CERCLAJE CÉRVICO-ÍSTMICO

Vista previa del material en texto

C e r c l a je c ér v ic o -ístm ic o
29 Fernando Montealegre C. • Rodrigo Cifuentes B.
El cerclaje cervical es un procedimiento quirúrgico cuya fi­
nalidad es estrechar el orificio cervical interno que se en­
cuentra anormalmente dilatado, mediante la implantación 
de un material quirúrgico o sutura que circunda el canal 
ístmico, con el propósito de mantener la competencia y evi­
tar el prolapso de las membranas ovulares a la vagina, in­
fección intramniótica, RPMO, trabajo de parto pretérmino 
y muerte fetal.
Gream, en 1865, describió la importancia del rol de la 
"debilidad cervical" y sus pobres resultados perinatales; 
85 años después, en 1950, Palmer corroboró lo anterior y 
estudió la fisiología del istmo atribuyéndole igual impor­
tancia. Lash introdujo el término de cérvix incompetente en 
ese mismo año y describió su técnica quirúrgica (cerclaje) en 
mujeres no embarazadas, en 1902 se había descrito la tra- 
queolorrafia de Ernmet como la primera técnica quirúrgica 
que se aproximaba al tratamiento del cérvix incompetente. 
Se empezaron a dilucidar las primeras técnicas en embara­
zadas, con el propósito de darle fin a esta causa de pérdida 
recurrente del embarazo.
Los primeros en sugerir sus beneficios en embarazadas fue­
ron Shirodkar en 1955, Mac Donald en 1957 y Wurm en 1961, 
todos con técnicas transvaginales y en pacientes con historia o 
clínica de incompetencia ístmico-cervical. Benson y Durfee en 
1965 publicaron su técnica transabdominal en pacientes que 
presentaban acortamiento cervical congénito, cérvix amputado, 
traumatismo cervical severo o cerclaje transvaginal fallido (4).
Desde entonces se han buscado nuevos usos o indicacio­
nes, todos muy controvertidos, que motivaron esta revisión.
In d ic a c io n e s y t i p o s d e c e r c l a j e
La única indicación para cerclaje es la prevención de la incom­
petencia cervical durante la gestación. Teniendo en cuenta 
que la probabilidad de recurrir con el antecedente de incom­
petencia cervical previa es del 10 al 30%. Cerclaje electivo 
o profiláctico entre la semana 12 a 16 de gestación, ha sido 
restringido a pacientes con antecedentes de pérdidas recu­
rrentes en el segundo trimestre asociado a incompetencia 
ístmico-cervical; cerclaje de urgencia entre las 17 y 24 sema­
nas en pacientes con signos sugestivos de incompetencia
cervical observada en evaluación ultrasonográfica, y que se 
encuentran asintomáticas. Cerclaje de emergencia o rescate 
se realiza cuando se presentan cambios cervicales avanza­
dos en gestaciones de más de 24 semanas. En la actualidad 
es motivo de discusión por falta de estudios con evidencia 
considerar nuevas indicaciones como en la amenaza o traba­
jo de parto pretérmino y placenta previa.
Contraindicaciones
No todas las mujeres son candidatas a cerclaje cervical. Hay 
una contraindicación relativa: prolapso de membranas al orifi­
cio cervical externo, por alto riesgo de ruptura de membranas.
Técnicas
Estas son divididas en dos grupos: transvaginales y tran- 
sabdominales. La técnica transvaginal es la más utilizada, 
se basa en la de Shirodkar y Mac Donald con múltiples 
variaciones como las de Wurm, Shirodkar modificado y 
MacDonald modificado, entre otras. La técnica de Lash fue 
idealmente implementada en mujeres no grávidas. La tran­
sabdominal no es utilizada de rutina y tiene indicaciones 
precisas que fueron mencionadas anteriormente.
MacDonald: es relativamente simple de realizar, no re­
quiere ninguna incisión o desprendimiento de la mucosa 
vaginal, el cerclaje se practica en la parte alta o media de la 
porción intravaginal del cuello, mediante la implementación 
de un nylon trenzado o cinta de dacrón que pasa por debajo 
de la mucosa vaginal del cuello sin interesar el tejido cervical 
y vuelve a salir cada vez a la cara externa del mismo toman­
do de cuatro a seis puntos de referencia, finalmente se anuda 
para estrechar la jareta así formada. Esta técnica no requiere 
anestesia regional y puede ser fácilmente retirado (figura 1).
