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20 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 1
Objetivo general: Proporcionar al profesional de enfermería
una panorámica general de las implicaciones legales de 
la documentación y la práctica de enfermería.
Objetivos de aprendizaje: Tras la lectura de este artículo,
usted será capaz de:
1. Identificar las actividades de la práctica y la documentación
de enfermería que pueden ser objeto de demanda por mala
práctica profesional.
2. Definir los problemas de documentación y de práctica
profesional que debe evitar.
3. Indicar los 4 elementos necesarios para que se dé una
situación de negligencia profesional.
USTED SE DESPIERTA bañado en un sudor frío: soñaba que
era demandado en un caso de mala práctica profesional. El
abogado de la parte demandante estaba a punto de indicar los
defectos y las omisiones en la documentación realizada por
usted en un caso clínico. Agradeciendo interiormente que sólo
fuera un sueño, el protagonista de nuestra historia se propone
firmemente que a partir de ahora toda su documentación va a
ser impecable.
Con independencia de la competencia del profesional de
enfermería, la documentación defectuosa mina su credibilidad
en caso de verse implicado en una demanda por
responsabilidad profesional. En este artículo se recogen
consejos prácticos que no sólo le van a permitir mejorar los
cuidados que presta a sus pacientes, sino también protegerse
frente a una demanda legal si las cosas no van bien a pesar de
todos sus esfuerzos.
Cuestiones básicas
La historia clínica del paciente es un documento legal en el
que se recoge todo lo relativo al encuentro con el profesional
de enfermería y con otros profesionales sanitarios. En la
historia clínica se debe recoger un relato completo y preciso
de la enfermedad que presenta el paciente y de los cuidados
sanitarios que recibe. (Véase el cuadro anexo ¿Cómo está
regulada legalmente la historia clínica?)
Estas recomendaciones relativas
a la documentación de los
cuidados prestados al paciente
permitirán al profesional de
enfermería evitar una demanda,
o defenderse a sí mismo ante 
un tribunal, en caso de que
fuera necesario.
SALLY AUSTIN, ADN, BGS, JD
Aspectos Aspectos 
de la documentación 
de enfermería
de la documentación
de enfermería
Nursing. 2007, Enero 21
A pesar de que la historia clínica cumple varias funciones
distintas (véase el cuadro anexo Una sola historia clínica y
muchos objetivos), en este artículo nos vamos a centrar en el
papel que desempeña en las demandas o procesos legales en
los que se alega negligencia profesional. Comenzaremos
revisando algunos de los términos y conceptos básicos. La
negligencia profesional consiste en la falta de provisión de los
estándares de cuidados prevalentes en un paciente, con el
resultado de lesiones, enfermedades o fallecimiento del
paciente. La persona que plantea una demanda es la parte
demandante. El hecho de saber que el abogado de la parte
demandante va a estudiar con detalle la historia clínica le
puede ayudar a usted a tomar decisiones correctas sobre qué
debe registrar y cómo debe hacerlo.
En una demanda por negligencia profesional, la parte
demandante debe demostrar sus alegaciones. Esto quiere decir
que, para ganar el pleito, la parte demandante debe demostrar
los 4 elementos siguientes:
• Que ha existido una obligación con la parte demandante.
La obligación se establece cuando el profesional sanitario
asume la atención de un paciente en el contexto de su
práctica profesional o su puesto de trabajo.
• Que no se han prestado los estándares de cuidados
prevalentes. Los estándares de cuidados se fundamentan en lo
que habría hecho en circunstancias similares un profesional
razonablemente prudente con una experiencia y unas
responsabilidades similares. Los estándares de cuidados los
establecen, aunque no de manera exclusiva, las normas de
calidad de la práctica de enfermería profesional, los
organismos de acreditación, las revistas y libros de texto
profesionales y los protocolos y procedimientos hospitalarios.
• Que la parte demandante ha sufrido lesiones.
• Que las lesiones sufridas por la parte demandante se
debieron a la falta de prestación de los estándares de cuidados
prevalentes.
Si finalmente gana la parte demandante, el tribunal le
otorgará una indemnización por los perjuicios económicos
relacionados con la pérdida de horas de trabajo y con los
gastos médicos, y posiblemente también por las pérdidas no
económicas, como pueden ser el dolor y el sufrimiento. A
diferencia de lo que ocurre con las demandas generales por
negligencia, en los casos de negligencia profesional
generalmente participa un experto que testifica respecto a los
errores del profesional sanitario que atendió al paciente. (En
Estados Unidos las leyes estatales determinan qué
profesionales son los que pueden testificar como expertos.)
En la mayor parte de los países, los colegios profesionales
¿Cómo está regulada legalmente 
la historia clínica?
