SIDA PERINATAL - INTERVENCIONES

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S ida per in a t a l . In t er v en c io n es
60 Edith Ángel Müller • Ariel Iván Ruiz Parra
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el causante 
del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), com­
pleja enfermedad debida a múltiples interacciones que ocu­
rren entre el VIH y el huésped, quien finalmente presenta una 
profunda inmunodepresión que lo predispone a infecciones 
oportunistas y neoplasias que lo llevan a la muerte.
A más de dos décadas del descubrimiento del SIDA en 
los Estados Unidos, el perfil epidemiológico de la infección 
por VIH ha cambiado dramáticamente en los últimos años. 
De ser una enfermedad confinada a los EEUU, Europa Occi­
dental y Africa, es actualmente una enfermedad extendida a 
todos los continentes, que impacta desproporcionadamente 
a la población más vulnerable desde el punto de vista socio- 
cultural y económico, y que compromete cada vez más a la 
mujer en edad fértil y por ende al feto.
Las nuevas estimaciones del programa de Naciones 
Unidas sobre el VIH/SIDA (UNAIDS 2007), resultaron en 
cambios substanciales en el número de personas viviendo 
con HIV en el mundo, con un número calculado de 33,2 mi­
llones, una reducción de 16%, comparado con el estimado 
publicado en 2006 (tabla 1). Más del 95% de las personas 
infectadas viven en países en vías de desarrollo (1).
Tabla 1.
Adultos y Prevalencia Nuevas in­ Recién Muertes
niños infecta­ de VIH en fecciones nacidos diarias
dos con VIH adultos por día infectados por
por día SIDA
33,2 millones 0,8 % 6.900 1.600 5.800
Avances importantes se han realizado en el entendimiento 
de la virología, la inmunología y la patogenia del VIH. Al mis­
mo tiempo que se han permitido cambios fundamentales en el 
manejo de la terapia antirretroviral en pacientes adultos, con 
combinaciones de medicamentos que suprimen al máximo la 
replicación viral disminuyendo la morbimortalidad, aumen­
tando la esperanza de vida y la calidad de ésta en la población 
afectada. Estos avances entregan al obstetra nuevas estrategias 
terapéuticas que inciden significativamente en la disminución 
de la morbilidad materna y de la transmisión perinatal.
Las estrategias de prevención y tratamiento relacionadas 
con el manejo de la mujer embarazada infectada con el VIH 
están en constante evolución y desarrollo. Las propuestas 
discutidas aquí tienden a ser las mejor sustentadas con los 
estudios llevados a cabo hasta el momento y pretenden dar 
al equipo de salud algunas herramientas para discutir con la 
mujer embarazada e infectada con VIH, las diferentes deci­
siones en cuanto al uso de terapia antirretroviral y la cesárea 
para reducir la transmisión perinatal, basados en diferentes 
estudios poblacionales.
HIV Y EMBARAZO
El embarazo no afecta el curso de la infección por el VIH, los 
más grandes estudios reportan un riesgo relativo de progre­
sión de la enfermedad de 0,7 (IC 95%, p—0,4-1,2). Sin embar­
go, la infección por VIH si tiene algunos efectos sobre el em­
barazo, varios estudios realizados reportan mayor frecuen­
cia de parto pretérmino, bajo peso para la edad gestacional, 
restricción de crecimiento intrauterino e, incluso, aumento 
de la mortalidad perinatal. Todo lo anterior puede estar aso­
ciado con la infección por VIH, con el uso de algunos esque­
mas antirretrovirales y con la severidad de la enfermedad, 
aunque también puede deberse a factores no directamente 
relacionados con el VIH como la condición socioeconómica 
de las pacientes, la existencia de enfermedades concomitan­
tes (hipertensión gestacional, vaginosis bacteriana), el hábi­
to de fumar, el consumo de alcohol, etc. (2).
M e c a n i s m o s y m o d o d e l a t r a n s m is ió n 
MATERNO INFANTIL
El riesgo de que una mujer con VIH, sin ningún tratamiento, 
transmita la infección a su hijo es de 15 a 30%. Este porcentaje de 
transmisión ha venido disminuyendo gracias al manejo con me­
dicamentos y a la introducción de la cesárea. En la actualidad, en 
algunos lugares, esta tasa de transmisión es menor del 2%.
La transmisión perinatal es la principal causa de infección 
por VIH en niños, relacionándose con el 90% de los casos 
de SIDA en jóvenes preadolescentes. Esta transmisión pue­
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
de ocurrir en diferentes momentos; durante el embarazo (in 
útero), durante el nacimiento (intraparto), o posparto como 
consecuencia de la lactancia (tabla 2) (3). Un estudio ha de­
mostrado que con el uso de los esquemas antirretrovirales, 
el porcentaje de transmisión ha disminuido en el intraparto y 
por lo tanto de los recién nacidos infectados, una mayor pro­
porción han adquirido la infección in útero, de 27% en 1990- 
1992 a 80% (4 de 5) en 1999-2000 (P = 0,072). La transmisión in 
útero ocurre principalmente en el tercer trimestre (4).
Tabla 2. Porcentaje de infección por VIH-1 adquirida por diferentes rutas.
Transmisión perinatal
Infantes
lactando
Infantes sin 
lactancia
Profilaxis transmi­
sión madre-hijo
Intrauterina 20% 30% 80%
Intraparto 50-65 % 70% 20%
Posparto (Lactancia) 15-30 % 0% 0%
La evidencia de transmisión intrauterina del VIH-1 está 
soportada por la detección del virus en tejido placentario, 
tejido fetal abortado, y líquido amniótico tan temprano 
como desde las ocho semanas de gestación. La transmisión 
intraparto resulta por el contacto directo con sangre mater­
na y secreciones del tracto genital durante el parto, infección 
ascendente luego de ruptura de membranas, microtransfu- 
siones materno-fetales durante cada contracción uterina y 
absorción del virus a través del tracto gastrointestinal del 
recién nacido o por laceraciones en la piel del feto.
Los principales factores asociados con el aumento del 
riesgo de transmisión son:
• Carga viral materna elevada. Se ha observado que la 
posibilidad de transmisión perinatal cambia de 41 % con 
una carga viral mayor a 100.000 copias/mL a 0% con 
una carga viral menor a 1.000 copias/mL. Sin embargo, 
no se considera que una carga viral indetectable sea ga­
rantía segura de no transmisión (2).
