Manual de consejo psicológico Ernesto López, Miguel Costa

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de Editorial Síntesis, S. A.
© Ernesto López Méndez
Miguel Costa Cabanillas
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono 91 593 20 98
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ISBN: 978-84-975679-6-1
Impreso en España- Printed in Spain
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A Cinzia, 
per la rosa rossa e il bacio,
per il mistero delle quattro vite,
per l’amore e la nostalgia.
Ernesto
A Zoe y Aitana,
mis hijas del alma,
por vuestra sonrisa y amor incondicional.
Miguel
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Índice
Prólogo
Introducción
Parte I 
Despatologizar la vida y los problemas de la vida
1. Los problemas de la vida no son enfermedades
1.1. Tratamos de resolver problemas, no tratamos una patología
1.2. Un cambio radical de paradigma frente a la patologización de los problemas
psicológicos
1.3. La profunda experiencia humana de los problemas psicológicos
1.3.1. Castigo del pecado y posesión diabólica
1.3.2. De la posesión diabólica a la “enfermedad del entendimiento”
1.4. La patologización formal de los problemas psicológicos
1.4.1. El modelo anatomoclínico y fisiopatológico: la sede y la causa de la
enfermedad
1.4.2. “Esto es una enfermedad”, una metamorfosis declarativa
1.4.3. La consolidación de la “patología mental” y de la nosología
1.5. Un grave error lógico y epistemológico
1.5.1. Una desalentadora falta de evidencia
1.5.2. Una logomaquia, una enfermedad inventada
1.5.3. Una profesión de fe y un modelo “sobrenatural”
1.6. “Como el demonio metido en el cuerpo”
1.6.1. La cosificación de las palabras
1.6.2. Una enfermedad de los sesos
1.6.3. Los delirios como secreción
7
1.6.4. La “virtud dormitiva” del opio y el “impedimento de la volición”
1.6.5. La retórica del síntoma y el desafío como síntoma del trastorno desafiante
1.7. Un diagnóstico ficticio, pero inapelable
1.7.1. La perspectiva sindrómica
1.7.2. ¿Enfermo o bribón?
1.7.3. Una patologización caótica y desenfrenada
1.7.4. Una fuente de indefensión y de pasividad
1.7.5. Un estigma que puede marcar para siempre
1.8. Expulsar demonios, curar enfermedades
1.8.1. Sanguijuelas en la yugular contra la manía
1.8.2. “Dejar de buscar la hierbecita”
1.8.3. Tratamientos a la fuerza
2. El ABC, un modelo radical para comprender y resolver
los problemas psicológicos
2.1. Un cambio radical de paradigma
2.2. Un modelo biográfico y transaccional
2.3. Una biografía entera con historia biográfica
2.4. Una mirada contextual y transaccional
2.4.1. Llegar hasta el fondo de los problemas y comprender su significado
2.4.2. La biografía tiene hechura transaccional
2.4.3. Una poderosa hermenéutica: el Análisis Funcional de la Conducta (AFC)
2.5. Bases estructurales de la conducta y fantasías neuromitológicas
2.5.1. Sin cerebro no hay conducta ni problemas de conducta
2.5.2. Necesarios, pero no suficientes
2.5.3. Los problemas psicológicos no se ven por neuroimagen
2.5.4. Los problemas psicológicos no están en los genes
2.6. El modelo patológico desnaturaliza los problemas y los hace incomprensibles
2.6.1. El secuestro del significado biográfico y transaccional
2.6.2. La retórica psicopatológica y los miedos y esperanzas del corazón humano
2.6.3. Los enigmas psicológicos
2.7. El modelo patológico y la retórica del síntoma ignoran la interdependencia
2.7.1. El silencio no es como la tos de la bronquitis
2.7.2. La ocultación como síntoma de locura
2.7.3. Las lecciones clínicas de Kräpelin y la experiencia de indefensión
8
2.8. El modelo patológico y la quimera de la “eficacia terapéutica”
2.8.1. La administración de sustancias químicas
2.8.2. Sangría y psicofármacos
2.8.3. Psicofármacos como creadores de psicopatología
2.8.4. Sedación, calma, docilidad y obediencia
2.9. Problemas psicológicos con “denominación de origen” y significado
2.9.1. Las raíces de una fobia y su significado
2.9.2. El paje que quería volver a la locura
2.9.3. Oír la voz de Dios
2.9.4. Denominación de origen y de trayectoria
2.10. Control social del comportamiento y de los problemas psicológicos
2.10.1. El etiquetado de anormalidad
2.10.2. La coartada ideológica del diagnóstico psicopatológico
2.10.3. Una poderosa herramienta de control social
RESUMEN DE LA PARTE I
Parte II 
Empoderar para resolver los problemas de la vida
3. Principio estratégico 1. Construir una fuerte alianza de
trabajo
3.1. Empoderar: despatologizar y compartir poder y control
3.2. Acompañarles a lo largo del camino
3.2.1. Adoptar una perspectiva biográfica, histórica y transaccional
3.2.2. Promover y equilibrar afiliación y autonomía
3.2.3. Potenciar las dos funciones de la alianza: contexto y principio activo
3.2.4. Promover y equilibrar contenido y relación
3.3. Gestionar el poder de la interdependencia
3.3.1. Lo que hacen y dicen depende de lo que hacemos y decimos
3.3.2. Tenemos capacidad de influencia
3.3.3. Asumir nuestra responsabilidad
3.3.4. Nuestra capacidad de influencia depende de su capacidad de influencia
3.3.5. Participan si les compensa
9
3.3.6. Promover la comunicación bidireccional
3.4. Lograr que nos franqueen la puerta
3.5. Fortalecer la seguridad, la certidumbre y la confianza
3.5.1. Confianza que va más allá del encuentro
3.5.2. Confianza que se construye
3.6. Proporcionar una experiencia de exposición
3.7. Ampliar la perspectiva con valor preventivo
3.8. Tomar en consideración las conductas relevantes
3.8.1. Conductas relevantes de los consultantes
3.8.2. Nuestras conductas relevantes
3.9. Gestionar el poder de las palabras y sus riesgos
3.9.1. Tomar en consideración su discurso y hacer un análisis crítico del lenguaje
3.9.2. Gestionar las palabras de la alianza
3.10. Gestionar el poder de nuestro ejemplo
4. Principio estratégico 2. Validar la biografía personal
4.1. Comunicar aceptación y respeto genuino por su biografía personal
4.1.1. Validarlos como “patrimonios de la humanidad”
4.1.2. Despatologizar y evitar las etiquetas diagnósticas
4.1.3. Aceptar y respetar la diferencia, la distancia y los límites
4.1.4. Aceptar y revelar lo que compartimos
4.2. Identificar, aceptar y respetar sus competencias y puntos fuertes
4.2.1. Explorar estilos transaccionales competentes y construir sobre ellos
4.2.2. Lo bueno de lo malo: desvelar competencias en el problema
4.3. Validar y aceptar sus experiencias privadas
4.3.1. Comunicar validación emocional
4.3.2. Validar sus delirios y alucinaciones
4.3.3. Validar el distanciamiento biográfico
4.4. Validar los desacuerdos y las resistencias
4.5. Validar la experiencia del problema
4.5.1. Mirar cara a cara al problema
4.5.2. Validar el carácter ecológico y transaccional del problema
4.5.3. “No hay mal que por bien no venga”: desvelar oportunidades
4.6. “Tengo una mala noticia para usted”: anticipar las dificultades previsibles
4.7. Anticipar la desestabilización previsible
10
4.8. Validar la apertura al cambio
5. Principio estratégico 3. Promover el compromiso
responsable con las decisiones y las acciones que llevan al
cambio
5.1. Un proyecto vital de cambio
5.2. Gestionar la tensión dialéctica entre la aceptación y el cambio
5.3. “Bebe aunque tengas miedo”: pasar de los dichos a los hechos
5.3.1. “Obras son amores”: tomar conciencia del valor de la acción para la vida
5.3.2. Promover el compromiso con la acción para el cambio
5.3.3. Acciones y emociones
5.4. Promover, confirmar y fortalecer su responsabilidad
5.4.1. Confirmar su responsabilidad en el problema
5.4.2. Promover su compromiso responsable en el cambio y en la solución del
problema
5.4.3. Fortalecer la autodeterminación y la autonomía
5.5. Fortalecerla autoeficacia y el control percibido
5.5.1. Promover y confirmar su capacidad de influencia
5.5.2. Evitar experiencias repetidas de fracaso
5.5.3. Promover una autoeficacia realista
5.6. No suplantar el curso de la vida con discursos sobre la vida
5.6.1. Evitar la hipertrofia logocéntrica: cambiar para conocer
5.6.2. Evitar los riesgos de la hiperreflexividad
5.7. Evitar la “búsqueda arqueológica”: más un cómo que un porqué
5.8. Promover expectativas y esperanza
5.9. Fortalecer el autocontrol
6. Principio estratégico 4. Rediseñar escenarios y fortalecer
recursos
6.1. Raíces ecológicas del poder y del control
6.2. Una intervención ecológica, biográfico-contextual
6.3. Construir la alianza como contexto
6.4. Investigar las raíces del problema
6.5. Tomar en consideración el entorno externo de la alianza
11
6.6. Cooperar en el fortalecimiento de los escenarios del entorno
6.7. Coordinar escenarios y establecer coaliciones
6.8. Cooperar en la disponibilidad y accesibilidad de recursos y oportunidades
6.9. Promover los factores de protección y de recuperación y amortiguar los factores
de riesgo y las fuentes de estrés
