Resonancia magnética cardiovascular

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Resonancia magnética cardiovascular
Raymond Y. Kwong
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Principios básicos de la resonancia Evaluación por resonancia magnética cardíaca Perspectivas futuras, 336
magnética, 320 de trastornos y entidades específicas, 323 Bibliografía, 337
Seguridad de los pacientes en la resonancia Nuevas técnicas de resonancia magnética Criterios de uso apropiado, 338 
magnética cardíaca, 323 cardíaca, 334
Por su excelente resolución espacial y temporal, campos tomográficos sin 
restricciones y ausencia de exposición a la radiación ionizante, la reso­
nancia magnética cardíaca (RMC) proporciona información morfológica y 
funcional relevante en una amplia variedad de patologías cardiovasculares. 
En este capítulo se revisa la evidencia actual sobre el uso de la RMC en el 
diagnóstico y tratamiento de la patología cardiovascular.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA RESONANCIA 
MAGNÉTICA 
El campo m agnético y el sistem a de grad ientes
La resonancia magnética (RM) se basa en el estudio por imagen de 
los protones que contienen los abundantes átom os de hidrógeno 
del cuerpo humano. Los protones de hidrógeno se comportan como 
pequeños imanes. Cuando se coloca a un paciente dentro de un equipo 
de RM con un campo magnético estático (llamado B0), los espines se 
alinean a favor o en sentido contrario a la dirección principal de B0. 
La suma de los espines alineados y opuestos forma un vector neto de 
magnetización que se alinea con el eje longitudinal (eje Z) del imán 
en un estado estático, antes de la aplicación de cualquier pulso de 
radiofrecuencia (RF). B0 está diseñado para tener la misma fuerza a lo 
largo de cada una de las tres direcciones ortogonales (designadas x, y 
y z) dentro del núcleo de la RM; por tanto, se trata de un campo mag­
nético homogéneo. El B0 homogéneo está adaptado al detalle mediante 
ajustes controlados por ordenador de las corrientes en las pequeñas 
bobinas m ontadas dentro del im án (lo que se conoce como ajuste 
activo [shimming]). Además de alinearse con el campo B0, los espines 
también precesan (hacen un movimiento rotatorio en torno al e je del 
campo B0) a una frecuencia od0 (la frecuencia de Larmor), proporcional 
a B0 según se describe en la siguiente ecuación cd0 = 7 B0, donde 7 es 
el índice g irom agnético (una constante para el hidrógeno para una 
intensidad de campo dada). De cara a introducir un sistema de codi­
ficación espacial a la frecuencia de Larmor, se colocan tres conjuntos 
de bobinas de gradientes ortogonales, de forma que se pueda crear 
una ligera alteración lineal en la intensidad de B0 en cada una de las 
direcciones x, y y z. Como resultado, los espines magnéticos precesan 
a frecuencias de acuerdo con sus localizaciones en cada uno de los tres 
ejes ortogonales, y pueden ser entonces selectivamente excitados por 
pulsos de radiofrecuencia específicos.1
Generación de la señal de resonancia m agnética, 
contraste de la señal y form ación de la imagen
De cara a crear una imagen de resonancia magnética, un pulso de RF con 
una frecuencia idéntica a la frecuencia de Larmor de los espines magné­
ticos excitará los espines magnéticos de interés hasta un estado de ener­
gía mayor, lo que lleva a una transición del vector de magnetización neta 
desde el eje z hacia el plano x-y. La extensión hasta la que el vector de 
magnetización es desalineado de la dirección de B0 (eje z) define el ángu­
lo de inclinación, que refleja la cantidad de depósito de energía en los 
tejidos y es una función de la intensidad del campo y de la duración del 
pulso de RF. La magnitud del vector sobre el plano x-y determinará la 
cantidad de señal generada, la cual es recibida por un conjunto de ante­
nas de superficie. Para el propósito de obtener imágenes de un plano de 
corte específico del cuerpo, el gradiente magnético produce una dispersión
de las frecuencias de Larmor perpendicular al plano de corte prescrito. El 
pulso de RF excitará posteriormente solo el plano de corte con espines 
magnéticos que precesen a las mismas frecuencias que la anchura de la 
banda de frecuencias del pulso de RF.
La energía electromagnética absorbida será liberada por dos mecanis­
mos coexistentes, recuperación de la magnetización longitudinal y pér­
dida de la magnetización transversal. La recuperación de la magnetización 
longitudinal se corresponde con la tasa exponencial de recuperación del 
componente longitudinal (dirección z) del vector de magnetización, 
y se caracteriza por un tiempo constante, T I, que es definido como el 
tiempo que se tarda en recuperar el 63% del vector de magnetización 
longitudinal original. El tiempo T I es una característica física del tejido y 
se ve afectado por la intensidad del campo del equipo, con valores pro­
gresivamente mayores (tiempos más largos) a mayores intensidades de 
campo (en teslas). La caracterización T I permite, por tanto, la generación 
de imágenes que reflejan las diferencias en T I entre los tipos tisulares. 
Una secuencia ponderada en T I mantendrá el tiempo entre la aplicación 
de dos ángulos de inclinación sucesivos (tiempo de repetición) corto, de 
forma que tejidos con diferentes valores T I demostrarán una intensidad 
de señal diferente según proceden a su recuperación T I. La caída de 
la magnetización transversal se debe a la interacción entre los espines 
vecinos (interacción espín-espín), lo que lleva a una pérdida exponencial 
del componente transversal del vector neto de magnetización, definido 
como la constante de tiempo T2.T2 es también un parámetro específico 
del tejido y es definido como el tiempo que tarda en perder el 63% de la 
magnetización transversal. A diferencia de los valores TI, los valores de 
T2 están menos relacionados con la intensidad de campo del equipo. La 
elección de la ponderación de la señal en el método de imagen viene 
dictada, en parte, por las características fisiológicas del tejido que se está 
estudiando. Para una interpretación cualitativa, resulta preferible, en 
general, la potenciación de la señal (por efectos T I) frente a los efectos 
del ennegrecimiento (T2*) (v. la explicación posterior), de forma que 
la mayoría de secuencias de pulso utilizadas en RMC son técnicas de 
relativa potenciación de señal en TI. Las imágenes de RMC ponderadas 
enT2 y T2* se usan, fundamentalmente, para el estudio en imagen del 
edema miocárdico y del contenido de hierro, respectivamente. Con la 
aplicación de gradientes de campo magnético en cualquiera de las tres 
direcciones ortogonales, la señal de resonancia magnética puede incluir 
información de localización espacial, lograda por pasos de codificación 
conocidos como selección de corte, codificación de fase y codificación de 
frecuencia. Toda la información relevante sobre la señal de resonancia 
magnética es almacenada en una matriz de datos llamada espacio k, y 
será sometida a transformación inversa bidimensional de Fourier para 
formar una imagen.
M E D IO S D E C O N T R A S T E EN L A R E S O N A N C IA M A G N É T IC A 
C A R D ÍA C A
Actualmente solo se utilizan los medios de contraste basados en gado­
linio (MCBG) en la práctica clínica. Cuando se inyectan en forma de 
bolo intravenoso, los MCBG tardan 15 a 30 s en circular a través de las 
cavidades cardíacas y los vasos sanguíneos (fase de primer paso) antes 
de difundir hacia el espacio extracelular. Aproximadamente 10 a 15 min 
después de la inyección se alcanza un equilibrio transitorio entre el lavado 
de contraste que entra en el espacio extracelular y el lavado de salida 
hacia el espacio sanguíneo. La RMC de perfusión miocárdica y la mayoría
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de las exploraciones de angiografía por resonancia magnética (ARM) se 
realizan durante la fase de primer paso, mientras que las imágenes del 
realce tardío con gadolinio (RTG) se obtienen durante la fase de equilibrio. 
Haydisponibles comercialmente varios MCBG en EE. UU.; sin embargo, 
su utilización en los estudios de imagen de RMC se considera fuera de 
prospecto. Se producen reacciones leves por MCBG aproximadamente 
en el 1 % de los pacientes que reciben tales medios, pero las reacciones 
anafilácticas graves son muy inusuales. Todos los MCBG son quelados 
para hacerlos compuestos no tóxicos y para permitir la excreción renal. 
Se ha asociado la exposición al componente no quelado de MCBG (Gd3+) 
con una enfermedad muy poco habitual, conocida como fibrosis sistémica 
nefrógena (FSN), que es una reacción inflamatoria intersticial que produce 
una induración cutánea intensa, contractura de las extremidades, fibrosis 
de órganos internos e incluso el fallecimiento. Los factores de riesgo para 
el desarrollo de la FSN incluyen los regímenes con dosis altas (>0,1 mmol/kg) 
de MCBG, con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) menor 
de 30 ml/min/1,73 m2, necesidad de hemodiálisis, una TFGe inferior 
a 15 ml/min/1,73 m2, uso de gadodiamida (Omniscan), insuficiencia 
renal aguda y presencia de episodios proinflamatorios concurrentes. 
Con el uso de dosis basadas en el peso y el cribado previo a la prueba, 
los datos actuales sugieren que la FSN es ahora extremadamente poco 
frecuente. Previamente, se apreció una incidencia del 0,02% entre los 
83.121 pacientes expuestos a MCBG a lo largo de 10 años; sin embargo, 
con las directrices de cribado de la TFGe actuales, que han sido puestas 
en práctica ampliamente desde 2006, se ha publicado una incidencia 
próxima a cero.2
A S P E C T O S T É C N IC O S D E L A S S E C U E N C IA S D E P U L S O 
D E R E S O N A N C IA M A G N É T IC A C A R D ÍA C A
La RMC utiliza un rango de estrategias para superar las dificultades téc­
nicas producidas por los movimientos cardíaco, respiratorio y del flujo 
sanguíneo. Se realiza rutinariamente una sincronización con el electro­
cardiograma (ECG). La sincronización cardíaca puede ser prospectiva (dis­
paro por una onda del ECG, seguido de un período fijo de adquisición 
durante todos los ciclos cardíacos) o retrospectiva (adquisición continua de 
datos y posterior reconstrucción en función del momento temporal en el 
ECG). Para las imágenes en cine se prefiere la sincronización retrospectiva, 
porque cubre todo el ciclo cardíaco y es menos propensa a los artefactos. 
