Miocardiopatías dilatadas, restrictiva e infiltrante

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65 Miocardiopatías dilatada, restrictiva 
e infiltrante
Rodney H. Fatk y Ray E. Hershberger
M iocardiopatías dilatadas, 1551 
M iocardiopatías restrictiva e in filtrante , 1562
Perspectivas futuras, 1571 Bibliografía, 1572
No hay, en la actualidad, una definición universal de miocardiopatía. 
Incluso aunque hay acuerdo actualmente en que la enfermedad miocár­
dica secundaria a patología arterial coronaria arterioesclerótica, enfer­
medad valvular, cardiopatía congénita e hipertensión sistémica no se 
debe clasificar como una miocardiopatía, las opiniones difieren sobre si 
la entidad debe definirse basándose en la morfología o si hay que incluir 
los trastornos moleculares tales como la patología de los canales. Una 
definición1 de la American Heart Association describe las miocardiopatías 
como «un grupo heterogéneo de enfermedades del miocardio asociadas 
con una disfunción mecánica y/o eléctrica que habitualmente (pero no 
invariablemente) muestran una hipertrofia o dilatación ventriculares 
inadecuadas y son debidas a una variedad de causas y, con frecuencia, 
son genéticas. Las miocardiopatías están confinadas al corazón o forman 
parte de un trastorno sistémico generalizado que con frecuencia lleva a 
fallecimiento por causa cardiovascular o a una incapacidad relacionada 
con insuficiencia cardíaca progresiva». Esta clasificación incluye pacien­
tes con disfunción predominantemente eléctrica del corazón, un grupo 
no incluido en la definición del European Working Group.2 Los expertos, 
tanto estadounidenses como europeos, han reconocido, sin embargo, la 
importancia creciente de la genética en los pacientes con miocardiopatía 
desde que estos trabajos de posición fueron publicados.
La capacidad de combinar información genética con información 
fenotípica respecto a la estructura y función del ventrículo izquierdo (VI) 
constituye la base de la medicina genética cardiovascular (fig. 65-1). Las 
pruebas genéticas moleculares en los pacientes con miocardiopatías no 
solo potencian la atención sanitaria de los pacientes sintomáticos, sino que 
también benefician a los pacientes asintomáticos y a los miembros de sus 
familias a través de una adecuada valoración del riesgo. Más aún, resulta 
probable que en el futuro la información genómica prediga la evolución 
natural, así como dirija el tratamiento. Sin embargo, la expansión de las 
pruebas genéticas en la clínica, que ha resultado posible por la secuencia- 
ción de nueva generación, también produce nuevos retos en términos de 
conocer qué prueba solicitar, qué conducta aconsejar antes de la prueba 
y para obtener el consentimiento, y cómo interpretar los resultados de las 
pruebas genéticas moleculares. En la tabla 65-13,4 se muestra una vista 
global de la clasificación de las miocardiopatías basada en información 
fenotípica (el «genoma») y genotípica. El «fenoma» incluye datos sobre 
morfología cardíaca, fisiología, y anatomía patológica celular y molecu­
lar, así como sobre otros aspectos medioambientales relevantes para la 
enfermedad concreta en estudio.3 A pesar de la integración de genética y 
genómica, la información fenotípica derivada de la información sobre el 
tamaño y función de la cámara delVI sigue siendo de mucha relevancia en 
términos de atención sanitaria, a pesar de la ausencia de definiciones um­
versalmente aceptadas. Aunque este capítulo se centra primordialmente en 
las miocardiopatías que no se asocian a otros síndromes clínicos (es decir, 
«no sindrómicas»), hay múltiples síndromes en los que se desarrolla una 
miocardiopatía en el contexto de una afectación sistémica multiorgánica. 
Se menciona también aquí de forma breve la miocardiopatía hipertrófica 
(MCH; v. capítulo 66), por su significativo solapamiento genético con 
la miocardiopatía dilatada (MCD) y la miocardiopatía restrictiva (MCR). 
También resulta importante reconocer que, aunque debe diferenciarse la 
disfunción miocárdica como resultado de la hipertensión y de la cardio­
patía isquémica de las miocardiopatías, con frecuencia coexisten y pueden 
agravar una miocardiopatía primaria subyacente.
M IO C A R D IO PA T ÍA S D ILATA DA S
La MCD se caracteriza por un ventrículo izquierdo dilatado con dis­
función sistólica que no está producida por patología isquémica o valvular.
© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Hay que tener en cuenta un gran número de causas genéticas de MCD 
(tabla 65-2) antes de etiquetar una miocardiopatía como «idiopática», que 
es un término que refleja nuestra incapacidad para alcanzar un diagnós­
tico específico. Con frecuencia hay un período latente de disfunción 
sistólica del VI asintomática antes de que se desarrollen los síntomas 
clínicos en los pacientes con MCD (fig. 65-2). Los pacientes con MCD 
presentan riesgo de arritmias ventriculares y pueden, en ocasiones, ser 
atendidos inicialmente por una muerte súbita cardíaca abortada (v. tam­
b ién capítulo 39).
Cuando se está estudiando a un paciente con MCD, hay que recoger una 
historia clínica completa que incluya los factores de riesgo de enfermedad 
arterial coronaria. A no ser que se interrogue exhaustivamente al paciente, 
la duración de los síntomas puede verse significativamente subestimada. 
Puede aparecer angina, incluso en ausencia de enfermedad coronaria 
epicárdica, pero los síntomas sugerentes de angina deben hacer sos­
pechar la posibilidad de enfermedad arterial coronaria, bien coexistente 
o como un factor causal principal. Los pacientes deben ser preguntados 
con cuidado sobre su consumo de alcohol (v. capítulo 68), tanto actual 
como pasado. Si se puede preguntar al cónyuge, su testimonio puede 
resultar de gran valor, porque resulta frecuente la interpretación a la baja 
de una ingesta alcohólica severa. Resultan esenciales los antecedentes 
familiares, no solo de síntomas sugerentes de insuficiencia cardíaca, sino 
también de muerte súbita cardíaca, lo cual puede describir el paciente 
como «muerte por un ataque al corazón masivo». En ocasiones, la cons­
telación de síntomas puede permitir al clínico alerta detectar una causa 
infrecuente; por ejemplo, la combinación de hipoacusia, diabetes de 
herencia materna e insuficiencia cardíaca en un paciente relativamente 
joven sugiere miocardiopatía mitocondrial.
Los hallazgos de la exploración clínica reflejan la disfunción biventri­
cular presente en la MCD (v. capítulo 23). La electrocardiografía revela 
frecuentemente hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), cambios ines- 
pecíficos del segmento ST-ondaT o un bloqueo de rama (v. capítulo 23). 
Puede haber ondas Q patológicas, aunque su presencia debe hacer sos­
pechar la posibilidad de cardiopatía ateroesclerótica avanzada más que 
de una miocardiopatía primaria. En los casos avanzados con fibrosis 
extensa, se pueden ver voltajes bajos en las derivaciones de los miembros.
La ecocardiografía (v. tam bién capítulo 14) revela dilatación biven­
tricular, que puede encontrarse en un rango de leve a severa, al igual que 
la disfunción sistólica del VI (fig. 65-3). El grosor de la pared delVI suele 
encontrarse en un rango normal, pero la masa del VI está casi invaria­
blemente aumentada. Con mayor frecuencia hay hipocinesia global del 
VI, pero también se pueden ver alteraciones regionales del movimiento de 
la pared, en particular discinesia del tabique en aquellos con un bloqueo 
de la rama izquierda. Un adelgazamiento desproporcionado de una 
pared discinética debe despertar la sospecha de enfermedad arterial 
coronaria más que de una miocardiopatía primaria. Hay frecuentemente 
insuficiencia mitral y tricuspídea, que puede ser severa, incluso aunque la 
exploración física no revele un soplo intenso. Al margen de una alteración 
de la coaptación de las valvas, las válvulas mitral y tricúspide parecen 
estructuralmente normales, y las alteraciones estructurales sugieren 
patología valvular primara más que una miocardiopatía. La función dias­
tólica en la MCD se encuentra en un rango desde normal a restrictivo(v. tam bién capítulo 27). Un patrón restrictivo se ve más habitualmente 
en los pacientes con sobrecarga de volumen en una insuficiencia cardíaca 
«descompensada», y con frecuencia mejora tras la instauración de un 
tratamiento diurético o vasodilatador.
La angiografía coronaria (v. capítulo 20) debe ser una consideración 
en todos los pacientes que presentan factores de riesgo de enfermedad 
arterial coronaria y en quienes tienen una edad a la cual esta podría ser
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1551
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Vllll
1552
Fenoma-<--------► Genoma
FIG URA 65-1 Interacción de genoma y fenoma. La flecha expresa la interacción 
bimodal entre genes y medio ambiente, el fenoma y el genoma. El objetivo de la genética 
humana siempre ha sido comprender las variaciones genómicas y su impacto sobre 
el fenotipo, y viceversa. Ahora entramos en una era en la que la medicina genómica 
cardiovascular está integrando este abordaje a la práctica.
un factor causal. De manera alternativa, se puede utilizar la angiografía 
coronaria por tomografía computarizada (TC) (v. capítulo 18), aunque no 
permite estudios hemodinámicos, que pueden resultar útiles en algunos 
pacientes. Como la enfermedad arterial coronaria resulta frecuente, la 
significación funcional de cualesquiera lesiones obstructivas coronarias 
que se encuentren debe ser cuidadosamente valorada en la consideración 
de que su presencia con la MCD puede ser una coincidencia.
La resonancia magnética (RM) cardíaca (v. tam bién capítulo 17) puede 
resultar de ayuda en la evaluación de las miocardiopatías. Un patrón 
de realce tardío con gadolinio no transmural en una distribución no 
coronaria en un ventrículo izquierdo dilatado es sugerente de causa no 
isquémica. Algunas enfermedades, como la sarcoidosis, pueden presentar 
una apariencia bastante típica.6 La RM es capaz de valorar la extensión 
de la fibrosis miocárdica en la MCD y puede aportar información com­
plementaria a la obtenida mediante biopsia cardíaca. A no ser que se sos­
peche una patología concreta, la biopsia cardíaca con frecuencia no aporta 
información en la evaluación de la MCD, pero puede en ocasiones lograr 
un diagnóstico inesperado.7 Hay que sopesar el riesgo de perforación 
durante una biopsia cardíaca frente a la pequeña probabilidad de descubrir 
con ella una causa tratable.
