CÁNCER GINECOLÓGICO Y EMBARAZO - MANEJO

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C á n c er g in ec o ló g ic o y em ba r a z o . M a n e jo
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Colombia, como país en vía de desarrollo, todavía tiene in­
cidencia muy alta de cáncer ginecológico. Ocupando en pri­
mer lugar el cáncer de cérvix con una tasa de 36,4 x 100.000 
y una mortalidad de 18,2 x 100.000, siguiendo en segundo 
lugar el cáncer de mama y luego, el cáncer de ovario y de 
endometrio. Obviamente la incidencia durante el embarazo 
es mucho menor, pero el cáncer de cérvix en nuestro país es 
el más frecuente relacionado con la gestación.
El cáncer ginecológico es raro durante el embarazo debi­
do a que los picos de incidencia de esta entidad generalmen­
te no coinciden con la edad reproductiva de la mujer, limi­
tando de igual forma la experiencia de los médicos cuando 
afrontan esta situación. Remitirse a revisiones y reporte de 
casos puede ayudar a decidir cuál puede ser el mejor abor­
daje terapéutico (1).
Durante el embarazo las lesiones malignas que más se pre­
sentan son el cáncer de seno y de cérvix. El cáncer de seno 
afecta una de cada 3.000 a 10.000 mujeres en estado de em­
barazo (1). Un factor protector para carcinoma de seno son 
las mujeres que en su primera gestación eran jóvenes. Esta 
disminución de la incidencia se relaciona con los efectos esti­
muladores de los cambios hormonales que se dan durante el 
embarazo y la diferenciación terminal del tejido mamario.
Tabla 1. Incidencia estimada de los cánceres más comunes asocia­
dos al embarazo.
Tipo de cáncer Incidencia x 100.000 embarazos
Cérvix 10-1000
Mama 10-40
Melanoma 14-100
Linfoma hodking 10-50
Linfoma no hodking 1-5
Ovario 2-8
Koren G, Lishner M, Santiago S, editors. The Motherisk guide to 
cancer in pregnancy and lactation. 2nd ed. Toronto, Canada: Moth­
erisk Program 2005.
El cáncer de cérvix se presenta en una de 1.200 a 2.200 
pacientes durante el embarazo (1). El manejo de la displasia 
en estas pacientes es diferente al de una mujer que no está
Óscar Suescún G. • Yesid Sánchez J .
en estado de embarazo y se puede esperar hasta el posparto. 
El manejo que se da, depende principalmente de la edad 
gestacional, el estadio en que se diagnostica la lesión y el 
deseo futuro de fertilidad.
El cáncer ginecológico que se diagnostica durante el emba­
razo despierta dilemas éticos y terapéuticos debido a que el 
tratamiento más apropiado para la madre puede llegar a ser 
perjudicial para el feto. En ocasiones, el cáncer debe ser tratado 
sin tener en cuenta el estado de embarazo, pero cada caso debe 
ser individualizado y discutido con la paciente y la familia.
Tabla 2. Incidencia del cáncer ginecológico durante el embarazo (1).
Autor Año Sitio
Incidencia 
por 1.000 
embarazos
Hacker ,et al 1982 Cérvix 0,45
Sivanesaratnam, et al 1993 Cérvix 0,24
Beischer, et al 1971 Ovario 0,07
Munnell 1963 Ovario 0,06
Sivanesaratnam 1998 Ovario 0,05
Sivanesaratnam y 
Pathamanathan 1990 Vulva 0,005
Sivanesaratnam 2003 Trompa de Falopio 0,005
Aunque las políticas de nuestro país en planificación 
familiar han sido implementadas, por falta de difusión 
adecuadas, el nivel cultural y social de nuestra población, 
sumado a la accesibilidad a los servicios de salud hacen que 
todavía se presenten casos de cáncer y embarazo.
El cáncer es la segunda causa de muerte en mujeres en 
edad reproductiva y complica entre el 0,02 % y el 0,1% de 
los embarazos (2). Pero se debe aclarar que el embarazo no 
favorece el desarrollo acelerado de los cánceres y en cambio 
sí favorece que se diagnostiquen más fácilmente. Es difícil 
hablar de medicina basada en la evidencia con respecto al 
tema de este capítulo, porque no existen ni existirán estu­
dios prospectivos y lo existente en la literatura son reportes 
de casos, experiencias de algunos centros en manejos de al­
gunos pocos casos de acuerdo a la experiencia y revisiones 
de la literatura, lo que conlleva a un nivel de evidencia no 
muy adecuado.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
Como la patología neoplásica más asociada con el embara­
zo es el cáncer de cérvix, es muy importante que se establezca 
una conducta adecuada por parte del médico general y del 
especialista con respecto al enfoque de esta patología, pero 
también consideramos importante, antes que todo, establecer 
un derrotero para el manejo de la citología del cuello uterino 
(CCU) que es reportada como alterada durante el embarazo.