Para reducir la borrosidad por el movimiento cardíaco, muchas técnicas 
de RMC fraccionan los datos de una imagen para adquirirlos solo den­
tro de una ventana estrecha del ciclo cardíaco (aproximación segmentaria). 
Actualmente, la suspensión de la respiración del paciente sigue siendo el 
método más frecuente para limitar los movimientos respiratorios durante la 
adquisición de los datos de RMC, aunque las técnicas basadas en navegador 
(seguimiento del movimiento diafragmático de cara a controlar los movi­
mientos respiratorios) y promediar el movimiento respiratorio son opciones 
en algunas secuencias de pulsos. Finalmente, la adquisición rápida de una 
imagen completa dentro de un ciclo cardíaco, los estudios de imagen de 
disparo único y los de imagen en tiempo real (adquisición continua de 
imágenes de disparo único) pueden superar los movimientos tanto res­
piratorios como cardíacos, pero a costa de una reducción de la resolución 
temporal y espacial. En la tab la e17-1 se muestra un resumen de las 
técnicas de secuencias de pulso de RMC más habituales en la práctica clínica 
habitual en nuestro centro. Hay variaciones menores en estos parámetros 
entre centros y fabricantes. La RMC utiliza imágenes de cine con sangre 
blanca o imágenes de secuencia eco de espín rápido (FSE), donde la sangre apa­
rece negra para evaluar la morfología y estructura cardíacas. La RMC en 
cine es la modalidad que sirve como estándar de referencia para la cuan­
tificación de los volúmenes ventriculares. Entre las técnicas de cine, el cine 
en precesión libre en estado de equilibrio (SSFP) es la técnica de elección. 
Puede adquirir una película de cine con una alta resolución temporal de 
30 a 45 ms durante una suspensión de la respiración de menos de 10 s, lo 
que permite capturar volumétricamente todo el corazón en movimiento 
en 3 a 5 min (fig. 17-1; vídeo 17-1). Para las técnicas de sangre negra se 
utiliza la secuencia FSE ponderada en T1 para la evaluación de la morfología 
de las cavidades cardíacas, las estructuras vasculares y el pericardio, y para 
estudio en imagen de la grasa (fig. 17-2). La secuencia FSE ponderada en 
T2 con supresión de la grasa se utiliza para el estudio en imagen del 
edema miocárdico que aparece como resultado de isquemia, infecciones
o infiltración. Se han desarrollado tres técnicas principales para cuantificar 
el movimiento intramiocárdico: la cuadrícula miocárdica o mareaje con 
líneas, los mapas de velocidad en contraste de fase del movimiento mio­
cárdico y la codificación del desplazamiento con ecos estimulados (DENSE). 
El mareaje miocárdico evalúa la contracción del miocardio mediante su 
marcado con líneas paralelas negras o una cuadrícula, de forma que se 
puede visualizar o cuantificar la deformación del miocardio. También 
se puede calcular y presentar en una escala codificada en color la con­
tracción circunferencial y radial. Aunque el mareaje miocárdico es el que 
se encuentra más generalizado, las técnicas de mapas de velocidad en 
contraste de fase y DENSE pueden completarse con una resolución espacial 
© mayor.
F IG U RA 17-1 Imagen de RMC en modo cine de las complicaciones de un infarto 
de miocardio (IM). La paciente era una mujer de 67 años de edad que sufrió 2 meses 
antes un IM inferior complicado con un defecto en el tabique ventricular. Las imágenes 
en cine demuestran acinesia inferior, trombo intracavitario (flecha negra) y flujo residual 
a través del defecto (flecha blanca).
Las técnicas de imagen ponderadas en T1, como el RTG, pueden 
detectar la acumulación de MCBG en el compartimento extracelular del 
miocardio de forma secundaria a infarto, infiltración o fibrosis. El RTG 
se detecta 5 a 15 min después de la inyección intravenosa de MCBG 
(0,1 a 0,2 mmol/kg) (de ahí la denominación «tardío»). Los datos del 
RTG pueden ser capturados en una representación bi- o tridimensional.
Han surgido varias mejoras técnicas en los estudios de imagen de RTG.
Las imágenes de referencia de recuperación de la inversión sensibles a 
la fase (PSIR) incorporan la información sobre polaridad de la fase que 
potencia el contraste tisular miocárdico. Las imágenes de RTG de dis­
paro único ofrecen una opción para superar el movimiento cuando la 
sincronización cardíaca o la suspensión de la respiración del paciente no 
resultan posibles. Las imágenes de RTG guiadas por navegador eliminan 
la necesidad de suspender la respiración y permiten una adquisición 
tridimensional con una resolución en plano inferior a 1 mm (fig. 17-3; 
vídeo 17-2). Las imágenes de RMC de perfusión estudian el tránsito del 
primer paso de un bolo intravenoso de MCBG a medida que discurre 
a través de la circulación coronaria. Hay disponibles varias técnicas de 
perfusión, que son secuencias en eco de gradiente rápido que mues­
tran la sangre blanca, en las que se obtienen de tres a cinco cortes en 
el eje corto del corazón cada ciclo cardíaco durante la inyección de un 
bolo de MCBG. El gadolinio proporciona una fuerte potenciación de la 
señal en las regiones bien perfundidas en comparación con las zonas de 
hipocaptación (regiones oscuras) del miocardio pobremente perfundido.
Con una resolución espacial de aproximadamente 2 mm en plano, las 
imágenes de RMC de perfusión pueden proporcionar información sobre 
el flujo sanguíneo miocárdico en el endocardio/epicardio o a un nivel 
segmentario (fig. 17-4; vídeo 17-3). Las imágenes de perfusión dinámica 
tridimensionales pueden conseguir una mayor cobertura del miocardio 
y mejorar la calidad de la imagen, y han mostrado resultados clínicos 
preliminares prometedores.3 Las imágenes ponderadas enT2 detectan 
el edema miocárdico, debido a lesión isquémica o a inflamación, y se ha 
demostrado que tienen una alta correlación con el área en riesgo tras un 
infarto de miocardio (IM) agudo. También complementan las imágenes 
de RTG a la hora de establecer la cronicidad de un IM y permitir una 
medición precisa del miocardio salvable. Las opciones de secuencias de 
pulsos para las imágenes ponderadas en T2 incluyen FSE con recuperación 
de la inversión en tiempo corto (STIR) para sangre negra y los métodos 
más recientes de tipo SSFP,4 y sus ventajas se exponen en la tabla e17-1. El 
tiempo T2* es un parámetro de relajación transversal sensible al contenido 
tisular de hierro. La imagen en T2* es un método bien validado de medir 
el contenido de hierro del tejido. Un T2* de menos de 20 ms (el valor 
para el miocardio normal es de aproximadamente 40 a 50 ms) es diagnós­
tico de sobrecarga miocárdica de hierro, y un T2* inferior a los 10 ms es 
evidencia de una sobrecarga grave de hierro5 (fig. 17-5; vídeo 17-4). A 
pesar de los retos que suponen los pequeños tamaños de las luces y los 
movimientos cardíacos y respiratorios, los avances técnicos en el estudio 
en imagen de ARM coronaria han favorecido el uso de adquisiciones 
tridimensionales de todo el corazón (con o sin guía de navegador), 
con resultados clínicos preliminares prometedores6 (fig. 17-6). De 
manera similar a la ecocardiografía Doppler (v. capítulo 14), las imágenes 321
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FIGURA 17-2 Hipertrofia I ipomatosa del tabique ¡nterauricular. La paciente era una mujer de 78 años de edad que fue remitida para la evaluación de una masa en la aurícula 
derecha. A. Imagen en eco de espín rápido ponderada en T1 en plano axial en la que se aprecia un extenso engrasamiento del lado derecho del tabique interauricular y de la 
pared libre de la aurícula derecha (flechas), respetando la fosa oval (punta de flecha). La hiperintensidad de señal es indicativa de un lipoma de la aurícula derecha o de una hiper­
trofia lipomatosa del tabique auricular. B. Tras la aplicación de saturación grasa en el mismo plano de orientación, la señal de la masa auricular derecha se elimina completamente 
(asterisco), lo que confirma su naturaleza lipomatosa y el diagnóstico de hipertrofia lipomatosa del tabique auricular. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda. (Por cortesía de 
Frangois-Pierre Mongeon, MD, SM, FRCPC, Montreal Heart Institute, Université de Montréal, Montreal, Quebec, Canada.)
\ \
FIGURA 17-3 Estudio de imagen de alta resolución simultáneo de un IM y de la estenosis coronaria en un hombre de 48 años de edad con enfermedad arterial coronaria de 
tres vasos. A. Estenosis en la arteria coronaria derecha proximal (flecha). B. Las imágenes de la cicatriz ventricular izquierda (flechas) se adquirieron utilizando una secuencia 
de imagen combinada de las coronarias en tres dimensiones/realce tardío con gadolinio, con una resolución espacial isotrópica de 1,3 mm3. (Por cortesía de Reza Nezafat, PhD, 
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston.)
FIGURA 17-4 Estudio de RMC de la extensión de la isquemia y el infarto de un hombre de 59 años de edad obeso, con disnea de esfuerzos. A. La imagen de perfusión en 
primer pase en reposo revela un defecto grave en la pared inferolateral (flecha). B. El realce tardío con gadolinio demuestra dos focos de infarto de miocardio que previamente 
habían pasado desapercibidos (flechas). La posterior angiografia coronaria puso de manifiesto varias estenosis en las arterias circunfleja izquierda y coronaria derecha. Las imágenes 
322 de la isquemia y el infarto se pueden superponer y comparar cualitativa y cuantitativamente.
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F IG URA 17-5 Cuantificación del contenido en hierro del miocardio en un hombre de 41 años de edad con hemocromatosis sistémica y disnea de esfuerzos. La imagen ponderada 
en T2* (A) demostró una relajación T2 anómala (B), indicativa de sobrecarga férrica cardíaca.