Genética de la m iocard iopatía d ila tada
A pesar de una evaluación exhaustiva, en una proporción significativa de 
pacientes con MCD no hay causa evidente de la miocardiopatía, por lo 
que se les asigna el diagnóstico de MCD idiopática. Extensos estudios de 
base familiar han demostrado que, si se lleva a cabo un cribado clínico 
con un electrocardiograma (ECG) y/o ecocardiograma a los familiares 
de primer grado de los pacientes con MCD, se encontrarán evidencias 
de MCD en al menos el 20-35% de ellos, lo que establece, por tanto, el 
diagnóstico de MCD familiar.8 Se cree actualmente que la MCD familiar 
tiene una base genética de ontología diversa (v. tabla 65-2).9 Estudios 
recientes de familias con MCD familiar sugieren que se puede identificar 
una causa genética al menos en el 30% de los casos y, quizá, en hasta 
el 40-50% , según se extrapola de los estudios de genes individuales o 
de pequeños grupos de genes en publicaciones sobre descubrimientos 
genéticos (tabla e65-l). Incluso aunque se considere actualmente la MCD 
familiar una enfermedad genética, la cuestión sobre si la MCD idiopática 
tiene una base genética en los casos en los que no hay evidencia de 
MCD familiar aún no ha sido completamente resuelta.10 Los pacientes 
con MCD típicamente muestran una fase asintomática durante muchos 
años antes de desarrollar insuficiencia cardíaca sintomática, una arritmia 
o un episodio embólico más adelante en el curso de la enfermedad (v. 
fig. 65-2)5 En ocasiones se descubre casualmente una MCD asintomática 
pero detectable clínicamente durante el cribado médico rutinario o previo 
a un procedimiento, habitualmente promovido por alteraciones sutiles en 
el ECG que llevan a la realizar un ecocardiograma. El intervalo temporal 
necesario para que se desarrolle la enfermedad clínica ilustra la notable 
capacidad del miocardio para mantener un gasto cardíaco y presión de 
llenado normales - o casi normales- durante años a pesar de una MCD 
asintomática fácilmente detectable. Este principio subraya la observación 
de que los antecedentes familiares son mucho menos sensibles que 
el cribado clínico a través de la ecocardiografía a la hora de detectar 
MCD entre los familiares de un paciente con el diagnóstico reciente 
de MCD idiopática y enfatiza la necesidad del cribado clínico de todos los 
familiares de primer grado cuando se ha alcanzado un nuevo diagnóstico 
de miocardiopatía (tabla 65-3).
Genética m olecular de la m iocard iopatía d ila tada fa m ilia r
Se clasifican los genes que se ha demostrado causan MCD familiar por 
su localización subcelular (ontología genética). Como se muestra en la 
tabla 65-2, la mayoría de los genes implicados codifican proteínas del 
sarcómero, el disco Z o el citoesqueleto. La amplia representación de 
otros genes que codifican una amplia variedad de proteínas demuestra las 
diversas rutas que pueden conducir hacia el «fenotipo final» de MCD.10 
Presumiblemente otras rutas aún desconocidas pueden también ser
relevantes en la patogenia de la MCD. Se han identificado más de 30 genes 
que producen MCD (lo que se conoce como heterogeneidad del locus). Las 
diversas localizaciones subcelulares de los genes implicados en la MCD 
diferencian esta forma de miocardiopatía de la MCH (v. tam bién capítu­
lo 66) y de la miocardiopatía arritmógena (MCA), que están producidas 
por variaciones en los genes que codifican proteínas sarcoméricas o des- 
mosómicas, respectivamente (v. tablas 65-1,65-2 y e65-l). Recientemente, 
se ha sugerido que variantes truncadas de la proteína gigante estructural 
titina (TTN) causan el 25% de los casos de MCD.11 Sin embargo, hasta 
el 3% de los controles también eran portadores de variantes truncadas 
de TTN, y una estrategia de genoma amplio, que demostró el impacto y 
relevancia de las variantes truncadas de TTN, también identificó algunas 
variantes truncadas que no se asociaban a MCD,12 lo que hace que resulte 
problemático evaluar la patogenicidad desde el punto de vista de las prue­
bas de genética clínica. Además de la heterogeneidad del locus, la genética 
molecular de la MCD también se caracteriza por heterogeneidad alélica; 
es decir, se producen habitualmente mutaciones en muchas localizaciones 
en un gen de MCD, y muchos puntos de mutación en los genes que se 
ha demostrado que producen tanto MCD como MCH son específicos del 
tipo de miocardiopatía (fig. e65-l). No resultan infrecuentes los llamados 
fenotipos solapados, en particular de genes sarcoméricos, en los que se 
pueden ver las mutaciones que se ha demostrado que producen MCD, 
MCH y MCR en un árbol genealógico extendido. De hecho, se han des­
crito los tres fenotipos (MCH, MCR, MCD) con la misma mutación en 
una familia extendida.13
Genética clínica de la m iocard iopatía d ila tada fa m ilia r
La MCD se caracteriza por un fenotipo familiar relativamente unitario9 
o MCN «genérica». Es decir, para casi todos los genes implicados en 
la MCD, no hay características genotípicas o fenotípicas únicas o dis­
tintivas que hayan sido asociadas con mutaciones genéticas específicas.8 
La única variación fenotípica general que se ha apreciado8,10 es la «MCD 
con alteración prominente del sistema de conducción», un fenotipo que 
se aprecia en todos los casos de MCD de gen lamina A/C (LMNA) y en 
algunos casos de MCD del canal del sodio (SCN5A) y de la desmina (DES) 
(v. tabla e65-l). En ocasiones se puede identificar un fenotipo de distrofia 
muscular clínicamente leve en los pacientes con miocardiopatíade LMNA 
y diagnóstico reciente de MCD, pero, en la mayoría de los casos, la dis­
trofia muscular se identifica por la clínica neuromuscular y la MCD es un 
hallazgo incidental en el momento de la evaluación. Independientemente 
del contexto, cuando se realiza un nuevo diagnóstico de MCD idiopática, 
resulta esencial la búsqueda para la detección de enfermedad sindrómica, 
dirigiendo la atención en particular a los fenotipos neuromusculares.
La mayoría de las MCD familiares se transmiten por herencia autosó­
mica dominante, con una probabilidad del 50% de que el hijo del portador 
de una mutación la herede. Se ha descrito la enfermedad autosómica 
recesiva, en particular en familias consanguíneas. Se ha descrito una 
MCD ligada al cromosoma X debida a mutaciones en el gen de la dis­
trofia muscular de Duchenne (DMD) en pacientes sin ningún hallazgo 
de distrofia muscular tanto en hombres como en mujeres portadoras, 
aunque la prevalencia de la MCD-DMD en cohortes de pacientes con 
MCD idiopática no ha sido estudiada sistemáticamente. También se 
ha descrito una MCD mitocondrial, en particular en el contexto de una 
enfermedad sindrómica.3
La MCD familiar se caracteriza por una penetración dependiente de 
la edad, lo que significa que una persona que tenga el alelo causante de la 
MCD manifestará evidencias del fenotipo MCD de forma progresiva con 
la edad.8,10 La mayoría de MCD genéticas se hacen evidentes en las déca­
das de la vida cuarta a séptima, aunque no resulta infrecuente la aparición 
de MCD en la adolescencia o incluso en la infancia. Resultan frecuentes 
las variaciones en cuanto a la edad de comienzo de la MCD en las familias 
con mutaciones en el mismo gen de la MCD, en ocasiones muy marcadas, 
e incluso en miembros de familias con un extenso árbol genealógico con 
la misma mutación. La penetración en la MCD familiar es habitualmente 
incompleta; es decir, una persona con el alelo causante de la enfermedad 
puede no manifestar ningún aspecto del fenotipo patológico. Además, la 
expresión es variable en cuanto a que las características clínicas, el fenoti­
po, pueden variar significativamente entre individuos de la misma familia 
o entre familias con la misma mutación. Tanto la penetración incompleta 
como la expresividad variable producen confusión en la evaluación de la 
MCD familiar en grupos familiares. Esto resulta particularmente relevante 
para mutaciones de reciente descubrimiento o nuevas candidatas en una 
familia, porque la segregación completa de la mutación candidata del
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
T A B L A 6 5 -1 Clasificación de las m iocardiopatías por fen o m a y genom a
FENOMA GENOMA |
TIPO Morfología Fisiología Anatomía patológica
Condiciones 
o enfermedades 
sistémicas, 
características 
clínicamente relevantes, 
factores de riesgo 
clásicos, asociaciones
No sindrómico, 
habitualmente 
gen único Sindrómico
Dilatada (MCD) Dilatación VI/VD con mínimo 
o ningún engrasamiento 
parietal
La contractilidad reducida es 
el defecto primario; grado 
variable de disfunción 
diastólica
Hipertrofia de miocitos; 
fibrosis dispersa
Hipertensión; ingesta de 
alcohol; tirotoxicosis; 
mixedema; taquicardia 
persistente; toxinas, por 
ejemplo, quimioterapia, 
especialmente antraciclinas; 
radiación; embarazo
Ontología genética diversa (v. 
tabla 65-2) con >30 genes 
implicados (v. también 
tabla e65-1)
Disposición diversa de las 
enfermedades asociadas, 
especialmente distrofias 
musculares (DM): DM de 
Emery-Dreifuss, DM de cintura 
de miembros; DM de Duchenne/ 
Becker; miopatía distal de Laing; 
síndrome de Barth; Kearns-Sayre; 
otros3,4
Restrictiva (MCR) Habitualmente tamaño 
de las cámaras normal; 
engrasamiento parietal 
mínimo
Contractilidad normal o casi 
normal con un marcado 
aumento de la presión de 
llenado telediastólica
Específica del tipo 
diagnóstico: amiloide, 
hierro, enfermedad por 
almacenamiento de 
glucógeno, otros
Fibrosis endomiocárdica, 
amiloidosis, sarcoidosis, 
esclerodermia, síndrome de 
Churg-Strauss, cistinosis, 
linfoma, seudoxantoma 
elástico, síndrome 
hipereosinófilo, carcinoide
Si no se asocia con una 
enfermedad genética 
sistémica (p. ej., 
hemocromatosis), 
la causa genética 
más frecuentemente 
encontrada se debe a 
mutaciones de un gen 
sarcomérico (v. tabla 
e65-1)
Enfermedad de Gaucher, 
hemocromatosis, enfermedad 
de Fabry, amiloidosis familiar. 
