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Manual Whashinton medicina interna hospitalaria
Ramiro
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2 3 Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica Jaime Camacho Aguilera Internista, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” Maestro en Educación, Universidad Anáhuac, México Traducción Martha Elena Araiza Médica cirujana, traductora especializada Dirección editorial: Carlos Mendoza Editor de desarrollo: Karen Estrada Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: Salvador Rodríguez Maquetación: Itzel Ramírez Creación de portada: Jesús Esteban Mendoza Murillo Impresión: C&C Offset-China/ Impreso en China Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17033-04-0 Depósito legal: M-17186-2017 Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Washington Manual ® General Internal Medicine Consult, 3.a edición, de Thomas M. Ciesielski y Thomas M. De Fer, publicada por Wolters Kluwer 4 mailto:consultas@wolterskluwer.com Copyright © 2017 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-4632-2 5 A mi familia – Helen, Jack y Charlotte – por su apoyo durante este proceso, y a la Dra. Paula Ford Ciesielski y al finado Dr. Peter Ford, por ser mis primeros mentores y enseñarme que en el centro de todo está el paciente. 6 Surachai Amornsawadwattana, MD Fellow Division of Gastroenterology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Anna Arroyo-Plasencia, MD Assistant Professor of Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Rachel H. Bardowell, MD Assistant Professor of Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Natalie C. Battle, MD Instructor in Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Melvin Blanchard, MD Professor of Medicine Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Merilda O. Blanco-Guzman, MD Fellow Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jaimie E. Bolda, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri 7 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Indra Bole, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Steven H. Borson, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Kelly M. Carlson, MD Instructor in Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Courtney D. Chrisler, MD Instructor in Medicine Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Thomas M. Ciesielski, MD Instructor in Medicine Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Geoffrey Cislo, MD Assistant Professor of Medicine Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri William E. Clutter, MD Associate Professor of Medicine Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri John J. Cras, MD Assistant Professor of Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Stacy Dai, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri 8 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Thomas M. De Fer, MD Professor of Medicine Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Melissa DeFoe, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Erik R. Dubberke, MD Associate Professor of Medicine Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Gerome V. Escota, MD Assistant Professor of Medicine Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri M. Phillip Fejleh, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Emily Fondahn, MD Assistant Professor of Medicine Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri James Matthew Freer, MD Assistant Professor of Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Mark A. Gdowski, MD Instructor in Medicine Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Anuradha Godishala, MD Instructor in Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri 9 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Scott R. Goldsmith, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Walter B. Gribben, MD Instructor in Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Patrick M. Grierson, MD, PhD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Stephen Hasak, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Kevin Hsueh, MD Instructor in Medicine Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Brett W. Jagger, MD Fellow Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Sushma Jonna, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Caroline H. Kahle, MD Assistant Professor of Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Asrar Khan, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of MedicineSt. Louis, Missouri 10 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Yevgeniy Khariton, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Gina N. LaRossa, MD Assistant Professor of Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Eileen M. Lee, MD Assistant Professor of Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Lauren S. Levine, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Stephen Y. Liang, MD Assistant Professor of Medicine Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Chien-Jung Lin, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Michael Y. Lin, MD Associate Professor of Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri David B. Liss, MD Fellow Division of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Adam Littich, MD Instructor in Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri 11 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Robert J. Mahoney, MD Associate Professor of Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri George Mansour, MD Instructor in Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Caline S. Mattar, MD Fellow Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Rachel K. McDonald, MD Fellow Division of Pulmonary Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Cheryl R. McDonough, MD Instructor in Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Adam V. Meyer, MD Assistant Professor of Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jennifer M. Monroy, MD Assistant Professor of Medicine Division of Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Monalisa Mullick, MD Assistant Professor of Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Lemuel R. Non, MD Fellow Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri 12 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Devin C. Odom, MD Instructor in Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Anupam S. Pande, MD Fellow Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Shadi Parsaei, MD Instructor in Medicine Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Vaiibhav Patel, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Ashish Rastogi, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Erin L. Reigh, MD Fellow Division of Allergy and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Hilary E. L. Reno, MD Assistant Professor of Medicine Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Lois F. Richard, MD Assistant Professor of Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Myra L. Rubio, MD Associate Professor of Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri 13 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Joshua M. Saef, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Maanasi Samant, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Yeshika Sharma, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Mosmi Surati, MD Instructor in Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Happy D. Thakkar, MD Resident Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Mark S. Thoelke, MD Associate Professor of Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Megan E. Wren, MD Associate Professor of Medicine Division of Medical Education Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri 14 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org E l conocimiento médico crece a un ritmo exponencial, y los médicos sonbombardeados con información nueva a un paso que muchos consideran abrumador. La serie de consulta de subespecialidad del Manual Washington® de subespecialidades clínicas se desarrolló en este contexto para internos, residentes, estudiantes de medicina y otros profesionales que necesitan información clínica práctica y accesible. Por lo tanto, este manual representa un recurso importante en una era con sobrecarga de información. Quisiera reconocer a los autores y editores que colaboraron en este libro, en particular al editor del manual, Thomas M. Ciesielski, MD, y al editor de la serie, Thomas M. De Fer, MD. También quisiera reconocer Melvin Blanchard, MD. Asimismo quisiera agradecer a Melvin Blanchard, MD, Chief of the Division of Medical Education en el Department of Medicine de la Washington University, por su guía y asesoría. Los esfuerzos y habilidad sobresalientes de los autores principales son evidentes en la calidad del producto final. Confío en que esta serie, incluido Manual Washington® de medicina interna hospitalaria, cumplirá este objetivo de proporcionar conocimiento práctico que pueda aplicarse de manera directa para mejorar la atención del paciente. Victoria Fraser, MD Adolphus Busch Professor of Medicine Chairman of Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri 15 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org M e complace presentar esta tercera edición del Manual Washington® de medicinainterna hospitalaria. Este manual está creado, sobre