F IG URA 17-6 ARM coronaria. Se demuestra la anatomía coronaria normal en imágenes bidimensionales (A, B) y en una reconstrucción tridimensional (C). CD, arteria coronaria 
derecha; Cxl, arteria coronaria circunfleja izquierda; DAI, arteria coronaria descendente anterior izquierda.
de contraste de fase permiten la cuantificación de velocidades del flujo 
sanguíneo y del movimiento miocárdico y de los índices de flujo intravas- 
cular. Las imágenes en paralelo son un grupo de técnicas que aceleran 
la adquisición de datos de la RMC (espacio k) al combinar información 
obtenida de forma separada a partir de cada elemento de las antenas 
receptoras de superficie. La incorporación de la obtención de imágenes 
en paralelo puede reducir el tiempo de adquisición, mejorar la resolución 
temporal o incluso eliminar ciertos artefactos. La principal desventaja de 
las imágenes en paralelo es una reducción del índice señal-ruido, que se 
debe a una menor adquisición de datos en el espacio k.
SEGURIDAD DE LOS PACIENTES 
EN LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA
Los equipos clínicos de RMC generan intensos campos magnéticos. El 
componente del campo magnético puede ser desactivado con dificultad 
si se evapora el helio líquido refrigerante hacia el medio ambiente, pero 
esta acción comporta riesgos significativos y se asocia a altos costes de 
recuperación. Los implantes habituales que comportan riesgo para los 
estudios de RMC incluyen implantes cocleares, neuroestimuladores, 
derivaciones por hidrocefalia, implantes oculares metálicos, guías y clips 
metálicos de aneurismas cerebrales. Hay disponible una lista completa 
en www.mrisafety.com (la página oficial en internet del Institute for 
Magnetic Resonance Safety, Education, and Research). Suturas ester­
nales, válvulas cardíacas metálicas, anillos de anuloplastia, endoprótesis 
© coronarias, catéteres no metálicos e implantes ortopédicos o dentales
son seguros. Los pacientes más claustrofóbicos pueden ser tratados 
solamente con sedación oral o utilizando un equipo con un tamaño del 
habitáculo mayor.
Los riesgos asociados con la realización de una RM en pacientes con 
un marcapasos o con un desfibrilador-cardioversor implantable (DCI)
(v. capítulo 36) incluyen la generación de una corriente eléctrica desde 
el componente metálico, el desplazamiento del dispositivo inducido por el 
campo magnético, descargas y sensibilidad inadecuadas, y calentamiento 
como resultado del «efecto antena». Sin embargo, varios centros con 
experiencia han indicado seguridad a la hora de realizar una RMC en 
un contexto controlado a pacientes que son portadores de modelos de 
marcapasos recientes y que no son dependientes de dicho marcapasos. El 
primer marcapasos diseñado para permitir la exploración por RM ha sido 
aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense, 
pero actualmente no se recomiendan los estudios de imagen del tórax y 
la región cervical.
EVALUACIÓN POR RESONANCIA MAGNÉTICA 
CARDÍACA DE TRASTORNOS Y ENTIDADES 
ESPECÍFICAS
En esta sección se exponen las aplicaciones clínicas de la RMC. La 
tabla e l7 -2 resume los protocolos de RMC por indicaciones de estu­
dio que utilizamos en nuestro centro. Se puede encontrar una des­
cripción detallada de los protocolos de RMC aprobados por la Society 323
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eI of Cardiovascular M agnetic Resonance (SCMR) en www.scmr.org.7 Además, la SCM R ha establecido directrices sobre los informes para proporcionar un marco de trabajo que potencie la comunicación con los médicos de referencia.8Enferm edad arteria l coronaria
El protocolo actual de RMC para la enfermedad arterial coronaria (EAC) 
integra imágenes en cine, imágenes ponderadas en T2 para el edema, 
perfusión miocárdica en reposo y estrés, e imágenes de RTG del IM, 
y proporciona unaevaluación comprensiva de la anatomía y fisiología 
miocárdicas. La ARM coronaria se realiza como parte de la exploración 
en centros con más experiencia. Como se señaló, en la tabla e l 7-2 se 
resumen los protocolos de RMC utilizados en nuestro centro; los hallazgos 
típicos de la RMC se describen en la tabla el7-3.
Infarto de miocardio
Las imágenes de RTG son actualm ente el método no invasivo más 
preciso para la cuantificación del tamaño y la morfología del infarto. Se 
ha validado bien el tamaño estimado del infarto por imágenes de RTG 
frente al patrón histológico, y hay disponibles programas comerciales 
para realizar la cuantificación del tamaño del infarto. Con una resolución 
espacial excelente de 1,5 a 2 mm y un índice contraste-ruido alto, las 
imágenes de RTG proporcionan la detección del infarto subendocárdico 
más allá de la tomografia computarizada por emisión de fotón único 
(SPECT) o la tomografia por emisión de positrones (PET) (v. capítulo 16). 
La robustez de las imágenes de RTG a través de los modelos de RM 
fue demostrada por un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado doble 
ciego en el que se observó que detectaba los infartos agudos y crónicos 
con una sensibilidad del 99 y del 94%, respectivamente.9 En el contexto 
de un IM agudo, cuando se realiza precozmente el estudio de imagen 
(en los 5 primeros minutos) tras la inyección de contraste, se puede 
apreciar la obstrucción microvascular (ausencia de reflujo) como un área 
densa hipointensa rodeada de una región hiperintensa que representa el 
infarto (fig. 17-7). Este método no invasivo de cuantificar la obstrucción 
microvascular ha sido validado frente a los parámetros angiográficos 
de flujo microcirculatorio. Trabajos recientes han demostrado incluso 
la detección de hemorragia miocárdica como resultado de la lesión por 
reperfusión (fig. 17-8; vídeo 17-5).También se puede detectar una lesión 
aguda del ventrículo derecho (VD) con gran sensibilidad (v. fig. 17-7). 
Hay evidencias que sugieren que la alta resolución espacial e índice 
contraste-ruido de las imágenes de RTG se trasladan a útil información 
pronóstica para el paciente. En los pacientes con IM, la presencia de obs­
trucción microvascular o de una lesión aguda delVD tiene implicación 
pronóstica independiente del tamaño del infarto del ventrículo izquierdo 
(VI) y de la fracción de eyección delVI (FEVI).111 En un contexto no agudo, 
un infarto identificado únicamente por imágenes de RTG en pacientes 
sin antecedentes o evidencia ECG de IM o en pacientes con diabetes es 
un fuerte predictor de episodios adversos, independientem ente de 
los marcadores habituales de riesgo coronario.11 La fuerza de las imá­
genes de RTG a la hora de detectar IM que pasan clínicamente desa­
percibidos se ha extendido a nivel de la población. Un gran estudio de 
cohortes reciente centrado en la comunidad demostró que las imágenes 
de RTG detectaban una muy alta prevalencia de IM no reconocidos 
(y, por tanto, no tratados) en personas de edad avanzada, los cuales 
pasaban desapercibidos en el ECG. Este grupo de pacientes presentaba 
un riesgo de mortalidad notablemente aumentado.12
Varios estudios piloto demostraron que la heterogeneidad del tejido 
infartado cuantificado a partir de las imágenes de RTG podía describir 
sustratos arritmógenos que se desarrollaron como resultado de un IM. 
Schmidt et al. describieron que la taquicardia ventricular monomórfica 
durante los estudios electrofisiológicos estaba asociada con más fuerza 
con la heterogeneidad del infarto que con la FEVI.13 Roes et al. encon­
traron que la heterogeneidad del infarto era un fuerte predictor de arrit­
mias ventriculares espontáneas que precisaban el tratamiento con DCI 
adecuado en los pacientes con IM.14 Aún más, estos hallazgos están en 
concordancia con la asociación observada entre la heterogeneidad del 
tejido infartado y la mortalidad de los pacientes en otro estudio.15
Evaluación de la viabilidad miocárdica y beneficio 
de la revascularización coronaria
La RMC permite una evaluación de múltiples facetas de la estructura 
y fisiología asociadas con la viabilidad miocárdica. El grosor aislado de 
la pared al final de la diástole tiene una precisión limitada a la hora 
de predecir la recuperación de la función segmentaria, porque el te ji­
do de la pared puede incluir miocardio con daño irreversible y un borde 
epicárdico adelgazado de miocardio viable. A partir de los estudios 
precoces de RMC en cine, se ha demostrado que un grosor de la pared 
a final de la diástole de 5,5 mm o más y un engrosamiento de 2 mm 
o más de la pared en la sístole inducido por dobutamina tiene unas 
excelentes especificidad y sensibilidad en la predicción de la recuperación 
de la contractilidad segmentaria tras la revascularización (sensibilidad, 
89%; especificidad, 94%). En un trabajo de referencia de Kim et al., se 
demostró que la extensión transmural de la cicatriz miocárdica detectada 
mediante imágenes de RTG predecía con precisión una disminución 
paulatina progresiva de la recuperación funcional a pesar de una revas­
cularización coronaria con éxito.16 Esta predicción de la recuperación 
funcional segmentaria era especialmente fuerte en los segmentos con 
acinesia o discinesia de reposo. En comparación con la RMC en cine 
con dobutamina, las imágenes de RTG son fáciles de obtener e interpretar,
F IG URA 17-7 Obstrucción microvascular tras un infarto agudo de miocardio en un 
hombre diabético de 63 años de edad que comenzó 18 h antes con dolor torácico debido 
a un trombo en la arteria coronaria derecha. La imagen de RTG demuestra un infarto 
en la pared inferior y el ventrículo derecho (puntas de flecha), así como obstrucción 
324 microvascular en la pared inferior (flecha).
F IG URA 17-8 Rotura miocárdica tras un infarto agudo de miocardio inferior en un 
hombre de 56 años de edad que debutó con fibrilación ventricular. La discinesia focal en 
la pared inferolateral y la baja intensidad de señal en la imagen de RTG son indicativas de 
una hemorragia intramiocárdica (flecha). Se diagnosticó un seudoaneurisma con rotura 
miocárdica contenida por RMC, lo que se confirmó quirúrgicamente.