6.10. Contribuir a remover las barreras y obstáculos
RESUMEN DE LA PARTE II
Parte III 
El Análisis Funcional de la Conducta (AFC): una
hermenéutica para comprender los problemas psicológicos
y orientar su solución
7. Características del Análisis Funcional de la Conducta
(AFC)
7.1. Escudriña los puntos sensibles para desvelar el enigma de los problemas
7.2. El AFC, una semiología psicológica
7.3. El AFC no es un análisis de los “rasgos” de la personalidad
7.4. El AFC no distingue entre conducta normal y conducta “anormal”
7.5. El AFC no es un sistema de clasificación categorial
7.6. El AFC tiene un foco biográfico integral
7.7. El objeto del AFC son las transacciones
7.7.1. Naturaleza de las transacciones
7.7.2. El AFC nos revela interdependencia y secuencias encadenadas
7.7.3. El AFC nos revela posibilidades de cambio
7.7.4. El AFC, el análisis crítico del lenguaje y el distanciamiento
7.7.5. El AFC promueve la “despatologización” de los problemas
7.7.6. El AFC como exposición
7.7.7. El AFC y los sistemas de control social
7.7.8. EL AFC, un análisis dinámico que se construye y reconstruye
7.8. El AFC se orienta a la solución del problema
7.8.1. Más un “cómo” que un “porqué”
7.8.2. No basta “comprender” para cambiar
12
7.9. El proceso de exploración del AFC se orienta hacia el futuro
7.10. Propósitos del AFC y plan específico de intervención psicológica
8. Condiciones facilitadoras del AFC
8.1. Una relación de confianza y de trabajo cooperativo
8.2. Dominio conceptual de los paradigmas básicos
8.2.1. Paradigma respondiente o clásico (1)
8.2.2. Paradigma operante (2)
8.2.3. Paradigma vicario o modelado social (3)
8.2.4. Paradigma del marco relacional (4)
8.3. Dominio conceptual y semiológico de los problemas psicológicos
8.3.1. La depresión, una experiencia biográfica integral y transaccional
8.3.2. La crisis de pánico, una experiencia biográfica integral y transaccional
9. El AFC: tareas básicas
9.1. Explorar el ecosistema social de los problemas: los ámbitos relevantes
9.2. Puntos de indagación preferente del AFC
9.3. Identificar, clarificar y cuantificar las conductas integrantes del problema
9.4. Identificar antecedentes y consecuencias de las conductas integrantes del problema
9.5. Identificar las variables determinantes y moderadoras de las conductas problema
9.6. Diseñar diagramas idiográficos funcionales
9.7. Formular hipótesis funcionales y definir los objetivos de intervención
10. Aplicaciones del AFC a problemas específicos
10.1. Diagramas funcionales de casos
Caso 1. Demanda de ayuda para resolver un problema familiar
Caso 2. Un médico muy afectado por miedo a contaminarse
Caso 3. Una persona afectada por circunstancias de su trabajo
Caso 4. Mujer que evita salir a la calle por temor a perder el conocimiento
Caso 5. Joven “desbordada” por el estudio
Caso 6. Mujer que afirma ver a su marido, fallecido recientemente
10.2. Hipótesis funcionales y objetivos de intervención
Caso 1. Demanda de ayuda para resolver un problema familiar
Caso 2. Un médico muy afectado por miedo a contaminarse
Caso 3. Una persona afectada por circunstancias de su trabajo
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Caso 4. Mujer que evita salir a la calle por temor a perder el conocimiento
Caso 5. Joven “desbordada” por el estudio
Caso 6. Mujer que afirma ver a su marido, fallecido recientemente
10.3. Una hermenéutica universal
RESUMEN DE LA PARTE III
Parte IV 
Técnicas instrumentales para resolver problemas
psicológicos
11. El sentido de las técnicas instrumentales
11.1. Tocan puntos sensibles de las transacciones
11.2. Una tecnología que empodera
11.2.1. Crear una atmósfera segura
11.2.2. Elegir, decidir hacerlo y hacerlo
11.2.3. Un ejercicio de autodeterminación y de dominio
11.2.4. Chequear y suscitar la autoeficacia y la fuerza de la decisión
12. Técnicas de exposición activa y aceptación
12.1. Técnicas de exposición como apertura a la vida y como afrontamiento
12.2. La Desensibilización Sistemática (DS)
12.2.1. Justificación
12.2.2. Procedimiento
12.2.3. Modalidades de DS
12.3. Exposición propiamente dicha
12.3.1. Justificación
12.3.2. Procedimiento
12.3.3. Modalidades
12.3.4. Ámbitos de aplicación
12.4. Exposición a las experiencias privadas
12.4.1. Justificación
12.4.2. Procedimiento
12.4.3. Una aplicación de las “3A” en las crisis de pánico
14
12.5. La inoculación de estrés como exposición
12.5.1. Justificación
12.5.2. Procedimiento
12.6. La prescripción paradójica como exposición
12.6.1. Justificación
12.6.2. Procedimiento
12.6.3. Condiciones y criterios para la prescripción
13. Técnicas de gestión de las consecuencias de la
conducta
13.1. Justificación
13.2. Gestionar consecuencias en los escenarios del Consejo Psicológico
13.2.1. Criterios
13.2.2. Procedimientos
13.3. Gestionar consecuencias en los contextos de la vida cotidiana
13.3.1. Criterios
13.3.2. Procedimientos
13.4. Establecer expectativas y predicciones esperanzadas
14. Técnicas de gestión de las propias acciones. La
Activación Conductual (AC)
14.1. Justificación: la acción, una poderosa aliada para el cambio
14.2. Procedimiento
14.2.1. Identificar en la consulta objetivos de fortalecimiento y de cambio
14.2.2. Facilitar en la consulta ocasiones y oportunidades para ensayar y practicar
14.2.3. Facilitar y repetir acciones ajustadas al ritmo del consultante
14.2.4. Modelar y desarrollar progresivamente (moldear) la acción requerida
14.2.5. Convertir el escenario en taller social de entrenamiento
14.3. Un caso especial de activación conductual: la depresión
14.3.1. Justificación
14.3.2. Procedimiento: actuar “como si”
14.4. La acción en otros contextos de la vida cotidiana: la asignación de tareas
14.4.1. Justificación
14.4.2. Procedimiento
15
15. Técnicas de intervención sobre reglas verbales y sobre
conducta verbal
15.1. Justificación
15.2. Procedimiento
15.2.1. Identificar, clarificar y analizar críticamente el repertorio verbal
15.2.2. Validar y respetar las reglas verbales
15.2.3. Aceptar y cambiar, según convenga
15.2.4. Deliberación sobre el cambio: el diálogo socrático
16. Técnicas de gestión de la activación fisiológica
16.1. Estrategias generales preventivas: vida saludable
16.2. Procedimientos específicos de relajación
16.2.1. Justificación
16.2.2. Procedimientos
16.3. Programa abreviado de respiración diafragmática
16.3.1. Justificación
16.3.2. Procedimiento
17. Recursos didácticos de apoyo a las técnicas
17.1. El juego de roles
17.1.1. Ámbitos de aplicación
17.1.2. Procedimiento
17.2. El consultante imaginario
17.3. Otros recursos para facilitar la narración autobiográfica
17.3.1. Frases incompletas
17.3.2. Técnica del detective
17.3.3. Recursos autoexpresivos
17.4. Preguntas y ejercicios para deliberar y practicar en relación con las experiencias
privadas
17.5. Las metáforas
17.5.1. Explicar y enfatizar el valor del refuerzo
17.5.2. Explicar y enfatizar el valor de la persistencia
17.5.3. Enfatizarla acción como estrategia de exposición y de cambio
17.5.4. Facilitar el distanciamiento y el cambio de perspectiva
16
17.5.5. Facilitar la aceptación y la inutilidad de combatir las experiencias privadas
17.5.6. Exponerse a uno mismo
17.5.7. Valor del rediseño ambiental y ayudas que nos depara
17.5.8. El valor de la carga
RESUMEN DE LA PARTE IV
Parte V 
El consejo psicológico, un proyecto compartido de cambio
y de solución de problemas
18. Deliberar para decidir, actuar y cambiar
18.1. Prolongar el afrontamiento y la dialéctica entre estabilidad y cambio
18.2. Crear nuevas experiencias, nuevas funciones, nuevos significados
18.2.1. La suma de cuatro fuerzas
18.2.2. Una poderosa experiencia de aprendizaje que enriquece la vida
18.3. Un proceso de cambio sistemático y estructurado
18.3.1. Un acompañamiento flexible
18.3.2. Habilidades para el acompañamiento
19. Fase 1. Apertura del proceso y de la alianza: recepción
y acogida
19.1. Saludos y presentaciones
19.2. ¿Quiénes participan en el proyecto?
19.3. Por qué y cómo acuden al CP
19.4. Averiguar si es la primera vez
19.5. Averiguar por qué consultan ahora y no lo han hecho antes
19.6. Explorar sus expectativas respecto al CP
20. Fase 2. Aproximación al problema y exploración inicial
20.1. Identificar el motivo de consulta
20.2. Contener, clarificar y estructurar la narración
20.3. Identificar el impacto del problema y las señales de alarma
20.4. Seguir el curso del problema
17
20.5. Averiguar a qué lo atribuyen
20.6. Ventajas e inconvenientes del problema
20.7. Averiguar qué han tratado de hacer hasta ahora para resolverlo.
20.8. Recapitular la narración autobiográfica
20.8.1. Identificación inicial de conductas relevantes.
20.8.2. El AFC incipiente
20.9. Deliberar sobre su disposición al cambio y su decisión de emprenderlo
20.9.1. Deliberar no es dar consejos
20.9.2. ¿Cuánto les importa?