todo, para residentes que realizan consultas a pacientes hospitalizados, para estudiantes de medicina que trabajan en un servicio hospitalario de medicina interna y para especialistas que buscan información sobre aspectos de la medicina interna general. Esta nueva edición conserva la estructura general del texto, pero incluye una actualización extensiva, así como un capítulo nuevo de enfermedad tromboembólica venosa. Este manual no constituye una revisión profunda de la medicina interna hospitalaria ya que no es posible abarcar los problemas que enfrentan los médicos hospitalarios hoy en día en un manual de este tamaño. El alcance del contenido se eligió, sobre todo, con base en las consultas de medicina interna general más frecuentes en el Barnes-Jewish Hospital y la Washington University School of Medicine. Esto permite enfocar y dar equilibrio al contenido para proporcionar información adecuada en un texto clínico legible de tamaño práctico. Esperamos haber alcanzado ese balance. Este manual forma parte de la serie Manual Washington® de subespecialidades clínicas publicado por la Washington University y Lippincott Williams & Wilkins. Los capítulos están escritos por residentes, colegas y por la facultad de la Washington University School of Medicine. Algunos de los contenidos incluidos fueron adaptados a este libro de nuestros otros manuales y publicaciones. El tratamiento médico de muchos problemas frecuentes se mantiene como un área de debate y discusión continuos. Esto permite que nuestra profesión sea progresiva, dinámica e interesante. También significa que no todos los médicos estarán de acuerdo con el tratamiento, incluso en los encuentros clínicosmás frecuentes. Los lineamientos propuestos en esta obra son los seguidos en nuestros propios servicios clínicos o representan las opciones terapéuticas más aceptadas con base en la evidencia disponible. En temas sujetos a un intenso debate, elegimos presentar la evidencia clínica apropiada y, cuando era posible, los lineamientos oficiales recomendados por las principales organizaciones médicas. Sin embargo, los médicos deben decidir cuáles evaluaciones e intervenciones son las más apropiadas. Hay muchas personas a quienes me gustaría extender un agradecimiento por la creación de este manual. Primero, a la Chairman of Medicine, la Dra. Victoria Fraser, que ha sido un increíble modelo en la atención al paciente, liderazgo, investigación y 16 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org educación. Al Dr. Melvin Blanchard, Division Chief, quien ha sido fundamental para mi éxito y para el desarrollo de mi carrera. Al Dr. Tom De Fer que ofreció una guía excepcional en todo este proceso. Asimismo, quisiera agradecer a todos los autores colaboradores y editores por su intenso trabajo y dedicación. Por último, a Katie Sharp quien también ha sido un apoyo maravilloso. T. M. C. 17 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Colaboradores Nota Prefacio Principios generales de consulta Caroline H. Kahle y Gina N. LaRossa Parte I. Aspectos generales 1. Aproximación a la atención perioperatoria Adam V. Meyer y Rachel H. Bardowell 2. Evaluación del edema Yevgeniy Khariton y Lois F. Richard Parte II. Cardiovascular 3. Evaluación del paciente con dolor torácico Anuradha Godishala 4. Síndromes coronarios agudos Adam Littich 5. Evaluación del paciente con síncope James Matthew Freer 6. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca Mark A. Gdowski 7. Fibrilación auricular Kelly M. Carlson 18 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org 8. Anticoagulación y cirugía Happy D. Thakkar y Mark S. Thoelke Parte III. Pulmonar 9. Disnea Rachel H. Bardowell y Adam V. Meyer 10. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Maanasi Samant y Thomas M. Ciesielski 11. Asma Jaimie E. Bolda y Walter B. Gribben 12. Nódulo pulmonar solitario Rachel K. McDonald y Thomas M. Ciesielski Parte IV. Gastroenterología 13. Evaluación de náusea y vómito Cheryl R. McDonough 14. Evaluación de la hemorragia gastrointestinal Cheryl R. McDonough 15. Evaluación del dolor abdominal Surachai Amornsawadwattana 16. Estrategia ante las enzimas hepáticas anormales James Matthew Freer Parte V. Nefrología 17. Conducta ante la lesión renal aguda Joshua M. Saef y Melvin Blanchard 18. Conducta ante la hiperpotasemia y la hipopotasemia Stacy Dai y Melvin Blanchard 19. Conducta ante la hipernatremia y la hiponatremia Asrar Khan y John J. Cras 19 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org 20. Evaluación del paciente con hematuria Melissa DeFoe y Melvin Blanchard Parte VI. Infectología 21. Neumonía Indra Bole y Mark S. Thoelke 22. Infecciones de vías urinarias Caline S. Mattar y Stephen Y. Liang 23. Celulitis Brett W. Jagger y Myra L. Rubio 24. Osteomielitis Kevin Hsueh 25. Evaluación del paciente con fiebre Anupam S. Pande y Stephen Y. Liang 26. Bacteremia Shadi Parsaei 27. Infecciones por catéter intravascular Lemuel R. Non y Gerome V. Escota 28. Endocarditis Courtney D. Chrisler 29. Meningitis Steven H. Borson y Hilary E. L. Reno Parte VII. Neurología 30. Conducta ante el estado mental alterado Vaiibhav Patel y Thomas M. De Fer 31. Evaluación del paciente con vértigo Yeshika Sharma y Robert J. Mahoney 32. Evaluación del soplo carotídeo 20 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Chien-Jung Lin y Megan E. Wren Parte VIII. Hematología 33. Conducta ante la anemia Devin C. Odom 34. Trombocitopenia Scott R. Goldsmith y George Mansour 35. Conducta ante la prolongación del tiempo de protrombina/tiempo parcial de tromboplastina Patrick M. Grierson y Natalie C. Battle 36. Tromboembolia venosa Ashish Rastogi y Emily Fondahn Parte IX. Oncología 37. Control del dolor en el paciente con cáncer Eileen M. Lee 38. Fiebre neutropénica Merilda O. Blanco-Guzman y Erik R. Dubberke Parte X. Endocrinología 39. Tratamiento intrahospitalario de la diabetes Sushma Jonna y Michael Y. Lin 40. Enfermedades tiroideas Monalisa Mullick 41. Insuficiencia suprarrenal M. Phillip Fejleh y Mark S. Thoelke 42. Conducta ante un incidentaloma suprarrenal Lauren S. Levine y William E. Clutter Parte XI. Reumatología 43. Evaluación del paciente con anticuerpos antinucleares 21 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Adam Littich 44. Evaluación del dolor lumbar Mosmi Surati Parte XII. Alergia e inmunología 45. Anafilaxia Erin L. Reigh y Jennifer M. Monroy 46. Reacciones farmacológicas Jennifer M. Monroy Parte XIII. Toxicología 47. Abstinencia alcohólica Stephen Hasak and Geoffrey Cislo 48. Toxicología general e intoxicación y abstinencia de opioides David B. Liss y Anna Arroyo-Plasencia Índice analítico 22 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org INTRODUCCIÓN En esencia, la consulta médica es la aplicación del conocimiento de la medicina interna en pacientes que están al cuidado de médicos sin entrenamiento en ese campo. Aunque parece sencillo, la prestación de este servicio a veces puede ser engorrosa y difícil, desde el punto de vista político. Los contratiempos frecuentes incluyen desacuerdos sobre la importancia relativa de los problemas médicos en comparación con el motivo por el que el paciente recibe tratamiento del especialista, mala comunicación entre el médico referente y el consultor, y falta de comodidad para tratar la enfermedad médica en presencia de un problema “no médico” concurrente. Es deber del médico consultor superar estas barreras y mejorar la atención al paciente. Goldman y cols.1 sugirieron algunos principios guía para la consulta médica efectiva en sus “Diez Mandamientos”. Estos conceptos forman la base de la siguiente estrategia sugerida para la consulta. PRINCIPIOS GENERALES Identificar la pregunta que se formula Esta es la primera y más importante tarea cuando se proporciona un servicio de consulta. Aunque el problema puede parecer obvio, pueden existir desacuerdos entre el médico referente y el médico consultor sobre la pregunta clínica. La comunicación directa entre los servicios es esencial para evitar esta dificultad. Aunque puede ser frecuente, las solicitudes de interconsulta colocadas en el expediente (y luego solicitadas por una secretaria) no deben ser la única forma de comunicación inicial entre los servicios referente y consultor. Lo ideal es que el servicio solicitante haga una llamada directa. De no ser así, es deber del consultor comunicarse con el médico referente para discutir la situación clínica y la pregunta resultante. No es raro que la pregunta clínica sea algo vaga en un principio y a menudo esto es causa de frustración para los consultores médicos. Sin embargo, debe recordarse que quizá el problema preciso no es claro para el médico que solicita la consulta. En realidad, 23 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org esta puede ser la razón por la que se requiere la consulta. Como se mencionó, la comunicación directa entre los médicos implicados es esencial para resolver estas dificultades. Una serie de preguntas diplomáticas por parte del consultor pueden ayudar a aclarar el problema: • ¿Cuál es el problema por el que usted atiende al paciente y cuál es el estado actual de dicho problema? • ¿Cuáles son los antecedentes médicos del paciente y alguno de ellos está fuera de control? • ¿Presenta el paciente algún problema nuevo? • ¿Cuáles son sus preocupaciones principales y existe algún problema en