Mucopolisacaridosis, síndrome de 
Noonan
Hipertrófica (MCH) Habitualmente dimensión 
interna de la cámara 
normal o reducida; 
engrasamiento parietal 
pronunciado, especialmente 
hipertrofia del tabique
Función sistólica aumentada 
o normal
Hipertrofia de miocitos, 
clásicamente con 
desorganización
La hipertensión grave puede 
crear confusión diagnóstica 
clínica y morfológica
Mutaciones de genes 
que codifican proteínas 
sarcoméricas 
(capítulo 66; v. también 
tabla e65-1)
Noonan/Leopard, Danon, Fabry, 
WPW, ataxia de Friedreich, MERRF, 
MELAS
(v. capítulo 87)
Arritmógena (MCA) Infiltración fibrograsa 
dispersa, clásicamente 
del VD, pero que también 
afecta habitualmente 
al VI; dilatación del VD, 
dilatación del VI o ambas 
son frecuentes, aunque no 
universales
Arritmias ventriculares (TV, 
FV) precoces o tardías, 
contractilidad reducida 
con el progreso de la 
enfermedad; puede 
simular una MCD
Islotes de reemplazo graso; 
fibrosis
Queratodermia palmoplantar, 
pelo rizado en el síndrome 
de Naxos
Mutaciones de genes que 
codifican proteínas del 
desmosoma (v. tabla e65-1 
y fig. 65-6)
Síndrome de Naxos
Ausencia de 
compactación 
del ventrículo 
izquierdo (NCVI)
Aumento del índice entre 
miocardio no compactado 
y compactado; dimensiones 
de las cámaras normales 
que varían hacia un 
fenotipo MCD
Función sistólica de normal a 
reducida
Miocardio normal y en 
rango hacia hallazgos 
compatibles con 
otras miocardiopatías 
coexistentes
El fenotipo se ha observado en 
el contexto de otros tipos de 
miocardiopatía
Varios genes de 
miocardiopatía asociados, 
pero resulta incierto si la 
causa es genética o un 
defecto del desarrollo 
durante la organogenia; 
véase el texto
(Continúa)
3)ueji|!ju! a eA ¡pu }S3 j 'e pe jeu p sejiedoipjBDon/y
Enfermedades del corazón, el pericardio y el lecho vascular pulmonar
T A B L A 6 5 -1 Clasificación de las m iocardiopatías por fen o m a y genom a (cont.)
FENOMA GENOMA I
TIPO Morfología Fisiología Anatomía patológica
Condiciones 
o enfermedades 
sistémicas, 
características 
clínicamente relevantes, 
factores de riesgo 
clásicos, asociaciones
No sindrómico, 
habitualmente 
gen único Sindrómico
Infiltrante Habitualmente paredes 
engrosadas; en ocasiones 
dilatación
Fisiología restrictiva, función 
sistólica con frecuencia 
ligeramente reducida
Específica del tipo 
diagnóstico: amiloide, 
hierro, enfermedad por 
almacenamiento de 
glucógeno, otros
Véase MCR anteriormente Véase MCR anteriormente
Inflamatoria Normal o dilatada sin 
hipertrofia
Función sistólica reducida Infiltrados inflamatorios Síndrome hipereosinófilo (v. 
texto), miocarditis aguda 
(v. capítulo 67)
Isquémica Normal o dilatada sin 
hipertrofia
Función sistólica reducida Áreas de miocardio infartado Hipercolesterolemia, 
hipertensión, diabetes, 
tabaquismo, antecedentes 
familiares
Hipercolesterolemia familiar, 
otros trastornos lipídicos 
hereditarios (v. capítulo 45)
Hipercolesterolemia familiar
Infecciosa Normal o dilatada sin 
hipertrofia
Función sistólica reducida Específica de la infección Vírica (especialmente miocarditis 
aguda); protozoaria (p. ej.,
Chagas); bacteriana, 
infección directa (p. ej., 
enfermedad de Lyme) o 
por toxicidad celular aguda 
como resultado de toxinas 
sistémicas (Streptococcus, 
gramnegativos, etc.)
(v. capítulo 67)
Predisposición genética a 
infecciones y/o respuesta 
variable ante un agente 
infeccioso
FV, fibrilación ventricular; MELAS, encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y síntomas similares a accidente cerebrovascular; MERRF, epilepsia mioclónicaasociada a fibras rojas rasgadas; TV, taquicardia ventricular; VD, ventrículo derecho; 
VI, ventrículo izquierdo; WPW, Wolff-Parkinson-White.
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o.
T A B L A 6 5 -2 O nto log ía genética de la m iocardiopatía d ilatada 
no sindrómica
Sarcómero Disco Z
ACTC1 TCAP
MYH7 CSRP3
MYH6 ACTN2
MYBPC3 MYPN
TNNT2 ANKRD1
TNNC1 NEBL
TNNI3 NEXL
TPM1 MURC
TTN
Canal iónico Envoltura nuclear
ABCC LMNA
SCN5A TMPO
Citoesqueleto Actividad -y-secretasa
DMD PSEN1
DES PSEN2
LDB3
SGCD
PDLIM3
VCL
CRYAB
ILK
LAMA4
Mitocondrial Retículo sarcoplásmico
TAZ/G4.5 PLN
Factor de transcripción
EYA4
Unión a ARN
RBM20
Cochaperona, proteína de shock térm ico
BAG3
Las frecuencias de las mutaciones de cada gen que contribuyen a MCD, MCH, MCR 
y MCA se presentan en la tabla e65-1. Al contrario que los muchos genes de diversa 
ontología para la MCD mostrados aquí, solo cuatro genes de sarcómero suponen la 
mayoría de las MCH detectadas por secuenciación genética clínica (MYH7 y MYBPC3 
suponen el 80%, y TNNT2 y TNNI3 representan un 10% adicional).
fenotipo patológico en una o más extensiones familiares es una de las 
formas más potentes de determinar la patogenicidad de tales variantes.14
La penetración incompleta y la expresividad variable en ocasiones 
dan lugar a una marcada variabilidad fenotípica en y entre familias con 
MCD, incluso con la misma mutación. No está clara la explicación para 
este fenómeno. Se han postulado factores tanto medioambientales como 
genéticos en un rango desde componentes fenómicos intrínsecos (p. ej., 
hipertensión) y extrínsecos (p. ej., toxinas, virus, exposición adversa o favo-
FIGURA 65-2 Modelo patológico: miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca 
(IC). Esta figura presenta la MCD y la IC como entidades separadas. El agente causal, 
indicado con una flecha azul gruesa, incluye causas genéticas, mostradas aquí como 
una variante genética de alta probabilidad patológica, aunque resultan posibles, incluso 
probables, otros modelos genómicos. La ruta causal, desde un corazón normal a MCD y 
desde MCD a IC, viene indicada por otras dos flechas azules. La ruta causal hacia MCD 
puede tardar años y puede discurrir asintomática hasta muy tarde en el recorrido, cuando 
se producen IC, arritmias o embolias (de trombos murales). Debido a la complejidad 
biológica y al impacto epidemiológico de la IC, se muestra su ruta causal desde MCD, 
aunque también resultan relevantes las rutas desde MCD hacia arritmias y embolia. Los 
factores que pueden acelerar estas rutas causales se presentan con flechas verdes para 
MCD (A) o IC (B); ejemplos medioambientales son la hipertensión, la ingesta de alcohol 
y otros, mientras que entre los factores genómicos están genotipos desfavorables (alelos 
de riesgo). Otros factores que pueden retrasar o detener la progresión hacia MCD o IC 
se presentan en rojo (C, D); son factores medioambientales favorables, como una buena 
nutrición, dieta baja en sal, baja presión sanguínea, tratamiento farmacológico con 
inhibidores de la ECA o p-bloqueantes, o factores genómicos, como alelos protectores. 
La IC aguda, como la producida por un gran infarto de miocardio en la pared anterior, 
se muestra en forma de línea de puntos (E); en esta situación, el comienzo agudo de IC 
puede causar MCD de forma subaguda (F), aunque el grado de influencia que tiene la 
genómica en la MCD producida por IC resulta incierto, porque la mayoría de los estudios 
se han centrado en la IC crónica. Además, aún está mal definido si la IC crónica modula
o exacerba la ruta causal de la MCD. La alteración de la fisiología de la IC también se 
retroalimenta a sí misma; es el llamado círculo vicioso de la IC (G). (Modificado de Piran
5, Liu P, Morales A, Hershberger RE: Where genome meets phenome: Rationale for 
integrating genetic and protein biomarkers in the diagnosis and management o f dilated 
cardiomyopathy and heart failure. JAm Coll Cardiol 60:283, 2012.)
rabie a fármacos) hasta una combinación de diversas variantes genómicas 
que tienen como resultado un medio genético diferente (p. ej., el «segundo 
impacto» de una segunda mutación en un gen patológico diferente, alelos 
de riesgo en la misma o en otras rutas de la MCD relevantes, variabilidad 
en la epigenética o en la expresión de los genes y otras).9,15
La heterogeneidad alélica, en la que las mutaciones de un gen pueden 
dar origen a fenotipos diferentes y distintos aparentemente no relacio­
nados entre sí (v. fig. e65-l), también se aprecia en algunos genes de la 
MCD, y el conocimiento de estas variantes alélicas puede resultar decisivo 
a la hora de determinar el diagnóstico genético de MCD.3 Uno de los 
ejemplos más notables es LMNA, el cual codifica las proteínas lamina A 
y lamina C, componentes esenciales de la membrana nuclear interna. Por 
ejemplo, las mutaciones en LMNA causan un fenotipo diferenciado de 
MCD en el que se producen alteraciones en el sistema de conducción y 
arritmias antes de la aparición de la MCD. Las proteínas laminas mutadas 
también producen una diversidad de enfermedades sindrómicas que
FIGURA 65-3 Ecocardiograma de un paciente con miocardiopatía dilatada. Se muestran las imágenes diastólica final (izquierda) y sistólica final (derecha) de un hombre de 
40 años de edad con una MCD grave (fracción de eyección < 20%). Obsérvese la forma globulosa del VI, típica de la MCD avanzada. A pesar de una importante reducción de la 
© fracción de eyección del VI, solo presentaba leves síntomas, atrlbuibles, en parte, a la conservación del volumen del latido por el marcado aumento del volumen telediastólico del VI. 1555
Corazón normal
/
Agente causal
Mutación genética de alto impacto 
Antraciclina en altas dosis 
Enfermedad valvular cardíaca 
grave crónica 
(Infarto de miocardio anterior extenso)
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T A B L A 65 -3 Resumen de las directrices para la evaluación de las miocardiopatías genéticas de la Heart Failure Society of America
V lllB DIRECTRICES ABREVIADAS DE LA HFSA OBSERVACIONES
1 Se precisan los antecedentes familiares completos de tres o más
generaciones con cualquier diagnóstico de miocardiopatía.
