PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA - PREVENCIÓN

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P r eec la m ps ia - E c la m ps ia . P r ev en c ió n
54 Patricio López Jaramillo
La preeclampsia (PE) en Colombia es la principal causa de 
mortalidad materna, ocasiona el 42% de óbitos maternos y 
se asocia con un aumento de cinco veces en la mortalidad 
perinatal. El problema es aún más grave si consideramos 
que la mortalidad materna en Colombia es diez veces ma­
yor que la observada en Estados Unidos (1). A pesar de la 
importancia de la PE en la Salud Pública, su etiología y fisio­
patología permanecen desconocidas. Hemos postulado (2) 
que se trata de un desorden que obedece a múltiples causas, 
y que una serie de factores nutricionales, socioeconómicos, 
genéticos y medioambientales conducen a una alteración 
de la función endotelial caracterizada por una alteración 
en la producción de sustancias vasoactivas, especialmente 
de óxido nítrico (NO) y prostaciclina, y de radicales libres 
prooxidantes. Además, el peso de estos factores de riesgo 
varía dependiendo del nivel de desarrollo socioeconómico 
alcanzado por una determinada sociedad (3).
O bservaciones epidem iológicas relevantes para la 
prevención de la preeclam psia
La PE complica entre el 6% y el 8% de todos los embarazos, 
sin embargo, existen marcadas diferencias regionales en su 
incidencia, debido a la mayor presencia de ciertos factores 
de riesgo en las sociedades con menor desarrollo. Factores 
nutricionales como el bajo consumo de calcio y/o de vita­
minas antioxidantes y/o de ácidos grasos esenciales (1-3) 
son considerados como elementos que contribuyen para 
aumentar el riesgo de desarrollar PE. Los resultados de un 
estudio poblacional de gran escala realizado en Colombia 
nos llevó a proponer que las infecciones crónicas subclíni- 
cas son el principal factor de riesgo para la PE en nuestro 
país (4), propuesta que hemos soportado recientemente al 
demostrar que la inflamación asociada a infecciones buca­
les, vaginales y del tracto urinario, precede el desarrollo de 
la PE (5,6). Estas observaciones son importantes pues han 
servido como fundamentos para la realización de estudios 
dirigidos a prevenir la aparición de la enfermedad.
E strategias preventivas de la preeclam psia
La falta de un adecuado conocimiento de la etiofisiopatolo- 
gía de la PE ha determinado que muchas de las estrategias
utilizadas para prevenirla estén basadas en hechos observa­
cionales y anecdóticos o en estudios realizados en mujeres 
de alto riesgo de desarrollar la enfermedad.
Intervenciones no farm acológicas
Numerosas estrategias no farmacológicas han sido utiliza­
das, especialmente en relación con restricciones o suple­
mentos nutricionales y reposo en cama. Revisaremos a con­
tinuación aquéllas en las que existen mayores evidencias de 
un efecto beneficioso.
Suplem entos con calcio
Tres pioneros ensayos clínicos realizados por nosotros (7-9) en 
408 primigestas andinas ecuatorianas demostraron que la su­
plementación con 2 g/día de calcio en estas mujeres, que pre­
sentan deficiente ingesta del mineral, es útil para prevenir el 
desarrollo de hipertensión inducida por el embarazo y la PE.
El reciente metanálisis de la "Cochrane Library" (10) que 
incluyó 12 ensayos clínicos controlados con placebo, ran­
domizados y doble ciego, considerados de buena calidad, 
reportó que la suplementación con calcio se asocia con una 
reducción en el riesgo del aumento de la presión arterial du­
rante la gestación [11 ensayos clínicos, 14.946 mujeres: riesgo 
relativo (RR) 0,70,95% intervalo de confianza (CI) 0,57-0,86]. 
