VAGINOSIS BACTERIANA, TRICOMONIASIS Y CLAMIDIA

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V a g in o s is ba c t er ia n a , t r ic o m o n ia s is y clam id ia
87 Lisandro Restrepo O. • Rodrigo Cifuentes B.
F l o r a v a g in a l n o r m a l
En la tabla 1 se relacionan los diferentes microorganismos 
que se encuentran en la vagina de mujeres sanas. Son típicos 
de origen intestinal, de donde es su reservorio. Los lactoba- 
cilos son los gérmenes dominantes en este microambiente 
y son los responsables de mantener el ecosistema vaginal. 
Descritos por Doderlein, estos bacilos impiden la excesiva 
proliferación de los gérmenes colonizadores y aparición de 
nuevas bacterias (1).
Actúan por 3 mecanismos:
1. Producción de compuestos antimicrobianos (peróxido 
de hidrógeno, hidrogeniones, bacteriocinas).
2. Produce agentes tensoactivos (biopelícula) que impiden 
la adherencia bacteriana.
3. Se agregan a los patógenos.
Tabla 1. Géneros de microorganismos que se encuentran en la va­
gina de mujeres sanas
Cocos y bacilos grampositivos Lactobacillus
anaerobios aerotolerantes Streptococcus
Cocos y bacilos grampositivos Corynebacterium
anaerobios facultativos Gardnerella
Staphylococcus
(fundamentalmente
S. epidermidis)
Cocos y bacilos gramnegativos Escherichia
anaerobios facultativos Klebsiella
Proteus
Miooplasmas Mycoplasma (sobre todo
M. hominis)
Ureaplasma
Cocos y bacilos grampositivos Atopobium
anaerobios estrictos Peptococcus
Peptostreptococcus
Clostridium
Bifidobacterium
Propionibacterium
Eubacterium
Cocos y bacilos gramnegativos Bacteroides
anaerobios estrictos Prevotella
Para que se produzca una infección vaginal es necesario que 
la concentración de lactobacilos llegue a un punto crítico y es 
ahí donde los gérmenes oportunistas producen la infección.
La producción de lactobacilos se puede ver afectada por 
cualquier factor que altere el pH de la vagina, a saber: se­
men, descarga menstrual, dispositivos uterinos, espermici­
das, lubricantes, antibióticos sistémicos (destruyen los lacto­
bacilos), agentes antineoplásicos.
En cuanto a los antibióticos se ha demostrado que los 
lactobacilos son resistentes a las altas concentraciones de 
metronidazol, lo que sugiere que pueden ser usados conco- 
mitantemente con este antibiótico (5).
En el momento existen estudios clínicos que evalúan 
la utilidad del uso clínico de lactobacilos para devolver 
el equilibrio del ecosistema vaginal como parte del trata­
miento de la vaginosis, cuando se asocia a clindamicina, 
reportan una rápida m ejoría y disminución de la recidi­
va en 6 meses de seguimiento cuando se usan por 3 ciclos 
menstruales consecutivos (4).
Existe una lim itada evidencia de estudios clínicos con­
trolados aleatorizados que demuestre que el control de 
las ITS es una estrategia efectiva para la prevención del 
VIH. Se comprobó que m ejores servicios para el trata­
miento de las ITS permiten reducir la incidencia de VIH 
en un entorno caracterizado por una epidemia emergente 
de VIH (prevalencia baja y en leve aum ento), en lugares 
donde los servicios para el tratamiento de las ITS son de­
ficientes y las ITS muy prevalentes (6).
V a g in o s i s b a c t e r ia n a 
D efin ición (2 , 3 )
La vaginosis bacteriana (VB) es un síndrome clínico que se 
origina por el reemplazo del Lactobacillus sp productor del 
peróxido de hidrógeno normal, por altas concentraciones de 
bacterias anaerobias como Gardnerella vaginalis y Micoplasma 
hominis. Aún no se comprende la causa de esta alteración 
microbiana en su totalidad.
Es la causa más prevalente de flujo vaginal y disconfort, 
pero el 50% de las mujeres con VB pueden estar asintomá­
ticas. Se desarrolla cuando la flora vaginal ha sido alterada
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
por la introducción de un patógeno o por cambios en el me­
dio vaginal que permite la proliferación de bacterias.