2 Está indicado el cribado clínico de todos los familiares de primer
grado con el diagnóstico nuevo de cualquier miocardiopatía 
que pudiera tener causa genética.
3 Considere la remisión para evaluación genética si no hay expertos
locales disponibles.
4 En la mayoría de los casos, las pruebas genéticas deben ser
realizadas a la persona claramente afectada de la familia de 
cara a facilitar el cribado y el tratamiento de la familia.
5 Se recomienda el consejo genético y familiar para todos los
pacientes y familiares con miocardiopatía.
6, 7 Se recomiendan tratamientos basados en el fenotipo, compatibles 
con directrices más generales para la enfermedad.
8 Los desfibriladores automáticos implantables deben ser tenidos
en cuenta para la prevención primaria, en función del genotipo 
y de los datos fenómicos, incluidos los antecedentes familiares, 
antes de que se puedan cumplir los criterios habituales para la 
implantación de un DAI.
Resulta esencial una experta historia familiar cuidadosamente obtenida por 
un profesional con experiencia, la cual es el primer paso clave en cualquier 
evaluación genética.
Debido a la penetración dependiente de la edad, la enfermedad fácilmente 
detectable por electrocardiografía y ecocardiografía se descubre 
frecuentemente en individuos asintomáticos. Ello conduce a la necesidad de 
cribado clínico de todos los familiares en riesgo.
El consejo genético, las pruebas y la evaluación familiar son procesos complejos, 
de manera que hay que considerar la remisión a centros con experiencia, 
especialmente en patología compleja o sindrómica.La selección del individuo óptimo de la familia para las pruebas genéticas es 
la clave. Habitualmente debe ser el miembro familiar con el fenotipo más 
concluyente. Pruebas genéticas para ayudar a establecer el diagnóstico en el 
probando pueden resultar adecuadas en algunas circunstancias.
El consejo proporciona un conocimiento genético actualizado de la enfermedad 
en estudio y de la naturaleza probabilística no determinante de la genética 
molecular, incluidos los riesgos y beneficios de las pruebas genéticas moleculares 
y la incertidumbre y los posibles pronósticos de los resultados.
Se dispone de guías farmacológicas y de dispositivos para MCD, MCH y MCA de 
las principales organizaciones estadounidenses y europeas.
Las mutaciones de algunos genes que producen MCD (p. ej., LMNA) se pueden 
asociar a un considerable riesgo de muerte súbita cardíaca antes de que la 
fracción de eyección caiga por debajo del 35%. Véanse las explicaciones en los 
documentos de la directriz.
Datos tomados de Hershberger RE, Lindenfeld J, Mestroni L, et al: Genetic evaluation o f cardiomyopathy—a Heart Failure Society o f America practice guideline. J Card Fail 
15:83, 2009.
afectan a músculo estriado, tejido adiposo, nervios y tejidos vasculares. 
Estos fenotipos, conocidos en conjunto como laminopatías, incluyen mio- 
patías esqueléticas (distrofia muscular autosómica dominante de Emery- 
Dreifuss, distrofia muscular de las cinturas de los miembros de tipo IB, y 
otras [v. capítulo 87]), síndromes lipodistróficos, neuropatías periféricas 
y síndromes de envejecimiento acelerado, la más notable la progeria de 
Hutchinson-Gilford.16
A prox im ación a la evaluación genética clínica, 
inclu idas p ruebas genéticas
Las guías para la evaluación y pruebas genéticas clínicas de la MCD, 
aplicables a todas las miocardiopatías con una posible causa genética (v. 
tabla 65-3), incluyen una búsqueda exhaustiva de antecedentes familiares 
en tres a cuatro generaciones de cualquier evidencia de cualquier tipo 
de miocardiopatía, distrofia muscular u otras evidencias de patología 
sindrómica que pudiera tener un componente miocardiopático.4’17 Sin 
embargo, como se señaló anteriormente, incluso aunque la recojan pro­
fesionales entrenados, la historia familiar puede resultar negativa porque 
la MCD puede discurrir asintomática en miembros familiares. De acuerdo 
con ello, es esencial el cribado clínico de todos los familiares de primer 
grado, que incluya historia clínica, exploración física, ECG y ecocardio­
grafía como mínimo. Si se aprecian evidencias de MCD en un familiar, 
está indicado el cribado de los familiares de primer grado de ese familiar 
(cribado clínico secuencial o en cascada). El estudio genético, dentro del 
contexto del consejo genético, está indicado ante cualquier evidencia de 
enfermedad familiar, porque la identificación de una mutación asociada 
con la enfermedad (en uno o más miembros de la familia claramente 
afectados) puede permitir las pruebas de genética molecular de otros 
miembros familiares en situación preclínica, pero en riesgo, ayudando 
de esta forma en la estratificación de su riesgo. Aquellos con pruebas 
negativas para la mutación del gen deberían presentar un riesgo signifi­
cativamente reducido para el desarrollo de MCD, mientras que quienes 
tienen la mutación de MCD familiar deberían ser sometidos a un cribado 
clínico acentuado para detectar la patología precozmente, con la idea de 
que una intervención precoz, habitualmente mediante inhibidores de la 
enzima conversora de la angiotensina (ECA) o p-bloqueantes, podría 
retrasar o evitar la progresión de la enfermedad.
Las pruebas genéticas se realizan actualmente mediante secuenciación 
de nueva generación en paneles de genes de MCD en un rango de 20 a 
1556 30 o más. Los paneles panmiocardiopatía también contienen ahora más
de 50 genes, y su competitiva estructura de coste sugiere que grandes 
paneles de prueba se convertirán rápidamente en la norma.18 Las pruebas 
genéticas deben siempre ser llevadas a cabo dentro de un contexto de 
consejo genético, cuyos fines son revisar los patrones de herencia genética 
y los hechos clínicamente relevantes con relación a la MCD idiopática y 
familiar, y garantizar que se ha completado e interpretado adecuadamente 
una exhaustiva historia familiar que incluya la identificación de todos los 
familiares en riesgo. El consejo también es esencial de cara a proporcionar 
información respecto a los riesgos, beneficios y limitaciones de las pruebas 
genéticas clínicas, incluidas las posibles consecuencias de unos resultados 
inciertos o no concluyentes o el descubrimiento de enfermedad heredita­
ria y sus potenciales implicaciones psicológicas.8,10 Estos procedimientos 
consumen mucho tiempo y requieren conocimientos especializados, y 
las guías sugieren que hay que considerar la remisión de los pacientes a 
personas o centros con experiencia si no se dispone de los recursos locales 
para completarlos.4
La recomendación de pruebas genéticas reconoce que cuanto mayor 
sea el número de genes que se evalúen en los paneles panmiocardiopatía, 
mayor será el número de variantes de significado desconocido o inciertos 
que se pueden encontrar.18 Los clínicos que soliciten las pruebas genéticas 
clínicas deben comprender este concepto y han de estar preparados para 
afrontar esta realidad cuando dispongan de los resultados. La emergencia 
de secuenciación de nueva generación de paneles de genes ha alimentado 
un período extremadamente activo de reevaluación de las estrategias de 
pruebas, incluyendo abordajes para la interpretación de grandes números 
de variantes.14,19 Todo esto requiere una investigación traslacional cuida­
dosa y extensa para comprender las estrategias de evaluación óptimas, 
incluidas grandes bases de datos para las variantes asociadas a patología.
Tratam iento de la m iocard iopatía d ila tada
El tratamiento de la MCD es similar al de todos los restantes tipos de 
disfunción sistólica (v. capítulo 25). Como en todos los pacientes con 
insuficiencia cardíaca, resulta crucial evitar el exceso de sodio en la dieta. 
Los fármacos (3-bloqueantes y los inhibidores de la ECA/bloqueantes 
de los receptores de la angiotensina (BRA) son la clave del tratamiento 
para evitar que la enfermedad progrese, incluso en ausencia de sínto­
mas, mientras que los diuréticos son la piedra angular del tratamiento 
para reducir los edemas periféricos y la congestión pulmonar en los 
pacientes con enfermedad sintomática, con la adición de antagonistas de 
aldosterona (espironolactona y eplerenona) en los casos más avanzados.
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Puede añadirse ivabradina, un fármaco que reduce selectivamente la 
frecuencia cardíaca aprobado en Europa, a los pacientes con un efecto 
reductor de la frecuencia cardíaca subóptimo con los (3-bloqueantes o a 
quienes no toleran los fármacos p-bloqueantes. Hay que prestar atención 
al tratamiento de las arritmias auriculares (v. «Miocardiopatía inducida 
por taquicardia», más adelante). En pacientes seleccionados hay que 
considerar el tratamiento de resincronización cardíaca, a veces incluso 
precozmente en el curso de la enfermedad, y en aquellos pacientes con 
enfermedad avanzada se puede precisar remitir a los pacientes para dis­
positivos de ayuda ventricular o para trasplante cardíaco (v. tam bién 
capítulos 28 y 29).