Hubo también una reducción en el riego de PE asociado a la 
suplementación con calcio (12 ensayos clínicos, 15.206 muje­
res: RR 0,48,95% CI 0,33-0,69) especialmente en aquéllas con 
un bajo consumo basal de calcio (7 ensayos clínicos, 10.154 
mujeres: RR 0,36, 95% CI 0,18-0,70) y en aquellas considera­
das de alto riesgo (5 ensayos clínicos, 587 mujeres: RR 0,22, 
95% CI 0,12-0,42). Los autores de este importante metaná­
lisis concluyeron que la suplementación con calcio "parece 
disminuir casi a la mitad el riego de PE, y reducir la rara 
ocurrencia del desenlace compuesto muerte o morbilidad 
seria". Villar y el grupo del Ensayo Clínico de Suplemen­
tación con Calcio para la prevención de la PE de la Orga­
nización Mundial de la Salud (OMS) (11), incluyeron 8.325 
mujeres con bajo consumo de calcio (menos de 600 mg/día) 
y con edad gestacional menor de 20 semanas, de las cuales 
4.157 recibió 1.500 g/día de calcio y 4.168 placebo. La suple- 
mentación con calcio se asoció con una reducción pequeña
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
no estadísticamente significativa de la PE (4,1% vs. 4,5%). Sin 
embargo, la hipertensión gestacional severa (RR 071, 95% CI 
0,61-0,62) y la eclampsia (RR 0,68, 95% CI 0,48-0,97) fueron 
significativamente menores en el grupo suplementado. Ade­
más se observó una reducción en el índice de complicaciones 
de la PE severa (RR 0,76,95% CI 0,66-0,89). La morbilidad ma­
terna severa y el índice de mortalidad fue significativamente 
menor en el grupo suplementado (RR 0,80, 95% CI 0,70-0,91). 
La tasa de mortalidad neonatal fue menor en el grupo su­
plementado con calcio (RR 0,70, 95% CI 0,56-0,88). Este gran 
ensayo clínico realizado en poblaciones con baja ingesta de 
calcio demostró que, a pesar de que la suplementación con 1,5 
gramos de calcio diario no resultó en una disminución esta­
dísticamente significativa en la incidencia total de PE, el trata­
miento con calcio si disminuyó significativamente el riesgo de 
las complicaciones más serias de la PE, las cuales incluyeron 
muerte materna, embarazo pretérmino y morbilidad mater­
na y neonatal. Con estos resultados, los autores analizaron 
las implicaciones prácticas de la suplementación con calcio 
en poblaciones con bajo consumo del mineral, y concluyeron 
que el número de mujeres que deberían ser suplementadas 
es de 125 para prevenir una complicación severa de la PE y 
167 para prevenir un parto pretérmino muy prematuro. Es­
tos números se reducen a 45 y 71 mujeres si las embarazadas 
son menores de 20 años. Finalmente, ellos aseguran que sería 
necesario suplementar a 100 mujeres para prevenir la morbi­
lidad materna severa y un evento de muerte, y sería necesario 
que 250 mujeres gestantes reciban suplementación con calcio 
para prevenir una muerte neonatal. Textualmente el grupo de 
la OMS asevera "que tanto las consecuencias agudas y a largo 
término de estos pobres desenlaces, combinados con las limi­
taciones socioeconómicas soportan la suplementación". Re­
cientemente, Hofmeyr y colaboradores (12) propusieron que 
la investigación de este tema debe ser redireccionada de los 
ensayos clínicos a las intervenciones con suplementación con 
calcio a nivel comunitario. Este planteamiento está de acuerdo 
con nuestra temprana propuesta (13) de que la suplementa­
ción con calcio es una medida preventiva nutricional dirigida 
a superar un problema de origen socioeconómico, que impide 
que las mujeres pobres de nuestra sociedad tengan acceso a 
la leche y sus derivados durante la gestación, y que no debe 
ser considerada como una intervención farmacológica en mu­
jeres con adecuado consumo del mineral. La gestación es un 
período en el cual la mujer embarazada necesita un consumo 
alimentario extra de calcio para garantizar el balance positivo 
del mineral de frente a la gran demanda de calcio necesario 
para la mineralización de los huesos fetales. Por consiguiente, 
la recomendación, que es la misma de hace 17 años, es que el 
Estado garantice un adecuado control prenatal a toda mujer 
gestante, el que debe incluir que toda embarazada, y especial­
mente las menores de 20 años, tenga acceso a un consumo 
mínimo diario de 2g de calcio de fuente alimentaria. Si esto no 
es posible debe garantizarse el adecuado consumo a través de 
sales de calcio, ya sea en forma independiente o en conjunto 
con otros oligoelementos y vitaminas necesarias durante la 
gestación y que las conocemos como suplementos de vitami­nas y minerales prenatales.