20.10. Propuestas iniciales para el cambio
20.11. Encuadre o estructuración del proyecto: ¿qué vamos a hacer y cómo?
20.11.1. Hacer explícito el foco del proyecto: análisis y solución del problema
20.11.2. Las reglas de juego y los roles y responsabilidades respectivos
20.11.3. Marco temporal provisional
20.11.4. Escenarios de las sesiones del CP
21. Fase 3. Análisis y definición del problema
21.1. Realizar el Análisis Funcional de la Conducta
21.2. Compartir las hipótesis y objetivos desvelados por el AFC
21.2.1. Comunicar el marco conceptual
21.2.2. Comunicar los problemas desvelados y acordar por dónde empezamos
21.2.3. Hipótesis funcionales del problema
21.2.4. Anticipar los objetivos que permiten la solución del problema
22. Fase 4. Clarificación de la visión, los valores y los
objetivos
22.1. Clarificar la visión: la pregunta del milagro
22.2. Identificar los valores, aquello que les importa de verdad en la vida
22.3. Definir y clarificar los objetivos del proyecto de cambio
22.3.1. Los objetivos cumplen funciones
22.3.2. Del lamento a la aspiración
22.3.3. Criterios para el establecimiento de objetivos
22.3.4. Revisarlos en caso necesario
22.3.5. Formular objetivos encadenados
22.3.6. Establecer prioridades
18
23. Fase 5. Diseño y despliegue del Plan de Acción
Compartido (PAC): pasar de los dichos a los hechos
23.1. Promover y preparar elecciones y decisiones responsables
23.1.1. Comprender las ventajas de la estabilidad y de la conformidad
23.1.2. Deliberar, confrontar y crear discrepancia para despejar la ambivalencia
23.1.3. Hacer visibles y tangibles los beneficios del cambio y cooperar para
aumentarlos
23.1.4. Cooperar para reducir los costes e inconvenientes del cambio
23.1.5. Cooperar para reducir las ventajas y beneficios del problema
23.1.6. Hacer visibles los costes de la conformidad
23.2. Identificar las opciones alternativas para la acción
23.3. Chequear el grado de autoeficacia y confianza para realizar las acciones
23.4. Preparar y organizar el desarrollo de las acciones
23.4.1. Anticipar la viabilidad y las consecuencias probables
23.4.2. Anticipar y gestionar situaciones de riesgo y obstáculos y prevenir recaídas
23.4.3. Informar del contraste entre la evolución esperada y la probable evolución
real
23.5. Pasar a la acción
23.5.1. Aplicar las técnicas instrumentales apropiadas
23.5.2. Deliberar sobre la intervención farmacológica
23.5.3. Otras acciones
23.6. Gestionar las resistencias al cambio
23.6.1. Comprender el sentido de las resistencias
23.6.2. No crear resistencias con nuestra intervención
23.7. Asegurar la generalización y el mantenimiento
23.8. Evaluar y revisar el plan de acción
23.8.1. Evaluar la capacidad de afrontamiento y la autosuficiencia
23.8.2. Evaluar y fortalecer la autoeficacia y el control interno
23.8.3. Evaluar el grado de progreso
23.8.4. Ayudarles a gestionar fallos y recaídas
24. Fases 6 y 7. Terminación del proyecto de cambio y
seguimiento
24.1. FASE 6. Terminación del proyecto de cambio
19
24.1.1. Empoderar para terminar
24.1.2. Mirar hacia atrás para seguir adelante
24.1.3. Gestionar la terminación prematura por parte del consultante
24.1.4. Gestionar la terminación no prevista por parte del consultor
24.2. FASE 7. Seguimiento del proyecto
RESUMEN DE LA PARTE V
Bibliografía
20
Prólogo
El amplio y difícil campo científico de la salud está de enhorabuena pues nuevamente
aparecen en sus caminos, provistos de singular armadura, nobles ideales y rápidos
corceles, los ilustres caballeros don Miguel Costa y don Ernesto López, decididos, desde
la psicología, a profundizar modelos, plantear ayudas, reparar entuertos y arremeter con
valentía contra la perspectiva psicopatológica de supuestos trastornos y enfermedades
mentales que, desgraciadamente, han adquirido la apariencia de gigantes cuando, de
hecho, son meros molinos de viento que pueden y deben ser desmantelados.
Hidalgos donde los haya, Miguel y Ernesto vienen luchando juntos, hombro con
hombro, en esta noble y singular batalla desde hace muchos años. Quien esto escribe ha
tenido el privilegio de seguirles de cerca en su andadura y escuchar su discurso y
correrías, siempre renovados, profundos e incisivos, en el entorno de castillos de
alcurnia, posadas de renombre y también en las acogedoras tabernas donde se solaza el
pueblo llano.
El 23 de noviembre de 2010, en solemne acto celebrado en el Consejo de
Investigaciones Científicas, Miguel Costa, director del Centro de Hábitos Saludables del
Ayuntamiento de Madrid y Ernesto López, que forma parte de la Dirección General de
Calidad, han recibido el premio “Cultura de la Salud”, que otorga, en su 25 aniversario,
la Asociación de Educación para la Salud (ADEPS), en reconocimiento a la ingente labor
desplegada en el ámbito de la educación para la salud. No existe, a mi juicio, mejor
presentación.
El libro que tiene el lector entre las manos es el último de una larga saga, producto
de esta fructífera colaboración profesional y humana, que empezó hace muchos años con
una obra extraordinaria (Salud comunitaria, 1986) la cual, en tiempos de sequía
psicológica española, abrió nuevos y fértiles horizontes en el ámbito de la salud. El texto
que se presenta ahora constituye la última versión, sin duda la más refinada, completa y
coherente, de su modelo de atención en el que “los consultantes acuden al psicólogo
para resolver problemas, no para ser curados”.
En este Manual convergen teoría, metodología, práctica y adiestramiento. No se
21
trata de un libro de divulgación de los que tanto abundan hoy día en el mercado sino de
un texto universitario de calidad a través del cual el estudiante, el estudioso, puede
aprender, paso a paso, el encuentro que se desarrolla en los consultorios y otros
contextos psicológicos, así como las razones que lo justifican; y el profesional, analizar,
pulir y mejorar su actuación.
Para que podamos apreciar el texto en toda su integridad, a mi juicio, es necesario
que nos adentremos en sus páginas con el convencimiento pleno de que: a) el dualismo
cartesiano –denostado verbalmente pero todavía vigente en la práctica diaria de muchos
hospitales,clínicas y consultorios– debe ser enterrado bajo siete sellos y, a ser posible
olvidado de inmediato en las páginas de los libros de historia; y b) el objetivo de todo
profesional de la salud, sea psicólogo, médico, enfermero o trabajador social es atender a
la persona única e irrepetible que demanda ayuda. Los que sufren no son los cuerpos, ni
las mentes, ni los cerebros; son las personas.
Cuenta Ryle que, un día, un amigo extranjero le comentó que le gustaría conocer la
universidad. Ante esta demanda, Ryle le invitó a visitar con él el campus universitario del
que era profesor: le presentó al rector, pudo hablar con profesores y estudiantes, visitar
bibliotecas y laboratorios, presenciar clases, entrar en el salón de actos, pasear por los
jardines y presenciar algunas competiciones deportivas. Al terminar la visita, el amigo le
comentó: “Ha sido muy interesante, pero ¿dónde está la universidad?”. Es fácil, en estos
casos, cometer lo que Ryle llama error categorial. En efecto, todo lo que Ryle había
mostrado, edificios, profesores, alumnos, aulas, bibliotecas, etc., permite que exista la
universidad pero no son la universidad. La universidad pertenece a otra categoría.
Con la persona ocurre algo similar. La persona no es el cuerpo, no es el entorno, no
es la interacción, no es la conducta, no son los pensamientos, no son las emociones, no
son los genes, no es el cerebro. Sin ellos, la persona no existiría pero la persona es de
otra categoría, no tiene res extensa. La persona es su biografía; la persona es este viaje
único e irrepetible, dinámico y cambiante, que iniciamos al nacer y sólo termina con la
muerte. El encuentro entre el psicólogo y el consultante, como señalan Costa y López,
es, esencialmente, un encuentro integral y holístico de biografías para resolver
problemas.
Y lo mismo ocurre, o debería ocurrir, en los hospitales, nos atrevemos a decir, entre
el equipo sanitario y el enfermo. Este libro nos permite vislumbrar cuál puede ser la gran
aportación del psicólogo a los equipos sanitarios de los hospitales, para, desde una visión
diferente y complementaria a la de médicos y enfermeros, luchar contra la ansiedad, la
depresión, la soledad y el sufrimiento que aquejan a muchos enfermos oncológicos,
22
neurológicos y demenciados, y a sus familias. Un punto de vista, enriquecedor y distinto,
que debería impregnar en alguna medida el buen hacer de todos los sanitarios. Lo
patológico es el cáncer, no el miedo, tristeza o ansiedad que produce el cáncer; lo
patológico es la enfermedad de Alzheimer; no el olvido.
Este no es un libro para leer; es un libro para trabajar. Y trata de abrirnos, desde la
psicología, a un mañana mejor.
Ramon Bayés
Doctor Honoris Causa por la UNED
23
Introducción
Como nos recuerda Ramón Bayés (2010), un “psicólogo que busca la serenidad”, la vida
es un trayecto que no tiene el itinerario definido de antemano, porque, en palabras del
poeta, “se hace camino al andar”. Experimentar problemas, crisis y conflictos en el curso
de ese trayecto es un acontecimiento que pertenece a la esencia misma de la vida
humana, como pertenece también el hecho de pedir ayuda parar afrontarlos de manera
efectiva, para aliviar el sufrimiento que producen y para experimentar bienestar. Ayudar
de manera efectiva a quienes experimentan problemas en el trayecto de la vida pertenece
también a la esencia de la vida humana y es también un trayecto que se ha de ir
haciendo, un camino que se hace al andar, momento a momento. Este Manual está
escrito pensando en los dos trayectos, en el de quienes experimentan problemas y crisis
vitales y buscan dar significado a sus vidas, y en el de quienes aceptan la responsabilidad
profesional, o se preparan para ello, de acompañarles durante un tiempo en su trayecto y
buscan también dar sentido a su propia vida con ese acompañamiento. El Manual
pretende ofrecer orientaciones para hacer el camino a quienes asumen esta
responsabilidad, de manera que su ayuda sea útil a quienes deciden afrontar sus
problemas, comprender sus significados y resolverlos mientras hacen el camino de la
vida.
Pero el Manual habla además de otras dos trayectorias. Una de ellas tiene ya una
larga historia y un caudaloso patrimonio. Es el caudal de los saberes teóricos,
metodológicos y tecnológicos de la psicología aplicados a la comprensión de los seres
humanos, de su comportamiento, de sus experiencias vitales, de sus problemas y del
dolor y del sufrimiento que les pueden acarrear. El Manual recoge el caudal fecundo de
esa tradición y lo vierte en el terreno que labra la práctica profesional del Consejo
Psicológico (CP) que, en su sentido etimológico y profundo, consiste en deliberar juntos
para tomar una determinación, en un encuentro de comunicación recíproca, en una
suma de fuerzas, en un poder compartido, y en modo alguno, en “dar consejos” de
manera unidireccional. La otra es la trayectoria vital de los autores del Manual. En sus
respectivas biografías personales y profesionales, se han ido destilando una historia,
24
digamos que larga si se habla de años, un caudal de saberes, siempre escaso todavía, una
preocupación genuina por todo aquello que empodera a las personas, les otorga bienestar
y da significado a sus vidas, y por todo aquello que les hace vulnerables y les crea
problemas y sufrimiento, además de un compromiso sincero por ofrecer a otros
profesionales el acervo limitado de la experiencia profesional vivida.
