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Rev Mex Neuroci 2007; 8(2)170 Artículo de revisión Toxicología y manejo de los síndromes de intoxicación y abstinencia de psicotrópicos Souza y Machorro Mario,1 Cruz Moreno Lenin,2 Díaz Barriga Salgado Lino,3 Guisa Cruz Víctor Manuel4 1. Psiquiatra, psicoterapeuta y psicoanalista. Subdirección de Hospitalización y Proyectos Clínicos. Centro de Integración Juvenil, A. C. 2. Maestro en Salud Pública y en Medicina Social. Subjefe del Departamento de Normatividad de Hospitalización y Proyectos Clínicos. 3. Psiquiatra. Director General Adjunto Normativo. Centros de Integración Juvenil, A.C. linodi48@yahoo.com.mx 4. Psiquiatra, Psiquiatra infantil y de la adolescencia. Director General. Centros de Integración Juvenil, A. C. dirección.general@cij.gob.mx. Correspondencia: Dr. Mario Souza y Machorro Subdirección de Hospitalización y Proyectos Clínicos. Centro de Integración Juvenil, A. C. Correo electrónico: souzaym@prodigy.net.mx RESUMEN Los trastornos por consumo de sustancias muestran un grave impacto: de 20 a 50% de los pacientes hospitalizados; de 15 a 30% de los atendidos en primer nivel y 50% de quienes sufren trastornos psiquiátricos. En las salas de urgencia los síndromes de intoxicación y abstinencia rara vez se investigan con historias clínicas ad hoc, ni se considera su diagnóstico, comorbilidad o necesidades farmacológico/psicoterapéuticas a largo plazo. La mayoría de los abusadores/adictos perma- nece sin diagnosticar, y los pacientes que no han recibido tratamiento padecen dolor crónico o trastornos ansioso/ depresivos, se encuentran en alto riesgo de contraer patología comórbida. La asignación de manejo correcto ha estado restringida por la falta de preparación de los equipos terapéuticos en materia de adicciones, en claro contraste con los demás manejos críticos. El tratamiento agudo para estos cuadros casi nunca se brinda con base en las necesidades individuales y su indicación médica; su administración es asignada y alterada por distintas adversidades institucionales y/ o personales que van desde lo administrativo hasta lo contratransferencial. Este comunicado ofrece desde una visión esquemática, una guía de pronta ayuda, en el contexto de las “mejores prácticas” de atención rápida destinada al personal de salud, para favorecer su manejo, derivado de una mejor referencia-recepción de los casos. El avance de las neurociencias, que ha propiciado una mejor y más clara noción del problema, facilita a su vez, los abordajes terapéuticos a través de una praxis cada vez más eficiente. Su carácter tripartita científico, técnico y humanístico no debe descuidarse. Palabras clave: adicciones, síndromes agudos, toxicología, síndrome de intoxicación, síndrome de abstinencia, abusadores/ adictos, tratamiento. Rev Mex Neuroci 2007; 8(2): 170-188 Toxicological treatment of the intoxication syndromes and psychotropic abstinence ABSTRACT The disorders produced by substance consumption show a serious impact: from 20 to 50% of the hospitalized patients; from 15 to 30% of the ones handled in first level, and 50% of those with psychiatric disorders. In the emergency rooms, intoxication and withdrawal syndromes are rarely investigated with ad hoc clinical histories, nor is considered its diagno- sis, comorbidity or pharmacologic/psychotherapeutic needs in the long term. Most of the abusers/addicts remain undiagnosed, and the patients who have not received treatment and suffer chronic pain or anxiety/depressive disorders are in high risk of getting comorbid pathology. The allocation of correct handling has been restricted by the lack of training of the therapeutic equipment in the field of addictions, in clear contrast with the other critical procedures. The acute treatment for these symptoms is almost never offered based in individual needs and their medical indication; the administration is assigned and altered by different institutional and/or personal adversities which go from administrative issues to the contratransferential ones. This paper offers from a schematic point of view, a quick guide, in the context of “the best practices” of prompt attention addressed to the health personnel to favor its treatment, derived from a better reference-reception of the cases. The advance of neurosciences has favored a better and clearer notion of the problem. It facilitates, as well, therapeutic handlings through an each time more efficient praxis. Its tripartite character, scientific, technical, and humanistic must not be missed. Key words: Addictions, acute syndromes, toxicology, intoxication syndrome, withdrawal syndrome, abusers/addicts, treatment. Rev Mex Neuroci 2007; 8(2): 170-188 www.imbiomed.com.mx Rev Mex Neuroci 2007; 8(2) 171 ANTECEDENTES La patología adictiva proviene de la relación del individuo y una(s) sustancia(s)1,2 y para algunos, tam- bién de circunstancias específicas (juego),3-5 a las que pretende asignarse igual etiología. Sin embargo, la adicción (etílica, opiácea, etc.) y la compulsión al juego, aunque “parecidos” son trastornos distintos.6-9 Los procesos neurofisiológicos en respuesta a los efectos de los psicotrópicos, producen el comporta- miento alterado que define la adicción.10,11 La inves- tigación neurobiológica sugiere la participación de condiciones genético-ambientales para conceptuar un posible “modelo” adictivo.1,2,12 Aunque ciertos síndromes psiquiátricos se conceptúan como “fami- lias de trastornos relacionados”, distinguibles por la combinación de factores genéticos/no-genéticos de susceptibilidad,10,11,13 no se dispone aún de la com- prensión unitaria de un modelo explicativo para esta multivariada expresión patógena.12 Además, la com- plejidad genética y el estado temprano de la neu- rología y neuropatología de los trastornos menta- les –si bien continúa en aumento– no ofrece comprensión cabal de su base molecular y la evi- dencia de los antecedentes neurobiológicos y psicosociales para explicar un modelo adictivo, aun- que es amplia,14-18 tampoco conforma por sí misma un concepto unitario, amén de que muchos aspec- tos del fenómeno permanecen ignotos.19,20 De ahí que la adicción a psicotrópicos se describa como una patología primaria del comportamiento,21 en la que el deseo-necesidad imperiosa de consumo y su consecuente conducta de búsqueda de droga, D- NIC, son el motor predominante.22-24 Ciertas adap- taciones celulares (del cíngulo anterior y de las pro- yecciones glutamatérgicas orbitofrontales del núcleo accumbens),25-31 derivadas del consumo de drogas sobre el “circuito de la recompensa”, son responsables del mecanismo adictivo, y disminuyen a la vez, el valor de las recompensas naturales y el control cognoscitivo sobre ellas (pérdida de la op- ción).2,8 Tal desregulación glutamatérgica eleva la impulsividad en respuesta a los estímulos provenien- tes o asociados del consumo.19,21,32 La terapéutica antiadictiva contra el abuso/dependencia33,34 recla- ma la participación de distintos recursos, dado que ningún tratamiento es efectivo por sí mismo35,36 y siguen produciéndose nuevas drogas.37 La ostensi- ble variación encontrada en los programas antiadictivos aplicados en México, constata abordajes, contenidos y efectividad distintos.38 El uso de una nosología a partir de las características sociodemográficas, psicopatología, tipología, pa- trón de consumo y severidad sindromática, es un esquema profesional que lamentablemente no siem- pre es asumido por quienes brindan tratamiento, subestimando la circunstancialidad de los casos que favorece su correcta ubicación terapéutica (momen- to de la historia natural del trastorno), diagnóstico situacional del caso (emergencia o situación de caso controlado) y tipo de institución y características destinadas a su mejor manejo.33,34 Y he ahí, que el manejo de tales condiciones es a menudo incom- pleto, pues más de la mitad de los pacientes con Trastornos por Consumo de Sustancias, TCS, no reci- be ninguna clase de atención.39 Considérese que 80% del abuso de psicofármacos como benzodiacepinas, BDZ, ocurre en elesquema de