• Conteo de CD4 bajo
• SIDA en la madre
• Parto vaginal (con cargas > 1.000 copias o sin terapia 
antirretroviral)
• Ruptura prematura de membranas > 4 horas
• Infantes pretérmino (< 37 sem de gestación)
• Lactancia. Aproximadamente 75% de la transmisión 
debida a leche materna infectada VIH ocurre en los pri­
meros seis meses. Estudios controlados aleatorizados 
en Kenya, han demostrado que el uso de fórmulas ma- 
ternizadas para la alimentación disminuyen el riesgo de 
transmisión en un 44% con respecto al amamantamiento 
(5). Factores de riesgo para la transmisión a través de la 
leche materna incluyen madres jóvenes, seroconversion 
durante la lactancia, duración prolongada de la lactan­
cia y presencia de mastitis o abscesos en la mama.
E p id e m io lo g ía d e l a t r a n s m i s i ó n m a t e r n o - 
INFANTIL (TMI)
La frecuencia de transmisión perinatal es de 20% sin antirretro­
virales, 10,4% con monoterapia, 3,8% con terapia dual y 1,2% 
con terapia antirretroviral altamente efectiva (HAART) (6).
A pesar del amplio conocimiento de regímenes sencillos, 
el cubrimiento total de los programas de prevención de la 
TMI es todavía bajo en el mundo, se estima que menos del 
10% de las embarazadas infectadas con el VIH reciben dro­
gas antirretrovirales para esta profilaxis (7). Mientras que en 
Estados Unidos, en 1992, en el pico de la epidemia perinatal 
de HIV se infectaron cerca de 2.000 bebés, en la actualidad 
se infectan menos de 200 niños por año (8).
Los embarazos gemelares tenían, en 1996, un riesgo incre­
mentado de transmisión del virus (28,3% vs. 13,5% en emba­
razos únicos). En la era del HA ART el riesgo se ha reducido 
también en gemelos (1% de TMI), sin embargo, el riesgo 
para el primer gemelo, sigue siendo el triple del riesgo para 
el segundo gemelo (9).
C u id a d o s d e l e m b a r a z o , p a r t o y p u e r p e r i o
En todas las pacientes embarazadas se debe solicitar unaprueba de HIV, para conocer su estado de infección. En Co­
lombia, la normatividad no permite realizar las pruebas sin 
consentimiento informado. Una adaptación de la estrategia 
"opt-out" (a la paciente se le ofrece la prueba sin consenti­
miento, pero ella tiene la opción de negarse a realizársela) 
puede ser el ofrecer asesoría y la prueba de manera uni­
versal, requiriendo el consentimiento informado escrito en 
todos los casos de realización de la prueba, pero también 
requiriendo el documento por escrito de no aceptación fir­
mado por la embarazada en todos los casos en los que la 
prueba no se realice por esta causa (2,10).
A. Primera visita
• Información sobre la infección por el virus de inmuno- 
deficiencia humana y embarazo, y riesgo de infección 
vertical.
• Enfasis en nutrición y suplementación vitamínica (vita­
mina A).
• Estado inmunitario: valorar CD4 y carga viral.
• Estado infeccioso: evaluación de la cavidad orofaríngea 
y cérvico-vaginal, descartando cervicitis, presencia de 
gonococo, clamidia, estreptococo, tuberculosis con PPD 
y baciloscopia, VDRL, anticuerpos y antígenos para he­
patitis B, toxoplasma, citomegalovirus y herpes, citolo­
gía cérvico-vaginal y eventual colposcopia.
• Consulta precoz ante la aparición de nuevos síntomas/ 
signos que puedan indicar aparición de infecciones 
oportunistas.
B. Control prenatal
• Evaluación en cada consulta de la cavidad oral y cérvi- 
co-vaginal.
• Repetir CD4 y carga viral en cada trimestre. Según los 
niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones 
oportunistas. En pacientes con CD4 < 200 cels/mL, se 
recomienda profilaxis con trimetropin/sulfametoxasol, 
el cual ha demostrado disminuir en adultos y niños in­
fectados la morbimortalidad por todas las causas. En el 
embarazo se encontró que además disminuyó el porcen­
taje de parto pretérmino y la mortalidad neonatal (11).
• Repetir pesquisa de enfermedades de transmisión 
sexual en el tercer trimestre.
404 PARTE III
6 0 / SIDA PERINATAL INTERVENCIONES
T
• Consulta precoz ante síntomas de parto prematuro/co­
rioamnionitis.
• No realizar procedimientos de diagnóstico perinatal invasi­
vos (amniocentesis, biopsia de vellosidades coriónicas, etc.).
• Ecografía de detalle en segundo trimestre.
C. Cuidados del parto
En mujeres que se presentan en trabajo de parto y no tienen 
prueba de tamizaje previa durante el embarazo, se debe rea­
lizar asesoría y ofrecer una prueba rápida de tamizaje. Una 
forma fácil, aceptable y exacta de identificar la infección por el 
VIH, es realizar una prueba rápida. Las pruebas rápidas utili­
zadas para diagnóstico deben tener una sensibilidad superior 
al 99% y una especificidad superior o cercana al 98% (2, 12). 
La sensibilidad y la especificidad de la prueba rápida en un 
estudio de 17 hospitales en Estados Unidos de 100% y 99,9%, 
respectivamente y el valor predictivo positivo fue 90% (13).
En paciente VIH positivas con carga viral mayor de 1.000 
copias/mL, o sin tratamiento de profilaxis con antirretrovi­
rales se recomienda como vía del parto la cesárea electiva 
(ver discusión en el aparte sobre vía del parto).
En caso de parto vaginal se debe evitar la ruptura artifi­
cial de membranas para evitar el contacto fetal con las secre­
ciones maternas, y evitar las maniobras que puedan dañar 
la piel fetal (pH cuero cabelludo fetal y electrodo cefálico). 
Lo ideal es que el período de latencia entre la ruptura de 
membranas y el parto sea menor de 4 horas.
D. Cuidados del puerperio
Están orientados a establecer el estado infeccioso del recién 
nacido y a evitar su posterior infección. La prueba de Elisa 
para VIH no sirve por el paso de anticuerpos matemos al 
feto, que determinan que el resultado sea siempre positivo. 