En Estados Unidos el contenido de la historia clínica está
regulado por la legislación competente, los organismos 
de acreditación, las leyes estatales, las leyes federales 
y la jurisprudencia. En concreto, la Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations obliga a que 
los documentos del hospital sean cumplimentados de
manera precisa y a tiempo, y a que la historia clínica 
pueda ser utilizada con facilidad por el personal apropiado. 
Por ejemplo, cuando un paciente es trasladado al
departamento de radiología para la realización de una
tomografía computarizada (TC), el personal sanitario de 
la unidad de TC, los radiólogos y otros profesionales 
deben tener un acceso inmediato a la historia clínica.
legaleslegales
protegen a los profesionales sanitarios frente a las demandas
legales si participan de manera voluntaria y de buena fe en la
ayuda a otras personas que presentan cuadros de urgencia
fuera del contexto de su puesto de trabajo.
Defectos en la documentación
La historia clínica comprende la relación escrita de los hechos,
o así debería ser. Si abundan las faltas de congruencia, las
imprecisiones o las omisiones, el abogado de la parte
demandante puede utilizar la historia clínica para imponer y
demostrar su criterio (véase el cuadro anexo Señales de alarma
en la historia clínica). Es seguro que se va a fijar detenidamente
en los defectos que se exponen a continuación:
• Páginas sin identificación del paciente, tal como la etiqueta
del propio paciente en una de las esquinas.
• Notas escritas con la fecha equivocada o con mención de
horas que no se corresponden con el resto de la historia
clínica.
• Narraciones largas que no parecen tener un orden.
• Entradas escritas sobre una entrada previa para corregirla o
modificarla.
• Cambios en el tipo de letra, la uniformidad o la presión
ejercida con el bolígrafo al efectuar las notas manuscritas, o
bien cambios de tinta o de bolígrafo en la misma entrada.
• Cualquier línea borrada o tachada.
• Desglose de costes médicos incongruente con las pruebas
diagnósticas, los medicamentos o el material señalado en la
propia historia clínica, lo que podría indicar que el paciente
fue tratado con medicamentos, pruebas diagnósticas o
22 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 1
abordajes terapéuticos incorrectos, o bien que no recibió
algunos de los elementos terapéuticos que sí se facturaron.
• Resultados del estudio anatomopatológico o de diversas
pruebas diagnósticas que no se correlacionan con los
hallazgos en la exploración física o que no demuestran la
necesidad médica de la realización de un procedimiento
diagnóstico o terapéutico.
Cómo evitar los problemas 
con la documentación
Usted debe fundamentar los registros que realiza en los
hallazgos objetivos de su valoración utilizando los sentidos de
la vista, el tacto, el oído y el olfato. La documentación se debe
realizar al mismo tiempo que la intervención, siempre que sea
posible, o bien lo antes posible desde la finalización de la
misma. Tiene que ser consciente de los defectos de
documentación que se citan acontinuación, pues podrían
permitir que un abogado planteara dudas respecto a la calidad
de los cuidados prestados a la parte demandante.
Lagunas. Es necesario comprobar que en la historia clínica
no aparecen lagunas misteriosas que podrían hacer pensar a
alguien cualquier cosa respecto a lo ocurrido. En la
documentación no se deben recoger incidentes o episodios
asistenciales que no hayan tenido lugar.
No hay que dejar espacio para añadir registros más
adelante. Los registros añadidos posteriormente en el espacio
dejado podrían dar la sensación de que se está ocultando algo
o, de manera más general, podría plantear dudas respecto a
las razones que hicieron que los registros se recogieran
después de ocurrido el hecho concreto. Si el profesional de
enfermería necesita añadir más información y el
procedimiento hospitalario permite efectuar estas
actualizaciones hasta transcurrido un período limitado de
tiempo, debe seguir esta normativa y realizar una adenda.
Cuando una entrada de información se realiza varios días
después, lo mejor es documentar las razones que le han
obligado a ello.
La falta de documentación precisa y completa de un
incidente adverso y de su tratamiento subsiguiente puede dar
lugar a un misterio sin posibilidad de solución. El abogado de
la parte demandante intentará resolver esta situación
elaborando una teoría acerca de lo que ocurrió. Basada en
especulaciones, esta teoría podría no ser precisa. Sin embargo,
si la documentación es sólida usted no va a tener ningún
problema para refutar dicha teoría.
Es importante que en la documentación registre todos los
hechos relevantes relacionados con un incidente clínico,
según el protocolo del hospital en el que ejerce. La
investigación de un incidente debe quedar documentada en el
informe de incidentes mediante el cumplimiento del
formulario utilizado para este propósito en el hospital. En la
historia clínica del paciente no se debe indicar nunca que “el
incidente fue archivado”.