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FIGURA 17-9 Evaluación por RMC del síndrome coronario agudo en un hombre de 63 años de edad 1 h después de 
su llegada al servicio de urgencias. Los niveles de enzimas cardíacas fueron inicialmente normales. A. Resulta evidente 
una pequeña zona de hiperintensidad en T2 en la pared inferolateral (edema miocárdico) asociada a sutil hipocinesia (B), 
un defecto de perfusión en reposo (C) y la hipercaptación en las imágenes tardías (RM tardía) (D), lo que sugiere necrosis 
miocárdica en la misma zona (flechas). El nivel de troponina se elevó 7 h después del estudio de imagen. Un angiograma 
invasivo posterior reveló enfermedad de tres vasos con un 9 5 % de estenosis en la rama posterolateral. (Tomado de Cury 
RC, Shash K, Nagurney JT, et al: Cardiac magnetic resonance with T2-weighted imaging improves detection of patients 
with acute coronary syndrome in the emergency department. Circulation 118: 837, 2008.)
y un punto de corte del 50% de transmura- 
lidad resulta sensible a la hora de predecir 
la recuperación segm entaria de la con­
tractilidad. Incluso regiones de miocardio 
muy fino sin RTG presentan el potencial 
de aumentar en grosor y recuperan la fun­
ción tras la revascularización.17 Por otro 
lado, la alta especificidad de las imágenes 
de cine con dobutamina en bajas dosis 
proporciona una evaluación fisiológica 
de la reserva contráctil del miocardio 
central y subepicárdica, en particular en 
los segmentos con IM subendocárdico que 
afectan a menos del 50% de la extensión 
transm ural. En nuestro centro, parece 
que las imágenes de RTG por sí solas son 
suficientes para responder a la mayoría de 
las preguntas que surgen durante los estu­
dios de imagen de viabilidad miocárdica.
Sin embargo, la RMC en cinecon bajas 
dosis de dobutamina puede ser comple­
mentaria a la hora de evaluar la viabilidad 
miocárdica precozmente tras un IM agudo, 
cuando el edema tisular es prominente
o cuando se requiere una especificidad alta 
de la prueba para justificar una cirugía de 
derivación en pacientes con un alto riesgo 
preoperatorio.
Muchos estudios iniciales de viabilidad 
basados en las pruebas de imagen estaban 
limitados por un diseño retrospectivo, la 
ausencia de asignación del tratamiento 
y el uso de la recuperación de la función 
segm entaria com o el punto final que 
proporciona poca inform ación sobre el 
pronóstico de los pacientes a largo plazo.
El ensayo Surgical Treatment of Ischemic 
Heart Failure (STICH) superó estas limi­
taciones de los estudios previos al evaluar 
prospectivamente el papel de las imágenes 
de viabilidad a la hora de tomar decisiones 
hacia una cirugía de derivación cardíaca
o un tratam iento m édico agresivo en 
pacientes con EAC y una FEVI menor del 35% .18 Aunque la detección de 
viabilidad miocárdica se asociaba con la supervivencia de los pacientes, 
las pruebas de imagen de perfusión con SPECT o la ecocardiografía con 
dobutamina no lograban identificar los pacientes que serían candidatos al 
mayor beneficio en términos de supervivencia por la adición de injertos de 
derivación de arterias coronarias (IDAC) al tratamiento médico agresivo. 
Se puede postular que, como la RMC permite analizar múltiples objetivos 
de la viabilidad miocárdica, puede proporcionar una evaluación de la 
viabilidad más precisa que la SPECT o la ecocardiografía con dobutamina, 
y que puede ser más útil a la hora de dirigir la toma de decisiones en 
pacientes como los estudiados en el ensayo SUCH. Se necesitan estudios 
prospectivos sobre esta materia.
D e te cc ió n de lo s s ín d ro m e s c o ro n a r io s a g u d o s y d ife re n c ia c ió n de 
c a u sa s n o c o ro n a r ia s . Varios estudios prospectivos de centros aislados 
combinaban la utilidad diagnóstica de los estudios de imagen de movi­
miento en cine de la pared, la perfusión miocárdica y las imágenes de RTG 
en la evaluación de los síndromes de dolor torácico agudo. La evidencia 
colectiva de estos estudios indicaba que la RMC tenía unas altas sensibilidad 
y especificidad para la detección de los síndromes coronarios agudos y en 
la estratificación del riesgo de los pacientes que presentaban dolor torácico 
agudo (fig. 17-9). Con la adición de las imágenes ponderadas en 12 para 
la caracterización del área en riesgo agudo a las imágenes de movimiento 
de la pared y RTG, se puede aumentar la especificidad en el diagnóstico del 
síndrome coronario agudo en pacientes que presentan dolor torácico, pero 
hallazgos negativos en el ECG y las pruebas séricas de troponina.'9 Más aún, 
las imágenes ponderadas en T2 son únicas en el hecho de que la detección 
de la extensión del miocardio salvable se puede conseguir durante días tras 
la restauración emergente del flujo coronario. Finalmente, la RMC captura 
un rango de alteraciones que son útiles a la hora de diferenciar un síndrome 
coronario agudo de otras causas no coronarias de dolor torácico.20,21
D etecc ión y cu an t ific ac ión d e la isq u e m ia m iocá rd ica . Basándose en 
la evidencia actual de más de 30 estudios de centros aislados, dos ensayos 
multicéntricos y un estudio clínico aleatorizado, que suman una experiencia 
clínica de más de 7.000 pacientes, una directriz reciente apoya que las 
imágenes de perfusión miocárdica (MPI) por RMC con estrés farmacoló­
gico son una herramienta clínica razonable para uso en el diagnóstico de 
EAC y en la evaluación del riesgo de pacientes con sospecha de isquemia 
miocárdica.22 La interpretación combinada de los datos de perfusión, RTG 
y RMC en cine parece alcanzar la máxima sensibilidad y especificidad para 
la detección de estenosis coronarias en pacientes que presentan dolor 
torácico agudo. En comparación con las imágenes de SPECT cardíaco 
(v. c a p ítu lo 16), las MPI por RMC tienen varias ventajas técnicas: no están 
limitadas por artefactos de atenuación, no utilizan radiación ionizante 
y tienen una resolución espacial tres o cuatro veces superior a la SPECT 
(vídeo 17-6). Un estudio de RMC en estrés que incluye imágenes de per­
fusión en estrés y reposo, función cardíaca en cine y viabilidad dura de 35 
a 45 min (en comparación con las más de 2 h de la SPECT con isótopo 
dual). Las MPI por RMC también pueden caracterizar el rango dinámico de 
flujo sanguíneo miocárdico sin estar limitadas por el efecto meseta de los 
recuentos a altas tasas de flujo que se aprecia con algunos radiomarcadores.
En dos trabajos separados del ensayo multicéntrico y multifabricante (MR- 
IMPACT), las MPI por RMC tuvieron mejores resultados que la SPECT a la 
hora de detectar estenosis coronarias (área bajo la curva, 86% frente a 67%), 
especialmente en el grupo de pacientes con estenosis de múltiples vasos (área 
bajo la curva, 89% para la RMC frente a 70% para la SPECT). En un ensayo 
clínico aleatorizado reciente, Greenwood et al. obtuvieron una sensibilidad 
superior de las MPI por RMC cuando compararon la RMC y técnicas de 
medicina nuclear en un ensayo prospectivo que utilizó la angiografia coronaria 
como estándar de referencia.23 La evaluación de la resen/a fraccional de flujo 
durante la angiografia proporciona una evaluación funcional de la estenosis 
coronaria y se ha demostrado que mejora el tratamiento de los pacientes 
(v. c a p ítu lo s 49 , 5 4 y 55). Watkins et al. demostraron que las MPI por 
RMC tienen una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 94% para la 32s
Resonancia 
m
agnética 
cardiovascular
detección de estenosis coronarias funcionalmente significativas definidas 
por la reserva fraccional de flujo.24 Como resumen las guías recientes de la 
American Heart Association/American College of Cardiology Foundation 
para la enfermedad cardíaca isquémica estable, las MPI por RMC son una 
herramienta clínica muy efectiva para la evaluación del riesgo del paciente. 
Como se ha demostrado consistentemente en varios estudios de centros 
aislados, los pacientes con una probabilidad previa a la prueba intermedia de 
EAC, pero con MPI por RMC, presentan tasas de episodios cardíacos anuales 
de menos del 1 % . Específicamente, Steel et al. describieron papeles pronós­
ticos complementarios de las imágenes de perfusión en estrés y RTG en IM 
que pasaron desapercibidos.25 Las MPI por RMC también han demostrado 
proporcionar una evaluación de riesgo efectiva en mujeres.26 Combinando 
el beneficio de la información diagnóstica de las imágenes de perfusión en 
estrés, función y RTG, la RMC proporciona, a menudo, a los clínicos diagnós­
ticos alternativos en pacientes con sospecha de EAC. El registro EuroCMR 
de 11.040 pacientes indicó que la RMC identificó un diagnóstico nuevo
o previamente no sospechado en el 19,6% de los pacientes, y que este 
nuevo diagnóstico influyó en el tratamiento en el 70% de los pacientes.27
Además de las informaciones cualitativas, las MPI por RMC pueden ser 
analizadas cuantitativamente, utilizando curvas de intensidad de señal 
frente a tiempo medidas en segmentos miocárdicos. La tenencia en cuenta 
de la función de entrada arterial en diferentes estados hemodinámicos y la 
utilización de una baja dosis de inyección de contraste son prerrequisitos en 
los métodos cuantitativos. Los parámetros semicuantitativos incluyen la pen­
diente ascendente de la señal (índice de aumento de la curva ascendente), 
la integral de la pendiente ascendente (área bajo la pendiente ascendente) 
y el índice de realce con el contraste (índice entre las señales pico y basal). 
El análisis cuantitativo completo de la perfusión por RMC permite obtener 
el flujo sanguíneo miocárdico absoluto (en mililitros por minuto y por gra­
mo de tejido) utilizando métodos de deconvolución y modelos de análisis 
compartimental. Los análisis cuantitativos tienen ventajas potenciales, que 
incluyen la minimizaciónde los sesgos de lectura y una mejor detección de 
la alteración en los casos de reducción equilibrada de la perfusión o una 
vasodilatación inadecuada.28
La RMC con estrés de dobutamina ha demostrado una excelente sensi­
bilidad (83-86%) y especificidad (83-86%) en la detección de la EAC, y es 
superior a la ecocardiografía con estrés de dobutamina (v. capítulo 14). 
Tales resultados favorables eran consistentes y mantenidos a pesar de la 
presencia de alteraciones subyacentes del movimiento de la pared en reposo. 