Shirodkar: es una técnica abierta que requiere una inci­
sión y disección de la mucosa vaginal a nivel del cérvix. En 
la técnica se utiliza nylon. Se realiza una incisión anterior 
desplazando la vejiga y otra posterior a través de las cuales 
se colocan el material de sutura y se anuda en la cara ante­
rior. El nudo, al estar contacto con la vejiga, puede producir 
síntomas molestos, motivando esto el desarrollo de la técni­
ca modificada donde el nudo es colocado posterior, se inci­
de el fondo de saco posterior y se deja intraperitoneal.
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
Ligamento
úterosacro
Arteria rama
Espacio
intravascular
Arteria uterina. 
Rama descendente
Sutura de * 
Mersileno '
Figura 1.
El cerclaje no alteró los resultados finales del embarazo 
en lo que a vía del parto se refiere (figura 2).
Wurm: técnica reportada en 1961. Se utiliza una sutura 
fuerte de seda trenzada No. 3, se coloca a nivel del orificio 
cervical interno desde las 12 a las 6 y de las 3 a las 9, según 
las manecillas del reloj. Este procedimiento es rápido y sim­
ple pero poco realizado (figura 3).
Lash: se realiza en mujeres no embarazadas, cuando se 
logra identificar una lesión cérvico-ístmica que afecta la pa­
red fibromuscular sin alcanzar la mucosa que crea una zona 
de menor resistencia perceptible por el dedo del examina­
dor. En esta técnica se desprende la mucosa vaginal late­
ralmente y la de la vejiga hacia arriba con el fin de exponer 
bien los límites de la dehiscencia; se observan las lesiones 
en extensión, espesor y según las características de éstas, se 
practicará una istmorrafia simple, previo avivamiento de 
las zonas cicatriciales (figura 4).
Figura 2.
Figura 3.
198 PARTE III
29 / CERCLAJE CÉRV1C0-ÍSTMICO 
--------------------1 -------------------
Figura 4. Técnica LASH. Para detalles ver texto
Transabdom inal: provee de buenos resultados a grupos 
seleccionados de pacientes. Se necesita un abordaje transpa- 
rietoabdominal por medio de una incisión tipo Pfannestiel o 
mediana infraumbilical, el peritoneo vesicouterino se incide 
transversalmente, se separa la vejiga con cuidado de no le­
sionar los plexos venosos laterales, diseccionándose a nivel 
del istmo alrededor del cual se coloca una cinta de mersilene
o nylon a nivel de la inserción de los ligamentos uterosa- 
cros, se anuda en la cara anterior con un nudo simple y se 
cierra el peritoneo vesicouterino. Como variación de esta 
técnica el nudo se puede colocar posterior. La vía ideal del 
parto es la cesárea electiva, dejando el cerclaje in situ para 
futuros embarazos (9). La literatura ha reportado hasta tres 
embarazos consecutivos con el mismo cerclaje. La remoción 
del cerclaje por colpotomía posterior es un procedimiento 
no recomendado por su alta incidencia de complicaciones, 
en este momento está a prueba el uso de la laparoscopia con 
este fin, pero faltan estudios que nos orienten hacia una con­
ducta definitiva (7) (figura 5).
P r e p a r a c ió n p r e o p e r a t o r ia
Evaluación ecográfica previa, confirmación de viabilidad 
fetal, no se usan antibióticos profilácticos de rutina, sólo en 
caso de cerclaje de emergencia por alto riesgo de corioam- 
nionitis, uso de anestésico local.
Figura 5. Técnica WURM. Para detalles ver texto
C o m p l ic a c io n e s
El mayor número de complicaciones gira en torno a si el 
procedimiento es realizado de forma electiva (profiláctica) o 
de emergencia, en el profiláctico es menos del 6% de los pro­
cedimientos, con una frecuencia de ruptura de membranas 
de aproximadamente 2% y en el de emergencia la ruptura 
prematura de membranas puede alcanzar un 38-45% y las 
pérdidas del embarazo relacionados con el procedimiento 
hasta un 30%, en comparación al 1-2% cuando es realiza­
do de forma electiva. Otras complicaciones son el riesgo de 
infección, trabajo de parto pretérmino, desplazamiento de 
la sutura y al momento del parto se ha observado distocia 
cervical por formaciónde banda fibrótica en el sitio de cer­
claje, desgarros cervicales que en raras ocasiones pueden 
extenderse hasta el ligamento ancho, e incremento doble del 
riesgo de fiebre puerperal. Muchas de estas complicaciones 
han disminuido notablemente con antibióticos y tocolíticos 
profilácticos, reposo en cama y la remoción del cerclaje en 
estadios iniciales del trabajo de parto.