Prejuicios. El uso de comentarios inapropiados respecto a
un paciente o a su comportamiento sugiere que usted tiene
prejuicios contra él. Son ejemplos de ello el uso de términos
como detestable, beligerante, hostil o grosero. Estos términos
podrían sugerir que usted no proporcionó al paciente el
mismo nivel de cuidados que proporcionó a otros pacientes
de carácter más agradable, lo que puede dar lugar a
acusaciones de negligencia profesional o difamación.
Las opiniones personales no deben figurar en la historia
clínica. Sin embargo, al redactar la historia clínica es necesario
documentar de manera real y objetiva el comportamiento del
paciente (incluyendo cualquier omisión respecto al
cumplimiento del tratamiento) si ello fuera relevante para sus
cuidados. Esta precaución podría ser útil para que el abogado
de la parte demandada (el profesional de enfermería) pudiera
demostrar que el paciente contribuyó a sus propios
problemas, al tiempo que los cuidados de enfermería que
recibió tuvieron un nivel alto. Por ejemplo, si encontramos el
paciente fuera de la cama y caminando sin sus medias
antiembolia, usted debe documentar este hecho así como lo
que le dijo al paciente, lo que el paciente le dijo a usted, el
nombre del médico avisado en esta situación y las
modificaciones del plan de cuidados que hubo que realizar a
consecuencia de este episodio.
Desviación de la normativa y de los procedimientos.
Cuando elabore la documentación, siga de manera fiel la
normativa y el protocolo del hospital en el que ejerce. La
desviación respecto a la norma establecida puede permitir que
un abogado presente al tribunal un escenario poco halagüeño
para la parte demandada.
Por ejemplo, si en su hospital se utiliza el método de
documentación de lo excepcional, usted puede tener
problemas cuando anota los hallazgos sistemáticos junto con
las situaciones excepcionales. Por ejemplo, cuando comienza
su turno laboral realiza la valoración de la herida de un
paciente y documenta sus hallazgos. A lo largo del mismo
turno valora periódicamente la herida sin observar
modificaciones en su situación. Con el método de
documentación de lo excepcional no deja constancia de que
la herida no ha presentado modificaciones.
Contextos en los que se cometen errores
Vamos a considerar a continuación las acusaciones más
frecuentes contra los profesionales de enfermería en casos de
negligencia profesional, y a revisar las directrices que pueden
Señales de alarma en la historia clínica
El abogado de la parte demandante en un caso de
demanda por negligencia profesional estudia la historia
clínica para encontrar evidencias que le permitan defender
a su cliente, tales como:
• Omisión de tratamiento.
• Tratamiento retrasado, insuficiente o inapropiado.
• Omisión de la educación sanitaria al paciente o de
proporcionar instrucciones en el momento del alta.
• Incongruencias como, por ejemplo, los períodos de
tiempo.
• Referencias a un informe de incidencias.
• Abandono del paciente.
• Disputas entre los profesionales sanitarios.
• Omisión del consentimiento informado.
• Entradas de información fuera de tiempo que no quedan
documentadas como tales o que parecen tener un objetivo
exculpatorio más que el de una adenda genuina.
• Modificaciones fraudulentas o inadecuadas de la historia
clínica.
• Destrucción de información o falta de anotaciones.
Nursing. 2007, Enero 23
proteger al profesional de enfermería frente a su
responsabilidad en circunstancias similares. (Los contextos
presentados se fundamentan en casos reales. Se han cambiado
los nombres de las personas para proteger su privacidad.)
Ausencia de valoración y control precisos 
del estado del paciente
Contexto 1. Juan D. es hospitalizado tras sufrir heridas
graves en un accidente de tráfico. Tras pasar 15 días en
la unidad de cuidados intensivos (UCI) traumatológica,
el paciente es trasladado a una habitación individual en
la unidad medicoquirúrgica. En el momento del
traslado, el señor Juan D. lleva una cánula de
traqueotomía debido a que ha tenido dificultades para
respirar, y con la tos elimina cantidades importantes de
un material mucinoso amarillento y espeso. Dado que
está intubado, no puede hablar. El señor Juan D.
también presenta una elevación ligera de la temperatura
corporal y una presión arterial de 210/100 mmHg. Su
médico prescribe la realización de una gasometría en
sangre arterial y la aplicación de pomada de
nitroglicerina. Se avisa al profesional de enfermería para
que realice la gasometría en sangre arterial y aplique 
la pomada de nitroglicerina; después, deja solo al
paciente. El señor Juan D. intenta avisar al profesional
de enfermería mediante un timbre de llamada, pero se
cae de la cama en el intento. Más tarde se le encuentra
tirado en el suelo y se le diagnostica una fractura de la
cadera con fragmentación, así como un traumatismo
craneoencefálico. El paciente es trasladado de nuevo a
la UCI traumatológica. Se plantea una demanda contra
el profesional de enfermería y contra el hospital. El
tribunal considera que el señor Juan D. tiene razón y
condena a la parte demandada a una indemnización
importante.