O tros suplem entos dietéticos: antioxidantes
De los varios ensayos clínicos en los que se administraron 
suplementos dietéticos de magnesio, aceite de pescado y vi­
taminas C y E, sólo se ha demostrado algún beneficio de los 
suplementos con vitaminas antioxidantes. Efectivamente, el 
reciente metanálisis de la Cochrane Library (14) determinó la 
efectividad y seguridad de la suplementación con cualquier 
antioxidante durante el embarazo y el riesgo de desarrollar 
PE. Se incluyeron 7 ensayos clínicos con 6.082 mujeres estu­
diadas. El ensayo más grande, que incluyó 5.021 mujeres, fue 
casi randomizado, y sólo 3 de los 7 ensayos incluidos fueron 
considerados de alta calidad. Las mujeres suplementadas 
con cualquier antioxidante durante el embarazo en com­
paración con las mujeres controles o placebos presentaron 
una reducción del 39% en el riesgo de PE (RR 0,61, 95% CI 
0,50-0,75). También se observó una reducción en el riesgo de 
recién nacidos pequeños para la edad gestacional (RR 0,64, 
95% CI 0,47-0,87,3 ensayos, 634 mujeres). Los recién nacidos 
de las mujeres suplementadas presentaron un promedio de 
peso aumentado en 91,83 g (95% CI 11,55-172,11, 3 ensayos, 
455 mujeres). Los autores del metanálisis concluyeron que 
estos resultados deben ser interpretados con cautela ya que 
la mayoría de los datos provienen de estudios de muy pobre 
calidad. Sin embargo, los suplementos con antioxidantes 
parecen tener algún potencial en la reducción del riesgo de 
PE y de recién nacidos pequeños para la edad gestacional. 
Más estudios son necesarios para confirmar esta interacción 
que aparece como plausible de frente a la propuesta de que 
una alteración en el balance oxidante/antioxidante es uno 
de los mecanismos que lleva a la alteración de la función 
endotelial que caracteriza a la PE. Varios ensayos clínicos 
grandes y bien diseñados están actualmente en curso, por lo 
que deberemos esperar sus resultados antes de recomendar 
la utilización rutinaria durante el embarazo de suplemen­
tos con vitaminas antioxidantes para le prevención de la PE. 
Sin embargo, insisto, un adecuado control prenatal debe 
garantizar el consumo alimentario adecuado de vitaminas 
y minerales a través de una dieta balanceada durante toda 
la gestación, así como la administración de suplementos a 
través de las tabletas de vitaminas y minerales prenatales.
Además, recientemente (15) se publicaron los resultados 
de un ensayo clínico que incluyó 2.951 mujeres embarazadas, 
en el que se demostró que la suplementación de multivita­
minas conteniendo acido fólico, se asoció con un incremento 
en el folato sérico, una disminución de la homocisteína plas­
mática y una reducción en el riesgo de PE (RR 0,37, 95% CI
0,18-0,75). Estos resultados sugieren que estas intervenciones 
mejoran la función endotelial en mujeres en riesgo de PE, a 
través de mantener la adecuada bioactividad del NO.