multiabuso, cuya alta frecuencia adictiva suele combinarse con opiáceos y/ o alcohol.38,40 La gravedad epidemiológica de los TCS afecta 20-50% de los pacientes hospitalizados; 15- 30% de los atendidos en primer nivel y 50% de quienes sufren trastornos psiquiátricos.41,42 Y en las salas de urgencia, que regularmente atienden entre otros, los síndromes de intoxicación o absti- nencia por psicotrópicos, SIAP, rara vez se toman historias clínicas completas, por lo que, resuelto el cuadro agudo, no se atiende el diagnóstico, la comorbilidad ni las necesidades de manejo farmacológico a largo plazo.43-46 Pese al gran volu- men de casos que ello representa, la mayoría de los abusadores/adictos permanece sin diagnosticar,47-49 a un lado de que los pacientes que no han tenido tratamiento, que padecen dolor crónico o trastor- nos ansioso/depresivos, entre otros, se encuentran en alto riesgo de contraer trastornos adictivos comórbidos.42,50,51 Por ello, nunca será suficiente insistir, se precisa de que el personal de salud, PS, interrogue adecuadamente sobre el consumo de dro- gas,47,49 uso ilícito (drogas y fármacos de prescrip- ción) e integre la información a los expedientes, con la historia clínica y exámenes correspondien- tes.47,52,53 En adición, el manejo agudo en interna- ción circunstancial55 para los SIAP, no siempre se brinda con base en las necesidades individuales de cada abusador/adicto y su indicación médica, sino que su administración es mediatizada y en no po- cas ocasiones trastocada, por distintas adversidades institucionales y/o personales de todo tipo, desde lo administrativo hasta lo contratransferencial.45,55,56 Pero aun cuando se pretendiera asignar manejo correcto a tales síndromes, la impreparación de los equipos terapéuticos, en el mejor de los casos (en clínicas y hospitales), es en general deficiente en materia de adicciones, en alto contraste con los de- más manejos críticos.57,58 Ello se constata con tan sólo verificar el escaso número de expedientes incomple- tos que tienen estos pacientes y el manejo sintomá- tico que reciben, al que casi nunca se adicionan las recomendaciones pertinentes para completar un manejo especializado que atienda a largo plazo la Rev Mex Neuroci 2007; 8(2)172 dependencia y su comorbilidad.38,41,42,52,59 El éxito te- rapéutico de cualquiera de las formas de trastorno relacionado con el consumo de sustancias, depen- de de las maniobras de la fase de postratamiento,15,48- 50,55 y éste se supedita a los factores promotores de adhesión (motivación, grado de involucración en el manejo y desempeño en la dinámica entre la ins- titución, tipo de manejo, el paciente y la familia).16,60 En la patología adictiva debe advertirla el PS como una alteración crónica, cuya duración terapéutica (por lo menos cinco años) aporta los elementos más benéficos del abordaje, que requiere a lo largo de la vida terapia ambulatoria, medicación y segui- miento continuado, con bases psicoterapéuticas personalizadas.50,52,53,55 Sólo tales acciones contextualizan la labor empática, de orientación, correctiva y de apoyo informativo de los profesio- nales.12,46 Asimismo, la eliminación de la recaída, el reforzamiento de la permanencia abstinente y la toma de conciencia de enfermedad (mental),52 así como de la participación activa de los afectados y sus familiares, disminuyen las dificultades de ma- nejo de los procesos crónicos.60-62 En México, una parte del problema terapéutico obedece al ánimo divergente entre el paciente, sus familiares y el PS, al cual hace falta una preparación profesional ade- cuada,56,57 acorde con la normatividad,36 pues sólo unos cuantos la disponen de manera formal.57-59 El resto actúa con el favor de su experiencia subjetiva y la mayor parte, de forma regular, lo hace desde el empirismo, sin bases observacionales confiables que producen confusión, iatrogenia y charlatanería.12,58 Dicha problemática se liga a la falta de un acuerdo nacional de tratamiento de las adicciones que con- solide una unidad funcional y ofrezca respuesta efi- caz a esta creciente problemática.36,63 El empobreci- miento de las acciones diagnóstico-curativas propicia, por otra parte, negligencia al uso sistema- tizado de instrumentos diagnósticos y maniobras adecuadas.47,52,53,64 La irregularidad en el uso de los expedientes; la pobre resocialización lograda con los pacientes y la evaluación de sus respectivos pro- gramas; la mala calidad de la psicoterapia –si es dable llamarse así a la metodología “silvestre” em- pleada– y la deficiente farmacoterapia prescrita,45,46 no permiten que los esquemas terapéuticos progre- sen al ritmo de la demanda asistencial.49,52,59 El PS debe conocer las características clínicas del abuso/ dependencia, en especial las relacionadas con las medidas diagnóstico-terapéuticas y su comorbilidad, imprescindibles para una atención básica de corte científico-tecnológico y humanístico.54 Y como ningún nivel asistencial es capaz de resolver todos los problemas toxicológicos que plantean los casos agudos porque el número de sustancias potencialmente tóxicas es de casi 100,000, es indispensable conocer la operación de cada nivel asistencial para cumplir precoz y ade- cuadamente la terapéutica toxicológica.65,66 INTRODUCCIÓN La separación de la neuropsiquiatría, en neuro- logía y psiquiatría a mediados del siglo pasado –hoy no justificada– convoca a los especialistas de las neurociencias a conformar de nuevo el campo neuropsiquiátrico,67 dado que ambos comparten, pese a sus diferencias en áreas específicas, un mis- mo conocimiento. Éste deriva a la par de los avan- ces producidos por el “laboratorio” (detección de sustancias en sangre, orina, saliva, sudor, cabello, etc.) como por el “gabinete”21 (resonancia magné- tica funcional y espectroscópica, tomografía por emisión de positrones, PET y tomografía de fotón único, SPECT). La “imagenología” visualiza in vivo el funcionamiento y cambios estructurales del cere- bro de los pacientes con problemas de consumo de sustancias, psicóticos, con esquizofrenia y depresión mayor bipolar y monopolar, y cierra vía praxis, la citada brecha.67 Los expertos recomiendan60 esta moderna visión ampliada del abusador/adicto, para efectos de su manejo inmediato, como parte del tratamiento de su adicción.51,62 Para el desarrollo de tratamientos eficaces contra el D-NIC, se han do- cumentado los mecanismos moleculares acerca de las conductas vinculadas con la conducta de bús- queda de droga.68-78 Mecanismos que dan cuenta de la persistencia conductual del riesgo de recaída, y a la vez, son parte de la explicación acerca de la im- portancia de las señales asociadas al consumo, que en ciertas circunstancias llega a controlar tales con- ductas.69,71,75,77 La evidencia mostrada en los niveles molecular, celular, de los sistemas de la economía corporal y de su peculiar comportamiento,19,20 su- gieren una visión convergente en la que este inten- so apego deviene una especie de usurpación patógena de los mecanismos neurales vinculados con el aprendizaje y la memoria, que bajo circuns- tancias normales contribuyen a los comportamien- tos de supervivencia relacionados con la búsqueda de recompensa y señales predictoras.79-98 La impor- tancia conceptual-operacional de estos hallazgos en el abordaje inicial del abusador y manejo del adic- to, representa una nueva visión etiopatogénica, que reemplaza las ideas tradicionales de distintas for- mas terapéuticas para esta patología.99 Una buena parte de portadores de SIAP, que se atienden en un servicio ambulatorio de Consulta Externa, CE, o de internamiento breve –hospitalario o de urgencia–, ameritan intervenciones especificas,100,101 cuyas cau- sas a menudo se deben a: intentos suicidas; sobredosificación de medicamentos; uso y abuso de drogas legales/ilegales; intoxicación criminal; intoxi- Rev Mex Neuroci 2007; 8(2) 173 cación accidental e intoxicación laboral (profesio- nal).101 Investigaciones de los últimos años en torno a TCS realizadas en salas de urgencia, revelanque al menos 30% de los pacientes presentan SIAP vinculados con la automedicación