una aplicación diáfana en la detección sistemática clínica de familias, subrayando las dificultades inhe rentes a la traducción de la ciencia molecular compleja en la atención a pa cientes. Las posibilidades ofrecidas por técnicas de próxima generación podrían mejorar la capacidad de detección sistemática y reducir los costes, pero también aumentarán el número de variantes de relevancia incierta. Hay que destacar que, a pesar de los prometedores datos genéticos iniciales, la predicción del pronóstico y riesgo de muerte súbita en pacientes individuales con MCH según mutaciones específicas del sarcómero ha demostrado ser demasiado poco fiable4,8,11,18,20 Algunos indicios apuntan a que múltiples mutaciones coexistentes en el mismo paciente provocan un inicio precoz de la enfermedad y perfil clínico grave.4 A pesar de todo, las pruebas genéticas pueden aclarar el diagnóstico en pacientes con trastornos metabólicos y de depósito cuya presentación clínica y patrón de hiper trofia del VI remedan los de la MCH sarcomérica, perocuya fisiopatología, evolución natural y tratamiento son diferentes, como enfermedad de Fabry, PRKAG2 y LAMP2 (enfermedad de Danon).21 Estos diagnósticos genéti cos conllevan un valor clínico importante. Por ejemplo, la miocardiopatía LAMP2 se asocia con una evolución natural mortal refractaria al tratamiento mediante desfibrilación (la supervivencia es infrecuente después de los 25 años), que precisa detección precoz y trasplante cardíaco,21 mientras que existe un tratamiento de sustitución enzimática para los pacientes con enfermedad de Fabry. 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos El se vi er . F ot oc op ia r sin au to riz ac ió n es un de lit o. FIGURA 66-1 Morfología macroscópica y anatomía patológica de la MCH. A. Corazón mostrado en un plano transversal similar al del eje largo (paraesternal) ecocardiográfico; el patrón de la hipertrofia del VI es asimétrico y afecta desproporcionalmente al tabique ventricular (TV), que protruye típicamente en el tracto de salida del VI. Al, aurícula izquierda; Ao, aorta; PL, pared libre del VI; VD, ventrículo derecho. B. Anatomía patológica característica del VI en la MCH, con miocardio septal que muestra una arquitectura muy desorganizada con células musculares cardíacas hipertrofiadas adyacentes dispuestas en ángulos perpendiculares y oblicuos. C. Arteria coronaria intramural con estrechamiento de la luz y engrasamiento de la pared, debido fundamentalmente a hipertrofia de la media (M). D. Cicatriz en el tabique ventricular, reflejo del proceso de reparación posterior a una isquemia clínicamente silente y muerte de miocitos. (Tomado de Marón BJ: Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Transí Res 2:368, 2009.) M O RFO LO G ÍA Y PRUEBAS DE IM A G E N C A R D ÍA C A S Fenotipo de m iocard iopatía hipertrófica/hipertrofia del ventrícu lo izquierdo El diagnóstico clínico de M CH se realiza convencionalmente mediante ecocardiografía bidim ensional. Sin embargo, la resonancia m agnética cardiovascular (RMC) (v. tam bién capítulo 17) ha adquirido reciente mente más importancia en el diagnós tico no invasivo gracias a su capacidad de imagen tomográfica de alta reso lución5 (v. fig. 66-2). Además, la RMC permite cuantificar el realce tardío con gadolinio, marcador de fibrosis del miocardio potencialmente relevante para la estadificación del riesgo en la MCH, así como identificar la pro gresión de la enferm edad a la fase terminal.6,22,25 En la MCH, la RMC es complementaria a la ecocardiografía al clarificar casos de espesor de la pared del VI técnicamente ambiguos, o visualizar anomalías clínicamente relevantes que podrían aclarar el diagnóstico o modificar las estrate gias terapéuticas y no se identifican fiablemente con la ecocardiografía. Estas son áreas de hipertrofia segmen taria en la pared libre anterolateral o porción posterior del tabique,26 y alteraciones de la cavidad apical del VI, como hipertrofia y aneurismas.27 Las pruebas de imagen cardíaca en adultos y niños clínicamente identi ficados documentan típicamente un aumento absoluto en el espesor de la pared del VI (21-22 mm de media, incluso > 50 mm), aunque ningún espesor particular de la pared es incompatible con la condición de afectado genéticamente. En la MCH son característicos distintos patrones de hiper trofia asimétrica del VI (v. fig. 66-2), incluso en una misma familia (con la excepción de los gemelos idénticos). Típicamente, una o más regiones de la cavidad delVI tienen mayor espesor que las demás áreas, a menudo con transiciones abruptas en el espesor de áreas adyacentes o patrones no contiguos de hipertrofia segmentaria (v. fig. 66-2D), así como extensión al ventrículo derecho en algunos pacientes.28 Ninguna forma morfológica de MCH se considera «clásica» o típica, ni se relaciona constantemente con el pronóstico.5,25 La h ipertro fia es a m enudo extensa, afectando al tab ique ventricular y la pared libre del VI. En una minoría sustancial, el engrasamiento de la pared se lim ita a áreas segmentarias, incluida la porción más distal de la cavidad del VI (es decir, MCH apical), una forma morfológica distintiva asociada a ondas T marcadamente negativas en el electrocardiograma (ECG),1'5 parte del conjunto clínico de la MCH causado por mutaciones del sarcómero.29 Ciertamente, en el 20% de los pacientes, la masa calculada de VI (mediante RMC) puede ser normal o casi normal debido a la hiper trofia localizada.30 La hipertrofia del VI puede cambiar de forma dinámica. Por lo general, el fenotipo de MCH es incompleto hasta la adolescencia, cuando el crecimiento acelerado y la maduración se acompañan de incrementos espontáneos (y a menudo llamativos) del espesor de la pared del VI y una distribución más extensa de la hipertrofia. Estos cambios estructurales se retrasan, en ocasiones, hasta la mediana edad o incluso después (hipertrofia del VI del adulto de comienzo tardío) (v. fig . 66-2K) y forman parte de un proceso de remodelado predeterminado genéticamente que, por lo general, no se asocia con el desarrollo de síntomas ni arritmias.1 Los miembros de la familia genéticamente afectados sin hipertrofia del VI (genes positivos, fenotipo negativo, reflejo de una penetrancia incompleta)31’35 pueden mostrar signos secundarios de la enfermedad: disfunción diastólica subclínica, detectable mediante estrategias de Doppler tisular, como reducción de la velocidad E' del anillo mitral; criptas miocárdicas rellenas de sangre (v. fig . 66-21); valvas mitrales alargadas (v. fig . 66-2H); biomarcadores de colágeno y cicatrices del miocardio (v. fig . 66-2J); o anomalías en el ECG de 12 derivaciones que pueden anteceder a la aparición de hipertrofia del VI.34 Una minoría de deportistas con anomalías marcadas de la repolarización en el ECG y espesor normal de la pared del VI manifiestan, en ocasiones, indicios clínicos y fenotípicos de MCH en una fase posterior.36 A p arato va lvu la r m itral Las anomalías estructurales primarias del aparato mitral responsables de la obstrucción en el tracto de salida del VI forman parte de la expresión fenotípica de la MCH (v. fig. 66-2H). La válvula mitral puede ser el doble de grande de lo normal debido a la elongación de ambas valvas, o bien presentar un aumento de tamaño segmentario de solo la valva anterior o el festoneado medio de la valva posterior.37 Además, en ocasiones el músculo papilar anterolateral se inserta de forma anómala y congénita directamente en la valva mitral anterior (sin interposición de cuerdas tendinosas).5 A n atom ía pato ló g ica En la MCH, las células musculares cardíacas (miocitos) hipertrofiadas del tabique ventricular y la pared libre del VI muestran formas abigarradas, con conexiones intercelulares frecuentes entre varias células adyacentes.1 Muchos miocitos (y también miofilamentos) se disponen en patrones de arquitectura caóticos y desorganizados (v. fig. 66-IB ). El 95% de los corazones con MCH muestran en la autopsia áreas de desorganización celular, que, por lo general, ocupan porciones sustanciales del miocardio hipertrofiado (así como el no hipertrofiado) del VI (33% del tabique y 25% de la pared libre). En la autopsia, la inmensa mayoría de los pacientes con MCH mues tran arteriolas coronarias intramurales con un engrasamiento marca do de la pared vascular secundario a hiperplasia de músculo liso en la media (asociada a fibras elásticas abundantes y desorganizadas), causante de deformación y estrechamiento de la luz (v. fig. 66-1C), y situadas a menudo dentro de áreas de cicatrices miocárdicas o próximas a estas. M io ca rd io p a tía h ip e rtró fica E n f e r m e d a d e s d el c o r a z ó n , el p e r ic a r d io y el le c h o v a s c u la r p u l m o n a r . FIGURA 6 6-2 Conjunto del fenotipo de la MCH tal y como pone de manifiesto la resonancia magnética cardiovascular.A. Hipertrofia del tabique ventricular (TV) que no afecta a la pared libre (PL) del VI. B. Área focal de