M iocard iop atía s a lcohólica y diabética
La ingesta excesiva de alcohol es cardiotóxica y se puede manifestar como 
MCD (analizada en detalle en el capítulo 68). Entre sus características 
únicas que merece la pena destacar está el hecho de que raramente 
aparece sin unos antecedentes de ingesta alcohólica de al menos 90 g de 
alcohol al día durante al menos 5 años, lo que representa un mínimo de al 
menos ocho bebidas estándar al día.20 La enfermedad puede ser reversible 
con la abstinencia de alcohol, pero progresa si el paciente la mantiene. 
Se debehacer énfasis en la importancia de obtener unos antecedentes 
de alcoholismo tan exactos como sea posible. Además de su papel en 
la MCD, el consumo intenso de alcohol se asocia a hipertensión, lo que 
puede agravar la MCD y puede hacerla refractaria al tratamiento.
Está en debate la existencia de una miocardiopatía diabética específica 
independiente de los efectos de la diabetes sobre la vasculatura, tanto 
en términos de su existencia como, entre aquellos que creen que existe, 
en la forma que adopta.21 Anomalías sutiles de las funciones sistólica y 
diastólica parecen ser más prevalentes en los pacientes diabéticos, pero 
su relevancia clínica para el desarrollo de enfermedad abierta es incierto 
(v. capítulo 61).
M iocard iop atía arritm ógena
La MCA es una miocardiopatía determinada genéticam ente que se 
caracteriza por un reemplazo fibrograso del miocardio. Antiguamente 
denominada «displasia/miocardiopatía arritmógena del ventrículo dere­
cho», se designa mejor como MCA, porque se conoce actualmente que 
la afectación biventricular tiene lugar hasta en el 50% de los casos y que 
en una pequeña proporción de casos se afecta predominantemente el 
ventrículo izquierdo (fig . 65-4). La enfermedad se conceptualiza en tres 
etapas: una fase subclínica precoz en la que los estudios de imagen son 
negativos, pero durante la cual se puede producir una muerte súbita car­
díaca; a continuación una fase en la que (habitualmente) las alteraciones 
del ventrículo derecho (VD) resultan evidentes sin ninguna manifestación 
clínica de disfunción delVD, pero con el desarrollo de arritmia ventricular 
sintomática; y, finalmente, un reemplazo fibrograso progresivo e infil­
tración del miocardio que lleva a una dilatación severa delVD y formación 
de aneurismas, y que se asocia a insuficiencia cardíaca derecha (fig . e65-2).
La dilatación y la insuficiencia delVI también pueden aparecer en esta fase I 
o producirse más adelante (lo que se conoce algunas veces como fase 4).22 I 
Las manifestaciones eléctricas de la MCA son un reflejo de la alteración líE 
anatomopatológica. En la fase precoz, la conducción lenta y la descoor- ^ 
dinación pueden llevar a una arritmia letal. A medida que progresa la o 
enfermedad, la infiltración fibrograsa ocasiona una activación heterogénea su 
y un mayor retraso en la conducción. El lugar predominante de afectación Q. 
delVD es, a menudo, el «triángulo de la displasia», un área que afecta al O 
tracto de salida del VD, un área por debajo de la válvula tricúspide y el su 
vértice del VD; esta es la zona donde más habitualmente se adelgaza el jjj' 
VD, hay dilatación regional y formación de aneurismas. Esta zona anató- 1/1 
mica y sus alteraciones en la MCA son las responsables de la apariencia 2 : 
ECG típica durante el ritmo sinusal y de la taquicardia ventricular (TV) 
monomórfica típica caracterizada por una morfología de bloqueo de la q_ 
rama izquierda con eje superior23 (fig. 65-5). p
Un intrigante postulado para explicar la naturaleza progresiva de la 
MCA y la predilección de esta patología por la afectación del ventrículo }£}. 
derecho viene de la observación de que la prevalencia de muerte súbita ~ 
cardíaca puede ser superior en atletas con MCA frente a personas sedenta- ~ 
rias. Ello ha llevado a la hipótesis de que el ventrículo derecho, al ser más su 
delgado que el ventrículo izquierdo, es más susceptible al estiramiento 
mecánico, en particular durante el ejercicio. La mecanotransducción, o 5 ’ 
conversión de un estímulo mecánico en señales bioquímicas intracelula- =: 
res, puede aumentar adicionalmente la disfunción a nivel celular. jjj
3
Causa genóm ica de la m iocardiopatía arritm ógena n>
A diferencia de la MCD genética, que tiene un fenotipo común final a 
pesar de la extensa heterogeneidad de locus, la MCA está ocasionada por 
alteraciones genéticas moleculares de los genes que codifican proteínas 
que son clave para la adhesión intercelular (fig. 65-6).24 Extensos trabajos 
durante la década pasada han implicado genes que codifican el desmoso- 
ma, uno de los tres componentes claves del disco intercalar, la conexión 
término-terminal entre los miocitos ventriculares24 en la patogenia de la 
MCA. Además de los desmosomas, el disco intercalar incluye uniones 
gap que median la comunicación mediada por pequeñas moléculas. El 
acoplamiento mecánico está mediado por el desmosoma y las uniones 
adherentes (v. capítulo 21), y se han asociado las interrupciones de las 
proteínas desmosómicas a la MCA. El hallazgo clásico de la MCA, el 
reemplazo fibrograso, se cree actualmente que está relacionado con una 
señal aberrante W nt de las proteínas desmosómicas, así como a señal 
directa de la placoglobina, que transforma los miocitos en adipocitos con 
la progresión de la enfermedad.24
Genética molecular. Cuando se puede identificar una causa genética, 
las mutaciones de los genes que codifican placofilina 2 (PKP2), desmogleína
2 (D5G2) y desmoplaquina (D5P) suponen la mayoría de causas genéticas 
de MCA (v. tabla e65-1 y fig. 65-6). Han sido implicados otros genes que 
codifican proteínas desmosómicas (desmocolina [D5C2], placoglobina de 
unión [JUP]) o que afectan a la fisiología del desmosoma (p. ej., proteína
FIGURA 65-4 Miocardiopatía arritmógena. Panel izquierdo. Pieza de autopsia de un hombre de 39 años de edad con MCA que falleció súbitamente. La pieza muestra un 
reemplazo graso de la pared libre del VD. También hay afectación de la región subepicárdica de la pared libre del VI, lo que demuestra la naturaleza biventricular de la MCA en 
algunos pacientes. Panel derecho. Aspecto histológico típico de un paciente con MCA donde se puede apreciar el reemplazo graso del miocardio. (Panel izquierdo, tomado de 
RizzoS, Pilichou K, Thíene G, Basso C: The changing spectrum o f arrhythmogenic (right ventricular) cardiomyopathy. Cell Tissue Res 2012,348:319, 2012; panel derecho, tomado 
de Leone 0, Veinot JP, Angelini A, et al: 2011 Consensus statement on endomyocardial biopsy from the Association for European Cardiovascular Pathology and the Society for 
© Cardiovascular Pathology. Cardiovasc Pathol 21:245, 2012.) 1557
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FIGURA 65-5 Miocardiopatía arritmógena. A. ECG de un paciente con MCA. El ECG típico muestra ondas T invertidas en las derivaciones precordiales anteriores y un «potencial 
e» precoz durante la repolarización ventricular, que representa un «potencial tardío» producido por la despolarización tardía de un área del ventrículo derecho. B. Taquicardia 
ventricular en un paciente con MCA. Hay una morfología de bloqueo de la rama izquierda con el eje izquierdo. (Tomado de Hauer RN, Cox MG, Groeneweg JA: Impact o f new 
electrocardiographic criteria in arrhythmogenic cardiomyopathy. Front Physiol 3:352, 2012.)
transmembrana [TMEM]) (v. tabla e65-1). El grado de heterogeneidad del 
locus es similar para MCH y MCA, en que cinco o menos genes contribuyen 
a la mayoría de las causas genéticas identificables. Sin embargo, como en 
la MCD y la MCH, los genes implicados en la MCA muestran una extensa 
heterogeneidad alélica.
G enética c lín ica. El síndrome autosómico recesivo «enfermedad de 
Naxos», llamado así porque se descubrió en la isla griega de Naxos, se 
manifiesta como una MCA cosegregada con queratodermia palmoplantar 
y pelo lanoso. El análisis genético molecular ha demostrado una deleción 
con desplazamiento homocigótico de dos pares de bases de JUP, el gen 
que codifica la placoglobina. Esta observación implicaba inicialmente al des- 
mosoma en la MCA y promovió el descubrimiento genético molecular de 
otras proteínas desmosómicas. También se han asociado otras mutaciones 
de JUP con los fenotipos de enfermedad cutáneao pelo lanoso, aunque 
no se han identificado fenotipos cardiovasculares en la mayoría de estas 
variantes alélicas.24 Un segundo síndrome autosómico recesivo, el síndrome 
de Carvajal, se asemeja a la enfermedad de Naxos en que los pacientes 
presentan queratodermia palm oplantar y pelo lanoso, pero los afectados 
por el síndrome de Carvajal manifiestan MCD, no MCA. El síndrome de 
Carvajal está producido por una mutación con desplazamiento de marco 
en el DSP, el cual codifica la desmoplaquina.24 Se han identificado otras 
mutaciones del DSP solo con MCA o solo con manifestaciones cutáneas
o del pelo. Incluso aunque se observan habitualmente en todas las mio­
cardiopatías genéticas penetración reducida y expresividad variable, estas 
características pueden resultar particularmente prominentes en la MCA, 
en parte por la dificultad de determinar el fenotipo y también porque el 
componente de arritmia puede ser la única característica de la enfermedad
en algunas personas mucho antes de que se puedan identificar los cambios 
estructurales.