y abuso de las sustancias legales/ilegales.102 Se ha documentado que el problema de las adicciones, definido como un asunto de salud pública, rebasa ampliamente los recursos y controles establecidos por los distintos países,102,103 y que paradójicamente, en salas de ur- gencia y hospitales, los pacientes aún reciben aten- ción clínica incompleta, que desatiende su comorbilidad y necesidades de manejo a largo pla- zo.48,49,51,52,104 Además, 50% de quienes ingresan para su atención aguda lo hacen sin antecedente concre- to que permita establecer el diagnóstico de intoxi- cación, ya porque el paciente no está en condicio- nes de aportar datos confiables, ni nadie a su alrededor puede hacerlo por él, o bien, porque el paciente y/o sus acompañantes, en medio de la con- fusión imperante –quizá por el interés de ocultar la naturaleza de los hechos–, no aportan versiones veraces, precisas y coherentes de las circunstancias del episodio tóxico.47,64 Por ello, con el fin de evitar la posibilidad de cometer errores en el manejo ini- cial y bajo la premisa de orientar eficazmente las medidas a tomar, se insta a la presencia de un alto “índice de sospecha” junto con una evaluación clí- nica cuidadosa,105-107 para que éstas no difieran en forma significativa de las medidas adoptadas en el paciente crítico “regular” de un servicio de Urgen- cias.108-110 DESCRIPCIÓN Al momento de su recepción, cualquier pacien- te intoxicado/abstinente debe considerarse poten- cialmente grave108,109 (Tablas 1 y 2) y ser objeto de las medidas habituales de reanimación básica y/o avanzada, sin importar de momento, la etiología.35 Más adelante, aunque el paciente no se aprecie afectado, todo síndrome tóxico o en quien se sos- peche, debe manejarse como trastorno agudo en evolución, potencialmente fatal. Los procedimien- tos técnicos para la atención del SIAP deben con- tar en el servicio de urgencias o el consultorio, con una descripción sucinta del manejo (previamente estandarizado, localizado en lugar visible del área de reanimación), para facilitar la aplicación de las medidas necesarias. Dichos esquemas, aunque se presentan en formato aparentemente secuencial, tienden la mayor parte de sus pasos, a realizarse de manera casi simultánea.109,110 Ambas ramas de la farmacología: farmacodinamia (estudio de la rela- ción entre la droga y su receptor, y los cambios de funcionamiento que se producen en un tejido u organismo cuando sucede esta unión) y farmacocinética (estudio de los cambios que le su- ceden al medicamento al entrar en contacto con el organismo: absorción; biodisponibilidad; unión a proteínas plasmáticas; vida media de distribu- ción y de eliminación; vía de eliminación y rango terapéutico) cobran relevancia en estos manejos.11,30 De hecho, el avance psicofarmacológico ha conso- lidado nuevos paradigmas111 útiles en el manejo de SIAP: 1. Descubrimiento y aplicación de fármacos que bloquean el D-NIC. 2. Reducción y en su caso eliminación, de un nue- vo suministro de sustancias. 3. Inducción de aversión a la(s) sustancia(s) de con- sumo. 4. Formalización de estrategia terapéutica para el Síndrome de Abstinencia solo o combinado. 5. Disminución del consumo del(los) psicotrópico(s) a través del manejo de la comorbilidad psiquiá- trica/adictiva. 6. Inducción rápida de la sobriedad del intoxica- do.55,75,112 Al igual que en otras emergencias, una intoxica- ción a menudo precisa de un manejo rápido por- que la precocidad y velocidad del tratamiento es directamente proporcional a su eficacia. Ello impli- ca que cada nivel asistencial no ha de diferir un tratamiento esperando se realice cuando el pacien- te sea trasladado a un nivel asistencial superior. Cada nivel ha de cumplir su cometido terapéutico, para lo cual ha de estar previamente preparado (proto- colos, algoritmos, conocimientos técnicos, botiqui- nes toxicológicos, etc.).63,65,66 Pese a que una buena parte de las intoxicaciones se asisten en hospital, cualquier médico en ámbito extrahospitalario ante un SIAP, debe conocer las líneas básicas diagnósti- co-terapéuticas de la toxicología.105-107 En la anamnesis, por ejemplo: la determinación del tóxi- co; cantidad; hora de la exposición; vía de adminis- tración, vómitos, medidas terapéuticas previas, medicación habitual, antecedentes psiquiátricos –tentativas suicidas previas–; investigación del en- torno: restos de tóxico, blisters vacíos, jeringuillas, notas de despedida, estufa encendida, ambiente tóxico (laboral, doméstico, olores, etc.). Y aunque la anamnesis puede ser suficiente para establecer una impresión diagnóstica, debe hacerse siempre una exploración física que lo corrobore/descarte y además, defina y clasifique la modalidad clínica en evolución: 1. Intoxicado con disminución del nivel de concien- cia (desde un estado de somnolencia a una ob- nubilación o coma). Rev Mex Neuroci 2007; 8(2)174 Tabla 1 Síndromes de intoxicación y abstinencia por psicotrópicos. Depresores SINTOMATOLOGÍA SÍNDROME INTOXICACIÓN -Apatía -Midriasis -Euforia -Nistagmus -Desinhibición -Temblores -Agresividad -Letargo -Somnolencia -Vómito -Convulsiones -Náuseas REFERENCIA A HOSPITAL ANTIDOPING CUADRO CLÍNICO -Hipertensión -Ansiedad -Taquicardia -Diaforesis -Comorbilidad médica y psiquiátrica DIAGNÓSTICO INTOXICACIÓN POR DEPRESORES CUADRO CLÍNICO -Cardiovasculares -Lesiones -Neurológicas -Estupor y coma -Gastrointestinales -Muerte -Comorbilidad médica y psiquiátrica COMPLICACIONESNO S Í MANEJO INICIAL -Atención inmediata -Vigilancia de signos vitales -Antieméticos (Difenidol 25-40 mg Tab., Sol./IV) -Ansiolítico (Diazepam) 5-20 mg VO -Antipsicótico (Haloperidol) 5-10 mg VO/50-150 mg IM o IV -Antídoto (Naloxona) 0.4-1 mg/kg IV -Soluciones Orales MANTENIMIENTO -Ansiolítico (Diazepam) 5-20 mg VO c/8 hs (dosis-respuesta) -Haloperidol 1-5 mg VO c/12 hs (dosis-respuesta) -Metadona 5-10 mg VO c/6 hs (dosis-respuesta) -Otros antidepresivos ISRS Paroxetina 20 mg VO/día Interconsulta a Psicología y/o Psiquiatría D-NIC NUEVA SINTOMATOLOGÍA EVALUACIÓN CLÍNICA COMPLETA TRATAMIENTO -Manejo inmediato psiquiátrico y psicológico -Signos vitales -Comorbilidad Médica y psiquiátrica -Ansiolítico Diazepam 5-10 mg IM o VO -Antidepresivo ISRS Paroxetina 20-25 mg VO/día -Antipsicótico Haloperidol 1-5 mg IM o VO Otros antipsicóticos (Risperidona) 1 a 3 Mg VO/día REEVALUACIÓN SINTOMATOLOGÍA -Comorbilidad médica/psiquiátrica -Necesidad de consumo -Insomnio -Midriasis -Irritabilidad -Fiebre -Inquietud -Anorexia -Convulsiones -Rinorrea -Agresividad -Pérdida de peso PREVENCIÓN DE RECAÍDAS -Evaluación -Tratamiento psicofarmacológico -Tratamiento psicoterapéutico -Atención en Centro de día -Grupos de Ayuda Mutua -Apoyo moral y otras RECAÍDASÍ NO SEGUIMIENTO Y ALTA SÍNDROME DE INTOXICACIÓN SÍNDROME DE ABSTINENCIA CONSULTA EXTERNA EVALUACIÓN PACIENTE Rev Mex Neuroci 2007; 8(2) 175 Tabla 2 Síndromes de intoxicación y abstinencia por estimulantes CONSULTA EXTERNA PACIENTEEVALUACIÓN REFERENCIA A HOSPITAL SINTOMATOLOGÍA SÍNDROME DE INTOXICACIÓN -Violencia -Midriasis -Euforia -Taquicardia -Desinhibición -Diaforesis -Agitación -Hipertensión -Alucinaciones -Mareo y vómito ANTIDOPING DIAGNÓSTICO INTOXICACIÓN POR ESTIMULANTESCUADRO CLÍNICO -Comorbilidad -Diaforesis -Hipertensión -Ansiedad -Taquicardia -Fiebre -Comorbilidad médica y psiquiátrica COMPLICACIONES S ÍNO CUADRO CLÍNICO -Comorbilidad -TCE -Cardiovasculares -Convulsiones -Neurológicas -Estupor y coma -Lesiones y heridas -Otros MANEJO INICIAL -Atención inmediata -Vigilancia de signos vitales -Antihemético Difenidol 25-40 mg Tab. Sol./IV) -Antihipertensivo Isosorbide/Propanolol 20-40 mg VO -Ansiolítico Diazepam 5-20 mg VO o 10 mg IM IV lento -Antipsicótico Haloperidol 5-10 mg VO/50-150 mg IM o IV -Anticonvulsivo DFH 250 mg-750 mg VO o IV -Soluciones orales MANTENIMIENTO -Ansiolítico Diazepam 5-10 mg VO c/8 hrs (dosis-respuesta) -Antipsicótico Haloperidol 1-5 mg VO c/12 hs (dosis-respuesta) -AnticonvulsivoDFH 100-750 mg VO c/12 hs (dosis-respuesta) -Antidepresivo Paroxetina 20 mg VO/día -Consulta a Psicología y/o Psiquiatría NUEVA SINTOMATOLOGÍA EVALUACIÓN CLÍNICA COMPLETA D-NIC REEVALUACIÓN SINTOMATOLOGÍA -Comorbilidad médica y psiquiátrica -Midriasis -Necesidad de consumo -Lagrimeo -Insomnio -Nauseas y vómito -Disforia -Diarrea -Agitación -Anorexia -Agresividad -Otros TRATAMIENTO -Manejo inmediato psicológico y psiquiátrico -Signos vitales -Ansiolítico Lorazepam 1-2 mg IM o VO -Antipsicótico Haloperidol 1-5 mg IM o VO -Neuroléptico Levopromacina 25-300 mg VO c/12-24 hs -Antiemético Difenidol 25-40 mg Tab. Sol./IV) PREVENCIÓN DE RECAÍDAS -Evaluación -Tratamiento psicofarmacológico -Tratamiento psicoterapéutico -Atención en Centro de Día -Grupos de Ayuda Mutua -Apoyo moral y otros RECAÍDAS Í NOSÍNDROME DE INTOXICACIÓN SÍNDROME DE ABSTINENCIA SEGUIMIENTO Y ALTA Rev Mex Neuroci 2007; 8(2)176 2. Intoxicado con alteraciones de conducta (agita- ción, delirio, ansiedad, alucinaciones). 