el que debamos enfocarnos? • ¿Cuál es la mejor manera en que puedo ayudarlo? En ocasiones, el servicio solicitante no puede formular una pregunta precisa, incluso con la exploración mencionada. Es importanteaceptar que el médico y el paciente necesitan su experiencia en esta situación para evitar la frustración. Una evaluación inicial minuciosa del paciente casi siempre revela en qué puede ser útil el internista y dónde deben enfocarse los esfuerzos subsiguientes. En ocasiones, después de la conversación introductoria con el médico referente quedará claro que el problema clínico está fuera del alcance de la práctica de un internista general. Por ejemplo, si un paciente parece sufrir un infarto miocárdico con elevación del segmento ST, no hay que retrasar la consulta con el cardiólogo al revisar el caso primero. En estas circunstancias, es adecuada la asistencia para coordinar la consulta oportuna con el subespecialista necesario. Sin embargo, es más frecuente que no esté clara la situación en la que la consulta con el internista general sea necesaria y provechosa. En esta circunstancia, se debe errar en favor de la cautela y evaluar al paciente. Es mucho más probable que esto derive en las decisiones apropiadas. Identificar la urgencia Aunque todas las consultas deben hacerse de manera oportuna, está claro que algunas son más urgentes que otras. Esto es muy importante con respecto a las solicitudes de consulta en horas inhábiles. Por supuesto, las consultas urgentes deben atenderse con apremio sin importar la hora del día. Sin embargo, algunos casos pueden posponerse hasta las horas laborales. Por lo general, la discusión sobre el estado clínico del paciente con el servicio solicitante es la mejor manera de determinar la conducta apropiada. Sin embargo, la clasificación adecuada puede ser difícil, sobre todo cuando el servicio referente no conoce el tratamiento del problema para el que se solicita la consulta. En estas circunstancias casi siempre es necesario evaluar al paciente. Al margen de esto, debe informarse al médico referente el marco temporal en el que puede esperar la consulta. Hay ocasiones en las que la consulta implica una urgencia relativa por problemas no 24 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org clínicos, como la programación quirúrgica. Aunque estas consultas no siempre pueden hacerse de manera realmente urgente, la consulta debe hacerse lo antes posible. Hay que tener presente que es el paciente quien sufre más si una cirugía se cancela o se retrasa su egreso porque hay una consulta de medicina interna pendiente. Buscar por usted mismo Las recomendaciones derivadas de una consulta médica deben provenir de una evaluación minuciosa del paciente por parte del consultor. Es responsabilidad del internista consultor recopilar y revisar de manera independiente la información clínica relevante. Hay que realizar un interrogatorio médico y exploración física aislados y es preciso revisar los registros y datos de laboratorio relevantes en la fuente primaria. Aunque esto puede llevar mucho tiempo, con frecuencia se obtiene información importante que no se había reconocido antes. Nunca confíe en los hallazgos de otros, esto podría conducir a suposiciones falsas y recomendaciones inapropiadas. Ser tan breve como sea adecuado Las notas de consulta demasiado largas con recomendaciones muy extensas y complicadas serán difíciles de interpretar para el servicio referente. Esto siempre conducirá a la implementación deficiente de las recomendaciones proporcionadas en la consulta. Un interrogatorio y exploración física sucintos con un diagnóstico diferencial conciso y recomendaciones claras serán más fáciles de seguir para el médico solicitante. Ser específico Aunque la brevedad es importante, también lo es la claridad en las recomendaciones para el tratamiento. Es importante asegurarse de señalar con claridad el problema médico en cuestión y que el tratamiento recomendado sea explícito. No debe asumirse que el médico referente está familiarizado con opciones de fármacos y dosis, por ejemplo. Deben indicarse medicamentos y dosis precisos (p. ej., iniciar carvedilol 3.125 mg c/12 h por vía oral, en lugar de iniciar un bloqueador β). De igual manera, deben indicarse las pruebas de laboratorio específicas recomendadas Proporcionar planes de contingencia En la medicina es frecuente que las estrategias terapéuticas iniciales no siempre tengan éxito y que las pruebas recomendadas tengan resultados anormales. A menos que quiera ser llamado con cada problema (o peor aún, constatar que los problemas no se resolvieron al valorar de nuevo al paciente), estas situaciones deben anticiparse, con recomendaciones para su tratamiento. Por supuesto que al seguir el principio de la brevedad, no es posible resolver cada eventualidad. Hay que enfocarse en lo más probable y dejar la información de contacto en caso que surjan preguntas. Respetar su territorio 25 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Como internistas generales, los consultores, a menudo, sienten la obligación de resolver todos los problemas del paciente. Sin embargo, en el papel de consultor es más importante resolver la pregunta formulada, y con frecuencia, dejar otros problemas menos importantes para resolverlos más tarde. Por supuesto que en caso de descubrir un problema urgente no relacionado con el motivo de la consulta, es adecuado resolverlo. Decidir qué es importante resolver y qué no, sobre todo con las preocupaciones medicolegales presentes en todo momento, es parte del arte de ser un consultor. Por lo general, estos dilemas se resuelven con la comunicación adecuada con el servicio primario y la disposición del seguimiento apropiado para problemas no resueltos. Un aspecto relacionado es determinar el alcance del papel del consultor en la atención del paciente. Por ejemplo, ¿debe escribir indicaciones el consultor? ¿Quién revisará los resultados de laboratorio esperados durante las horas inhábiles? Es primordial determinar las expectativas del servicio referente para resolver estas preguntas. La atención deficiente del paciente y los problemas graves de responsabilidad legal son una posibilidad cuando estas preguntas no se responden. Cabe recalcar que no hay sustituto para una buena comunicación entre médicos. Enseñar con tacto A menudo, los servicios solicitan consultas médicas para resolver problemas médicos no complicados. Debe recordarse que los médicos que solicitan las consultas no tienen entrenamiento en medicina interna. Por lo tanto, es probable que aquello que el consultor considera problemas médicos claros, no lo parezcan tanto para el servicio solicitante. ¡Si se sintieran cómodos en la corrección del problema, no habrían solicitado la consulta! En estas situaciones, el internista consultor debe compartir su conocimiento con elegancia. La condescendencia nunca es apropiada. Seguimiento La mayoría de las consultas médicas requieren al menos una visita de seguimiento, cuando no varias. En muchos casos, el diagnóstico permanece en duda o es necesario valorar los resultados de los tratamientos recomendados. Además, la observancia de las recomendaciones mejora cuando se hacen visitas de seguimiento. En caso de problemas con la observancia por parte del servicio primario, deben resolverse con una discusión directa. Por lo general, existen razones bien fundadas para no seguir las recomendaciones, aunque esto también puede ser resultado de un simple descuido. La mejor forma de resolver ambos casos es con una conversación sencilla, más que con notas en el expediente. En los hospitales de enseñanza a veces es necesario acudir a las conversaciones de atención para resolver conflictos. Nunca deben hacerse comentarios desdeñosos en el expediente. Comunicación, comunicación, comunicación Pocas cosas son más importantes que la comunicación entre los médicos que atienden al mismo paciente. Pueden resolverse muchas preguntas y evitarse muchos problemas si los 26 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org médicos hablan directamente entre ellos. Muchas instituciones tienen un sesgo cultural en contra de llamar o enviar mensajes a otros médicos. Los autores consideran que esto no va en favor de los interesesdel paciente y debe evitarse. Las recomendaciones para el tratamiento, sobre todo si se consideran críticas, deben comunicarse de manera directa al médico solicitante. No debe asumirse que una nota de consulta será leída de manera oportuna. Como se ha recalcado a lo largo de en este capítulo, nada sustituye la comunicación personal. CONCLUSIÓN El cumplimiento de los principios descritos ayudará a completar con éxito la consulta de medicina interna. Sin embargo, no se trató el último problema indicado como barrera a la consulta de medicina interna en el párrafo introductorio de este capítulo: la falta de comodidad del médico consultor para corregir problemas médicos mientras el paciente recibe tratamiento para otra enfermedad. Los autores de este manual esperan que los capítulos siguientes permitan a los lectores salvar este obstáculo mientras buscan mejorar la atención del paciente en el papel de consultor internista. REFERENCIA 1. Goldman L, Lee T, Rudd P. Ten commandments for effective consultations. Arch Intern Med 1983;143:1753. 