Los propósitos y objetivos del Manual
Cada una de las partes del Manual con sus respectivos capítulos encierra y concreta un
propósito general y varios objetivos y despliega los contenidos correspondientes.
Una rebelión epistemológica: despatologizar la vida y los problemas de la vida
La Parte I, con los capítulos 1 y 2, define y delimita el campo de intervención propio del
CP (Consejo Psicológico) como una alianza de trabajo en la que consultores y
consultantes deliberan juntos para promover los cambios que pueden conducir a la
solución de los problemas que los consultantes experimentan. Al hacerlo, plantea un
radical cambio de paradigma, una rebelión epistemológica y ética contra la vieja doctrina
que impregna fuertemente la práctica profesional de la psicología y de la psiquiatría y que
patologiza los problemas y dramas vitales, que dice de ellos “esto es una enfermedad”, y
que dictamina que algunas personas, por el hecho de experimentarlos, están enfermas,
son enfermas, tienen una enfermedad, un trastorno “mental” o un “desequilibrio de los
neurotransmisores” que necesita ser curado. El CP trata de resolver un problema, pero
no trata una psicopatología, ni una enfermedad mental, ni los síntomas de una
enfermedad. Se curan las enfermedades, pero no se curan los comportamientos ni los
problemas de comportamiento que no son enfermedades ni desequilibrios bioquímicos.
El Modelo ABC se muestra como un sólido enfoque, biográfico y transaccional, que
incorpora y organiza en su arquitectura el acervo conceptual, metodológico y tecnológico
de la psicología, que analiza y comprende en profundidad la génesis y el significado de
los problemas psicológicos y que se ofrece como una alternativa a la ortodoxia del
modelo psicopatológico, permitiendo así despatologizar la vida y los problemas de la
vida.
Compartir poder y control y construir una alianza fuerte
25
La Parte II, con los capítulos del 3 al 6, presenta y desarrolla un enfoque estratégico para
el CP, el Modelo de Potenciación o de Competencia que se inspira también en el cambio
de paradigma y en la despatologización planteada por ABC. De acuerdo con este
enfoque, el CP tiene el propósito de deliberar juntos, compartir poder con los
consultantes, empoderarlos, para que puedan afrontar de manera efectiva los problemas
que les afligen y hacer en su vida y en su comportamiento los cambios que la solución de
los problemas requiere. El Modelo se estructura en torno a 4 principios estratégicos que
dan marco y sentido a la alianza de trabajo y a todo el proceso de solución del problema,
y conformanademás un estilo de vida profesional, una pedagogía de la potenciación.
El Principio Estratégico 1 tiene el propósito de compartir con los consultantes la
construcción de una alianza fuerte que tenga por sí misma fuerza transformadora y sea
además el escenario idóneo para desplegar, desde el acompañamiento y la deliberación,
toda la fuerza transformadora del proceso de cambio personal. El Principio Estratégico 2
subraya el poder de la validación de las biografías personales, con sus luces y sus
sombras, como condición necesaria para que se pueda producir el compromiso
responsable con las decisiones y acciones de cambio (Principio 3), contando con el
necesario rediseño del contexto y el fortalecimiento de los recursos (Principio 4).
Escudriñar los puntos sensibles para desvelar el enigma y los significados
La Parte III, con los capítulos del 7 al 10, despliega la herramienta hermenéutica del
Análisis Funcional de la Conducta que, fundamentada en ABC, es capaz de hacer una
disección analítica y una la reconstrucción dinámica de la secuencia de transacciones que
han determinando y siguen determinando la experiencia vital del problema y sus
significados, identificando los puntos especialmente sensibles de esas transacciones. Es,
en esa medida, una clara alternativa a los sistemas diagnósticos basados en el modelo
psicopatológico. Para este modelo, los problemas psicológicos, como una profunda
depresión, una fobia, una crisis de pánico, una experiencia alucinatoria o delirante, una
grave automutilación, resultan a menudo un “enigma psicológico” (Kräpelin), un
“misterio antropológico” (Kurt Schneider), “incomprensibles psicológicamente” (Vallejo-
Nágera). Para el AFC no son psicológicamente incomprensibles. El cometido cardinal del
AFC es justamente hacerlos comprensibles, escudriñando con cuidado las experiencias
vitales que les otorgan significado. Al hacerlo, orienta también las intervenciones
transformadoras y de cambio requeridas para la solución del problema.
26
Tocar los puntos sensibles para crear otras transacciones, otros significados
La Parte IV, con los capítulos del 11 al 17, presenta las técnicas más importantes que
utiliza el CP para resolver problemas, unidas al potencial transformador de la propia
alianza de trabajo y al potencial transformador que tiene sobre todo el compromiso activo
y responsable de los consultantes con el cambio y la solución del problema. Estas
técnicas no son tratamientos o “curas” de supuestas entidades patológicas. Son
herramientas que, en la atmósfera segura y contenida de la alianza de trabajo, promueven
cambios en los puntos sensibles de las experiencias transaccionales asociadas al
problema, y facilitan nuevas experiencias biográficas transaccionales con nuevos
significados.
Acompañarles en una deliberación fructífera en el proceso de cambio
En la Parte V, con los capítulos del 18 al 24, confluye todo el bagaje conceptual,
metodológico y tecnológico desarrollado en los capítulos precedentes para construir y
diseñar junto con los consultantes el proyecto de cambio y de solución del problema y
desplegar, desde el acompañamiento, la deliberación y la responsabilidad compartida, el
paso a paso de un proceso sistemático orientado a la solución eficaz del problema.
A quién va dirigido el Manual
El Manual puede ser un recurso conceptual, metodológico y aplicado para un amplio
público lector. De una parte, a los alumnos de los estudios de Psicología y de otras
disciplinas relacionadas les introduce de una manera didáctica en los contenidos básicos
del CP y les abre de una manera amplia al horizonte de la futura práctica profesional. A
los profesionales de la psicología y de otras disciplinas que ya acompañan a diario a sus
consultantes y comparten con ellos deliberación y responsabilidades, el Manual les ofrece
innumerables motivos para reflexionar y profundizar en las múltiples y complejas
dimensiones que encierra la práctica del CP y en el sentido humano, personal y
profesional que cada uno espera hallar en esa práctica a lo largo de la vida, y les ofrece
orientaciones prácticas que probablemente empoderarán esa práctica. En aquellos casos
en que el CP se practica en coordinación con otras intervenciones de equipos
interdisciplinares o de otros recursos de la comunidad, el Manual puede servir de
referencia para la deliberación conjunta y la integración de perspectivas profesionales
27
diferentes y para el diseño y el despliegue coordinado de intervenciones que sean eficaces
para comprender y resolver los problemas psicológicos.
28
PARTE I
Despatologizar la vida y los problemas de
la vida
29
1
Los problemas de la vida no son
enfermedades
Según la raíz etimológica de “consejo” (consilium, deliberar consigo mismo o con otro,
resolver, tomar una determinación) (véase Costa y López, 2003), el Consejo Psicológico
(CP), o lo que otros autores denominan consultoría (Froján, 1998) psicológica, es una
alianza de trabajo entre consejeros o consultores y consultantes en la que ambos
deliberan juntos en los procesos de cambio que conducen al afrontamiento y solución de
los problemas psicológicos (cuadro 1.1) (Krumboltz y Thoresen, 1981).
Cuadro 1.1. ¿Qué es un problema psicológico?
Se podría definir problema psicológico como una experiencia biográfica integral, de duración y
gravedad variables, que se origina y tiene lugar durante el afrontamiento de diversas circunstancias,
demandas y dificultades de la vida, y especialmente de sucesos adversos (muerte de allegados,
experiencias traumáticas, sucesos vitales estresantes, demandas y cambios importantes), en el
curso del cual las decisiones y acciones adoptadas resultan inapropiadas, ineficaces o
contraproducentes y dan lugar a dificultades y desajustes en el desempeño de otros quehaceres de la
vida (escolares, familiares, laborales, relaciones sociales) que son significativos para la persona y
sobre los que ésta tiene responsabilidades. Pérez Álvarez define el trastorno psicológico como “la
conducta que se vuelve problemática para el propio sujeto en su esfuerzo adaptativo ante
situaciones conflictivas o de fracaso” (2003: 27). Por ser una experiencia biográfica integral, están
implicadas y afectadas en mayor o menor grado todas las dimensiones biográficas en el curso del
afrontamiento que define el problema (hiperalerta, preocupaciones, hiperreflexión, ansiedad,
depresión, dolor, sufrimiento). Por sí solos, los pensamientos recurrentes y persistentes que se
experimentan como intrusivos y que son juzgados como absurdos por la propia persona no
determinan un “problema psicológico obsesivo compulsivo”. Ha de haber además malestar
emocional y acciones compulsivas (lavarse las manos, rituales de comprobación, etc.) que
interfieren con los quehaceres y responsabilidades diarias. Por sí solos, el miedo y la ansiedad ante
una amenaza o una demanda exigente no determinan un problema o “trastorno de ansiedad”, a
menos que el afrontamiento de la amenaza o de la demanda se acompañe de acciones de ataque o de
30
huida que interfieren en quehaceres significativos de la persona. La tristeza experimentada ante una
pérdida significativa no constituye por sí misma un problema psicológico de depresión, a menos
que, además de esta experiencia emocional, el afrontamiento de la pérdida se acompañe de
pensamientos (hiperreflexión) y acciones (prolongación de la queja, quedarse en casa) que
interfieren con la asunción de las responsabilidades que la persona tiene contraídas. Por ser una
experiencia que implica un afrontamiento transaccional, en la configuración de la misma no está
implicada solamente la persona que experimente el problema, sino también las demás circunstancias
y personas que intervienen en la transacción. Por ser una experiencia contextual, en la experiencia
del problema, en su gravedad, en su curso y en la caracterización de la misma como problema,
como trastorno o como psicopatología desempeña un papel importante el juicio que el contexto
social y profesional hace del afrontamiento realizado y delas dificultades a las que da lugar.