3. Intoxicado con convulsiones generalizadas. 4. Intoxicado consciente.66,109 La secuencia de atención al paciente agudo, con- siderada de modo esencial, debe incluir: 1. Aplicación de las medidas de soporte vital básico. 2. Establecimiento del diagnóstico de la causa de la intoxicación y complicaciones concomitantes esperables. 3. Iniciación de las medidas indispensables, para: a) Eliminar la mayor cantidad posible del tóxi- co en contacto con la piel o mucosas (inclui- do el tubo digestivo). b) Incrementar la eliminación del tóxico, ya ab- sorbido. c) Contrarrestar la acción del tóxico mediante el empleo de antídotos.35,65,66,103 Durante la secuencia reanimación-diagnóstico- remoción del tóxico, la reanimación es prioritaria. Un error frecuente en el manejo del paciente con SIAP es omitir el principio básico de que todo pa- ciente crítico debe ser sometido a un protocolo es- tricto de reanimación básica y avanzada. Se pierde tiempo valioso tratando de establecer el diagnósti- co etiológico de la intoxicación, sin haber iniciado su estabilización, o peor aún, se inician medidas tendientes a la remoción del tóxico sin haber ga- rantizado la vía aérea, respiración y circula- ción.103,105,106 De ahí que se insista en que las medi- das de reanimación tienen carácter esencial y prioritario, mientras que las evaluaciones clínicas y paraclínicas, tendientes a establecer cuál(es) es(son) el(los) agente(s) tóxico(s) y las medidas tendientes a la remoción del mismo, deben esperar hasta que: 1. Se hayan permeabilizado las vías aéreas. 2. Se garantice la respiración (incluso mediante ventilación asistida). 3. Se consolide el mantenimiento de la circulación (mediante la inserción de un catéter central o se aplique la cardioversión eléctrica o la inserción de un marcapasos transitorio, si es el caso). 4. Se asegure la preservación de la función cere- bral (estableciendo una adecuada oxigenación sanguínea, una presión de perfusión cerebral apropiada y un aporte de glucosa suficiente y oportuno). 5. Se inicie el tratamiento de complicaciones po- tencialmente fatales derivadas del estado crítico (convulsiones, desequilibrio hidroelectrolítico, re- acciones anafilácticas). 6. La orientación clínica y nosológica para de- terminar algún trastorno por consumo de sus- tancias será factor importante para evitar complicaciones o secuelas graves. 7. Los estudios de laboratorio específicos para de- terminar qué tipo de sustancias pudo haber con- sumido, son de suma importancia diagnosti- ca.35,107-109 La reanimación del paciente intoxicado se reali- za en secuencia lógica: 1. Permeabilización de las vías aéreas. La situa- ción que más contribuye al incremento de la mor- talidad en los pacientes intoxicados es la aboli- ción de los reflejos protectores del aparato respiratorio que facilitan la obstrucción de la vía aérea por la lengua o aspiración de contenido gástrico o material extraño. 2. Si el paciente se encuentra consciente y ha- blando es muy probable que sus reflejos protec- tores de la vía aérea estén intactos. Sin embar- go, el empeoramiento del SIAP puede llevar rápidamente a la abolición de los reflejos pro- tectores y por tanto, los pacientes deben ser ob- servados de manera permanente. 3. En los pacientes somnolientos o letárgicos la evaluación del reflejo nauseoso y tusígeno sir- ve para estimar de manera indirecta la habili- dad del paciente para proteger su vía aérea. Cual- quier alteración en dichos reflejos por mínima que sea, justifica la intubación.111 En torno al apoyo farmacológico específico, el empleo inicial de naloxona en una abstinencia opiácea puede despertarlo y evitar la intubación, pero su empleo debe restringirse a aquellos indivi- duos en quienes el cuadro clínico sea altamente su- gestivo de intoxicación opiácea.112 Lo mismo ocurre con flumazenil,111,112 eficaz antídoto de manejo agu- do en SIAP severo por BDZ. Sin embargo, aún no se dispone de estudios que establezcan lo correcto de este abordaje, sobre todo si se considera que mu- chos intoxicados con estos productos (de efecto ge- neralmente ansiolítico, hipnótico y tranquilizante –y en algunos de ellos leve efecto antidepresivo–, también han ingerido antidepresivos tricíclicos, ISRS u otros atípicos o alcohol, por lo que es posible que las técnicas destinadas a la reversión del efecto se- dante destruya el único factor protector de la ines- tabilidad eléctrica de la membrana celular, gene- rando en pacientes medicados con tricíclicos, un empeoramiento del episodio. No obstante los protocolos de manejo de los servicios de urgen- cias o de primer contacto, podrían incluir el su- ministro de una de estas sustancias o ambas, a todo Rev Mex Neuroci 2007; 8(2) 177 paciente con SIAP no complicado.108,109,113 Los cuida- dos para el mantenimiento de la vía aérea de abusadores/adictos se realiza de la misma manera y con idénticas medidas recomendadas en todo pro- tocolo de reanimación básica: 1. Flexionar el cuello con la cabeza en extensión (a menos que se sospeche traumatismo cervical). 2. Traccionar la mandíbula para alinear la vía aé- rea y evitar que la lengua se vaya hacia atrás y la obstruya. 3. Examinar la faringe y utilizar la succión o los dedos o una pinza de Magill, para remover cual- quier tipo de cuerpo extraño o secreción. Tales medidas de permeabilización de la vía aérea e inicio del apoyo a la ventilación no debe tomar más de dos minutos.35 Para el mantenimiento de la circulación, los pri- meros pasos en la valoración y el tratamiento ini- cial del estado cardiocirculatorio de pacientes con SIAP son idénticos al proceso de reanimación gene- ral: 1. Búsqueda de pulsos carotídeos. 2. Inicio de masaje cardiaco externo. 3. Instalación de un adecuado acceso venoso. 4. Sólo en casos graves y si se cuenta con el equipo, se deberán realizar maniobras de cardioversión eléctrica, desfibrilación o incluso, la inserción de un marcapasos transitorio. De modo paralelo, la evaluación clínica a fortiori previa al manejo de casos, debe incluir: 1. Investigación de las condiciones psicofísicas al arribo. 2. Evaluación psiquiátrica-psicológica. 3. Diagnóstico y opciones de tratamiento, incluida la comorbilidad, cuyo planteamiento debe con- siderar la referencia a una mejor alternativa te- rapéutica.63 Cuando el paciente esté en condiciones de ser entrevistado o bien tras el manejo agudo y control del cuadro, la entrevista psicológica debe incluir: autoinformes, observación de la conducta y pruebas (cuantitativo-cualitativas), psicométricas, proyectivas e inventario de personalidad.114 La entrevista psi- quiátrica, que contribuye a afinar el diagnóstico del cuadro y el tipo de nosología, se dirige a consolidar un adecuado manejo y pronóstico,33,35,48,66 lo cual permite el conocimiento de la condición general del paciente a su arribo a urgencias o en su defecto, cuando deba referirse a un internamiento residen- cial u otra instancia clínica pertinente. De acuerdo con el tipo y grado de la afectación producida so- bre aparatosy sistemas, se indican las pruebas de laboratorio y gabinete necesarias. Una rutina míni- ma aceptable, incluye: BH, QS, PFH (bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, tiempo de protrombina y de tromboplastina, proteínas y al- búmina), EGO, EEG, VIH y de requerirse TAC, EKG u otras como PET o SPECT. Como los estudios de labo- ratorio se consideran parte esencial del manejo, en caso de poder obtenerse pruebas de urgencia, el acceso venoso permite tomar muestras de sangre para realizar las pruebas esenciales (niveles sanguí- neos específicos de drogas o antidoping), urinarios o de saliva. Éstos se destinan a la determinación de sustancias (antidepresivos tricíclicos, opiáceos, bar- bitúricos, mariguana, cocaína, etc.) ante la falta de evidencia del (los) tóxico(s) ingerido(s) u otros mo- tivos clínicos 35,52,53,55,115-117 Otras consideraciones especiales en relación con el SIAP, son: 1. Riesgo inherente asociado a toda intoxica- ción, que depende de factores de la sustancia/ tóxico y una serie innumerable de factores del huésped: factores relativos a la(s) sustancia(s); potencia del tóxico; cantidad ingerida; duración de la exposición; presencia o combinación de otras sustancias en el proceso tóxico, como el que ocurre a menudo en adictos crónicos a alco- hol-cocaína, psicotrópicos-alcohol, mariguana- alcohol, solventes-alcohol-psicotrópicos u otros. 