hipertrofia confinada estrictamente al tabique anterior basal (flechas). C. Espesor extremo de 33 mm en el tabique ventricular posterior (asterisco). D. Áreas segmentarias no contiguas de hipertrofia en el tabique anterior basal y la pared libre posterior (asteriscos) separadas por regiones de espesor normal del VI (flechas). E. Aneurisma apical del VI (puntas de flecha) con obstrucción muscular en la parte media de la cavidad. D, cavidad del VI distal; P, cavidad del VI proximal. F. Remodelado «terminal» con aumento de tamaño de la cavidad del VI (y de las aurículas) y adelgazamiento de la pared, asociado con disfunción sistólica (fracción de eyección < 50%). G. Hipertrofia masiva (espesor de la pared, 34 mm) limitada a la pared libre anterolateral (PLAL) del VI. H-J. Anomalías morfológicas en ausencia de hipertrofia del VI en pacientes genéticamente afectados. H. Alargamiento primario de la valva mitral anterior (flechas). Ao, aorta. I. Múltiples criptas miocárdicas en el VI (flechas). J. Realce tardío con gadolinio indicativo de sustitución del miocardio por fibrosis (flechas). K, K1. Conversión fenotípica de novo a una edad avanzada. K. No hay hipertrofia del VI a los 46 años de edad. K1. A los 51 años aparece MCH apical (asteriscos). (A-E, tomado de Marón BJ, Marón MS: Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 381:242, 2013; H-J, tomado de Marón BJ, Haas TS, Kitner C, Lesser JR: Onset o f apical hypertrophic cardiomyopathy in adulthood. Am J Cardiol 108:1783, 2011.) Esta enfermedad microvascular de pequeño vaso probablemente sea la responsable de los ataques repetidos de isquemia miocárdica clínicamente silente que conducen a la muerte de miocitos, con un proceso reparador en forma de sustitución por fibrosis del miocardio (a menudo transmural; v. fig. 66-1D ).38 Además, el volumen del compartimento de colágeno intersticial (matriz), constitutivo del marco estructural del VI, está muy aumentado. Es probable que las interacciones entre arquitectura celular desorga nizada, isquemia microvascular y sustitución por fibrosis (e isquemia microvascular) alteren la transmisión de los impulsos electrofisiológicos y predispongan a patrones alterados y una mayor dispersión de la despola rización y repolarización eléctrica. Esto, a su vez, constituye un sustrato electrofisiológicamente inestable y un desencadenante de taquiarritmias ventriculares por reentrada y muerte súbita. FISIOPATOLOGÍA Obstrucción en el tracto de sa lida del ventrícu lo izquierdo La MCH es, fundamentalmente, una enferm edad obstructiva en la que hasta el 70% de los pacientes muestran propensión a desarrollar gradientes dinámicos en el tracto de salida del VI de 30 mmHg o más, 1576 en reposo o durante el ejercicio: la forma realm ente no obstructiva representa cerca de una tercera parte de los casos.1,7,9 La obstrucción en el tracto de salida de larga evolución es un determinante sólido de los síntomas de insuficiencia cardíaca progresiva y muerte cardiovascular asociados a la MCH (figs. 66-6 y 66-7).1,9,39 Sin embargo, solo es patente una relación débil entre obstrucción en el tracto de salida y riesgo de muerte súbita. La obstrucción subaórtica en la MCH representa una auténtica impedancia mecánica al flujo de salida del VI, produciendo presiones intraventriculares notablemente elevadas que con el tiempo pueden ser perniciosas para la función del VI, probablemente al aumentar la tensión de la pared y la demanda de oxígeno (v. fig. 66-6). En la inmensa mayoría de los pacientes, la obstrucción se produce en el VI proximal por el movimiento anterior sistólico (MAS) de la válvula mitral, cuyas valvas alargadas se flexionan bruscamente 90° y contactan con el tabique en la mesosístole debido a un efecto de arrastre -es decir, la fuerza de empuje hidrodinámico del flujo directamente sobre las válvulas (v. fig. 66-6A-E)-. La magnitud del gradiente en el tracto de salida, calculada con fiabilidad mediante Doppler de ondas continuas, se relaciona directamente con la duración del contacto valva-tabique. La insuficiencia mitral es una consecuencia secundaria del MAS, con el chorro (habitualmente de gra do leve o moderado) dirigido hacia atrás (v. fig. 66-6E). Los chorros de insuficiencia marcados y de localización central suelen indicar anomalías intrínsecas de la válvula (p. ej., degeneración mixomatosa). En ocasiones, Troponina C (TNNC1) Proteína C de , unión a miosina (MYBPC3) a-tropom¡os¡na (TMP1) Troponina I (TNNI3) Troponina T (TNNT) . . a-actinina. Bastón de miosina (/\CTN2) Cadena Cadenas ligeras de miosina reguladoras (MYL2) y esenciales (MYL3) p-miosina (MYH7) Miozenina (MIOZ2)a-actina (ACTC1) FIGURA 66-3 Localizaciones de genes del sarcómero cardíaco conocidos por causar MCH. (Tomado de Marón BJ, Marón MS: Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet381:242, 2013.) S u s tra to m o le c u la r de la M C H Indicios más sólidos de patogenia Filamentos gruesos 1. Cadena pesada de p-miosina MYH7 2. Cadena ligera reguladora de la miosina MYL2 3. Cadena ligera esencial de la miosina MYL3 Filamentos delgados 4. Troponina T cardíaca TNNT2 5. Troponina I cardíaca TNNI3 6. Troponina C cardíaca TNNC1 7. a-tropomiosina TPM1 8. a-actina cardíaca ACTC Filamentos intermedios 9. Proteína C de unión a miosina cardíaca MYBPC3 Disco Z 10. a-actinina-2 ACTN2 11. Miozenina-2 MYOZ2 Indicios menores de patogenia Filamentos gruesos 12. Cadena pesada de a-miosina MYH6 13.Titina TTN Disco Z 14. Proteína LIM muscular CSRP3 15. Teletonina TCAP 16. Vinculina/metavinculina VCL Manejo del calcio 17. Calsecuestrina CASQ2 18. Junctofilina-2 JPH2 ^Cadena pesada de p-miosina (15%) 50o/o s Troponina T (7%) Otros (6%) troponina I a-actinina-2 a-actina miozenina-2 cadenas ligeras de miosina FIGURA 6 6-4 Sustrato genético en la MCH. Izquierda. Genes que sabemos que son causantes de enfermedad (patogénicos). Derecha. Distribución de los genes identificados como codificantes de proteínas del sarcómero cardíaco en probandos con MCH consecutivos y no relacionados en los que se realizó una detección sistemática mediante pruebas genéticas clínicas. Los distintos laboratorios describen un amplio intervalo de presencia de mutaciones (24-63%), lo que significa que una proporción significativa de la población con MCH tiene un genotipo negativo. (Tomado de Marón BJ, Marón MS: Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 381.242, 2013.) E n f e r m e d a d e s d el c o r a z ó n , el p e r ic a r d io y el le c h o v a s c u la r p u l m o n a r Vllll 1578 Familiares (predicción del riesgo de enfermedad) ©Mutación I G - F - Por lo general no se puede realizar la detección sistemática familiar No se puede realizar la detección sistemática familiar © Mutación I G + F - I Vigilancia continuada con pruebas de imagen \ Deportes de competición (¿?) DAI (¿?) FIGURA 66-5 Pruebas genéticas en las estrategias de detección sistemática familiar en la MCH. Se reco mienda en todos los casos algún tipo de detección sistemática familiar de MCH en los familiares del probando. La primera opción de elección (*) para las pruebas clínicas de los familiares suele ser con pruebas de imagen cardíacas y electrocardiografía con el fin de identificar miembros de la familia con fenotipo positivo. La función fundamental de las pruebas genéticas en estos casos es detectar aquellos familiares que están en riesgo de desarrollar la enfermedad y no tienen hipertrofia del VI. Esta estrategia comienza obteniendo el genotipo del probando con un fenotipo de MCH clínicamente expresada. La ausencia de identificación de la mutación causal en el probando es un resultado indefinido, que no aporta información útil y excluye las pruebas predictivas en los familiares. La probabilidad de obtener un resultado positivo en la prueba del probando es inferior al50%, puesto que no se han identificado todos los genes causantes de MCH. Además, muchas de las mutaciones detectadas no se considerarán patogénicas, descartando, por tanto, a más del 50% de las familias de la opción de obtener el genotipo con el fin de identificar miembros en riesgo de MCH. Concordantemente, los resultados de la prueba genética del probando solo serán útiles en lo que respecta a la detección sistemática familiar en una minoría de los casos. DAI, desfibrilador automático implantable; Dx, diagnóstico; G+ F - , genotipo positivo, fenotipo negativo; G - F - , genotipo negativo, fenotipo negativo; VRI, variante de relevancia incierta. (Modificado de Marón BJ, Marón MS, Semsarian C: Genetics o f hypertrophic cardiomyopathy after 20 years: clinical perspectives. J Am Coll Cardiol 60:705, 2012.) aparece obstrucción intraventricular a nivel medio de la cavidad causada por el contacto sistólico del tabique con un músculo papilar situado anómalamente que puede insertarse directamente en la valva mitral anterior (v. fig. 66-6F-I). Esta forma de obstrucción se asocia, en ocasiones, con aneurismas apicales delVI. Los gradientes subaórticos