EMBARAZO PROLONGADO

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E m ba ra zo pr o lo n g a d o
32 Paulino Vigil-De Gracia
Se considera como embarazo prolongado toda gestación 
que ha progresado más allá de las 42 semanas (294 días) a 
partir del primer día del último período menstrual. En la 
actualidad muchos obstetras consideran que el embarazo 
postérmino es aquel que alcanza las 41 semanas, sin embar­
go, la Organización Mundial de la Salud (1), la Federación 
Internacional de Ginecología y Obstetricia (2) y el Colegio 
Americano de Ginecólogos y Obstetras (3) definen la gesta­
ción prolongada como aquella que supera los 294 días.
La piedra angular para el diagnóstico del embarazo pro­
longado es la confiabilidad de la fecha de la última men­
struación, y ante las dudas de dicha fecha o incluso para 
corroborarla el avance tecnológico más sobresaliente es una 
ecografía precoz. El uso sistemático de la ecografía ha redu­
cido la tasa de falsos positivos de un 10% a un 1,3% (4).
El embarazo prolongado es uno de las patologías del em­
barazo más frecuentemente encontrada por el ginecólogo- 
obstetra, representa un dilema corroborar el diagnóstico y 
genera gran controversia su manejo.
El aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal en 
este grupo de pacientes se debe al aumento de los traumas 
durante la labor, macrosomía, oligohidramnios, insuficien­
cia placentaria, condición fetal incierta intraparto y aspira­
ción de meconio.
In c id e n c ia
La frecuencia real del embarazo prolongado varía según el 
estudio consultado, sin embargo, la mayoría de los estudios 
reportan frecuencias que van entre 1 y 12% (3, 4). Si sólo 
se usa el último período menstrual para calcular la edad 
gestacional la incidencia de embarazo prolongado reporta­
do es más alta (5). La verdadera frecuencia del embarazo 
prolongado resultará más precisa si se cuenta con una va­
loración por ecografía antes de las 20 semanas de embarazo 
que confirma la edad dada por la fecha del último período 
menstrual. Por lo tanto la incidencia oscila entre 1% y 3% 
cuando la edad gestacional se comprueba con una ecografía 
realizada en el primer trimestre del embarazo (4). Podemos 
decir entonces que gracias a la existencia de la tecnología 
ultrasonográfica de las últimas décadas la verdadera inci­
dencia del embarazo postérmino es baja y nos demuestra 
que la fecha de última regla no es de mucha confianza para 
corroborar este tipo de embarazo.
Si no se realizara ninguna intervención, el 18% de los par­
tos ocurriría luego de las 41 semanas, entre el 3 y 14% se 
presentarían luego de las 42 semanas y hasta un 3% pasaría 
las 43 semanas de gestación (6). El riesgo de óbito aumenta 
dos veces a partir de las 42 semanas, cuatro veces a partir 
de las 43 semanas y cinco a siete veces a partir de las 44 
semanas (7,8). Sin embargo, análisis recientes muestran que 
la incidencia de óbito aumenta considerablemente desde las
40 semanas de gestación (9).
El embarazo prolongado es, en la práctica, un diagnóstico 
frecuente y forma parte de los diagnósticos con que se fami­
liariza cotidianamente el médico obstetra. Por lo anterior y 
por que claramente algunos embarazos rebasan las 42 sema­
nas llevando un gran riesgo y dejando secuelas en muchos 
neonatos, se hace indispensable el conocimiento y se requie­
re de especial atención para dicho embarazo de alto riesgo.
E t io l o g ía y f a c t o r e s d e r ie s g o
A pesar de los avances en la obstetricia, aun no se tiene un 
conocimiento claro del porqué algunos embarazos sobrepa­
san exageradamente el tiempo considerado como normal. 
La causa más frecuente de embarazo prolongado es el error 
en determinar el momento de la ovulación y la concepción 
con relación al último período menstrual. Es decir, la causa 
más frecuente de un aparente embarazo prolongado es el 
error en la amenorrea (3).