Con objeto de evitar las acusaciones de falta de control y
valoración, usted debe obtener los registros de enfermería y la
valoración inicial de enfermería completas de cada uno de los
pacientes que se le han asignado. Para la valoración de los
pacientes debe seguir un proceso sistemático, de manera que
no le pasen por alto datos importantes. Debe utilizar su juicio
profesional para desarrollar el plan de cuidados basado en los
signos, síntomas y necesidades inmediatas del paciente, y para
determinar cómo lograr su estabilidad. Tiene que documentar
de manera adecuada todos los hallazgos e intervenciones
según el protocolo y procedimientos del hospital en el que
ejerce. Debe escribir la fecha completa, incluyendo el año y la
hora (indicando si es por la mañana o por la tarde, o bien
mediante una notación de 24 h), siguiendo en todo momento
las preferencias del hospital. Además, debeautentificar todas
las entradas de documentación firmando con su nombre y sus
credenciales.
Debe reevaluar continuamente al paciente y revisar el plan
de cuidados de enfermería cuando se produzcan
modificaciones en su estado clínico, documentando todos los
hallazgos de las reevaluaciones e intervenciones según los
estándares de calidad establecidos.
La falta de control del estado clínico del paciente puede ser
motivo de una acusación, así como también lo pueden ser
cualquiera de las circunstancias siguientes:
• Falta de control apropiado de los cuidados, el tratamiento o
el estado del paciente.
• Falta de control a tiempo del paciente.
• Falta en la utilización del equipo apropiado para controlar
al paciente.
• Falta de registro del control.
Como profesional de enfermería, usted es responsable 
del control del estado clínico del paciente para comprobar
que recibe los cuidados y el tratamiento apropiados. 
Los pacientes y sus médicos confían en que usted lo haga 
así. La falta de control representa una violación de 
los estándares de cuidados de enfermería que hace que 
el profesional implicado en la misma quede expuesto a 
una demanda judicial.
Falta de notificación de los problemas 
al médico
Contexto 2. En este caso, la situación clínica de la
paciente Matilde B empeora. Como profesional de
enfermería responsable de la paciente avisa en varias
ocasiones al médico para comunicarle el deterioro del
estado de la misma, pero no documenta sus primeros
intentos sin éxito de establecer contacto con el médico.
En una declaración formal, usted señala que avisó al
médico tan pronto como observó un cambio en el
estado de la señora Matilde B. En su documentación 
de enfermería se señalaba que el estado clínico de la
paciente empeoró a las 14 h y 40 min, pero el intento
de establecer contacto con el médico de la paciente no
quedó documentado hasta las 15 h y 45 min. El médico
corroboró el testimonio del profesional de enfermería
señalando que había recibido una llamada del mismo 
a las 15 h, pero el tribunal se atuvo a lo documentado
en la historia clínica.
Es obligación suya controlar el estado clínico del paciente y
notificar al médico la información pertinente obtenida en las
valoraciones del mismo. Se espera que usted utilice su juicio
clínico para determinar cuándo debe avisar al médico y qué
debe comunicarle. Si no le comunica un hecho concreto y a
consecuencia de ello el paciente experimenta algún tipo de
problema, puede ser demandado.
Según cuál sea la situación, la comunicación con el médico
puede ser personal, a través del teléfono o a través de la
documentación de enfermería. Cuando la información que se
comunica es de carácter rutinario, lo más apropiado es
efectuarla por escrito en la historia clínica. Sin embargo, las
situaciones de urgencia requieren la notificación personal o
por teléfono. La notificación es algo más que hacer una
llamada; es la comunicación clara y manifiesta de la
información pertinente.
Cuando usted hace una llamada para proporcionar
información de carácter urgente, debe comprobar que
comunica al médico toda la información importante y debe
dejar documentadas la fecha y la hora de cada intento
realizado para ponerse en contacto con el médico, así como 
el momento en que tiene lugar este contacto, la información
transmitida y la respuesta del médico a la información que 
se le ha ofrecido. Es necesario incluir el nombre del médico
en la documentación, no utilizar simplemente el término 
“el médico”.