1.1. Tratamos de resolver problemas, no tratamos una patología
Podemos decir, pues, que en el CP tratamos de resolver un problema. Sin embargo, no
tratamos una psicopatología, ni una enfermedad mental, ni los síntomas de una
enfermedad. Nuestros consultantes están experimentando un problema, viviendo una
experiencia problemática, pero no están padeciendo una enfermedad. Por eso, tampoco
“tratamos” a nuestros consultantes, ellos no son “enfermos en tratamiento”. No necesitan
tratamiento, necesitan tratamiento y solución los problemas que experimentan. También
la palabra “trastorno” puede evocar la existencia de una entidad que “se tiene en el
interior” y de la que el problema de comportamiento supuestamente derivaría. La
denominación “desorden” o “trastorno mental” del Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Desórdenes Mentales (DSM), de la Asociación Americana de Psiquiatría, se refiere a
categorías nosológicas que tienen las equivalencias psicopatológicas a las que se aludirá
después, aun cuando no utilice la palabra “enfermedad”. Incluso “problema” pudiera
tener a veces esa misma connotación, no tanto así la denominación “experiencia
problemática”. Por ello, se puede decir también que el CP no es un tratamiento, si por
ello se entiende el tratamiento de una enfermedad, de una patología, de un trastorno.
Se podría hablar de tratamiento psicológico si se entiende “tratamiento” en el
sentido antes indicado de tratar de comprender y resolver un problema. El CP no sería
tampoco una psicoterapia, en el sentido de que no hay una psicopatología a la que haya
que aplicarle una terapéutica, una “cura”. Se podría, sin embargo, hablar de “terapia” si
preservamos su sentido etimológico de “cuidar de alguien” y ayudarle.
1.2. Un cambio radical de paradigma frente a la patologización de los problemas
psicológicos
31
No obstante todo ello, en el curso de la historia los problemas psicológicos han sido
considerados, y siguen siéndolo, como enfermedades, como psicopatologías, han sido
patologizados y psicopatologizados. La práctica profesional en el ámbito de la
denominada “salud mental” está fuertemente impregnada de esta perspectiva patológica.
El Manual plantea, pues, una rebelión epistemológica y ética y un cambio radical de
paradigma que comporta un análisis crítico de la ortodoxia del modelo
psicopatológico, que es un análogo del “flogisto” de los alquimistas (cuadro 1.2). Plantea
rescatar los problemas psicológicos del mundo de la patología y restituirles su verdadera
naturaleza y su significado, despatologizarlos, emanciparlos de la vieja doctrina que dice
de ellos esto es una enfermedad, y que dictamina que algunas personas, por el hecho de
experimentar un problema vital, están enfermas, son enfermas, tienen una enfermedad
que necesita ser curada, y que sus comportamientos son un fenómeno patológico o son
indicios, síntomas y signos de la enfermedad que padecen. Plantea además acometer una
profunda regeneración de la psicología clínica, para lo cual es también preciso
despatologizarla. En ese caso, el CP podría ser considerado como una psicología clínica
regenerada, despatologizada.
Cuadro 1.2. La enfermedad mental como flogisto
Según la vieja doctrina de los alquimistas, el “flogisto” era una sustancia que se suponía que estaba
en las cosas y que hacía que éstas ardieran. La quimera del flogisto fue superada por las evidencias
aportadas por Lavoisier acerca de la combustión. El viejo modelo patológico de la enfermedad
mental, una sustancia que se supone está dentro de las personas, en su cerebro, en su sangre o en
su epigastrio, y que haría que “ardieran” en ellas sus delirios y sus alucinaciones, debe dar paso a
las explicaciones científicas y a las evidencias que aporta la psicología. Desde un punto de vista
epistemológico, no es una mera analogía bufa el comparar la quimera “flogística” de la enfermedad
mental con la opinión de Huarte de San Juan que consideraba que la manía era debida a un cambio
de temperatura en el cerebro, o con la de Maudsley, que consideraba que el flujo masivo de sangre
al cerebro podía determinar la excitación de las ideas, o con la que, en la actualidad, atribuye los
desequilibrios psicológicos a desequilibrios bioquímicos en el cerebro. Para Szasz (2007b), la
enfermedad mental es a la psiquiatría lo que el flogisto fue a la alquimia, en la medida en que el
flogisto se adujo como “explicación” de la combustión, del mismo modo que la “enfermedad
mental” se aduce como “explicación” de los problemas psicológicos.
1.3. La profunda experiencia humana de los problemas psicológicos
Este análisis crítico no niega la realidad de los problemas psicológicos. Al contrario,
importa tanto esa realidad, y el sufrimiento y el daño que puede conllevar, que es
32
justamente eso lo que hace preciso desmantelar la retórica psicopatológica. El
reconocimiento de esos problemas y la ayuda para poderlos afrontar y resolver no han de
hacerse a costa de convertirlos en entidades clínicas patológicas y psicopatológicas.
1.3.1. Castigo del pecado y posesión diabólica
La turbadora presencia de la locura y de los problemas psicológicos pertenece a la
esencia misma de la naturaleza humana. Esto hace que el CP pueda mirar esa presencia
de forma benevolente y compasiva, al igual que lo hacía Erasmo de Rotterdam en su
Elogio de la locura. Está abundantemente descrito (Foucault, 1967; Ulman y Krasner,
1975: Szasz, 1968, 1974, 2007a, 2007b; Erickson y Hyerstay, 1980; González Duro,
1994; Read, 2006a) cómo se ha manifestado esa presencia a lo largo de los siglos. De las
personas que viven esas experiencias se ha dicho que están locas, enajenadas, dementes,
sin seso y sin cordura, con el juicio descompuesto, melancólicas, maniáticas, psicóticas o
enfermas mentales. Se las ha asociado, según las épocas, con la brujería y la magia, el
pecado y el demonio (cuadro 1.3), la sabiduría que dice la verdad, la libertad de la
fantasía, los arrebatos del amor, la santidad, el desequilibrio de los humores corporales o,
más modernamente, con el desequilibrio de los neurotransmisores.
Cuadro 1.3. Tiene el demonio metido en el cuerpo
Durante la Edad Media, y aún bien entrada la Edad Moderna, prevalece una concepción mágico-
religiosa, según la cual estos comportamientos podrían ser un castigo divino por los pecados
cometidos, como Burton (2006) en el siglo XVII opinaba de la “enfermedad de la melancolía”, o el
efecto de una posesión diabólica (“endemoniados” o “posesos”) por mediación de un maleficio de
las brujas, como se sostenía a finales del siglo XV en la obra El martillo de las brujas de los
dominicos Krämer y Sprenger (1976).
1.3.2. De la posesión diabólica a la “enfermedad del entendimiento”
Es a lo largo de los siglos XVI y XVII cuando crece la concepción de la locura como una
enfermedad, si bien “enfermedad del entendimiento” (cuadro 1.4).
Cuadro 1.4. La locura del licenciado Vidriera
33
La novela de Cervantes El licenciado Vidriera, escrita en 1613, refleja las creencias que en la baja
Edad Media vincularon la locura con las prácticas de magos y curanderas, y su tratamiento, a los
exorcismos practicados por clérigos, pero se hace eco también de las concepciones hipocrático-
galénicas en relación con la alteración de la facultad del entendimiento asociada al cerebro. Tomás
Rodaja, después de haber comido membrillo toledano que tenía el veneno de un hechizo amoroso,
quedó con todos los sentidos turbados. “Sólo le sanaron la enfermedad del cuerpo, pero no la del
entendimiento; porque quedó sano, y loco de la más extraña locura (...). Imaginóse el desdichado
que era todo hecho de vidrio, y con esta imaginación, cuando alguno se llegaba a él, daba terribles
voces, pidiendo y suplicando con palabras y razones concertadas que no se le acercasen, porque le
quebrarían (...). Un religioso de la Orden de San Jerónimo que tenía gracia y ciencia particular (....)
en curar locos, (...) le curó y sanó, y volvió a su primer juicio, entendimiento y discurso”.
Se habíanrecuperado por entonces las concepciones naturalistas hipocrático-
galénicas respecto al cerebro como sede de la inteligencia, de la voluntad y de las
emociones, a los cuatro humores (sangre, bilis negra, bilis amarilla, flema), al
temperamento (sanguíneo, melancólico, colérico, flemático, según el predominio de uno
de los humores), y a la enfermedad como desequilibrio en la proporción de los cuatro
humores (cuadro 1.5). Según ello, la manía sería un delirio sin fiebre causado por la
presencia en el cerebro de la bilis amarilla, humor caliente y seco, y la melancolía sería el
resultado de un exceso en el cerebro de bilis negra, humor melancólico, frío y seco.
Cuadro 1.5. La temperatura del cerebro y la locura
El médico Huarte de San Juan es uno de los máximos exponentes de la ortodoxia hipocrático-
galénica en el siglo XVI español, entreverada, en su caso, con la ortodoxia católica, política e
ideológica del reinado de Felipe II. Para Huarte, todas las habilidades humanas, todas las virtudes y
vicios y la variedad y diferencia de ingenios son “disposiciones naturales”, nacen de la naturaleza
concretada en el temperamento, de forma que la posición, la función y los privilegios que cada uno
ocupa en el cuerpo social vienen impuestos, de manera hereditaria y determinista, por el
temperamento que a cada uno le asigna la naturaleza que es, a su vez, vicaria de la voluntad divina.