2. Factores de riesgo adherentes o concomi- tantes dependientes de múltiples factores: edad; estado clínico general previo; estados fi- siológicos especiales capaces de modificar la res- puesta; embarazo; alteraciones genéticas que alteran la respuesta al tóxico e hipoxia, etc. 3. Diagnóstico oportuno e identificación tem- prana de la sustancia o sus ingredientes po- tencialmente tóxicos: permite ahorrar tiempo y disminuir el riesgo de toxicidad y complicacio- nes, particularmente en situaciones en las que un fármaco/antídoto puede salvar la vida, o preve- nir lesiones severas a los órganos. 4. Muestras de sangre, orina, saliva u otros líquidos corporales: destinadas a establecer la presencia de drogas y evaluar alteraciones en la glicemia; estado hidroelectrolítico; estado ácido- básico y daños sobre los órganos o sistemas, son básicos para el manejo del paciente agudo. 5. Es importante tratar de obtener la sustan- cia droga original y/o su envase: hacer los exámenes pertinentes para su rápida y positiva identificación en sangre, orina y otros líquidos corporales y confirmar el diagnóstico. Las prue- bas de tamizaje (antidoping) para sustancias o Rev Mex Neuroci 2007; 8(2)178 drogas estandarizadas, sólo cubren las drogas más frecuentemente utilizadas.32,52,103,110,118 En el manejo de las complicaciones asociadas al SIAP, se debe considerar: 1. Depleción del volumen corporal. Puede ocu- rrir por vómito, diarrea y/o diaforesis secunda- rias a intoxicación etílica, opiácea o por solven- tes u otras sustancias, solas como metanfetaminas o combinadas. Debe manejarse mediante líqui- dos endovenosos y cuidado pertinente. 2. Hipoglicemia. Ocurre a menudo en los SIAP con etanol, disolventes volátiles, psicofármacos e incluso hipoglicemiantes orales, entre otros. Se corrige en la CE o servicios de primer nivel, con dextrosa al 50% en agua destilada intravenosa (50 mL es la dosis inicial recomendada en adulto de peso promedio). Este manejo debe ser exclui- do en todo paciente en coma y previa valora- ción, enviarse a un servicio de segundo o tercer nivel de atención. 3. Hipotensión. Signo de hallazgo frecuente en la intoxicación barbitúrica o por depleción del volumen o compromiso del tono vasomotor, que se maneja mediante líquidos endovenosos o incluso inotrópicos positivos y vasoconstrictores, pero en todos los casos se prefiere realizar bajo el monitoreo en unidades de cuidado intensivo con catéter Swan-Ganz. Y dadas las condiciones de gravedad, es preferible que el paciente sea referido a un nivel de especialización. 4. Hipotermia. La temperatura corporal central in- ferior a 35 °C, es frecuente en pacientes con SIAP moderado/severo. Algunos de ellos pueden no diagnosticarse a menos que la temperatura se tome por vía rectal. Debe manejarse el caso vi- gorosamente mediante calentamiento gradual con mantas térmicas. De igual manera puede ocurrir que el paciente bajo esta sintomatología en proceso, ingrese a un estado de coma. 5. Arritmias. Son numerosas las sustancias tóxicas capaces de producirlas, en especial los psi- cotrópicos tipo BDZ y antidepresivos tricíclicos, que son a su vez, algunas de las formas más fre- cuentes de intoxicación documentadas.66,107,109 El manejo de estas complicaciones –a realizarse pre- feriblemente en un segundo nivel de atención– se basa en la detección temprana de la arritmia mediante monitorización por EKG continuo y su evolución. 6. Convulsiones. La aparición de una convulsión única de corta duración no requiere terapia anticonvulsiva inmediata. Pero si es prolongada o reaparece en lapsos breves, se hace recomen- dable la aplicación de diazepam en esquema dosis-respuesta (2-5-10 mg i.m./i.v.) Si se elige la vía endovenosa, debe aplicarse en forma lenta (3 min.) y bajo vigilancia. Si pese al manejo se prolongan las crisis o se tornan recurrentes, se debe seguir el protocolo de manejo de los síndromes convulsivos agudos. Por otra parte, las técnicas de desintoxicación plantean otras maniobras directas inmediatas, como la suspen- sión de la exposición tópica al tóxico.103 En tal caso, además de la suspensión de la exposición al tóxico, debe retirarse la ropa contaminada y lavarse bien toda la piel (agua y jabón y el pelo con shampoo). 7. Lavado gástrico. El estómago debe ser vacia- do después de la ingestión de la mayoría de los tóxicos, a fin de evitar su absorción al máximo. Son excepciones relativas, la ingestión de cáusticos, hidrocarburos y sustancias epileptógenas. Asimis- mo, deben de considerarse las contraindicaciones absolutas al lavado gástrico: Obstrucción nasofaríngea o esofágica, traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de fractura de base de cráneo, sospecha/evidencia de perfora- ción esofágica, coagulopatía severa no contro- lada, por lo que no se realizará nunca en caso de ingestión de ácidos, álcalis, otras sustancias cáusticas o derivados del petróleo, presencia de várices esofágicas o de esofagitis severa –no es una contraindicación absoluta–, pero exige va- lorar bien su indicación en el primer nivel de atención y extremar las precauciones. La dismi- nución del nivel de conciencia es una contrain- dicación relativa por el incremento del riesgo de aspiración y de ser necesario, se puede reali- zar intubación endotraqueal, lo que recomien- da su derivación a medio hospitalario; vía aé- rea desprotegida en pacientes con alteración del estado de conciencia y riesgo de hemorragia o perforación debido a patología o cirugía recien- te. Recordar que el lavado gástrico es totalmente innecesario si el riesgo de toxicidad es bajo y el paciente consulta demasiado tarde. Después de 4 horas su utilidad es muy pobre, con excepción de casos de SIAP específicos (anticolinérgicos, deri- vados opiáceos, antihistamínicos y simpático miméticos, sustancias todas que retardan el va- ciamiento gástrico), en los que puede realizarse incluso entre cuatro y 12 horas de la ingestión. Si no se conoce verazmente la hora de la ingestión del tóxico es indispensable hacer el lavado gástri- co.106,109 Al efecto, las técnicas de éste, requieren: Personal experimentado; explicación del proce- dimiento al paciente; verificar que el succionador de la vía aérea funcione; intubación endotraqueal previa al lavado en el paciente en coma o sin reflejo nauseoso; decúbito lateral izquierdo y Rev Mex Neuroci 2007; 8(2) 179 la cabeza con una angulación de 20º (para me- jor retorno); el largo del tubo debe ser marca- do y medido antes de la inserción; sonda orogástrica 36-40 French o 30 inglesa (diámetro externo 12-13.3 mm); no utilizar sondas nasogástricas, ya que no tienen un adecuado calibre que permita recuperar lastabletas y pueden lesionar la mucosa nasal si se utiliza las de mayor calibre; no forzar el paso; verificar que está en estómago (obtener muestras de contenido gástrico); realizar el lavado con 200- 300 mL de solución salina isotónica o agua cada vez (poca cantidad para disminuir el paso duodenal), preferiblemente