En estos niños se debe realizar una prueba de detección de 
ácido nucleico viral (ARN o ADN) antes del cumplir el pri­
mer mes y entre cuatro y seis meses de nacido. Si alguna de 
las pruebas es positiva, se confirma el diagnóstico utilizando 
otra técnica diferente, pero que también se base en la detec­
ción de ácidos nucleicos. Si las pruebas de detección seriadas 
son negativas, se clasifica al niño como no infectado (2).
Para evitar la infección al niño, se deben utilizar las ma­
niobras universales de manejo del SIDA. No se recomienda 
la lactancia materna debido al paso del VIH a la leche mater­
na (ver en profilaxis lo referente a lactancia).
Profilaxis de la transm isión m aterno-infantil (TMI)
La disminución de la transmisión materno-infantil se ha en­
focado en tres aspectos principales:
1. Los medicamentos antirretrovirales administrados a la 
madre durante el embarazo, el parto y el puerperio y al 
recién nacido.
2. La vía del parto.
3. La supresión de la lactancia o el manejo de las pacientes 
con antirretrovirales en el puerperio.
1. M edicam entos antirretrovirales para la profilaxis 
de transm isión madre a hijo
Desde febrero de 1994, el PACTG (Pediatric AIDS Clinical 
Trials Group) con el protocolo 076 demostró la reducción de
la transmisión materno fetal en un 70%; el régimen consistió 
en el uso de zidovudina (AZT) comenzando en la semana
14 y continuando por el resto del embarazo, AZT parenteral 
durante el parto y continuando esta medicación en el recién 
nacido por las seis semanas siguientes (14).
Entre los regímenes con ciclos cortos, se ha evaluado una 
combinación de ZDV y lamivudina (3TC) desde las 36 sema­
nas, durante el trabajo de parto y hasta una semana pospar­
to y a los lactantes en la primera semana de vida, compara­
da con el placebo; la eficacia de este régimen en la reducción 
del riesgo de infección por VIH a las cuatro a ocho semanas 
llegó al 63% (15).
En una población de mujeres con lactancia, una dosis úni­
ca de nevirapina administrada a las madres al inicio del tra­
bajo de parto y a los neonatos poco después del nacimiento, 
comparado con zidovudina administrado a las madres sólo 
durante el trabajo de parto y a los lactantes durante la pri­
mera semana de vida, redujo el riesgo de transmisión mater­
no infantil a las cuatro a ocho semanas en aproximadamente 
40% y el beneficio persistió a los 18 meses de vida (16). La 
adición de ZDV para los lactantes en la primera semana des­
pués del parto además del régimen HIVNET 012 no produjo 
ningún efecto significativo sobre la transmisión de VIH en 
comparación con un régimen HIVNET solo (17).
Los esquemas cortos con dos componentes anteparto/in- 
taparto o intraparto/posparto, son menos efectivos que el 
esquema con los tres componentes (7). También se ha de­
mostrado que los tratamientos de mayor duración que co­
mienzan en la semana 28 de gestación, son más efectivos 
que los cortos, que comienzan en la semana 36 (18).
Una com paración directa de la ZDV administrada a 
las madres desde las 28 sem anas de gestación y duran­
te el trabajo de parto y a los lactantes durante tres días 
después del parto (régimen "prolongado-corto") produjo 
una tasa más baja de infección por VIH o m uerte a los 
seis meses en com paración con la ZDV administrada a 
las madres desde las 35 semanas y durante el trabajo de 
parto y a los lactantes durante seis sem anas después del 
parto (régimen "corto-prolongado") (18). Sin embargo, si 
la duración de la terapia m aterna anteparto fue corta (<
4 sem ), una profilaxis más larga al niño (4 a 6 sem) es 
más efectiva que una corta (3 días a 1 semana) (19, 20). 
Sin embargo, dos ensayos más pequeños que compararon 
zidovudina en regím enes largos contra regímenes cortos 
no hallaron ninguna diferencia entre sus efectos sobre las 
tasas de infección por VIH en los lactantes (21-23).
La adición de una dosis única de NVP a la madre y al 
niño, mejora la eficacia de otros regímenes antirretrovirales 
de corta duración. En países en donde la alimentación con 
leche de fórmula no es segura, ni accesible, se están reali­
zando estudios con el fin de lograr una lactancia materna 
con menor riesgo de transmisión del virus. El estudio "En­
sayo de prevención perinatal del VIH " (PHPT-2),en muje­
res no lactantes en Tailandia y el estudio "Disminución de 
la transmisión madre-hijo" (DITRAME), en una población 
parcialmente lactante, en Cote d' Ivoire, demostraron que 
la adición de una sola dosis de NVP a un esquema corto de 
AZT, disminuyeron la infección en el hijo a las 6 semanas, 
de 12,8% (control histórico) a 6,5% IC 3,9-9,1%. Cuando la 
NVP se agregó a un esquema corto de AZT/3TC la infec­
ción en el hijo fue de 4,7 (IC 95%: 2,4-7,0%) (23-26).
OBSTETRICIA DE ALTO RIESG O 405
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
Un estudio que comparó un esquema combinado de 
antirretrovirales (AZT/3TC más NVP dosis única) admi­
nistrado desde la semana 32 de gestación, con el esquema 
HAART en mujeres que lo requerían por su propia salud, 
encontró tasas similares de transmisión materno infantil 
3,8% (IC 95%, 0,3-8,5%) para el combinado y 2,4% (IC 95%, 
1,0%-9,5%) para el HAART (27).
Podemos un observar un cuadro de los principales anti­
rretrovirales utilizados en el embarazo (tabla 3).
E f e c t o s a d v e r s o s d e l o s m e d ic a m e n t o s
PARA LA PROFILAXIS
En los diferentes estudios no se encuentran diferencias esta­
dísticamente significativas en las tasas de eventos graves o 
potencialmente fatales en las madres o lactantes. En el ciclo 
prolongado con AZT, puede ocurrir anemia transitoria leve. 
En el ensayo que evaluó la D4T y DDI, no se halló ningún caso 
de acidosis láctica o esteatosis hepática, y la nevirapina no au­
mentó de forma significativa la incidencia de toxicidad hepáti-
1
ca o erupción cutánea grave. Además, los antirretrovirales no 
aumentaron la probabilidad de la aparición de defectos con­
génitos, patrones de crecimiento anormales o la aparición de 
cánceres de la infancia (2). En una cohorte de 235 mujeres que 
recibieron terapia antiviral con nevirapina, se encontró que 
presentaron rash un 6,4% y hepatotoxicidad un 3,4% (28).