de la MCH (y soplos de eyección sistólica relacionados) son a menudo dinámicos, con variabilidad espontánea, y disminuyen o desaparecen con intervenciones que reduzcan la con tractilidad miocárdica (p. ej., fármacos p-bloqueantes) o aumenten el volumen ventricular o la presión arterial (p. ej., ponerse en cuclillas, presión manual isométrica mantenida, fenilefrina). Alternativamente, los gradientes pueden potenciarse con situaciones en las que disminuye la presión arterial o el volumen ventricular (p. ej., maniobra de Valsalva, administración de nitroglicerina o nitrito de amilo, hemorragia, des- hidratación) o cuando aumenta la contractilidad del VI, como sucede en las extrasístoles ventriculares, perfusión de isoproterenol o dobutamina, y el ejercicio. El consumo de una comida copiosa o alcohol también es capaz de aumentar transitoriamente los gradientes subaórticos y pro ducir disnea de esfuerzo. Hay que destacar que una gran proporción de pacientes sin obstrucción en el tracto de salida (ni MAS) en reposo pueden generar gradientes en el tracto de salida con esfuerzos fisiológicos, en oca siones asociados a síntomas de insuficiencia cardíaca grave, que se amortiguan inhibiendo la estimulación simpática con p-bloqueantes.40 D isfunción diastó lica En la mayoría de los pacientes con MCH se aprecian indicios de alteración de la relajación y el llenado del VI mediante Doppler pulsado y tisular,41 que pro bablemente contribuyen a los síntomas de disnea de esfuerzo, aunque no están relacionados con la intensidad de la hipertrofia del V I.1 La disfunción diastólica (v. también capítulos 14 y 27) es la causa probable de los síntomas limitantes en pacientes con enfermedad no obstructiva, y representa el mecanis mo por el que puede aparecer insuficiencia cardíaca progresiva a pesar de una función sistólica del VI mantenida. Esos pacientes en ocasiones llegan a hacerse refractarios al tratamiento médico y precisan un trasplante de corazón.1 La menor distensibilidad ventricular en la MCH probablemente se debe, en su mayor parte, a los factores que determinan las propiedades elásticas pasivas de la cavidad del VI, como hipertrofia, sus titución por cicatrices, fibrosis intersticial y arquitec tura celular desorganizada. Además, las anomalías del manejo energético y la sobrecarga diastólica de calcio que tienen lugar en los miocardiocitos con tribuyen activamente a la disfunción diastólica. El patrón observado con más frecuencia en la MCH es la relajación retrasada, caracterizada por una fase de llenado rápido prolongada asociada con menor velocidad y volumen de llenado del VI y, en ritmo sinusal, un aumento compensador de la contribución de la sístole auricular al llenado global.41 Sin embar go, la mayoría de las medidas ecocardiográficas de disfunción diastólica no predicen con fiabilidad el pronóstico, los síntomas ni las presiones de llenado, con la consiguiente aplicación clínica limitada en el tratamiento de los pacientes con MCH, aunque los patrones de llenado restrictivos podrían tener implicaciones pronosticas adversas.41,42 D isfunción m icrovascular La isquemia miocárdica debida a disfunción micro- vascular parece ser un componente fisiopatológico importante del proceso morboso de la MCH, pro moviendo un remodelado desfavorable delVI y afec tando, en último término, a la evolución clínica38,43 (fig. 66-8). En pacientes con MCH, la tomografía por emisión de positrones (PET) pone de manifiesto una reducción notable de la reserva coronaria en fases tempranas de la evolu ción clínica (en regiones delVI con y sin hipertrofia) y es un determinante importante del pronóstico, incluido insuficiencia cardíaca progresiva, disfunción sistólica y mortalidad cardiovascular a largo plazo. La PET es la técnica de elección para la valoración de la función microvascular en pacientes con MCH,43 aunque su uso sistemático no se ha generalizado en la práctica clínica (v. también capítulo 16). M A N IFEST A C IO N ES C L ÍN ICA S Exploración física Los hallazgos de la exploración física (v. también capítulo 11) en la MCH son variables, relacionados mayormente con el estado hemodinámico. En pacientes con obstrucción en el tracto de salida delVI, es característico oír un soplo de eyección sistólico de tono intermedio en el reborde esternal izquierdo inferior y la punta, que varía en intensidad con la magnitud del gradiente subaórtico, aumenta con las maniobras de Valsalva, durante el ejercicio o inmediatamente después de este, y al ponerse de pie. Esa variabilidad, junto con la típica ausencia de irradiación del soplo al cuello, FIGURA 66-6 Obstrucción dinámica del flujo de salida del VI. A-E. Obstrucción subaórtica debida a movimiento anterior sistólico (MAS) de la válvula mitral. A y B. Vista apical de cuatro cámaras ecocardiográfica al final de la diástole y al final de la sístole, respectivamente, mientras la valva mitral anterior se flexiona en un ángulo agudo contactando con el tabique (flecha). C. Estudio mediante Doppler de ondas continuas del tracto de salida del VI que muestra la típica onda de máximo tardío con velocidad de 4,2 m/s en la mesosístole, estimando un gradiente de 70 mmHg (flecha). D y E. Plano de ecocardiograma transesofágico que presenta una coaptación incompleta de las valvas mitrales durante el MAS (flecha), produciendo un chorro de insuficiencia mitral (IMi) de dirección posterior. F-l. Obstrucción en la parte media del ventrículo. F y G. Vista apical de cuatro cámaras ecocardiográfica al final de la diástole y al final de la sístole, respectivamente, con un músculo papilar anterolateral hipertrofiado que parece insertarse en la valva mitral anterior, creando una obstrucción muscular en la zona media del ventrículo (flecha). H. Estudio mediante Doppler con ondas continuas del tracto de salida del VI que muestra una onda de máximo tardío con velocidad de 3,3 m/s, estimando un gradiente de 45 mmHg (flecha). I. Ventriculografía del VI con un contorno en reloj de arena de la cavidad asociado a obstrucción de la zona media (flecha). AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; Ao, aorta; TV, tabique ventricular; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. (Tomado de Yacoub MH, El-Hamamsy I, Said K, et al: The left ventricular outflow in hypertrophic cardiomyopathy: from structure to function. J Cardiovasc Transí Res 2:510, 2009 con autorización de Springer; y Olivotto I, Girolami F, Nistri S, et al: The many faces o f hypertrophic cardiomyopathy: from developmental biology to clinical practice. J Cardiovasc Transí Res 2:349, 2009.) ayuda a diferenciar la obstrucción subaórtica dinámica de la estenosis aórtica fija. La mayoría de los pacientes con MCH y soplos fuertes de grado al menos 3/6 probablemente tengan gradientes en eltracto de salida del VI superiores a 30 mmHg; además, a veces los pulsos arteriales se elevan rápidamente con un contorno bisferiens. La sospecha clínica inicial de MCH puede estar motivada por la detección de un soplo cardíaco en reconocimientos de rutina o antes de la participación en deportes, aunque la mayoría de los pacientes con MCH son diagnosticados por el inicio de los síntomas o episodios cardíacos. Los hallazgos físicos en pacientes sin gradientes subaórticos son más sutiles, con un soplo sistólico leve o ausente, aunque un tirón sistólico hacia fuera con fuerza en la punta ó puede suscitar la sospecha de MCH. T3 § S ín tom as ¡8 Los síntomas de insuficiencia cardíaca (con función sistólica del VI con- ~o servada) pueden aparecer impredeciblemente a cualquier edad, con « limitación funcional debida a disnea de esfuerzo o cansancio y, en estadios S avanzados, acompañados de ortopnea o disnea paroxística nocturna.1 | La discapacidad se asocia a menudo con dolor torácico (en ausencia g de enfermedad arterial coronaria ateroesclerótica), angina de pecho ^ típica o atípica, posiblemente resultante de anomalías estructurales de la 'Sh microvasculatura. Los pacientes también sufren en ocasiones pérdida de g conocimiento con síncope y presíncope y sensación de mareo, posible- ¿o mente explicados (no siempre) por arritmias o por obstrucción en el tracto $ de salida. Las palpitaciones son frecuentes y en ocasiones se relacionan > con taquiarritmias ventriculares o supraventriculares. Las características £-¡ y gravedad de los síntomas pueden ser similares en pacientes con y sin © obstrucción en el tracto de salida. H allazgos e lectrocard iográficos El ECG de 12 derivaciones (v. tam bién capítulo 12) es anómalo en más del 90% de los probandos con MCH y en cerca del 75% de los familiares asintomáticos.44 El ECG muestra una gran variedad de patrones alterados, algunos de ellos claramente anormales o incluso extrañísimos, pero ninguno es exclusivo ni característico de la enfermedad. Las anomalías más frecuentes son voltajes aumentados compatibles con hipertrofia del VI, alteraciones del ST-T (incluida inversión marcada de las ondas T en las