La nuliparidad, parto previo postérmino, feto con sexo 
masculino, deficiencia de sulfatasa placentaria, insuficiencia 
adrenal fetal, anencefalia son factores de riesgo asociados al 
embarazo prolongado. Se conoce que alteraciones anatómi­
cas o bioquímicas en los fetos o en el amnios pueden predis­
poner a retrasos en el inicio del proceso del parto. El ejemplo 
más conocido son los fetos con anencefalia y sin glándula 
pituitaria en donde se prolonga el embarazo y lo contrario 
ocurre cuando el anencefálico tiene un desarrollo normal de 
la glándula pituitaria. Factores epidemiológicos como edad, 
peso, nivel socioeconómico, raza o historia obstétrica de la
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
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madre no se relacionan con la excesiva duración del emba­
razo y sólo parece tener importancia clínica la existencia de 
embarazos prolongados en embarazos previos.
Lo claro hoy día es que hasta que el complejo m ecanis­
mo que explica el trabajo de parto en los seres humanos 
no se conozca con claridad, la etiología de la gestación 
prolongada al igual que la labor en embarazos pretérmi- 
nos permanece incierta.
D ia g n ó s t ic o
Diagnosticar el verdadero embarazo prolongado requiere 
fundamentalmente haber determinado la edad gestacional 
por medio de la ovulación y fecundación y esto no es fácil. 
Tradicionalmente, para determinar la edad gestacional con 
un margen de error de unas dos semanas se ha usado la fecha 
de la última menstruación, el tamaño uterino y la edad a la 
cual se auscultó por primera vez los ruidos cardíacos fetales. 
Aun con una buena medida de la longitud cráneo caudal por 
ecografía en el primer trimestre podemos decir que existe una 
diferencia de varios días en la fecha exacta de las 40 semanas. 
Por lo tanto podemos decir que es muy difícil determinar la 
verdadera edad gestacional, sin embargo, estaríamos sólo a 
unos días de diferencia si hiciéramos un ultrasonido durante 
el primer trimestre y por supuesto tomando una correcta me­
dida de la longitud cráneo caudal (4).
La regularidad, la longitud del ciclo menstrual y el pri­
mer día del último período menstrual deben ser recordados 
por la madre y grabados por el médico en su primera visita 
al control prenatal. Existen más posibilidades de error en 
recordar con exactitud la fecha de la última menstruación 
en una paciente que se encuentra en el segundo o tercer tri­
mestre del embarazo. De hecho, a medida que una mujer 
inicia tardíamente su control prenatal se observan con más 
frecuencia los errores en la determinación de la verdadera 
edad gestacional; primero porque es más frecuente que la 
paciente no recuerde con claridad la fecha del último pe­
ríodo menstrual y, segundo porque son menos precisos los 
datos antropométricos brindados por la ecografía. La va­
riación en la edad del embarazo determinada por ecografía 
puede ser de unos 7 días hasta las 20 semanas, de unos 14 
días entre las 20 y 30 semanas y de hasta 3 semanas en em­
barazos superiores a las 30 semanas de gestación (3).
Existen algunos datos que nos ayudan a calcular la fecha 
probable de parto, que como sabemos se calcula restando 
tres meses a la fecha de la última menstruación y añadiéndo­
le siete días (regla de Naegele), entre esos datos tenemos:
1. La madre usualmente siente los movimientos fetales 
entre las 16 y 20 semanas de embarazo.
2. Los latidos cardíacos se pueden oír con un estetoscopio 
entre las 18 y 20 semanas.
3. A las 20 semanas el fondo uterino debe estar a 20 cm 
sobre la sínfisis púbica y esta altura corresponde usual­
mente con el ombligo.
4. La altura del útero determinado por la evaluación bi­
manual en la primera visita debe corresponder con la 
edad obtenida por el último período menstrual.
En caso de que la fecha de la última menstruación no se 
pueda determinar por factores como olvidos de la paciente,
uso de anticonceptivos, embarazos recientes, períodos irre­
gulares u otros factores, lo ideal sería determinar la edad 
gestacional por medio de la longitud cráneo caudal durante 
el primer trimestre o por el diámetro biparietal o circunfe­
rencia cefálica y longitud femoral en el segundo trimestre 
del embarazo. Recordemos quea medida que progresa el 
embarazo, sobre todo luego de la segunda mitad, la edad 
por ultrasonido no es confiable e incluso podemos encon­
trar diferencias de hasta tres semanas con respecto a la edad 
gestacional real.