a 38 °C y aspirarlo de nuevo y por último, continuar lavando has- ta que no se obtengan partículas o el líquido de retorno sea claro (8-10 litros).119 8. Emesis. Puede ser inducida en pacientes cons- cientes y con reflejo nauseoso activo. Incluso pue- de ser más eficiente que el lavado gástrico en caso de intoxicación con tabletas o cápsulas gran- des. Se induce también con jarabe de ipecacua- na en aquellos pacientes que la requieran y no exista contraindicación. No es efectiva después de 4-6 horas de la ingestión del tóxico a menos que la sustancia retarde la absorción o el vacia- miento gástrico o existan otros factores que re- tarden la absorción.120 9. Uso de carbón activado, CA. Este procedimien- to cumple una función clave en el tratamiento del paciente intoxicado. Por su enorme capaci- dad de absorción química, su presencia en el tubo digestivo captura y liga de manera no covalente, muy diversas sustancias tóxicas que posterior- mente serán removidas junto con el carbón an- tes de ser absorbidas. Su eficacia documentada requiere, sin embargo, más estudios a gran esca- la para establecer su verdadero papel. No obs- tante, parece ser más efectivo que la inducción del vómito y el lavado gástrico. Se utiliza a do- sis de 100 g/h disuelto en 100 mL de agua, admi- nistrado por sonda nasogástrica. Pero se contraindica cuando hay disminución del ruido intestinal, íleo u obstrucción. Puede administrarse una primera dosis previa al lavado mientras el paciente se estabiliza. No deben administrarse catárticos con cada dosis de CA porque aumen- tan el riesgo de deshidratación y de alteraciones electrolíticas. La dosis total de CA puede ser más importante que la frecuencia de la dosis. Por ello se ha propuesto el esquema de administrar múl- tiples dosis con o sin el uso de catárticos conco- mitantes. La dosis en niños es 1-2 g/h y en adul- tos 50-100 g o 1 g/kg/h. La presencia de una columna permanente de CA en el tubo digesti- vo (cuya remoción se facilita mediante la admi- nistración concomitante de catárticos), da lugar a un gradiente osmótico dirigido desde el plasma hacia la luz intestinal que depura la sustancia tóxi- ca del plasma hacia el lumen donde será removi- da por el carbón. La infusión continua de CA debe realizarse a través de sonda nasoduodenal con el fin de mejorar su retención y evitar el vómi- to.35,116,119,120 Por último, respecto del manejo de los síndromes de abstinencia –sin pretender agotar el tema, dado que el asunto rebasa los límites de este comunica- do–, se exponen a continuación en forma sucinta, algunos lineamientos contextuales generales para su terapéutica.121 Se enfatiza, en primer lugar, que el manejo de abusadores difiere del de adictos; en los primeros es frecuente el uso de terapias psicoló- gicas y conductuales (psicoterapia, orientación psi- cológica, grupos de apoyo o terapia familiar).122 En los adictos, se implica a menudo una combinación de medicamentos y psicoterapias secuenciales, in- termitentes o concomitantes.33,52 La farmacología empleada en ellos es eficaz contra las manifestacio- nes abstinentes, en particular sobre el D-NIC, redu- ciendo el consumo de drogas e incrementando la posibilidad de que permanezcan en tratamiento, el prolongado lapso que estos casos requieren.19,32,55 El método primario de abstinencia con asistencia médica, busca que éstos cambien a otra droga equi- valente (cuyo síndrome abstinente es más leve) y reducirla después en forma paulatina, hasta su ex- tinción.123-125 En la abstinencia opiácea, la metadona y buprenorfina126-129 se administran eficazmente en forma oral, una vez al día y en algunos casos de manera aún más espaciada.127,128 Los pacientes ini- cian tomando la menor dosis que evite los sínto- mas abstinentes más severos, a partir de lo cual se reduce la dosis en forma paulatina. Para la deshabituación opiácea, también son de utilidad los ansiolíticos (diazepam o fenobarbital), en idéntico esquema de decremento paulatino.130,131 Pero debe considerarse que a pesar de que el paciente logre la abstinencia, permanece en riesgo considerable de recaída. De modo que puede reiniciar el consumo aun sin tener la sintomatología abstinente.132,133 En la actualidad se realizan estudios para encontrar medicamentos que puedan bloquear el D-NIC y tra- tar pertinentemente el resto de factores que causan la vuelta al consumo.55,67,75,131-134 Se estima también, que a un lado del origen neurobiológico semejan- te,9,21,24 los cuadros clínicos de las diferentes sustan- cias muestran características clínicas diferentes, si bien ciertas combinaciones harto conocidas (alcohol+café+tabaco+otros psicotrópicos) enmasca- ran, abigarran o potencializan la sintomatología, complicando su manejo,34,35 que debe ser lo más Rev Mex Neuroci 2007; 8(2)180 específico posible32,33 y detallarse para su disemina- ción en el primer nivel de atención, de acuerdo con el tiempo de uso/abuso de la sustancia, sus combi- naciones y complicaciones, y en ciertos casos, valo- rarse la referencia al siguiente nivel.36,63 Una vez aten- dida la abstinencia, la adicción a psicotrópicos constituye el padecimiento a tratar, el cual corres- ponde a equipos interdisciplinarios especializados. Éstos habrán de determinar las características de personalidad, así como las del entorno familiar y social, para elaborar un adecuado diagnóstico y una apropiada estrategia personalizada de intervención a largo plazo.52,53,114,125,130 En tal contexto, se descri- ben los cuatro cuadros más frecuentes atendidos en unidades de urgencia, provocados por: alcohol, se- dantes, hipnóticos y ansiolíticos, cocaína y opiáceos:113,135-142 1. Alcohol. El cuadro deriva más a menudo de la interrupción abrupta de su consumo –aunque puede ser paulatina–, tras la ingestión de gran- des cantidades, periodos prolongados o ambos. Se inicia después de 6-8 horas y puede durar 5-6 días. Su diagnóstico se conforma de la presencia de alucinaciones, cuya manifestación más grave es el delirium tremens,46,109,113,136,138,142 reconocible por confusión profunda y/o disminución del ni- vel de conciencia y agitación intensa, agravada por fenómenos alucinatorios (zoopsias) vividos con gran angustia e ideas delirantes de daño/perjui- cio. Su inicio suele ser brusco y nocturno.136,142 Pueden aparecer crisis epilépticas tónico-clónicas y su manejo tiene por objetivos: lograr sedación adecuada y prevenir complicaciones: a) Mantener constantes vitales y corrección hidroelectrolítica, en su caso. b) Tiamina 100 mg/día i.m. previa siempre a la administración de sueros glucosados. c) Sedación. Diazepam 5-10 mg/6-8 horas v.o./i.v. Cloracepato dipotásico 25-50 mg/6-8 horas v.o./ i.m. Lorazepam 1-5 mg/4-6 horas v.o. Las BDZ de vida media corta-intermedia se recomien- dan en caso de hepatopatía o edad avanzada, y si el paciente no responde, puede usarse clometiazol 400-600 mg/6-8 horas144-148 o en forma alternativa haloperidol 5-10 mg im/ iv.125,132,134,138 2. Sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. Refie- ren a gran número de fármacos, incluyendo BDZ y barbitúricos,148,149 prescritos contra la ansiedad e insomnio, incluyen sustancias afi- nes (zolpidem, zaleplon); carbamatos (gluteti- mida, meprobamato), barbitúricos (secobarbital) e hipnóticos afines a los barbitúricos (glutetimi- da, metacualona). Como el alcohol, estos depre- sores producen trastornos similares, tanto por TCS (abuso y dependencia) como por los trastor- nos inducidos por ellas (intoxicación, abstinen- cia, delirium, demencia persistente, trastornos amnésico, psicótico, del estado de ánimo, ansie- dad, disfunción sexual y trastorno del sueño in- ducido por sustancias).7 El síndrome de abstinen- cia barbitúrica inicia 12-16 horas tras la últimadosis; su severidad se incrementa y alcanza su acmé a las 24-36 horas, aunque algunos sínto- mas tardíos (convulsiones generalizadas tónico- clónicas) pueden presentarse incluso al 8º día de evolución.138,139 Tanto los barbitúricos (aunque estén actualmente en desuso) como las BDZ a dosis altas, pueden ser mortales, en particular cuando se mezclan