27 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org 28 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org 29 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org INTRODUCCIÓN • El objetivo principal de la evaluación preoperatoria es identificar a los pacientes con riesgo alto de morbilidad y mortalidad perioperatorias. • La tarea del equipo médico consultor es estratificar el riesgo de los pacientes, identificar la necesidad de una evaluación adicional, prescribir intervenciones posibles y optimizar las enfermedades médicas crónicas para mitigar el riesgo. • Las consultas preoperatorias, a menudo, se enfocan en evaluar el riesgo cardiaco, pero es indispensable recordar que los resultados deficientes pueden ser consecuencia de algún padecimiento significativo en otros sistemas orgánicos. Por lo tanto, es necesario realizar una evaluación completa del paciente para proporcionar una atención perioperatoria óptima. Evaluación cardiaca preoperatoria PRINCIPIOS GENERALES Epidemiología • De los 200 millones de cirugías que se realizan en todo el mundo cada año, un millón de pacientes muere en el periodo posoperatorio de 30 días.1 Según la definición de complicación cardiaca, el tipo de operación no cardiaca realizada y la población estudiada, las tasas de complicaciones cardiacas pueden ser de hasta 5%.2 • Entre quienes presentan un infarto miocárdico (IM) perioperatorio, el riesgo calculado de mortalidad intrahospitalaria es de 10% a 15%.3 Fisiopatología • Los datos de necropsias sugieren que los IM perioperatorios letales ocurren por los mismos mecanismos que los IM no perioperatorios.4 30 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org • Se han documentado IM tipo 1 (rotura de placa) y tipo 2 (discrepancia entre el suministro y demanda de oxígeno). • La distribución entre IM tipo 1 y tipo 2 en el periodo perioperatorio no es del todo clara. Sin embargo, un estudio angiográfico encontró evidencia de rotura de placa (tipo 1) hasta en 50% de los pacientes que se someten a cirugía no cardiaca.5 • La fisiología de la discrepancia entre suministro y demanda de oxígeno, con frecuencia, se relaciona con taquicardia en el periodo perioperatorio.6 La hipotensión y la anemia también contribuyen a esto. DIAGNÓSTICO Presentación clínica Anamnesis El objetivo de la anamnesis es identificar factores y enfermedades concomitantes que influyan en el riesgo perioperatorio. Se han desarrollado varios modelos para estratificar el riesgo, pero en general, todos se enfocan en reconocer alguna enfermedad cardiovascular conocida o 1 de sus factores de riesgo. La provocación de signos y síntomas de cardiopatías es muy importante. • Evidencia de condición cardiaca activa: ∘ Angina inestable o síndrome coronario agudo. ∘ IM reciente (en los 60 días anteriores, si no hubo intervención coronaria). ∘ Síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) descompensada. ∘ Arritmias significativas (no incluye fibrilación auricular crónica con frecuencia controlada). ∘ Valvulopatía grave. • Otros factores de riesgo significativos: ∘ Enfermedad arterial coronaria (EAC) preexistente estable. ∘ ICC estable. ∘ Diabetes mellitus. ∘ Accidente vascular cerebral (AVC) o ataque isquémico transitorio (AIT) previos. ∘ Insuficiencia renal (creatinina > 1.5 o 2, según el calculador de riesgo). ∘ Cirugía intraabdominal, intratorácica o vascular. Exploración física Es esencial efectuar una exploración física completa y poner atención especial en: • Signos vitales, sobre todo, presión sanguínea (PS) y evidencia de hipertensión. ∘ Por lo general, se consideran aceptables la presión arterial sistólica (PAS) < 180 y la presión arterial diastólica (PAD) < 110 mm Hg, sin aumento significativo del riesgo 31 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org cardiaco. ∘ Puede ser razonable retrasar la operación si la PAS es > 180 o la PAD es > 110, si se trata de un nuevo diagnóstico de hipertensión o si hay evidencia de daño orgánico.7 • Soplos sugestivos de lesiones valvulares significativas, en especial, estenosis aórtica (EA). Se considera que las lesiones estenóticas sintomáticas, como la estenosis mitral y la EA, conllevan el riesgo más alto. • Estenosis aórtica (EA). ∘ La EA sintomática grave (superficie valvular < 1.0 cm2 o gradiente medio ≥ 40 mm Hg) se relaciona con aumento del IM perioperatorio y la mortalidad en 30 días.8,9 ∘ El riesgo perioperatorio de la EA asintomática, moderada y grave parece menor y no se requiere otra intervención antes de una cirugía electiva de riesgo bajo o alto.9,10 • Estenosis mitral. ∘ Debe efectuar una comisurotomía percutánea con globo antes de una operación electiva en pacientes con estenosis mitral grave que cumplan con los criterios estándar para la intervención.9 ∘ Es posible realizar una operación no cardiaca de riesgo alto en pacientes con estenosis mitral grave asintomática que no cumplen con los criterios para intervención percutánea.9 • La insuficiencia mitral y la insuficiencia aórtica sintomáticas, casi siempre, son tolerables en el periodo perioperatorio y pueden tratarse con fármacos. • En todas las lesiones valvulares significativas es importante que considere la necesidad de profilaxis para endocarditis. • Evidencia de ICC [aumento de la presión venosa yugular (PVY), estertores, S3, etcétera]. Pruebas diagnósticas Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones • El ECG preoperatorio de rutina no está indicado en pacientes asintomáticos antes de una operación de bajo riesgo. • Los lineamientos de 2014 del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) incluyen las siguientes recomendaciones: ∘ Es razonable obtener un ECG preoperatorio en pacientes con EAC conocida, factores de riesgo cardiaco o cardiopatía estructural cuando se someten a una operación de alto riesgo.9 ∘ Los pacientes asintomáticos que se someten a una cirugía de alto riesgo pueden beneficiarse de un ECG basal preoperatorio, pero los estudios tienen resultados contradictorios sobre la utilidad de esto.9,11 32 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Diagnóstico por imagen • En general, las indicaciones para la evaluación ecocardiográfica en el periodo preoperatorio no son distintas a las de situaciones no quirúrgicas. No siempre es necesario un ecocardiograma. • Identificar nuevos soplos en la exploración física que sean sugestivos de valvulopatía subyacente significativa sugiere la pertinencia de realizar un ecocardiograma. • Es fundamental que considere la valoración de la función ventricular izquierda (VI) cuando existen dudas clínicas sobre ICC no diagnosticada o agravada o sobre la nueva presencia de disnea de origen desconocido.9 Pruebas diagnósticas La prueba de esfuerzo debe estar guiada por una valoración de riesgo preoperatorio, como se detalla a continuación (véase Estratificación del riesgo). Asimismo, la prueba de esfuerzo de rutina no está indicada en todos los pacientes que se someten a cirugía y, en general, no se recomiendapara procedimientos no cardiacos de bajo riesgo. • Prueba de esfuerzo: ∘ Los pacientes deben ser capaces de caminar en una banda y ejercitarse al 85% de la frecuencia cardiaca máxima prevista. ∘ El ECG debe ser interpretable. La presencia de bloqueo de rama izquierda advierte sobre la importancia de cambiar a la prueba de estrés farmacológico. ∘ Prueba de esfuerzo con ECG (sin imagen): ▪ Aunque no se usa con frecuencia, esta prueba todavía puede ser útil. ▪ No debe haber alteraciones en el ECG basal que impidan la interpretación de la prueba (por ejemplo, carga del VI, depresión del segmento ST > 1 mm). • Prueba de esfuerzo con imágenes (ecocardiograma o perfusión nuclear): ∘ Ningún diagnóstico por imagen es claramente superior a otro para estratificar el riesgo. ∘ Debe considerarse la comorbilidad (por ejemplo, obesidad que impida las ventanas ecocardiográficas) y las interrogantes adicionales (por ejemplo, una valvulopatía que aumente la utilidad de la ecocardiografía) para elegir el estudio diagnóstico. • Prueba de estrés farmacológico: ∘ Por lo general, se dispone de imagen por perfusión nuclear con vasodilatador y ecocardiografía con dobutamina. ∘ Ninguna tiene superioridad clara sobre la otra para estratificar el riesgo. ∘ Debe considerarse la comorbilidad que vuelve indeseable el uso de un fármaco determinado (por ejemplo, dobutamina en las arritmias supraventriculares o adenosina en el broncoespasmo). Estratificación del riesgo El ACC y la AHA publicaron lineamientos revisados para la evaluación y el manejo 33 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org cardiaco perioperatorio en 2014, los cuales se describen en la figura 1-1.9 Paso 1: establecer la urgencia de la intervención quirúrgica. • La cirugía urgente (menos de 6 horas) no amerita más pruebas. • Si el tiempo lo permite, debe realizar una evaluación preoperatoria y sugerir estrategias terapéuticas. • Es importante señalar que aunque muchas operaciones no representan una emergencia absoluta, son urgentes (de 6-24 horas) y es improbable que permitan una evaluación que requiere tiempo. 34 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org FIGURA 1-1 Algoritmo para la evaluación cardiovascular preoperatoria previa a una cirugía no cardiaca. ECAM, eventos cardiovasculares adversos mayores; MET, equivalente metabólico. (Adaptada de Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. 