D iagnóstico
Cuanto más avanzada se encuentre la enfermedad, más fácil resulta el 
diagnóstico, pero su reconocimiento en etapas precoces, que se puede 
manifestar como una muerte súbita abortada sin anomalías estructurales 
detectables, puede resultar difícil. Además, con el aumento creciente 
del uso de la RM cardíaca para el diagnóstico de patología cardíaca, se 
reconoce actualmente una tendencia hacia el sobrediagnóstico de MCA 
(v. tam bién capítulo 17). Esto se produce a menudo porque una variante 
normal de infiltración grasa del ventrículo derecho se malinterpreta como 
MCA, mientras que en la MCA verdadera hay una combinación de infil­
tración grasa y reemplazo fibroso en vez de una infiltración grasa aislada. El 
diagnóstico de MCA actualmente se basa en una combinación de hallazgos 
clínicos, electrocardiográficos y genéticos, que se dividen en criterios 
diagnósticos «mayores» y «menores», según se propuso en la revisión de 
2010 de los criterios diagnósticos originales de 1994 (tabla e65-2).
Biopsia cardíaca
La biopsia endomiocárdica de la MCA es uno de los criterios diagnós­
ticos, pero debe ser llevada a cabo con gran precaución por el poten­
cial tanto de mayores tasas de complicación como de hallazgos falsos 
negativos.25 Como el tabique está afectado con poca frecuencia en la
FIGURA 6 5-6 Proteínas desmosómicas relevantes para la miocardiopatía arritmógena. Se muestran el desmosoma 
cardíaco y las funciones propuestas del desmosoma para el mantenimiento de la estabilidad estructural a través de 
adhesiones célula-célula (A), la regulación de la transcripción de los genes implicados en la adipogenia y la apoptosis (B) y 
el mantenimiento de la conductividad eléctrica adecuada a través de la regulación de las uniones gap (C) y la homeostasia 
del calcio (D). Dsc2, desmocolina 2; Dsg2, desmogleína 2; Dsp, desmoplaquina; Pkg, placoglobina; Pkp2, placofilina 2; 
MP, membrana plasmática. (Tomado de Awad MM, Calkins H, Judge DP: Mechanisms o f disease: Molecular genetics of 
arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 5:258, 2008.)
MCA, una biopsia del tabique delVD puede 
conducir a resultados falsos negativos. Por 
otro lado, la biopsia de la pared libre del 
VD comporta un riesgo significativamente 
mayor de perforación cardíaca, en particular 
si hay un adelgazamiento patológico. En 
las etapas iniciales de la enfermedad, con 
arritmia pero con escasos cambios estructu­
rales abiertos, los hallazgos de las muestras 
de biopsia también pueden ser negativos.
A prox im ac ión a la evaluación 
genética clínica, inclu idas pruebas 
de genética clínica
Los estudios actuales estiman que se puede 
identificar una causa genética en aproxima­
damente la mitad de los casos de MCA.26 28 
Se ha subrayado el impacto de mutaciones 
múltiples en los genes desmosómicos, así 
como el impacto de los criterios clínicos 
revisados del grupo de trabajo, lo que ha 
aumentado la sensibilidad de las pruebas 
genéticas moleculares.27 La literatura actual 
está limitada por las pruebas de genética 
molecular dirigidas por el fenotipo clasifi­
cado como MCA, de forma que la frecuencia 
de una causa genética plausible identificada 
en los individuos o familias categorizados 
como afectados por una MCD idiopática 
o familiar no ha sido evaluada mediante 
pruebas para los genes de MCA. Para los 
casos claros de MCA está indicada la eva­
luación genética, de forma que se puedan 
llevar a cabo las pruebas en cascada de los 
miembros familiares en riesgo. Esto resulta particularmente relevante para 
la MCA, en la medida en que las arritmias, especialmente muerte súbita 
cardíaca, pueden ocurrir antes de que se hagan evidentes otros rasgos 
fenotípicos. Los genes implicados en la MCA muestran una heterogenei­
dad alélica significativa, lo que dificulta la diferenciación entre variantes 
patogénicas y polimorfismos poco habituales, como es el caso de las 
pruebas genéticas clínicas de todas las miocardiopatías. 28 Las pruebas de 
panmiocardiopatía, especialmente para un fenotipo de TV prominente, 
fibrilación ventricular o muerte súbita cardíaca con dilatación biventricular 
y disfunción diastólica de causa desconocida, por lo demás compatible 
con MCD, también pueden arrojar variantes raras de los genes asocia­
dos con la MCA. Incluso aunque las recomendaciones convencionales 
desaconsejan el empleo de pruebas genéticas para el diagnóstico de 
MCA, se utilizarán probablemente las pruebas genéticas moleculares con 
mayor frecuencia en un futuro próximo para ayudar a la realización del 
diagnóstico de MCA, especialmente a medida que proliferen las pruebas 
genéticas y se utilicen más habitualmente para todas las miocardiopatías, 
independientemente del fenotipo.
D iagnóstico d ife renc ia l
0 El diagnóstico diferencial de la MCA en las etapas iniciales (antes de la 
^ aparición de alteraciones estructurales visibles) incluye TV idiopática y
del tracto de salida del VD. La morfología de la TV relacionada con MCA 
| clásica difiere de estas entidades y, en presencia de inversión de onda T 
g precordial durante el ritmo sinusal, la MCA debe ser el diagnóstico inicial. 
•§ La sarcoidosis cardíaca puede parecerse en ocasiones morfológicamente 
.n a la MCA y resultar indistinguible, incluso con múltiples pruebas de
2 imagen. La biopsia cardíaca en los pacientes con sarcoidosis no logra, a 
« menudo, demostrar los granulomas patognomónicos, pero puede poner
1 de manifiesto fibrosis extensa, la cual también se puede confundir con 
.§ MCA.
|
Tratamiento
53 Actualmente, la base del tratamiento de la MCA es la supresión y la 
| prevención de las arritmias ventriculares y del riesgo de muerte súbita 
cardíaca. Los fármacos antiarrítmicos no consiguen con frecuencia bue- 
© nos resultados respecto a la abolición completa de las arritmias. La TV
monomórfica clásica de la MCA con afectación predominante del VD es, 
en general, bien tolerada, incluso con frecuencias rápidas, posiblemen­
te por la conservación de la función del VI en la mayoría de pacientes.
No obstante, puede producirse una TV de morfología diferente y no es 
infrecuente la muerte súbita. Los p-bloqueantes no han demostrado 
valor a la hora de tratar la TV habitual de la MCA. De acuerdo con esto, 
se recomienda la implantación de un desfibrilador a los pacientes con 
muerte súbita abortada, síncope o reducción de la función del VI. En 
una TV monomórfica bien tolerada, la ablación con catéter de la TV es una 
opción. La ablación parece lograr mejores resultados cuando se crean 
lesiones en las superficies tanto epicárdica como endocárdica del corazón, 
y debe llevarse a cabo solo en centros con experiencia en esta técnica. La 
ablación con catéter se asocia a una tasa de supervivencia a 3 años libre 
de arritmias del 85%, siendo la recurrencia de la TV bien tolerada en la 
mayoría de los pacientes restantes .29 Basándose en la teoría de que el 
estrés mecánico esun desencadenante de la progresión de la enfermedad, 
así como en evidencias con ratones deficientes en placoglobina de que 
la reducción con farmacoterapia de la carga enlentece la progresión de la 
enfermedad, se ha sugerido el uso de inhibidores de la ECA y/o nitratos, 
aunque no se dispone de ninguna evidencia de ensayos clínicos que apoye 
dicho tratamiento.
A usencia de com pactación del ventrícu lo 
izquierdo
Se ha debatido extensamente si la no compactación del ventrículo izquier­
do (NCVI) debe ser clasificada como una miocardiopatía diferente o como 
un rasgo morfológico que es compartido por muchas miocardiopatías.
En 2006, la NCVI fue incluida como una miocardiopatía genética en 
una declaración científica de la American Heart Association.1 En 2008, la 
European Society of Cardiology volvió a plantear la cuestión de si la NCVI 
debería clasificarse como una miocardiopatía o «simplemente como un 
rasgo morfológico congénito o adquirido que es compartido por muchas 
miocardiopatías fenotípicamente distintas» 2 Los datos acumulados, tanto 
fenómicos como genómicos, no han resuelto necesariamente este debate, 
y la literatura fenotípica y genotípica presenta apoyos para ambas posicio­
nes. La NCVI no tiene su propia ontología génica, sino que se intersec- 
ciona con las de MCD, MCH y MCA (v. tabla e65 -1). Fenotípicamente, la 1559
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NCVI se ha identificado en ventrículos izquierdos por lo demás fisiológica 
y estructuralmente normales (al margen de la propia NCVI), y también 
se ha observado en asociación con todos los tipos de miocardiopatía y 
de otros diagnósticos cardíacos (p. ej., cardiopatías congénitas). El hecho 
de que el fenotipo de NCVI se detecte habitualmente en personas que 
son sometidas a estudios de imagen cardíacos y que no tienen aparente 
disfunción del VI sugiere que la clasificación de la NCVI como un rasgo 
morfológico puede ser lo más adecuado. En apoyo de su base hereditaria, 
un estudio sistemático reciente de familias de probandos a quienes se 
diagnosticó NCVI demostró enfermedad familiar en 32 de 50 probandos 
(64%), con los fenotipos de muchos miembros familiares también limi­
tados a NCVI (es decir, sin MCD o MCH). De forma interesante, en el 
41% de estos (23 de 56) pacientes se identificaron mutaciones plausibles 
en los genes sarcoméricos para la transmisión de NCVI, incluso aunque 
fuera frecuente la no penetración de la NCVI entre los familiares que 
portaban estas mutaciones.311
La definición del fenotipo de NCVI se ha visto confundida por varios 
abordajes ecocardiográficos que han llevado a una estimación de su 
frecuencia en un estudio de base poblacional de incluso el 23%; es más, la 
concordancia de tres esquemas diagnósticos ecocardiográficos diferentes 
solo fue congruente en el 30% de los casos.31 Estos criterios diagnósticos 
se han resumido recientemente e incluyen cuatro abordajes ecocardio­
gráficos y dos basados en la RM cardíaca (tabla e65-3). Los criterios uti­
lizados para definir la NCVI utilizan índices entre miocardio compactado 
y no compactado; el tamaño y la función del VI no son componentes 
del diagnóstico. Los abordajes de base ecocardiográfica difieren en si 
las medidas se obtienen en telesístole o en telediástole, y el índice entre 
miocardio compactado y no compactado varía. Las aproximaciones por 
RM estiman el índice entre la masa de miocardio no compactado y com­
pactado, siendo consideradas las trabeculaciones mayores del 2 0 % de la 
masa delVI diagnósticas de NCVI. El problema con todos los estudios es la 
ausencia de una aproximación estándar para definir el fenotipo de NCVI. 