La resistencia a los inhibidores de transcriptasa reversa no 
nucleósidos (NNRTI) puede ser detectada en los primeros 6 
meses después de la dosis de NVP, en 25 a 50% de las muje­
res. Estas mutaciones que producen resistencia desaparecen 
con el tiempo y su importancia clínica es por consiguien­
te incierta, no obstante, es preocupante el hallazgo de que 
la respuesta viral al tratamiento con NVP puede reducirse 
en las mujeres que recibieron anteriormente un régimen de 
una dosis única de NVP más un ciclo corto de ZDV como 
profilaxis. Una dosis única de NVP se asoció con un aumen­
to en las mutaciones resistentes en una submuestra de pares 
de madre-lactante en el ensayo HIVNET 012 (29). También 
se demostró que una combinación de zidovudina y 3TC no 
previene la aparición de resistencia al 3TC (30).
Tabla 3. Antirretrovirales y embarazo.
Droga antirretroviral CategoríaFDA
Paso por placenta (RN: 
madre (drug ratio)
Carcinogenicidad en 
animales a largo plazo
Estudios de teratogenicidad en 
animales
Análogos nucleósidos inhibidores de transcriptasa inversa
Zidovudina (retrovir, 
AZT, ZDV)
C Sí (humanos) (0,85) Positivo (tumores no 
invasivos del epitelio vaginal 
en roedores).
Positivo (dosis letal en roedores es 
cercana).
Zalcibatine (VIHID, DDC) C Sí (monos rhesus) 
(0,30-0,50)
Positivo (linfomas timicos en 
roedores)
Positivo (hidrocefalia en roedores 
con altas dosis).
Didanosina (Videx, DDI) B Sí (humanos) (0,5) Negativo. Negativos.
Stavudina (zerit, d4T) C Sí (monos rhesus) (0,76) No completados. Negativos (pero decrece la 
concentración de calcio óseo en 
roedores).
Lamivudine (Epivir, 3TC) C Sí (humanos) (-1.0) Negativo. Negativo.
Abacavir (Ziagen, ABC) c Sí (ratas) No completados. Positivo (anasarca en roedores y 
malformaciones esqueléticas con 
1000 mg/kg, 35 veces la exposición 
en humanos).
Inhibidores de transcriptasa inversa no nucleosidos
Nevirapine (Viramune) c Sí (humanos) (-1.0) No completados. Negativo
Delavirdine (Rescriptor) c Desconocido No completados. Positivo (defecto septal ventricular 
en roedores).
Efavirenz (Sustiva) c Sí (monos ratas y conejos) 
(-1.0)
No completados. Positivo (anencefalia, anoftalmia, 
microftalmia).
Inhibidores de proteasa
Indinavir (Crixivan) c Sí (ratas y conejos) No completados. Negativo.
Ritonavir (Norvir) B Sí (ratas)(0.15-0.64) Positivo (adenomas hepáticos 
y carcinomas, ratas).
Negativo.
Saquinavir (Fortovase) B Mínimo No completados. Negativo.
Nelfinavir (Viracept) B Desconocido No completados. Negativo.
Amprenavir (Agenerase) c Desconocido No completados. Negativo.
Lopinavir / Ritonavir 
(Kaletra)
c Desconocido No completados. Negativo.
406 PARTE III
6 0 / SIDA PERINATAL INTERVENCIONES
T
El riesgo de resistencia a la NVP después de la profilaxis 
con una dosis se relaciona fuertemente con niveles eleva­
dos de RNA viral en plasma y con un conteo bajo de CD4, 
al momento de la exposición. Otros factores asociados son 
el subtipo viral (más común en el C y el D que en el A), el 
número de dosis de NVP durante el parto (repetir dosis au­
menta la resistencia) y el momento que ha pasado desde que 
se administró la droga.
El riesgo de que una terapia antiviral HAART, no pro­
duzca una supresión viral máxima, es más probable si ésta 
se comienza en los seis primeros meses de haber recibido la 
NVP, comparado con comenzarla después (31, 32). Algunos 
estudios han mostrado que en embarazos subsecuentes no 
hay disminución de la eficacia de la NVP en dosis única, 
aunque se haya administrado en el embarazo anterior (7).
En Sur Africa, un estudio demostró que la administración de 
AZT/ 3TC durante el parto, en adición a la dosis única de NVP y 
seguido por AZT/3TC a la madre por 4 a 7 días después del par­
to, reduce el desarrollo de resistencia a la NVP de 60 a 10% (7).
En pacientes con terapia antirretroviral altamente efectiva, 
se ha encontrado una tasa de prematuridad mayor (14,1%, 
476/3384) a la de mujeres con terapias con una o dos dro­
gas (10,1%, 107/1061), aun después de ajustar por factores 
de confusión (OR ajustado: 1,51, IC 95% 1,19-1,93). Además, 
el parto antes de las 35 semanas tuvo una asociación un poco 
mayor (33). Otro estudio que evaluó pacientes con HIV y te­
rapia HAART, encontró una tasa de parto pretérmino en 18% 
de las pacientes y en 9% de los controles, y cuando el trata­
miento comenzó antes de la semana 13, la frecuencia de parto 
pretérmino fue de 44% (34). En un metanálisis sólo se encon­
tró asociación con el parto pretérmino cuando la terapia com­
binada se inició en el primer trimestre de embarazo (35).
2. La vía del parto
Varios estudios muestran en forma consistente, que la ce­
sárea realizada antes del inicio del trabajo de parto y de la 
ruptura prematura de las membranas, esta asociada con una 
disminución de la infección perinatal independientemente 
del uso o no de terapia antiretroviral. Existe una disminu­
ción en el riesgo que va de 55 a 80% (tabla 4) (36).
Los resultados de un ensayo clínico aleatorizado, sobre 
la vía del parto en la TMI del VIH, realizado en 6 países 
europeos, demostraron una reducción del 60% en la tasa 
infección perinatal, en los hijos de mujeres asignadas a cesá­
rea electiva, en las cuales la tasa de TMI fue de 2,4%. En las 
pacientes con cesárea no electiva el riesgo de infección fue 
de 8,8% y en las pacientes con parto vaginal de 10,3%. Un 
metanálisis grande, que incluyó 15 estudios de cohorte con­
firmó que la cesárea electiva se asocia con una disminución 
del riesgo de transmisión vertical del VIH, de un 50% (37).