C i t o l o g í a d e c u e l l o u t e r i n o (CCtI) 
ALTERADA Y EMBARAZO
Toda paciente con CCU alterada tiene que ser examinada 
ginecológicamente para descartar la presencia de tumores. 
Recordemos que la sensibilidad de la CCU es de 51 % y que 
en algunos cánceres avanzados han sido reportadas como 
normales o como ASC-US.
Una tasa importante de embarazos ocurre en la mujer 
adolescente, 17%, y según las normas de la Sociedad Ame­
ricana de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP) la con­
ducta ante una CCU alterada es diferente en la adolescencia 
y en el embarazo con respecto al común de las mujeres (3).
Por norma en nuestro país toda mujer que inicia el control 
del embarazo debe tener CCU dentro de los paracllnicos del 
control prenatal (4), por lo tanto no es admisible perder la 
oportunidad del control prenatal para la tamización con CCU. 
Lo ideal es que los embarazos fueran planeados y que se hicie­
ra una evaluación preconcepcional adecuada y completa, pero 
como esto no ocurre en nuestro medio nos encontramos con 
las anormalidades citológicas ya con la mujer embarazada.
Recordemos que en las lesiones preinvasoras del cuello 
uterino por histología la terminación del embarazo es por vía 
vaginal a no ser que exista indicación obstétrica y al igual que 
el cáncer infiltrante de cérvix está relacionado con el virus del 
papiloma humano, HPV, en especial las cepas 16 y 18.
A continuación daremos un derrotero para el manejo de 
las anormalidades citológicas durante la gestación según el 
informe citológico de acuerdo al reporte implementado por 
el sistema Bethesda.
AtIPIAS DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE 
SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-tIS)
En el caso de una mujer adolescente (menor de 20 años)) cuya 
CCU informa ASC-US o lesión escamosa intraepitelial de bajo 
grado (LEI BG), la conducta es repetir la CCU 6- 8 semanas 
posparto, si sale LEI BG, ASC-US o normal se debe repetir 
nuevamente al año. En caso de que esta última presente cual­
quier alteración mayor que ASC-US se debe realizar colpos­
copia y toma de biopsias según los hallazgos y la conducta se 
tomará de acuerdo al resultado histológico (3) (figura 1).
Em barazada m ayor de 20 años, con CCU que informa 
ASC-US se repetirá la CCU 6-8 sem anas posparto, si es 
reportada como norm al se continuará la tam ización nor­
m al y en caso que reporte lesión igual o mayor a ASC-US 
se debe realizar colposcopia y la conducta se tom ará de 
acuerdo a la histología (3).
Figura 1.
ASC-H
En todas las pacientes se recomienda la colposcopia y toma 
de biopsia sólo en caso de cambios mayores que sugieran le­
sión de alto grado o cáncer infiltrante y no se tomará mues­
tra endocervical. En caso que el reporte de patología informe 
lesión preinvasora, el manejo se posterga para el posparto. 
Si la patología informa infiltración, se tomará la conducta 
de acuerdo a la edad gestacional y a la estadificación como 
se verá más adelante. En un estudio reportado, el ASC-H 
como hallazgo citológico en pacientes embarazadas tiene un 
valor predictivo bajo para desarrollar LEI AG, comparado 
con la población general (5). En este estudio de las pacientes 
estudiadas solamente el 10% se encontró en la histología LEI 
AG, mientras que el 43% fue reportado como LEI BG (5).
LEI de bajo grado
En este grupo están la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 
tipo NIC I y la presencia del HPV. En la mujer adolescente 
se manejará igual que el ASC-US. Repetir CCU posparto. 
En la mujer embarazada mayor de 20 años con este tipo de 
anormalidad citológica se puede evaluar en el posparto o 
se puede realizar colposcopia y se recomienda latoma de 
biopsia sólo si hay cambios mayores que sugieran lesiones 
de alto grado o cáncer, sin incluir muestra de endocérvix. Si 
el resultado histológico es cualquier lesión preinvasiva se 
reevaluará la paciente en el posparto, pero en caso de LEI 
AG se puede hacer seguimiento colposcópico sin necesidad 
de repetir biopsias siempre y cuando la anormalidad col- 
poscópica no se incremente (3) (figura 2).