2014;64:e77–137). Paso 2: valorar la condición cardiaca activa. • Como se definió antes (véase Anamnesis): ∘ Síndrome coronario agudo [IM con elevación del segmento ST (IMEST), IM sin elevación del segmento ST (IMNEST), angina inestable, IM reciente]. ∘ Insuficiencia cardiaca descompensada. ∘ Arritmias inestables. ∘ Valvulopatía grave. • Se recomienda retrasar la operación para dar un tratamiento. Paso 3: determinar el riesgo perioperatorio de eventos cardiovasculares adversos mayores. • Es importante establecer los riesgos de los ECAM en el periodo perioperatorio. • Los factores de riesgo clínicos se adaptan a partir del Revised Cardiac Risk Index (RCRI) 12–14: ∘ Cardiopatía isquémica. ∘ Antecedente de AIT o AVC. ∘ Antecedente de ICC. ∘ Insuficiencia renal (creatinina sérica ≥ 2.0). ∘ Diabetes mellitus que requiere insulina. ∘ Riesgo quirúrgico, definido como cirugía intraperitoneal, intratorácica o vascular suprainguinal. • Los pacientes con 1 o ningún factor de riesgo clínico tienen riesgo bajo (< 0.9%) y puede procederse a la cirugía sin más pruebas. • Los pacientes con 2 o más factores de riesgo clínicos tienen un riesgo elevado de eventos cardiovasculares adversos, sobre todo, con la cirugía vascular. Es importante tomar en cuenta los riesgos y beneficios de pruebas cardiacas adicionales. • Es posible que el RCRI no sea una predicción efectiva del riesgo relacionado con la cirugía vascular.14 • Las calculadoras de riesgo del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) del American College of Surgeons (ACS) permiten evaluar mejor el riesgo cardiaco relacionado con la cirugía vascular. Sin embargo, la calculadora de riesgo quirúrgico tiene > 20 entradas de riesgo, lo que puede ser incómodo o inaccesible (http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/, acceso el 7/IX/16).15,16 35 http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/ http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Paso 4: pacientes con riesgo bajo. • La cirugía de bajo riesgo se define como una operación con un riesgo combinado del paciente y del procedimiento < 1% de ECAM. • Por lo general, los pacientes pueden someterse a procedimientos de bajo riesgo sin una evaluación adicional. Paso 5: evaluación de pacientes con riesgo alto. • La cirugía de alto riesgo se define como una operación con riesgo del paciente y el procedimiento combinados > 1% de ECAM. • Los lineamientos perioperatorios de 2014 de AHA/ACC combinaron los procedimientos antes llamados de riesgo intermedio y de riesgo alto en esta categoría debido a las recomendaciones terapéuticas similares. • Valorar la capacidad funcional del paciente. ∘ Es improbable que los pacientes con capacidad funcional adecuada, ≥ 4 equivalentes metabólicos de tarea (MET, metabolic equivalents of task), sufran complicaciones cardiovasculares graves y puede procederse a la operación.9 ∘ La capacidad funcional deficiente (< 4 MET) se acompaña de un mayor riesgo de eventos cardiovasculares perioperatorios.17 ∘ Es posible llevar a cabo un cálculo confiable de la capacidad funcional mediante el informe del propio paciente sobre sus actividades diarias. 18,19 ∘ Véase en la tabla 1-1 los MET de ciertas actividades. TABLA 1-1 EQUIVALENTES METABÓLICOS (MET) PARA CIERTAS ACTIVIDADES MET Actividades representativas ≥ 4 Caminar a 4 mph (6.4 km/h) sobre piso plano, subir escaleras, subir colinas, montar en bicicleta a 8 mph (13 km/h), jugar golf, jugar bolos, lanzar una bola de beisbol o fútbol, cargar 25 libras (11 kg) (comestibles de la tienda al automóvil), limpiar el piso, barrer hojas, podar el pasto > 7 Trotar a 5 mph (8 km/h) sobre suelo plano, cargar un objeto de 60 libras (27 kg) Paso 6: evaluación de pacientes con riesgo alto y capacidad funcional baja o desconocida. • Es importante desarrollar un plan para los pacientes con riesgo alto, ICAM > 1% y capacidad funcional deficiente (< 4 MET) o desconocida. • Es factible indicar la prueba de estrés farmacológico si la información diagnóstica adicional modificará las decisiones terapéuticas. 36 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org • Cualquier plan para revascularización preoperatoria debe tomar en cuenta las limitaciones descritas a continuación. Paso 7: proceder a la operación en pacientes con riesgo alto. • Muchos pacientes con riesgo perioperatorio elevado se someten a cirugía sin prueba de estrés farmacológico. • Es necesario seguir el tratamiento médico dirigido por lineamientos (TMDL) en todos los pacientes, al margen de las pruebas. • Es fundamental considerar los tratamientos alternativos, como las medidas no invasivas o la paliación, en pacientes con el riesgo más alto de una complicación cardiaca. TRATAMIENTO Revascularización Los mejores datos disponibles sobre la revascularización preoperatoria provienen del estudio CARP, el cual es un estudio prospectivo en pacientes programados para cirugía vascular.20 • Todos los pacientes observados tenían EAC significativa que se evidenció en angiografía. • Los sujetos se distribuyeron al azar para someterse a revascularización [injerto para revascularización arterial coronaria (IRAC) en 41% e intervención coronaria percutánea (ICP) en 59%] o no someterse a la revascularización. • Las exclusiones notables de la población del estudio fueron los pacientes con compromiso significativo de la coronaria izquierda principal, disfunción VI grave, EA gravey presencia de enfermedades concomitantes severas. • No hubo diferencia entre los grupos respecto a la incidencia de IM o muerte a los 30 días ni en la mortalidad en el seguimiento prolongado. • Con base en estos resultados, no se recomienda la revascularización coronaria habitual como método para reducir el riesgo perioperatorio. Es importante que identifique a los subgrupos con riesgo alto que podrían mejorar su supervivencia con la revascularización, al margen de su necesidad de cirugía no cardiaca, según el TMDL. • Se aplican otras consideraciones más a pacientes que se sometieron a ICP preoperatoria: ∘ Si se usó una endoprótesis metálica desnuda, la cirugía no cardiaca electiva no debe realizarse en los 30 días siguientes a la ICP.21,22 Esto debido al riesgo elevado de estenosis en la endoprótesis. ∘ La cirugía no cardiaca electiva debe posponerse 12 meses después de colocar endoprótesis liberadoras de fármaco (ELF), sobre todo, si no puede suspenderse el tratamiento antiplaquetario doble antes de la operación.9,21,23 Es razonable considerar 37 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org una cirugía 6 meses después de colocar una ELF en ciertas circunstancias y luego de discutirlo con el cardiólogo del paciente.24 ∘ En caso de angioplastia sola, se recomienda un retraso de 2 semanas.9 Tratamiento médico • Bloqueadores β. ∘ El interés inicial en el beneficio cardioprotector de los bloqueadores β en el periodo perioperatorio se basa en estudios relativamente pequeños que mostraron un riesgo cardiaco favorable y un beneficio en la mortalidad. ∘ Sin embargo, diversas investigaciones posteriores notables no demostraron un beneficio claro en pacientes diabéticos que se sometieron a cirugías no cardiacas ni en poblaciones de cirugía vascular.25–27 ∘ Un estudio más reciente, POISE (8 351 pacientes), demostró un aumento en la mortalidad total y en los AVC en el grupo terapéutico (metoprolol preoperatorio), a pesar del descenso en los eventos cardiovasculares.28 ∘ Las recomendaciones actuales del ACC/AHA para el bloqueo perioperatorio son las siguientes9: ▪ Los bloqueadores β deben continuarse en el periodo perioperatorio para pacientes con tratamiento bloqueador crónico (clase 1). ▪ Es viable iniciar los bloqueadores β perioperatorios en pacientes con riesgo intermedio o alto de isquemia detectado en la prueba de esfuerzo (IIb), en aquellos con 3 o más factores de riesgo RCRI (IIb) y en los que tienen una indicación crónica para el tratamiento bloqueador β (IIb). ∘ Si se inicia el tratamiento, los bloqueadores β deben comenzarse > 1 día antes y no el día de la operación. ∘ Debe ponerse atención a la presencia de cualquier contraindicación del uso de bloqueadores β. • Agonistas α2: con base en el estudio POISE-2, no hay indicación para iniciar agonistas α2 en el periodo perioperatorio para una cirugía no cardiaca. Estos fármacos no redujeron el riesgo de IM no letal o muerte, pero sí se incrementaron el paro cardiaco no letal y la hipotensión.29 • Estatinas: los estudios actuales sugieren un beneficio probable con el uso perioperatorio de estatinas. ∘ Se demostró un descenso en la mortalidad intrahospitalaria con el uso de estatinas en un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes sometidos a diversas operaciones mayores no cardiacas.30 ∘ Una cohorte retrospectiva que evaluó las estatinas en cirugía no cardiaca ni vascular mostró un descenso en la mortalidad a 30 días en el grupo terapéutico.31 ∘ Recomendaciones actuales: 38 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org ▪ Las estatinas deben continuarse en el periodo perioperatorio en pacientes que las toman como tratamiento crónico. ▪ Las personas que se someten a cirugía vascular podrían beneficiarse del inicio de una estatina en el periodo perioperatorio.9,32,33 ▪ El tratamiento con estatina puede iniciarse en el periodo perioperatorio en pacientes que se someten a procedimientos de alto riesgo, si está indicado en el tratamiento dirigido por lineamiento.9 • Ácido acetilsalicílico. ∘ Lo usual