derivaciones precordiales laterales), aumento de tamaño de la aurícula izquierda, ondas Q profundas y estrechas, y ondas R reducidas en las derivaciones precordiales laterales. Los patrones normales del ECG se asocian con más frecuencia a fenotipos menos graves y pronós tico cardiovascular favorable, pero no descartan rotundamente posibles episodios futuros de muerte súbita.1,44 Los voltajes aumentados (ondas R altas u ondas S profundas) solo se correlacionan débilmente con la magnitud de la hipertrofia delVI y no distinguen con fiabilidad las formas obstructivas de las no obstructivas. EVOLUCIÓN CL ÍN ICA Evolución natural La MCH quizás sea única entre las enfermedades cardiovasculares en cuanto a su potencial de presentación clínica en todas las etapas de la vida, desde la lactancia a la senectud. Los pacientes afectados en ambos extremos de este intervalo parecen tener el mismo proceso básico de enfer medad, aunque no necesariamente la misma evolución clínica. En la última década hemos aprendido mucho sobre la evolución natural de la MCH. Los estudios de cohortes contemporáneos describen tasas de mortalidad 1579 E n f e r m e d a d e s d el c o r a z ó n , el p e r ic a r d io y el le c h o v a s c u la r p u l m o n a r Vllll 1580 ANOS DESPUES DE LA DETERMINACIÓN DEL GRADIENTE PREOPERATORIO TV ' * Ao 1 < y 0,9 LU > £ LU Q- 0,7 : 0,8 0,6 0,5 2 3 4 5 6 7 8 9 AÑOS TRAS LA INTERVENCIÓN POSTOPERATORIO 10 FIGURA 66-7 Relevancia clínica de la obstrucción al tracto de salida del VI en la MCH. A. La probabilidad de insuficiencia cardíaca progresiva grave (clase III o IV de la New York Heart Association [NYHA]), muerte por insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes con obstrucción del flujo de salida del VI supera significativamente (P < 0,001) a la de los pacientes sin obstrucción. RR, riesgo relativo. B. Tras la miectomía, con la mejora de la obstrucción del flujo de salida del VI y normalización de las presiones intraventrlculares, la mortalidad por todas las causas es similar a la correspondiente a la población estadounidense equiparable según edad y sexo, mientras que la mortalidad en pacientes no operados con obstrucción es significativamente mayor (P < 0,001). C. Antes de la miectomía quirúrgica: vista ecocardiográfica telesistólica de eje largo paraesternal de una mujer de 26 años con MCH y obstrucción dinámica del VI secundaria a MAS con contacto septal (flechas). D. Tras la miectomía: el MAS y la obstrucción se han anulado (flechas). (A, modificado de Marón MS, Olivotto I, Betocchi S, et al: Effect o f left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy N Engl J Med 348:295, 2003; B, modificado de Ommen SR, Maron BJ, Olivotto I, et al: Long-term effects o f surgical septal myectomy on survival in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 46:470, 2005.) global asociada a la MCH de aproximadamente el 1% anual, aunque estas tasas son algo más altas en niños.1 Estas cifras contrastan con la bibliografía más antigua, ya obsoleta, que describía tasas de mortalidad anual del 4-6% derivadas de cohortes altamente seleccionadas en centros terciarios, con un sesgo sustancial hada derivación de pacientes de alto riesgo. Hay que destacar que la MCH a menudo es compatible con una expec tativa de vida normal y buena calidad de vida, con apenas discapacidad o ninguna, y sin la necesidad de intervenciones terapéuticas importantes para lograr ese resultado.1,11,45,46 Así, no es infrecuente que los adultos con MCH lleguen a la octava, novena o incluso décima décadas de la vida, a menudo con síntomas leves o ninguno,47 logrando una longevidad similar a la correspondiente a la población general de edad y sexo equiparables.1,11 Esta idea subraya el principio clave de que a muchos pacientes con MCH es importante tranquilizarles respecto al pronóstico.1,14 A pesar de todo, la población con MCH contiene subgrupos con un riesgo mayor de complicadones importantes y fallecimiento prematuro. Esos pacientes pueden seguir vías adversas específicas,1 señalizadas por episodios clínicos que alteran su evolución natural y, en último término, determinan las estrategias terapéuticas dirigidas: 1) muerte súbita e inesperada; 2) insufidencia cardíaca progresiva con disnea de esfuerzo y limitación funcional (con o sin dolor torádco), y 3) fibrilación auricular, con el riesgo de accidente cerebrovascular embólico e insuficiencia cardíaca. Insuficiencia cardíaca Aunque en la MCH es frecuente cierto grado de insuficiencia cardíaca con disnea de esfuerzo, la progresión a limitación funcional grave con fundón sistólica del VI conservada (es decir, dase m o IV de la New York Heart Association [NYHA]) es relativamente infrecuente; se calcula que aparece en un 10-15% de la población global de pacientes48,49 (v. también capítulos 25 y 27). Los determinantes principales de insuficiencia cardíaca progresiva y muerte asociada a insuficiencia cardíaca en la MCH son obstrucción en el trado de salida del VI, fibrilación auricular y disfundón diastólica, de forma individual o combinados. Sin embargo, a diferenda del riesgo de muerte súbita (que está reladonado con hipertrofia delVI espe cialmente notable), un mayor espesor de la pared del VI no se asoda con una probabilidad más alta de síntomas de insufidencia cardíaca progresiva. Cerca del 3% de los pacientes con MCH desarrolla insuficienda cardíaca avanzada (terminal) asociada a disfunción sistólica (fracción de eyecdón < 50%), consecuencia de la isquemia miocárdica mediada por enfermedad de pequeño vaso y cicatrices transmurales difusas, y no relacionada cons tantemente con ningún gen o mutacióncausantes de enfermedad especí ficos (fig. e66-l; v. también fig. 66-2F).6 No obstante, el marcador de riesgo más fiable de evolución al estadio terminal son, de hecho, los antecedentes familiares de MCH con disfundón sistólica. Esta forma grave de insuficien cia cardíaca se asocia con remodelado delVI, incluido adelgazamiento de la pared, aumento de tamaño de la cavidad o ambos, así como fibriladón auricular.6,50 En algunos parientes con MCH no obstructiva y fracdón de eyección en el intervalo normal-bajo (es decir, 50-60%) se ha identificado una posible fase terminal premonitoria, asociada a un realce tardío sus tancial con gadolinio (fig. 66-9; v. también fig. e66-l).3ü La fase terminal, con síntomas continuos de insuficiencia cardíaca, es prácticamente la única indicación de trasplante cardíaco en la MCH, realizado en el 1% de los ■ Miectomía aislada ■ Obstructiva no operada - Prevista en la población de EE. UU. El se vi er . F ot oc op ia r sin au to riz ac ió n es un de lit o. P global = 0,006 Mutaciones sarcoméricas . Remodelado microvascular coronario Aumento de las fuerzas de compresión extravasculares Reducción de la densidad de capilares Sustitución por fibrosis Remodelado del VI Posible fase final Disfunción microvascular I Isquemia del miocardio FIG U R A 6 6 -8 Cascada fisiopatológica propuesta de los factores que provocan isquemia miocárdica en la MCH. La disfunción microvascular reduce el flujo sanguíneo miocárdico, dando lugar a isquemia recidivante del miocardio, sustitución por fibrosis y posible remodelado adverso del VI. (Tomado de Marón MS, Olivotto I, Marón BJ, et al: The case for myocardial ischemia in hypertrophic cardiomyopathy: an emerging but under-recognized pathophysiologic mechanism. J Am Coll Cardiol 54:866, 2009.) pacientes en centros especializados. La supervivencia tras el trasplante en la MCH es similar (o quizás mejor) a la de otras cardiopatías (75% a los 5 años, 60% a los 10 años [v. tam bién capítulo 28]).31 E p id e m io lo g ía de la m uerte súb ita y e strateg ia s de estad ificación del r ie sgo La muerte súbita (v. tam bién capítulo 39) en la MCH puede producirse en un gran intervalo de edades, con más frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes menores de 30-35 años.8 El sustrato eléctrico subyacente es impredeciblemente inestable y con frecuencia constituye la primera manifestación clínica de la enfermedad en pacientes asintomáticos (o con síntomas leves), algunos de los cuales no se diagnostican en vida.1,3,8,11 El riesgo de muerte súbita se extiende a la mediana edad, pero con una tasa menor, y es significativamente menos frecuente en los pacientes de 60 o más años, indicativo de que, en una enfermedad genética como la MCH, el potencial de taquiarritmias ventriculares mortales disminuye a edades más avanzadas (incluso en presencia de marcadores de ries- 75- ü H CC u j 50 - Q < (/) < 25 <50 50-65 66-75 >75 FRACCIÓN DE EYECCIÓN DELVI (%) P global <0,001 <50 50-65 66-75 >75 FRACCIÓN DE EYECCIÓN DELVI (%) FE 31% | FE 64% 1 \ TIV V VI | 1 Al PL * % % i' P É M j j S & V * ' FIGURA 66-9 Relación entre la fracción de eyección (FE) del VI (FEVI) y la RMC con contraste y realce tardío con gadolinio. A. Prevalencia de realce tardío con gadolinio (marcador de fibrosis miocárdica) en cuatro subgrupos diferentes de FE. B. Extensión del realce tardío con gadolinio, expresado como masa absoluta en gramos, en cuatro categorías diferentes de FEVI. Es evidente una relación inversa entre la extensión del realce y la FEVI. C. Ejemplos representativos del realce tardío con gadolinio (RTG) (flechas) en pacientes con MCH procedentes de cuatro subgrupos de FE. Al, aurícula izquierda; PL, pared libre del VI; TIV, tabique interventricular; VD, ventrículo derecho. (Tomado de Olivotto I, Marón BJ, Appelbaum E, et al: Spectrum and clinical significance o f systolic function and myocardial fibrosis assessed by cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 106:261, 2010.) go convencionales)46 ( f ig . 