C u id a d o s p o s q u i r ú r g i c o s
En cerclaje profiláctico es prácticam ente ambulatorio, 
analgésicos, vigilar sangrado, salida de líquido amniótico 
y disuria, continuar reposo por una semana, no hay evi-
OBSTETRICIA DE ALTO RIESG O 199
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
dencia que el coito produzca resultados adversos perina- 
tales, en cerclaje de urgencia o emergencia visitas sema­
nales, realizar cervicom etría de control es controversial. 
Rem oción del cerclaje electivam ente a la sem ana 37 ó 30 o 
cuando inicie trabajo de parto.
C e r c l a j e e l e c t iv o in d ic a c io n e s - h is t o r ia
A pesar de que su uso ha sido bien difundido, los estudios 
sobre cerclaje electivo son limitados, muchos son de series 
de casos, sin grupo control, no se han realizado prospectivos 
controlados de cerclaje electivo vs. no cerclaje en pacientes 
con historia típica de insuficiencia cervical. En 1980, Harger 
reportó resultados de 251 cerclajes en 205 mujeres, durante 
un período de 7,5 años en una institución: un 78% de super­
vivencia fetal con técnica McDonald y un 87% con Shirodkar, 
comparado con un 19% y 20% en los respectivos controles; los 
controles eran gestantes con un parto previo, la incidencia de 
complicaciones asociadas al procedimiento fue aproximada­
mente del 2%, dados básicamente por infecciones y laceracio­
nes cervicales al momento del parto, este estudio describe las 
tasas de complicaciones en pacientes a las que se les realizó el 
procedimiento pero no en el grupo control del estudio.
Dos estudios publicados en 1979 y 1983 por Tho y col y 
Harger y col, mujeres con pérdidas recurrentes tienen un 70% 
a 80% de probabilidad de éxito en el siguiente embarazo si el 
diagnóstico de contracciones es negativo, Tho presentó datos 
de 100 pares y no especificó la edad gestacional al momento 
de la pérdida. Harger reportó edad gestacional al momento 
de la pérdida, 290 en primer trimestre, 81 al segundo trimes­
tre, y 18 al tercer trimestre, pero no categorizó los datos de re­
currencia por edad gestacional al momento de la pérdida, por 
lo tanto estos estudios deben ser interpretados con cautela.
En 1980, Dor y col realizan un estudio controlado pros­
pectivo evaluando el cerclaje electivo en pacientes de riesgo 
de parto pretérmino, aleatorizaron 50 mujeres con emba­
razos gemelares por inducción de la ovulación, se realizó 
cerclaje McDonald electivo a la semana 13 de gestación o 
manejo expectante, no hubo diferencias en la tasa de parto 
pretérmino o supervivencia neonatal.
Lazar y col aleatorizaron 506 mujeres de riesgo bajo y 
moderado para parto pretérmino y establecieron que el 
cerclaje McDonald no prolonga la gestación o disminuye 
mortalidad perinatal, 9 de 238 pacientes parieron entre las 
semanas 33 a 35 de gestación, y otras 3 antes de la semana 
36, con una tasa de parto pretérmino del 5%, que es menos 
que la tasa de la población general (11).
Rush y col estudiaron 194 pacientes con riesgo incremen­
tado de parto pretérmino, se incluyeron pacientes con histo­
ria de 1 o más partos pretérmino de las 14 a 36 semanas y 
pacientes con 2 a 4 partos pretérmino espontáneo < 37 sema­
nas, pacientes de 35 años o más o fumadoras se excluyeron, 
además pacientes con embarazo gemelar, cirugía cervical pre­
via, fibrosis, cerclajes previos, anomalías uterinas congénitas, 
pérdida recurrente en el primer trimestre, los grupos se alea­
torizaron con cerclaje a la semana 15 a 21 o manejo expectante, 
con 100 pacientes en cada rama, con un 70% para detectar la 
reducción en parto pretérmino de un 30% a un 15%, se ob­
servó que no hubo reducción en parto pretérmino (12).