24 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 1
Falta de cumplimiento de las prescripciones
médicas
Contexto 3. Luisa H. es hospitalizada con diagnóstico
de sinusitis y de infección del tracto respiratorio
superior. Su médico prescribe la realización de una
tomografía computarizada y la administración de un
analgésico opiáceo para aliviar su dolor. Según la orden
transmitida por escrito, se supone que la señora Luisa
H. debe recibir el analgésico opiáceo cada 4 h, si es
necesario. El médico de la señora Luisa H. también
prescribe la comprobación de los signos vitales de la
paciente cada 4 h. A medianoche, usted observa que la
presión arterial de la señora Luisa H. es de 90/60 mmHg,
es decir, que ha disminuido claramente desde la lectura
de 160/80 mmHg realizada a las 8 h. Dado que la
señora Luisa H. todavía tiene dolor, usted administra
otra dosis de petidina sólo 2 h y 25 min después de 
la última dosis, sin consultar previamente al médico 
de la paciente. Cuando usted vuelve a valorar a 
la señora Luisa H. a las 4 h, la encuentra en paro
cardíaco. La señora Luisa H. responde a las maniobras
de reanimación pero sufre una lesión cerebral hipóxica
grave. El hospital y el profesional de enfermería son
demandados.
La omisión de los cuidados de enfermería según lo
prescrito por el médico puede constituir una desviación de los
estándares de cuidados, a menos que usted tenga dudas
legítimas respecto a la idoneidad de la orden prescrita por el
médico en función de las valoraciones del paciente que usted
mismo ha realizado como profesional de enfermería. El
abogado de la parte demandante va a estudiar las órdenes
prescritas por el médico para determinar en qué momento
fueron redactadas y también va a evaluar la documentación
del profesional de enfermería para determinar en qué
momento se transcribieron y aplicaron dichas órdenes.
Usted es responsable de algo más que de cumplir
simplemente las prescripciones a tiempo; también se espera
de usted que identifique las prescripciones incongruentes o
inapropiadas que podrían poner el peligro al paciente, así
como que intervenga de manera apropiada. Usted debe
aclarar cualquier prescripción realizada por el médico que
tenga un carácter confuso o contradictorio, documentando
después que las prescripciones han sido revisadas por un
médico con experiencia o por algún otro profesional sanitario
apropiado, antes de ponerlas en práctica.
Contribución a los errores de medicación
Contexto 4. Un médico prescribe la administración 
de hiclato de doxiciclina por vía intramuscular (i.m.) 
a pesar de que la única vía aprobada para la
administración de este medicamento es la intravenosa
(i.v.). Según esta orden de prescripción, el paciente
recibe doxiciclina por vía i.m. y no por vía i.v. En la
demanda consiguiente, la parte demandante señala 
la aparición de una masa en la zona de la inyección,
con dolor, tumefacción y discapacidad. El profesional 
de enfermería que realizó la inyección también es
demandado.
Las demandas profesionales a consecuencia de errores 
en la administración de medicación son frecuentes.
Característicamente, las acusaciones se refieren a un
profesional de enfermería que no sigue adecuadamente la
prescripción del médico o que no lleva a cabo dicha orden.
Sin embargo, tal como ocurre en el Contexto 4, el profesional
de enfermería también puede ser acusado por llevar a cabo
una prescripción médica inapropiada o errónea; el hecho 
de que el error sea del médico no exonera de responsabilidad
al profesional de enfermería.
Es necesario seguir en todo momento los 5 “correctos” 
en la administración de la medicación: el fármaco correcto, 
el paciente correcto, el momento correcto, la dosis correcta 
y la vía de administración correcta. Si usted administra un
fármaco por vía parenteral, debe documentar la zona de
inyección. Además de su utilidad para llevar a cabo una
rotación de los puntos de inyección, esta información se
puede usar para correlacionar los puntos de inyección
utilizados con cualquier demanda que se pueda plantear 
en relación con las inyecciones.
En lo que se refiere a cualquier medicamento que se
administre a los pacientes, usted debe conocer sus
indicaciones, contraindicaciones, dosis y reacciones adversas.
Tiene que comprobar que el medicamento prescrito por 
el médico es apropiado para el paciente. Debe plantear sus
dudas respecto a cualquier prescripción confusa o
aparentemente inadecuada. Muchos errores se deben a que 
la escritura del médico es ilegible.Si el profesional de
enfermería no puede leer adecuadamente una orden de
prescripción, no debe imaginarla; tiene que aclararla con el
médico. Cuando pone en cuestión una orden de prescripción
confusa o potencialmente inadecuada, debe documentar sus
dudas incluyendo en ello la fecha y la hora, el nombre del
médico y la respuesta proporcionada por el médico.