66-10). Sin duda, en pacientes ancianos, la morbimortalidad no está relacionada, en su mayor parte, con la MCH y se debe con más frecuencia a otras enfermedades concomitantes, cardíacas y extracardíacas.46 Aunque la mayoría de las muertes súbitas se produ cen cuando la víctima está en reposo o dedicada a una actividad física ligera, también pueden asociarse con ejercicio intenso, compatible con la observación de que la MCH es la causa cardiovascular más frecuente de muerte súbita en deportistas de competición, incluidos alumnos de M io ca rd io p a tía h ip e rtró fica E n f e r m e d a d e s d el c o r a z ó n , el p e r ic a r d io y el le c h o v a s c u la r p u l m o n a r Vllll 1582 Tasa de mortalidad por MCH, 1,2%/año P = 0,22 ■ MCH ■ Estadísticas sanitarias nacionales de EE. UU. xo z oo LU I—cc o X oo < 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 DURACIÓN DESDE EL DIAGNÓSTICO INICIAL (años) 0,24%/año 0,12%/año 0,2%/año i l i 1,4% 1,2% SUPERVIVIENTES MUERTE MUERTE ACV INSUFICIENCIA MS NO CARDÍACA EMBÓLICO CARDÍACA CARDÍACA NO POR MCH L MUERTES/EPISODIOS - 1 DE MCH FIG URA 6 6 -10 Pronóstico a largo plazo en la MCH. A. Supervivencia acumulada en una población comunitaria de adultos con MCH. La mortalidad total del 1,2% anual no es significativamente diferente de la esperable en la población general estadounidense una vez realizados los ajustes según edad, sexo y raza. B. Resultados clínicos de 428 pacientes con MCH evaluados por primera vez a los 60 años o más. A esta edad avanzada, el riesgo de complicaciones, especialmente muerte súbita (MS), es bajo. ACV, accidente cerebrovascular. (A, tomado de Marón BJ, Casey SA, Poliac LC, et al: Clinical course o f hypertrophic cardiomyopathy in a regional United States cohort. JAMA 281:650, 1999.) secundaria, universidad y también corredores de maratón13 (fig. 66-11). Esta asociación de la MCH con la muerte súbita asociada al ejercicio es la base de la prudente recomendación de la 36.a Bethesda Conference en el sentido de descalificar a los deportistas jóvenes con MCH en los deportes muy competitivos para reducir este riesgo.52 En la población global de MCH, el riesgo máximo de muerte súbita se asocia con marcadores clínicos específicos. Para la prevención secundaria, estos son parada cardíaca previa y taquicardia ventricular mantenida. En la prevención primaria, los marcadores de riesgo son uno o más de los siguientes, que conllevan más peso en los pacientes de menor edad (< 50 años):1,8,53'55 1) antecedentes familiares de una o más muertes prematuras relacionadas con MCH, especialmente si son súbitas y múltiples; 2) síncope inexplicado, en particular si es reciente; 3) hipotensión o respuesta atenuada de la presión arterial al ejercicio; 4) rachas no mantenidas múltiples y repetitivas (o prolongadas) de taquicardia ventricular en ECG ambulatorios seriados, y 5) hipertrofia masiva del VI (espesor de la pared > 30 mm) (v. fig. 66-2C, G) (tabla 66-1). La presencia de uno o más factores de riesgo principales justifica el planteamiento de un desfibrilador automático implantable (DAI) para la prevención primaria (v. tam bién capítulo 36), especialmente en presencia de antecedentes familiares de muerte súbita, síncope inexplicable o hipertrofia masiva del VI.1-8 Recientemente, el realce extenso tardío con gadolinio en la RMC con contraste (que ocupe el 15% o más de las masa del VI) ha demostrado ser un factor predictivo independiente de muerte súbita, incluso en ausencia de los factores de riesgo convencionales, motivando el planteamiento de DAI profilácticos (v. fig . e66-1D).22 Otras características de la enfermedad pueden considerarse árbitros potenciales de forma individualizada en la consideración del DAI como prevención primaria cuando el nivel de riesgo resultaambiguo de acuerdo con los marcadores convencionales (v. tabla 66-1). Estas incluyen sub- grupos dentro del conjunto heterogéneo de la MCH -es decir, aneurismas apicales en unVI adnético de paredes delgadas con cicatrices miocárdicas regionales (v. fig. 66-2E),27 presencia concomitante de enfermedad arterial coronaria ateroesclerótica obstructiva, obstrucción marcada en el tracto de salida del VI en reposo,7'9 fase terminal (como transición al trasplante cardíaco),6 ablación septal percutánea con alcohol con infarto trans- mural en pacientes seleccionados (v. fig. e66-lF), así como realce tardío extenso con gadolinio (v. fig. eóó-lD )-.22 No hay indicios convincentes de que ciertos patrones específicos del ECG, ondas T alternantes y puente miocárdico de la arteria coronaria descendente anterior izquierda cons tituyan factores de riesgo de muerte súbita en la MCH.56 Por otra parte, el pronóstico parece ser bueno en portadores de genes sin hipertrofia del VI, y hay pocos datos que justifiquen la inhabilitación de esos familiares para la mayoría de los deportes de competición o trabajos, o el uso de DAI profilácticos.52 35 años - MS de hermano 40 años - Sustitución del generador :41 años - Descarga apropiada n.° 1 50 años - Descarga apropiada n.° 2 56 años - Presente Seguimiento = 3,7 ± 3 años — * 5,5%/año apropiadas Tasa de descarga del DAI — i o iss s pcc _ LU Ü . I - O z cc Q < en í N.° D E F A C T O R E S D E R IE S G O PA R A LA P R E V E N C IÓ N P R IM A R IA HVI indeterminada Posible MCH* (8%) Corazón normal (3%) (4%/año) V- Prevención D primaria aorta (3%) EAC (3%) DA en túnel (3%) PVM (3%) Miocarditis (6%) MAVD (4%) Alteraciones de los canales iónicos (4%) FIGURA 66-11 Prevención de la muerte súbita. A. Electrocardiograma intracardfaco, obtenido a la 1:20 a. m. (durante el sueño) 5 años después del implante, en un hombre de 35 años con MCH que recibió un DAI profiláctico por antecedentes familiares de muerte súbita y engrosamiento marcado del tabique ventricular (31 mm). Trazado I: taquicardia ventricular (TV) a 200 latidos/min de comienzo brusco; II: el desfibrilador detecta la TV y se carga; III: la TV pasa a fibrilación ventricular (FV); IV: el desfibrilador emite una descarga de 20 J, restaurando el ritmo sinusal. B. Diagrama que resume los resultados asociados a DAI como profilaxis primaria y secundaria en 506 pacientes con MCH de alto riesgo procedentes del registro internacional multicéntrico de DAI. C. Las tasas de intervención apropiada de DAI (por 100 personas-años) no son significativamente diferentes en los implantes realizados por uno, dos, tres o más factores de riesgo. D. La MCH es la causa individual más frecuente de muerte súbita en deportistas de competición jóvenes en EE. UU., aunque otras cardiopatías mayormente genéticas también son responsables de estos episodios. CPC, cardiopatía congénita; DA, descendente anterior izquierda; EAC, enfermedad arterial coronaria; EAo, estenosis de la válvula aórtica; HVI, hipertrofia del ventrículo izquierdo; MAVD, miocardiopatía arritmógena del ventrículo derecho; MC, miocardiopatía; PVM, prolapso de la válvula mitral; WPW, síndrome de Wolff-Parkinson-White. *Considerados como indicios posibles (pero no definitivos) de MCH en la autopsia, con aumento ligero del espesor de la pared del VI (18 ± 4 mm) y del peso del corazón (447 ± 76 g). (C, tomado de Marón BJ, Spiríto P, Shen WK, et al: Implantable cardioverter-defibrillators and prevention o f sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. JAMA 298:405, 2007; D, tomado de Marón BJ, DoererJJ, Haas TS, et al: Sudden deaths in young competitive athletes: analysis o f 1866 deaths in the U.S., 1980-2006. Circulation 119:1085, 2009.) DEPORTISTAS Corazón de deportista y m iocard iopatía hipertrófica El entrenamiento deportivo intensivo y crónico es capaz de aumentar .