Actualmente, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecó­
logos recomienda que en pacientes con niveles de RNA VIH-1 
sobre 1.000 copias/ml se debe realizar cesárea electiva. En mu­
jeres que han recibido HAART y tienen carga viral indetecta­
ble, se puede recomendar el parto vaginal (38). Sin embargo, 
no se han realizado ensayos clínicos ni metanálisis que aclaren 
este punto. Debido a que la TMI ya es muy baja en las pacien­
tes con tratamiento HAART (1 a 2%), se necesitaría un tamaño 
de muestra muy grande paraencontrar una mayor reducción 
de la transmisión con la cesárea en este grupo de pacientes (39). 
Una cohorte de 143 mujeres embarazadas infectadas con HIV-
1, tratadas con HAART tuvo una tasa de TMI de 0%. En este 
grupo de pacientes 62% tuvo parto vaginal (34).
Si se toma la decisión de la cesárea, debe ser realizada en 
la semana 38 de gestación, calculada por clínica o por ultra- 
sonográfico al primero y segundo trimestres y evitando la 
anmiocentesis; no se debe realizar ningún procedimiento 
de diagnóstico perinatal invasivo. La cesárea a las 38 sema­
nas tiene un pequeño pero absoluto aumento en el riesgo 
de dificultad respiratoria en el recién nacido que debe ser 
informado a la madre. Una vez decidida la cesárea, el AZT 
debe iniciarse tres horas previas al procedimiento, los otros 
antirretrovirales se continúan dentro del esquema propues­
to con anterioridad a la enferma. Se recomienda el esquema 
usual de antibióticos profilácticos.
Cuando la paciente se presenta con ruptura de membranas 
mayor a 4 horas, o en trabajo de parto, fase activa, se pierde el 
beneficio de la cesárea, para disminuir la transmisión perina­
tal, por lo tanto en este caso se aconseja el parto vaginal.
Las complicaciones de la operación cesárea en una pa­
ciente infectada con VIH, son un poco mayores que en las 
pacientes no infectadas por el virus, pero se ha encontrado 
que la morbilidad cambia según el tipo de cesárea que se 
realice. Una revisión de Cochrane encontró que entre mu­
jeres infectadas por el VIH, la cesárea no electiva se asoció 
con una mayor frecuencia de morbilidad en el posparto, 
comparada con la cesárea electiva, y la menor morbilidad 
se encontró en las pacientes que tuvieron parto vaginal. Las 
principales complicaciones fueron: fiebre en el posparto, 
anemia, endometritis e infección del sitio quirúrgico (37).
3 . La lactancia
En cuanto a la lactancia, el CDC recomienda que cuando 
el reemplazo de la lactancia maternal sea aceptable, facti­
ble, sostenible y seguro se debe suspender la alimentación 
al seno materno (7). La seguridad y la eficacia de la terapia 
antiviral para la prevención de la transmisión a través de 
la leche materna, permanece en duda. Varios estudios han 
evaluado esta pregunta. Los estudios han sugerido que la 
terapia antiviral puede ser efectiva y segura para disminuir
Tabla 4. Tasa de transmisión perinatal de acuerdo a la administración de zidovudina y modo de parto.
Diseño del estudio Terapia Tasa de transmisión Odds ratio
Cesárea electiva Parto vaginal (IC 95%)
Cohortes casos observacionales Sin AZT 58/559 (10,4%) 1021/5385 (19%) 0,49 (0,4-0,7)
Con AZT 4/196 (2%) 92/1255 (7,3%) 0,26 (0,07-0,7)
Ensayo clínico Sin AZT 2/51 (4%) 16/82 (20%) 0,20 (0-0,8)
Aleatorizado Con AZT 1/119 (1%) 5/117 (4%) 0,20 (0-1,7)
OBSTETRICIA DE ALTO RIESG O 407
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
la TMI; la tasa de infección por VIH en los niños a los 7 me­
ses fue de 5,6% en los alimentados con formula y de 9,0% en 
los de lactancia y AZT (p =0,4), pero las tasas de mortalidad 
fueron mayores en los niños alimentados con formula (9,3% 
vs. 4,9% p=0,003). Estos resultados deben ser validados con 
otros ensayos clínicos (40).
En las mujeres infectadas con VIH-1 que reciben HAART, 
la lactancia no posee un riesgo adicional de transmisión 
postnatal. En un estudio que comparó niños alimentados 
con fórmula y niños con lactancia, de madres recibiendo 
HAART, la incidencia de VIH a los 6 meses de edad fue de 
2,7% para los de fórmula y de 2,2% para los de lactancia (p 
= 0,60 [NS]) (27).
A p r o x im a c io n e s a l u s o p r o f i l á c t i c o d e 
ANTIRRETROVIRALES EN MUJERES EMBARAZADAS 
CON INFECCIÓN POR V I H
En la práctica clínica diaria, nos vamos a enfrentar a dife­
rentes situaciones que seguramente requieren de una visión 
diferente en cada caso (tabla 5).
P r i m e r c a s o : P a c i e n t e e m b a r a z a d a V I H 
POSITIVA QUE NO HA RECIBIDO TERAPIA 
ANTIRRETROVIRAL PREVIAMENTE
Esta paciente debe ser evaluada con exámenes clínicos con­
vencionales, carga viral de VIH y poblaciones linfocitarias. 
La terapia antirretroviral sigue los mismos lineamentos que 
para cualquier paciente adulto con VIH, planteando a la ma­
terna los riesgos potenciales conocidos de estos medicamen­
tos (tabla 3).
Las recomendaciones basadas en varias guías sobre cuán­
do comenzar la terapia antirretroviral tienen en cuenta los 
criterios clínicos y de laboratorio y son las siguientes (41):
• CDC estado clínico B o C.
• CDC < 200, estado clínico A.
• CDC 200-350, estado clínico A. El tratamiento debe ser 
ofrecido.
• CDC > 350, estado clínico A, Se recomienda tratamien­
to, solo con carga viral > 100,000.
En caso de indicación m aterna, la terapia debe iniciarse 
en semana 13, para prevención de la TM I se com ienza en 
la sem ana 32.
En el plan de tratamiento es importante tener en cuenta que:
• La zidovudina debe formar parte del esquema antirre­
troviral (a menos que se demuestre resistencia viral o 
intolerancia).