Una vez que ha administrado una medicación, usted debe
controlar al paciente para descartar la aparición de signos y
síntomas de toxicidad medicamentosa o de otras reacciones
adversas, y para documentar su respuesta. Si el paciente
presenta alguna reacción adversa, debe documentar la persona
a la que notifica dicho episodio y las acciones llevadas a cabo
para contrarrestarlo (incluyendo cualquier nueva orden de
prescripción y las intervenciones de enfermería), así como la
Una sola historia clínica y muchos objetivos
La historia clínica del paciente persigue varios objetivos:
• Es un vehículo de comunicación entre los profesionales
sanitarios respecto a la asistencia del paciente y a las
respuestas del mismo frente al tratamiento.
• Se utiliza en algunos países para el reembolso por 
los servicios asistenciales prestados.
• Puede proporcionar datos para estudios de investigación.
• Puede constituir el fundamento para la planificación e
implementación de medidas de mejora de la calidad.
• Representa la evidencia de mayor credibilidad en
diferentes procedimientos legales, incluyendo las
demandas por negligencia y mala práctica profesional, 
las determinaciones de incapacidad, los procedimientos 
de indemnización a trabajadores, los casos de abuso
doméstico y las determinaciones del grado de capacidad.
Nursing. 2007, Enero 25
respuesta del paciente a las intervenciones realizadas. Así, se
crea un registro en el que se demuestra que el profesional de
enfermería cumplió los estándares de cuidados del paciente
en lo relativo a la administración de su medicación.
Falta de transmisión de las instrucciones 
de alta
Contexto 5. Elena S. es hospitalizada ambulatoriamente
para la colocación de sondas de drenaje en la zona
rectal, como tratamiento de una fístula. Tras el
procedimiento, la paciente recibe el alta. No está claro
si la paciente, cuando se le da el alta, ha recibido
instrucciones para el seguimiento por parte de su
médico. Aproximadamente 5 años después de este
procedimiento la señora Elena S. desarrolla un cuadro
de dolor abdominal. Al valorarla, un médico determina
que presenta un absceso que se considera relacionado
con la sonda de drenaje. Se efectúa el drenaje del
absceso, pero no se observa la presencia de la sonda
durante este procedimiento. La señora Elena S. niega
que se le hubiera dicho en su momento que tenía que
acudir a las visitas de seguimiento con su médico
después de la colocación de la sonda. La paciente
demanda al hospital y al profesional de enfermería
responsable de las instrucciones de alta.
En este supuesto de mala práctica profesional, la parte
demandante debe demostrar que el profesional de enfermería
tenía la obligación de informarla sobre el seguimiento tras el
alta y que no cumplió dicha obligación. Además, tendría que
demostrar que esta omisión dio lugar a lesiones. La falta de
documentación de las instrucciones ofrecidas en el momento
del alta del paciente plantea dudas al tribunal en su decisión.
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations ha establecido un estándar de cuidados que obliga
a que los pacientes sean informados respecto a las instrucciones
que deben seguir después del alta cuando salen del hospital.
Estas instrucciones deben incluir la valoración de las necesidades
de salud continuadas del paciente y el establecimiento de un plan
de cuidados para cubrir estas necesidades que pueda ser llevado
a cabo de manera realista por el paciente. Las instrucciones
deben explicar las responsabilidades del paciente respecto al
mantenimiento de su salud y deben incluir cualquier forma de
enseñanza proporcionada por el profesional de enfermería al
paciente o a su familia para ayudarles a asumir sus
responsabilidades en este sentido.
El profesional de enfermería debe proporcionar siempre
instrucciones por escrito para prevenir la confusión sobre lo
que se le dijo al paciente. Al documentar las enseñanzas
ofrecidas y las instrucciones que debe seguir después del alta,
debe incluir las instrucciones ofrecidas al paciente respecto a las
restricciones de su actividad física, los tratamientos en curso,
los medicamentos, la dieta y las posibles complicaciones.
Además, es necesario documentar cualquier enseñanza
realizada respecto a material o procedimientos, indicando si es
necesario o no el seguimiento. Dada la gran importancia legal
que se ha otorgado a las instrucciones ofrecidas en el momento
del alta en las vistas judiciales de casos de mala práctica
profesional, lo mejor es que el paciente firme una copia de las
instrucciones que recibe en el momento del alta y que esta
copia pase a formar parte de la historia clínica.
Si el paciente no habla o no comprende bien el idioma, se
le deben ofrecer instrucciones de alta por escrito en su lengua
materna. Es necesaria la participación de un intérprete para
verificar que el paciente comprende las instrucciones verbales
y escritas; después, el paciente debe firmar las instrucciones
ofrecidas en el momento del alta, lo que demuestra que las ha
comprendido. El profesional de enfermería tiene que
documentar los métodos utilizados para eliminar cualquier
barrera de tipo idiomático.