Múltiples ensayos clínicos han mostrado que la RMC con dobutamina en 
modo cine proporciona un fuerte valor pronóstico en la evaluación del riesgo 
de los pacientes.29'31 La adición de la perfusión miocárdica en estrés y de la 
codificación de la contracción miocárdica durante el estrés con dobutamina 
puede resultar un elemento auxiliar útil complementario para la RMC en 
modo cine para la detección de la isquemia miocárdica.32 Las imágenes de 
RMC en modo cine en tiempo real aceleradas, que eliminan la necesidad 
de que el paciente suspenda la respiración o de la sincronización con el 
ECG durante las pruebas de estrés con dobutamina, han presentado unos 
resultados preliminares prometedores.33 La RMC con ejercicio en cinta sin fin 
está actualmente en investigación, pero se ha mostrado factible en centros 
altamente experimentados.34
Estudio en imagen de las placas ateroescleróticas. La estructura de la 
placa y su actividad son factores clave que conducen a la rotura de la placa. 
La RM de las arterias carótidas y de la aorta descendente sigue siendo el 
método no invasivo más comprensible para la caracterización de la estructu­
ra y actividad de la placa. La bifurcación carotídea es relativamente inmóvil, 
grande y superficial respecto a la superficie cutánea, y muestra el espectro 
completo de tipos de lesión ateroesclerótica. La mayoría de los estudios 
utilizan un protocolo estandarizado que comprende múltiples secuencias de 
imagen con ponderaciones diferentes para identificar la cobertura fibrosa, 
hemorragia, calcificaciones y matriz laxa en placas carotídeas. Las imágenes 
ponderadas en T1 con gadolinio ayudan a discriminar la cubierta fibrosa del 
núcleo necrótico o lipídico.35 Se puede valorar la neovascularización de las 
placas carotídeas mediante RM dinámica con contraste intravenoso midien­
do la constante de transferencia entre la sangre y el espacio extracelular, lo 
que puede proporcionar información pronóstica. Las partículas de óxido de 
hierro ultrapequeñas y superparamagnéticas (USPIO) pueden dirigirse hacia 
la actividad macrofágica basándose en los análisis histológicos y de micros­
copía electrónica de las placas ateroescleróticas, y tal actividad se puede 
estudiar por imágenes de RM ponderadas en T2*.36 De manera similar a la 
evaluación del contenido de las placas carotídeas, los estudios de imagen 
de RMC de la aorta torácica ofrecen una precisa cuantificación del tamaño de 
la placa y una visión interna de su composición, así como una ARM tri­
dimensional complementaria de un gran volumen torácico. En común a 
todas las modalidades de imagen, el estudio de la placa coronaria mediante 
técnicas de imagen ha de enfrentar el reto de los movimientos cardíacos y 
respiratorios y del pequeño tamaño de los vasos, pero las futuras mejoras 
tecnológicas con el uso de medios de contraste dirigidos exógenamente, 
antenas intravasculares y RMC de alto campo se muestran prometedoras. 
El uso de medios de contraste que se unen a la fibrina ha demostrado 
potenciar la detección por RM de trombos más que la placa ateroesclerótica.
Abordaje general
En la tabla e l 7-2 se puede ver un resumen de los protocolos de RMC a la 
hora de evaluar miocardiopatías. La RMC es una poderosa herramienta 
en este contexto debido a su evaluación multifacética de la estructura 
ventricular y fisiología miocárdica, en los planos de estudio arbitrarios 
concordantes. La RMC se lleva a cabo rutinariamente en centros con 
experiencia como complemento de la ecocardiografía en la evaluación 
de miocardiopatías de nueva aparición. En la tabla e l7 -3 se resumen 
las características de la RMC, que utiliza perfusión miocárdica en estrés 
y en reposo, función regional, RTG e imágenes ponderadas en T2 para 
diferenciar entre viabilidad miocárdica, isquemia, infarto y causas no 
coronarias de miocardiopatía. En los pacientes con patología valvular, las 
imágenes volumétricas de RMC en cine pueden valorar el impacto de la 
carga sobre el corazón y la compensación ventricular resultante, lo que 
determina la adecuación de la cirugía. El mareaje tisular puede ayudar 
a resolver cualquier sospecha de anomalía regional del movimiento de 
la pared en reposo y estrés o cuando adherencias miocárdicas debidas 
a patología pericárdica se convierten en parte del análisis de interés. 
De gran importancia es que todas estas técnicas principales de la RMC 
no son solo precisas, sino también altamente reproducibles.37 Aunque 
aún se está acumulando experiencia, la RMC ofrece una oportunidad 
única para evaluar la asincronía del VI, la extensión de las cicatrices y la 
anatomía venosa coronaria en un único estudio. Tanto la asincronía del 
VI como la localización de cicatrices son predictores importantes de la 
respuesta ecocardiográfica al tratamiento de resincronización cardíaco 
(v. capítulos 25 y 26).38
Miocardiopatía hipertrófica
Las imágenes de RMC en cine de la estructura y función y la caracteriza­
ción tisular resultan útiles a la hora de diferenciar las formas fisiológicas 
de las patológicas de hipertrofia delVI (HVI). Olivotto et al. describieron 
un solapamiento sustancial de los valores del índice de masa del VI entre 
los pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH) (v. capítulo 66) y 
sujetos normales de control del Framingham Heart Study, en el que al 
menos el 20% de los pacientes con MCH tienen un índice de masa del 
VI normal.39 De acuerdo con trabajos más precoces, un índice entre el 
grosor de la pared y el volumen de la cavidad a final de la diástole inferior 
a 0,15 mm/ml/m2 y la ausencia de RTG anormal del miocardio pueden 
diferenciar la HVI fisiológica de la patológica. Las ventanas ecocardio­
gráficas limitadas llevan a una oblicuidad y a errores en las medidas 
geométricas. Se ha demostrado que la ecocardiografía pasa por alto 
segmentos hipertróficos y que subestima la magnitud de la hipertrofia en 
la pared anterolateral basal hasta en un 33% cuando se compara con la 
RMC. Además, un 40% de los aneurismas apicales en los pacientes con 
MCH pasan desapercibidos en la ecocardiografía41’ (fig. 17-10).Todos estos 
hallazgos tienen importantes implicaciones pronosticas. En los pacientes 
con MCH asociada a hipertrofia intensa del tabique y a obstrucción 
sintomática dinámica del tracto de salida del VI, la RMC tiene ventaja
Miocardiopatía
FIGURA 17-10 Aneurisma apical en una MCH. Se ve en la imagen de RMC un aneu­
risma apical (flecha) que no se visualizaba en la ecocardiografía. Al, aurícula izquierda; 
VI, ventrículo izquierdo.
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respecto a la ecocardiografía a la hora de evaluar la reducción del grosor 
del tabique por miomectomía quirúrgica o ablación septal con alcohol 
(fig. 17-11; vídeo 17-7). El índice de masa delVI varía ampliamente con el 
grosor máximo de la pared del VI debido a la heterogeneidad del fenotipo 
de MCH. Un índice de masa del VI marcadamente elevado (>91 g/m2 en 
hombres y > 69 g/m2 en mujeres) era sensible (100% de sensibilidad), 
mientras que un grosor máximo de la pared mayor de 30 mm era espe­
cífico (91% de especificidad), de fallecimiento cardíaco.39 Los patrones 
típicos de hallazgos en la MCH caracterizados por un estudio de RMC 
multicomponente aparecen enumerados en la tabla e l 7-3 y se ilustran con 
el ejemplo de un caso (fig. 17-12). Este abordaje puede ofrecer no solo un 
diagnóstico preciso de MCH, sino también una mayor elucidación de lafisiopatología miocárdica. Petersen et al. encontraron que tanto un flujo 
sanguíneo miocárdico endocárdico amputado como la fibrosis miocárdica 
estaban relacionados con el grado de hipertrofia, despertando la intrigante 
posibilidad de que una disfunción microvascular desempeñe un papel 
importante en el desarrollo de la hipertrofia y la fibrosis miocárdica como 
sustrato de una muerte cardíaca súbita.41 En los pacientes con MCH, el 
RTG se ha asociado a arritmias ventriculares y a dilatación ventricular
FIGURA 17-11 Anomalía de la válvula mitral en una mujer de 31 años de edad 
con M CH y una hipertrofia del ventrículo izquierdo concéntrica grave. La importante 
obstrucción del tracto de salida se debía, en parte, a la inserción directa de un músculo 
papilar en la valva mitral anterior (flecha). Fue sometida con éxito a una miomectomía 
septal con reconstrucción y extirpación de masa del músculo papilar anterior, y la obs­
trucción mejoró por completo. Al, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo.
progresiva, y pequeñas series han sugerido una relación entre la presencia 
de RTG, evaluado visualmente, y episodios clínicos adversos.42,43 Por su 
evaluación concurrente de la fisiología alterada de forma secundaria a la 
disfunción microvascular coronaria (vídeo 17-8), fibrosis e hipertrofia, 
la RMC avanzará la comprensión tanto de los sustratos miocárdicos como 
de los desencadenantes relevantes para la selección del tratamiento con 
DCI en pacientes con MCH.
Miocardiopatía arritmógena del ventrículo derecho
Se diferencia la miocardiopatía arritmógena del VD (MAVD) (v. capí­
tulo 65) de otras miocardiopatías por: 1) una predisposición hacia 
la arritmia ventricular que precede a las alteraciones morfológicas 
evidentes e incluso al sustrato histológico, y 2) diversas manifestaciones 
fenotípicas a pesar del éxito del aislamiento de las mutaciones des- 
mosómicas causantes. La RMC ofrece ventajas sobre la ecocardiografía 
en su evaluación cuantitativa y volumétrica de la función delVD, y en 
la caracterización del tejido fibrograso miocárdico. Evidencias recientes 
indican que existe patología precoz y predominante del VI en grupos 
variantes.44 El entusiasmo por la RMC se vio, en cierto modo, aparcado 
en el pasado por la ausencia de un protocolo de imagen estandarizado 
y la inherente subjetividad a la hora de interpretar la grasa miocárdica y 
la alteración del movimiento de la pared del ventrículo derecho de 
morfología semilunar y pared fina.40 Esfuerzos recientes de estandari­
zación de los protocolos de la RMC han, no obstante, afirmado el valor 
de la RMC como componente integral de la evaluación de la MAVD. 