• El efavirenz debe ser evitado, por la posible teratoge- 
nicidad en el embarazo y la combinación DDI + D4T 
también debe evitarse, porque produce alteraciones mi- 
tocondriales, en los niños (42).
P r o f i l a x i s a n t ir r e t r o v ir a l
Si la carga viral es > 10,000 copias/ml, la profilaxis com­
binada debe adm inistrarse desde la sem ana 32 hasta el 
parto, en casos de embarazos con riesgo de parto pretér­
mino, debe iniciarse en la semana 29. La m onoprofilaxis o 
la com binación de AZT + 3TC es problem ática a causa del 
posible desarrollo de resistencia viral (30). Por lo tanto se 
ha incrementado el uso de la profilaxis con HAART (te­
rapia antirretroviral altam ente efectiva), incluyendo un 
inhibidor de proteasa (tabla 6). Las combinaciones que 
incluyen nevirapina deben ser administradas con cuida­
do, valorando la toxicidad hepática (42). En pacientes con 
carga viral < 10.000 copias/ml, se podría dar monotera- 
pia con AZT, aunque se deben tener en cuenta las consi­
deraciones ya anotadas.
En los países donde el HAART todavía no está dispo­
nible, se deben considerar los regím enes antirretrovirales 
más cortos y m enos costosos para reducir la transmisión 
m aterno-infantil, dado que existen pruebas convincentes 
de que los beneficios asociados con tal intervención su­
peran los riesgos potenciales. No está del todo claro cuál 
régim en es el mejor, pero una com binación de ZDV y 3TC 
administrada a las madres en los períodos prenatales, in­
traparto y posparto y a los lactantes durante una semana 
después del parto, o un régim en que incluye una dosis 
única de NVP adm inistrada a las madres en trabajo de 
parto y a los neonatos inm ediatamente después del naci­
miento, parece ser eficaz y factible. El tratam iento único 
con zidovudina tam bién es útil, en especial si incluye un 
com ponente de tratam iento prenatal prolongado.
Tabla 5. Casos clínicos de mujeres gestantes HIV positivas (2).
Casos clínico de mujeres gestantes Característica Recomendación
Mujer sin tratamiento previo Primer trimestre Posponer tratamiento para segundo trimestre
Mujer sin tratamiento previo en segundo trimestre Carga viral < 1000 Monoterapia con AZT
Mujer sin tratamiento previo en segundo trimestre Carga viral > 1000 
CD4 > 250
Iniciar 3TC/ AZT - Nelfinavir
Mujer sin tratamiento previo en segundo trimestre Carga viral > 1000 
CD4 < 250
Iniciar 3TC/ AZT - Nevirapina
Mujer con tratamiento Primer trimestre Información a la paciente. Suspender todos 
los medicamentos o continuarlos (Decisión 
con la paciente)
Mujer con tratamiento previo, posterior al primer 
trimestre
Régimen no incluye AZT Añadir AZT. Modifique medicamentos que 
afecten embarazo D4T/ DDI, Efavirenz.
Mujer en tercer trimestre con antirretrovirales Carga viral desconocida o > 
1000
Programar parto por cesárea a las 38 semanas
Mujer en tercer trimestre con antirretrovirales Carga viral < 1000 Parto vaginal
408 PARTE III
6 0 / SIDAPERINATAL INTERVENCIONES
1
Tabla 6. Terapia combinada con AZT, en casos de carga viral > 10.000 copias/ml.
Momento Dosis
Después de pruebas de resistencia viral: 250 - 300 mg AZT 2 veces/día +
Comenzar a la sem 32 de gestación Otro Inhibidor de transcriptasa reversa nucleósido + 
Inhibor de proteasa
Durante el parto (cesárea electiva) AZT IV 2 mg/ Kg. 3 horas antes de cirugía, pasar en 1 hora. 
AZT 1 mg/Kg IV durante la casárea.
Posparto Al neonato: 2 mg/Kg oral cada 6 h, por 2 a 4 sem.
S e g u n d a a p r o x im a c ió n : p a c ie n t e c o n V I H
RECIBIENDO TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DURANTE 
EL PRESENTE EMBARAZO
Si la paciente es captada durante el primer trimestre debe­
rá indicársele los beneficios y riesgos potenciales conocidos 
del uso de terapia antirretroviral durante el embarazo. Si la 
paciente es captada luego del primer trimestre deberá conti­
nuar su esquema actual con evaluación clínica, virológica e 
inmunológica, preferiblemente por personal experto en uso 
de antirretrovirales cada 3 a 4 meses.
Si la mujer decide parar la terapia, ésta deberá suspen­
derse en forma total y reiniciar con todos los medicamentos 
en la semana 13, idealmente el esquema debe incluir AZT 
como uno de los antirretrovirales a utilizar. Además del ré­
gimen anteparto, la administración de AZT es recomendada 
durante el período intraparto, así como al recién nacido.
Recomendaciones para prueba de resistencia en mujeres 
embarazadas infectadas con VIH son las mismas que para 
las no embarazadas: infección aguda por VIH y falla viro- 
lógica o supresión viral subóptima después de iniciada la 
terapia antirretro viral.
T e r c e r a a p r o x im a c ió n : p a c ie n t e e m b a r a z a d a 
V I H POSITIVA QUE LLEGA EN TRABAJO DE PARTO 
SIN TERAPIA ANTIRRETROVIRAL PREVIA
Se plantean los siguientes regímenes a utilizar en forma in­
mediata:
1. AZT+3TC durante el trabajo de parto, seguido por una 
semana de AZT+3TC al recién nacido.
2. Dosis única de nevirapina de 200 mg al inicio del tra­
bajo de parto, seguido por nevirapina 2 mg/kg oral al 
recién nacido comenzando entre el alumbramiento y 
primeras 48 horas.
3. Terapia que combina AZT en bolo, AZT en infusión 
continua y nevirapina dosis única a la madre y al hijo, 
seguido por AZT 2 mg/kg cada seis horas por seis se­
manas al recién nacido.
Si la paciente se presenta con un parto inminente, la dosis 
de NVP a la madre puede ser omitida, debido a que el paso 
al infante requiere de 1-2 horas. El niño debe recibir la dosis
única de NVP después del nacimiento y continuar con AZT 
por 4 a 6 semanas (7, 23).
En el posparto inmediato, la mujer debe tener una eva­
luación adecuada (conteo de CD4 y número de copias RNA 
de VIH-1) para determinar cuál es la terapia antirretroviral 
más apropiada para ella.