•§ la dimensión de la cavidad diastólica del VI, el espesor de su pared y la •§ masa calculada, creando una entidad fisiológica conocida como corazón § de deportista.57 Esos incrementos absolutos del espesor de la pared del 8 VI suelen ser pequeños y solo evidentes en algunos deportistas, pero es v§ posible que sean más frecuentes y sustanciales en personas de élite muy « entrenadas que participan en remo y ciclismo (aunque no se asocia con '5 la realización de deportes puramente isométricos, como la halterofilia). Es g posible que surjan dilemas diagnósticos a la hora de diferenciar la hiper- g trofia delVI fisiológica y clínicamente benigna (debida al entrenamiento) ^ de trastornos patológicos como la MCH56,57 (tabla 66-2). Los parámetros 'Sh clínicos a favor del diagnóstico de MCH en deportistas entrenados den- g tro de la «zona gris» ambigua de solapamiento entre las dos entidades (cuando el espesor máximo de la pared del VI es de 13-15 mm) son: >h identificación de una mutación de proteínas sarcoméricas causante de > enfermedad o detección de MCH en un familiar, onda Doppler transmitral compatible con alteración de la relajación y el llenado del VI; dimensión © telediastólica de la cavidad del VI inferior a 45 mm; y realce tardío con gadolinio en la RMC. Los parámetros a favor del corazón de deportista fisiológico son regresión del espesor de la pared del VI en RMC conse cutivas tras un período corto (4-6 semanas) de desacondicionamiento y cavidad del VI aumentada de tamaño con más de 55 mm. Detección sistem ática preparticipación La detección de anomalías cardiovasculares con el potencial de muerte súbita inesperada e imprededble, asociada a entrenamiento físico intenso y competición, es un objetivo básico de la detección sistemática prepar ticipación en deportistas de secundaria y universidad. En EE. UU., la práctica habitual de detección sistemática supone obtener una anamnesis completa, con antecedentes personales y familiares, y una exploración física exhaustiva.38 Aunque es posible sospechar y diagnosticar MCH en este proceso, puede quedar sin detectar, ya que muchas personas afecta das no tienen soplos cardíacos ni claves en la anamnesis (p. ej., síncopes o antecedentes familiares de MCH). La incorporación obligatoria del ECG a un programa de detección nacional para deportistas de competición no es factible ni recomendable en el sistema sanitario estadounidense actual por varias razones: rentabilidad desfavorable con recursos insuficientes, resultados de la prueba limítrofes y falsos positivos (y la incertidum- bre que acompaña a estas circunstancias), variabilidad en los patrones 1583 E n f e r m e d a d e s d el c o r a z ó n , el p e r ic a r d io y el le c h o v a s c u la r p u l m o n a r Vllll 1584 TABLA 66-1 Factores de riesgo de muerte súbita en la miocardiopatía hipertrófica P r e v e n c ió n s e c u n d a r ia • Parada cardíaca o TV sostenida M a rc a d o r e s d e r ie s g o c o n v e n c io n a le s p a r a la p r e v e n c ió n p r im a r ia • Antecedentes familiares de muerte súbita debida a MCH • Síncope reciente inexplicable • TV no mantenida múltiple/repetitiva (en ECG ambulatorios) • Hipotensión o respuesta atenuada de la presión arterial al ejercicio • Hipertrofia masiva del VI (espesor de la pared > 30 mm*) • Realce tardío con gadolinio extenso/difuso (RMC con contraste) S u b g r u p o s d e a lt o r ie s g o p o te n c ia l p a r a la p r e v e n c ió n p r im a r ia • Fase terminal (fracción de eyección < 50%) • Aneurisma apical y cicatrices del VI P o s ib le s á r b it r o s p a r a la p r e v e n c ió n p r im a r ia t • Gradiente sustancial en el tracto de salida del VI en reposo • Ablación septal con alcohol (infarto) • Múltiples mutaciones sarcoméricas • Modificables (p. ej., deportes muy competitivos, enfermedad arterial coronaria) TV, taquicardia ventricular; VI, ventrículo izquierdo. *0 el equivalente en niños según el tamaño corporal. fPara decidir sobrelos desfibriladores implantables en pacientes cuyo nivel de ries go sigue siendo ambiguo tras la evaluación mediante al algoritmo de factores de riesgo convencionales. Reproducido con autorización a partir de Marón BJ, Marón MS: Hypertrophic cardio myopathy. Lancet 381:242, 2013. TABLA 66-2 Distinción entre miocardiopatía hipertrófica y corazón de deportista cuando la hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) está en la «zona gris» de solapamiento* +, presente; 0, ausente; Vo2, consumo máximo de oxígeno. *Espesor de la pared: 13-15 mm en los hombres y 11-12 mm en las mujeres. Reproducido con autorización a partir de Marón BJ, Marón MS: Hypertrophic cardio myopathy. Lancet 381:242, 2013. electrocardiográficos según la raza y posibilidad de falsos negativos en cerca del 10% de las personas con MCH clínica.39 Por otra parte, en Italia sí ha sido eficaz un programa nacional de detección sistemática con ECG para la identificación de enfermedades cardiovasculares en deportistas de competición.611 El cribado mediante ecocardiografía generalizada de las poblaciones de deportistas parece una estrategia todavía menos práctica. ESTRATEGIAS DE DETECCIÓN SISTEMÁTICA FAMILIAR La detección sistemática clínica de los miembros de familias con MCH se realiza mediante ecocardiografía bidimensional (así como RMC) y ECG de 12 derivaciones, además de anamnesis y exploración física (tabla 66-3).4-10,11,16'61 TABLA 66-3 Estrategias propuestas de detección sistemática familiar con ecocardiografía o resonancia magnética cardiovascular (y electrocardiograma de 12 derivaciones) para la detección del fenotipo de miocardiopatía hipertrófica* Edad < 12 años Las pruebas de imagen son opcionales a menos que existan: Antecedentes familiares desfavorables de muerte prematura por MCH, o bien otras complicaciones adversas Deportista de competición en un programa de entrenamiento intensivo Inicio de los síntomas Otros indicios clínicos indicativos de hipertrofia precoz del VI Edad 12-21 años* Pruebas de imagen cada 12-18 meses Edad > 21 años Pruebas de imagen al inicio de los síntomas, o posiblemente cada 5 años al menos hasta la mediana edad; los intervalos más cortos entre las pruebas de imagen son apropiados en familias con evolución clínica desfavorable o antecedentes de MCH de inicio tardío *En familiares que no se hubieran sometido a pruebas genéticas o cuyas pruebas resultaron sin resolución o indeterminadas. fEI intervalo de edad tiene en cuenta la variabilidad individual a la hora de alcanzar la madurez física, y en algunos pacientes puede estar justificado el estudio en edades menores; la evolución inicial debería realizarse al inicio de la pubescencia como máximo. Tomado de Marón BJ, Seidman JG, Seidman CE: Proposal for contemporary screening strategies in families with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 44:2125, 2004. Las evaluaciones de cribado tienen lugar habitualmente cada 12-18 meses, comenzando a los 12 años de edad. Si estos estudios no muestran hipertrofia del VI en el momento en que se ha alcanzado el crecimiento pleno (a los 18-21 años), es probable que no exista una mutación causante de MCH. Sin embargo, la conversión morfológica al fenotipo de MCH (es decir, con hipertrofia del VI) puede demorarse hasta bien entrada la edad adulta. Por tanto, no es posible asegurar con to ta l certeza que un ecocardiograma normal en la madurez define inequívocamente la ausencia de afectación genética.462 En circunstancias clínicas seleccionadas, puede ser prudente prolongar la vigilancia ecocardiográfica durante la etapa adulta a intervalos de 5 años o realizar pruebas genéticas definitivas.4 Cuando se ha identificado una mutación considerada patogénica en el probando, la ausencia de dicha mutación podría ahorrar a un fam iliar más evaluaciones clínicas. Sin embargo, esta estrategia no es aconsejable en presencia de variantes de relevancia incierta. TRATAM IENTO La figura 66-12 presenta un algoritmo de tratamiento de la MCH. Prevención de la m uerte súb ita Los DAI han cambiado la evolución natural de la MCH en muchos pacientes al abortar con eficacia y fiabilidad taquiarritmias ventriculares primarias potencialmente mortales (taquicardia rápida/fibrilación), en la prevención secundaria tras una parada cardíaca (11%/año) y en la prevención primaria según análisis de factores de riesgo (4% /año; v. fig. 66-11).8’53,61,63,64 Hay que destacar el tiempo tan prolongado (es decir, 5-10 años) que puede transcurrir entre la decisión clínica de implantar un DAI y el momento en que el dispositivo tiene que intervenir para poner fin a taquiarritmias ventriculares. Los episodios de arritmia en la MCH resultan igual de frecuentes en los pacientes sometidos a los implantes por uno, dos, tres o más factores de riesgo, y en gran medida son impre- decibles, como pone de manifiesto la ausencia de un patrón circadiano definido (incluida la posibilidad de episodios durante el sueño) y los largos períodos que pueden transcurrir tras una parada cardíaca sin recidivas.8,63 Merece la pena destacar que, tras una intervención apropiada con DAI, el desarrollo de síntomas de insuficiencia cardíaca parece ser infrecuente, distinto de lo que sucede en la enfermedad arterial coronaria.14 Por último, el envejecimiento podría cambiar el umbral de implantación profiláctica de DAI. En los pacientes ancianos (60 años y más) suelen plantearse los dispositivos con menor frecuencia, puesto que la muerte súbita asociada a MCH es infrecuente en este grupo de edad y la propia supervivencia hasta una edad avanzada significa habitualmente un