I n t e r v e n c io n e s f a r m a c o l ó g ic a s 
Dosis ba jas de aspirina
La reciente revisión (16) de la Cochrane Library examinó 
los resultados de 59 ensayos clínicos que incluyeron 37.560 
mujeres embarazadas, dirigidos a evaluar la efectividad y 
seguridad de la utilización de aspirina en baja dosis en el 
riesgo de desarrollar PE. Se observó una reducción del 17% 
en el riesgo de PE asociado al uso de aspirina en dosis an- 
tiplaquetarias (46 ensayos, 32.891 mujeres, RR 0,83, 95% CI
0,77-0,89) con un número necesario a tratar de 72 mujeres 
(52.119). A pesar de que no hubo diferencias estadísticas en 
el RR basado en el riesgo materno, se observó un aumento
358 PARTE III
5 4 / PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA. PREVENCIÓN
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significativo en la reducción del riesgo absoluto de desarro­
llar PE en embarazadas de alto riesgo, comparado con las 
mujeres de riesgo moderado. Los autores concluyeron que 
la administración de bajas dosis de aspirina tiene beneficios 
moderados para la prevención de la PE y propusieron la ne­
cesidad de más información para determinar cuáles son las 
mujeres que pueden beneficiarse de la intervención, cuándo 
se debe iniciar el tratamiento y cuál es la dosis a utilizarse. 
Desde el punto de vista práctico los autores dejan la deci­
sión de su uso en el común acuerdo entre la embarazada 
y su médico. Como la reducción en el riesgo es pequeña se 
necesita tratar un gran número de mujeres para prevenir un 
solo desenlace adverso, lo que aparece como poco práctico, 
a pesar de que desde el punto de vista de la Salud Pública, 
aun estos moderados beneficios podrían ser útiles.
En nuestra propuesta de que la disfunción endotelial que 
desencadena la PE se asocia a inflamación secundaria a in­
fecciones crónicas subclínicas, o al sobrepeso u obesidad 
del síndrome de resistencia a la insulina (17), la inflamación 
de bajo grado a la cual nuestra población es especialmente 
sensible, podría mejorar con la utilización de bajas dosis de 
aspirina, pero creemos que antes de tomar la decisión de 
utilizar aspirina en una mujer de alto riesgo se debería diag­
nosticar y tratar los factores proinflamatorios que en nuestra 
población aparecen como más comunes, es decir las infec­
ciones vaginales, urinarias y periodontales, la resistencia a 
la insulina y las deficiencias nutricionales.
Tratam iento de infecciones vaginales y urinarias
Algunos estudios han demostrado que las infecciones vagi­
nales y urinarias se relacionan causalmente con la PE. Así, 
es bien conocido que la incidencia de bacteriuria asintomáti­
ca es tres veces mayor en las mujeres con PE, y que la infec­
ción de vías urinarias es un fuerte factor de riesgo para PE
(2). Recientemente demostramos la asociación de la PE con 
la periodontitis (6).
Varios estudios demostraron que la identificación y trata­
miento de vaginosis bacteriana e infecciones de vías urinarias 
reducen la presentación de parto pretérmino y ruptura pre­
matura de membranas y en la población colombiana demos­
tramos (4) que la detección temprana y el tratamiento oportu­
no de las infecciones vaginales y urinarias (14-20 semanas de 
edad gestacional) redujo la incidencia de PE en 64,7%.
Si bien la realización de estudios clínicos doble ciego, con­
trolados con placebo para evaluar el efecto del tratamiento 
de infecciones subclínicas no son éticamente aceptables, la 
realización de trabajos en la comunidad, evaluando el im­
pacto del diagnóstico temprano de infecciones subclínicas 
y el tratamiento adecuado de las mismas, es una necesidad 
urgente en nuestros países, donde las infecciones vagina­
les, bucales y urinarias alcanzan cifras de hasta el 50% de 
las gestantes. Además, demostramos que la inflamación de 
bajo grado, asociada a disfunción endotelial, precede a las 
manifestaciones clínicas de la PE, y que el tratamiento de las 
infecciones recupera la función endotelial (5,18).