Actualmente, aneurismas localizados, dilatación global intensa con dis- 
función sistólica y dilatación segmentaria intensa del ventrículo derecho 
son considerados criterios mayores según indica el grupo de trabajo45 
(fig. 17-13; vídeo 17-9). Las imágenes de RTG con saturación grasa de 
la fibrosis del VD han demostrado una alta correlación con los hallazgos 
de la biopsia endomiocárdica y la capacidad de inducir arritmias ven­
triculares. La infiltración grasa del ventrículo derecho como hallazgo 
aislado tiene una especificidad limitada para el diagnóstico de MAVD.
En los pacientes con sospecha de MAVD, la RMC tiene una sensibilidad 
del 96% y una especificidad del 78% para la detección de MAVD de 
acuerdo con los criterios diagnósticos que incluyen el genotipo. Esta 
aproximación sugiere que la RMC potencialmente identifica pacientes 
con enferm edad precoz no caracterizada en las guías del grupo de 
trabajo. Se necesitan estudios futuros para determinar el papel diagnós­
tico y pronóstico de la RMC en relación con la evaluación clínica, el 
análisis genético y los nuevos análisis inmunohistoquímicos de las 
señales de placoglobina. La RMC resultará clave para ganar nuevos 
conocim ientos, junto con la expansión reciente de la comprensión 
genética de la MAVD.45
Miocarditis
La RMC se dirige a los tres principales componentes fisiopatológicos de 
la miocarditis (v. capítulo 67): el edema miocárdico mediante las imáge­
nes ponderadas en T2, la hiperemia regional y la exudación capilar por 
el índice de realce precoz con gado­
linio (EGEr), y la necrosis o fibrosis 
miocárdica mediante las imágenes de 
RTG (fig. 17-14). La tabla e l 7 - l y un 
consenso de expertos publicado resu­
men los criterios diagnósticos de estas 
técnicas para la miocarditis aguda.46 
De los datos acumulados de estudios 
de centros individuales, las imágenes 
ponderadas en T2, el EGEr y el RTG 
tienen sensibilidades y especificidades 
individuales del 70 y 71%, 74 y 83%, y 
59 y 8 6 %, respectivamente. Un aborda­
je combinado que utiliza las imágenes 
ponderadas enT2 y el RTG proporcio­
na una alta precisión diagnóstica para 
la miocarditis aguda42 (v. tabla e l 7-3).
El subepicardio y el miocardio medio 
de las paredes inferolaterales suelen 
estar afectados, habiéndose implicado 
a parvovirus, pero la afectación del 
tabique se asocia con el virus herpes 
humano 6 , con potenciales secuelas 
más graves. 327
FIGURA 17-12 Caracterización tisular en una mujer asintomática de 23 años de edad con M CH y fuertes antecedentes 
familiares de muerte súbita cardíaca. El mareaje miocárdico (panel izquierdo) y las imágenes en cine (panel central) muestran 
que el espesor de la pared del tabique es asimétrico respecto al espesor de la pared lateral. La imagen de RTG (panel derecho) 
© muestra zonas parcheadas de fibrosis en el área de máximo grosor miocárdico, un hallazgo que predice un mal pronóstico.
Resonancia 
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FIGURA 17-13 MAVD. El paciente era un hombre de 24 años de edad remitido para evaluación de palpitaciones y disnea. A. La imagen de RMC pone de manifiesto una 
región subtricuspídea del ventrículo derecho (VD) engrosada y aneurismática (flecha). B. La evidencia de RTG (flechas) y (C) de hiperintensidad de señal en la secuencia FSE son 
compatibles con cambios fibrosos e infiltración grasa, respectivamente, lo que sugiere el diagnóstico de MAVD.
328
con RTG positivo se apreció un aumento de 
nueve veces del riesgo de fallecimiento o 
de episodios arrítmicos graves.47 También se 
puede utilizar la RMC para dirigir la toma de 
muestras durante la biopsia endomiocárdica 
para aumentar el tejido obtenido.
A m ilo id o s is c ard íaca . Los rasgos caracte­
rísticos de las técnicas de RMC en la amiloido­
sis cardíaca (v. c a p ítu lo 65) están resumidos 
en la tabla e17-3 y en la f ig u r a 17-16. Se ha 
descrito que un patrón característico circun­
ferencial en rayas de cebra en el RTG con 
afectación del VI e incluso del subendocardio 
del VD tiene una sensibilidad del 80% y una 
especificidad del 94% .48 Cuantitativamente 
se ha documentado una relación inversa 
entre el tiempo T1 endocárdico y la carga 
de amiloide sistémica y miocárdica. Se ha 
demostrado que este gradiente transmural de 
T1 a lo largo del miocardio minutos después 
de la inyección de un MCBG está asociado a 
muerte cardíaca.49
FIGURA 17-14 Miocarditis aguda. El paciente era un universitario de 19 años de edad que presentaba una marcada 
elevación difusa del segmento ST y una troponina sérica más de 100 veces superior al límite normal. Obsérvense las múltiples 
áreas de RTG (paneles izquierdos y panel inferior derecho) y la hiperintensidad difusa en T2 compatible con edema 
(panel superior derecho: las flechas verdes indican las regiones de hiperintensidad de señal en esta imagen de SSFP en 
cine), lo que sugiere claramente el diagnóstico de miocarditis aguda.
S a r c o id o s is c a rd ía ca . Las técnicas de RMC y los correspondientes 
hallazgos en la sarcoidosis cardíaca (v. c a p ítu lo 84) aparecen enumerados 
en las tablas e17-2 y e17-3. La RMC puede potenciar la detección de la 
enfermedad a través de las sucesivas etapas histológicas de la misma: edema 
tisular, infiltración por granulomas no caseificantes y fibrosismiocárdica 
parcheada (fig. 17-15). Patel et al. encontraron que las imágenes de RTG 
identificaron anomalías compatibles con sarcoidosis cardíaca en el 26% de 
los pacientes en comparación con el 12% de los pacientes según las direc­
trices modificadas del Ministerio de Sanidad japonés. Entre los pacientes
Miocardiopatía dilatada idiopática
Las principales ventajas de la RMC a la hora 
de evaluar una sospecha de miocardiopatía 
dilatada idiopática (v. capítulo 65) incluyen 
el descarte de la miocardiopatía isquémi­
ca, la caracterización del patrón de RTG, 
lo que tiene implicaciones diagnósticas y 
pronosticas, y la monitorización de la res­
puesta al tratamiento y de la progresión de 
la enfermedad. Un RTG subendocárdico o 
transmural compatible con infarto aparece 
hasta en el 13% de los pacientes diagnos­
ticados de m iocardiopatía dilatada no 
isquémica sobre la base de una angiografía 
coronaria no obstructiva.37 Por otro lado, las 
evidencias actuales indican que, en ausencia 
total de RTG, resulta altamente improbable 
una causa isquémica de la disfunción del 
VI (fig. 17-17). En un estudio prospectivo 
aleatorizado, la RMC utilizando una combi­
nación de RTG y ARM coronaria tuvo una 
sensibilidad del 100% y una especificidad del 96% en el diagnóstico de causa 
isquémica de una insuficiencia cardíaca de reciente comienzo, y consiguió un 
importante ahorro de costes cuando se utilizaba como prueba inicial frente 
a la investigación invasiva.30 Es más, de los pacientes con miocardiopatía, 
pero sin estenosis coronaria por angiografía, el 28% presentaba un RTG par- 
cheado o estriado lineal en la zona media de la pared, más a menudo visible 
en el tabique basal. Una mayor extensión del RTG se asocia con falta de res­
puesta al tratamiento médico31 y también con muerte súbitay taquicardia ven-
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o.
FIGURA 17-15 Sarcoidosis cardíaca. El paciente era un hombre de 53 años de edad que presentó una muerte súbita cardíaca interrumpida. A y B. Obsérvese el intenso RTG 
epicárdico de distribución no coronaria (flechas), indicativo de sarcoidosis cardíaca. Se utilizó un desfibrilador como prevención secundaria.
329
FIGURA 17-16 Amiloidosis cardíaca. Izquierda. Hay engrosamiento de las paredes del VI y aumento de tamaño de la 
aurícula izquierda (Al) sin contracción auricular al final de la diástole. Derecha. Tras la inyección de contraste, resulta evidente 
un realce endomiocárdico difuso del miocardio del VI y la Al. El acúmulo de sangre con señal negra en las imágenes de RTG 
es indicativo de secuestro de gadolinio relacionado con la amiloidosis en el acúmulo de sangre, de forma secundaria a la alta 
carga sistémica de amiloide.
FIGURA 17-17 Miocardiopatía por quimioterapia cardiotóxica. La paciente era una 
mujer de 72 años de edad con antecedentes de cáncer de mama y tratamiento con 
antraciclina que fue hospitalizada por disnea progresiva y sobrecarga de volumen. La 
perfusión de primer paso normal y la ausencia de realce con gadolinio eran muy suges­
tivas de miocardiopatía no isquémica debida a la quimioterapia cardiotóxica. Obsérvese 
el gran derrame pericárdico trasudativo (flechas).
tricular inducible, independientemente 
del tamaño y la función delVL37
Miocardiopatía por sobrecarga 
de hierro
La miocardiopatía por sobrecarga de 
hierro (v. capítulo 65) es hereditaria o 
adquirida. En pacientes con talasemia 
mayor dependientes de transfusiones, la 
muerte cardíaca secundaria a la toxicidad 
miocárdica del hierro se produce en el 
50% de los pacientes. Los niveles de 
ferritina sérica y de hierro hepático no 
reflejan la sobrecarga cardíaca de hierro, 
porque tienen un diferente mecanismo 
transformador que en el corazón, y el 
tratamiento quelante elimina fácilmente 
el hierro del hígado. La función sistólica 
global del VI suele estar conservada, 
especialmente en pacientes talasémicos 
con anemia, hasta que se haya desarro­
llado toxicidad cardíaca grave y, por tan­
to, proporciona escasa, si acaso alguna, 
guía para el tratamiento quelante. La técnica T2* de la RMC para la 
cuantificación del hierro miocárdico aparece resumida en la tabla e l 7-1. Se 
ha demostrado que la cuantificación por RMC enT2* mejora la adminis­
tración del tratamiento quelante del hierro y, como consecuencia, lleva 
a una sustancial reducción de la mortalidad en pacientes con talasemia 
mayor.52 En pacientes con función ventricular reducida, un tiempo T2* 
menor de 20 ms es compatible con sobrecarga de hierro (v. fig. 17-5). Los 
pacientes con un T2* miocárdico inferior a 10 ms tienen el riesgo más 
elevado de desarrollar insuficiencia cardíaca en 1 año.