Falta de garantía de la seguridad del paciente
Contexto 6. David E., de 74 años de edad, es intervenido
quirúrgicamente por un aneurisma abdominal. Varios días
después de la intervención, mientras permanece en la 
UCI quirúrgica, se cae de la cama y se golpea la cabeza
contra el suelo. El paciente fallece a consecuencia del
traumatismo craneoencefálico asociado a la caída. 
El hospital es demandado por no haber garantizado 
la seguridad del paciente.
Las caídas de los pacientes son el origen de muchas
demandas judiciales contra los profesionales sanitarios. 
El profesional de enfermería debe saber cuáles son los
pacientes que presentan un riesgo especialmente elevado de
caídas y debe conocer la normativa y los procedimientos del
hospital en el que ejerce respecto a la forma de proceder en
casos de riesgo de caídas y de otros problemas relacionados
con la seguridad de los pacientes. Algunos de los pacientes
con una tendencia mayor a las caídas son los que tienen
antecedentes de caídas, los que han recibido una sedación
intensa, los que tienen problemas de equilibrio, los
debilitados de manera importante, los que padecen
alteraciones mentales, los que se levantan por la noche 
y los que no colaboran. Un abogado que investigue un caso
de caída va a querer determinar si:
• Existía una orden por escrito para la instalación de un
timbre de alarma a la cabecera del paciente, y si se cumplió
dicha orden (según lo documentado en la historia clínica).
• Los profesionales de enfermería siguieron la normativa y los
procedimientos establecidos respecto a la seguridad del
paciente.
• Las lesiones del paciente son consecuencia de la caída.
• El paciente fue valorado y tratado adecuadamente después
de la caída.
• El médico responsable y los familiares del paciente fueron
notificados de la caída.
• Las condiciones del entorno del paciente eran peligrosas en
el momento de la caída (p. ej., el suelo estaba húmedo).
• El paciente estaba sometido a alguna forma de restricción
física en el momento de la caída.
Dado que las restricciones físicas podrían incrementar el
riesgo de caídas y de lesiones, sólo se deben utilizar según lo
permitido por la normativa y los procedimientos del hospital
relativos a esta cuestión.
El profesional de enfermería debe documentar todas las
precauciones adoptadas frente a las caídas, así como las
instrucciones ofrecidas al paciente en este sentido; por
ejemplo, le debe instruir para que solicite ayuda antes de
intentarlevantarse de la cama. Es necesario rellenar un
formulario de informe de incidentes, pero no dejar constancia
en la historia clínica de que el incidente fue archivado.
26 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 1
Si el paciente sufre una caída, el profesional de enfermería
debe documentar apropiadamente el incidente, incluyendo
sus observaciones, pero no sus suposiciones o especulaciones.
La información que ha de documentar es la siguiente:
• La situación del paciente cuando fue encontrado; por
ejemplo, si se le encontró tirado en el suelo este dato deben
quedar registrado, aunque no se debe asumir que se haya
caído.
• Cualquier cita literal directa expresada por el paciente,
incluyendo su queja o negación del dolor.
• Los hallazgos del examen físico realizado por el profesional
de enfermería.
• Las iniciativas de seguridad adoptadas para prevenir las
lesiones adicionales en el paciente.
• Los esfuerzos realizados para establecer contacto con el
médico, con objeto de evaluar al paciente.
• El tiempo transcurrido hasta la llegada del médico.
• Cualquier estudio diagnóstico realizado a consecuencia de
la caída, y sus resultados.
• Cualquier contacto establecido con la familia del paciente y
la información transmitida a la misma.
• Cualquier otro aspecto requerido por la normativa y los
procedimientos del hospital.
Falta de seguimiento de la normativa 
y los procedimientos del hospital
Contexto 7. Sara B. está ingresada en la UCI y presenta
un paro cardíaco durante la madrugada. Durante las
maniobras de reanimación, que dan buen resultado, la
paciente es intubada. A lo largo del día, después de ser
extubada, presenta un nuevo episodio de paro cardíaco.
El carro de paros utilizado en el episodio inicial del paro
cardíaco estaba justo a la entrada de su habitación,
pero no había sido comprobado ni repuesto. Debido a
que ahora en el carro de paros ya no hay un
laringoscopio con el depresor de tamaño adecuado, el
médico no puede intubarla. Después de varios intentos
infructuosos, se envía a un profesional de enfermería
para que traiga un depresor del tamaño apropiado.