LEI de alto grado
En este grupo se encuentran NIC II o displasia moderada, 
NIC III o displasia severa y el cáncer escamocelular in situ. 
En todas las CCUs reportadas como LEI AG a la paciente se le 
realiza colposcopia y biopsia exocervical y si el informe anato- 
mopatológico confirma el diagnóstico el manejo se puede di­
ferir hasta el posparto e incluso se puede hacer seguimiento 
colposcópico y está indicado tomar biopsia solamente si hay
522 PARTE IV
7 4 / CÁNCER GINECOLÓGICO Y EMBARAZO. MANEJO
T
Figura 2.
cambios que indiquen infiltración. Solamente se tomará con­
ducta diferente a la expectante si la lesión es sospechosa de 
microinfiltración o francamente infiltrante (3) (figura 3).
La incidencia de carcinoma in situ de cérvix reportada 
es de 1 en 770 embarazos. Estas lesiones preinvasivas y de 
invasión temprana sólo pueden ser detectadas por medio de 
la CCU de rutina y comprobadas por el estudio histológico; 
el embarazo proporciona una situación ideal para este pro­
pósito, especialmente para aquellas mujeres que no tienen 
una CCU reciente. En más del 90% de los casos una CCU 
anormal durante el embarazo reporta NIC (3).
El manejo de las lesiones precancerosas en el embarazo, es 
actualmente una controversia, debido a las infecciones y sangra­
dos que se presentan durante las biopsias cervicales. Sin embar­
go actualmente está indicado la vigilancia y la tamización.
Los virus de alto riesgo de HPV se encuentran relacio­
nados con casi todos los cánceres en cérvix, y los cambios 
fisiológicos que se dan son debido a la presencia de éste (7). 
En el posparto se encuentra una disminución del virus.
Un estudio comparó las tasas de HPV de alto riesgo en 
mujeres embarazadas y no embarazadas. Todas fueron lle­
vadas a colposcopia para evaluar si presentaban displasia 
cervical moderada a severa. Al inicio del embarazo 63% de 
las pacientes presentaban HPV de alto riesgo comparado 
con una línea base de 68% para las mujeres no embarazadas.
Las tasas permanecieron equivalentes en las mujeres emba­
razadas durante los 3 trimestres de gestación, mientras que 
en las no embarazadas disminuyeron a 53%. Se encontró 
una diferencia significativa en el posparto donde las cifras 
llegaron a 31% en las mujeres embarazadas vs. 50% en las 
no embarazadas. Se evidenció que las mujeres embaraza­
das mostraron un aumento en la eliminación del HPV de 
alto riesgo durante el posparto en comparación con las no 
embarazadas (4). En un estudio similar se concluyó que la 
prevalencia de HPV de alto riesgo en mujeres embarazadas 
y no embarazadas es equivalente (5). Las posibles explica­
ciones de una disminución en el HPV posparto es un menor 
número de compañeros sexuales durante esta etapa, o una 
respuesta inmune mejorada relacionada con la reparación 
del trauma cervical durante el parto.
La hipertrofia y eversión del epitelio endocervical ocu­
rre desde la décima semana del embarazo; esto permite una 
completa visualización de la zona de transformación. Sin 
embargo, las alteraciones fisiológicas normales del embara­
zo, como la fase dinámica de la metaplasia, aumento de la 
vascularización, y cambios deciduales en el cérvix, pueden 
dificultar la interpretación de los hallazgos colposcópicos, 
dando como resultado un sobrediagnóstico. Esto requiere 
un alto grado de habilidad y experiencia. Se ha reportado 
que el 0,2% de pacientes con displasia leve a moderada en
Reevaluar en pospar­
to, 6 -8 semanas
Lesión preinvasiva Lesión microinvasiva
Conización en 2o 
trimestre
Colposcopia
Embarazada 
con LEI - AG
Tratamiento de acuerdo a la 
edad gestacional
Lesión infiltrante
Figura 3.
GINECOLOGÍA 523
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
la CCU tienen carcinoma invasivo (7). La colposcopia sin 
biopsia tiene alto riesgo de subestimar la severidad de la le­
sión (7). Puede haber sangrado vaginal luego de una biopsia 
dirigida que se controla con facilidad con presión local; en 
varios estudios se ha demostrado el bajo riesgo de hemo­
rragia luego de una biopsia dirigida por colposcopia (8). A 
menos que se trate de un colposcopista experimentado en la 
presencia de anormalidades durante el embarazo, es esen­
cial realizar una biopsia dirigida y evitar así la realización 
de una conización diagnóstica.