Otras miocardiopatías
La enfermedad de Chagas es una miocarditis causada por una infección del 
protozoo Trypanosoma cruzi, endémico en países de América Central y 
Sudamérica. Aunque la mayoría de los pacientes tienen un curso limitado, 
aproximadamente un 30% presentará parasitemia persistente e infección 
latente que se manifiesta años después como una miocardiopatía dilatada, 
a menudo asociada a arritmias ventriculares. La RMC es útil para el diag­
nóstico (v. tabla e l 7-3) y monitorización de los pacientes infectados con 
esta enfermedad durante el período latente. La ausencia de compactación del 
VI es una miocardiopatía caracterizada por un fallo en la compactación de 
la capa trabecular (fig. 17-18; v. también tabla e l7 -3 ), con un patrón 
familiar descrito aproximadamente en el 40% de los pacientes. Un índice 
entre el espesor diastólico del miocardio no compactado respecto al com­
pactado mayor de 2:3 medido en un eje longitudinal fue un 8 6 % sensible 
y un 99% específico para el diagnóstico de esta enfermedad. El síndrome 
de dilatación apical transitoria del VI (o miocardiopatía de takotsubo) se 
caracteriza por una disfunción contráctil transitoria del ápex, debido 
a elevación de las catecolaminas por estrés emocional o físico intenso
Resonancia 
m
agnética 
cardiovascular
E
v
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I
FIGURA 1 7 -1 8 Ausencia de compactación del ventrículo izquierdo. A , B. Obsérvense las marcadas trabeculaciones del ventrículo izquierdo (VI) y del ventrículo derecho (VD) 
(asteriscos), con un índice entre el miocardio trabeculado y el no trabeculado de 5:1. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda.
FIGURA 17-19 Miocardiopatía de takotsubo. La paciente era una mujer de 58 años 
de edad remitida para RM C después de que un angiograma coronario mostrara enfer­
medad no obstructiva a pesar de elevaciones del segmento ST en el ECG y de pruebas 
de biomarcadores positivas. Se realizó el diagnóstico de miocardiopatía de takotsubo 
basándose en la imagen de RMC, en la que se aprecian acinesia y balonización apical 
del VI (flecha). VI, ventrículo izquierdo.
FIGURA 17-20 Síndrome hipereosinofílico. El RTG subendocárdico difuso (flechas) 
en una distribución no coronaria es compatible con fibrosis endomiocárdica. VI, ven­
trículo izquierdo.
(fig. 17-19; vídeo 17-10). La RMC puede resultar útil para diferenciar el 
síndrome de dilatación apical de un episodio coronario agudo (v. tabla 
e l 7-3). La enfermedad endomiocárdica es una miocardiopatía restrictiva 
que tiene dos variantes: fibrosis endomiocárdica y endocarditis de Loffler; 
ambas fueron consideradas el resultado de los efectos tóxicos directos de 
los eosinófilos sobre el miocardio. Se ha sugerido, independientemente 
de la causa, que la hipereosinofilia conduce a miocardiopatía en tres 
etapas: necrosis, trombosis y fibrosis. La hipereosinofilia es el rasgo dis­
tintivo de la endocarditis de Loffler, mientras que está presente de forma 
variable en la fibrosis endomiocárdica, que tiene rasgos característicos en 
las imágenes de RMC (fig. 17-20; v. también tabla e l7-3).
D is f u n c ió n d ia s tó lic a
Como con otras modalidades, la cuantificación por RMC de los índices de 
llenado diastólico y de tiempo hasta el pico de llenado se ve influidapor 
el estado cronotrópico cardíaco y la presión en la aurícula izquierda. Las 
imágenes de velocidad en contraste de fase han demostrado medir con 
precisión el flujo mitral entrante y las velocidades venosas (validados frente 
a los hallazgos de la ecocardiografía Doppler) a lo largo de un tiempo de 
exploración práctico de varios minutos. Con la ventaja de planos de estudio 
sin restricciones, la velocidad del flujo mitral entrante (E) normalizada para 
velocidad en vivo del tejido septal mitral (Ea), medida utilizando la RMC 
en contraste de fase, puede estimar la presión en cuña capilar pulmonar 
media. El mareaje en RMC con una cuadrícula específica del tejido puede 
330 determinar el movimiento rotacional y transladonal del miocardio del VI al
caracterizar la rotación horaria y antihoraria durante la sístole en la base y 
el ápex, respectivamente. Con una resolución temporal adecuada (menos 
de 35 ms), la cuantificación de la distorsión de la cuadrícula permite una 
evaluación directa de la deformación intramiocárdica diastólica medida en 
esfuerzo y en tasa de esfuerzo.
E n fe rm e d a d p e r icá rd ica
Una valoración típica por RMC de la patología pericárdica (v. capítulo 71) 
incluye imágenes obtenidas con secuencias cine SSFP, FSE ponderadas en 
T1 y T2 con doble inversión y sangre negra (adquisición de eco de espín 
rápido con disparo único y media transformada de Fourier [HASTE]), y de 
RTG de todo el corazón para valorar cambios pericárdicos (fig. 17-21). Se 
añaden, a menudo, a la prueba cine SSFP en tiempo real y flujo en con­
traste de fase a través de la válvula tricúspide para potenciar la detección 
de constricción cardíaca (fig. 17-22; vídeo 17-11). Una perfusión de 
primer paso y secuencias pre- y poscontraste ponderadas en T1 también 
pueden resultar necesarias para determinar la vascularización de una masa 
pericárdica (p. ej., para diferenciar tumor frente a trombo). Las imágenes 
de cine con el miocardio marcado (mediante líneas o cuadrículas oscuras) 
pueden resultar útiles para identificar cualquier concordancia regional 
debida a adherencias perimiocárdicas. Los métodos de disparo único 
y tiempo real aumentan el valor diagnóstico del estudio en pacientes 
con ritmos cardíacos irregulares. Una descripción del protocolo de RMC 
aparece resumida en la tabla e17-2. En las imágenes en FSE ponderadas 
en T1, un grosor de hasta 3 mm es aceptado como normal. Los senos 
pericárdicos se confunden con frecuencia con procesos patológicos o 
con lesiones. El seno transverso (situado posterior a la aorta ascendente)
y el receso pericárdico superior (un espacio curvilíneo a la derecha de la 
aorta ascendente) pueden ser confundidos con una disección aórtica o 
una masa mediastínica. El seno oblicuo, posterior a la aurícula izquierda, 
puede malinterpretarse como una lesión esofágica o como un quiste 
broncógeno. El realce del pericardio engrosado tras la administración 
de M C B G sugiere inflamación activa o fibrosis pericárdica ( fig . 17-23). 
La R M C es la prueba de elección actual para la diferenciación entre una 
pericarditis constrictiva y una miocardiopatía restrictiva no solo porque 
evalúa el grosor pericárdico, sino porque también detecta signos de la 
fisiología constrictiva. La tomografía computarizada puede demostrar 
calcificaciones pericárdicas (v. c a p ítu lo 18), pero es inferior a la R M C por 
lo limitado de los datos hemodinámicos y de la caracterización tisular.
Los quistes pericárdicos suelen tener paredes lisas finas sin tabiques 
internos. Su contenido trasudativo homogéneo aparece hipointenso en las 
imágenes ponderadas en T1 e hiperintenso en las imágenes en T2, y no 
presentan realce con los MCBG. Los quistes proteináceos aparecen muy 
hiperintensos en las imágenes ponderadas en T1. Las metástasis pericárdi­
cas son mucho más frecuentes (de tumores pulmonares y de mama y de 
linfomas) que los tumores pericárdicos primarios. La invasión por neoplasias 
malignas del pericardio muestra con frecuencia la obliteración focal de la 
línea pericárdica con un derrame pericárdico. La mayoría de las neoplasias 
aparecen hipointensas o con señal intermedia en las imágenes ponderadas
en T1 sin contraste, excepto el melanoma metastásico, debido a los metales I 
paramagnéticos ligados a la melanina (fig. 17-24).
La ausencia parcial de pericardio suele aparecer en el lado izquierdo y |E 
se puede asociar a otros defectos congénitos. La ausencia de pericardio se jo 
sospecha cuando se ve tejido pulmonar interpuesto entre la aorta y la arteria $ 
pulmonar, o entre el corazón y el diafragma. o
0)
Card iopatías congénitas en adu ltos n
La RMC puede aportar datos claves adicionales a la información obtenida 
con otras técnicas de imagen para la evaluación de cardiopatías congénitas 3 
basándose en los siguientes factores: no necesita radiación ionizante, i d 
obtención de imágenes tomográficas tridimensionales de las estructuras 
torácicas y correlación de la anatomía compleja con el flujo sanguíneo ~ 
y la fisiología. A continuación se expone la aplicación de la RMC a las tu 
cardiopatías congénitas frecuentes en el adulto (v. capítulo 62). 2
Q.
Comunicaciones interauricular e interventricular o'
La RMC puede proporcionar una alternativa no invasiva a la ecocardio- oí 
grafía transesofágica e incluso al cateterismo diagnóstico para la evalúa- n 
ción de pacientes que presentan una sobrecarga de volumen en el lado — 
cardíaco derecho por sospecha de cortocircuito izquierda-derecha. Un -* 
estudio de RMC puede detectar la presencia de una comunicación inte­
rauricular (CIA), valorar la posibilidad de un cierre de la CIA a través de 
un catéter (v. capítulo 56), cuantificar el tamaño y función del lado dere­
cho del corazón mediante cine SSFR determinar el índice del cortocircuito 
pulmonar-sistémico (Qp/Qs) mediante contraste de fase con codificación 
de velocidad, e identificar cualquier retomo venoso pulmonar anómalo 
coexistente mediante ARM tridimensional con contraste. Las imágenes 
de contraste de fase dispuestas en un plano paralelo al tabique inte­
rauricular y programadas para un rango de velocidad baja (10 0 cm/s) 
permiten visualizar la CIA de frente con una buena correlación con el 
tamaño del defecto medida de forma invasiva. Las imágenes de con­
traste de fase de la insuficiencia tricuspídea permiten estimar la presión 
sistólica en la arteria pulmonar. Como la mayoría de los dispositivos 
de cierre son compatibles con la RM, es posible utilizar la RMC para 
evaluar el cortocircuito residual y el despliegue adecuado del dispositivo.