Condiciones asociadas
Si el embarazo prolongado es un embarazo de alto riesgo, 
significa que existen riesgos para el feto o neonato o tal vez 
para la madre. Los mayores riesgos recaen en las complica­
ciones fetales y neonatales, sin embargo, también hay ries­
gos en la madre.
Riesgos para el feto
a. Mortalidad perinatal: como se mencionó anteriormente 
la mortalidad perinatal en embarazos mayores de 42 se­
manas es el doble de los de términos (4-7 muertes en los 
de 42 semanas versus 2-3 muertes en los de término) y 6 
veces más en los mayores de 43 semanas (3, 7, 8). Con­
tribuyen a la mortalidad la insuficiencia uteroplacenta- 
ria, la aspiración de meconio y la infección intrauterina. 
Los embarazos postérmino se han asociado a un incre­
mento en el riesgo de muerte dentro del primer año de 
vida, aunque algunas de estas muertes son producto de 
complicaciones periparto como lo es el síndrome de as­
piración de meconio (9,10).
b. Alteraciones en el crecimiento fetal: La macrosomía es 
el trastorno de crecimiento más importante en los ver­
daderos embarazos prolongados, pues el feto continúa 
creciendo dentro del útero. Se asocia la macrosomía a 
problemas del nacimiento como la distocia de hombros 
y además lesiones como fracturas, céfalo hematomas 
y parálisis del plexo braquial. Se ha encontrado que la 
incidencia de macrosómicos es entre 2,5 y 10% en em­
barazos prolongados en comparación con 0,8 a 1% en 
embarazos de término (10, 11). El peso fetal aumenta 
progresivamente con la edad gestacional llegando a en­
contrarse que el 23% de los recién nacidos con más de
41 semanas pesó más de 4 kilos e incluso el 4% más de 
4,5 kilos (12). Las complicaciones asociadas con macro­
somía fetal son labor prolongada, desproporción céfalo- 
pélvica y distocia de hombros.
La restricción del crecimiento intrauterino en estos 
embarazos está relacionada con el síndrome de postma­
durez, aparecerá tardíamente y se describe como asimé­
trico. Cerca del 20% de los embarazos prolongados se 
complica con este síndrome (3).
c. Otras alteraciones fetales: Presencia de meconio en el 
líquido amniótico y síndrome de aspiración de me­
conio. La gran mayoría de los estudios en embarazos 
postérmino encuentra una alta incidencia de meconio 
en el líquido amniótico y existe un alto riesgo de síndro­
me de aspiración de meconio en los infantes nacidos en 
estas condiciones (10).
216 PARTE III
3 2 / EMBARAZO PROLONGADO
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El oligohidramnios es otro hallazgo muy común en estos 
embarazos y su presencia complica aún más la existencia 
de meconio pues no permite su dilución, favoreciendo 
así la aspiración de meconio espeso por el infante.
Riesgos para la madre
a. Distocia del trabajo de parto: el embarazo prolongado 
aumenta esta complicación entre el 9 y 12% comparada 
con un 2 al 7% en embarazos de término (3).
b. Cesárea: la incidencia de cesárea es el doble en estos 
embarazos y como sabemos, ésta se asocia con mayor 
frecuencia de endometritis, hemorragia materna y en­
fermedad tromboembólica (13).
M anejo
La vigilancia fetal ha sido ampliamente aceptada en embara­
zos mayores de 42 semanas y de manera rutinaria desde las 
40 semanas, pero la evidencia es limitada. Lastimosamente, 
no existe una publicación de estudio randomizado que inclu­
ya un grupo control no monitorizado en fetos mayores de 42 
semanas para probar que esta conducta es la correcta y cree­
mos que por razones éticas tampoco es posible realizarlo hoy 
día. Tampoco se ha demostrado, a través de investigaciones 
clínicas aleatorizadas, que la vigilancia antenatal rutinaria en 
embarazos entre las 40 y 42 semanas sea beneficiosa.