Althuisius y col realizaron un ensayo con 2 partes (CIP- 
RACT, cervical incompetence prevention randomized clini­
cal trial) en la primera parte, 67 mujeres de alto riesgo se alea­
torizaron en 2 grupos: cerclaje electivo o ultrasonido seriado, 
esta parte del estudio no mostró beneficios por el cerclaje (1), 
similar a los resultados obtenidos por Lazar y Rush; en la seg­
unda parte, las mujeres son seguidas con ultrasonido y se les 
descubrió una longitud cervical < 25 mm, fueron aleatoriza­
das en cerclaje terapéutico y reposo en cama versus reposo en 
cama solamente, que se discutirá más adelante (1).
El estudio aleatorizado, prospectivo más largo de cerclaje 
electivo fue realizado por Medical Research Council of the 
Royal College of Obstetricians and Gynecologist publicado en 
1993, incluye 1292 mujeres, con historia de parto pretérmino
o pérdida en el segundo trimestre (71%), cirugía cervical pre­
via (11%), yo otros factores de riesgo para parto pretérmino, 
mujeres con historia típica de incompetencia cervical fueron 
excluidas de recibir cerclaje electivo, el grupo del cerclaje lo 
recibió en promedio a las 15,9 semanas, con un poder del es­
tudio del 80% para detectar una reducción del 33% en partos
< 33 semanas, se realizó un análisis con intención de tratar a 
6 cohortes individualmente, el único grupo que se benefició 
de cerclaje electivo fue el de 3 o más pérdidas en el segundo 
trimestre o partos pretérmino, analizando la cohorte de 107 
mujeres, el cerclaje redujo el riesgo de parto pretérmino < 33 
semanas de (32% al 15%; P < 0,05), interesantemente en 68% 
de las pacientes manejadas en forma expectante sin cerclaje 
tuvieron parto después de la semana 33, y 47% después de la 
semana 37 de gestación (10).
Ninguno de los estudios aleatorizados de cerclaje elec­
tivo incluyen pacientes con incompetencia cervical, todos 
los estudios incluyen pacientes con parto pretérmino, del 
cual existen muchas causas, y la incompetencia cervical 
no es la más común.
C e r c l a j e t e r a p é u t i c o - u l t r a s o n id o
No está claro si las pacientes con acortamiento cervical diag­
nosticado por ultrasonido se beneficien de una terapia o un 
cerclaje, muchas de estas pacientes son primigrávidas.
Cuatro estudios prospectivos, aleatorizados se han reali­
zado evaluando cerclaje terapéutico en pacientes con acor­
tamiento cervical identificado por ultrasonido. Rust y col, 
en 1991, aleatorizaron 113 mujeres que incidentalmente te­
nían una longitud cervical < 25 mm, en 2 grupos: cerclaje 
terapéutico y reposo versus sólo reposo, a todas las pacien­
tes se les realizó amniocentesis para descartar infección in- 
tramniótica y se monitorizaron de 48 a 72 horas antes del 
cerclaje para determinar existencia de signos de infección o 
trabajo de parto, en este estudio no se observaron beneficios 
del cerclaje terapéutico, con un poder del 82% para detectar 
diferencias en los resultados.
En la segunda parte del CIPRACT, a las mujeres que se 
les encontró cérvix < 25 mm, se aleatorizaron el grupo 1 cer­
claje terapéutico más reposo y grupo 2 reposo solamente, 
35 pacientes se aleatorizaron, 19 en el grupo 1, ninguna de 
éstas tuvo parto < 34 semanas, comparada con 7 de las 16 
pacientes asignadas al grupo 2; el grupo del cerclaje presen­
200 PARTE III
2 9 / CERCLAJE CÉRVICO-ÍSTMICO
tó tasas bajas de morbilidad y mortalidad perinatal. Los au­
tores concluyen que las pacientes con alto riesgo que no se 
llevaron a cerclaje electivo, y seguidas por ultrasonido con 
medida del cérvix, ayudan a distinguir que la mayoría no se 
benefician de cerclaje electivo y se benefician la minoría (2).
Tho y col, midieron longitud cervical en 47.000 mujeres 
entre 22 a 24 semanas de gestación y el 1% (470) tenía cérvix
< 15 mm, 253 de estas pacientes se aleatorizaron en cerclaje 
terapéutico vs. no intervención, los grupos presentaron una 
incidencia similar de parto pretérmino, edad gestacionalal 
momento del parto y morbilidad neonatal (14).