La conización cervical con bisturí frío durante el embara­
zo conlleva gran morbilidad matemo-fetal; se han reportado 
tasas de aborto espontáneo del 25% y de sangrado cervical 
excesivo de 5-15% (7). Reportes similares se han obtenido con 
escisión con asa (9). Además, la conización durante el emba­
razo no necesita ser terapéutica ya que se ha reportado persis­
tencia de la enfermedad en el 50% de los pacientes (8).
El tratamiento definitivo con ablación o escisión debe 
posponerse para el posparto (2). Se ha reportado un benefi­
cio en cuanto la regresión de estas lesiones, al tener partos 
vaginales en pacientes con displasia cervical (3).
La paciente embarazada con NIC o microinvasión igual o 
menor a 3 mm puede tener un parto vaginal pero requiere 
una reevaluación a las seis semanas posparto. Se ha reporta­
do que el 75% de las pacientes diagnosticadas con NIC du­
rante el embarazo tiene enfermedad progresiva o persisten­
te en la evaluación posparto (8). Otros autores observaron 
una tasa de regresión de 12% en 28 mujeres con NIC III (7). 
Estas observaciones resaltan la importancia de la reevalua­
ción de la paciente en el posparto.
A t ip ia s d e c é l u l a s g l a n d u l a r e s (A G C )
Recordemos que la clasificación citológica de las atipias 
glandulares según Bethesda es:
1. AGC NOS (no específica)
2. AGC a favor de neoplasia (FN)
3. Adenocarcinoma in situ (AIS)
4. Adenocarcinoma infiltrante.
En todas está indicada realizar colposcopia y toma de biop- 
sias según hallazgos, pero se obvia la muestra endocervical, 
excepto que la lesión sea muy evidente; además que también
en esta etapa ocurre ectopia del cérvix lo que permite obser­
var parte del tejido endocervical. Los hallazgos colposcópicos 
de adenocarcinoma en el embarazo son difíciles de precisar. 
Está indicado realizar cono en el segundo trimestre en los 
casos de AGC FN y en AIS con fines diagnósticos, pero tam­
bién con el objetivo primordial de descartar infiltración, pues 
recordemos que el adenocarcinoma es multifocal. Si la histo­
logía informa como lesión AIS, el manejo se puede postergar 
al posparto y si es lesión infiltrante se tomará la conducta de 
acuerdo a la edad gestacional (13) (figura 4).
Las células glandulares atípicas con significado incierto 
en frotis muestran atipia glandular y debe ser vigilado ya 
que el 30% de ellas se puede transformar en una lesión in- 
traepitelial escamosa de alto o bajo grado (6).
Se pueden realizar LEEP del cérvix de una forma segura 
durante el embarazo (10), si se sospecha microinvasión o hay 
evidencia citológica de carcinoma invasivo en ausencia de 
confirmación colposcópica se puede realizar conización (12).
El adenocarcinoma invasivo de cérvix, sin importar la 
profundidad de invasión, debe ser manejado como un cán­
cer invasivo.
C á n c e r d e c u e l l o u t e r in o
El cáncer de cérvix es la malignidad ginecológica más fre­
cuentemente diagnosticada durante el embarazo con un in­
cidencia de 0,24 a 0,45 por cada 1.000 embarazos (tabla 2).
Es importante resaltar que el 3-55% de estas pacientes son 
asintomáticas (10). A pesar de esto 15-87% presentan san­
grado durante el embarazo (11), que se asocia a éste más que 
al cáncer llevando a un diagnóstico tardío. Esto puede ser 
prevenido con cérvico-vaginoscopiay CCU de rutina.
El tratamiento dependerá de:
• Estadio de la enfermedad
• Edad de gestación
• Disponibilidad institucional de experiencia y preferencias
• Los deseos de la paciente y su familia.
Tradicionalmente, el diagnóstico de cáncer de cérvix ha 
requerido la eliminación de la capacidad reproductiva ya 
sea por remoción quirúrgica o radiación dirigida a los ór­
ganos reproductivos. Recientemente estudios que buscaban 
opciones de tratamiento para cáncer cervical microinvasivo
Figura 4.