Si Felipe II es rey, lo es, no sólo por ser hijo de Carlos V, sino también porque la naturaleza lo ha
dotado del temperamento “perfecto” que le hace digno de la función real. En su obra Examen de
ingenios para las ciencias, publicada en el año 1575, y que tuvo una amplia difusión en toda Europa
y probable influencia en la concepción cervantina de la locura (a don Quijote “se le secó el cerebro,
de manera que vino a perder el juicio”), considera que el cerebro, los “sesos”, es el asiento del alma
racional y el “instrumento que naturaleza ordenó para que el hombre fuese sabio y prudente”
(Huarte de San Juan, 1989: 280), y fuese capaz de entender y de producir los conceptos, razonar,
imaginar y recordar, para todo lo cual es preciso que su temperamento se mantenga “bien templado,
con moderado calor” (pág. 285). Pero, “si el hombre cae en alguna enfermedad por la cual el
celebro de repente mude su temperatura (como es la manía, melancolía y frenesía), en un momento
acontece perder, si es prudente, cuanto sabe, y dice mil disparates; y si es necio, adquiere más
ingenio y habilidad que antes tenía” (págs. 304–305).
34
1.4. La patologización formal de los problemas psicológicos
Se ha convenido en que la institucionalización de la función del médico en los
manicomios está asociada al momento en que Pinel se hace cargo de la atención médica
de los hospitales Bicêtre y La Salpetrière en la última década del siglo XVIII. La sociedad
delegará cada vez más en los profesionales de la medicina la facultad de explicar por qué
los “alienados” confinados en esas instituciones se comportan de una manera bizarra, se
muestran agresivos, angustiados, melancólicos, mutistas o catatónicos, deliran, o se
automutilan, y de tomar medidas para contener esos comportamientos. La medicina
podría haber dicho no es de mi incumbencia, ignoro por qué se comportan así, pero
acepta la responsabilidad asignada. De esta aceptación dependía la reputación de la
profesión médica y su rol social ascendente.
1.4.1. El modelo anatomoclínico y fisiopatológico: la sede y la causa de la enfermedad
Para responder al encargo, la medicina toma como marco de referencia los modelos de la
patología humana, en un momento en el que no se disponía de otros modelos capaces
de explicar aquellas experiencias. Al amparo de una pujante corriente científico-natural,
se están consolidando por entonces los modelos anatomoclínico, fisiopatológico y
etiopatológico, que van a permitir poner las bases científicas de la patología humana
(García Guerra, 1987; Granjel, 1987) (cuadro 1.6).
Cuadro 1.6. La sede y la causa de la enfermedad en el modelo anatomoclínico
El modelo anatomoclínico emerge a partir de la disección de los cadáveres, muy vinculada con el
gran auge renacentista de la anatomía humana, y que tenía, entre otras, la finalidad de poder
confirmar el diagnóstico clínico con el diagnóstico post mórtem: poder ver con los propios ojos en
la sala de autopsias la lesión que es “la sede y la causa” de la enfermedad y del cuadro clínico. Este
empirismo culminará, a finales del siglo XVIII, de la mano de Bichat y de Morgagni, y en pleno
siglo XIX con la patología celular de Virchow, en el modelo anatomoclínico de enfermedad, que
supera el humoralismo hipocrático-galénico de los siglos pasados. El modelo se complementará
además, a partir de entonces, con el modelo fisiopatológico, tan vinculado a Claude Bernard, y para
el que los fenómenos patológicos son funciones fisiológicas alteradas, y con el modelo etiológico, y
ya en pleno siglo XX, con el modelo bioquímico, para el que la lesión se sitúa en el nivel molecular
y genético y que abría el campo de la patología molecular. De acuerdo con este modelo, que tan
importante papel ha tenido en la evolución teórica y práctica de la medicina y de la patología, la sede
y la causa de la enfermedad y las señales de la dolencia padecida hay que buscarlas dentro del
cuerpo, y se hacen visibles en la necropsia, a través del microscopio, o mediante la utilización del
laboratorio y de una adecuada tecnología. No obstante, no siempre y en todos los casos se
35
resolverá de manera clara la cuestión de si las lesiones encontradas son la sede y la causa de la
enfermedad o el resultado de las alteraciones producidas en el proceso morboso.
Por otra parte, muchos cuadros clínicos que afectan al sistema nervioso central,
como ocurría con la sífilis, presentan alteraciones en el comportamiento, lo cual parecía
avalar la virtualidad explicativa de estos modelos en los problemas psicológicos.
Así, por ejemplo, una meningitis, un traumatismo craneoencefálico, un
accidente cerebrovascular, un edema cerebral, una infección encefálica, un
tumor cerebral o un estado de coma alteran a veces gravemente las funciones
sensomotoras y cognitivas. De hecho, un accidente cerebrovascular que afecte
a las áreas corticales de Wernicke y Broca determinará las correspondientes
afasias. Parecía coherente pensar que el funcionamiento cognitivo alterado, los
delirios, las alucinaciones y otras manifestaciones de la locura y de los
problemas psicológicos se debieran, pues, por analogía, a alguna lesión propia
de algún cuadro clínico. Y cuando no se pudiera encontrar la supuesta lesión,
parecía coherente pensar que, a pesar de todo, debía de existir.
1.4.2. “Esto es una enfermedad”, una metamorfosis declarativa
Al aplicar estos modelos, aquellos comportamientos experimentan un cambio radical en
su categorización social y conceptual. Van a ser recategorizados, mediante una
metamorfosis declarativa, como una enfermedad o la manifestación sintomática de una
enfermedad. Se abría así el proceso moderno de patologización del comportamiento
humano. Lo que era un comportamiento anormal, perteneciente a la categoría de los
sucesos y procesos psicosociales, va a ser declarado como comportamiento patológico,
perteneciente a la categoría de los sucesos y procesos anatomopatológicos y
fisiopatológicos. La complejidad de la “anormalidad” de una experiencia psicosocial se
reduce a la “anormalidad” de una entidad patológica. La catatonía ya no será una
experiencia biográfica: será, como quería Kahlbaum, un “hecho patológico”, como podría
serlo un hígado cirrótico o un tumor. Por su parte, al estatus de loco o alienado que
tenían esas personas se le superpone el estatus de enfermo. Lo que era debido a estar
“poseído por el demonio”, es ahora debido a estar poseído por “entidades morbosas”.
36
Por otra parte, esta aplicación reduccionista del modelo anatomoclínico al
comportamiento quedará pronto contaminada por el dualismo cuerpo-mente (cuadro
1.7), y así la entidad patológica seráuna “patología de la mente”, una “enfermedad
mental”, con toda la falta de rigor que sigue lastrando el uso del artefacto verbal “mente”
y de tantas otras expresiones “mentalistas”, que impregnan incluso prestigiosos textos de
neurociencia (Kandel, Schwartz y Jessel, 1997; Pert, 1997; Damasio, 2006, 2010:
Kandel, 2007) y cuyo uso ya denunciara Bayés (1977).
1.4.3. La consolidación de la “patología mental” y de la nosología
Con Esquirol, que habla ya de “enfermedad” (“maladies mentales”), en lugar de
“alienación”, y que afirma “demostraré que la posesión del demonio es una verdadera
monomanía” (1990: 266), se formaliza la patologización de los problemas psicológicos.
Cuadro 1.7. La fatal escisión de la biografía y el mito de la enfermedad mental
René Descartes reinstaura, en pleno siglo XVII, el dualismo de cuerpo y alma que había puesto en
circulación Platón bajo la influencia de la herencia animista y órfico-pitagórica, y que prolongó la
tradición cristiana con Agustín de Hipona, frente a una concepción aristotélica según la cual el ser
humano es una sustancia unificada y el alma y el cuerpo no son dos sustancias distintas, sino que el
alma es la forma del cuerpo. Por una parte, estaría la “res cogitans” (mente, pensamiento,
conciencia, espíritu, como principal atributo del alma), que está en el tiempo pero no en el espacio y
que puede interactuar con el cuerpo por medio de la glándula pineal. Por otra, la “res extensa”
(cuerpo, procesos físico-mecánicos), que está en el tiempo y en el espacio y que está sujeta a las
leyes de la naturaleza y a los métodos de las ciencias naturales. El yo es definido sobre todo como
un ser pensante (“cogito, ergo sum”), como una sustancia enteramente distinta del cuerpo y que
puede existir sin él, lo cual impregnó de matices idealistas y mentalistas el dualismo cartesiano e
hizo todavía más profunda la brecha antropológica dualista, “la fatal dicotomía del pensamiento
científico occidental” (Lewontin, Rose y Kamin, 1996: 63). Esta brecha dualista se manifiesta en lo
que Szasz (1968) denomina “mito de la enfermedad mental”, que se forja, según él, a partir de los
estudios de Charcot sobre la histeria a la que éste denomina “enfermedad nerviosa funcional”,
aunque lo cierto es que la utilización de la expresión “enfermedades mentales” es anterior a Charcot.
En su Anatomía de la melancolía, escrita en el año 1621, Burton (2006), diferenciaba entre
enfermedades del cuerpo y enfermedades de la mente. Leuret (2001) se preguntaba si la locura es
“una enfermedad mental o corporal (cerebral)”, y utiliza indistintamente la expresión “alienación
mental” y “locura” para referirse a la “confusión de las facultades intelectuales”, “desórdenes de la
razón” o “aberraciones mentales”. También Maudsley hablaba en 1868 de “enfermedad mental”. En
todo caso, de acuerdo con el mito, si el comportamiento está “causado por la mente”, el
comportamiento “trastornado” estaría causado por una “mente trastornada o enferma”.
37
La “patología mental” se irá consolidando con el despliegue de la psiquiatría
francesa, británica y alemana en la segunda mitad del siglo XIX y primeros años del siglo
XX (cuadro 1.8), como una rama de la patología general, reproduciendo los
componentes y el curso de cualquier otro proceso clínico: etiología, anatomía patológica,
fisiopatología, patogenia, sintomatología, diagnóstico, tratamiento, curación.