Patogénesis
Es una condición frecuente de la cual se tiene un pobre en­
tendimiento de su etiología, historia natural y comporta­
miento poblacional. La tasa de prevalencia se estima entre
25 a 35% de mujeres que consultan al ginecólogo (14).
Un factor de riesgo común para la transmisión sexual de 
infecciones incluye la presencia de un gran número de compa­
ñeros sexuales, altos porcentajes de cambio de compañeros, la 
edad temprana de la primera relación sexual y el comienzo de 
relaciones sexuales por debajo de los 25 años (9). Un diagnósti­
co de vaginosis bacteriana está asociado con un cambio recien­
te de compañero. Es posible que vaginosis bacteriana esté fa­
vorecida con ciertos cambios de la fisiología vaginal inducidos 
por un nuevo compañero sexual. Factores de riesgo adicional 
incluyen el uso del DIU, las duchas vaginales y el embarazo.
Las duchas vaginales, óvulos, lubricantes y otros produc­
tos químicos producen un barrido de gérmenes vaginales 
incluido el lactobacilo, lo cual aumenta el riesgo posterior 
de infecciones bacterianas en el tracto genital inferior (7).
En estudios de cohortes no se ha demostrado un riesgo 
elevado de desarrollar enfermedad pélvica inflamatoria en 
pacientes con vaginosis bacteriana (11).
D iagnóstico
La infección es frecuentemente asintomática pero puede pro­
ducir una descarga vaginal de color gris, maloliente. No se 
asocia con inflamación de la mucosa vaginal y rara vez pro­
duce prurito vulvar. El diagnóstico de vaginosis bacteriana 
en la clínica, se basa en los criterios de AMSEL. Se requieren 
tres o más de los siguientes cuadros clínicos diagnósticos (8):
1. Presencia de descarga vaginal excesiva, homogénea.
2. PH vaginal elevado, igual o mayor de 4,5.
3. Presencia de células guía (células epiteliales con coco- 
bacilos adheridos).
4. Test de aminas positivo: presencia de olor a pescado des­
pués de agregar KOH al 10%, por liberación de aminas 
resultado de la alcalinización de bacterias anaerobias.
Las células guía se buscan al microscopio mediante una 
preparación en fresco de 1 ó 2 gotas de la descarga vaginal, 
mezcladas con 1 ó 2 gotas de solución salina normal al 0,9%. 
Coloreándolas sobre un portaobjeto, el cual es llevado al mi­
croscopio empleando objetivos de bajo y alto poder. Cuan­
do un examinador hábil practica la búsqueda, el examen en 
fresco puede tener una sensibilidad del 60% y una especifi­
cidad del 98% para la detección de vaginosis bacteriana y 
tricomoniasis. Las células guía también son visibles en una 
coloración de gram en las secreciones vaginales.
La coloración de Gram es el gold standard para el diagnós­
tico, donde se determinan las concentraciones de lactoba- 
cilos, cocos gram-negativos, bacilos y cocos gram-variables 
(i.e., G. vaginalis, Prevotella, Porphyromonas, y peptostreptococ- 
ci) y bacilos Gram-negativos (Mobiluncus).
El cultivo no se recomienda como método diagnóstico. La 
citología cervico-uterina no tiene utilidad por su baja sen­
sibilidad. Se está usando los kits de autorrecolección de la 
muestra de flujo vaginal y se ha demostrado que tienen la 
misma sensibilidad y especificidad que el examen tomado 
por el personal de salud.
No hay evidencia que sustente el uso o no de un gramo de cul­
tivo postratamiento (nivel de evidencia IV, recomendación Q (6).
Tratamiento
La mujer no embarazada se beneficia del tratamiento por 
disminución de los signos y síntomas de la infección, en la 
reducción de complicaciones después de un aborto o histe- 
rectomía, reducción del riesgo de otras ITS (como VIH).
Se debe tratar a toda mujer sintomática, profilaxis prequi- 
rúrgica antes de un aborto y en mujeres que van a histerecto­
mía. No hay evidencia suficiente que sustente el tratamiento 
en pacientes asintomáticas antes de otros procedimientos. 