C u a r t a a p r o x im a c ió n : r e c i é n n a c id o 
HIJO DE MADRE QUE NO RECIBIÓ TERAPIA 
ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL EMBARAZO O 
INTRAPARTO
Deberá iniciarse una combinación de AZT + 3TC tan pronto 
como sea posible, ideal dentro de las próximas 6 a 12 ho­
ras del nacimiento; junto con nevirapina, en dos dosis: la 
primera entre las 2 y las 48 h y la segunda entre las 48 y 72 
horas. Además deben realizarse tanto en la madre como en 
el recién nacido en forma temprana test inmunológicos y 
virológicos para determinar su estado y poder definir la me­
jor terapia a utilizar en este momento. Una combinación de 
AZT y nevirapina también ha demostrado ser útil (18,17).
C o n c l u s i o n e s
Las siguientes consideraciones se deben tener en cuenta a 
la hora de manejar embarazadas con VIH positivo, tratando 
de disminuir la tasa de transmisión matemo-infantil:
• Fortalecer al máximo la salud de la embarazada, dar tera­
pia antirretroviral para tratar de disminuir la carga viral.
• Monitorización de los niveles de RNA VIH-1 en plasma 
durante el embarazo, lo cual proporciona una guía para 
el manejo de la paciente.
• D etectar otras enferm edades infecciosas o asociadas 
al VIH y dar tratam iento o profilaxis específica para 
cada entidad.
• Esquema de profilaxis con antirretrovirales durante el 
parto a la madre y al recién nacido.
• Cesárea programada a la semana 38 en mujeres con ni­
veles RNA VIH-1 desde 1.000 copias/mL o mayores.
• Evitar inicio de trabajo de parto y ruptura de membranas.
• Tener en cuenta las consideraciones en cuanto a supresión 
de la lactancia o lactancia asociada a antirretrovirales.
OBSTETRICIA D E ALTO RIESGO 409
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
R e f e r e n c i a s
1. WHO: AIDS Epidemic Update December 2007. Disponible en: 
http://aidsinfo.nih.gov/.
2. Ministerio de la protección social. Guía para el manejo de HIV- 
SIDA, Basada en la evidencia, Colombia. 2006.
3. Newell ML. Mechanism and timing of mother to-child trans­
mission of VIH-1. AIDS 1998; 8: 506-510.
4. Magder LS, Mofenson L, Paul ME, Zorrilla CD, Blattner WA, 
et al. Risk factors for in utero and intrapartum transmission of 
HIV. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 38(1): 87-95.
5. Nduati R, John G, Mbori-Ngacha O, et al. Effect of breastfeed­
ing and formula feeding on transmission of VIH-1: a random­
ized clinical trial. JAMA 2000; 283:1167-1174.
6. Public Health Service Task Force. Recommendations for Use of 
Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for 
Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV- 
lTransmission in the United States, http://aidsinfo.nih.gov 
/ guidelines/ perinatal/ PER_022405.pdf. Febrero 24,2005.
7. Dao H, Mofenson LM, Ekpini R, Gilks CF, Barnhart M et al. 
International recommendations on antiretroviral drugs for 
treatment of HIV-infected women and prevention of mother- 
to-child HIV transmission in resource-limited settings: 2006 
update. Am J Obstet Gynecol 2007; 197(3 Suppl): S42-5
8. Fowler MG, Lampe MA, Jamieson DJ, Kourtis AP, Rogers MF. 
Reducing the risk of mother-to-child human immunodeficiency 
virus transmission: past successes, current progress and cha­
llenges, and future directions. Am J Obstet Gynecol 2007; 197(3 
Suppl): S3-9. Review.
9. Scavalli CP, Mandelbrot L, Berrebi A, Batallan A, Cravello 
L, et al. Twin pregnancy as a risk factor for mother-to- 
child transmission of HIV-1: trends over 20 years. AIDS 
2007; 21 (8): 993-1002.
10. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, Janssen RS, Taylor 
AW, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 
Revised recommendations for HIV testing of adults, adoles­
cents, and pregnant women in health-care settings. Ann Emerg 
Med 2007; 49(5): 575-9.
11. Walter J, Mwiya M, Scott N, Kasonde P, Sinkala M, et al. Re­
duction in preterm delivery and neonatal mortality after the in­
troduction of antenatal cotrimoxazole prophylaxis among HIV- 
infected women with low CD4 cell counts. J Infect Dis. 2006; 194 
(11): 1478-80.
12. Jamieson DJ, Cohen MH, Maupin R, Nesheim S, Danner SP, 
et al. Rapid human immunodeficiency virus-1 testing on labor 
and delivery in 17 US hospitals: the MIRIAD experience. Am J 
Obstet Gynecol 2007; 197(3 Suppl): S72-82.
13. Bulterys M, Jamieson DJ, O'Sullivan MJ, Cohen MH, Maupin R, 
et al; Mother-Infant Rapid Intervention At Delivery (MIRIAD) 
Study Group. Rapid HIV-1 testing during labor: a multicenter 
study. JAMA 2004; 292(2): 219-23.
14. Connor E, Mofenson L. Zidovudine for the reduction of peri­
natal human immunodeficiency virus transmission: Pediatric 
AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 - results and treatment 
recommendations. The Pediatric Infectious Disease Journal 
1995; 14: 536-41.
15. PETRA study team. Efficacy of three short-course regimens 
of zidovudine and lamivudine in preventing early and late 
transmission of HIV-1 from mother to child in Tanzania, South 
Africa, and Uganda (Petra study): a randomised, double-blind, 
placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359:1178-86.
16. Eshleman SH, Guay LA, Mwatha A, Brown E, Musoke P, et al. 
Comparison of mother-to-child transmission rates in Ugandan
women with subtype A versus D HIV-1who received single­
dose nevirapine prophylaxis: HIV Network For Prevention 
Trials 012. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 
2005;39:593-7.
17. Taha TE, Kumwenda NI, Hoover DR, Fiscus SA, Kafulafula G, 
et al. Nevirapine and zidovudine at birth to reduce perinatal 
transmission of HIV in an African setting: a randomized con­
trolled trial. The Journal of the American Medical Association 
2004; 292: 202-9.
18. Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S, et al. A trial of shortened 
zidovudine regimens to prevent mother-to-child transmission of 
human immunodeficiency virus type 1: Perinatal HTV Prevention 
Trial (Thailand) investigators. N Engl J Med 2000; 343:982-91.