Cuando este problema se combina con la ausencia de cualquier tema y/u 
ontología genética específicos, no ha permitido clarificar la cuestión de 
rasgo frente a miocardiopatía.
Genética molecular y clínica de la no compactación 
del ventrículo izquierdo
Se ha apreciado NCVI en todos los fenotipos de miocardiopatía. Como 
se indicó, sigue resultando incierto si los hallazgos de genética molecular 
se correlacionan con la miocardiopatía o si los hallazgos genéticos se 
correlacionan con la miocardiopatía en concierto con la NCVI. Aunque 
algunos estudios sugieren que la NCVI con función sistólica, fisiología y 
tamaño de la cámara del VI normales engendra un mayor riesgo para el 
desarrollo tardío de disfunción sistólica, así como un riesgo aumentado 
constante de tromboembolia relacionada con el marcado aumento de 
masa no compactada (trabecular), ha resultado difícil estimar el riesgo 
relacionado con la enfermedad que es específico de la NCVI e inde­
pendiente de la propia miocardiopatía subyacente. Las mutaciones en 
aproximadamente una docena de genes que se sabe que producen MCD 
o MCH también se han identificado en individuos con NCVI familiar, 30 
pero estas variantes no tienen características particulares que predigan 
el fenotipo de NCVI.
Aproxim ación a la evaluación genética clínica, incluidas 
pruebas genéticas clínicas para la no compactación 
del ventrículo izquierdo
Si se identifica NCVI en asociación con otra miocardiopatía (MCD, MCH, 
MCR), el abordaje de la miocardiopatía primaria conducirá el proceso 
de evaluación genética, como se esbozó anteriormente para la MCD. 
Esto debe incluir los estudios de imagen adecuados (ecocardiografía o 
RM) según resulte necesario para definir el fenotipo de los miembros 
familiares en riesgo. Si se identifica NCVI en un probando completamente 
asintomático con un fenotipo cardiovascular normal, exceptuando la 
NCVI, no está actualmente claro si es preciso el cribado de base familiar.
Tratam iento clínico de la no compactación del ventrículo 
izquierdo
No resulta claro si hay indicación de algún tratamiento específico para 
la NCVI si se identifica de forma independiente de otros diagnósticos 
cardiovasculares. Cuando se diagnostica la NCVI en asociación con 
otro diagnóstico de miocardiopatía (p. ej., MCD, MCH, MCR, MCA), el
diagnóstico específico de miocardiopatía dirigirá la evaluación y cuales­
quiera abordajes terapéuticos como en las guías convencionales. Resulta 
incierto que la tasa de accidentes cerebrovasculares esté aumentada en 
los pacientes con NCVI y una función cardíaca normal, y no se dispone 
de recomendaciones sobre prevención primaria. Descripciones de casos 
sugieren que se puede producir patología tromboembólica en casos en 
los que únicamente se ha identificado NCVI, especialmente cuando 
hay fuertes evidencias de no compactación. En las situaciones clínicas 
con evidencias claras que sugieren episodios isquémicos transitorios, 
déficits neurológicos reversibles o accidente cerebrovascular sin otra 
causa obvia, hay que considerar con fuerza la prevención secundaria 
sopesando los beneficios frente a los riesgos específicos asociados a la 
anticoagulación, y probablemente en combinación con una evaluación 
en busca de estados de hipercoagulabilidad. De manera similar, a pesar 
de que se han descrito unos pocos casos de arritmia asociados con NCVI, 
no se ha recomendado la prevención primaria en personas asintomáticas 
por lo demás sanas.
M iocard iop atía inducida por taqu icardia
La taquicardia que se mantiene durante un período prolongado puede 
producir disfunción ventricular diastólica y sistólica, incluso en ausencia 
de otra patología cardíaca. A esta condición se la denomina miocardio­
patía inducida por taquicardia. Es un diagnóstico que se puede realizar 
solo de forma retrospectiva cuando la corrección de una arritmia se 
asocia a mejoría de la función ventricular. Sin embargo, debe tenerse 
en cuenta en cualquier paciente con taquicardia y disfunción sistólica 
del VI que no se encuentre en ritmo sinusal. La miocardiopatía se pue­
de manifestar bien como condición aislada o en asociación con otra 
patología cardíaca preexistente. Por tanto, un paciente con MCD leve 
quedesarrolle fibrilación auricular puede tener tendencia a desarrollar 
una insuficiencia cardíaca descompensada, no solo por la pérdida de 
la función auricular, sino también porque el ritmo rápido e irregular 
de la fibrilación auricular conduce a mayor disfunción sistólica. Hay 
que descartar hipertiroidismo porque puede producir tanto taquicardia 
como, de forma infrecuente, una MCD independiente. La forma «más 
pura» de miocardiopatía inducida por taquicardia probablemente sea 
la producida por una taquicardia auricular incesante o extremadamen­
te frecuente o por una taquicardia de la unión recíproca permanente, con 
frecuencia en un niño o en un paciente joven con disfunción sistólica.32 
Sin embargo, casi cualquier arritmia puede producir una miocardiopatía 
inducida por taquicardia, incluidos las extrasístoles ventriculares (EV) 
frecuentes o la taquicardia ventricular no sostenida recurrente .33 La 
taquicardia auricular incesante que produce miocardiopatía inducida 
por taquicardia puede confundirse con una taquicardia sinusal. Si se 
dispone de un ECG previo, la comparación puede resultar de gran 
ayuda, debiéndose prestar atención específica a sutiles diferencias en 
la morfología de la onda P.
La duración de la arritmia, más que la frecuencia cardíaca, es proba­
blemente un factor crítico de la miocardiopatía inducida por taquicardia. 
Entre los 30 pacientes con taquicardia auricular incesante y miocardiopatía 
inducida por taquicardia, la duración media de los síntomas fue de 6 años. 
La respuesta ventricular media fue de solo 117 latidos/min, y el control de 
la frecuencia (primariamente por ablación) se asoció a normalización de la 
fracción de eyección en todos menos uno de los pacientes.32 Una fracción 
de eyección disminuida en presencia de fibrilación auricular puede m ejo­
rar ocasionalmente tras la recuperación del ritmo sinusal. Si la frecuencia 
ventricular está bien controlada, la mejoría de la función sistólica del 
VI en la fibrilación auricular con una fracción de eyección reducida es 
infrecuente, pero resulta importante evaluar el control de la frecuencia 
ventricular mediante monitorización de 24 h para confirmar su control 
tanto durante el ejercicio como en reposo. La mayoría de los pacientes 
con EV asociadas a miocardiopatía inducida por taquicardia tienen más 
de 20.000 EV a lo largo de un período de 24 h, pero también se ha des­
crito esa patología con una arritmia de menor frecuencia.33 La ablación 
con catéter de las EV, si resulta posible, se asocia generalmente con una 
mejoría de la función ventricular de estos pacientes.
La mayoría de los casos de miocardiopatía inducida por taquicardia 
mejoran en 3 -6 m eses tras la corrección de la arritmia, pero algunos 
pacientes ocasionales han mostrado una mejoría tardía, incluso hasta 
pasado 1 año. Debido a que la respuesta ventricular rápida e irregular a 
la fibrilación auricular se asocia a una marcada variación latido a latido en 
cuanto a la fracción de eyección, la forma más precisa para determinar si 
se ha producido realmente una mejoría en la función sistólica es evaluar
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la fracción de eyección precozmente tras la restauración del ritmo sinusal 
y compararla con una reevaluación 3-6 meses después.
Tras la recuperación del ritmo sinusal pueden mantenerse sutiles ano­
malías en la función ventricular, como una leve dilatación delVI a pesar de 
la normalización de la fracción de eyección, mientras que la recidiva de la 
arritmia se puede asociar a un deterioro de la función delVI.34 En un mode­
lo animal, la taquicardia se asociaba con disfunción diastólica a menudo 
antes de una caída de la función sistólica. La disfunción diastólica del VI 
inducida por la taquicardia puede aparecer en humanos en presencia de 
una fracción de eyección normal. Aunque escasamente estudiada, puede 
ser la responsable de los síntomas de insuficiencia cardíaca en algunos 
pacientes con arritmia y una fracción de eyección del VI conservada.35 Se 
dispone de pocos datos sobre la mejoría de la disfunción diastólica tras 
la corrección de una arritmia.
M iocard iop atía periparto
La miocardiopatía periparto (MCPP) es una MCD que aparece con una 
relación temporal con la gestación (v. tam bién capítulo 78). Ninguna 
definición ha tenido aceptación universal, pero el European Society of 
Cardiology Working Group, haciendo énfasis en que la MCPP es un diag­
nóstico de exclusión, la ha definido como «una miocardiopatía idiopática 
que se presenta como una insuficiencia cardíaca secundaria a disfunción 
sistólica del VI hada el final de la gestación o en los meses posteriores al 
parto sin que se haya encontrado ninguna otra causa de la insuficiencia 
cardíaca. El VI puede no encontrarse dilatado, pero la fracción de eyec­
ción casi siempre se encuentra por debajo del 45 %».36 La definición del 
National Heart, Lung and Blood Institute es muy similar. Las entidades 
que deben excluirse aparecen enumeradas en la tabla 65-4.
La incidencia y características clínicas de la MCPP pueden diferir 
entre regiones geográficas, habiéndose estimado que la incidencia en 
los EE. UU. se encuentra entre 1 cada 1.150 y 1 cada 3.200 nacidos vivos 
en comparación con 1 cada 1.000 en Sudáfrica y 1 cada 300 en Haití. En 
EE. UU., la MCPP aparece desproporcionadamente entre pacientes de 
raza negra. Aunque esto puede representar una predisposición genética 
de la enfermedad, puede reflejar los factores de riesgo conocidos para 
el desarrollo de la MCPP, que pueden encontrarse más elevados en la 
población negra (hipertensión preexistente, hipertensión de la gestación 
y preeclampsia). Una edad más avanzada y gestaciones de fetos múlti­
ples parecen ser factores de riesgo, y otros factores sugeridos incluyen 
deficiencia de selenio, miocarditis viral, respuestas autoinmunes y malnu- 
trición.