No se recomienda dar tratamiento a la pareja de forma ruti­
naria. Los regímenes recomendados son:
• En no embarazada:
• Metronidazol 500 mg vía oral, 2 veces al día por 7 días.
• Metronidazol gel vaginal al 0,75%, aplicando 5 gms 2
veces al día por 5 días.
• Tasa de curación temprana 78-87% tardía 68-73%.
• Clindamicina al 2% crema vaginal, aplicando 5 gms
una vez en la noche por 7 días.• Tasa de curación temprana 72-94% tardía 50-75%.
• En embarazada:
• Metronidazol 250 mg vía oral cada 8 horas por 7 días.
• Tasa de curación temprana 95%, tardía 80% (12).
• Metronidazol dosis única 2 gramos.
• Tasa de curación temprana 80% tardía 45%.
• Clindamicina 300 mg vía oral cada 12 horas por 7 días.
• Tasa de curación temprana 94%, tardía 90%.
Durante el embarazo la vaginosis bacteriana se ha aso­
ciado con resultado perinatal adverso incluyendo ruptura 
prematura de membranas, parto pretérmino, infección in- 
tramniótica y endometritis posparto.
No se dan tratamientos tópicos en la mujer embarazada 
porque no disminuyen el riesgo de parto pretérmino y sí el 
tratamiento sistémico.
Las recomendaciones actuales del tratamiento en la mujer 
embarazada (13):
• El tratam iento antibiótico erradica la vaginosis bacte­
riana (figura 1)
• El tratamiento antes de las 20 semanas reduce el riesgo 
de parto pretérmino
• No hay evidencias contundentes de que el tamizaje y 
tratamiento de las mujeres embarazadas asintomáticas 
evite el parto pretérmino y sus consecuencias.
• El uso del metronidazol en el primer trimestre del em­
barazo ha demostrado ser seguro.
Prevención
En un estudio clínico aleatorizado (10) se encontró que son me­
didas útiles para prevenir la vaginosis bacteriana dejar de fumar, 
uso de condón y anticonceptivos hormonales en las mujeres.
606 PARTE IV
87 / VAGINOSIS BACTERIANA, TRICOMONIASIS Y CLAMIDIA
T
VA G IN O SIS BA C TERIA N A 
Tratamiento 15 ECC N= 5888 ptes. ¡ c 95%
Efectividad Tto 0.17 
Antibiótico ■■■ (0.15 - 0.20)
Reducción PP < 37 sem 0-9 
RPM antes T de P ° ^ 8
5
(0.78 -1.06) 
(0.61 -1.28)
PP Tto antes de 20sem. _0j63—
(0.48 - 0.84)
0 0.5 1.5 2
Figura í.
T r ic o m o n ia s is
La vaginitis por Trichomonas vaginalis es una de las infeccio­
nes de transmisión sexual más comunes. Se calcula que al­
rededor de 120 millones de mujeres sufren de tricomoniasis 
cada año en todo el mundo (WHO, 1994). En los países de­
sarrollados los casos de infección por tricomonas son espe­
cialmente frecuentes en mujeres de comportamiento sexual 
riesgoso o con acceso limitado a la atención médica. En los 
países desarrollados la frecuencia supera el 15%. Esto hace 
que la tricomoniasis sea una de las infecciones de transmi­
sión sexual más común. Las tricomonas son transmitidas 
sexualmente y pueden ser identificadas entre el 30 y el 80% 
de los hombres compañeros sexuales de mujeres infectadas. 
Factores de riesgo para tricomoniasis incluyen el uso del 
DIU, el cigarrillo y compañeros sexuales múltiples. Entre el 
20% y el 50% de las mujeres con tricomoniasis son asintomá­
ticas. La tricomoniasis puede estar asociada con ruptura de 
membranas y parto de pretérmino. Los compañeros sexua­
les de las mujeres infectadas deben ser tratados e instruidos 
para evitar las relaciones sexuales hasta que ambos compa­
ñeros estén curados.
D iagnóstico
Desde el punto de vista clínico, la infección está caracteriza­
da por una descarga vaginal amarillo-verdosa, espumosa, 
que produce dispareunia, irritación de la vulva y uretra, en­
rojecimiento vulvo vaginal, prurito y disuria. El protozoario 
Tricomona Vaginalis es un organismo móvil con cuatro fla­
gelos que facilitan su rápido movimiento, puede hallarse en 
secreciones vaginales, glándulas (Skene y Bartholino) y uretra. 