19. Moodley D, Moodley J, Coovadia H, Gray G, McIntyre J, et al. 
A multicenter randomized controlled trial of nevirapine versus 
a combination of zidovudine and lamivudine to reduce intra­
partum and early postpartum mother-to-child transmission of 
human immunodeficiency virus type 1. The Journal of Infectio­
us Diseases 2003; 187: 725-35.
20. Wiktor S, Ekpini E, Karon J, Nkengasong J, Maurice C, et al. 
Short-course oral zidovudine for prevention of mother-to-child 
transmission of HIV-1 in Abidjan, Cote d'Ivoire: a randomised 
trial. Lancet 1999; 353: 781-5.
21. Thistle P, Gottesman M, Pilón R, Glazier RH, Arbess G, et al. A 
randomized control trial of an Ultra-Short zidovudine regimen 
in the prevention of perinatal HIV transmission in rural Zimba­
bwe. The Central African Journal of Medicine 2004; 50: 79-84.
22. Bhoopat L, Khunamornpong S, Lerdsrimongkol P, Sirivatana- 
pa P, Sethavanich S, et al. Effectiveness of short-term and long­
term zidovudine prophylaxis on detection of HIV-1 subtype E 
in human placenta and vertical transmission. Journal of Acqui­
red Immune Deficiency Syndromes 2005; 40: 545-50.
23. Volmink J, Siegfried NL, van der Merwe L, Brocklehurst P. An­
tiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmis­
sion of HIV infection. [Cochrane Database Syst Rev. 2007]
24. Gray GE, Urban M, Chersich MF, et al. A randomized trial of 
two postexposure prophylaxis regimens to reduce mother-to- 
child HIV-1 transmission in infants of untreated mothers. AIDS 
2005; 19:1289-97.
25. Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S, et al. Single-dose peri­
natal nevirapine plus standard zidovudine to prevent mother- 
to-child transmission of HIV-1 in Thailand. N Engl J Med 2004; 
351: 217-28.
26. Dabis F, Bequet L, Ekouevi DK, et al. Field efficacy of zidovu­
dine, lamivudine and singledose nevirapine to prevent peripar- 
tum HIV transmission. AIDS 2005; 19: 309-18.
27. Palombi L, Marazzi MC, Voetberg A, Magid NA. Treatment ac­
celeration program and the experience of the DREAM program 
in prevention of mother-to-child transmission of HIV. AIDS. 
2007; 21 (Suppl 4): S65-71.
28. Natarajan U, Pym A, McDonald C, Velisetty P, Edwards SG et al. 
Safety of nevirapine in pregnancy. HIV Med 2007; 8(1): 64-9.
29. Eshleman SH, Mracna M, Guay LA, Deseyve M, Cunningham
S et al. Selection and fading of resistance mutations in women 
and infants receiving nevirapine to prevent HIV-1 vertical 
transmission (Hivnet 012). Aids 2001; 15 (15): 1951-7.
30. Mandelbrot L, Landreau-Mascaro A, Rekacewicz C, Berrebi A, Beni- 
fla JL, et al. Lamivudine-zidovudine combination for prevention of 
maternal infant transmission of HIV-1. JAMA2001; 285(16): 2083-93.
31. Jourdain G, Ngo-Giang-Huong N, Le Coeur S, et al. Intrapar­
tum exposure to nevirapine and subsequent maternal respon­
ses to nevirapine based antiretroviral therapy. N Engl J Med 
2004; 351: 229-40.
410 PARTE III
http://aidsinfo.nih.gov/
http://aidsinfo.nih.gov
6 0 / SIDA PERINATAL INTERVENCIONES
T
32. Lockman S, Shapiro R, Smeaton L, et al. Response to antire­
troviral therapy after single, peripartum dose of nevirapine. N 
Engl J Med 2007; 356:135-47.
33. Townsend CL, Cortina-Borja M, Peckham CS, Tookey PA. An­
tiretroviral therapy and premature delivery in diagnosed HIV- 
infected women in the United Kingdom and Ireland. Town­
send, AIDS 2007; 21(8): 1019-26.
34. Boer K, Nellen JF, Patel D, Timmermans S, Tempelman C et al. 
The AmRo study: pregnancy outcome in HIV-l-infected wo­
men under effective highly active antiretroviral therapy and a 
policy of vaginal delivery. BJOG 2007; 114(2): 148-55.
35. Kourtis AP, Schmid CH, Jamieson DJ, Lau J. Use of antiretro­
viral therapy in pregnant HIV-infected women and the risk of 
premature delivery: a meta-analysis. AIDS 2007; 21(5): 607-15.
36. The International Perinatal VIH Group: The mode of deli­
very and the risk of vertical transmission of VIH-1: A meta­
analysis of 15 prospective cohort studies. N Eng J Med 1999; 
340: 977-987.
37. Read JS, Newell MK. Efficacy and safety of cesarean delivery 
for prevention of mother-to child transmission of HIV-1. Co­
chrane Database Syst Rev 2005; 4: CD005479.
38. Centers for Disease Control (CDC). Recommendations for use 
of antiretroviral drugs in pregnant HIV-l-infected women for 
maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 
transmission in theUnited States. October 12, 2006a. http:// 
www.aidsinfo.nih.gov.
39. Jamieson DJ, Cohen MH, Maupin R, Nesheim S, Danner SP, 
et al. Rapid human immunodeficiency virus-1 testing on labor 
and delivery in 17 US hospitals: the MIRIAD experience. Am J 
Obstet Gynecol 2007; 197(3 Suppl): S72-82.
40. Thior I, Lockman S, Smeaton LM, et al. Breastfeeding plus in­
fant zidovudine prophylaxis for 6 months vs formula feeding 
plus infant zidovudine for 1 month to reduce mother-tochild 
HIV transmission in Botswana: a randomized trial: the Mashi 
study. JAMA 2006; 296: 794-805.
41. United States Centers for Disease Control and Prevention. Gui­
delines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected 
adults and adolescents, October 10,2006. Link: http://aidsinfo. 
nih.gov/Guidelines
42. Hoffmann C, Rockstroh JK, Kamps BS. HIV Medicine 2007. www. 
HIVMedicine.com. 15th Edition. Edited by Flying Publisher.
OBSTETRICIA D E ALTO RIESGO 411
http://www.aidsinfo.nih.gov
http://aidsinfo
http://booksmedicos.org
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