524 PARTE IV
7 4 / CÁNCER GINECOLÓGICO Y EMBARAZO. MANEJO
T
indican que procedimientos quirúrgicos más conservadores 
pueden ser apropiados para pacientes con deseos de futura 
paridad. Paraskevaidis et al (7) evaluaron los resultados de 
partos a los que se les realizó procedimientos de escisión 
electroquirúrgica en cáncer cervical microinvasivo, sin in­
vasión linfovascular, estadio IA1 según la FIGO. Fue un es­
tudio de casos y controles de 28 mujeres sin cirugía cervical 
previa, no se encontró diferencia significativa en la duración 
de parto, peso al nacer, tasas de cesárea, tasas de admisión 
neonatal e índice de trabajo de parto precipitado. La única 
diferencia significativa fue un trabajo de parto de menor du­
ración. Esto es lo opuesto a lo que ocurre cuando se usa co- 
nización con bisturí frío (12), que se asocia a complicaciones 
a largo plazo: estenosis cervical, aumento de tasas de parto 
prematuro, aborto, aumento de cesáreas, bajo peso al nacer 
(9). Para pacientes con FIGO IA1 con invasión linfovascular 
o IA2 y deseos de futura fertilidad, se puede usar traquelec- 
tomía total y linfadenectomía. En resumen, para pacientes 
con deseo de futura fertilidad con carcinoma cervical mi- 
croinvasivo, tratamientos quirúrgicos más conservativos 
pueden ser adecuados.
Aunque algunos prefieren radioterapia para el carcino­
ma invasivo de cérvix (11), el tratamiento de elección para 
estadios IB y HA temprano es histerectomia radical más 
linfadenectomía pélvica sistemática, el cual, antes de las 
20 semanas de embarazo, se lleva acabo con feto in útero. 
Aquellas pacientes entre las semanas 20 y 32 de gestación 
representan un problema de abordaje: en estos casos, el tra­
tamiento puede aplazarse hasta que el feto tenga una mayor 
probabilidad de supervivencia. Esto dependerá de las faci­
lidades neonatales disponibles en cada institución, y de que 
la madre comprenda los riesgos asociados. No se observa­
ron resultados maternos adversos cuando se aplazó el trata­
miento de 11 a 17 semanas; sin embargo, se han reportado 
casos de progresión de la enfermedad cuando se pospone el 
tratamiento (11). Cuando el feto ya ha alcanzado suficien­
te madurez, se aconseja que la vía del parto sea por cesá­
rea, previa a la histerectomia radical y la linfadenectomía 
pélvica. El segmento inferior, el cérvix y la placenta no se 
manipulan para una evaluación histopatológica detallada y 
evitar la diseminación del tumor.
Las ventajas de la cirugía radical son:
• Permite conservar los ovarios y mantener la integridad 
y función vaginal en pacientes jóvenes, evitando las 
complicaciones a largo plazo de la radioterapia.
• El reblandecimiento de los tejidos durante el embarazo 
facilita la disección por planos
• Permite una evaluación adecuada de la extensión de la 
enfermedad.
El parto vaginal en presencia de carcinoma invasivo de 
cérvix conlleva los siguientes riesgos:
• Diseminación linfática o vascular de las células malignas
• Hemorragia
• Sepsis
• Laceración cervical
• Implantación tumoral en sitios de episiotomía (10).
La radioterapia es el tratamiento de elección en pacientes 
con enfermedad avanzada (estadios IIB, III, IV). En emba­
razos tempranos, se inicia radiación externa que termina
en aborto; luego de que se evacúa el útero, se completa el 
tratamiento con braquiterapia. En un reporte de 26 pacien­
tes embarazadas tratadas con radioterapia (11), se encontró 
que las complicaciones a corto y largo plazo eran similares a 
las de pacientes no embarazadas; se pospuso el tratamiento 
en aquellas terminando el segundo trimestre o en el tercer 
trimestre para alcanzar viabilidad fetal, luego de lo cual se 
realizó cesárea y se inició la radioterapia. Los autores con­
cluyeron que la radioterapia era efectiva y segura en cáncer 
cervical durante el embarazo.
Aunque la quimioterapia es una opción terapéutica en 
determinadas mujeres que desean continuar con su emba­
razo, los efectos adversos potenciales deben tomarse en con­
sideración. Puede haber mérito en esperar la viabilidad fetal 
y tratar luego del parto en estas situaciones. Se observó una 
supervivencia a 5 años de 77,7% de pacientes con carcinoma 
invasivo temprano de cérvix, y 92,8% en pacientes diagnos­
ticadas antes del embarazo (5). Otros autores han observado 
supervivencias más bajas en el posparto (11). Esto enfatiza 
la importancia del diagnóstico temprano y tratamiento du­
rante el embarazo, más que en el puerperio.