También se ha postulado una base genética para la MCPP, y dos estudios 
recientes han demostrado que al menos en una proporción de los casos 
una rara causa variante genética, similar a la revisada anteriormente en 
la MCD familiar, desempeña un papel.3738 De una base de datos de 520 
probandos con MCD, se identificó a todos aquellos o sus familiares con 
MCD que cumplían los criterios formales de MCPP, y se apreciaron variantes 
mutacionales infrecuentes en genes de la MCD conocidos (MYH7, SCN5A, 
P5EN2, MYH6, TNNT2 y MYBPC3) en 6 de 19 mujeres de las que se disponía 
información secuencial.37 En un segundo estudio, entre 90 familias con 
MCD, se encontró que el 6% tenían al menos un miembro con MCPP, y el 
cribado genético a familiares de 3 pacientes con MCPP que no llegaron a 
tener una recuperación completa puso de manifiesto una MCD no diagnos­
ticada en las 3 familias.38 A partir de este estudio surge la recomendación 
de que, si aparece una MCD durante o tras la gestación, hay que seguir las
T ABLA 65-4 Causas de insuficiencia cardíaca de nueva 
aparición o exacerbada en el período posparto
MCPP
MCD preexistente familiar o idiopática
Miocardiopatía relacionada con el virus de la inmunodeficiencia humana 
Cardiopatía inducida por cocaína 
Enfermedad valvular preexistente 
Cardiopatía hipertensiva 
Infarto de miocardio asociado al embarazo 
Embolia pulmonar 
Preeclampsia
Miocardiopatía asociada a taquicardia (a partir de una taquicardia 
supraventricular asociada al embarazo)
Modificado de Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, etal: Current state o f knowledge 
on aetiology, diagnosis, management, and therapy o f peripartum cardiomyopathy: A 
position statement from the Heart Failure Association o f the European Society o f Car- 
© diology Working Group on Peripartum Cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 12:767, 2010.
mismas guías para la MCD idiopática presentadas anteriormente, es decir, 
una historia clínica fam iliar exhaustiva y el cribado clínico de los familiares 
de primer grado que incluya ecocardiografía (v. tabla 65-3). Con evidencias 
de enfermedadfamiliar, las pruebas genéticas están indicadas como en la 
MCD idiopática.
Características clínicas
En las pacientes con MCPP, los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca 
se desarrollan durante la gestación o tras el parto, de manera similar 
a los de cualquier paciente con insuficiencia cardíaca producida por 
disfunción sistólica del VI. La enfermedad progresa generalmente de 
forma más rápida, pero es más probable también la recuperación.39 La 
mayoría de los diagnósticos se realizan en los 4 meses posteriores al 
parto, mientras que el diagnóstico preparto se obtiene más habitualmente 
en el último mes. Sin embargo, se ha descrito también el trastorno a 
comienzos de la gestación (miocardiopatía asociada a la gestación). 
Como síntomas similares a los de la insuficiencia cardíaca (disnea, fatiga 
y edemas) pueden aparecer en una gestación normal, resulta posible que 
una proporción de casos vea su diagnóstico retrasado. Es más, como se 
sabe que se puede producir una resolución espontánea de la disfunción 
del VI, resulta probable que casos leves en el período periparto pue­
dan pasar desapercibidos y nunca se diagnostiquen. Dada la rareza 
de la enfermedad, no es posible determinar con precisión la incidencia de 
la MCPP en gestaciones posteriores de pacientes que ya han sufrido un 
episodio previo. Sin embargo, la recurrencia parece estar relacionada con 
el grado de recuperación del episodio inicial, siendo menos probable que 
tenga lugar en mujeres que entran en una segunda gestación con una 
fracción de eyección normal que en aquellas con una reducción persis­
tente de la fracción de eyección.40
Con el tratamiento médico estándar, la fracción de eyección del VI 
vuelve a la normalidad aproximadamente en el 50% de las pacientes con 
MCPP, aunque estas aún pueden encontrarse en riesgo de recurrencia 
de MCPP. El resto se estabiliza a menudo con el tratamiento médico; 
sin embargo, una pequeña proporción de pacientes pueden sufrir una 
insuficiencia cardíaca progresiva. Tras el parto, el tratamiento de la MCPP 
es el mismo que para otras causas de disfunción sistólica. Sin embargo, si 
durante el embarazo aparece insuficiencia cardíaca, están contraindicados 
los inhibidores de ECA/BRA por el riesgo de efectos tóxicos para el feto.
Hay que utilizar los diuréticos con precaución, y utilizar metoprolol en 
vez de carvedilol. Hay que evitar la eplerenona, pero se puede emplear 
espironolactona con precaución al final de la gestación. La bromocrip- 
tina, un potente bloqueante de la prolactina, ha sido postulada como 
tratamiento potencial para la MCPR y un pequeño estudio piloto pareció 
demostrar su eficacia.41 Sin embargo, el uso de bromocriptina no carece de 
riesgos potenciales, entre los que se incluyen casos de infarto de miocardio 
no relacionados con disección de arterias coronarias posparto y un posible 
incremento del riesgo de trombosis. Se han llevado a cabo trasplantes 
cardíacos en pacientes con MCPP grave. En EE. UU., aproximadamente 
el 5% de todas las mujeres sometidas a un trasplante cardíaco presentan 
MCPP como su indicación primaria; representa la cuarta causa en fre­
cuencia entre las mujeres. Los resultados postrasplante por MCPP son 
similares a los de las restantes indicaciones.
M iocard iop atía de ta k o ts u b o
La miocardiopatía de takotsubo, o miocardiopatía inducida por estrés, es 
una enfermedad aguda, reversible, que se describió por primera vez en 
la década de los noventa. No ha existido una aceptación uniforme de la 
nomenclatura, pero cada uno de los términos mencionados anteriormente 
describe la entidad clínica, uno morfológicamente y otro por su etiología.
Las características clínicas son variables; la manifestación más frecuente 
es una disfunción regional del VI de instauración aguda, asociada fre­
cuentemente a dolor torácico, en ocasiones a insuficiencia cardíaca y a 
menudo a cambios en el segmento ST que pueden simular un infarto 
agudo de miocardio. Aunque descrita en ambos sexos y en un amplio 
espectro de edades, es más frecuente en mujeres posmenopáusicas, y 
con frecuencia hay un acontecimiento precedente emocional o físico, 
del que se cree que actúa como desencadenante. Se ha estimado que 
aproximadamente el 1,2% de los pacientes con troponina positiva y sos­
pecha de síndrome coronario agudo sufren miocardiopatía de takotsubo, 
con identificación del presunto evento desencadenante en la mayoría de 
los casos, y que esta enfermedad representa más de 6.500 ingresos anuales 
en EE. UU., el 90% de los cuales son de mujeres, con la mayoría de los 
casos descritos entre los 66 y los 80 años.42 1561
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FIGURA 65-7 RM cardíaca en un paciente con miocardiopatía de takotsubo. A. RM cardíaca (imagen diastólica) en la que 
se demuestra una arteria descendente anterior izquierda permeable (flechas). B. Morfología globulosa apical clásica (flechas) del 
ventrículo izquierdo (imagen sistólica) del mismo paciente de A. (Tomado de SanzJ: Evolving diagnostic and prognostic imaging 
of the various cardiomyopathies. Ann NY Acad Sci 1254:123, 2012.)
Las alteraciones en la contractilidad del VI son prominentes y, aunque 
afectan más habitualmente al ápex del VI (de donde procede el sinónimo de 
«síndrome del ventrículo izquierdo abombado») (fig . 65-7), las alteraciones 
regionales del movim iento de la pared pueden verse limitadas a la zona 
media del ventrículo o a otras paredes del VI. Las alteraciones en el movi­
m iento de la pared se caracterizan por la ausencia de distribución en el 
territorio de una sola arteria coronaria, mientras que la angiografía coronaria 
pone de manifiesto que no hay enfermedad coronaria obstructiva aguda. La 
contracción hiperdinámica compensatoria de los segmentos basales del VI 
con discinesia asociada de la punta del VI puede dar lugar a una obstrucción 
aguda del tracto de salida del VI debido al movimiento anterior sistólico de 
la válvula mitral con gradiente asociado en el tracto de salida e hipotensión. 
Aunque el pronóstico a largo plazo es bueno, se ha indicado una mortalidad 
intrahospitalaria del 1,2% debido a las infrecuentes complicaciones de shock 
cardiógeno irreversible, rotura del VI o embolias de trombos en el VI. Pueden 
aparecer arritmias ventriculares malignas, en particular torsades de pointes 
asociadas con la prolongación del QT relacionado con takotsubo, así como 
(infrecuentemente) bloqueo cardíaco completo.43
El mecanismo de la disfunción miocárdica en la miocardiopatía inducida 
por estrés no ha sido completamente elucidado, pero una hipótesis des­
tacada sugiere que una descarga de catecolaminas produce una disfunción 
microvascular regional en pacientes susceptibles, acompañada de sobrecar­
ga celular de calcio.44 La recurrencia de la miocardiopatía de takotsubo es 
infrecuente y se estima que se produce en el 2-5% de los casos,45 y puede 
estar asociada a discinesia en un área del corazón diferente de la mostrada 
en la manifestación inicial. Aunque un desencadenante de catecolaminas 
podría justificar el uso de p-bloqueantes para evitar la recurrencia, la rareza 
de dicha recurrencia y la descripción de miocardiopatía de takotsubo de 
novo y recurrente en pacientes que están recibiendo 0-bloqueantes han 
reducido el entusiasmo por este abordaje.
Tratamiento
La miocardiopatía de takotsubo es una enfermedad autolimitada con 
resolución rápida de los síntomas y de la disfunción del VI. Debido a 
su asociación ocasional con prolongación aguda del QT, hay que tener 
cuidado en evitar utilizar medicaciones que prolonguen el QT, como 
antibióticos macrólidos o ciertos antiarrítmicos. En los pacientes con 
hipotensión asociada a la miocardiopatía de takotsubo, los vasopresores 
deben utilizarse con precaución porque pueden precipitar