Cuadro 1.8 . Sangre estancada y enfermedades de los nervios
Desde la primera psiquiatría británica, Maudsley decía: “Una predisposición a la locura significa un
defecto o vicio real (…) en la constitución o composición del elemento nervioso, del cual los
fenómenos mentales son manifestaciones funcionales (...). Cuando hay un rápido flujo de sangre
sana de los centros cerebrales superiores (...) la excitación e interacción de las ideas procede con
gran vivacidad (...). Pero cuando la sangre degenera en una mayor o menor estasis o congestión
(...), entonces hay una incapacidad para pensar (...), el estancamiento de la sangre se acompaña de
un penoso estancamiento de las ideas (...) las ideas delirantes son la expresión de la situación de las
cosas en los centros superiores (...) la presencia de bilis en la sangre puede llevar a cualquiera a
considerar su medio y su futuro de forma más ensombrecida (...). No admite discusión el hecho de
que todo grado de desorden mental (…) puede deberse a la no evacuación de los desechos de los
tejidos que se encuentran en la sangre (...)” (1991: 267). En el marco de la neuropsiquiatría
alemana, Griesinger en su Patología y terapia de las enfermedades psíquicas, publicada en 1845,
afirma que la locura es un síntoma de lesiones difusas de la corteza cerebral, que las enfermedades
psíquicas son enfermedades del cerebro, “enfermedades de los nervios”, de ahí que otorgue
primacía a la anatomía patológica del sistema nervioso. Neisser consideraba que las autorreferencias
de la paranoia eran debidas a una lesión orgánica localizada de elementos neurológicos, cuyo
descubrimiento es “incuestionablemente la meta del diagnóstico psiquiátrico” (citado en Álvarez y
Colina, 1997: 90). Para Kräpelin, la locura es “la expresión de operaciones cerebrales patológicas”
(1988: 134) y “lo que determina ante todo la morfología de los trastornos psíquicos es la extensión
en el cerebro del proceso que los engendra” (pág. 147).
Por otra parte, los diferentes tipos de “patología mental” se irán incluyendo en los
correspondientes sistemas nosológicos y taxonómicos, desde los más simples de Pinel o
Esquirol, pasando por las profusas nosologías de Kahlbaum (1995) o de Kräpelin (1988),
hasta el sistema clasificatorio neo-kräpeliniano DSM. Al definirlo como un asunto de la
patología médica, se autolegitima también la intervención médica. En efecto, si estos
comportamientos los “tratan” los médicos, es porque es un asunto del que los médicos
entienden, del mismo modo que cuando los trataban los clérigos era por ser un asunto del
que éstos entendían, una posesión diabólica. A la vez que se consolida la “patología
mental”, se van configurando también los contornos de la psiquiatría como disciplina
autónoma junto con las demás disciplinas médicas, como “medicina psíquica” o
“medicina mental”, que reivindicará cada vez más que se le dé por supuesta su capacidad
38
para dictaminar que determinados comportamientos son una enfermedad o se deben a
una enfermedad, como puede verse en la polémica cárcel o manicomio (cuadro 1.9).
Kräpelin la define como el estudio de “las enfermedades mentales y su tratamiento”, si
bien mostraba que “hablando con exactitud, acaso no debiéramos decir que sea la mente
la que padezca trastornos morbosos” (1988: 21), consciente de que las “alteraciones de la
vida mental que se acompañan o determinan por estados físicos” o “trastornos en la
percepción, la memoria y el juicio; las ilusiones y las alucinaciones, los estados de ánimo
y los cambios en la actividad voluntaria” pertenecen a un “orden de fenómenos
morbosos” que constituyen una “nueva sintomatología”. No obstante, les dice a sus
alumnos que “sin grandes dificultades, con la guía de vuestros conocimientos en
patología general, os será fácil seguir el estudio de esta rama de la medicina” (1988: 38).
Cuadro 1.9. Cárcel o manicomio
Desde el comienzo del siglo XIX, fue práctica común que los tribunales solicitaran la opinión de un
médico “alienista” en una causa criminal para que emitiera su dictamen respecto a la posible
“perturbación mental” de un procesado, respecto a “si ha venido cruel enfermedad a oscurecer su
mente” (Rey González, 1990: 215) y a la posibilidad de que la conducta criminal pudiera ser
explicada como el “acto irresponsable de un loco o alienado”, cometido bajo los efectos de la
supuesta enfermedad, y cuyo autor pudiera ser, en consecuencia, eximido de responsabilidad e
inimputable. En pleno siglo XIX, el español Pedro Mata, organicista convencido de que las
alteraciones mentales están íntimamente asociadas a las afecciones del cerebro, no duda en afirmarque “los expertos más a propósito para determinar si la inteligencia de este o aquel individuo está
afectada hayan de ser los profesores que han consagrado sus tareas al estudio de la fisiología y
patología del cuerpo humano” (citado en Rey González, 1990: 54). Esquerdo y Zaragoza, primera
figura de la psiquiatría madrileña del siglo XIX, consideraba un deber ineludible del médico alienista
ilustrar al poder judicial respecto de las perturbaciones mentales, haciendo realidad la aspiración de
que “(…) Dios desde las alturas bendecirá el tálamo conyugal de la ciencia y del poder” (Rey
González, 1990: 237). Parar él, Juan Díaz de Garayo, un asesino apodado “el Sacamantecas”,
estaba loco y su tratamiento habría de ser el manicomio, y no la cárcel o el cadalso (véase Rey
González, 1990: 199–237).
1.5. Un grave error lógico y epistemológico
El hecho de denominar “enfermedad” a algunas experiencias vitales constituye “el más
grave error lógico de la psiquiatría moderna”, y “el hecho de clasificar a los individuos
incapacitados por problemas vitales con el rótulo de enfermos mentales retardó el
reconocimiento de la naturaleza esencial de los fenómenos” (Szasz, 1968: 39). En todo
39
caso, una vez redefinidos como enfermedades, el modelo debía buscar “evidencias” de la
supuesta “sede y causa” de la patología con las que poder justificar la redefinición. En su
discurrir histórico, esta búsqueda ha seguido direcciones varias, desde el desequilibrio de
los humores que postulaba Huarte de San Juan hasta el desequilibrio de los
neurotransmisores cerebrales, considerada por la Asociación Mundial de Psiquiatría y por
la empresa farmacéutica Lilly como doctrina “sofisticada”.
1.5.1. Una desalentadora falta de evidencia
Pero basta hacer un recorrido por los escritos de las figuras clave de la psiquiatría de los
siglos XVIII, XIX y XX para constatar que no hay un solo lugar en el que se muestre
evidencia alguna de que los comportamientos observados sean una enfermedad, una
disfunción biológica o el signo o síntoma de una enfermedad, de que exista la
correspondiente anatomía patológica lesional, una relación causa-efecto entre una
hipotética lesión, disfunción o desequilibrio y el comportamiento, y la correspondiente
fisiopatología y patogenia, del mismo modo que sí la hay entre una hepatitis y la ictericia
o entre un enfisema pulmonar y la disnea. No hay más hallazgos que los
comportamientos. Como Kräpelin afirmaba, “nuestro diagnóstico debe basarse
principalmente en las acciones del enfermo” (1988: 169), pero él mismo, hablando de las
“enfermedades paranoicas”, escribía: “(...) resalta claramente la dependencia que hay
entre el cuadro clínico y sus condiciones causales, aunque nuestro conocimiento relativo
a estas circunstancias sea hoy, desgraciadamente, aún insuficiente” (citado en Álvarez y
Colina, 1997: 126). Los relatos de Lasègue sobre delirios de persecución y alucinaciones
auditivas no son otra cosa que descripciones de experiencias vitales hechas a partir de los
relatos de las personas que las tienen. Y a pesar de que afirma que “ahí hay algo más que
la exageración de una tendencia natural (...), es un elemento patológico nuevo
introducido en el organismo moral” (Lasègue, 1994: 55), no aporta ninguna prueba de la
existencia de tal “elemento patológico”. La anatomía patológica del cerebro y los estudios
cada vez más refinados de la citoarquitectura del córtex “no habían proporcionado
resultados decisivos” (Pichot, 1983: 128) (cuadro 1.10).
Cuadro 1.10. La anatomía patológica de la locura y el desaliento
Nos advertía Esquirol, no sin cierto desencanto: “(...) que nadie espere que vamos a señalar el lugar
donde se encuentra la locura, ni señalar la naturaleza y el lugar de la lesión orgánica que determina la
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locura. Estamos todavía muy lejos de ello. Las autopsias realizadas hasta el momento han sido
inútiles. Todos los trabajos sobre la anatomía del cerebro no han producido otros resultados que
(...) la certeza desesperante de que jamás se podrán deducir de estos datos conocimientos aplicables
al ejercicio de la facultad pensante ya sea en el estado de salud o de enfermedad” (1991: 93).
También Kahlbaum expresaba en 1863 su extrañeza ante la falta de “aclaraciones” aportadas por la
anatomía patológica del cerebro, debido tal vez, suponía él, a no haber “disecado y escudriñado
suficientes cadáveres de locos” (1995: 98). Neisser afirmaba en 1891: “De la insuficiencia de lo
ofrecido soy claramente consciente. Caracterizar una enfermedad cerebral como focal precisa la
prueba de una localización circunscrita cuyo cambio patológico está en relación legítima con
funciones concretas. Una prueba tal no la he podido aportar” (Álvarez y Colina, 1997: 90). En
1917, Kräpelin afirmaba: “Por desgracia, el interés verdaderamente psiquiátrico de los
descubrimientos hechos en anatomía cerebral ha resultado inferior a lo que cabía esperar (...) se
entiende que los intentos de explicación anatomopatológica de la locura hayan llevado en muchas
ocasiones a un cierto desaliento” (1988: 143–145).
Las pruebas aportadas nunca han llegado a tener, pues, más respetabilidad científica
que la astrología (Bentall, 2006, 2009), o la que podría tener la posesión diabólica, las
especulaciones de Huarte de San Juan sobre los humores calientes en el cerebro, las
supuestas lesiones del cerebelo como causantes de los delirios eróticos, o las metáforas
que se refieren a “tener el demonio metido en el cuerpo” o “estar mal de la cabeza”.