C á n c e r d e s e n o
Durante el embarazo los cambios celulares y hormonales que 
ocurren en el tejido mamario son múltiples y todos pueden 
modular el riesgo individual de presentar cáncer. Por años, se 
pensaba que las mujeres jóvenes primigestantes tenían menor 
riesgo de presentar cáncer de seno, mientras que las mujeres 
de 35 años o mayores tenían mayor riesgo. Actualmente las 
investigaciones sugieren que todas las mujeres, sin importar la 
edad, tienen un riesgo transitorio mayor de presentar cáncer 
de seno después del parto, con un pico a los 5 años posparto 
(6). Esto sugiere que los cambios precancerosos presentes antes 
de la concepción pueden proliferar durante el crecimiento ce­
lular aumentando del tejido mamario durante el embarazo.
El desarrollo de cáncer de seno puede también estar rela­
cionado con los niveles hormonales durante el embarazo. En 
un estudio se analizaron los niveles de estrona y progestero­
na durante el tercer trimestre de embarazo, 194 mujeres de 
374 desarrollaron cáncer de seno. Los aumentos en niveles de 
progesterona se asociaron con menores tasas de diagnóstico 
de cáncer de seno antes de los 50 años, para niveles mayores 
o iguales a 270 ng/ml de progesterona comparado con nive­
les menores a 124 ng/mi; niveles superiores a 18,7 ng/ml de 
estrona se asociaron a mayor incidencia de cáncer de seno. 
Esto sugiere que el riesgo de cáncer de seno después de un 
embarazo se modula por varios factores, incluyendo cambios 
en los niveles hormonales y expresión génica (14).
Para mujeres que ya se han diagnosticado con cáncer de 
seno, el embarazo no aumenta la mortalidad. De hecho, múl­
tiples estudios han mostrado una mayor tasa de sobrevida 
después del embarazo (6). Es interesante notar que los mis­
mos cambios hormonales que ocurren durante el embarazo 
y que dramáticamente alteran las futuras tasas de cáncer de 
seno, no tienen ningún efecto significativo en pacientes que 
ya han sido diagnosticadas previamente.
La conducta con respecto al cáncer de mama y embara­
zo varía de acuerdo a la edad gestacional, previo consenti­
miento de la madre.
GINECOLOGÍA 525
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
• Primer trimestre: se puede realizar cirugía, no se reco­
mienda ni quimioterapia ni radioterapia.
• Segundo trimestre: se puede realizar cirugía y admi­
nistrar quimioterapia, protocolo FAC (Cicloíosfamida, 
Doxorubicina y 5 Fluoracilo). No se recomienda radio­
terapia.
• Tercer trimestre: en la fase inicial, 28 a 32 semanas se 
puede realizar cirugía y quimioterapia y en la parte final 
se puede posponer el manejo para después del parto.
• La secuencia terapéutica puede ser individualizada en 
cada paciente.
• La radioterapia se recomienda para el posparto (15).
C á n c e r d e o v a rio
La incidencia varía de 0,05 a 0,07 por 1.000 embarazadas, 
con el uso del ultrasonido como rutina se detectan 1 al 2% 
de masas anexiales durante todo el embarazo en donde la 
mayoría son sintomáticas (16). Más del 90% son quistes 
funcionalesque desaparecen en los estados avanzados del 
embarazo. El tamaño y las características de la masa por 
ultrasonografía ayudan a determinar el manejo inicial. Los 
niveles de CA-125 no son muy usados debido a su baja espe­
cificidad ya que estos aumentan principalmente en el primer 
trimestre del embarazo. Las masas mayores de 6 cm de diá­
metro requieren de laparotomía exploratoria aunque ciertos 
autores refieren que este procedimiento es negligente para el 
estado del feto especialmente cuando se encuentra entre las 
semanas 12-14; pero se recomienda la cirugía en el segundo 
trimestre la cual se debe realizar por medio de una incisión 
vertical para poder localizar la masa anexial que se encuen­
tra extrapélvica teniendo en cuenta que la manipulación del 
útero grávido debe ser mínima. Ciertos estudios (31) repor­
taron que no hay aumento en la pérdida fetal cuando la ci­
rugía es realizada después de la semana 7 por tumores ma­
yores de 10 cm o con componentes tipo teratoma. El manejo 
laparoscópico para una masa anexial durante el embarazo 
debe ser reportado, un estudio (18) describe la técnica en 14 
pacientes con presencia de masas anexiales en la semana 16 
de gestación y concluyen que las pérdidas fetales son bajas 
pero los efectos adversos del neumoperitoneo por CO, son 
mayores, siendo éstos: aumento en la presión del útero y al­
teraciones hemodinámicas y de ácido base (17).