El diagnóstico usualmente se hace por los hallazgos clínicos, 
aunque éstos no son específicos y necesitan la confirmación 
del laboratorio para la identificación del parásito, mediante 
el frotis en fresco. El examen en fresco es un método rápido 
y barato pero su sensibilidad y especificidad dependen de 
la experiencia del técnico y de la cantidad de parásitos en la 
vagina. El examen consiste en visualizar al microscopio las 
tricomonas en una preparación que incluye una mezcla de 
la descarga vaginal con solución salina al 0,9%. Si el examen 
es positivo se observarán las tricomonas desplazándose rá­
pidamente de un extremo a otro de la preparación, también 
puede observarse un aumento en el número de polimorfo-
nucleares característicos de tricomoniasis. La sensibilidad 
de la técnica sólo llega a 60-70%. Con nuevas técnicas con 
inmunocromatografia capilar y sonda de ácidos nucleicos 
en secreciones vaginales con una sensibilidad mayor de 83% 
y especificidad mayor de 97%, se pueden obtener resultados 
en 10 minutos.
En hombres se debe realizar cultivo de secreción uretral, 
orina o semen para afinar el diagnóstico.
Tratamiento
Durante más de 30 años se ha utilizado metronidazol y 
otros nitroimidazoles (ornidazol, tinidazol, nimorazol y 
carmidazol) como agentes antitricomonas. El metronidazol 
es probablemente el medicamento más comúnmente usado 
a escala mundial, además es fácil de conseguir y su precio 
es asequible. A pesar de su uso generalizado la resistencia 
ha sido relativamente poco frecuente. Aunque en general se 
opta por medicamentos orales debido a la presencia de la 
infección en las glándulas vaginales y la uretra, también se 
obtienen niveles sanguíneos terapéuticos con la aplicación 
local (vaginal o rectal) de metronidazol.
Esquemas:
• Metronidazol 2 gms en dosis única (4 tabletas de 500 
mg) ó 250 mg tres veces al día durante 7 días.
• Tasa de curación 90-95%.
• Tinidazol 2 gm dosis única.
• Tasa de curación 86-100%.
• Tratamiento concomitante para compañeros sexuales 
(regresión síntomas, cura microbiológica y reducción 
de la transmisión).
• No se recomiendan tratamientos tópicos.
Se le debe avisar a la paciente no consumir alcohol duran­
te el tratamiento y 24 horas después de la última dosis de 
metronidazol y 72 horas después de completar el tinidazol.
No se recomiendan pruebas de seguimiento en pacientes 
que inicialmente eran sintomáticos. Se ha identificado cepas 
resistentes entre 2-5% al metronidazol.
Cuando falla el tratamiento con metronidazol y después de des­
cartar una reinfección se da tinidazol 2 gramos al día por 5 días.
Durante el embarazo se ha asociado con parto prematuro, 
ruptura de membranas y bajo peso al nacer. Los datos no 
han mostrado que el tratamiento con metronidazol pueda 
reducir la morbilidad perinatal.
Se debe dar tratamiento a toda mujer en embarazo, con 2 
gramos de metronidazol en dosis única. (Categoría B)
En lactancia se suspende por 12 a 24 horas desde la última 
dosis de metronidazol y 72 horas con tinidazol.
C h l a m yd ia Tr a c h o m a t is
Dentro del grupo de infecciones bacterianas sexualmente 
transmitidas, la producida por Chlamydia Trachomatis es la 
más comúnmente diagnosticada en el mundo desarrollado 
y una causa importante de enfermedad pélvica inflamato­
ria. Las secuelas de infecciones por Chlamydia Trachomatis en 
mujeres son frecuentes e incluyen EPI, infertilidad y emba­
razo ectópico. Estudios recientes sugieren que las infeccio­
nes por clamidia del tracto genital bajo pueden ser factor de 
riesgo importante en la transmisión de la infección por VIH.
GINECOLOGÍA 607
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
En las mujeres embarazadas la transmisión de la clamidia 
de madre a hijo se produce en el momento del parto y puede 
dar lugar a oftalmia neonatal en el 15 al 25% de los casos, o 
a neumonía en el 5 al 15% de los casos. La infección asinto­
mática es frecuente entre hombres y mujeres.