con alcohol u otras drogas, dada la facilidad de obtenerse por prescripción como por compra ilegal.40,43 Debido a la dura- ción de sus efectos, los medicamentos de acción rápida y los de acción corta o intermedia, pueden ser fácilmente productos de abuso, y pueden pre- sentarse niveles muy significativos de dependen- cia, tanto para la tolerancia como para su absti- nencia. La gravedad de los síntomas abstinentes y su presentación difieren en función de la caracterís- tica farmacocinética y farmacodinámica del produc- to. La abstinencia de BDZ de acción corta menor a seis horas, absorción rápida y sin metabolitos ac- tivos (midazolam, triazolam, bentazepam, bro- tizolam), inicia horas después de haberse inte- rrumpido su uso (Tabla 3). La abstinencia de sustancias de acción corta-intermedia (6-24 horas) y metabolitos activos (alprazolam, de significativo efecto antidepresivo, loraze- pam, lormetazepam, bromazepam, flunitra- zepam, oxazepam), así como las de acción prolongada (más de 24 horas) y metabolitos activos (diazepam, cloracepato dipotásico, clobazam, ketazolam, flurazepam, nitraze- pam, quaepam) pueden tardar 1-2 días o más, en producirse.138,150 Puede desarrollarse tole- rancia y abstinencia en ausencia de diagnós- tico de dependencia, si el individuo los ha deja- do de forma brusca, aun cuando le hayan sido prescritos a dosis terapéuticas, si se han consu- mido por periodos largos. La mortalidad, en ca- sos de intoxicación sólo por BDZ es rara,143 pero en más de 75% de los casos éstas se ingieren con otras drogas y/o alcohol, que complican sus efec- tos.151 El tan temido diagnóstico de dependen- cia a BDZ sólo puede establecerse cuando ade- más de la tolerancia y las manifestaciones de abstinencia, producen una amplia gama de pro- blemas, como cuando el D-NIC interfiere las ac- tividades cotidianas.7 Los síntomas de esta absti- Rev Mex Neuroci 2007; 8(2) 181 nencia inician a los pocos días de interrumpir bruscamente su consumo, pero pueden presen- tarse de manera tardía 2-3 semanas después. Y dado que ambos sedantes, BDZ y barbitúricos comparten características, el episodio clínico tien- de a ser similar.138,139,147,150 Cualquier depresor pue- de ser usado para tratar este síndrome, sin em- bargo, se prefieren BDZ de acción prolongada, tanto para la abstinencia alcohólica como para la benzodiazepínica y barbitúrica, pues el fenobar- bital aunque es más específico para la barbitúri- ca, se usa cada vez menos.35,139-141 El manejo inme- diato –que siempre debe continuarse a largo plazo– consta de tres fases: a) Interrupción de la abstinencia. b) Estabilización con medicación sustitutiva c) Reducción programada de medicación sustitutiva. Se debe determinar el(los) fármaco(s) causante(s) del síndrome y la dosis usada así como su poten- cia equivalente en relación con el fármaco susti- tutivo (cloracepato dipotásico 20-50 mg hasta controlar el cuadro; diazepam v.o. en dos tomas de 0.5-1 mg/kg o alprazolam 0.50-1.0 mg/8 ho- ras suelen ser suficientes en la mayoría de los casos). Casos más severos pueden requerir dosis i.v. de diazepam de 10-20 mg/2 horas hasta la desaparición de los síntomas. Una vez eliminada la sintomatología y establecidas las dosis de man- tenimiento, se efectúa la prueba de tolerancia, con los mismos criterios que para las BDZ; se ad- ministra una dosis de pentobarbital 200 mg/2 horas, hasta ser patentes los signos tóxicos. La du- ración total del tratamiento de la abstinencia de sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, es de alrede- dor de 10 días, aunque en algunos casos puede requerir más tiempo. Cabe enfatizar que las BDZ están indicadas para ser usadas por periodos bre- ves de 2-4 semanas40,44,151,152 (Tabla 4). 3. Cocaína. El consumo de este estimulante ilegal ha aumentado en nuestro país en los últimos años.153 En la actualidad es la primera droga ilícita de inicio de consumo en los jóvenes, segunda droga más consumida y causa frecuente de mor- talidad vinculada al abuso de drogas.37,154,155 La característica de su abstinencia es la presencia de un síndrome típico que aparece pocas ho- ras después de interrumpir el consumo abun- dante y prolongado de cocaína.35 En el caso de la cocaína tipo crack, la sintomatología aparece en un tiempo mucho más breve aún. El punto más intenso ocurre entre el 4-9 día, para luego decrecer. Tras este periodo suelen reaparecer los síntomas y una fase final de extinción. La inte- rrupción del consumo produce un cuadro de de- presión severa, alteraciones del humor, sueño, apetito y demás funciones cognitivas y psicomotoras.68,70,75,156 Dada la dificultad de reali- zar un diagnóstico diferencial, sin una historia clínica clara y completa o sin análisis toxicológicos confiables (sangre, orina, plasma o saliva), el diagnóstico –en este caso y cualquier otro– debe tenerse como provisional,6,35 cuya se- cuencia de tres fases, el PS, debe conocerse.2,7,35,116 A pesar de estar exhausta la persona, puede pre- sentar aún un residuo de estimulación nerviosa que le impide conciliar el sueño, que por lo ge- neral dura varias horas: a) Existe un D-NIC y por tanto es peligrosa por la retroalimentación adictiva que representa. b) La mayoría de los adictos se siente hipotímica, Tabla 3 Principales benzodiacepínicos* Duración de acción Nombre genérico Rango de dosis (mg) Prolongada (24 horas) Clordiazepóxido 10-15 Diazepam 6-30 Clorazepato 7.50-45 Flurazepam 15-45 Intermedia a corta (5-24 horas) Alprazolam 0.25-4 Lorazepam 0.50-4 Temazepam 5-20 Oxazepam 15-60 Clonazepam 0.50-4 Ultracorta Triazolam 0.125-75 * Modificado de SHADER RI; GREENBLATT DJ. Use of benzodiazepines in anxiety disorders. New England J Medici- ne 1993; 328: 1398-1404. Rev Mex Neuroci 2007; 8(2)182 con un bajo nivel de ansiedad y con una esca- sa apetencia por la droga; sin embargo, la de- presión y la somnolencia persisten y las difi- cultades para conciliar el sueño pueden representar en ese momento uno de los pro- blemas más serios. Después de un breve perio- do, el paciente puede mostrar una mejoría ge- neralizada, pero al cabo de un nuevo periodo –variable de 12 horas a una semana– la ape- tencia vuelve aparecer, así como un estado ansioso y anhedónico constantes que muestran un cuadro clínico confuso y paradójico. c) Consiste en un periodo de estabilización, don- de el D-NIC desaparece, existiendo aún cierto riesgo menor de recaída, el cual, sin embargo, debe tenerse presente para favorecer la absti- nencia a largo plazo y estimular la motivación de permanecer en ella, como parte del trata- miento. La depresión, apatía y pérdida de ini- ciativa disminuyen progresivamente para lue- go reaparecer, de modo variable, en el transcurso de los siguientes 2-4 meses, pero el D-NIC puede ser tan intenso y los recuerdos del paciente acerca del estado obtenido bajo su influjo tan reiterativos, que son una invita- ción potente y reiterada que hace titubear al adicto, aun después de haber pasado meses o años de abstinencia.2,7,35,156-159 El manejo se asig- na por fases y puede iniciarse con BDZ a dosis respuesta, para controlar los episodios ansio- sos agudos del paciente.160 No existe acuerdo en la medicación a emplear; tanto bromocriptina (0.6-1.8 mg en dos tomas v.o. durante 1-3 semanas) como clorhidrato de amantadina (200 mg/día) y otros antidepresivos han reportado cierto éxi- to.132,142,155,161,162 Los tricíclicos e ISRS, mixtos u otros, como los neurolépticos a dosis bajas, han sido usados también con éxito, para ali- viar algunos componentes del síndrome. La imipramina y la clomipramina han sido utili- zados en un intento de equilibrar los siste- mas catecolaminérgicos alterados por la in- gestión crónica del estimulante.Sin embargo, sus resultados no del todo satisfacto- rios,65,106,108,118 parecen controlar el D-NIC du- rante el primer mes, tras su descontinuación, como ocurre con bupropión (75-450 mg/ día).153 Cabe señalar que sin el apoyo psicoterapéutico, dirigido a controlar el estado depresivo y reforzar la motivación para la abs- tinencia a largo plazo, es esperable el regreso al consumo en cualquier