El tumor maligno epitelial del ovario es el más común en 
mujeres no embarazadas (46,2%) como el tumor de células 
germinales (46.2%) en el embarazo (1).
El manejo de cáncer de ovario durante el embarazo debe 
ser igual al de una paciente no embarazada. Si el tumor es 
encapsulado, unilateral y de bajo grado de malignidad se 
puede realizar una salpingo-ooforectomía con omentecto- 
mía infracólica. En tumores como el disgerminoma que es 
más propenso a la diseminación linfática se realiza lo ante­
riormente mencionado más disección de ganglios ipsilate- 
rales pélvicos y paraaórticos. En tumores como teratomas 
inmaduros y del seno endodérmico es más frecuente la dise­
minación de ganglios retroperitoneales y la metástasis al pe­
ritoneo (17). Pero cuando el tumor se encuentra más allá del 
ovario se debe optar por un procedimiento más radical como 
lo es la histerectomía abdominal total más salpingo-ooforec- 
tomía bilateral y apendicetomía. Si se diagnostica el tumor
durante el tercer trimestre del embarazo se debe aplazar la 
cirugía hasta completar la maduración fetal. La sobrevida a
5 años es alrededor del 76% (17, 18) pero debe tomarse en 
cuenta que la clave del éxito es el diagnóstico temprano.
C a r c in o m a e n d o m e t r ia l
El 10% de cánceres endometriales se presentan en mujeres 
menores de 40 años y es muy raro en el embarazo, en un 
estudio realizado por Ay han et al (19) en donde se investi­
garon 24 casos con carcinoma endometrial y embarazo, se 
concluyó que la mayoría presentaban abortos del primer tri­
mestre y sólo 5 embarazos estaban asociados con feto vivo. 
Es importante el curetaje del endometrio posterior a una he­
morragia uterina posparto. La mayoría de los cánceres son 
focales, bien diferenciados y mínimamente invasivos por lo 
cual la cirugía es el mejor tratamiento.
C o r io c a r c in o m a
Es raro durante el embarazo. Dobson et al (20) reportaron 
nueve casos de hemorragia posparto secundario a corio- 
carcionoma después de embarazos a término no molares, 
los cuales fueron tratados exitosamente con quimioterapia. 
Hay que tomar en cuenta que un diagnóstico temprano es 
de suma importancia.
C a r c in o m a d e t r o m p a d e F a l o p io
La edad promedio en donde ocurre este tumor es entre los 52 
hasta 61 años, siendo muy raro durante el embarazo aunque 
han sido reportados casos aislados de adenocarcinoma uni­
lateral en el pasado (21). El diagnóstico en la mayoría de los 
casos ha sido por laparotomía. El tratamiento es la histerec- 
tomía abdominal total más salpingo-ooforectomía bilateral 
más omentectomía y quimioterapia adyuvante que depende 
de los hallazgos durante la cirugía y presencia de enferme­
dad residual después de la cirugía, se recomienda 5 ciclos de 
cisplatino, adriamicin y cicloíosfamida como tratamiento.
C a r c in o m a d e vagina
La edad promedio de la neoplasia intraepitelial vaginal 
(VAIN) es a los 52 años (22) pero se ha encontrado más 
frecuentemente en el embarazo. Una lesión bien delimita­
da debe ser extirpada y realizándose durante el embarazo 
una colposcopia como vigilancia y posteriormente la terapia 
definitiva después del parto. El carcinoma de células esca­
mosas de vagina ha sido encontrado más frecuentemente 
en mujeres de 50 años y es muy raro presentarse durante 
el embarazo pero si se presenta el manejo debe ser igual al 
de la paciente no embarazada. Se debe considerar en qué 
etapa del embarazo se encuentra la paciente ya que ésta nos 
define el tratamiento, es decir, si el embarazo se encuentra 
entre las 24 y 32 semanas se debe esperar hasta que el feto 
se encuentre viable para poder realizar cesárea y posterior­
mente radioterapia. Sennekjian et al (22) concluyeron que
526 PARTE IV
7 4 / CÁNCER GINECOLÓGICO Y EMBARAZO. MANEJO
T
el pronóstico de vida en cinco y diez años en mujeres em­
barazadas con adenocarcinoma es igual al de las mujeres 
no embarazadas que es de un 86 y 68% respectivamente. El 
manejo del cáncer en su tercio superior es similar al carcino­
ma escamocelular de cérvix, en el cual se realiza una cirugía 
radical para lesiones tempranas que envuelvan región supe­
rior de vagina y cérvix.