estado de riesgo menor (v. fig. 66-10).46 Las decisiones referentes a los desfibriladores implanta- bles profilácticos también deben tener en cuenta el riesgo en absoluto CARACTERISTICA HIPERTROFIA PATOLÓGICA DEL VI (MCH) HIPERTROFIA FISIOLÓGICA DEL VI (CORAZÓN DE DEPORTISTA) Patrón focal de hipertrofia del VI + + Cavidad del VI < 45 mm + 0 Cavidad del VI > 55 mm 0 + Aumento de tamaño de la + + aurícula izquierda Patrones extraños en el ECG + + Patrón de llenado del VI anómalo + + Antecedentes familiares de MCH + 0 Reducción del espesor del VI con 0 + desacondicionamiento Aumento del V02 > 110% 0 + Realce tardío con gadolinio + 0 Mutaciones del sarcómero + 0 patogénicas FIGURA 66-12 Vías de pronóstico y estrategias terapéuticas en la MCH. Obsérvese que las vías adversas no son mutuamente excluyentes, en el sentido de que los pacientes pueden progresar en distintos momentos siguiendo más de una vía. NYHA, New York Heart Association. *Los pacientes identificados como genotipo positivo y fenotipo negativo desarrollan típicamente la conversión morfológica a hipertrofia del VI durante la adolescencia. fNo hay datos disponibles sobre el beneficio del tratamiento farmacológico en pacientes asintomáticos, aunque en la práctica clínica en ocasiones se administran p-bloqueantes o antagonistas del calcio de forma profiláctica. *Por lo general, ^-bloqueantes y antagonistas del calcio, disopiramida (en presencia de obstrucción) y posiblemente también diuréticos (administrados con cautela). Ocasionalmente, algún paciente de este subgrupo requiere trasplante cardíaco por disfunción diastólica grave. (Tomado de Marón BJ, Marón MS: Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 381.242, 2013.) intrascendente de complicaciones asociadas al dispositivo, especialmente en niños y adolescentes.65 Aunque la estrategia actual de estadificación del riesgo en la MCH identifica con exactitud la mayoría de los pacientes de alto riesgo, este algoritmo sigue estando incompleto, y una minoría de pacientes sin ninguno de los factores de riesgo de la prevención primaria es susceptible, de todas formas, de sufrir muerte súbita (aproximadamente 0,5%/año).66 La administración de amiodarona para prevenir la muerte súbita en pacientes de alto riesgo es una estrategia obsoleta, sin la eficacia demos trada del DAI, y con la probabilidad deque aparezcan efectos secundarios importantes durante el largo período de riesgo típico de los pacientes jóvenes con MCH.8 En la MCH, la amiodarona se usa para controlar arritmias supraventriculares y minimizar la probabilidad de intervenciones de DAI apropiadas e inapropiadas. Tratam iento m éd ico de la insufic iencia cardíaca Los síntomas limitantes de la insuficiencia cardíaca (es decir, disnea 5 de esfuerzo) son atribuibles a la disfunción diastólica, obstrucción al tracto de salida, isquemia microvascular o cualquier combinación de § estas variables fisiopatológicas.1,3,11,45 La mejora de los síntomas con tra- $ tamiento médico puede ser muy variable, y la administración de fármacos v§ a menudo se ajusta empíricamente a las necesidades de cada paciente. « Desde mediados de la década de los sesenta, los p-bloqueantes se han ■g usado extensamente para mejorar los síntomas de insuficiencia cardíaca "3 en la MCH obstructiva y no obstructiva al reducir la frecuencia cardíaca y g la fuerza de contracción del VI, aumentando así el llenado ventricular y £ disminuyendo el consumo miocárdico de oxígeno. 'S_ El verapamilo tiene el potencial de mejorar los síntomas y la capacidad g de ejercicio, sobre todo en pacientes sin obstrucción notable en el tracto o de salida delVI, probablemente gracias al control de la frecuencia cardíaca >h y a los efectos beneficiosos sobre la relajación y el llenado ventricular. En > pacientes con obstrucción en el tracto de salida, la disopiramida podría J j ser la tercera opción (en combinación con un (3-bloqueante) para mejorar © los síntomas.67 Es posible administrar diuréticos con cautela, en compañía de p-bloqueantes o verapamilo, para reducir la congestión pulmonar y las presiones de llenado del VI; sin embargo, la deshidratación empeora la obstrucción y debe evitarse. Aunque habitualmente la primera opción es probar con p-bloqueantes, no hay indicios de que la combinación de estos con verapamilo tenga ventajas y juntos pueden reducir excesivamente la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Las estrategias terapéuticas para pacientes con disfunción sistólica (v. tam bién capítulo 25) en fase terminal son similares a las utilizadas en la insuficiencia cardíaca congestiva de otras cardiopatías, y consisten en la administración de p-bloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina, y diuréticos, o posiblemente espironolactona, así como anticoagulación.1'6 Fibrilación auricu lar La fibrilación auricular (v. tam bién capítulo 38) es la arritmia sostenida más frecuente en la MCH, responsable, a menudo, de ingresos hos pitalarios inesperados y productividad perdida.68'73 La fibrilación auricular, paroxística o crónica, aparece en cerca del 25% de los pacientes con MCH, aumentando su incidencia en paralelo a la edad y la magnitud del aumen to de tamaño y disfunción de la aurícula izquierda.68 Algunos pacientes la toleran bien, pero no es infrecuente su asociación con consecuencias adversas, incluidos accidente cerebrovascular embólico (incidencia, 1% anual; prevalencia, 6%) y síntomas de insuficiencia cardíaca progresiva, especialmente en pacientes con obstrucción del flujo de salida o inicio <50 años de edad.1 Debido al potencial de formación de coágulos y embolias, es prudente instaurar un tratamiento anticoagulante en los pacientes con fibrila ción auricular. Esas decisiones se individualizan una vez consideradas las modificaciones del estilo de vida, el riesgo hemorrágico y el cum plimiento previsto. El índice de riesgo CHADS no está validado en la MCH, y no hay consenso sobre el número de episodios necesario para iniciar la anticoagulación, aunque se ha recomendado un umbral bajo. A pesar de que los datos correspondientes específicamente a la MCH son limitados, la amiodarona se considera el fármaco más eficaz para 1585 E n f e r m e d a d e s d el c o r a z ó n , el p e r ic a r d io y el le c h o v a s c u la r p u l m o n a r Vllll 1586 reducir la recidiva de la fibrilación auricular. Habitualmente se adminis tran p-bloqueantes y verapamilo para controlar la frecuencia cardíaca en pacientes con fibrilación auricular persistente. Como indican los resultados preliminares, se ha logrado cierto éxito en el control de la fibrilación auricular paroxística resistente a fármacos mediante ablación con catéter de radiofrecuencia en la MCH, hallazgos basados en un número de pacientes relativamente pequeño; desconocemos el resultado a largo plazo.70'73 M iectom ía qu irúrg ica De acuerdo con la amplia experiencia mundial de más de 50 años,74'79 así como con las directrices y recomendaciones de grupos de consenso de expertos provenientes de las principales sociedades cardiovasculares (American College of Cardiology/European Society of Cardiology y American Heart Association),311 la miectomía septal quirúrgica es la opción terapéutica primaria preferida en pacientes con: 1) síntomas graves de clase III/IV de la NYHA resistentes a fármacos (aunque se plantea antes en los niños), y 2) obstrucción en el tracto de salida del VI en condiciones basales o con esfuerzos fisiológicos (es decir, gradiente del tracto de salida del VI > 50 mmHg).1,3,11 La insuficiencia cardíaca debida al gradiente del tracto de salida del VI y la impedancia mecáni ca es reversible mediante reducción septal.1,3,11,74,75,77,78 Por ejemplo, la miectomía septal ventricular transaórtica (técnica de Morrow) implica resecar una pequeña porción de músculo (por lo general, 3-10 g) del tabique basal. Algunos cirujanos realizan actualmente una miectomía intensiva extendiendo la resección muscular más distalmente dentro del tabique hasta la base de los músculos papilares. La mortalidad quirúrgica esperable ha disminuido progresivamente, y hoy en día es inferior al 1% en centros seleccionados.74"78 El objetivo primordial de la miectomía quirúrgica es reducir los síntomas de insuficiencia cardíaca y mejorar la calidad de vida, mediante la mejora del MAS y la obstrucción del flu jo de salida, y normalización de las presiones del VI (v. fig. 66-7C, D). Ciertamente, el 95% de los pacientes sometidos a esta intervención presentan una abolición permanente del gradiente del flujo de salida basal, sin compromiso de la función global del VI. Como resultado, los estudios de seguimiento a largo plazo describen mejoría de los síntomas en el 85% de los pacientes durante períodos de hasta 25 años.1,3,11,75,77,78 Además del alivio sintomático, la miectomía también modifica favorablemen te la evolución clínica a largo plazo de la MCH en estudios no aleatorizados. Los pacientes sometidos a miectomía han logrado