Después, el médico realiza la intubación de la paciente,
pero el tiempo transcurrido hace que ésta presente una
lesión cerebral grave. La señora Sara B. fallece sin volver
a recuperar la conciencia.
La normativa y los procedimientos establecidos en cada
hospital determinan los estándares de cuidados. Cualquier
desviación respecto a los estándares puede conllevar riesgo de
exposición a una demanda judicial. Tal como demuestra el
caso presentado, la paciente sufrió lesiones debido a que el
personal sanitario no siguió el protocolo establecido para la
comprobación y reposición del carro de paros.
En estos casos, el abogado de la parte demandante puede
solicitar copias de los protocolos y procedimientos
hospitalarios con objeto de determinar si se siguieron
fielmente. Por ejemplo, quizá solicite una copia de la lista de
material del carro de paros y de la lista de las asignaciones del
personal de plantilla en el momento en el que tuvo lugar el
incidente. La documentación de las acciones realizadas por el
profesional de enfermería demuestra que éste siguió los
protocolos apropiados y que hizo lo que tenía que hacer un
profesional de enfermería razonablemente prudente.
Falta de delegación y supervisión adecuadas
Contexto 8. Un profesional de enfermería solicita a un
estudiante que realice a un paciente diabético una
punción en el dedo para determinar la glucemia. El
estudiante lleva a cabo la punción y documenta el
resultado en la historia clínica. Al final del turno de
trabajo, el profesional de enfermería le pregunta al
estudiante cuál fue el valor de la glucemia. La
contestación es HHHHH. Alarmado, el profesional de
enfermería repite la prueba y observa un valor superior 
a 800 mg/dl. El paciente es trasladado a la UCI.
Los miembros de la plantilla que supervisan a otros profesionales
sanitarios, incluyendo los profesionales de enfermería que
supervisan a otros enfermeros, a estudiantes o a personal auxiliar,
deben conocer la capacidad, experiencia y conocimientos del
personal a su cargo cuando asignan tareas al mismo. Los miembros
de la plantilla que realizan la supervisión de otros profesionales
sanitarios también deben comprobar que éstos han recibido la
orientación adecuada respecto a la unidad de hospitalización y
que conocen las normativas y protocolos apropiados, así como
que saben manejar los equipos y dispositivos utilizados en la
asistencia de los pacientes. El personal sanitario que realiza la
supervisión y delegación de tareas debe informar al personal
supervisado de las circunstancias que deben ser comunicadas de
manera inmediata. Según el protocolo hospitalario, la gerencia
debe ofrecer documentación que demuestre que se han realizado
las asignaciones laborales apropiadas. Para evitar las acusaciones
relacionadas con una delegación inadecuada, el profesional de
enfermería debe conocer las necesidades asistenciales del paciente
que pueden ser atendidas por un estudiante y las que deben ser
abordadas por otro profesional de enfermería. Es necesario el
cumplimiento de la normativa de práctica de enfermería relativa 
a la delegación, y también es necesario conocer la capacidad real 
de la persona en la que se delega la tarea.
¿Qué pensaría un tribunal del profesional 
de enfermería?
Dado que las demandas legales se pueden plantear años
después de la prestación de cuidados, el profesional de
enfermería puede no recordar el incidente en cuestión hasta
que revisa su documentación detallada. Esta documentación
detallada no solamente reafirma su credibilidad a los ojos del
tribunal, sino que también puede demostrar sin lugar a dudas
que el profesional de enfermería prestó unos cuidados acordes
con los estándares de calidad de cuidados. 
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Adams v. Cooper Hosp., 295 N.J. Super. 5; 684 A.2d 506 (November 13, 1996).
Alford DM. The clinical record: Recognizing its value in litigation. Geriatric
Nursing. 24(4):228-230, July-August 2003. 
Ashley RC. How do I avoid being sued? Critical Care Nurse. 24(6):75-76, De-
cember 2004. 
Ashley RC. Weighing the evidence in your favor. Critical Care Nurse. 25(1):60-
61, February 2005. 
Flores v. Cyborski, 257 Ill. App. 3d 119; 629 N.E.2d 74 (December 14, 1993).
Roberts D. The legal side of nursing. Medsurg Nursing. 13(4):210, 225, August
2004. 
Smith LS. Documenting refusal of treatment. Nursing2004. 34(4):79, April 2004. 
St. Germain v. Pfeifer, 418 Mass. 511; 637 N.E.2d 848 (August 3, 1994). 
Sally Austin es consejera general asociada de Children’s Healthcare of Atlanta, en Georgia. La autora
declara que no tiene ninguna relación significativa de carácter económico o de otro tipo con ninguna
de las empresas comerciales relacionadas con esta actividad educativa.
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