O tras intervenciones farm acológicas
La revisión de la Cochrane Library demuestra que el uso 
de diuréticos no tiene ningún efecto en la prevención de la
PE, y que en consideración de los altos niveles de eventos 
adversos encontrados en los cinco estudios incluidos en el 
metanálisis (1.836 mujeres), el uso de diuréticos para la pre­
vención de la PE y sus complicaciones no está recomendado 
(19). En relación a la utilización de donadores exógenos de 
NO o del sustrato para la síntesis de NO (L-arginina) para 
la prevención de la PE, el metanálisis (20) de seis ensayos 
clínicos que incluyeron 310 mujeres demuestra que los da­
tos disponibles son insuficientes para alcanzar conclusiones 
apropiadas de si la administración de donadores de NO o 
de su sustrato son útiles para la prevención de la PE.
C o n c l u s io n e s
Actualmente, y luego de 25 años de investigación sistemá­
tica de las posibles causas y mecanismos que conducen a la 
presentación de la PE, tenemos la certeza de que esta enfer­
medad es el resultado de una serie de factores económicos, 
políticos, sicológicos, sociales, nutricionales, medioambien­
tales y genéticos que culminan en una alteraciónfisiopatoló- 
gica común: una alteración en la producción de los radicales 
libres NO, 0 2‘ y O N O O . El peso específico de cada uno de 
esos factores es diferente según la población (2). Las muje­
res pobres de países en vía de desarrollo, como Colombia y 
Ecuador, son las más expuestas a estos factores de riesgo, de 
ahí la alta incidencia de la enfermedad, que la convierte en 
la primera causa de mortalidad materna.
En la figura 1 se presenta un modelo integral que preten­
de incluir y relacionar los diferentes factores que participan 
en la fisiopatología de la PE.
La adecuada interpretación de este modelo nos permite 
entender que la mejor forma de prevención de la PE, univer­
sal, económica y efectiva, es el establecimiento de un adecuado 
sistema de control prenatal, cuyos procedimientos demandan 
la administración extra de vitaminas y minerales en forma 
de tabletas prenatales que contienen, entre otros componen­
tes, calcio y vitaminas A, C y E, elementos que compensan 
la demanda extra de nutrientes que son tomados de la ma­
dre por el feto para efectos de su desarrollo orgánico. Ade­
más, el adecuado control prenatal permite el diagnóstico y 
tratamiento temprano de infecciones subclínicas urinarias, 
bucales y vaginales, así como de malas prácticas nutricio­
nales que se expresan en una excesiva ganancia de peso y 
alteraciones bioquímicas del perfil lipídico y de hidratos 
de carbono. En poblaciones con deficiencias marcadas de 
algunos nutrientes, como es el caso del calcio en las muje­
res latinoamericanas, o de vitaminas antioxidantes en las 
anglosajonas, la administración de suplementos adicionales 
de estos nutrientes es necesaria.
El estudio del papel que desempeña el proceso infeccio­
so/inflamatorio en la alteración del equilibrio de radicales 
libres necesita ser profundizado, pues de confirmarse la 
hipótesis y las observaciones preliminares, significaría un 
cambio fundamental en los paradigmas de prevención y tra­
tamiento de la enfermedad.
El estudio de la PE como un modelo de disfunción endo­
telial ha significado para nosotros un reto que nos da mu­
chas satisfacciones, y que esperamos que los resultados de 
25 años de investigación se plasmen en intervenciones que 
contribuyan efectivamente a resolver este problema.
OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO 359
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS 
----------------------------------------- 1 -----------------------------------------
O-, TXA,
A A
Figura 1. Interacción de diferentes factores sociales, económicos, nutricionales y medioambientales que contribuyen a una alteración en la 
producción endotelial de NO'/ 0 '2 y en el subsecuente desarrollo de preeclampsia.
h 360 PARTE III
5 4 / PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA. PREVENCIÓN
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