La razón de dar un manejo al embarazo prolongado se fun­
damenta en que las complicaciones neonatales producidas por 
las muertes perinatales, el líquido con meconio, el sufrimiento 
fetal, la macrosomía y la alta frecuencia de cesárea en estos em­
barazos son reales como hemos descrito anteriormente.
Podemos decir que los estudios sobre el manejo del em­
barazo prolongado se centran en dos conductas:
1. La inducción del trabajo de parto
2. La espera del inicio espontáneo del trabajo de parto.
La revisión cuidadosa de la literatura médica sobre em­
barazos prolongados nos demuestra que desde hace más de 
medio siglo se han estado tomando estas dos conductas.
En la actualidad se continúan considerando estas dos opcio­
nes pero con algunas variaciones, que por supuesto se dan so­
bre la base de las evidencias surgidas con las pruebas de bien­
estar fetal que se han desarrollado en las tres últimas décadas.
A pesar de que se considera embarazo prolongado cuan­
do se llega a las 42 semanas, las evidencias actuales sugieren 
iniciar un manejo desde que se corrobora que el embarazo 
tiene 41semanas (10,14). La revisión más reciente de Cochra­
ne (14) concluye que una política de inducción del trabajo de 
parto después de las 41 semanas completas o mayor a esta 
edad gestacional, se asocia con menos muertes perinatales
en comparación con esperar el trabajo de parto espontáneo, 
sin embargo, el riesgo absoluto es pequeño. Igualmente esta 
revisión demuestra que no hubo diferencia significativa en 
la frecuencia de cesárea en las pacientes con inducción del 
trabajo de parto a las 41 y 42 semanas de gestación.
Por lo mencionado anteriormente en algunas maternida­
des, como la nuestra, se realiza inducción del parto de forma 
sistemática a las 41 semanas. Pacientes con embarazo mayor 
de 42 semanas tiene mayor riesgo de morbilidad y mortali­
dad perinatal y no debe continuarse con el embarazo.
Inducción del trabajo de parto: la prostaglandina E2 en gel 
puede ser usada en forma segura para la inducción de la 
labor en caso de que ésta sea la conducta tomada. No existen 
consensos en cuanto a la dosis pero podemos señalar que 
las más usadas son 0,5 mg intracervical cada 4 horas y 1 mg 
intracervical cada 4-6 horas por un máximo de 4 dosis (15). 
En cuanto a la prostaglandina E l, la dosis más aceptada es 
25 mg en fondo de saco vaginal cada 6 horas por un máximo 
de 4 dosis (16). Con ambas prostaglandinas se debe tener 
una vigilancia estricta.
Los dos principales temores al inducir una labor de parto 
en embarazo con 41-42 semanas son:
1. Que se dé un nacimiento pretérmino; sin embargo, para 
descartar este error se recomienda sólo dar este manejo 
en las pacientes cuando se tiene gran precisión en de la 
edad gestacional verdadera.
2. El otro temor se refiere a la posibilidad de terminar el 
embarazo con una cesárea, sin embargo, como ya se co­
mentó, las evidencias actuales no demuestran una ma­
yor frecuencia de cesárea en este grupo de pacientes.
C o n c l u s i o n e s
1. La realización de ultrasonidos en los primeros meses redu­
ce el número de embarazos aparentemente prolongados.
2. La inducción del trabajo de parto después de las 41 se­
manas completas o mayor a esta edad gestacional, se 
asocia con menos muertes perinatales.
3. Se debe iniciar la inducción del trabajo de parto en los 
embarazos que realmente tienen 41 semanas y más.
4. Actualmente no se demuestra diferencia significativa en 
la frecuencia de cesárea en las pacientes con inducción 
del trabajo de parto a las 41 y 42 semanas de gestación.
5. Cuando se decide iniciar la inducción del trabajo de 
parto se pueden usar las prostaglandinas: prostaglan­
dina E2 (Dinoprostone) con buenas evidencias y pros­
taglandina E l (Misoprostol) la cual es muy usada en 
nuestros países.
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