Berghella y col obtuvieron resultados similares en un en­
sayo aleatorizado de 61 pacientes con longitud cervical < 25 
mm o > 25 mm, no se presentaron diferencias en la tasa de 
parto pretérmino o resultados neonatales.
Los autores de los cuatro estudios discutidos realizaron 
un metanálisis, 607 pacientes, todos los datos se analizaron 
con intención de tratar, el cerclaje terapéutico se asoció con 
una reducción del 17% en la incidencia de parto en <37 se­
manas (IC 95%; 0,71- 0,99), sin embargo, en el subgrupo de 
pacientes con antecedente de parto pretérmino, con emba­
razo único y cérvix corto por ultrasonido, el cerclaje tera­
péutico reduce el riesgo de parto pretérmino < 37 semanas 
cerca de 37% IC95%; 0,48-0,85), en <35 semanas 41% y < 32 
semanas en un 43%, en este subgrupo sólo 7,6 cerclajes tera­
péuticos se necesitaron para prevenir 1 parto pretérmino < 
35 semanas, se analizaron además pacientes con anteceden­
te de pérdida espontánea previa de un embarazo a la sema­
na 16 a 23, y ahora con embarazo único y cérvix corto, el cer­
claje reduce la tasa de parto pretérmino < 35 semanas en un 
56% (IC95%; 0,33-0,99), interesantemente en 49 embarazos 
gemelares el cerclaje terapéutico se asoció al doble de riesgo 
de parto < 35 semanas (RR 2,15, IC95%, 1,15-4,01), el cerclaje 
además no benefició pacientes con procedimiento Dx.
C e r c l a j e d e e m e r g e n c ia - e x a m e n f í s i c o
En pacientes que presentan dilatación cervical y/o prolap­
so de membranas en el segundo trimestre, se han realizado 
estudios para evaluar la efectividad del cerclaje cervical en 
prolongar la gestación y/o prevenir parto pretérmino. Un 
estudio observacional de mujeres con gestación entre 20 a 
27 semanas con dilatación cervical de 4 ó más cm, sin signos 
de trabajo de parto, a 22 mujeres se les realizó cerclaje de 
emergencia y 15 se manejaron expectantes, el grupo de cer­
claje presentó una prolongación significativa del embarazo 
con tasas bajas de ruptura de membranas, requirió menos 
tocólisis y menos días de hospitalización, sin embargo, no 
hubo diferencia en mortalidad perinatal.
Otro estudio conducido durante 6 años, reportó en em­
barazadas con cérvix <15 mm y con examen a la semana 18 
a 26 de gestación con dilatación cervical >2 cm con mem­
branas en el orificio cervical externo, fueron excluidas mu­
jeres con historia de pérdida en el segundo trimestre, parto 
pretérmino espontáneo o signos clínicos de infección, a 29 
mujeres les realizaron cerclaje de emergencia y 17 mujeres 
se manejaron en forma expectante, no aleatorizadas. El gru­
po del cerclaje presentó una prolongación de la gestación 
mayor (8,8 vs. 3,1 sem, P< 0,001) y más nacidos vivos (86 vs.
41%), mayor supervivencia neonatal (96% vs. 57%) y baja 
tasa de parto pretérmino < 32 semanas (31 vs. 94%) (13).
Un ensayo aleatorizado, prospectivo evaluó cerclaje de 
emergencia 23 mujeres con membranas en orificio cervical ex­
terno < 27 semanas, y sin signos clínicos de infección, ambos 
grupos tuvieron reposo en cama hasta la semana 30 de ges­
tación y recibieron antibiótico por 1 semana, un grupo reci­
bió cerclaje e indometacina perioperatorio y el otro grupo no 
recibió nada, no se presentaron diferencias en supervivencia 
neonatal, el grupo cerclaje presentó una prolongación mayor 
de la gestación (54 vs. 20 días), unas pocas mujeres en el gru­
po cerclaje parieron <34 semanas (7/13 vs. 10/19, P: 0,03).
C o n c l u s i o n e s p a r a u s o c l ín ic o
1 .E l cerclaje electivo puede prolongar la gestación 
en m ujeres con 3 o más pérdidas inexplicables en 
el segundo trim estre o partos pretérm ino, pero no 
es claro que esto m ejore m orbilidad neonatal y su­
pervivencia.
2. Si un cerclaje electivo no se realiza en una mujer con
3 ó más pérdidas inexplicables en el segundo trimes­
tre o partos pretérmino, éstas tienen una alta proba­
bilidad de parto a término (cerca del 70% después 
de la semana 33 de gestación y 50% después de la 
semana 37 de gestación).