es suspender el ácido acetilsalicílico ~1 semana antes de someterse a procedimientos invasivos para minimizar el riesgo hemorrágico. ∘ Sin embargo, cierta evidencia sugiere que la suspensión de este fármaco en pacientes con endoprótesis vasculares puede relacionarse con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares.34 ∘ El estudio POISE-2 no demostró un beneficio cardiaco en la mortalidad con el inicio perioperatorio de ácido acetilsalicílico, pero identificó un riesgo más alto de hemorragia mayor en el grupo terapéutico.35 ∘ Recomendaciones: ▪ En general, no se recomienda iniciar ni continuar el ácido acetilsalicílico para prevenir eventos cardiovasculares en pacientes sin una endoprótesis cardiaca que se some-ten a operaciones no cardiacas y no carotídeas. Sin embargo, puede considerarse si el riesgo de isquemia miocárdica es mayor que el riesgo hemorrágico.9 ▪ Cualquier decisión sobre el cambio en el tratamiento antiplaquetario del paciente con ICP reciente (< 30 días endoprótesis metálica desnuda, < 365 días ELF) debe tomarse en coordinación con el cardiólogo del paciente y los cirujanos, con base en el riesgo de hemorragia y trombosis en la endoprótesis.9 SEGUIMIENTO Los lineamientos actuales del ACC/AHA recomiendan:9 • Obtener un ECG en los pacientes con signos clínicos o síntomas de isquemia miocárdica o arritmia. • Se sugiere la medición de la troponina sólo en pacientes con signos clínicos o síntomas de IM. • No hay indicación para mantener la vigilancia en ausencia de signos o síntomas de isquemia miocárdica. Hipertensión perioperatoria 39 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org PRINCIPIOS GENERALES La hipertensión grave (PS >180/110 mm Hg) preoperatoria, a menudo, produce fluctuaciones más amplias en la PS transoperatoria y se relaciona con una tasa más alta de eventos cardiovasculares perioperatorios.36 A continuación se mencionan las preocupaciones específicas sobre el uso crónico de antihipertensivos: • La suspensión del tratamiento bloqueador β crónico puede causar taquicardia. • El cese súbito de clonidina puede ocasionar hipertensión de rebote, a veces, grave. • Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y los bloqueadores del receptor para angiotensina II se acompañan de un mayor riesgo de hipotensión transoperatoria, pero no parecen tener un resultado negativo en la mortalidad ni en los resultados de incidentes cardiacos.37 TRATAMIENTO • La hipertensión posoperatoria es un problema frecuente con múltiples causas. • Deben descartarse o tratarse todas las causas remediables de hipertensión, como el dolor, agitación, hipercarbia, hipoxia, hipervolemia y distensión vesical. • Revisar la lista de fármacos habituales del paciente y reanudar cualquiera suspendido antes de la operación con base en la indicación clínica. • Se dispone de los antihipertensivos parenterales u orales de acuerdo con el estado clínico del paciente. La clonidina transdérmica es una opción, pero su inicio de acción es lento. Evaluación pulmonar preoperatoria PRINCIPIOS GENERALES Epidemiología Las complicaciones pulmonares posoperatorias significativas son al menos tan frecuentes como las cardiacas y la presencia de una aumenta el riesgo de la otra.38 Las complicaciones pulmonares prolongan la hospitalización.39 Estas complicaciones incluyen:40 • Neumonía. • Insuficiencia respiratoria. • Atelectasias. • Exacerbación de la enfermedad pulmonar crónica subyacente. 40 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Etiología Como con las complicaciones cardiovasculares, se combinan los factores de riesgo del paciente y de la cirugía en un solo nivel de riesgo. Éstos se revisan con detalle en un lineamiento de 2006 del American College of Physicians.41 Factores de riesgo • Factores de riesgo del paciente: ∘ Edad: incluso si el sujeto es saludable y su estado funcional es bueno, el riesgo aumenta a partir de los 50 años de edad.42 ∘ Tabaquismo: sobre todo en aquellos con antecedentede > 40 cajetillas/año.43 ∘ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).40 Sin embargo, no se ha identificado un grado de EPOC que sea contraindicación absoluta para la cirugía. ∘ Apnea obstructiva durante el sueño, en especial, en pacientes que no cumplen con la terapia de presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP, continuous positive airway pressure). La CPAP perioperatoria puede ser una estrategia terapéutica para reducir este riesgo.44 ∘ Cuando la hipertensión pulmonar se combina con un antecedente de embolia pulmonar, la peor clase de la New York Heart Association (NYHA) o evidencia de hipertrofia ventricular derecha, conlleva un aumento en la morbilidad y mortalidad en pacientes que se someten a periodos prolongados (> 3 horas) de anestesia general.45 ∘ Insuficiencia cardiaca congestiva.41 ∘ Estado general de salud: pacientes con dependencia funcional o clase alta de la American Society of Anesthesiologists (ASA clase > 2).42,46 ∘ El asma compensada no parece ser un factor de riesgo significativo.47 ∘ La obesidad no parece ser un factor de riesgo significativo.42 • Factores de riesgo relacionados con el procedimiento: ∘ Por lo general, el sitio quirúrgico se considera el factor determinante principal del riesgo, el cual aumenta con la proximidad al diafragma.40,42 ∘ La reparación de aneurismas aórticos abdominales parece implicar el riesgo quirúrgico más alto.48 ∘ Cirugía de urgencia.41 ∘ Duración del procedimiento: > 2-3 horas.49 ∘ Tipo de anestesia: los datos son contradictorios, pero la anestesia neuroaxial puede ser menos riesgosa que la general.50 DIAGNÓSTICO 41 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Presentación clínica Anamnesis La evaluación pulmonar preoperatoria debe enfocarse en la presencia y gravedad de factores de riesgo dependientes del paciente, como se detalló antes. En este sentido, es esencial que confirme si el paciente funciona en su nivel basal o si ha existido un deterioro reciente, como aumento en la disnea o tos con producción de esputo. Aunque las exacerbaciones de enfermedades crónicas o las infecciones agudas no son contraindicaciones absolutas para la cirugía, lo prudente en tales casos es posponer un procedimiento electivo. Si se considera la posibilidad de apnea durante el sueño no diagnosticada, puede aplicar un cuestionario de detección (por ejemplo, Berlin Questionnaire, STOP-BANG).44 Exploración física Es importante tomar en cuenta la evidencia de enfermedad pulmonar crónica o insuficiencia cardiaca, como la presencia de ruidos pulmonares adventicios, ruidos respiratorios disminuidos o expiración prolongada. La tos persistente después de la tos voluntaria, así como una altura laríngea máxima < 4 cm se relaciona con complicaciones pulmonares.43 Pruebas diagnósticas Pruebas de laboratorio • Gases sanguíneos arteriales: ∘ Es improbable que los gases sanguíneos arteriales (GSA) perioperatorios aporten algo a la estimación preoperatoria del riesgo pulmonar aparte de las variables clínicas y, por otro lado, no deben ser parte de la evaluación preoperatoria habitual.40 ∘ Debes medir los GSA cuando existe una indicación clínica. • Albúmina sérica: ∘ Una concentración baja de albúmina sérica (definición variable, pero casi siempre < 3.5 g/dL) es un factor predictivo sólido de riesgo pulmonar.42 ∘ La nutrición complementaria (enteral o parenteral) no parece reducir el riesgo.51 Diagnóstico por imagen • Debe contemplar no efectuar de manera habitual la radiografía torácica preoperatoria en la evaluación pulmonar preoperatoria, pero sí se puede considerar en pacientes que se someten a procedimientos de alto riesgo, que son mayores de 50 años y tienen enfermedad cardiopulmonar diagnosticada.41 • Se observan más anormalidades conforme avanza la edad. Sin embargo, muchos hallazgos considerados anómalos son crónicos y no afectan al tratamiento.52 42 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Procedimientos diagnósticos • El valor de las pruebas de función pulmonar (PFP) preoperatorias no está claro y es controversial fuera de la cirugía para resección pulmonar. Asimismo, no debe ser parte de la evaluación pulmonar preoperatoria de rutina.41 • Aunque está claro que las PFP pueden usarse para definir la enfermedad pulmonar, existe la preocupación de que en caso de cirugía no pulmonar aporten poco más a lo que puede obtenerse por medios clínicos.53 • Las PFP pueden considerarse en pacientes cuya función basal no pueda conocerse por medios clínicos y que se beneficiarían con el tratamiento preoperatorio intensivo. Cálculo del riesgo • Existen pocas herramientas para calcular el riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias, a diferencia de la estratificación de riesgo cardiaco. • En general, se considera que existe un riesgo elevado de complicaciones si se trata de un procedimiento de alto riesgo y se identificaron 1 o más de los factores de riesgo dependientes del paciente. • Ya se desarrollaron índices de riesgo para insuficiencia respiratoria posoperatoria y neumonía.48,54 • Estos índices de riesgo se validaron en pacientes que recibían atención mediante el sistema hospitalario VA y casi todos eran hombres. • El índice de riesgo ARISCAT estratifica a los pacientes por riesgo bajo, intermedio y alto de complicaciones pulmonares mediante una calificación de puntos ponderada de 7 factores de riesgo.55 TRATAMIENTO • Factores de