momento.136,137,156 4. Opiáceos. Son sustancias derivadas del opio (morfina, heroína, codeína, metadona, fentanilo, meperidina); en la actualidad se usan en el ámbito médico por su potente efecto anal- Tabla 4 Benzodiacepinas y fármacos similares* Benzodiacepinas Vida media en horas Objeto de Dosis oral equivalencia [metabolito activo] comercialización aprox (en mg) Alprazolam (Tafil®) 6-12 Ansiolítico 0.5 Bromacepam (Lexotan®) 10-20 Ansiolítico 5-6 Clorodiacepóxido 5-30 [36-200] Ansiolítico 2 5 (Librium®) Clobazam (Frisium®) 12-60 Ansiolítico, 2 0 anticonvulsivo Clonacepam (Rivotril®) 18-50 Ansiolítico, 0.5 anticonvulsivo Clorazepato (Tranxene®) [36-200] Ansiolítico 1 5 Diazepam (Valium®) 20-100 [36-200] Ansiolítico 1 0 Lorazepam (Ativan®) 10-20 Ansiolítico 1 Oxazepam (Serepax) 4-15 Ansiolítico 2 0 Temazepam (Restoril) 8-22 Hipnótico 2 0 Triazolam (Halcion®) 2 Hipnótico 0.5 Fármacos non-benzodiacepínicos con efectos similares Zaleplon (Sonata®) 2 Hipnótico 2 0 Zolpidem (Stilnox®) 2 Hipnótico 2 0 Zopiclona (Imovane®) 5-6 Hipnótico 1 5 * Modificado de ASHTON H. Benzodiazepine Abuse, Drugs and Dependence. Harwood Academic Publishers 2002; 197-212. Rev Mex Neuroci 2007; 8(2) 183 gésico, además del conocido consumo ilegal de algunas de ellas (heroína). El síndrome se presen- ta como consecuencia de la interrupción del psicotrópico o la disminución de su dosis habi- tual.161 No obstante, la dosis no es el único de- terminante del síndrome ni ésta es absoluta, dado que los usuarios de concentraciones bajas no experimentan síndromes de abstinencia más le- ves que los que usan dosis altas. En la mayoría de las personas adictas a drogas de acción corta (heroína), los síntomas abstinentes aparecen tras 6-24 horas de la última dosis. En el caso de dro- gas de acción más prolongada (metadona o el LAAM, 1-alfa-acetilmetadol), los síntomas pue- den tardar 2-4 días en aparecer. Los síntomas agudos de la abstinencia de opiáceos de acción corta habitualmente alcanzan un máximo entre 1-3 días, remitiendo gradualmente a los 5-7 días. Los síntomas menos agudos pueden prolongar- se durante semanas o meses. El síndrome parece actuar como un reforzador negativo que induce a continuar la administración continua del psicotrópico para evitar las manifestaciones de supresión, promoviendo así una adicción más grave.163-166 El establecimiento de la relación de temporalidad, entre la descontinuación del con- sumo opiáceo y la aparición del cuadro clínico precisa un diagnóstico adecuado130,165 bajo lineamientos internacionales y su registro en el expediente clínico.6,7 El tratamiento puede ocu- rrir en CE, pero debe ser sintomático y sobre todo regular. Son útiles las BDZ de vida media larga (diazepam 5-10 MG v.o. o cloracepato dipotásico 25-50 mg/6-8 h. v.o./i.m.). Si éstas no resultan efectivas, se cambia a un neuroléptico (levomepromacina 25 mg/8h. v.o./i.m. Para los casos agudos y/o crónicos debe considerarse su manejo hospitalario de especialidad. Otro fárma- co útil de manejo sustitutivo para la abstinencia de heroína –controversial por sus efectos secunda- rios de hipotensión–, que actúa sobre los síntomas simpáticos de la abstinencia, es clonidina. Se tra- ta de un bloqueador adrenérgico alfa2, a dosis de 0.1-0.3 mg/6-8 horas durante 7-10 días. Des- pués, si es necesario se modera la dosis de 0.2- 0.3 mg/día bajo esquema de dosis/respuesta. La dosis máxima no debe exceder a 0.3 mg tres veces/día (0.900 mg/día). El uso de metadona (20-30 mg/día v.o. en un espectro de 60-100 mg/ día) suele suprimir los signos más graves. Con- trolado el cuadro agudo, se reduce progresiva- mente la dosis previendo que no se presenten síntomas por privación, por lo que el fármaco no debe disminuirse más de 20% cada día. Las manifestaciones agudas suelen remitir en un lap- so de 7-10 días.166,167 CONCLUSIÓN La patología adictiva en los últimos decenios, se ha dispersado por el mundo en forma vertiginosa.61 Como fenómeno, es uno de los problemas más gra- ves del país,37 no sólo a causa de su costo sanitario- asistencial, sino también por su liga con problemas delincuenciales, violencia familiar, abuso de meno- res, pandillerismo, deserción escolar, mendicidad y gente “sin hogar”, VIH/SIDA, baja competitividad y productividad laboral, accidentes automovilísticos y laborales, etc.,36 que acarrean una pesada carga so- cioeconómica individual y colectiva.55 Cada vez más, la sociedad dispone de drogas más fuertes y varia- das,33 cuyo mayor impacto les hace ser a la par, más difíciles de abandonar.164,165 El traslape de la etiopa- togenia adictiva no siempre permite considerar el peso específico de los elementos que la integran.12,45 El abuso/adicción es uno de los fenómenos más difí- ciles de transitar, toda vez que sufre el repudio social debido a la ignorancia, incomprensión y prejuicios, que redundan en falta de apoyo comunitario.53 Se ha documentado que tanto en el inicio como en el mantenimiento de la adicción, el D-NIC es en térmi- nos clínicos (recaída), la condición neuroquímica que, aderezada de muchas otras circunstancias, impulsa el consumo.55 Los SIAP producen problemas físicos y psicosociales que promueven secuelas permanentes, alteraciones funcionales de los vínculos relacionales e incluso la muerte, por lo que ameritan correcto manejo e inicio de tratamiento a largo plazo de la adicción de que se trate. Pero la combinación de manejo fármaco/psicoterapéutico debe ubicarse en el orden prioritario de su mejor actuación, dado que se requiere de ambas y otras actividades prosociales en conjunto, para rehabilitar a los pacientes.36 La participación de los avances científico-tecnológicos propicia una mejor noción de la patología adictiva, facilita su abordaje e induce nuevos senderos tera- péuticos, que el PS debe conocer y practicar, a efecto de consolidar una praxis más eficiente y humanita- ria.54,166 La referencia-recepción adecuada de casos, los agudos/crónicos es todavía prueba insuperada, que las organizaciones e instituciones de tratamien- to deben manejar con mayor eficacia y acuciosidad. Precisa contar con una estructuración funcional que atienda el pronto envío y garantice su mejor mane- jo.38 En tal sentido, los esquemas terapéuticos deben organizarse de forma que puedan contener la de- manda asistencial, si se espera nulificar su impacto, en tanto la educación y los planes comunitarios in- formativo-preventivos hacen lo propio. El manejo de los SIAP requiere de conocimientos técnicos y desarrollo de destrezas particu-lares para enfrentar el reto correctivo de cada caso. Las recomendaciones toxicológicas constituyen una guía de pronta ayuda, en el contexto de las “mejores prácticas” relativas al Rev Mex Neuroci 2007; 8(2)184 manejo de casos, y son por tanto, útiles al personal de atención primaria, médicos generales y familia- res, médicos de urgencia, etc.135,169 Su descripción po- dría constituir un algoritmo de fácil consulta para que, en ocasión emergente, puedan guiar a los pro- tagonistas en la corrección de problemas específi- cos. Los SIAP deben conocerse y manejarse al igual que los demás cuadros tóxicos, sin el estigma al que han sido sometidos en su práctica, por tanto tiem- po.58 Es deseable la superación de tales conflictos que dañan a los pacientes y sus familiares, y desmerecen la imagen asistencial de quienes tienen la responsa- bilidad de atender sin diferencias, a los pacientes a su cargo.58 REFERENCIAS 1. Betz C, Mihalic D, Pinto ME, Raffa RB. Could a common biochemical mechanism underlie addictions? J Clin Pharm Ther 2000; 25: 11-20. 2. Blum K, Braverman ER, Holder MM. Reward deficiency syndrome:a biogenetic model for the diagnosis and treatment of impulsive, addictive, and compulsive behaviors. J Psychoactive Drugs 2000; 32(Suppl.): 1-112. 3. Slutske WS, Eisen S, True WR, Lyons MJ, Goldberg J, Tsuang M. Common genetic vulnerability for pathological gambling and alcohol dependence in men. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 666-73. 4. Potenza MN. The neurobiology of pathological gambling. 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