Epidemiología
Dos de las complicaciones más comunes originadas por la 
infección de la clamidia son la uretritis en el hombre y la 
cervicitis en la mujer. Estos sitios representan la puerta de 
entrada de la infección en el hombre y la mujer respectiva­
mente. Chlamydia Trachomatis ha sido tradicionalmente con­
siderada como un agente etiológico en un 40 a 60% de los 
hombres que presentan uretritis no gonocócica. Estas infec­
ciones son importantes epidemiológicamente ya que ellas 
no son usualmente detectadas, no son tratadas y así pue­
den representar un reservorio importante para infecciones 
por clamidia en mujeres. Igualmente 70 a 90% de infeccio­
nes endocervicales causadaspor Chlamydia Trachomatis son 
asintomáticas y pueden persistir por meses y aún por años. 
La detección temprana y tratamiento de estas infecciones 
asintomáticas son necesarios para prevenir subsecuentes in­
fecciones del tracto genital alto y sus secuelas.
D iagnóstico
Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico de Chlamydia 
Trachomatis debe sospecharse en paciente con descarga (flu­
jo) endocervical amarillenta opalescente, asociada a hemo­
rragia de la mucosa cervical fácilmente inducida al limpiar 
el cérvix con una torunda. La limpieza del cérvix descubre 
una mucosa erosionada de color rojo intenso. La identifi­
cación de Chlamydia Trachomatis se hace mediante cultivos 
de tejidos o métodos para detección de antígenos. Recien­
temente la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha 
empleado para el diagnóstico de Chlamydia Trachomatis. La 
muestra puede ser tomada del introito vaginal por el perso­
nal de salud o por la misma paciente mediante el frote del 
introito con un escobillón, a la muestra así obtenida se le 
aplicará el test de PCR. Este test también puede emplearse 
en muestras de orina.
Las muestras obtenidas del introito vaginal por el perso­
nal de salud tiene una sensibilidad del 92% aplicando el test
de PCR y de 81% cuando la muestra es obtenida por la mis­
ma paciente. La sensibilidad del test en una muestra de ori­
na es de 73%. El PCR es el test diagnóstico de elección para 
detectar Chlamydia Trachomatis en el tracto genital bajo de la 
mujer. Si a una mujer asintomática se le practica especulos- 
copia y se encuentran signos sospechosos de infección por 
Chlamydia, deben tomarse muestras del moco endocervical 
y células uretrales para un test de PCR.
Tratamiento
Para la paciente y pareja(s). Esquemas:
• Azitromicina 1 gramo dosis única
• Doxiciclina 100 mg 12 horas por 7 días
• Alternativos
• Eritromicina 500 mg 4 veces al día por 7 días
• Ofloxacina 300 mg 12 horas por 7 días
• Levofloxacina 500 mg al día por 7 días.
• Tasas de curación entre 97-98%.
• Siempre se debe preferir la azitromicina por su esque­
ma dosis única.
• Se debe recomendar abstinencia por 7 días después de 
la última dosis del medicamento.
• No se debe repetir exámenes buscando cura microbio- 
lógica, como seguimiento.
En paciente embarazada: contraindicada doxiciclina, 
ofloxacina y levofloxacina, la azitromicina es segura y efec­
tiva. Esquemas recomendados:
• Azitromicina 1 gramo dosis única
• Amoxicilina 500 mg 3 veces al día por 7 días
• Eritromicina 500 mg 4 veces al día por 7 días
• Eritromicina 250 mg 4 veces al día por 14 días.
Una dosis única de azitromicina de 1 gm ha demostrado 
su efectividad en tratamientos para Chlamydia y otras cau­
sas de uretritis no gonocócica, pero con un costo mayor que 
siete días de tratamiento con doxiciclina. Las dosis únicas 
tienen menos rechazo que los tratamientos largos y por lo 
tanto son más costo-efectivas. La eritromicina es un anti­
biótico recomendado para el tratamiento de la Chlamydia 
durante el embarazo, tiene importantes efectos colaterales, 
principalmente náuseas y vómito.
R e f e r e n c ia s
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608 PARTE IV
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