C a r c in o m a d e vulva
La lesión de vulva in situ (VIN) ha sido encontrada con 
un aumento de la frecuencia en mujeres embarazadas que 
tienen factores de riesgo como: la edad temprana de inicio 
de relaciones sexuales, promiscuidad de ambos padres, la 
presencia de HPV y el cigarrillo. Las lesiones bien localiza­
das se deben extirpar y realizar estudios para identificar la 
etiología, sin embargo el VIN tiende a ser multifocal y mul- 
ticéntrico por lo cual el tratamiento ideal es la cirugía con 
láser, pero si hay lesiones microinvasivas mayores de 1 cm 
de diámetro o 1 mm de profundo se debe considerar una 
cirugía más agresiva.
El cáncer invasivo de vulva es considerado una enfermedad 
predominante entre los 60-70 años por lo cual sólo se han re­
portado 19 casos hasta el momento (23). La terapia debe ser 
individualizada e influenciada por el período de gestación en 
el que la mujer se encuentre. Se debe extirpar radicalmente con 
o sin linfadenectomía ipsilateral o bilateral inguinal. Se ha visto 
que este tumor puede ser agresivo y de rápido crecimiento en 
el embarazo (6) no se ha encontrado reportes en la literatura de 
pacientes que hayan sobrevivido cuando el tratamiento ha sido 
retrasado hasta después del parto, por lo cual se recomienda 
no esperar por la cirugía. Se han reportado (23) embarazos exi­
tosos con parto vaginal en pacientes con vulvectomía radical y 
linfadenectomía inguinal que sugieren que los futuros emba­
razos en pacientes jóvenes no son contraindicados, pero la de­
cisión de un parto vaginal o por cesárea debe ser influenciada 
por el estado de la vulva posquirúrgica.
Q u im io t er a p ia ad yu va n te en e l e m b a r a z o
El uso de agentes quimioterapéuticos durante el embarazo 
plantea un dilema clínico significativo tanto para el médico 
como para el paciente. Un estudio retrospectivo de Brasil de 
14 embarazos expuestos a quimioterapia, comparado con 15 
embarazos donde no se usó quimioterapia, la tasa de pre­
maturos comparada con los controles fue (6/8 versus 2/10) 
y un aumento de la mortalidad fetal (4/12 versus 0/10). Las 
mayores exposiciones ocurrieron después del primer tri­
mestre y no se notaron malformaciones fetales (24). Ciertas 
drogas se conocen que tienen más riesgo de malformacio­
nes, incluyendo al metotrexate, 5-fluoracilo, arabinosil cito- 
sina, busulfan, ciclofosfamida y clorambucil (24).
La mayoría de las drogas citotóxicasson captadas por la 
placenta y además tienen agentes potencialmente teratóge- 
nos. Los efectos en el feto son influenciados por los cambios 
fisiológicos durante el embarazo y el estado de desarrollo del 
feto. Por lo cual el primer trimestre es el más crucial porque es 
cuando se produce la organogénesis, durante este periodo un 
solo agente farmacológico produce el 10% de riesgo de mal­
formaciones y del 25% en terapia combinada, por lo cual el 
tratamiento con quimioterapia es mejor evitarlo durante este 
período particularmente entre la semana 5 y 10 de gestación 
porque durante estas semanas la población de células madres 
es limitada y el daño o destrucción de un número pequeño de 
células producen una alteración anatómica.
Para la semana 13 de gestación la organogénesis está com­
pleta con excepción del cerebro y las gónadas por lo cual 
después de este período el riesgo de anormalidades fetales 
es bajo, pero si se presenta frecuentemente una restricción de 
crecimiento intrauterino y afección de la función del sistema 
nervioso central. En estudios recientes de casos reportados de 
salpingo-ooforectomía unilateral y omentectomía continuados 
con quimioterapia coadyuvante en tumor del seno endodér- 
mico en el segundo trimestre de embarazo, se evidenció una 
continuación del embarazo con partos prematuros y a término 
sin efectos adversos tanto de la madre como del feto (24).
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GINECOLOGÍA 527