riesgo relacionados con el paciente modificables: ∘ Está demostrado que el cese del tabaquismo reduce las complicaciones pulmonares posoperatorias si los pacientes dejan de fumar, al menos, 8 semanas antes de la operación. No se han comprobado las preocupaciones anteriores respecto a un aumento paradójico en las complicaciones.56 ∘ Debe optimizar el tratamiento para EPOC. Es preciso el tratamiento intensivo preoperatorio de los síntomas. ▪ Un curso preoperatorio de esteroides es razonable en pacientes sintomáticos que ya reciben tratamiento broncodilatador máximo y no están en su mejor función basal, según el interrogatorio y la exploración física. ▪ Los pacientes con cambios recientes en el esputo pueden beneficiarse con un curso preoperatorio de antibióticos. • Factores de riesgo relacionados con el procedimiento modificables: 43 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org ∘ En los pacientes con alto riesgo debe considerar procedimientos alternativos con el menor riesgo pulmonar posible. Al respecto, los procedimientos laparoscópicos perturban menos la función pulmonar posoperatoria.57 No obstante, no está claro si esto se traduce en menos complicaciones clínicas relevantes.51 ∘ Aunque la elección de la anestesia es terreno del anestesiólogo, considérese el uso de anestesia neuroaxial/regional siempre que sea posible, sobre todo, en pacientes de alto riesgo. • Intervenciones posoperatorias: ∘ Debe aplicar maniobras de expansión pulmonar, como la espirometría incentiva o los ejercicios de respiración profunda. ∘ Hay que usar siempre CPAP en pacientes con apnea obstructiva durante el sueño. En estos casos, también debe mantener la vigilancia mediante oximetría del pulso continua.44 ▪ La CPAP y otros dispositivos para ventilación con presión positiva no invasiva reducen la necesidad de ventilación endotraqueal en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda después de cirugía abdominal superior.58 ▪ Debido a las posibles complicaciones por su empleo, debe vigilar de cerca a los pacientes tratados con ventilación con presión positiva no invasiva en la unidad de cuidados posanestésicos (UCPA), unidad de cuidados intensivos (UCI) o en la unidad de observación quirúrgica. ∘ La analgesia apropiada es esencial para prevenir la inmovilidad torácica, pero con cuidado de evitar la sedación excesiva. Cuando sea adecuado, considere los antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol y anestesia regional. La analgesia epidural posoperatoria reduce la incidencia de complicaciones pulmonares.40 ∘ Una conducta de colocación selectiva de sonda nasogástrica, en lugar de suempleo rutinario, también disminuye el riesgo de complicaciones pulmonares.51 ∘ Tome en cuenta la profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP). Aspectos de la transfusión en cirugía PRINCIPIOS GENERALES La transfusión de productos sanguíneos conlleva riesgos sustanciales, como la transmisión de infecciones sanguíneas, reacciones a la transfusión, lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (LPART) y, quizá, efectos inmunomoduladores. No está claro el límite respecto al cual debe administrarse una transfusión de eritrocitos. • Un estudio en pacientes de la UCI sugirió que el límite habitual de la hemoglobina para transfusión de 10 g/dL era demasiado liberal, ya que pacientes tratados con una estrategia más restrictiva (límite de transfusión de 7 g/dL) tenían resultados al menos 44 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org equivalentes y, en muchos casos, mejores.59 • En fecha reciente, el estudio FOCUS mostró que no había diferencia en la mortalidad entre el límite restrictivo (Hb < 8 g/dL) y el liberal (Hb < 10 g/dL) para la transfusión en pacientes de alto riesgo (con enfermedad cardiovascular o factores para desarrollarla) después de cirugía de cadera.60 DIAGNÓSTICO • Existe anemia preoperatoria en 5% a 35% de los pacientes, según la definición de anemia y el tipo de cirugía estudiado.61 • Es importante que identifique el antecedente de anemia, enfermedad hematológica o diátesis hemorrágica en la anamnesis o en la revisión de los expedientes médicos. • Cualquier signo clínico de anemia (por ejemplo, palidez) o coagulopatía (por ejemplo, petequias) amerita una evaluación adicional. • En los procedimientos de bajo riesgo no hay evidencia de que las pruebas rutinarias aumenten la seguridad en personas asintomáticas.62 • En los procedimientos de alto riesgo, sobre todo, en aquellos con mayor riesgo de hemorragia, casi siempre, debe obtener una biometría hemática completa (BHC) y perfil de coagulación. Si están indicadas, entonces debe realizar más pruebas. TRATAMIENTO En general, se reconoce que la transfusión no es necesaria cuando la hemoglobina es mayor de 10 g/dL. De igual manera, por lo general, se acepta que un valor de hemoglobina < 7 g/dL requiere transfusión. En este sentido, en pacientes con hemoglobina entre 7 y 10 g/dL: • En pacientes estables, la transfusión puede considerarse con hemoglobina de 7-8 g/dL. • En pacientes estables con enfermedad cardiovascular debe aplicarse un límite para transfusión de 8 g/dL. • En pacientes con signos o síntomas de isquemia cardiaca activa, están indicadas las transfusiones para alcanzar una hemoglobina de 8-10 g/dL. • Siempre que sea factible, debe aplicar medidas para reducir la necesidad de sangre alógena. ∘ Considere la donación sanguínea autóloga preoperatoria en procedimientos electivos cuando la probabilidad de necesidad de transfusión es alta. ∘ La eritropoyetina preoperatoria casi nunca está indicada, pero puede considerarse en pacientes con concentración baja de hemoglobina. Sin embargo, su empleo se relaciona con un mayor riesgo de TVP.63 ∘ Las medidas transoperatorias incluyen hemodilución normovolémica para 45 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org operaciones en las que se anticipa una pérdida sanguínea considerable. El salvamento sanguíneo transoperatorio y la autotransfusión y acumulación postural de sangre son otras opciones. • Los pacientes con anemia drepanocítica requieren transfusión cuando la hemoglobina preoperatoria es de 10 g/dL a fin de reducir la incidencia de complicaciones.64 Cirugía en pacientes con enfermedad hepática PRINCIPIOS GENERALES Los pacientes con cirrosis (con o sin hipertensión portal) tienen un riesgo elevado de resultados adversos cuando se someten a cirugía, como mortalidad intrahospitalaria elevada y hospitalización prolongada.65 La miríada de efectos sistémicos de la disfunción hepática también aumentan la frecuencia de otras complicaciones, como hemorragia, infección, encefalopatía e insuficiencia renal.66 Es preciso identificar a los pacientes con riesgo y optimizar sus condiciones médicas antes de la cirugía a fin de disminuir las complicaciones posoperatorias. Clasificación • La mejor medición validada del riesgo preoperatorio en pacientes con cirrosis es la calificación Child-Pugh, que refleja un riesgo elevado de morbilidad y mortalidad perioperatorias con los grados más altos de disfunción hepática, aunque la evidencia reciente sugiere que también puede usarse el Model for End-Stage Liver Disease (MELD).67 • Una clase C de Child-Pugh con calificación MELD >15 se consideran contraindicaciones para cirugías electivas. Un paciente con calificación MELD de 10-15 puede someterse con cautela a un procedimiento electivo o semiurgente. DIAGNÓSTICO Presentación clínica Como parte de la anamnesis y la exploración física, debe buscar evidencia de enfermedad hepática. • Los detalles en los antecedentes incluyen abuso de alcohol o drogas y transfusión sanguínea previa. • La evidencia de disfunción hepática en la exploración física puede ser evidente, como la ictericia y distensión abdominal por ascitis, pero otras alteraciones, como los angiomas en araña, el eritema palmar y la atrofia testicular, pueden ser más sutiles. • Otros indicadores del riesgo de enfermedad hepática pueden encontrarse en la 46 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org evaluación preoperatoria (por ejemplo, antecedente familiar de hemocromatosis). Pruebas de laboratorio No se recomiendan las pruebas de laboratorio de rutina para disfunción hepática en pacientes que se presentan para cirugía sin sospecha clínica ni diagnóstico de enfermedad hepática.68 En las personas en las que se sospecha o confirma enfermedad hepática, es primordial que evalúes las funciones hepática y renal, incluidos electrólitos séricos, enzimas hepáticas, bilirrubina, albúmina, coagulación y creatinina. TRATAMIENTO • Los pacientes con hepatitis viral o alcohólica aguda toleran poco la cirugía, por lo tanto, se recomienda posponer el procedimiento hasta la recuperación. • Los pacientes con hepatitis crónica sin evidencia de descompensación hepática, casi siempre, toleran bien la intervención quirúrgica. Con base en las tasas elevadas de mortalidad perioperatoria en sujetos con cirrosis avanzada, debes considerar con seriedad las alternativas no quirúrgicas. • Para pacientes que requieren cirugía, hay que tomar medidas para optimizar el estado preoperatorio. ∘ La coagulopatía es frecuente en pacientes con enfermedad hepática. ▪ La vitamina K se administra de manera convencional si el índice normalizado internacional (INR) está elevado. Es probable que la coagulopatía sea resistente a esta medida, ya que la anormalidad es secundaria a la disfunción hepática y no a deficiencia nutricional. A veces, se requieren plasma fresco congelado y crioprecipitado. ▪ La administración de derivados sanguíneos puede elevar el riesgo de sobrecarga de volumen o lesión pulmonar, pero no siempre mejora el riesgo hemorrágico.69 ∘ La trombocitopenia es un fenómeno frecuente y, en general, debe corregirse si es grave. ∘ Cabe señalar que la recomendación general para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos es una cuenta plaquetaria mínima de 50 000. ∘ Es importante que corrija las anormalidades electrolíticas para reducir el riesgo de arritmias cardiacas y encefalopatía. ∘ Por otro lado, es preciso identificar y corregir los cambios en la función renal. ∘ Debe prestar mucha atención al estado del volumen. Muchos pacientes con enfermedad hepática desarrollan hiponatremia hipovolémica y, en ciertos casos, es necesario restringir el agua. Esto puede complicarse en el periodo perioperatorio por el estado de ayuno, el uso reciente de diuréticos, la administración de líquidos IV, etcétera. ∘ L a ascitis puede influir en la mecánica respiratoria y aumentar el riesgo de 47 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org dehiscencia de una herida abdominal o hernia, por lo que debes tratarla de manera intensiva.