1.5.2. Una logomaquia, una enfermedad inventada
Sin fundamento empírico alguno, la metamorfosis que declara “esto es una
enfermedad”, “esta persona está enferma”, “tiene una enfermedad mental”, queda,
pues, reducida a una construcción socioverbal vacía de contenido referente, un espejismo
de naturaleza verbal, pura retórica, pura logomaquia. Al mismo tiempo, la supuesta
enfermedad es ella misma una enfermedad inventada, creada en el propio enunciado
psicopatológico y que existe solo en él. “Llamo a esto ‘esquizofrenia’”, declara Kurt
Schneider. Laín Entralgo llama a las neurosis experimentales “desorden patológico de la
conducta”, y considera que “el modo de enfermar propio de las neurosis humanas –y
mutatis mutandis el de las psicosis– es el correspondiente al de cualquiera otra de las
enfermedades que el hombre padece” (1987: 16), y ello a pesar de que en todo el
proceso por el que se instaura una neurosis experimental no hay nada que permita pensar
en alteraciones lesionales morfológicas y fisiológicas en el organismo, sino más bien en
una fisiología en perfecto estado de funcionamiento.
Fuera del enunciado, pues, lo psicopatológico no existe, no está ahí preexistente
alojado en su “sede” cerebral a la espera de ser “descubierto”. Fuera del enunciado, el
41
único hallazgo consistente son los comportamientos sobre los que se opera la
metamorfosis declarativa. Y la única evidencia de que esos comportamientos son una
enfermedad es que algunas personas declaran que otras la padecen. El único parecido
que tienen con una enfermedad es el nombre. Si nos atenemos a los criterios
anatomopatológicos y fisiopatológicos del modelo anatomoclínico, una enfermedad como
la cirrosis o el melanoma no puede ser inventada mediante el lenguaje, ha de ser
evidenciada de forma rigurosa. Pero la ficción de la psicopatología, en una flagrante
transgresión de los criterios epistemológicos del propio modelo anatomoclínico, permite
inventar enfermedades a base de ponerles tal nombre a determinadas experiencias. Esto
convierte el modelo psicopatológico en una “construcción pseudológica engañosa”
(Gentis, 1972: 8) que pretende hacer pasar por real una ficción, y nos evoca la
advertencia de Claude Bernard de que “hay que aferrarse a los fenómenos y ver las
palabras como expresiones vacías de significado si los fenómenos que debían representar
no se encuentran definidos o ni siquiera existen” (cit. en Bayés, 1977: 129).
1.5.3. Una profesión de fe y un modelo “sobrenatural”
Por todo ello, la metamorfosis declarativano es una evidencia, es una creencia, una
“verdad revelada” en la que hay que creer por la autoridad de quien la enuncia. De
hecho, Kurt Schneider reconoce que su postulado sobre la ciclotimia y la esquizofrenia
tiene que ser “una profesión de fe” (1997: 35) (cuadro 1.11). El modelo anatomoclínico
que aporta a la comprensión de la enfermedad humana el método científico natural, se
comporta, sin embargo, como un modelo “sobrenatural” cuando se aplica a la
comprensión del comportamiento humano y de los problemas psicológicos.
Cuadro 1.11. Kurt Schneider y la invención de la psico-patología
Coherente con su “profesión de fe”, Kurt Schneider reconoce que “nos son desconocidos los
procesos morbosos que subyacen a la ciclotimia y a la esquizofrenia. Pero que a ellas subyacen
enfermedades, eso es un postulado que tiene muy buenos apoyos, una hipótesis que está muy bien
fundada” (1997: 33). Pero, ante la falta de pruebas sobre los supuestos “procesos morbosos”,
Schneider no deja de reconocer que su postulado pueda ser tachado de “dogmático”. Los únicos
apoyos que Schneider puede aducir son los comportamientos que definen la ciclotimia y la
esquizofrenia, a los que superpone arbitrariamente la declaración patológica, quedando, de esta
manera, reinventados como “hechos psicopatológicos”, como síntomas psicopatológicos, lo cual
modifica radicalmente la naturaleza de lo somatopatológico definida por el modelo anatomoclínico al
que, sin embargo, Schneider proclama adherirse. En efecto, de acuerdo con el propio Schneider,
42
“(...) en psiquiatría el concepto de enfermedad es para nosotros un concepto estrictamente médico.
La enfermedad misma se da únicamente en lo somático y nosotros llamamos “morbosas” a las
anormalidades psíquicas cuando cabe atribuirlas a procesos orgánicos morbosos” (1997: 31). Pero
Schneider dará un paso más decisivo todavía en el camino de la patologización del comportamiento
humano. Aun cuando considera que las “personalidades anormales” y las “reacciones vivenciales
anormales” no son enfermedades, sino que son variedades anormales del psiquismo, inviste, sin
embargo, con la denominación de “psico(pato)logía” a un grupo de personalidades anormales, las
personalidades psicopáticas, de las cuales nos ofrece una clasificación pintoresca (psicópatas
menesterosos de notoriedad, abúlicos, explosivos, asténicos, desalmados, etc.). Lo psicopatológico
adquiere así con Kurt Schneider carta de naturaleza, como algo distinto de lo somatopatológico.
1.6. “Como el demonio metido en el cuerpo”
Aun cuando la “patología mental” es un enunciado vacío de contenido real referente, el
apoyo social e institucional que reciben la “profesión de fe” psicopatológica y los
profesionales que la declaran le otorga al enunciado impostación y hegemonía social y lo
dota de equivalencias funcionales con las enfermedades reales. Ello permite que sea
utilizado en la práctica de manera literal, como si la enfermedad declarada existiese
realmente, como si fuese un fenómeno que hay que dar por supuesto. Lo psicopatológico
se hace funcionalmente equivalente a lo anatomopatológico y fisiopatológico, al igual que
la declaración “tiene el demonio metido en el cuerpo” puede ser tomada literalmente
como si se tratara de una verdadera posesión diabólica.
1.6.1. La cosificación de las palabras
Esta equivalencia funcional permite dar el salto epistemológico y lógico por el que la
categoría patológica (“esto es una enfermedad”, “esta persona tiene una enfermedad”),
que empezó siendo tan sólo un nombre para designar los comportamientos observados,
se cosifica, se sustantiviza como una entidad realmente existente (enfermedad mental,
trastorno límite de personalidad, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad
social ), lo cual constituye el error lógico de la reificación que ya William James
denunciara. El nombre se toma por la cosa, a pesar de que, como advertía el padre de la
semántica, Alfred Korzybski, “el nombre no es la cosa”. Se muestra como
“descubrimiento” de algo real y preexistente lo que es una pura invención, se cree
mágicamente que la expresión “es una enfermedad” se corresponde con una enfermedad
realmente existente, como si el dar un nombre a algo dotara de existencia a ese “algo” y
como si las palabras fueran la “prueba” de la existencia de lo que nombran. A partir de
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aquí, ya no será ni siquiera preciso aportar evidencias de lo que se dice, bastará con
decirlo.
1.6.2. Una enfermedad de los sesos
Según el modelo de “sede y causa”, la ficticia entidad patológica tendría su sede en el
“interior”, dentro de la mente (“tiene un trastorno de la personalidad”, “padece un
trastorno mental”, “padece un trastorno de estrés postraumático”, “padece una fobia
social”), reificada también como una entidad realmente existente, como un “lugar”
(Frith, 2008) en cuyo interior estaría escondida a la espera de que la “descubra” la
técnica diagnóstica adecuada (“en los exámenes que se le hicieron, se le encontró un
trastorno de...” ). Según esto, los problemas serían “problemas mentales”. Si la mente
está dentro de los “sesos”, del cerebro, y es incluso el cerebro mismo o una creación del
mismo, como proponen Frith (“es el cerebro el que crea el mundo mental”, 2008: 201)
o Damasio (“el cerebro construye una mente”, 2010: 23), los problemas serían además
“problemas cerebrales”, o, por prurito de pretendida precisión, desequilibrios bioquímicos
o fisiopatología molecular de las neuronas de origen genético (Insel, 2010).
1.6.3. Los delirios como secreción
En un salto posterior, la categoría patológica se convierte en algo “previo” al
comportamiento que nombraba y en agente causal “patógeno” (“su comportamiento
está causado por el trastorno de personalidad que padece”, “se lava compulsivamente
las manos porque padece un trastorno obsesivo-compulsivo”, “su delirio es debido a
que padece una esquizofrenia” ). Del mismo modo que de la bronquitis brota la tos o el
esputo, o de la filtración glomerular la orina, de la enfermedad mental-cerebral brotarían
los delirios y otras manifestaciones, a modo de secreción.
Así, por ejemplo, la idea delirante primaria “ha brotado directamente de la
enfermedad (…) no deriva de otros síntomas ni sucesos de la vida del
enfermo (Vallejo-Nágera, 1971: 44–45). El perito del caso Schreber declara,
como prueba definitiva de que las concepciones delirantes son patológicas:
“(...) están condicionadas de manera directa (...) por procesos
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indudablemente patológicos en el cerebro (...) (Schreber, 2003: 325), aunque
nadie desde entonces nos haya sacado de la duda que seguimos albergando
respecto a esos “procesos indudablemente patológicos”. Para Schneider, la
ciclotimia y la esquizofrenia “no están asociadas a vivencias”, son un
“proceso psicológicamente inderivable” de las vivencias, derivan
directamente de la causa morbosa: “con las psicosis hace acto de presencia
algo cuyo estar-ahí no es comprensible a partir de experiencias y vivencias”
(1997: 162).
1.6.4. La “virtud dormitiva” del opio y el “impedimento de la volición”
Ocurre entonces como en la explicación de la que Molière se burlaba en El médico a
palos, y según la cual la capacidad del opio para inducir el sueño se debería a que posee
una “virtud dormitiva”, es decir, te hace dormir porque contiene algo que te hace dormir.
Aun cuando Maudsley incurría en argumentos tautológicos, era consciente de ello: “(...)
esto conduce a argumentos en círculo vicioso (...), inferimos la falta de salud de la mente
por las características de los actos; y, por otra parte, es porque pensamos que hay un
trastorno de la mente que declaramos que esos actos son de loco” (1991: 194). Kräpelin,
sin embargo, parecía no ser tan consciente al atribuir la desgana de la depresión a un
supuesto “impedimento de la volición” (cuadro 1.12).
Cuadro 1.12. El impedimento de la volición y la inclinación incendiaria
persistente
La lentitud de movimientos y las “dificultades para realizar cualquier esfuerzo de la voluntad”,
propias de la depresión, pueden ser