Los pacientes con una comunicación interventricular (CIV) pueden ser 
evaluados mediante técnicas similares de RMC. Además, las imágenes 
de RTG pueden ayudar a establecer si se ha desarrollado una CIV como 
complicación de un IM.
FIGURA 17-21 Pericarditis constrictiva crónica con adherencias pericárdicas. La 
paciente era una mujer de 62 años de edad con antecedentes de cáncer de mama y 
radioterapia previa que presentaba fatiga y disnea. Obsérvese la presencia de adherencias 
(flechas rojas) en la cavidad pericárdica. Se realizó el diagnóstico de pericarditis cons­
trictiva por RMC.
FIGURA 17-22 Imagen de RM C de la fisiología constrictiva por enfermedad pericárdica. La paciente era una mujer de 
57 años de edad con lupus que presentaba dolor pleurítico torácico y edema en las extremidades inferiores. A. Resulta 
evidente un pericardio levemente engrosado (negro, entre las flechas) en la imagen de RM C de sangre negra. La aus­
cultación demostró el clásico roce multicomponente. B. La imagen de cine en tiempo real codificada según velocidad 
durante la respiración libre a través de las válvulas auriculoventriculares muestra un llenado discordante del lado cardíaco 
derecho (verde) frente al lado izquierdo (rojo). Estos hallazgos son diagnósticos de la fisiología constrictiva, la cual puede 
estar presente incluso sin engrasamiento pericárdico significativo. (Por cortesía de Subha Raman, MD, OhioState University 
Medical Center, Columbus, Ohio.)
Coartación de aorta
En la coartación de aorta (v. capítu­
lo 57), la ARM trid im ensional con 
gadolinio resulta suficiente para definir 
el punto de la estenosis aórtica en la 
mayoría de los casos. Las imágenes de 
cine SSFP en una vista del eje largo «en 
bastón de caramelo» pueden delinear 
más aún la anatomía aórtica, el grado 
de obstrucción, la disfunción valvular 
aórtica (ya que, con frecuencia, coe­
xiste una válvula aórtica bicúspide en 
los pacientes con coartación aórtica) 
y los efectos de la hipertensión. El cine 
SSFP es el estándar de referencia para
Retorno venoso pulmonar anómalo
Utilizando un campo de visión amplio, la ARM tridimensional permite 
identificar estructuras intratorácicas anormales y evaluar la dinámica 
vascular en el retom o venoso pulmonar anómalo. Se puede conseguir 
una resolución en plano casi isotrópica, lo que permite el reformateo 
en cualquier plano de cara a detectar estructuras venosas anómalas 
de hasta 1 mm (fig. 17-25). La magnitud de cualquier cortocircuito 
izquierda-derecha puede evaluarse 
m ediante m ediciones d irectas del 
flujo sanguíneo en la vena pulmonar 
anómala o por la determ inación del 
índice Qp/Qs descrito anteriormente, 
que es, en general, más preciso que 
las medidas invasivas de oximetría, 
debido a los errores por el retorno 
venoso mixto en la aurícula derecha.
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FIGURA 17-23 Inflamación pericárdica por RMC. La paciente era una mujer de 43 años de edad con lupus sistémico y antecedentes de pericarditis en quien el estudio de 
imagen de RMC demostró constricción pericárdica. A. El pericardio está engrosado e hiperintenso en las imágenes ponderadas en T2 (flecha), así como con realce en las secuencias 
de RTG (asteriscos) obtenidas en múltiples planos de imagen (B-D). Al, aurícula izquierda; AO, aorta; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.
FIGURA 17-24 Metástasis en el miocardio. El paciente era un hombre de 71 años de edad con antecedentes de melanoma que fue remitido para la evaluación de una masa pericárdica 
(flecha). Las secuencias de sangre blanca (A) y sangre negra (B) son indicativas de metástasis de melanoma con Invasión del miocardio. VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.
332 FIGURA 17-25 En este angiograma venoso pulmonar por RM con reconstrucción tridimensional de superficie se muestra el síndrome de la cimitarra con un retorno venoso 
anómalo del pulmón derecho. VC, «vena cimitarra»; VCI, vena cava inferior.
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la evaluación del tamaño del VI, la función del VI y la masa miocárdica. 
Las imágenes con secuencia FSE y sangre negra resultan útiles para 
evaluar toda la aorta, en particular porque se ven menos afectadas por 
los artefactos metálicos producidos por las endoprótesis endovascula- 
res implantadas que las técnicas en eco de gradiente. Los estudios de 
imagen de contraste de fase caracterizan el índice de flujo de aorta des­
cendente-aorta ascendente y estiman el gradiente de presión a través 
de la coartación, así como la formación de colaterales.
Anomalías conotroncales
La tetralogía de Fallot (TDF) es una razón diagnóstica habitual cada vez más 
frecuente de remisión para estudio por RMC. En pacientes sometidos a 
evaluación para la planificación de la reparación quirúrgica, los elementos 
clave proporcionados por la RMC incluyen la identificación de todas 
las fuentes de flujo sanguíneo pulmonar (incluyendo fuentes arterial 
pulmonar, colateral aortopulmonar y del ductus arterial) en presencia de 
una obstrucción del flujo de salida delVD, la cuantificación de la gravedad 
de la estenosis infundibular o pulmonar, la evaluación de la función del 
VD y el descarte de anomalías coexistentes de las arterias coronarias. 
En los pacientes que ya han sido sometidos a cirugía por una TDF, la 
RMC proporciona una evaluación relevante sobre cualquier aneurisma 
en la salida delVD, la fracción de regurgitación pulmonar (pacientes que 
fueron sometidos a reparación de la válvula pulmonar con insuficiencia 
pulmonar posquirúrgica), el tamaño y función de ambos ventrículos, y 
cualquier derivación residual.53 Se han propuesto las imágenes de RTG 
para la detección de fibrosis miocárdica, la cual se asocia a disfunción 
ventricular, intolerancia al ejercicio y arritmias (fig. 17-26).
La principal alteración fisiológica de la D-transposición de las grandes 
arterias (TGA) (el asa derecha es el tipo más habitual de TGA) es una 
hipoxemia profunda secundaria a una conexión ventriculoarterial dis­
cordante por la que el flujo sanguíneo venoso sistémico va hacia la aorta 
mientras que el flujo venoso pulmonar oxigenado vuelve al pulmón. La 
supervivencia depende de una mezcla circulatoria sistémica-pulmonar 
a través del conducto arterioso, una CIA o una CIV. La cirugía correctora 
más habitual actualmente es una operación de intercambio arterial, 
pero muchos pacientes adultos han sido sometidos a un procedimiento 
de intercambio auricular. La RMC resulta útil para la monitorización de 
estos pacientes tras la corrección quirúrgica mediante evaluaciones 
seriadas del tamaño y función ventriculares, el flujo a través de los 
tractos de salida postoperatorios de VI y VD, y las colaterales aorto- 
pulmonares.
Enferm edad va lvu la r cardíaca
Por su capacidad para evaluar la estructura y funcionamiento cardíacos, 
la hemodinámica del flujo valvular y en los grandes vasos y la angiografía 
tridimensional, la RMC aporta información complementaria a la obtenida 
en la evaluación ecocardiográfica de la enfermedad valvular cardíaca 
(v. capítulo 63). En comparación con la ecocardiografía, la RMC resulta, 
por tanto, más sensible para la detección de cambios tridimensionales del 
tamaño y función ventriculares y de la masa miocárdica. En la estenosis 
aórtica, la RMC puede visualizar y conseguir una planimetría directa del 
orificio de la válvula aórtica con gran resolución espacial (fig. 17-27). El 
área de la válvula aórtica en la RMC se correlaciona bien con la visible por
ecocardiografía transesofágica (v. capítulo 14), aunque la fiabilidad de la 
RMC disminuye cuando la válvula aórtica está muy calcificada. Como los 
estudios de imagen de RMC en contraste de fase tienen menor resolución 
temporal que la ecocardiografía, pueden subestimar la velocidad pico del 
flujo sanguíneo a través de una válvula aórtica estenótica en comparación 
con el Doppler. La cuantificación por RMC de la insuficiencia aórtica tiene 
una alta precisión (v. fig. 63-14) y complementa los volúmenes delVI a la 
hora de caracterizar la progresión de la insuficiencia hacia la necesidad 
clínica de cirugía.34 La capacidad de las técnicas de RMC para obtener 
imágenes de alta calidad de la estructura y fisiología de los grandes vasos 
complementa la evaluación de la disfunción valvular (fig. 17-28). Se ha 
demostrado que una novedosa aplicación de la RMC que identifica el 
flujo sanguíneo vorticial en la arteria pulmonar estima las presiones 
arteriales pulmonares media y diferencia a los pacientes con hipertensión 
pulmonar.35 Se han desarrollado imágenes volumétricas tridimensionales 
en contraste de fase que permiten la visualización de un «vector» de flujo 
vascular para la evaluación de las fuerzas de estrés en la pared vascular
o de la dinámica del flujo cavitario.36 Este vector de flujo tridimensional 
puede permitir la elucidación de la relación entre la disfunción valvular 
y la progresión de la disfunción ventricular resultante (fig. 17-29; vídeos 
17-12 y 17-13).
Trombo y masa cardíaca
El diagnóstico diferencial que se debe considerar de una masa intracar-
díaca incluye trombo, tumor y vegetación. Las imágenes de RTG pueden
detectar un trombo con una mayor sensibilidad que la ecocardiografía, al
FIGURA 17-26 El paciente era un hombre de 28 años de edad con una tetralo­
gía de Fallot reparada. Se ve el parche