▪ Si el tiempo lo permite y el paciente tiene edema en las extremidades inferiores, debe instituir tratamiento diurético. ▪ Es fundamental que consideres la paracentesis antes de la operación si los diuréticos son inefectivos o si las limitaciones temporales impiden su uso. La ascitis también puede drenarse por completo durante la cirugía. ▪ No se ha demostrado que la colocación preoperatoria de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT), antes de cirugías abdominales electivas, reduzca la pérdida sanguínea transoperatoria o las complicaciones posoperatorias ni que mejore la supervivencia acumulativa.70 ∘ Debe evaluar y tratar la encefalopatía. ▪ Es esencial iniciar lactulosa, ajustada para producir 2 a 4 evacuaciones blandas al día, en pacientes con encefalopatía. También puede considerar la rifaximina, sobre todo, si el paciente ha tenido episodios frecuentes. ▪ Los sedantes y otros narcóticos pueden desencadenar o agravar la encefalopatía, por lo que debe emplearlos con cautela y considerar reducciones en la dosis. Tratamiento de la diabetes perioperatoria PRINCIPIOS GENERALES • Los pacientes hospitalizados con diabetes e hiperglucemia tienen mayor riesgo de resultados adversos.71,72 • El control preoperatorio y posoperatorio deficiente de la glucosa se acompaña de un mayor riesgo de infecciones posoperatorias.73,74 • Aunque no se discuten los beneficios del control de la glucosa en el periodo perioperatorio, existen datos contradictorios sobre los valores óptimos de glucemia.75 ∘ Un estudio institucional aislado observó un beneficio en la morbilidad y mortalidad con el control estricto de la glucosa (< 110 mg/dL) en pacientes en cuidados intensivos quirúrgicos.76 ∘ Un estudio aleatorizado multicéntrico posterior informó una mayor mortalidad entre pacientes combinados en cuidados intensivos médicos y quirúrgicos con el control estricto de la glucosa (81-108 mg/dL) frente al control estándar de la glucemia (< 180 mg/dL).77 Hay que señalar que hubo un aumento sustancial en el riesgo de hipoglucemia grave en el grupo con control estricto. • Los diabéticos tienen un riesgo más elevado de enfermedad cardiovascular y la estratificación adecuada del riesgo de complicaciones cardiacas posoperatorias es vital en la evaluación perioperatoria de estos pacientes. 48 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Clasificación La identificación de la etiología de la hiperglucemia tiene implicaciones importantes para la atención subsiguiente del paciente. • La hiperglucemia por estrés puede ocurrir en el periodo perioperatorio por la respuesta del cuerpo a la cirugía, con liberación de hormonas contrarreguladoras y citocinas que impiden el metabolismo de la glucosa. Estos pacientes requieren un control adecuado de la glucemia durante el periodo perioperatorio, pero es improbable que requieran este tratamiento después. • Por lo general, la diabetes tipo 2 está subdiagnosticada y la detección de hiperglucemia perioperatoria puede ser el primer indicio de su presencia. • También es indispensable distinguir entre la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. ∘ Los diabéticos tipo 1 necesitan un suministro continuo de insulina para prevenir la cetoacidosis, al margen de la glucemia y la ingestión oral. ∘ El requerimiento de insulina perioperatoria, si existe, en los diabéticos tipo 2 es variable. DIAGNÓSTICO Pruebas de laboratorio En la mayoría de los pacientes debe medirse la hemoglobina A1c. Esto ayuda a diferenciar la hiperglucemia por estrés perioperatorio de la diabetes no diagnosticada. El conocimiento del control reciente de la glucemia en los diabéticos diagnosticados también ayuda a establecer el tratamiento necesario. Asimismo, se recomienda evaluar la función renal dada la elevada prevalencia de nefropatía en los diabéticos. Es posible que la estratificación del riesgo cardiovascular requiera otras evaluaciones (véase Evaluación cardiaca preoperatoria). TRATAMIENTO De preferencia, la cirugía electiva en pacientes con diabetes mellitus no controlada debe programarse después de lograr el control aceptable de la glucemia; si es posible, el procedimiento debe planearse a horas tempranas de la mañana para minimizar el ayuno prolongado. En todas las situaciones es necesaria la vigilancia frecuente de la glucemia. • Diabetes tipo 1: ∘ Se requiere alguna forma de insulina basal en todo momento. ∘ Durante la noche anterior a la cirugía se continúa la insulina basal programada usual. Si usa una dosis matutina, se recomienda aplicar la insulina basal programada usual sin ajustar la dosis.78 Sin embargo, puede considerar un descenso en la dosis, si el paciente tiene antecedente de episodios hipoglucémicos. 49 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org ∘ Puede administrar infusiones de glucosa (por ejemplo, líquidos con glucosa al 5%) para evitar la hipoglucemia, esto mientras el paciente permanece en ayuno y hasta que se establezca la tolerancia a la ingestión oral después de la operación. ∘ Para procedimientos complejos y los que requieren ayuno prolongado, es probable que se requiera una infusión continua de insulina. ∘ Debe tener cautela con el uso de la insulina subcutánea en el periodo transoperatorio y en unidades de cuidados críticos, ya que los cambios en la perfusión tisular pueden hacer que la absorción sea variable. • Diabetes tipo 2: el tratamiento de los diabéticos tipo 2 varía según sus requerimientos preoperatorios y la complejidad del procedimiento planeado. Debe considerar la eficacia del régimen vigente del paciente. Si no está bien controlado, quizá sea necesario incrementar el tratamiento. ∘ Diabetes tipo 2 controlada con dieta: por lo general, puede controlarse sin insulina. Los valores de glucemia se revisan con regularidad y las cifras elevadas (> 180 mg/dL) pueden tratarse con dosis intermitentes de insulina de acción corta. ∘ Diabetes tipo 2 tratada con fármacos orales: ▪ Las sulfonilureas de acción corta y otros fármacos orales deben suspenderse el día de la operación. ▪ La metformina y las sulfonilureas (por ejemplo, cloropropamida) deben omitirse un día antes de los procedimientos quirúrgicos planeados. Por lo general, la metformina se suspende 48 horas después de la operación. La función renal debe ser normal para reanudar el tratamiento. Otros fármacos orales pueden reanudarse cuando los pacientes toleran la misma dieta que antes del procedimiento. ▪ La mayoría de los pacientes pueden tratarse sin infusión de insulina. ▪ Los valores de glucosa deben revisarse con regularidad y las cifras altas (> 180 mg/dL) pueden tratarse con dosis intermitentes de insulina de acción corta. ∘ Diabetes tipo 2 tratada con insulina: ▪ Si anticipa que el paciente pueda comer después de la operación, debe aplicar la insulina basal la mañana de la cirugía. ▪ Si se administra como insulina de acción prolongada (por ejemplo, insulina glargina) y el paciente suele aplicarse la dosis por la mañana, puede aplicar de 50% a 100% de la dosis usual.78 ▪ Si el paciente usa insulina de acción intermedia [por ejemplo, neutral protamina Hagedorn (NPH)], se aplica la mitad o dos tercios de la dosis matutina usual para evitar hiperglucemia perioperatoria. ▪ A veces se requieren soluciones IV con glucosa para evitar hipoglucemia. ▪ Los pacientes que se someten a procedimientos mayores, casi siempre, requieren una venoclisis con insulina perioperatoria. ▪ Será necesario administrar glucosa y potasio al mismo tiempo para evitar hipoglucemia e hipopotasemia, respectivamente. Sin embargo, la presencia de 50 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org disfunción renal contraindica el uso de potasio. ▪ Es posible reanudar el tratamiento usual con insulina una vez que se establezca la ingestión oral posoperatoria. • Valores deseados de glucosa: no existe un valor de glucosa deseado de aceptación universal aplicable a toda la población posoperatoria. ∘ En la población medicoquirúrgica general, los valores recurrentes de glucemia > 200 mg/dL se relacionan
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