una mayor supervivencia, equiparable a la prevista en la población general y mayor que la de pacientes no operados con obstrucción del flu jo de salida,75 y posiblemente una tasa menor de muerte súbita.79 En el momento actual, la miectomía quirúrgica no se recomienda en pacientes asintomáticos (o con síntomas leves), porque no hay indicios concluyentes de que el alivio profiláctico de la obstrucción sea útil, y la mortalidad quirúrgica, aun siendo baja, podría superar el riesgo de muerte por la enfermedad en algunos pacientes. M arcap aso s bicam eral Hace unos 20 años, los marcapasos bicamerales permanentes se pro movieron, en primer lugar, como alternativa a la miectomía quirúrgica en pacientes con MCH obstructiva asociada a síntomas de insuficiencia cardíaca refractaria. Hay que destacar que el uso de los marcapasos en la MCH ha quedado muy limitado en la última década. Aunque los marcapa sos pueden lograr una ligera reducción del gradiente subaórtico en algu nos pacientes, este beneficio es mucho menos constante que el logrado por la miectomía o la ablación con alcohol. Varios estudios aleatorizados demostraron que la utilidad sintomática subjetiva del marcapasos no se acompañaba de datosobjetivos de mejora de la capacidad de ejercicio y, por tanto, parecía tratarse, en gran medida, de un efecto placebo. A b lación septal con alcohol La ablación septal con alcohol percutánea es una alternativa a la miec tomía en pacientes seleccionados, y consiste en la inyección de 1-3 mi de alcohol al 95% en una arteria coronaria perforante principal para crear necrosis y un infarto de miocardio transmural permanente loca lizado en el tabique ventricular proximal.80'86 La cicatriz, que ocupa aproximadamente el 10% de la pared delVI, conduce al adelgazamiento progresivo y restricción del desplazamiento septal basal, aumento de tamaño del tracto de salida, y reducción del gradiente del tracto de salida y la insuficiencia mitral en la mayoría de los pacientes.87 La ablación con alcohol resuelve los síntomas de insuficiencia cardíaca en muchos casos, aunque aún no contamos con datos genuinamente a largo plazo referentes al pronóstico.80'86 Incluso en centros con experiencia, no obs tante, la ablación con alcohol puede asociarse con mortalidad por la intervención y tasas de complicaciones similares o mayores que las de la miectomía.85,88 Datos comparativos no aleatorizados muestran que la reducción del gradiente y los síntomas con la ablación es similar a la obtenida mediante la miectomía, aunque quizás menos constante; es posible que los pacientes de 65 años de edad como máximo logren una mayor resolución de los síntomas con la m iectom ía que con la ablación.84 Cerca del 10-20% de los pacientes sometidos a ablación con alcohol requieren múltiples intervenciones debido a resultados hemo dinámicos y sintomáticos insatisfactorios, o un marcapasos permanente por bloqueo cardíaco total. La cuestión presente aún no resuelta sobre el uso de la ablación septal con alcohol11,88,89 es el importante aspecto de las consecuencias clínicas de las cicatrices transmurales inducidas por el alcohol, que representan un posible sustrato arritmógeno inestable con el potencial de desencadenar taquiarritmias ventriculares mortales y aumentar el riesgo de muerte súbita en pacientes ya susceptibles.1,8,11,82,83 Sin duda, hay un riesgo conocido (mayormente a largo plazo) de taquia rritmias ventriculares mantenidas en el 10% de los pacientes descritos.8,11 Basándose en esta consideración, algunos clínicos implantan DAI de forma preventiva en los pacientes tras la ablación septal con alcohol.83 Desafortunadamente, un estudio aleatorizado que compare miectomía y ablación con alcohol para dilucidar el nivel de riesgo a largo plazo asociado con el alcohol no es factible.89 Las directrices y los comités de consenso actuales plantean la ablación con alcohol como alternativa terapéutica en pacientes con MCH que no se consideran candidatos óptimos para la miectomía (p. ej., los de edad especialmente avanzada, con trastornos concomitantes importantes y mayor riesgo quirúrgico, o con una gran aversión personal a la cirugía).3,11 Otras consideraciones del tratam iento No hay indicios de que las pacientes con MCH tengan, por lo general un riesgo mayor durante la gestación y el parto (v. tam bién capítu lo 78). La morbimortalidad materna está limitada a un subgrupo muy pequeño de mujeres sintomáticas con perfiles clínicos de alto riesgo (p. ej., insuficiencia cardíaca grave, obstrucción marcada del flujo de salida del VI o taquiarritmias ventriculares) que deberían recibir una atención ginecológica especializada y preventiva. En todos los demás casos, la mayoría de las mujeres con MCH pueden tener un parto vaginal normal, sin precisar cesárea. La endocarditis bacteriana (v. capítulo 64) es una complicación infrecuente pero grave de la MCH (prevalencia < 1%) y casi siempre sucede en pacientes con obstrucción del flujo de salida del VI. Las vegetaciones afectan con más frecuencia a la valva mitral anterior o el endocardio del tabique en el punto de contacto con la válvula mitral. La prevención de la endocarditis bacteriana mediante profilaxis antimi crobiana sigue siendo una estrategia prudente antes de intervenciones dentales o quirúrgicas, especialmente en pacientes con MCH asociada a obstrucción del flujo de salida.90 Por lo general, debido a la naturaleza impredecible de la enfermedad, se recomienda que los pacientes con MCH se sometan a evaluaciones de seguimiento regulares con ecocardiografía (y posiblemente RMC) cada 12-18 meses.11 D IRECC IO N ES DE FUTURO La última década ha sido testigo de un notable aumento de nuestros conocimientos sobre el diagnóstico, perfil clínico y evolución natural de la MCH, así como avances importantes en el tratamiento. La MCH ha pasado de ser una enfermedad con un pronóstico uniformemente som brío a un trastorno tratable actualmente compatible con una expectativa de vida normal.1,3,11,14 Además, se han identificado los siete elementos más críticos y relevantes de esta enfermedad tan heterogénea: mayor magnitud de la hipertrofia del VI, obstrucción del flujo de salida del VI, disfunción microvascular, realce tardío extenso con gadolinio, edad del paciente, fracción de eyección reducida y fibrilación auricular, además de los factores de riesgo convencionales de muerte súbita. Sin embargo, son necesarios futuros trabajos de investigación en varias áreas, como el desarrollo de estrategias de estadificación del riesgo más precisas para identificar con fiabilidad más pacientes con un riesgo inaceptablemente elevado de muerte súbita en los que hay que plantear el tratamiento con DAI. Muchas áreas relacionadas con la evolución natural o el curso clínico de la MCH siguen estando incompletas, especialmente las referentes al impacto de las nuevas intervenciones terapéuticas. Seguirán los trabajos El se vi er . F ot oc op ia r sin au to riz ac ió n es un de lit o. destinados a definir las indicaciones correctas de la ablación septal con alcohol en vez de la miectomía septal quirúrgica en el tratamiento de pacientes con síntomas graves refractarios al tratamiento farmacológico y obstrucción del flujo de salida, y cabe esperar un conocimiento más exacto de las aplicaciones de las pruebas genéticas comerciales con la llegada de la secuenciación de la siguiente generación. Por último, el tratamiento farmacológico de la MCH aún es mayormente empírico, basado en fármacos antiguos desarrollados, en gran medida, para otras enfermedades. A este respecto, necesitamos fármacos específicos de enfermedad, formulados para abordar la fisiopatología de la MCH, que hayan sido puestos a prueba en estudios clínicos aleatorizados y prospectivos con el diseño adecuado. B ib lio g ra f ía D e fin ic ió n , p re v a le n c ia y n o m en c la tu ra 1. Marón BJ, Marón MS: Hypertrophic cardiomyopathy, Lancet 381:242,2013. 2. Alcalai R, Seidman JG, Seidman CE: Genetic basis of hypertrophic cardiomyopathy: From bench to the clinics,/ Cardiovasc Electrophysiol 19:104,2008. 3. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, et al: American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines, / Am Coll Cardiol 42:1687,2003. 4. Maron BJ, Maron MS, Semsarian C: Genetics of hypertrophic cardiomyopathy after 20 years: Clinical perspectives, JA m Coll Cardiol 60:705,2012. 5. Maron MS, Maron BJ, Harrigan C, et al: Hypertrophic cardiomyopathy phenotype revisited at 50 years with cardiovascular magnetic resonance, / Am Coll Cardiol 54:220,2009. 6. Harris KM, Spirito P, Maron MS, et al: Prevalence, clinical profile and significance of left ventricular remodeling in the end-stage phase of hypertrophic cardiomyopathy, Circulation 114:216, 2006. 7. Maron MS, Olivotto I, Zenovich AG, et al: Hypertrophic cardiomyopathy is predominantly a disease of left ventricular outflow tract obstruction,
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