3. Un cerclaje terapéutico puede prolongar la gestación 
en pacientes de alto riesgo con cérvix corto por ultra­
sonido, pero no es claro si esto reduce la morbilidad 
neonatal o incremente la supervivencia, se necesita 
un ensayo prospectivo (5).
4. El cerclaje terapéutico no previene parto pretér­
mino en mujeres de bajo riesgo con cérvix corto, 
sin embargo, en un subgrupo de éstas puede ser 
beneficioso el cerclaje, la IL-8 es el marcador que 
identifica este subgrupo.
5. No hay datos que soporten el cerclaje electivo o 
terapéutico en em barazos gem elares, y en éstos 
el cerclaje se puede asociar a m ayor frecuencia de 
parto pretérm ino.
6. Los datos observacionales son limitados para sopor­
tar el cerclaje de emergencia en pacientes con dilata­
ción cervical sin signos de trabajo de parto, la deci­
sión debe ser individualizada.
7. Hasta ahora sólo podem os decir que el cerclaje 
increm enta notablem ente el riesgo de ruptura pre­
m atura de m em branas, más aún si es realizado de 
em ergencia (38-45% ), el éxito del procedim iento 
es inversam ente proporcional a la edad gestacio­
nal en que es realizado (8).
8. En placenta previa hacen falta muchos estudios que 
nos permitan tener la última palabra en la implemen- 
tación o no de forma rutinaria del cerclaje como ma­
nejo coadyuvante.
9. La falta de ensayos clínicos controlados y de meta­
nálisis hace difícil encontrar la verdadera respuesta 
sobre la eficacia del cerclaje en las diversas circuns­
tancias antes mencionadas.
OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO 201
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
R e f e r e n c i a s
1. Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, et al. Cervical incom­
petence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): study 
design and preliminary results. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 
823-829.
2. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, et al. Final results of 
the cervical incompetence prevention randomized cerclage trial 
(CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest 
alone. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1106-1112.
3. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, et al. Cervical incom­
petence prevention randomized cerclage trial: emergency cer­
clage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 
2003; 189: 907-910.
4. Belej Rak T, Okun N. Effectiveness of cervical cerclage for a so- 
nographically shortened cervix: a systematic review and meta­
analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 189.
5. Drakeley AJ, Roberts D Alfiveric Z. Cervical cerclage for pre­
vention of preterm delivery: meta-analysis of randomized tri­
als. Obstet gynecol 2003; 102.
6. Harger JH. Cerclage and cervical insufficiency: An evidence- 
based analysis. Obstet gynecol 2002; 100.
7. Kominiarek MA, Kemp A. perinatal outcome in preterm pre­
mature rupture of membranes at 32 weeks with retained cer­
clage. Reprod Med 2006; 51.
8. Kominiarek MA, Kemp A. Perinatal outcome in preterm pre­
mature rupture of membranes at 32 weeks with retained cer­
clage. J Reprod Med 2006.
9. Lotgering FK. Outcome after transabdominal cervicoisthmic 
cerclage. Obs Gynec 2006.
10. MRC/RCOG1993, Interim report of the medical research coun­
cil/ royal college of obstetricians and gynecologists multicentre 
randomized trial of cervical cerclage. British Journal of Obstet­
rics and Gynaecology 1988; 95(5): 437-45.
11. Lazar P, Guegen S, Dreyfus J, et al. Multicentered controlled 
trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm 
Delivery. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91: 731-735.
12. Rush RW, Issacs S, McPherson K, et al. A randomized controlled 
trial of cervical cerclage in women at high risk of spontaneous 
delivery. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91: 724-730.
13. Rust OA, Atlas RO, Reed J, et al. revisiting the short cervix detected 
by transvaginal ultrasound in the second trimester: why cerclage 
therapy may not help. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1098-1105.
14. Tho MS, Alfirevic Z, Heath CF, Cicero S, Cacho AM,William­
son PR, Nicolaides KH. Cerclaje cervical para la prevención 
del parto pretérmino en mujeres con cuello uterino corto: una 
investigación clínica aleatorizada por el grupo de tamizaje del 
segundo trimestre, fundación de medicina fetal. Lancet 2004.
202 PARTE III
http://booksmedicos.org
	Botón7: 
	Botón8: 
	Botón9: 
	Botón1: